Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Бреслав, Ирина Юрьевна

• Бреслав, Ирина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бреслав, Ирина Юрьевна

Введение

Глава 1. Значение перевязки внутренних подвздошных артерий в комплексе мероприятий по остановке массивных акушерских кровотечений (обзор литературы)

1.1. Причины послеродовых кровотечений

1.2. Определение величины кровопотери

1.3. Изменения в организме женщины при массивной кровопотере. Геморрагический шок

1.4. Терапия акушерских кровотечений

1.5. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений

Глава 2. Краткая характеристика наблюдений и методы исследования

2.1. Характеристика наблюдений.

2.2. Методы исследования и терапии 6g

Глава 3. Массивные гипотонические послеродовые кровотечения. Методы гемостаза (результаты собственных исследований)

Глава 4. Массивные кровотечения при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Методы гемостаза (результаты собственных исследований)

4.1. Кровотечения при предлежании плаценты

4.2. Кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений»

Кровотечение в акушерстве является грозным осложнением, приводящим нередко к гибели женщины. Массивные гипотонические и атонические послеродовые кровотечения остаются одной из основных причин материнской заболеваемости, а в 20-25% ведущей причиной в структуре материнской смертности (Баранов И.И., 1999, Айламазян Э.К., 2002, Соколова Ю.Ю., 2005).

В 2007 году из 278 женщин, погибших от причин, связанных с беременностью и родами, у 63 (22,7%) из них смерть была связана с кровотечением. В Москве в 2007 году умерло 15 женщин, при этом кровотечения явились причиной гибели во время беременности и родов у 3 (20%).

По данным зарубежной литературы (Tamizian О., Arulkumaran S., 2001, Mousa Н., Walkinshaw St., 2001, Mantel G., Moodley J., 2002) также в структуре причин материнской смертности одно из первых мест занимает акушерское кровотечение.

В развивающихся странах материнская смертность при послеродовых кровотечениях составляет приблизительно 1 на 1000 родов, в Европе этот показатель 1 на 100000 (Mousa Н., Walkinshaw St., 2001). По данным мировой литературы ежегодно 125000-130000 женщин умирают от акушерских кровотечений (Tamizian О., Arulkumaran S., 2001, Engelsen I.B. et al., 2001, Mantel G.D., Moodley J., 2002).

Кровотечение, приводящее к летальному исходу, относится к таковому в раннем послеродовом периоде и\или является связанным с патологией плацентации (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинное врастание плаценты у беременных с рубцом на матке).

Многими авторами (Кулаков В.И. и соавт., 2001, Ищенко А.А. и соавт., 2006, Радзинский В.Е. и соавт., 2008, Чернуха Е.А. и соавт., 2008) проводилась интенсивная работа по оптимизации лечебных мероприятий и определению тактики ведения беременных с маточными кровотечениями. При этом наибольшее внимание уделялось послеродовым кровотечениям. Если раньше при неэффективности мер по остановке маточных кровотечений широко использовалась гистерэктомия, сейчас предпочтение отдается органосохраняющим операциям. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий предлагается вводить перевязку магистральных сосудов таза, эмболизацию маточных артерий. Наибольшее количество работ в данном направлении посвящено кровотечениям в раннем послеродовом периоде.

В литературе практически не встречаются работы о влиянии перевязки подвздошных артерий для предупреждения обильного кровотечения при нарушении плацентации, особенно у пациенток с истинным врастанием плаценты.

В связи с отсутствием единой точки зрения в отношении значимости перевязки магистральных сосудов мы определили цель работы в следующем формате.

Цель работы:

Определить значимость перевязки магистральных сосудов таза в повышении эффективности лечебных мероприятий при акушерских кровотечениях.

Для реализации цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1. Определить причины массивных кровотечений в раннем послеродовом периоде.

2. Проанализировать эффективность лечебных мероприятий, предшествующих перевязке магистральных сосудов.

3. Изучить результаты перевязки магистральных сосудов.

