Пациенты диспансеров, страдающие шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств: клинико-эпидемиологическое исследование тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Фомин, Геннадий Александрович

• Фомин, Геннадий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фомин, Геннадий Александрович

Введение

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Характеристика материала и методы исследования.

Глава III Клинические особенности непсихотических расстройств у пациентов психоневрологического диспансера, страдающих шизофрений.

Глава IV Пациенты диспансеров, страдающие шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств: эпидемиологический анализ.

Глава V Рисполепт в амбулаторной терапии пациентов, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пациенты диспансеров, страдающие шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств: клинико-эпидемиологическое исследование»

Актуальность исследования.

Изучение непсихотических психических расстройств является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. Это связано не только с широкой распространенностью этих состояний, но и с многообразием особенностей их проявления и течения, а также с дифференциально-диагностическими трудностями в их нозологическом разграничении. (Смуле-вич А.Б. 1999, Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. 2003, Ушаков Г.К. 1987, Ануфриев А.К. 1987, Кабанов М.М. 1992; Аведисова С.А. 2003, Александровский Ю.А. 1993, 2000, Семке В .Я., Положий B.C. 1990, Шинаев H.H., Ак-жигитов Р.Г., Волкова Н.П. 2000,< Katon W. 1995, Commander M.J., Sashidha-ran S.P. et. al. 1997, и многие другие). В России наблюдается отчетливое увеличение числа пациентов с расстройствами непсихотического уровня, которые обращаются за психиатрической помощью. Об этом свидетельствуют эпидемиологические исследования последних лет (Чуркин A.A., Творогова H.A. 1998; Ротштейн В.Г. 1999). Возможно, это связано с законодательными реформами; кроме того, этому способствует внедрение новых форм помощи пациентам с непсихотическими расстройствами, в частности, психиатрических кабинетов в поликлиниках.

Психоневрологический диспансер и кабинет психиатра» в поликлинике являются основными учреждениями, оказывающими амбулаторную помощь пациентам с непсихотическими психическими расстройствами. Исследование соответствующего контингента в поликлинике выявило его существенные социально-демографические и клинические отличия от пациентов, которые получают помощь в ПНД по поводу сходных расстройств (Богдан М.Н. 1997). По автору, организация психиатрической помощи вне специализированных учреждений выявила даже новую категорию больных. При этом автор указывает, что важнейшим признаком, отличающих этих больных от пациентов ПНД, является так называемое медицинское поведение — готовность обращаться за психиатрической помощью в зависимости от предлагаемых возможностей и форм ее оказания. Большинство современных исследований пациентов с непсихотическими расстройствами касаются именно этой категории: изучаются больные, которые встречаются в поликлиниках и многопрофильных больницах (Козырев В.Н. 2000, Смулевич А.Б. 2002, Иванов C.B. 2002, Краснов В.Н. 2002, Бурлаков A.B., Бочарова М.В. 2003, Дробижев Ю.М. 2003, Батурин К.А. 2003, Бениашвили А.Г. 2003, Корнетов H.A., Лебедева Е.В. 2003). Пациенты с непсихотическими расстройствами, которые получают помощь в психоневрологических диспансерах (ПНД) изучаются недостаточно. Известно, что для них характерна большая тяжесть, больший полиморфизм расстройств, более выраженная степень социальной дезадаптации (Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г., Лисина М.А., Элиава В.Н. 1990, Богдан М.Н. 1997, Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н. и соавт. 1998, Perez-Stable E.J., Miranda J. et. al. 1990, Coyne J.C., Schwenk T.L., Fechner-Bates S. 1995), однако, обычно не принимается во внимание то обстоятельство, что группа пациентов ПНД с непсихотическими расстройствами также неоднородна. Опыт работы на врачебном участке ПНД убеждает, что и в рамках диспансерного контингента больных с непсихотическими расстройствами имеются группы с совершенно разным медицинским поведением, что, по М.Н.Богдан, указывает на принципиально различную глубину преобладающих в соответствующих группах расстройств.

