Перинатальная заболеваемость плодов и новорожденных у женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, доктор медицинских наук Рымашевский, Александр Николаевич

• Рымашевский, Александр Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Рымашевский, Александр Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современные представления о влиянии инфекционных процессов на течение беременности, рост и развитие плода, родовой акт (обзор литературы)

1.1. Беременность и роды на фоне хронического пиелонефрита. Состояние новорожденных, матери которых страдали хроническим пиелонефритом

1.2. Беременность и роды при туберкулезной инфещии. Состояние новорожденных, матери которых страдали туберкулезом/

1.3. Беременность и роды при сифилисе. Состояние новорожденных, матери которых страдали сифилисом

1.4. Беременность и роды при ВИЧ инфекции. Состояние новорожденных от ВИЧ инфицированных матерей

1.5. Беременность и роды при вирусном гепатите С. Состояние ■ новорожденных, матери которых заражены вирусом гепатита С

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА II. Материал и методы исследования

2.1. Анализ медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Ростове-на-Дону

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений

2.3. Методы исследования

ГЛАВА III. Сравнительный анализ течения беременности и родов у «практически здоровых» и женщин с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями

3.1. Клиническая характеристика обследованных эюенщин

3.2. Особенности течения беременности и родов

3.3. Перинатальные исходы

ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и прикладных методов исследования женщин с ИВЗ во время беременности, родов и послеродового периода

4.1. Клинический анализ крови

4.2. Оценка состояния иммунной системы в III триместре беременности и после родов

4.3. Микробиологическая характеристика биоценоза влагалища у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями в III триместре беременности

4.4. Оценка развития плода и состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод в III триместре беременности по данным ультразвукового и допплерографического исследований

ГЛАВА У. Сравнительная оценка течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями

5.1. Осложнения беременности

5.2. Течение родов

5.3. Течение послеродового периода

ГЛАВА VI. Перинатальные исходы

6.1. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар

6.2. Анализ перинатальных заболеваний

6.3. Течение раннего неонатального периода

6.4. Влияние типа вскармливания на течение раннего неонатального периода

6.5. Катамнестическая оценка возможности вертикальной передачи специфической и неспецифической инфекции

6.5.1. Микробиологическая характеристика биоценоза мочевыводящих путей детей, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом

6.5.2. Результаты изучения течения ВИЧ-инфекции у матерей после родов

ГЛАВА VII Обсуждение результатов

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Перинатальная заболеваемость плодов и новорожденных у женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями»

Современная демографическая ситуация в России на фоне затянувшегося демографического кризиса имеет четко выраженную направленность — низкий уровень рождаемости, сопровождающийся все еще высокими, несмотря на значительное снижение в последние годы, показателей материнской и младенческой смертности (Кулаков В.И.,2005).

Снижение общего уровня здоровья, увеличение частоты генитальной и экстрагенитальной патологии во многом определяют проблемы генеративного периода жизни женщин (Савельева Г.М., 2006).

Медико-социальная значимость репродуктивных потерь в России обусловлена:

• значительным уровнем общих репродуктивных потерь, особенно их основных компонентов (материнская и перинатальная смертность);

• высоким уровнем перинатальной заболеваемости, которая достигла 602%о (2004), определяя более 50% младенческой заболеваемости ;

• постоянным ухудшением состояния здоровья беременных и рожениц, что в значительной мере определяет более высокий уровень материнской и перинатальной смертности по сравнению с экономически развитыми странами;

• большим числом абортов, остающихся основным способом регулирования деторождения, с возрастанием их удельного веса у первобеременных и женщин юного возраста:

• ростом заболеваемости новорожденных и младенцев с высоким уровнем летальности, хронизации.

Согласно данным ряда авторов [Радзинский В.Е., 2004; Манухин И.Б., 2005; Серов В.Н., 2005] причины указанного неблагополучия в значительной степени связаны с проблемами перинатального периода.

Следует отметить разнообразие подходов к проблеме снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Для решения этого вопроса предложено использование многих методик: допплерография, сонография, кардиотокография; большого количества лабораторных исследований: биохимических, эндокринологических, микробиологических и т.д. Однако перинатальная заболеваемость и смертность снижаются весьма медленно, что в условиях демографической нестабильности очередной раз указывает на актуальность изыскания резервов улучшения этих важнейших популяционных показателей. • Указанное стратегическое направление медицинской науки и практики, реализуемое в конкретных социально-экономических, экологических и санитарно-эпидемиологических условиях, должно отражать существующие реалии каждого из них. Но если взаимообусловленности медико-социальных и эколого-репродуктивных аспектов родовспоможения посвящено значительное количество исследований последних лет (Радзинский В.Е., 2005;Фролова О.Г., 2005), то беременность, роды, послеродовый и перинатальный периоды при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях женского организма во многом остаются недостаточно изученными (ВИЧ-инфекция), дискутабельными (сифилис, туберкулез) и противоречивыми (гепатит С). Даже хорошо и подробно изученный в конце прошлого века хронический и гестационный пиелонефрит оставляет больше вопросов, чем реальных знаний. Можно констатировать, что в целом сведения о современных инфекционно-воспалительных заболеваниях беременных в свете их взаимообусловленности с перинатальными исходами разобщены, не систематизированы, порой противоречивы (ВИЧ, гепатит С) и требуют оптимизированного подхода к диспансеризации больных беременных и их родоразрешению.

Цель исследования.

Разработать научно обоснованные мероприятия по снижению перинатальной смертности и заболеваемости плодов и новорожденных от матерей, страдающих хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Дать количественную оценку осложнений беременности, перинатальной заболеваемости плодов и новорожденных женщин, родивших в физиологических и обсервационных акушерских отделениях.

2. Определить влияние неспецифической инфекции (на примере хронического пиелонефрита) на акушерскую и перинатальную патологию.

3. Выявить влияние часто встречающихся специфических инфекций (сифилис, ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит С) на развитие акушерской и перинатальной патологии.

4. Исследовать особенности гомеостаза и их влияние на течение родового акта у пациенток с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

5. Изучить перинатальные исходы у пациенток с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

6. Выявить возможность прогнозирования перинатальных исходов путем оценки наиболее простых быстровыполнимых рутинных методов лабораторной диагностики у пациенток со специфическими инфекциями.

7. Оценить эффективность внедрения современных перинатальных технологий на состояние новорожденных и младенцев изучаемого контингента.

8. Разработать протоколы диспансеризации и родоразрешения беременных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Научная новизна:

• Впервые проведена комплексная многофакторная оценка проблемы перинатальной заболеваемости у детей, рожденных от женщин, страдающих хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗ).

• Представлены доказательства отсутствия причинно-следственной связи осложнений беременности и перинатальной заболеваемости с некоторыми хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями матерей, расширены представления о патогенезе ФПН при ИВЗ женщин.

• Установлено достоверное снижение основных показателей гуморального и клеточного иммунитета беременных при ВИЧ-инфекции и гепатите С, в отличие от сифилиса, туберкулеза и хронического пиелонефрита.