4. Показать необходимость перевязки магистральных артерий в профилактике массивных кровотечений при истинном врастании плаценты.

5. Выявить возможность проведения органосохраняющих операций после перевязки магистральных артерий.

6. Провести оценку значимости аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде.

Научная новизна

• Подтверждены современные литературные данные о причинах массивных маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде: 1-е место по частоте занимает гипотония матки; 2-ое место — кровотечения при предлежании плаценты; 3-е — кровотечения при ПОНРП; 4-е - коагулопатические кровотечения на фоне врожденных заболеваний крови.

• Научно обоснована целесообразность перевязки внутренних подвздошных артерий при массивных послеродовых кровотечениях любой этиологии.

• Установлено, что перевязка магистральных артерий таза позволяет проводить органосохраняющие операции.

• Доказана возможность выполнения органосохраняющих операций у пациенток с истинным врастанием плаценты.

• Подтверждена целесообразность использования аутодонорства и интраоперационной аппаратной аутореинфузии при массивных послеродовых кровотечениях.

Практическая значимость работы

• Результаты исследования показали, что при ведении родов важно выявить факторы риска возможности кровотечения в раннем послеродовом периоде.

• Доказана необходимость родоразрешения пациенток групп риска в отношении массивного послеродового кровотечения в стационарах III уровня или перинатальных центрах, в которых должен быть подготовленный специалист, выполняющий перевязку внутренних подвздошных артерий.

• Перевязка магистральных артерий таза с применением стягивающих нижний маточный сегмент швов, позволяет оставлять матку, тем самым сохраняя репродуктивную функцию.

• В настоящее время каждый стационар следует обеспечить всем необходимым для оказания экстренной помощи при акушерских кровотечениях: аппараты для интраоперационной реинфузии крови, запасы свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

• При возникновении акушерского кровотечения необходимо придерживаться алгоритма лечебных мероприятий, разработанного в методическом письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2007).

• Одновременно с хирургической остановкой кровотечения должна осуществляться адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и сделанные на их основании рекомендации применяются в практической деятельности ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильных домов №3 и №10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Основные положения, выносимые на защиту

• Среди причин массивных послеродовых кровотечений ведущей является гипотония матки; на 2-ом месте по частоте находятся кровотечения при предлежании плаценты, на 3-ем - при ПОНРП; крайне редко наблюдаются кровотечения на фоне врожденных заболеваний крови.

• Перевязка магистральных сосудов таза с одновременным использованием компрессионных швов на нижний маточный сегмент обеспечивает возможность проведения органосохраняющих операций.

• Лигирование внутренних подвздошных артерий создает условия для органосохраняющих операций при истинном врастании плаценты.

• Повышению эффективности в борьбе с массивными послеродовыми кровотечениями способствуют аутодонорство и интраоперационная реинфузия аутокрови (использование Cell-Saver и др.).

10

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Бреслав, Ирина Юрьевна

140 Выводы

1. Распределение по частоте основной патологии, приведшей к массивному кровотечению в раннем послеродовом периоде, свидетельствует, что наиболее частой причиной (56,5%) является гипотония матки, иногда (6,6%) на фоне травм мягких родовых путей. На 2-ом месте по частоте -(24,8%) - кровотечения при предлежании плаценты, из них в 37,5% -истинное врастание плаценты в миометрий. Массивные кровотечения при ПОНРП развились в 17,4%; на фоне врожденных заболеваний крови - в 1,3%.

2. При любой кровопотере вследствие гипотонии матки лечебные мероприятия должны осуществляться согласно принятым стандартам.

3. Вне зависимости от причины послеродовых кровотечений перевязка магистральных сосудов таза является эффективным методом в системе лечебных мероприятий по борьбе с массивной кровопотерей.

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий позволяет ограничиться органосохраияющими операциями в 73,6% при гипотонии матки, в 57,5% при предлежании плаценты, в 82,1% при ПОНРП.