Подробное изучение диспансерного контингента лиц с непсихотическими психическими расстройствами с этой точки зрения представляется весьма важным и своевременным. Кроме того, известно, что с введением Закона о психиатрической помощи (1993) контингент диспансеров существенно изменился, и что эти изменения произошли в основном за счет больных с непсихотическими расстройствами. Важно выяснить, каковы эти изменения.

Поскольку в существующей системе организации психиатрической помощи основу приема участкового психиатра в диспансере составляют пациенты, страдающие шизофренией, в нашем исследовании изучались непсихотические расстройства-именно у этой группы больных. Весьма важным представляется» не- только клиническое описание особенностей непсихотических расстройств-в этой1 группе пациентов, но и ее дифференциация, по тяжести имеющихся- расстройств; оценка эффективности проводящихся лечебно-реабилитационных мероприятий, а также оценка изменений, происшедших с этой частью диспансерного контингента на протяжении последних лет. Эпидемиологический метод представляется наиболее адекватным для решения подобных задач (JL М-. Шмаонова, Ю. И. Либерман и соавт. 1988).

Отметим-также, что в-настоящее время в диспансерах все более широко используются психофармакологические препараты последнего поколения, которые хорошо зарекомендовали себя при, клинических испытаниях (Воп-dolfi G., Baumann.P., Patris M., et al. 1995;.Wirshing W.C., Ames D., Bray M.P., et al. 1995, Borison R. 1996, Marer S.R., Davis J.M., Chouinard G. J 1998, Masand P.S. 1998, Bondolfi G., Dufour H., Patns M. et al. 1998, John Csernansky, Akiko Okamoto 2000, Reinstein M., Bari M., Ginsberq L., Sandler Nat H., Mullen J. 2000, Вовин Р.Я:, Мазо Г.Э., Иванов М:В., Костерин Д'.Н. 2000, 2001, Csernansky J: G"., Mahmoud R., Brenner R. 2002, Ильина- H.A. 2000): Однако условия-использования, лекарственных препаратов в повседневной практике существенно отличаются от тех, которые имеются при клинических испытаниях. Поэтому и. показания к назначению, и эффективность использования подобных- препаратов в реальных условиях диспансера, в частности у пациентов с непсихотическими расстройствами, требует изучения;

Таким образом, всестороннее изучение пациентов* диспансера, страдающих шизофренией с преобладанием расстройств непсихотического уровня, чрезвычайно.важно для совершенствования амбулаторной психиатрической помощи данной группе больных.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: выявление клинико-эпидемиологических особенностей, характеризующих пациентов психиатрического диспансера, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, а также оценка эффективности применения современных нейролептиков у этой группы больных.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Сформулировать клинические критерии отбора-материала.

2. Сформулировать эпидемиологические критерии идентификации данной группы больных.

3. Сформировать группу пациентов, подлежащих клиническому исследованию.

4. Провести клиническое исследование, описать его результаты.

5. Сформировать репрезентативную группу больных, соответствующую ранее выделенным^клиническим критериям отбора.

6. Провести предварительный эпидемиологический анализ с целью уточнения эпидемиологических критериев.

7. Окончательно сформировать группы по уточненным эпидемиологическим критериям.

8. Провести подробный эпидемиологический анализ отобранной группы, описать его результаты.

9. С помощью критериев, сформулированных на предшествующих этапах работы, выделить группу пациентов-психиатрического диспансера, получавших терапию нейролептиком последнего поколения; оценить эффективность соответствующей терапии в этой группе. Исследование выполнено в НЦПЗ РАМН, на базе Московского городского психоневрологического диспансера №11 (главный врач Н.В. Дьякова).

Научная.новизна.