• Изучение биоценоза влагалища у практически здоровых женщин и страдающих инфекционно-воспалительными, в том числе и специфическими, заболеваниями в динамике беременности показало однотипные изменения в количественном и качественном составе микрофлоры.

• Впервые выявлено, что при родах не происходит транслокации урогенитальной микрофлоры от матери ребенку. Показано отсутствие восходящего пути инфицирования новорожденного.

• Обоснован отказ от абдоминального родоразрешения беременных с ВИЧ инфекцией, отсутствие вертикальной передачи вируса от матери к плоду при соблюдении протокола диспансеризации беременных и их родоразрешения.

Практическая значимость:

• Разработаны протоколы диспансеризации беременных и родоразрешения женщин с ИВЗ.

• Доказана возможность снижения частоты акушерской и перинатальной патологии при соблюдении разработанных протоколов диспансеризации и родоразрешения женщин, страдающих ИВЗ, до общепопуляционного уровня.

• Установлено, что влияние ИВЗ на перинатальную заболеваемость реализуется через увеличение частоты и количества осложнений беременности.

• Результатом проведенной работы явилась прогностическая модель замедления роста и недостаточности питания плода (р05)

• Доказана целесообразность традиционной тактики ведения родов при ИВЗ беременных.

• На большом клиническом материале показано, что использование разработанных подходов позволяет уменьшить риск вертикального пути передачи инфекции (в том числе ВИЧ) ниже 3,7%о.

• Применение современных перинатальных технологий, особенно у младенцев с ЗРП, в комплексе с разработанными протоколами с позволяют улучшить адаптацию новорожденных к внеутробному существованию и достичь популяционного уровня младенческой заболеваемости к первому году жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современном родовспоможении имеет место увеличение числа беременностей и родов у женщин с хроническими ИВЗ как неспецифической (пиелонефрит), так и специфической этиологии (ВИЧ, гепатит С) при стабилизации распространенности сифилиса и туберкулеза легких.

Существующая регламентация санитарно-противоэпидемического режима, предусматривающая, в первую очередь, мониторинг инфектов, смену дезинфектантов, разделение родильных отделений на физиологическое и обсервационное, современные перинатальные технологии (раннее прикладывание новорожденного к груди матери (кроме ВИЧ), совместное их пребывание, исключительно грудное вскармливание, раннюю выписку или перевод на второй этап), позволяют полностью профилактировать внутрибольничное заражение матерей и младенцев. С учетом увеличения распространенности острых и хронических ИВЗ беременных следует признать целесообразным опыт родильных домов, работающих только в режиме обсервационного стационара.

2. Неспецифические ИВЗ (пиелонефрит), длительно персистируя в урогенитальной системе женщины, а чаще дебютируя во время беременности, на фоне сниженной иммунорезистентности и уменьшения запаса гликогена в слизистой влагалища, обусловливают глубокие дисбиотические процессы в мочевыводящих путях и влагалища (БВ - 37%, кольпит - 17%), колонизацию этих локусов условно-патогенными микроорганизмами в высоких титрах, что приводит к постоянному антигенному «раздражению», дальнейшей иммуносупрессии, нарастанию хронической токсикации и извращенным сосудистым реакциям в ФПС с формированием ангиопатии, недостаточности ПЛ и плаценты.

Указанные изменения происходят до 17-19 недель беременности, то есть до завершения второй волны инвазии цитотрофобласта, обусловливая декомпенсированную ФПН и ЗРП в 8,1%. Анемия увеличивает частоту ЗРП при пиелонефрите до 15,7%, а аборт (аборты) перед настоящей беременностью - до 8,8%.

Установлен факт отсутствия достоверного влияния хронического пиелонефрита на осложнения беременности, особенности родоразрешения и перинатальную заболеваемость, которая представлена, в основном, ЗРП, при остальных среднепопуляционных показателях.

3. СИВЗ: ВИЧ, гепатит С, туберкулез, сифилис - характеризуются общими патогенетическими путями влияния на ФПС: поражение инфектом иммунокомпетентных клеток - извращение иммунного ответа на персистирующую инфекцию - угнетение кроветворной системы -хроническая гипоксия - ангиопатия - нарушение метаболизма материнского организма и адаптационно-гомеостатических реакций плода и плаценты. Количественные характеристики этих влияний различны, о чем можно судить не только по результатам лабораторных и функциональных исследований, но и по осложнениям беременности и родов.

4. Специфические инфекции (ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез легких и гепатит С) достоверно ухудшают течение беременности определяя более частое развитие ФПН, которая регистрируется в 2 раза чаще, чем у здоровых. При ВИЧ инфекции и сифилисе число преждевременных родов возрастает многократно (в 5,25 .раз и 13,5 раз соответственно).

5. Перинатальная заболеваемость достоверно выше только при сифилисе (392%о) и при ВИЧ-инфекции (389%о) по сравнению со здоровыми матерями (161,3%о). Этот показатель у страдающих гепатитом С и туберкулезом легких сравним с таковым в контроле и составляет 163,3%о и 180%о соответственно.

6. Прогнозирование перинатальных исходов, основанное на модифицированной шкале факторов риска для беременных с ИВЗ и предусматривающее увеличение риска путем утроения их суммы при ВИЧ и сифилисе, удвоения - при .пиелонефрите, гепатите С, туберкулезе в сочетании с дополнительными баллами при хронической анемии и предшествовавших абортах, позволяет осуществить стандартизованный, но индивидуализированный поход к кратности обследования, срокам и методам лечения и родоразрешения.

7. Достоверное повышение перинатальной заболеваемости при ИВЗ даже при рациональной диспансеризации беременных, в основном, за счет ЗРП, требует выхаживания новорожденных в режиме современных перинатальных технологий, основанных на грудном вскармливании и совместном пребывании (кроме ВИЧ). Это позволяет нивелировать отставание в развитии у детей с ЗРП по сравнению со здоровыми новорожденными, при III степени к б месяцам, а при III степени - к 1 году жизни.

8. Разработанные протоколы диспансеризации и родоразрешения женщин с хроническим ИВЗ позволили:

- снизить число ФПН на 12,0%;

-снизить частоту преждевременных родов при ВИЧ и сифилисе с 21,5% и 9,5% до 18,2%) и 7,8% соответственно;

- исключить перинатальное инфицирование детей, в т.ч. ВИЧ инфекции — на протяжении последних трех лет не было зарегистрировано ни одного случая;

- родоразрешить через естественные родовые пути 84% женщин с ИВЗ, и 79% с ВИЧ инфекцией;

- не допустить перинатальной смертности;

- улучшить результаты лечения детей с ЗРП, доведя их младенческую заболеваемость (12 месяцев жизни) до популяционных показателей.