5. При истинном врастании плаценты перевязка гипогастральных артерий улучшает гемостаз после проведения органосохраняющих операций.

6. Применение аутодонорства и аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси является альтернативой обычному в акушерской практике использованию донорской крови.

Практические рекомендации

1. При ведении родов чрезвычайно важно оценить факторы риска возможности кровотечения в раннем послеродовом периоде. При гипотонии матки таковыми являются: рубец на матке после кесарева сечения и миомэктомии, высокий паритет, многоплодная беременность, крупные размеры плода, продолжительные роды и их индукция; при предлежании плаценты — кесарево сечение в анамнезе, многоплодие, крупный плод; при ПОНРП — гестоз тяжелой степени.

2. Пациентки групп риска в отношении массивного послеродового кровотечения должны направляться в стационары III уровня или перинатальные центры, где им будет оказана неотложная помощь в полном объеме. Должен быть подготовлен специалист, который может при необходимости осуществить перевязку магистральных сосудов таза.

3. На начальных стадиях кровотечения остановка его должна проводиться по разработанным в настоящее время стандартам.

4. В случае возникновения кровотечения при кесаревом сечении необходима перевязка аа. hypogastricae и наложение стягивающих швов на нижний маточный сегмент матки.

5. Недопустимо проведение гистерэктомии при интраоперационном снижении гемоглобина менее 50 г\л.

6. Для сохранения репродуктивной функции, а иногда и жизни женщины, целесообразно ограничиваться органосохраняющими операциями. Гистерэктомия, особенно без перевязки внутренних подвздошных артерий, способствует дополнительной кровопотере, у 54,3% пациенток превышающей 1000-1500 мл.

7. Перед проведением планового кесарева сечения у пациенток с предлежанием и особенно врастанием плаценты обязательным является катетеризация центральной вены, наличие достаточного количества свежезамороженной плазмы и совместимой эритроцитарной массы. При наличии высокого риска послеродового кровотечения необходимо использование аппарата Cell-Saver при наличии такового.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бреслав, Ирина Юрьевна, 2009 год

1. Абдурахмаиов Ф.М. Диагностика и причины коррекции нарушений системы гемостаза при преждевременных родах: дисс. . канд. мед. наук. — М., 1989.

2. Абрамченко В.В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве. СПб: Спецлит, 2000. — 92с.

3. Абрамченко В.В., Саркисян Н.К., Власов И.Ы. Основные показатели гемодинамики у беременных и рожениц в норме и при позднем токсикозе беременных // Акушерство и гинекология. — 1992. №3. — С. 7-11.

4. Абубакирова A.M., Баранов И.И. Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии // Сборник клинических лекций. М., 1996. - С. 51-56.

5. Адамова JI.P. Клиническое значение исследований системы гемостаза у беременных с гестозами: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1992.-25с.

6. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. — СПб., 1998.

7. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. СПб: Издательство H-JI, 2002. - 430с.

8. Акмурадова Г.Д. Особенности клинического течения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. // Здравоохранение Туркменистана. 1987. - №1. - С. 12-15.

9. Акмурадова Г.Д. Ультразвуковая диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. // Здравоохранение Туркменистана. 1984. - №1. - С. 8-11.

10. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с. - (Серия «Национальные руководства»)

11. Акушерство: Учебник/ Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000. -816с.

12. Аляутдинова О.С., Смирнова JI.M. и соавт. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагичесикх осложнений //Акушерство и гинекология. 1999. - №2. - С. 18-23.

13. Арейкат Х.Д. Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1996. -20с.

14. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Вестник службы крови России. 2000. — №2. - С. 15-16.

15. Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения в акушерстве. — Киев: «Здоров'я», 1970.-452с.

16. Балуда В.П. Внутрисосудистое свертывание крови — компонент патогенеза различных заболеваний //Патол. физиол. и экспер. терапия. 1977. - вып. 2. - С. 3-13.