Впервые сформулированы и уточнены клинические и эпидемиологические критерии, позволившие выделить среди пациентов диспансера, страдающих шизофренией, группу больных с преобладанием непсихотических расстройств. Описаны клинические особенности непсихотических расстройств, наблюдаемых у пациентов1 данной группы. На основании анализа, репрезентативного клинико-эпидемиологического материала дана подробная эпидемиологическая характеристика, выделенной группы больных. Впервые проведена оценка эффективности терапии рисполептом пациентов с преобладанием. непсихотических расстройств в* невыборочной* группе больных. Получены данные^ об эффективности препарата при амбулаторной терапии пациентов из изучаемой группы в условиях ПНД.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в отграничении и описании нового контингента1 психически больных, нуждающегося-в специализированной помощи в рамках психиатрической службы. Описаны клинические особенности расстройств, выявляемых у-этих больных. По лучены, эпидемиологические данные о численности упомянутого контингента, его социально-демографической структуре и о распространенности отдельных расстройств*. Получены сведения о целях обращения в диспансер пациентов указанной группы, а также данные об эффективности применения при их лечении нейролептиков последнего поколения. Сформулированы рекомендации, касающиеся совершенствования амбулаторной психиатрической помощи данной категориибольных.

Результаты, исследования внедрены в практику ПНД №11 Юго-Восточного адм. округа г. Москвы, ПБ №13 г. Москвы.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Фомин, Геннадий Александрович

ВЫВОДЫ.

1. Пациенты психоневрологического диспансера, страдающие шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, составляют особый контингент психически больных, обладающий собственными клиническими и эпидемиологическими характеристиками. Эти характеристики являются «метаформными», поскольку описывают не только больных вялотекущей шизофренией, но и значительную часть больных приступообразной шизофренией и даже некоторых больных параноидной шизофренией. Вся эта группа больных требует сходной тактики врача при их амбулаторном наблюдении. а) Идентифицированные в период катамнеза случаи параноидной шизофрении, которые вначале были включены в исследование в качестве случаев вялотекущей шизофрении, несмотря на их малочисленность, позволяют указать на достаточную вероятность подобных диагностических ошибок.

2. Общие клинические особенности упомянутого контингента заключаются в том, что психопатологическая симптоматика составляющих его больных исчерпывается невротическими, психопатическими и неглубокими аффективными расстройствами, которые, сочетаясь между собой и — в ряде случаев — с рудиментарными бредовыми и галлюцинаторными феноменами, определяют статус пациентов на протяжении весьма длительного времени. Негативные расстройства почти никогда не достигают значительной тяжести.

3. Изучаемый контингент отличается от сходных больных, наблюдаемых вне специализированных психиатрических учреждений, большей тяжестью имеющихся у них расстройств. Тяжесть непсихотических расстройств у пациентов ПНД выражается в их стойкости, длительности, а также в преобладании полиморфных состояний и значительной частоте субпсихотических эпизодов. С этими особенностями соотносится и относительная выраженность негативных расстройств.

4. В свою очередь изучаемый контингент неоднороден по признаку медицинского поведения. Особенность медицинского поведения больных (наличие или отсутствие самостоятельных обращений за помощью в течение года) делит его на две примерно одинаковые по численности подгруппы, сходных по демографической структуре и соотношению числа случаев вялотекущей и приступообразной шизофрении, но отчетливо различающихся по тяжести имеющихся у пациентов расстройств. a) Для пациентов, не обращавшихся за помощью в диспансер в течение года, характерно преобладание относительно простых психопатологических синдромов, определяющих их состояние. Имеющиеся у них негативные расстройства неглубоки; в большинстве случаев они могли быть обозначены, как «легкие». b) Для пациентов, обращающихся за помощью в ПНД, характерна большая тяжесть имеющихся у них расстройств; в этой подгруппе преобладали полиморфные психопатологические синдромы, у больных часто возникали субпсихотические состояния. Негативные расстройства у больных этой подгруппы были более глубокими и обычно обозначались, как «умеренные».