9. Предложенная тактика родоразрешения беременных, страдающих хроническими ИВЗ, позволяет нивелировать вертикальный путь передачи ВИЧ-инфекции плоду и новорожденному; существенно снизить перинатальную заболеваемость плодов и новорожденных у матерей с ВИЧ и сифилисом (в 2,5 и 4 раза соответственно); снизить перинатальную заболеваемость при туберкулезе, гепатите С и пиелонефрите до популяционных цифр.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях I Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1996), конференции акушеров и гинекологов Ростовской обл. (Ростов-на-Дону, 1996), II ежегодной неделе медицины Дона (Ростов-на-Дону, 1998), IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), Съезде акушеров и гинекологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2005)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику МЛПУЗ «Роддом №5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Горбольница №20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Горбольница №1» (Ростов-на-Дону), РНИИАиП (Ростов-на-Дону).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (5 глав), выводов, практических рекомендаций.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Рымашевский, Александр Николаевич

выводы

1. За последние 10 лет в Ростовской области показатели службы родовспоможения соответствуют среднереспубликанским: при фактически постоянном уровне рождаемости снизилось количество «нормальных» родов с 41,4% до 35,7%. Частота заболеваний, предшествовавших или возникших во время беременности, увеличилась в 2 раза и наблюдается в 76,4% и, в основном, обусловлена увеличением частоты анемии с 16,6%> до 36,0% и заболеваний мочеполовой системы с 8,23% до 22,9%. Отмечен значительный рост числа родов у ВИЧ- инфицированных с 17 в 1997 году до 53 случаев в 2005 году; у страдающих гепатитом С-с 12 до 41 случаев в год) при стабилизации частоты туберкулеза легких (около 40 случаев в год) и сифилиса (около 200 случаев в год).

2. Совершенствование оказания медицинской помощи беременным и роженицам позволило снизить перинатальную смертность с 15,79%о в 1995 году до 11,7%о в 2005 году, однако ухудшающиеся показатели здоровья женщин репродуктивного возраста определили повышение перинатальной заболеваемости до 314,4%о. Это обусловило необходимость разработки и внедрения стратегических и тактических мероприятий по профилактике материнской и перинатальной заболеваемости, оптимизации родоразрешения женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

3. Анализ работы физиологического и обсервационного отделений крупного родовспомогательного стационара Ростовской области (родом №5) не выявил существенных различий в показателях их деятельности: количества родов в обсервационном отделении сопоставимо с физиологическим (около 2500 в год) и завершились они сопоставимыми результатами: редуцированная перинатальная смертность (2,4%о и 2,5%о соответственно); перинатальная заболеваемость 148,4 %ои 128,8%о при достоверно большем числе преждевременных родов в обсервационном отделении - 5,5% и 3,5%.

4. Неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания (хронический пиелонефрит) достоверно чаще осложняют течение беременности развитием анемии (в 3 раза) при отсутствии статистически значимого влияния на перинатальную заболеваемость (172%о при 161%о в контроле). Существенное увеличение частоты задержки развития плода с 6,6% до 15,7% происходит при сочетании хронического пиелонефрита с хронической анемией. В основе патогенеза декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности при пиелонефрите, особенно усугубленном анемизирующим синдромом, лежит системное иммуносупрессивное состояние на фоне постоянного антигенного раздражения микроорганизмами, колонизирующими урогенитальную систему. Универсальная гипоксия при анемии усугубляет ангиопатию спиральных, а затем маточно-плацентарно-плодовых сосудов (пульсационный индекс 0,51-1,55 и индекс резистентности 0,37-0,65), нарушая фето-плацентарный гомеостаз.

5. Специфические инфекционно-воспалительные заболевания характеризуются однотипным воздействием на организм женщины и фетоплацентарной системы: поражение инфектом иммунекомпетентных клеток - извращение иммунного ответа на персистирующую инфекцию -угнетение кроветворной системы - хроническая гипоксия - ангиопатия -нарушение метаболизма материнского организма и адаптационно-гомеостатических реакций плода и плаценты. Количественные характеристики этих влияний различны, о чем можно судить не только по результатам лабораторных и функциональных исследований, но и по осложнениям беременности и родов.

6. Наиболее пагубное влияние на беременность и ее исходы имеет ВИЧ-инфекция: фетоплацентарная недостаточность у больных регистрируется в 2,3 раза чаще, чем у здоровых, а ее декомпенсация с развитием задержки развития плода в 2,5 раза выше. Перинатальная заболеваемость плодов и новорожденных ВИЧ-инфицированных матерей выше, чем у детей от здоровых матерей, и обусловлена более частым развитием состояний замедленного роста и недостаточности питания плода (Р05) в 7,4 раза и расстройств, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении (Р07), в 5,75 раз.

7. Выраженное негативное влияние сифилиса на беременность реализуется через длительный системный воспалительный ответ организма на инфекцию и ее лечение, приводящих к увеличению частоты декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности (в 2 раза по сравнению со здоровыми) и развитию при этом задержки развития плода, которая отмечается в 2 раза чаще. Перинатальная заболеваемость новорожденных от матерей с сифилисом выше, чем у детей от здоровых матерей, и обусловлена более частым развитием состояний замедленного роста и недостаточности питания плода (Р05.0) в 4,25 раза и расстройств, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении (Р07), в 13,5 раз(!).

8. У больных гепатитом С фетоплацентарная недостаточность развивается в 2,3 раза чаще, а послеродовая анемия при отсутствии дородовой, развивается в 2 раза чаще, чем у здоровых. Более высокая перинатальная заболеваемость обусловлена более частым развитием (в 3,8 раз) состояний замедленного роста и недостаточности питания плода (Р05.0) в отсутствии перинатального инфицирования.

9. Беременность и роды женщин, по каким-либо причинам не подвергшихся полноценной диспансеризации, завершились достоверно худшими результатами: у 8 детей от женщин с ВИЧ-инфекцией, не получивших профилактики восходящего пути инфицирования, зарегистрирована передача вируса новорожденному (1997г.); 17 детей, рожденных женщинами с сифилисом, не получавших специфической терапии, родились с врожденным сифилисом (1995-2001 годы).

10. Влияние инфекций беременных (хронического пиелонефрита, сифилиса, ВИЧ-инфекции и гепатита С) на перинатальную заболеваемость реализуется через увеличение частоты и количества осложнений беременности, результатом которых является фетоплацентарная недостаточность различного генеза. Пациентки с сифилисом и/или ВИЧ инфекцией определяются как группы высокого риска развития осложнений беременности и перинатальной заболеваемости. При сочетании ВИЧ-инфекции и сифилиса у беременной перинатальная заболеваемость составляет 55,55%о (в моноварианте в 2 раза ниже), причем в 80,0% - это задержка развития плода как результат декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности.