17. Баранов И.И. Акушерские кровотечения: гемотрансфузионные принципы профилактики и лечения: дисс. . док. мед. наук. М., 1999.-225с.

18. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений //Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов. 1999. - №2. - С. 8-16.

19. Баринов С.В. Интенсивная терапия при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Омск, 2001.

20. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988.-505с.

21. Баркаган З.С. Отечественная гемостазиология на рубеже тысячелетий // Проблемы гематологии. 2002. - №2. - С. 5-9.

22. Баркаган З.С. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Руководство по гематологии под ред. Воробьева А.И. М.: Медицина, 1985. -Т. 2.

23. Барышев Б.А. Синдром ДВС // Интенсивная терапия угрожающих состояний. СПб.: Мед. изд-во., 2002. - С. 152-163.

24. Бунин А.Т., Горбунов A.JI. Перевязка внутренних подвздошных артерий как этап хирургического лечения акушерских кровотечений // Акушерство и гинекология. 1990. —№10. - С. 67-70.

25. Вартанов В.Я., Шифман Е.М., Линева О.И. Интенсивная терапия при острой кровопотере в акушерской практике. Тольятти, 1997.

26. Васильев С.А., Воробьев А.И., Городецкий В.М. Протокол диагностики и лечения острого ДВС-синдрома // Проблемы гематологии. -1999. №3. - С. 40-43.

27. Вихляева Е.М. Волемические нарушения в акушерско-гинекологической практике и их коррекция. М., 1977. — 230с.

28. Волков В.Г. Клинико-патогенетические особенности кровотечений у родильниц с нефропатией: автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1988.- 12с.

29. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Краснопольский В.И. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц. Методические рекомендации. М., 2000

30. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 176с.

31. Воробьев А.И. Патогенез острой кровопотери // Проблемы гематологии. 1999. - №2. - С. 5-6.

32. Воробьев А.И. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии. — М.: Ньюдиамед, 2006. — 632с.

33. Газазян М.Г., Пономарева Н.А., Горовой В.П., Рубцов И.С., Саруханов В.М. Профилактика массивной кровопотери в акушерстве // Тезисы докладов на семинаре «Акушерские кровотечения». — М., 1999.-С.10.

34. Грищенко В.И., Щербина П.А., Потапова JI.B. // Харьковский медицинский журнал. 1997. - №2. -С. 22.

35. Гузовский Е.В. К вопросу о нормативах потребления компонентов крови // Вестник службы крови России. 1998. - №4. — С. 17-21.

36. Джумаева JI.M. Нарушения системы гемостаза у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза // Актуальные вопросы гематологии в клинической практике. — М.: Медицина, 1987. — С. 83-84.

37. Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н. Оперативное акушерство. — Киев: Гидромакс, 2004.

38. Забозлаев Ф.Г. Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при нарушении родовой деятельности: автореф. дисс. . .докт. мед. наук. М., 2007. - 38с.

39. Зайнулина М.С. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: патогенетические аспекты, прогнозируемый риск, профилактика: дисс. . док. мед. наук. — СПб, 2006, 278с.

40. Залозных JI.B., Газазян М.Г., Рубцов И.С., Саруханов В.М. Система организационно-лечебных мероприятий при массивных кровопотерях // Тезисы докладов на семинаре «Акушерские кровотечения». — М., 1999.-C.il.

41. Зарубина Е.Н., Творогов П.А., Баринов В.Г. Профилактика и лечение кровотечений в акушерском стационаре // Акушерство и гинекология. 1995.-№4.-С. 19-21.

42. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови как основное морфологическое проявление шока // Архив патологии. 1983. — №12.-С. 13-19.

43. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. — Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Университета, 1999. — 120с.

44. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. «Этюды критической медицины», том 3. Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. - 397с.

45. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. М.: «МЕД Пресс-информ», 2006. - 568с.

46. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений / под ред. Э.К. Айламазяна. Справочник для врачей. СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2006. - 60с.