5. Изучаемый контингент объединяет 56,4% всех пациентов, состоящих на динамическом диспансерном наблюдении по поводу шизофрении. Распространенность этих случаев составляет 5,1 на 1000 населения. Мужчины составляют 34,9% репрезентативной группы, женщины — 65,1%. Больные вялотекущей шизофренией составили 43,4% группы, приступообразной шизофренией — 56,6%.

6. Анализ поводов для обращения в диспансер больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств обнаружил, что только 6,9% обращений были связаны с ухудшением состояния больных. Почти три четверти всех обращений (73,4%) не было связано с состоянием больных: эти визиты диктовались необходимостью получить бесплатные лекарственные препараты, которые, в силу существующих правил, отпускаются на 1 месяц. Учитывая, что состояние изученных больных характеризовалось стабильностью, следует признать, что существующие правила создают значительную излишнюю нагрузку на врача, что, естественно, приводит к снижению качества помощи.

7. Столь же часто, как в связи с ухудшением состояния (6,9% обращений в ПНД) больные шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств посещали диспансер в связи с необходимостью социальной помощи. Определение группы инвалидности является одной из основных форм социальной поддержки в современных условиях, наблюдается рост числа инвалидов среди этих больных: 44,6% имеют инвалидность 2-й группы. По данным эпидемиологического архива НЦПЗ РАМН, соответствующий показатель в 1975 году составлял 22-24%.

8. Особенно высокий показатель инвалидности наблюдается в подгруппе больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, активно обращающихся за помощью: 68,9%, инвалиды 2-й группы — 63,2%. Это еще раз подчеркивает, что реальный контингент пациентов ПНД, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, составляет именно эта подгруппа. Распространенность соответствующих случаев — 2,7 на 1000 населения.

9. Анализ применения рисполепта в психиатрическом диспансере показал, что соответствующая терапия эффективна (т.е. достигается «улучшение» или «значительное улучшение» состояния) у 67,2% больных. Эффективность терапии рисполептом в данной группе не зависит от возраста больных и формы течения болезни. Соответствующий результат в контрольной группе составил 54,8%. Однако даже те больные, состояние которых улучшилось, недостаточно регулярно соблюдают предписанный режим терапии.

Больные шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств прекращают регулярную терапию в 17,9% случаев, в которых получен хороший эффект. Две трети из них прекратили терапию из-за дефектов ее организации.

При существующем состоянии психиатрической помощи эффект терапии рисполетом может быть получен у 55,2% пациентов ПНД, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств. Однако в результате совершенствования организации терапии этот показатель может быть увеличен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Актуальность изучения пациентов ПНД, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, определяется следующими обстоятельствами. Во-первых, распространенность непсихотических состояний весьма велика, а нозологическая дифференциальная диагностика затруднительна (Смулевич А.Б. 1999, Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. 2003, Ушаков Г.К. 1987, Ануфриев А.К. 1987, Кабанов М.М. 1992, Аведисова С.А. 2003, Александровский Ю.А. 1993, 2000, Семке В.Я., Положий B.C. 1990, Шинаев H.H., Акжигитов Р.Г., Волкова Н.П. 2000, и многие другие). Во-вторых, в последние годы в большинстве современных исследований основное внимание уделяется изучению этих расстройств у пациентов поликлиник и многопрофильных больниц (Козырев В.Н. 2000, Смулевич А.Б. 2002, Иванов C.B. 2002, Краснов В.Н. 2002, Бурлаков A.B., Бочарова М.В. 2003, Дробижев Ю.М. 2003, Батурин К.А. 2003, Бениашвили А.Г. 2003, Корнетов H.A., Лебедева Е.В. 2003), и практически не проводилось исследований, посвященных изучению непсихотических расстройств у пациентов психоневрологических диспансеров. В-третьих, число больных шизофренией с указанным регистром психических нарушений, получающих амбулаторную помощь в ПНД, значительно. В связи с изложенным было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: выявление клинико-эпидемиологических особенностей, характеризующих пациентов психиатрического диспансера, страдающих шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, а также оценка эффективности применения современных нейролептиков у этой группы больных.