11. Доказана возможность прогнозирования замедления роста и недостаточности питания плода (Р05) путем логистического регрессионного анализа. Вероятность патологии Р05 при наличии всех факторов риска составляет 95%, при их отсутствии - 2,0%. На основании проведенных расчетов стало возможным использовать для оценки перинатального риска стандартную шкалу, приказ МЗ РФ № 50 от 10. 02.2003 г , удваивая сумму баллов при туберкулезе, гепатите С и пиелонефрите и утраивая при ВИЧ и сифилисе. Перинатальный риск увеличивает также анемия (5-10 баллов) и аборты перед настоящей беременностью. Надежность прогноза увеличивается при использовании микробиологического скрининга -динамическая оценка биоценоза влагалища с обязательным количественным определением лактофлоры; допплерометрического исследования кровотока (пульсационный индекс и индекс резистентности) и рутинных исследований в динамике.

12.Физиология родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных заболеваний. Хронический пиелонефрит, туберкулез и вирусный гепатит не оказывают влияния ни на один из периодов родов. При ВИЧ-инфекции только у первородящих имеет место сокращение длительности родов и еще более выраженное, по сравнению с контролем, укорочение безводного промежутка. В целом, родоразрешение беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями не требует особых подходов и должно осуществляться в соответствии с принятой акушерской тактикой и стратегией акушерского и перинатального риска.

13. Заболеваниями, достоверно ухудшающими прогноз при хронических инфекционно-воспалительными заболеваниями беременных, являются анемия, усугубляющая состояние плода; перенесенные аборты, особенно первый, достоверно увеличивающие частоту интимного прикрепления плаценты и кровопотерю в родах.

14. Разработанный алгоритм реабилитации младенцев с использованием современных перинатальных технологий позволяет сформировать нормоэргический тип реакции новорожденного: первые трое суток ребенок теряет около 7-8% массы своего тела, а затем с той же скоростью прибавляет в весе, восстанавливая свою массу к 6-7 суткам после рождения. При искусственном вскармливании восстановление массы тела, как у здоровых, так и у детей с синдромом задержки развития плода происходит к 9-11 суткам неонатального периода, что на 3 суток медленнее, чем при грудном вскармливании. В целом, адаптация новорожденных с задержкой развития плода, рожденных здоровыми и инфицированными матерями, не обусловлена наличием инфекции, а зависит от эффективности проводимой терапии.

15. У женщин со специфическими и неспецифическими хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями выполнение разработанных протоколов позволило избежать младенческой смертности и снизить младенческую заболеваемость, до общепопуляционных показателей к 6-12 месяцам жизни. Существенным является отсутствие вертикальной передачи инфекций от матери младенцу, особенно от ВИЧ - инфицированных.

практические рекомендации

1. При соотношении родов в физиологическом и обсервационном отделении 1:1 целесообразна работа всего родовспомогательного учреждения в режиме, предусмотренном для обсервационных отделений с обязательным внедрением современных перинатальных технологий: раннее прикладывание новорожденного к груди матери и исключительно грудное вскармливание (кроме ВИЧ); совместное пребывание; ранняя выписка или перевод на второй этап; обязательная смена дезинфектантов не реже 1 раза в квартал.

2. Диспансеризация беременных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями должна проводиться в соответствии со стратегией риска в акушерстве и перинатологии (приказ МЗ №50 от 10.02.2003 г.), но с удвоением суммы баллов при пиелонефрите, гепатите С, туберкулезе и утроением - при ВИЧ и сифилисе. Анемия, имевшая место до беременности, увеличивает сумму баллов на 5, первый аборт - на 5, два аборта - на 8, три - на 11 баллов.

3. Дополнительными рациональными методами прогнозирования и ранней диагностики эмбриофетальной и фетоплацентарной недостаточности, а также способами оценки эффективности проводимой терапии, по нашим данным, являются:

A) рутинные - имуннограмма и показатели клинического исследования крови в динамике;

Б) допплерометрические - (пульсационный индекс и индекс резистентности в 16-18, 32 и 38 недель беременности);

B) микробиологические - оценка биоценоза с количественным определением лактобактерий с ранних сроков гестации.

4. Профилактика анемии с ранних сроков беременности белок- и железосодержащими препаратами позволяет нивелировать отрицательное влияние ее на перинатальные исходы.

5. Высокий риск интимного прикрепления плаценты и массивных акушерских кровопотерь имеют женщины с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, перенесшие аборт (аборты) перед настоящей беременностью, в следующей последовательности (по возрастанию): сифилис —> туберкулез —► хр.пиелонефрит ^гепатит С —> ВИЧ. У последних, кроме того, достоверно чаще отмечается дородовое излитие вод и укорочение первого периода первых родов.

6. Родоразрешение женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями должно проводиться в соответствии с акушерской тактикой, основанной на инструктивно-методических документах МЗ РФ, стратегией акушерского и перинатального риска. Наличие этих заболеваний, в т.ч. ВИЧ-инфекции, не является показанием к абдоминальному родоразрешению.

7. Ранняя реабилитация новорожденных от матерей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, включающая современные перинатальные технологии (кроме ВИЧ-инфекции), позволяют нивелировать отставание в физическом развитии детей с задержкой развития плода к 6-12 месяцам жизни. Это определяет сопоставимость младенческой заболеваемости детей, рожденных матерями с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями с популяционными показателями.

8. Выполнение разработанных протоколов диспансеризации и родоразрешения беременных женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями доступно всем амбулаторнополиклиническим учреждениям, начиная со второго уровня, и всем родовспомогательным учреждениям.

9. Разработанные положения настоящей диссертации позволят не только улучшить исходы беременности и родов у женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, дифференцировать подходы к вскармливанию новорожденных, но и снизить частоту ятрогенных вмешательств и потребление медикаментов. Разработанный алгоритм представлен на рис.77.

298

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Рымашевский, Александр Николаевич, 2006 год

1. Абдурахманов Д.Т., Качаева П.А., Абусуева З.А. Распространенность, частота вертикальной передачи и клиническое течение вируса гепатита С у беременных // Материалы 11 Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл. М., 2000. - С.5.

2. Абдурахманова А.Т. Гепатит у беременных: влияние на течение беременности, роды и потомство: Дис. канд. мед. наук. Махачкала, 2004. — 112 с.

3. Арбузова И.А. Медико-социальные аспекты сифилиса у беременных. Оценка риска развития раннего врожденного сифилиса: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001.-206 с.

4. Бабина М.Г. Особенности течения беременности, родов, состояния новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом: Дис. . канд. мед. наук. М., 2003.- 151 с.

5. Брагина Л.Б. Особенности иммунного статуса у женщин с хроническим пиелонефритом на ранних сроках беременности. //Иммунология. 2000. - №6. - С.37-38.

6. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М., «Медицина», 1999. 366 с.

7. Бухарин О.В., Вялкова А.А., Гриценко В.А. Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелонефрита у детей //Рос. педиатрический журн. -2003, №3. С42-47

8. Бухарин О.В., Гриценко В.А. Экологическая детерминированность внутривидового разнообразия патогенных бактерий. // Журн. микробиологии.-2000 , №1, с. 103-106.

9. Валиев Р.Ш. Туберкулез и беременность: Учеб.-метод. пособие. М., 2000. -25 с.