47. Ищенко А.А., Липман А.Д., Ищенко А.И., Трифонова Н.С. Тактика ведения пациенток с акушерскими кровотечениями в раннемпослеродовом периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - Т. 5, №6. - С. 36-40.

48. Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве: автореф. дисс. . .канд. мед. наук. — М., 2007. — 22с.

49. Ковалев О.А., Давыдов С.Н., Клименко С.А.и др. Перераспределение крови при беременности //Акушерство и гинекология. 1990. — №2.- С. 26-29.

50. Колесниченко А.П., Грищак Г.В. «Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике». Методические рекомендации. — Красноярск, 2001. С. 51.

51. Комиссарова JI.M. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: дисс. . док. мед. наук в виде научного доклада. М., 1998. - 82с.

52. Краснопольский В.И. Радзинский В.Е. Кесарево сечение. М., 2002.

53. Кузнецов В.П. Реологические и коагуляционные свойства крови у родильниц с патологической кровопотерей: дисс. . канд. мед. наук.- М., 1987.-206с.

54. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // Consilium medicum. -2003. Т.5, №6. - С. 121-141.

55. Кузнецов Н.А., Васильев В.Е., Богданов А.Е. Методические аспекты нормоволемической гемодилюции //Гематология и трансфузиология.- 1986.- №6. С. 56-60.

56. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Акушерские кровотечения. М.: Медицина, 1997. - 96с.

57. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. — М: Триада-Х, 2000.

58. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И., Кирбасова Н.П. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями // Акушерство и гинекология. — 2001. — №1. С. 3-4.

59. Курцер М.А., Панин А.В., Сущевич JI.B. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях //Акушерство и гинекология. — 2005.-№4.-С. 12-15.

60. Курцер М.А., Пороховой В.О., Капранов С.А, Гнетецкая В.А. Высокие технологии в акушерской практике // Высокие медицинские технологии, II Всероссийская научно-практическая конференция, 26.09.2007

61. Курцер М.А. Современные подходы к лечению и профилактике акушерских кровотечений. Материалы 6-го Российского форума «Мать и Дитя». 2004. - С. 112-113.

62. Левченко JT.Б. Нарушения гемостаза при гемодилюции, связанной с инфузионно-трансфузионной терапией массивной кровопотери: автореф. дисс. .канд. мед. наук. СПб, 1995. - 32с.

63. Лидская A.M. Патоморфологические изменения в стенке матки при гипо- и атонических кровотечениях, связанных с предлежанием и низким прикреплением плаценты // Акушерство и гинекология. -1967.-№5.-С. 30-33.

64. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — Н.Новгород: НГМА, 1998. -191с.

65. Макаренко Ю.М. Акушерские кровотечения и патоморфология адеиогипофиза в связи с объемом кровопотери по данным материнской смертности в Ростовской области: автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 2005. - 25с.

66. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О. и др. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2002.

67. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Акушерство и гинекология. 1997. — №1. - С. 38-41.

68. Макацария А.Д. Патогенез, принципы диагностики и терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при некоторых тяжелых формах акушерской патологии: автореф. дисс. .докт. мед. наук. — М., 1982. -35с.

69. Маршалов Д.В. Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве: автореф. дисс. .канд. мед. наук. — Саратов, 2005. 21с.

70. Мачабели М.С. Тромбогеморрагическая теория общей патологии // Успехи физиологических наук. 1986. — Т. 17, №2. — С. 56-82.

71. Милованов А.П., Мационис А.Э., Макаренко Ю.М. Патоморфология адеиогипофиза при массивных акушерских кровотечениях (морфометрическое и иммуногистохимическое исследование) //Архив патологии.-2005.-№1. С. 14-16.

72. Молчанов И.В., Михельсон В.Л. и др. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. 2001. - №3. - С. 27-32.

73. Момот А.П. Мембранная активация свертывания крови, маркеры тромбинемии при ДВС-синдроме (разработка и апробация новых76.