Для достижения поставленной цели использовался клинический и кли-нико-эпидемиологический метод.

Работа проводилась на базе Московского городского психоневрологического диспансера №11 (главный врач Н.В. Дьякова), и имела ряд этапов. На каждом из них решался определенный круг задач, в связи с чем, на каждом этапе исследования требовался соответствующий материал: решить все поставленные задачи на основе анализа одной и той же группы наблюдений было невозможно.

В целом материал исследования, состоял из 343 наблюдений. Эти наблюдения включали три группы больных:

1) Группа, сформированная для клинического анализа, насчитывала 57 пациентов, в том числе 27 мужчин и 30 женщин. В группу вошло 40 больных, страдавших вялотекущей шизофренией, 15 — приступообразной и двое больных с параноидной шизофренией.

2) Группа, сформированная для эпидемиологического анализа, насчитывала 166 пациентов, проживающих на врачебном участке «Текстильщики» (участок ПНД №11, который обслуживался сотрудниками НЦПЗ РАМН), в том числе 58 мужчин и 108 женщин. В этой группе 60 больных страдали вялотекущей шизофренией и 106 — приступообразной.

3) Группа, сформированная для оценки эффективности применения рис-полепта в повседневной работе ПНД, состояла из 120 человек. Эта группа разделилась на две подгруппы: a. основная (58 больных) состояла из пациентов, страдавших шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, в том числе мужчин — 27, женщин — 31. В этой подгруппе было 30 больных, страдающих вялотекущей шизофренией и 28 — приступообразной; b. группа сравнения (62 больных) включала пациентов с менее благоприятным течением болезни. У 30 больных наблюдалось непрерывно-прогредиентное течение, у 32 — приступообразное.

Кроме того, использовались данные архива отдела эпидемиологии НЦПЗ РАМН за 1975 г.

Клинический анализ 57 наблюдений отразил следующее. Не только больные вялотекущей, но и некоторые больные приступообразной шизофренией обращаются за помощью в диспансер главным образом в связи с непсихотическими расстройствами. Речь идет о случаях благоприятного течения приступообразной шизофрении, при которых психотические приступы редкие, а длительные (зачастую многолетние) ремиссии исчерпываются в принципе той же симптоматикой, что и у больных вялотекущей шизофренией. Разумеется, эти расстройства при приступообразном течении болезни имели свои особенности (например, чаще возникали стертые аффективные состояния), но в нашем случае важнейшим явилось то обстоятельство, что у этих больных - так же, как у больных вялотекущей шизофренией - позитивная симптоматика на протяжении длительного времени исчерпывалась непсихо-. тическими расстройствами. Это определяло и сходство тактики врачей при ведении тех и других больных. Изложенные клинические факты позволили предположить, что больные вялотекущей шизофренией и больные с благоприятным течением приступообразной шизофрении с этой точки зрения составляют одну группу — группу больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств.

Необходимо сделать также некоторые замечания о больных параноидной шизофренией, первоначально включенных в выборку (с диагнозом «вялотекущая шизофрения»), но позже, когда катамнестическое наблюдение определило ошибку, исключенных из нее. Как известно из ряда эпидемиологических исследований (Ротштейн В.Г. 1988, Богдан А.Н. 1987), инициальный период параноидной шизофрении, на протяжении которого позитивная симптоматика исчерпывается навязчивостями и другими непсихотическими расстройствами, может тянуться десятки лет. Время возникновения параноидного психоза определяется вероятностными причинами, и, исходя из экспоненциального распределения длительности инициального периода болезни, можно увидеть, что она превышает 10 лет примерно у 35% больных. Поэтому в каждой группе больных вялотекущей шизофренией, диагноз которым ставится по состоянию на момент обследования, непременно будут подобные диагностические ошибки.