10. Гаевская О.В. Оценка современных методик лечения сифилиса у беременных: Дис. канд. мед. наук. Ставрополь, 2001. - 149 с.

11. Голубев А.В., Талаева Е.М., Талаев A.M. Современые особенности этиологии хронического пиелонефрита у беременных женщин. //Материалы 11 Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл. М., 2000. - С.35-36.

12. Гюсан О.А. Оптимизация методов антенатальной профилактики врожденного сифилиса: Дис— канд. мед. наук. Ставрополь, 2004. - 154 с.

13. Данилова М.Ф., Сапрыкин В.Б., Гриценко В.А. Влияние персистентных свойств микроорганизмов на течение пиелонефрита у беременных //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. - Т. 1. - №1. - С.28-29.

14. Дудукалов С. Г. Гайдукова Е.Г. Сиротина 3. В. Влияние хронического пиелонефрита на формирование патологических изменений в плаценте //Дальневост. мед. журн. 2000. - № 1. С.13-16.

15. Елькина М.В. Состояние фетоплацентарного кровотока и коррекция фетоп-лацентарной недостаточности у беременных, больных сифилисом: Дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2003. — 120 с.

16. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Цитомегаловирусная инфекция (современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии) // Инфекции и антимикробная терапия.-2002-Т 4.-№4.-С 116-119.

17. Ершова О.Н. Характеристика современных эпидемиологических особенностей НС-вирусной инфекции и активность перинатальной передачи вируса гепатита С: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 29 с.

18. Иванова М.А. Диагностическое и прогностическое значение комплекса факторов, влияющих на исход беременности у женщин, больных и болевших сифилисом: Дис. канд. мед. наук. М., 2000. - 110 с.

19. Ишкабулова Г.Д. Особенности функционального состояния почек у новорожденных от матерей, больных хроническим пиелонефритом. //Педиатрия. 2001. -№3.-С.42-45.

20. Ищук Н.Д., Кузьмин В.Н. Вирусный гепатит С и беременность /^Терапевтический архив. 2000. - Т.72. - №10. - С.46-49.

21. Каримова Г.А., Азизова Г.Д., Адусаматова Н.Д. Функциональная активность тромбоцитов у беременных с хроническим пиелонефритом //Consilium medicum. -2002. -Т.4. №5. - С. 135-138.

22. Карпук Л.И., Унагаев Г.И. О регистрации случая микст-инфекции: малярия -ВИЧ/СПИД в г. Минске //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2005. -№1.-С.49-50.

23. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Николаева О.А. Клинические аспекты дифференцированного подхода к лечению и профилактике пиелонефрита у беременных // Consilium medicum. 2004. - Т.6. - №6. - С.251-254.

24. Каюкова С.И. Взаимовлияние беременности, родов, послеродового периода и туберкулеза органов дыхания у женщин в условиях мегаполиса: Дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 136 с.

25. Киквадзе Ш.О. Распространение вирусных гепатитов В и С среди беременных женщин в Грузии и их влияние на беременность, роды и плод //Мед. новости Грузии. 2001. - №10. - С.73-75.

26. Козлова С.Н., Савельева Е.В., Шалина Т.В. Цитомегаловирусная инфекция у детей (этиология, эпидемиология, клиника, противовирусная терапия и иммуно-реабилитация). Учебное пособие.-Екатеринбург, 2004. С

27. Колобов А.В. Особенности морфологических изменений в последах и у плодов, рожденных матерями, болевшими или больными сифилисом: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 120 с.

28. Кузьмин В.И. Вирусный гепатит С во время беременности //Лечащий врач. -1999. №6. - С.28-32.

29. Кулбужева М.И. Характер течения и ближайшие исходы HCV- и HCV -ВИЧ/СПИД инфекции у беременных в зависимости от гормонального фона и фазы патологического процесса: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2004. - 18 с.

30. Логвинова И.И. Раннее выявление патологии органов мочевой системы у детей. // Ж. Педиатрия, 1994.-ЖЗ .-с. 105-106.

31. Логинова Н.Г., Башкатова Л.А., Рябикова Т.Ф. Риск инфицирования новорожденных вирусами D и С // Материалы 11 Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл. М., 2000.-С.380.

32. Любавина А.Е. Морфологические изменения в плаценте при сифилисе у матери: Дис. канд. мед. наук. СПб., 2002. - 163 с.

33. ЛюбавинаА.Е. Некоторые иммуноморфологические изменения в плаценте при сифилисе у беременных. //Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. №1. С.23-25.

34. Мамедова С.Р. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекцией: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 141 с.

35. Машковцева И.А., Астафьева А.Н. Клинико-бактериологические особенности уроренальной инфекции у детей раннего возраста. // Ж. Педиатрия, 1992, №2, с. 105.

36. Маянский А.Н. Микробиология для врачей.-Н. Новгород. Изд-во НГМА, 1990.-е. 59.

37. Мельникова С.С. Использование низкоинтенсивного инфракрасного излучения от аппарата «Хелпер» в комплексном лечении беременных женщин с хроническим пиелонефритом: Дис. канд. мед. наук. Иваново, 2004. - 135 с.

38. Москаленко Т.Я., Амбросийчук Е.В., Доломатова Е.А. Особенности реакции почек на водно-солевую нагрузку при физиологической беременности и хроническом пиелонефрите. //Нефрология. 2002. - № 1. - С.79-81.

39. Москвин И.И. Клинико-эпидемиологические особенности течения сифилиса в период беременности: Дис. . канд. мед. наук. Великий Новгород, 2003. - 119 с.

40. Набока Ю.Л. Вирусно-бактериальный спектр мочи у детей из группы риска и второй группы здоровья // Всерос. мед. научно-производственный журнал. Сибирь-Восток. 2004, №7, с. 13-15

41. Невзорова Т.Г. Хронические вирусные гепатиты В и С у беременных: кли-нико-лабораторная характеристика с учетом состояния антиоксидантной защиты, особенности течения беременности и родов: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003. -136 с.

42. Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаелян А.В. и др. Пиелонефрит и беременность. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения //Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. - №2. - С. 34—36.48

43. Новикова Н.В. Факторы формирования плацентарной недостаточности на доклинической стадии у беременных с хроническим пиелонефритом: Дис. . канд. мед. наук. Хабаровск, 2000. - 162 с.

44. Овчинникова А.А. Перинатальная патология нервной системы у детей, рожденных женщинами, инфицированными сифилисом: Дис. . докт. мед. наук. -Владивосток, 2000. 255 с.

45. Овчинникова Е.Ю. Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин, перенесших сифилитическую инфекцию: Дис. . канд. мед. наук. -Самара, 2002.- 135 с.

46. Омарова Х.М. Родовспоможение при туберкулезе у женщин: Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 136 с.

47. Орлова О.А. ВИЧ-инфекция у беременных женщин в Челябинске //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. - №1.- С.73-74.

48. Петрова С.Б., Соколова М.Ю. Беременность и пиелонефрит единственной почки // Consilium medicum. -2003. -Т.5. №2. - С.158-162.