Проверить предположения, высказанные на клиническом этапе исследования, было возможно с использованием эпидемиологического метода, на основании анализа репрезентативной группы больных.

Эпидемиологическая часть исследования проводилась на материале врачебного участка «Текстильщики» психоневрологического диспансера №11 города Москвы. Включение в исследование больных с благоприятным течением приступообразной шизофрении потребовало разработать стандартный критерий длительности состояния, исчерпывающегося непсихотическими расстройствами. При этом временной интервал должен быть, с одной стороны, достаточно продолжительным, но, с другой стороны, его длительность не должна быть избыточной, неоправданно затягивающей исследование. Поскольку основная работа проводилась в 2002 г., именно этот год был избран в качестве «контрольного», и в группу, подлежащую эпидемиологическому исследованию, (помимо больных с диагнозом «вялотекущая шизофрения») включались больные приступообразной шизофренией, у которых в 2002 г. не было психотических обострений.

Сформированная таким образом группа насчитывала 166 человек, или 56,4% от всех больных шизофренией, состоящих на диспансерном динамическом наблюдение на врачебном участке «Текстильщики». В это число вошло 60 больных вялотекущей шизофренией (36,1% от численности группы) и 106 больных приступообразной шизофренией (63,9% от численности группы).

Разумеется, ремиссия длительностью в один год не является строгим критерием благоприятного течения приступообразной шизофрении. Выбирая данный критерий (который устраивал нас по длительности), мы руководствовались следующим. Из ряда эпидемиологических исследований известно, что ежегодный риск возникновения очередного приступа при этом заболевании составляет 17% (Сейку Ю.В., Морозова В.П., 1989). Соответствующий расчет позволил предположить, что в последующие два года наблюдения психотический приступ возникнет не более чем у 33 из 106 включенных в исследование пациентов, т. е. величина ошибки не столь велика. Реальные цифры оказались даже значительно ниже: к 2005 году психоз наблюдался лишь у 14 из этих больных. Это связано с тем, что у многих больных к моменту исследования процесс приступообразования закончился (Сейку Ю.В. 1989).

Кроме того, мы провели дополнительную проверку адекватности избранного критерия. Для этого мы сопоставили тяжесть негативных расстройств у больных приступообразной шизофренией, включенных и не включенных в выборку. Проведенный анализ показал, что тяжесть негативных расстройств примерно одинакова у больных вялотекущей и приступообразной шизофренией, включенных в исследование. У больных приступообразной шизофренией, не включенных в исследование (поскольку в 2002 г. у них были психотические приступы), негативные расстройства оказались значительно тяжелее. Таким образом, вошедшие в исследование пациенты приступообразной шизофренией были клинически сходны с больными вялотекущей шизофренией не только по степени выраженности продуктивных расстройств (которые, повторим, определялись непсихотическим регистром на протяжении весьма длительного времени), но имели также и сопоставимый уровень тяжести негативных расстройств.

Больные вялотекущей шизофренией и больные с благоприятным течением приступообразной шизофрении, включенные в исследование, оказались сходными и по демографической структуре соответствующих групп: в обоих случаях соотношение мужчин и женщин составляло примерно 1:2 . Причем женщины составляли большинство во всех возрастных группах. В противоположность сказанному, среди больных шизофренией с преобладанием психотических расстройств доля женщин была достоверно меньше (46,5%)'. Эти данные соответствуют давно установившемуся представлению о том, что

1 Речь идет о больных моложе 60 лет, т.к. у пожилых больных соотношение по полу определяется в первую очередь возрастным фактором. шизофрения у женщин протекает благоприятнее (Морозова В.П. 1983, Сейку Ю.В. 1989).