49. Погромская М.Н. Сравнительная характеристика вирусных гепатитов В и С у беременных и их влияние на роды и здоровье новорожденного: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 19 с.

50. Прибылова И.В. Комплексная диагностика врожденного сифилиса и внутриутробного инфицирования у новорожденных: Дис. . канд. мед. наук. Курск, 2002.-158 с.

51. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности /Под ред. Покровского В.В. Ижевск: Удмурд-ский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, 2003. - 15 с.

52. Ранние сроки беременности /Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадо-ва. М., МИА, 2005. - 448 с.

53. Рюмина И.И., Шухов B.C., Афонина Л.Ю. Современные возможности профилактики передачи вируса имммунодефицита человека от матери ребенку //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. - Т.50. - №5. - С.5-10.

54. Савицкая К.И., Трапезникова М.Ф., Русанова Е.Ф. и др. Этиологические факторы пиелонефрита, протекающего на фоне нефролитиаза // Урология и нефрология.-1995.-№4, с. 4-8.

55. Смирнова И.В. Особенности состояния фетоплацентарной системы при беременности, осложненной пиелонефритом: Дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2001.-138 с.

56. Судаков А.Г., Буря С.П., Назаренко А.И. Состояние плода и новорожденного у больных сифилисом //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. -Т.1. -№1. - С. 114-117.

57. Судакова А.Г. Состояние системной гемодинамики и адаптивно-приспособительных реакций у беременных с хроническим пиелонефритом: Дис. . канд. мед. наук. Благовещенск, 2000. - 143 с.

58. Судакова Н.М. Клинические проявления поражений нервной системы у новорожденных, родившихся от матерей с хроническим пиелонефритом // Рос. пед. журн., 2001, №3, с. 8-10.

59. Топорищев Ю.А. Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С: Дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2004 - 126 с.

60. Тютюник B.JI. Течение беременности и перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности //Пробл. беременности. 2000. - №2. С.46-50.

61. Хамула Н.М. Прогнозирование, диагностика внутриутробного инфицирования плода у беременных с хроническим пиелонефритом: Дис. . канд. мед. наук. -Томск, 1999.-21 с.

62. Ходосевич Е.В. Клинико-лабораторные особенности сифилиса у беременных в современных условиях: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. - 127 с.

63. Чеботарева Т.В. Проблема туберкулеза и материнства //Вестн. Ивановской медицинской академии. 2000. - Т.5. - №1. - С.57-61.

64. Чернощекова К.А. Происхождение энтерококков // Мат. научн. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией».-СПб, 2004.-е. 274.

65. Чижова Г.В., Владимирова Н.Ю., Бессмертная Н.Г. и др. Течение беременности и исходы родов у женщин с пиелонефритом //Вест. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №2. - С.41-44.

66. Чижова Г.В., Кривошеина С.Г., Новикова Н.В. Морфологические особенности ворсин плаценты в 1 и 2 триместрах беременности при хроническом пиелонефрите //Дальневост. мед. журн. 2000. - №3. С.64-67.

67. Alarcon J .О., J ohnson К .М., С ourtois В. е t а 1. Determinants and prevalence of HIV infection in pregnant Peruvian women //AIDS. 2003. - Vol. 17, N4. - P.613-618.

68. Alric L., Costedoat N., Piette J.C. Hepatitis С and pregnancy //Rev. Med. Interne -2002. Vol.23, N3. - P.283-291.

69. Ayisi J.G., van Eijk A.M., ter Kuile F.O. The effect of dual infection with HIV and malaria on pregnancy outcome in western Kenya //AIDS. 2003. - Vol.17, N4. - P.585-594.

70. Ballesteros S.J.J., Ballesteros M.C., Pares P.M.E. Xanthogranulomatous pyelonephritis associated with pregnancy, in ex-transplant donor with single kidney //Actas. Urol. Esp. 2002. - Vol.26, N1. - P.20-23.

71. Bardeguez A.D., Shapiro D.E., Mofenson L.M. Effect of cessation of zidovudine prophylaxis to reduce vertical transmission on maternal HTV disease progression and survival //J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2003. - Vol.32, N2. P.170-181.

72. Beksinska M.E., Mullick S., Kunene B. A case study of antenatal syphilis screening in South Africa: successes and challenges //Sex. Transm. Dis. 2002. - Vol.29, N1. -P.32-37.

73. Bell C., Taxy J. Pulmonary abscesses in congenital syphilis //Arch. Pathol. Lab. Med. 2002. - Vol. 126, N4. - P.484-486.

74. Boonpongmanee C., Zauszniewski J.A., Morris D.L. Resourcefulness and self-care in pregnant women with HIV //West J. Nurs. Res. 2003. - Vol.25, N1. - P.75-92.

75. Bothamley G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations //Drug. Saf. 2001. - Vol.24, N7. - P.553-565.

76. Brayfield В .P., Phiri SKankasa С. P ostnatal human herpesvirus 8 and human immunodeficiency virus type 1 infection in mothers and infants from Zambia //J. Infect. Dis. 2003. - Vol.187, N4. -P.559-568.

77. Burke S.D., Sawchuk L.A. Tuberculosis mortality and recent childbirth: a retrospective case-control study of Gibraltarian women //Soc. Sci. Med. 2003. - Vol.56, N3. - P.477-490.

78. Calleja J.M., Walker N., Cuchi P. Status of the HIV/AIDS epidemic and methods to monitor it in the Latin America and Caribbean region //AIDS. 2002. - Vol.16, N3. -P.3-12.

79. Chen J.D., Chung J.L., Kao J.H. Post-partum acute exacerbation of chronic hepatitis in a hepatitis C-carrier mother //J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol.16, N6. -P.705-708.

80. Chibber R.M., Khuranna A., al-Sibai M.H. et al. Course and outcome of pregnancy in 54 persistently HIV-1-seronegative sex workers and their infants //J. Reprod. Med. -2002. Vol.47, N12. P. 1016-1020.

81. Conte D., Colucci A., Minola E. et al. Clinical course of pregnant women with chronic hepatitis С virus infection and risk of mother-to-child hepatitis С virus transmission //Dig. Liver Dis. 2001. - Vol.33, N4. - P.366-371.

82. Czeizel A.E., Rockenbauer M., Olsen J. et al. A population-based case-control study of the safety of oral anti-tuberculosis drug treatment during pregnancy //Int. J. Tu-berc. Lung. Dis. 2001. - Vol.5, N6. - P.564-568.

83. Dal Molin G., DAgaro P., Ansaldi F. Mother-to-infant transmission of hepatitis С virus: rate of infection and assessment of viral load and IgM anti-HCV as risk factors //J. Med. Virol. -2002. Vol.67, N2. -P.137-142.

84. Davies G., Wilson R.D., Desilets V. Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C, or human immunodeficiency virus //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2003. -Vol.25, N2.-P145-152.