Таким образом, эпидемиологический анализ подтвердил клиническую близость и показал демографическое сходство пациентов, страдающих вялотекущей шизофренией, и больных с благоприятным течением приступообразной шизофрении. Полученные данные подтверждают, что длительность наблюдения за больными приступообразной шизофренией в один год достаточна, чтобы выделить среди них пациентов с благоприятным течением заболевания, которых можно идентифицировать как тех, у кого болезнь протекает «с преобладанием непсихотических расстройств». Иными словами, выбранный стандартный временной критерий оказался адекватным для нашего исследования, и возможность рассматривать тех и других пациентов в одной группе представляется достаточно обоснованной.

Важным результатом работы является то, что группа больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств оказалась неоднородной по признаку медицинского поведения. Только 52,4% пациентов из изучаемой группы активно обращалось за помощью в диспансер в течение года, 47,6% больных за помощью в этот период не обращались. При сравнении этих двух подгрупп было установлено, что ни пол больных, ни форма течения болезни не влияют на медицинское поведение. Однако та и другая подгруппы обнаружила существенные клинические различия.

В целом группа, активно обращавшихся в диспансер, объединяла более тяжелых больных. Общим признаком, определявшим тяжесть имевшихся у них болезненного состояния, была длительность и выраженность имевшихся расстройств, а также часто встречавшиеся случаи резистентности к терапии. Для больных вялотекущей шизофренией были характерны сложные, полиморфные состояния, выявляемые у 52,8% пациентов, составлявших эту подгруппу. Чаще всего это были полиморфные неврозоподобные расстройства, характеризовавшиеся сочетанием таких симптомов, как фобии, навязчивости, стертые аффективные фазы, психическая истощаемость, психоастеноподобная симптоматика. Такие сложные расстройства выявлялись в 38,9% случаев. Мономорфные неврозоподобные расстройства, выявляемые у 27,8% больных вялотекущей шизофренией, проявлялись наиболее тяжелой из свойственной им симптоматикой - обссесивно-компульсивными расстройствами с отчетливым преобладанием компульсий; фобическими расстройствами, доходящими до степени панфобии; выраженными сенесто-иппохондрическими состояниями. Для больных приступообразной шизофренией были характерны стертые аффективные расстройства, выявляемые у 51% больных. Отмечались длительные, затяжные астено-депрессивные или тревожно-депрессивные состояния с монотонной клинической картиной, у некоторых пациентов отмечалась непрерывная смена аффективных фаз. Кроме того, у больных, обращающихся за помощью в ПНД, имелась отчетливая тенденция к усложнению клинической картины за счет появления расстройств более тяжелого, субпсихотического уровня. Речь идет о более глубокой дезорганизации психической деятельности, когда состояние больного может быть расценено, как промежуточное между непсихотическим и психотическим. Отметим также, что для больных, обращавшихся в диспансер, были характерны более выраженные негативные расстройства. У 71,3% пациентов данной группы выявлялись психопатоподобные расстройства личности, снижение энергетического потенциала, регресс уровня личности.

Неблагоприятное течение болезни, выраженность как продуктивных, так и негативных расстройств приводит к социальной дезадаптации пациентов. О социальной дезадаптации пациентов, обращающихся в диспансер, свидетельствует высокий уровень инвалидности в данной группе. Среди больных, посещавших диспансер, общая доля инвалидов составляет 68,9%, из них инвалидов 2 группы - 63,2%. Не получают пенсию лишь 21,8% больных. Группа больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, посещавших ПНД, по показателям инвалидности, сопоставима с группой «психотических пациентов». Дезадаптирующее влияние болезни приводит к сужению круга социальных контактов и потере работы, прекращению учебы.

Значительная часть визитов в ПНД определялась потребностью в социальной помощи: в течение года 30% больных изучаемой группы посещали ПНД для решения социальных вопросов, в частности для проведения трудовой экспертизы. Большая часть посещений делалась с целью получить бесплатные медикаменты (среди больных вялотекущей шизофренией с это причиной было связано 66,0%, приступообразной - 79,2% всех визитов). Таким образом, пациенты, посещающие диспансер, характеризуются не только тяжестью болезненных расстройств, но и выраженной социальной дезадаптацией.