85. Dinsmoor M.J. Hepatitis С in pregnancy //Curr. Womens Health Rep. 2001. -Vol.1, N1.-P.27-30.

86. Dovlatian A.A., Morozov D.V., Al'-Kurdi I.M. Surgical tactics in complicated forms of acute purulent pyelonephritis in pregnancy //Urologiia. 2001. - N2. - P. 10-13.

87. Dybul M., Fauci A.S., Bartlett J.G. et al. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents //Ann. Intern. Med. 2002. - Vol.137, N5, pt.2. -P.381-433.

88. Enders M., Hagedorn HJ. Syphilis in pregnancy //Z. Geburtshilfe. Neonatol. -2002. Vol.206, N4. P.131-137.

89. Fabiani M., Fylkesnes K., Nattabi B. et al. Evaluating two adjustment methods to extrapolate HTV prevalence from pregnant women to the general female population in sub-Saharan Africa //AIDS. 2003. - Vol. 17, N3. - P.399-405.

90. Figueroa-Damian R., Arredondo-Garcia J.L. Neonatal outcome of children born to women with tuberculosis //Arch. Med. Res. 2001. - Vol.32, N1. - P.66-69.

91. Fonck К., С laeys P., В ashir F. Syphilis control during pregnancy: effectiveness and sustainability of a decentralized program //Am. J. Public Health 2001. - Vol.91, N5. -P.705-707.

92. Gloyd S., Chai S., Mercer M.A. Antenatal syphilis in sub-Saharan Africa: missed opportunities for mortality reduction //Health Policy Plan. 2001. - Vol.16, N1. - P.29-34.

93. Goedert J.J., Charurat M., Blattner W.A. Risk factors for Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus infection among HTV-1-infected pregnant women in the USA //AIDS. 2003. - Vol.17, N3. - P.425-433.

94. Goluszko P., Niesel D., Nowicki B. et al. Dr operon-associated invasiveness of Escherichia coli from pregnant patients with pyelonephritis //Infect. Immun. 2001. -Vol.69, N7. -P.4678-4680.

95. Gust D.A., Levine W.C., St. Louis M.E. Mortality associated with congenital syphilis in the United States //Pediatrics. 2002. - Vol.109, N5. - P.79-89.

96. Hart A., Nowicki B.J., Reisner B. et al. Ampicillin-resistant Escherichia coli in gestational pyelonephritis: increased occurrence and association with the colonization factor Dr adhesin //J. Infect. Dis. 2001. - Vol.183, N10. - P. 1526-1529.

97. Hollier L.M., Harstad T.W., Sanchez P.J. Fetal syphilis: clinical and laboratory characteristics //Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.97, N6. - P.947-953.

98. Jaiswal S.P., Jain A.K., Naik G. Viral hepatitis during pregnancy //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. - Vol.72, N2. - P. 103-108.

99. Jha S., Gее HСoomarasamy A. Women's attitudes to HIV screening in pregnancy in an area of low prevalence //BJOG. 2003. - Vol. 110, N2. - P. 145-148.

100. Johnson K.M., Alarcon J., Watts D.M. Sexual networks of pregnant women with and without HIV infection //AIDS. 2003. - Vol. 17, N4. - P.605-612.

101. Jones J.S., Dieterich D.T. Treatment of hepatitis С virus and HTV coinfection: the road less traveled //AIDS Read. 2001. - Vol. 11, N10. - P.505-510.

102. Khan M., Pillay Т., Moodley J.M. et al. Maternal mortality associated with tuber-culosis-HTV-1 co-infection in Durban, South Africa //AIDS. 2001. - Vol.15, N14. -P.l 857-1863.

103. Kini P.G. С ongenital t uberculosis a ssociated w ith m aternal a symptomatic e ndo-metrial tuberculosis //Ann. Trop. Paediatr. 2002. - Vol.22, N2. - P. 179-181.

104. Kotler D.P. Human immunodeficiency virus and pregnancy //Gastroenterol. Clin. North Am. 2003. - Vol.32, N1. - P.437-448.

105. Kudo S., Yanagi F., Kozuma S. et al. Tuberculosis detected after emergency cesarean section // Masui. 2002. - Vol.51, N8. - P.924-926.

106. Labbe A.C., Mendonca A.P., Alves A.C. The impact of syphilis, HIV-1, and HIV-2 on pregnancy outcome in Bissau, Guinea-Bissau //Sex. Transm. Dis. 2002. - Vol.29, N3.-P.157-167.

107. Lessnau K.D., Qarah S. Multidrug-resistant tuberculosis in pregnancy: case report and review ofthe literature //Chest. -2003. Vol.123, N3. -P.953-956.

108. Levy R., Bourlet Т., Maertens A. Pregnancy after safe IVF with hepatitis С virus RNA-positive sperm //Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17, N10. - P.2650-2653.

109. Lin H.J. Molecular evidence for transmission of viruses: hepatitis В and С viruses and human immunodeficiency virus //Clin. Chim. Acta. 2001. - Vol.313, N1. - P.9-13.

110. Lu J., Huang C., Zeng Y. Syphilis in pregnancy women //Zhonghua Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. 2001. - Vol.36, N8. - P.456-459.

111. Lumbiganon P., Piaggio G., Villar J. et al. The epidemiology of syphilis in pregnancy //Int. J. STD AIDS. 2002. - Vol. 13, N7. P.486-494.

112. Martin D., Bertrand J., McKegney C. et al. Congenital syphilis surveillance and newborn evaluation in a low-incidence state //Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2001. -Vol.155, N2. - P. 140-144.

113. Mavrov G.I., Goubenko T.V. Clinical and epidemiological features of syphilis in pregnant women: the course and outcome of pregnancy //Gynecol. Obstet. Invest. 2001. -Vol.52, N2.-P. 114-118.

114. Menard D. Toxoplasmosis, rubella, syphilis, hepatitis В and HTV infection in women being followed for pregnancy in a population on the east coast of New Caledonia //Bull. Soc. Pathol. Exot. 2001. - Vol.94, N5. - P.403-405.

115. Minkoff H. Human immunodeficiency virus infection in pregnancy //Obstet. Gynecol. 2003. - Vol.101, N4. - P.797-810.

116. Miranda A.E., Alves M.C., Neto R.L. Seroprevalence of HTV, hepatitis В virus, and syphilis in women at their first visit to public antenatal clinics in Vitoria, Brazil //Sex. Transm. Dis. -2001.-Vol.28, N12. -P.710-713.

117. Miranda A.E., Alves M.C., Neto R.L. Seroprevalence of HTV, hepatitis В vims, and syphilis in women at their first visit to public antenatal clinics in Vitoria, Brazil //Sex. Transm. Dis. 2001. - Vol.28, N12. - P.710-703.

118. Nagao Y., Tomonari R., Kage M. The possible intraspousal transmission of HCV in terms of lichen planus //Int. J. Mol. Med. 2002. Vol.l 0, N5. - P.569-573.

119. Newell M.L., Boija M.C., Peckham C. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe //Pediatrics. 2003. - Vol.111, N1. -P.52-60.

120. Nichols S.A., Bhatta M.P., Lewis J. et al. Prenatal HIV counseling, testing, and antiretroviral prophylaxis by obstetric and family medicine providers in Alabama //Am. J. Med. Sci. 2002. - Vol.324, N6. - P.305-309.

121. Nie Q., Wang P., Zhou Y. Quantitation of hepatitis С virus RNA in amniotic fluid of gravida infected by hepatitis С virus //Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002. - Vol.37, N1.-P.19-21.

122. Njouom R., Pasquier C., Ayouba A. Hepatitis С virus infection among pregnant women in Yaounde, Cameroon: prevalence, viremia, and genotypes //J. Med. Virol. -2003. Vol.69, N3. - P.384-390.

123. Nordbo S.A., Johansen OJ.,.Brubakk A.M. Vertical transmission of hepatitis С virus in Sor-Trondelag //Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2002. - Vol.122, N20. - P. 19771980.

124. Passos E.P., Silveira T.R., Salazar C.C. Hepatitis С virus infection and assisted reproduction //Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17, N8. - P.2085-2088.

125. Paternoster D.M., Fabris F., Palu G. Intra-hepatic cholestasis of pregnancy in hepatitis С virus infection //Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Vol.81, N2. P.99-103.

126. Paternoster D.M., Santarossa C., Grella P. et al. Viral load in HCV RNA-positive pregnant women //Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol.96, N9. - P.2751 -2754.

127. Pillay Т., Khan M., Moodley J. et al. The increasing burden of tuberculosis in pregnant women, newborns and infants under 6 months of age in Durban, KwaZulu-Natal //S. Afr. Med. J. 2001. -'Vol.91, N11. P.983-987.

128. Pisani E., Lazzari S., Walker N. et al. HTV surveillance: a global perspective //J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2003. - Vol.32, N1. - P.3-11.

129. Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission //Pathol. Biol. (Paris) 2002. - Vol.50, N9. - P.568-575.

130. Ray M., Goraya J.S., Basu S. et al. Perinatal tuberculosis //Indian J. Pediatr. -2001. Vol.68, N4. - P.343-345.

131. Roberts E.A., Yeung L. Maternal-infant transmission of hepatitis С virus infection //Hepatology 2002. - Vol.36, N1. - P.l 06-113.

132. Rogerson S.J., Pollina E., Getachew A. Placental monocyte infiltrates in response to Plasmodium falciparum malaria infection and their association with adverse pregnancy outcomes //Am. J. Trap. Med. Hyg. 2003. - Vol.68, N1. - P.l 15-119.

133. Roman H., Verspyck E., Auliac J.B. et al. Pregnancy, tuberculosis and inappropriate antidiuretic hormone secretion //Gynecol. Obstet. Fertil. 2002. - Vol.30, N4. -P.299-302.

134. Roy K.K., Malhotra N., Baneijee K. Recurrent eclampsia in a woman with chronic pyelonephritis //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol.94, N2. - P.307-308.

135. Sheffield J.S., Sanchez P.J., Morris G. et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.186, N3. -P.569-573.

136. Sheffield J.S., Sanchez P.J., Wendel G.D. Placental histopathology of congenital syphilis //Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.100, N1. -P.126-133.

137. Shin S., Guerra D., Rich M.r et al. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy //Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol.36, N8. - P.996-1003.

138. Shiramizu В., Shikuma K.M., Kamemoto L. Placenta and cord blood mitochondrial DNA toxicity in HIV-infected women receiving nucleoside reverse transcriptase inhibitors during pregnancy //Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2003. - Vol.32, N4. -P.370-374.

139. Singh S., Mohanty A., Joshi Y.K. Mother-to-child transmission of hepatitis E vims infection //Indian J. Pediatr. 2003. - Vol.70, N1. - P.37-39.

140. Smith K.C. Congenital tuberculosis: a rare manifestation of a common infection //Curr. Opin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 15, N3. - P.269-274.

141. Staszewska-Kwak A., Kozowicz M., Cichos B. et al. Clinical picture of early congenital syphilis in 2,5-month-old infant//Wiad. Lek. 2001. - Vol54, N11. - P.715-718.

142. Stegmann B.J., Carey J.C. TORCH Infections. Toxoplasmosis, Other (syphilis, varicella-zoster, parvovirus В19), Rubella, Cytomegalovirus (CMV), and Herpes infections //Curr. Womens. Health. Rep. 2002. - Vol.2, N4. - P.253-258.

143. Tapia N., Franco S., Puig-Basagoiti F. Influence of human immunodeficiency virus type 1 subtype on mother-to-child transmission //J. Gen. Virol. 2003. - Vol.84, N3. -P.607-613.

144. Thillagavathie P. Current issues in maternal and perinatal tuberculosis: impact of the HIV-1 epidemic //Semin. Neonatol. 2000. - Vol.5, N3. - P. 189-196.

145. Toyota E., M inoura S., M iyazawa H. M anagement о f tuberculosis during pregnancy and puerperium //Kekkaku. 2002. - Vol.77, N11.- P.703-708.

146. Tripathy S.N. nfertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002. - Vol.76, N2. - P.159-163.

147. Urbanek P., Marecek Z. mportance of hepatitis С virus infection in gynecology and obstetrics //Ceska Gynekol. 2001. - Vol.66,N5. - P.359-363.

148. Vavrinkova В., Binder Т., Zivny J. Characteristics of a population of drug dependent pregnant women in the Czech Republic //Ceska Gynekol. 2001. - Vol.66, N4. P.285-291.

149. Verhofstede C., Demecheleer E., De Cabooter N. Diversity of the human immunodeficiency virus type 1 (HTV-1) env sequence after vertical transmission in mother-child pairs infected with HIV-l subtype A //J. Virol. 2003. - Vol.77, N5. - P.3050-3057.

150. Walker D.G., Walker G.J. Forgotten but not gone: the continuing scourge of congenital syphilis //Lancet Infect. Dis. 2002. - Vol.2, N7. - P.432-436.

151. Walker G.J. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy //Cochrane Database Syst. Rev. 2001. - N3. - CD001143.

152. Walker G.J. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy //Cochrane Database Syst. Rev. 2001. - N3. - P.CD001143.103

153. Warner L., Rochat R.W., Fichtner R.R. Missed opportunities for congenital syphilis prevention in an urban southeastern hospital //Sex. Transm. Dis. 2001. - Vol.28, N2, - P92-98.

154. Wendel G.D., Jr. Sheffield J.S., Hollier L.M. et al. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis //Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol.35, N2. -P.200-209.

155. Wicher V., Wicher K. Pathogenesis of maternal-fetal syphilis revisited //Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol.33, N3. - P.354-363.

156. Wing D.A. Pyelonephritis in ■pregnancy: treatment options for optimal outcomes //Drugs. 2001. - Vol.61, N14. - P.2087-2096.

157. Xu Y., Lu X., Ling Y. Treatment of syphilis in pregnancy and its perinatal prognosis //Zhonghua Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. 2001. - Vol.36, N8. - P.460-461.