В связи с изложенным необходимо сказать несколько слов об организационных аспектах помощи рассматриваемой категории больных. Как было показано, от двух третей до 80% всех их визитов в ПНД было сделано для получения бесплатных медикаментов. Состояние большинства больных оставалось на протяжении года достаточно стабильным, необходимость изменить терапию возникала не так уж часто. Ежемесячные посещения ПНД «за рецептом» связанны исключительно с действующими правилами, ограничивающими количество препарата, выдаваемого больному единовременно. Вынужденные повторные визиты создают неоправданную дополнительную нагрузку на врача, снижая тем самым качество оказываемой помощи.

Иная картина наблюдалась в группе пациентов, которые активно не обращались в ПНД в течение года. Клиническая картина заболевания у них была проще, чаще всего выявлялись простые, однородные неврозоподобные (у 53,2% пациентов) и психопатоподобные состояния (у 35,4% пациентов). Менее выраженными были и негативные расстройства: наиболее легкий их уровень выявлялся вдвое чаще (в 43,0% случаев против 18,4% в группе посещавших ПНД). Имеющиеся расстройства в значительно меньшей степени нарушали социальную адаптацию пациентов. Общее число инвалидов в этой группе было значительно меньше и составляло 27,9%, в том числе инвалидов 2-ой группы - 24,1%. Не получало пенсию 62,0% больных этой группы, в то время как среди больных, посещавших диспансер, этот показатель был в несколько раз ниже (21,8%).

Таким образом, проведенный анализ показал, что за реальной помощью в ПНД обращается лишь около половины больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, состоящих на динамическом диспансерном наблюдении. Для этих пациентов характерна выраженность болезненных расстройств, ведущих к социальной дезадаптации, т.е. в современных условиях собственно диспансерный контингент представлен наиболее клинически тяжелой группой больных. Именно возникшие в связи с болезнью социальные проблемы заставляют этих пациентов обращаться за помощью в ПНД. Показанная в исследованиях прошлых лет (Ястребов B.C. 1988) тенденция к утяжелению диспансерного контингента больных, сохраняется и в настоящее время. При этом, как только позволяет психическое состояние, пациенты стремятся «исчезнуть» из поля зрения диспансера. Эта тенденция, возможно, связана с неудовлетворенностью пациентов качеством лечебной и реабилитационной поддержки, оказываемой диспансером (Либерман Ю.И. 1971, Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г. и соавт. 1988). Недостаточное качество лечебной помощи, оказываемое диспансером, может быть связано со многими факторами: недостаточное финансирование ПНД, перегруженность участкового врача, в том числе «бумажно-бюрократической работой», недостаточный уровень обеспечения современными лекарственными препаратами. Как показали результаты нашего исследования, не менее 55,2% пациентов из группы больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств нуждаются в терапии современными нейролептиками. Реальное же количество пациентов, получающих терапию современными препаратами, во много раз меньше. Кроме того, примерно четверть пациентов прекратили терапию современными нейролептиками в связи с дефектами ее организации.

Важно отметить, что в современных условиях трудно проследить судьбу пациентов, отказавшихся от помощи диспансера. Теоретически эти больные могут обращаться за помощью в коммерческие медицинские центры или в психиатрические кабинеты поликлиник. Однако очевидно, что позволить себе лечиться у психиатров частным образом в современных экономических условиях может лишь небольшая группа наиболее обеспеченных больных. Сеть психиатрических кабинетов в поликлиниках развита слабо. В Москве такие кабинеты открыты не более, чем в половине поликлиник, и не могут полностью удовлетворить потребность в амбулаторной психиатрической помощи больных с непсихотическими расстройствами, т.к. теоретическая оценка показывает, что постоянно нуждается в психиатрической помощи примерно 14% населения (Ротштейн В.Г., Ястребов B.C., Богдан М.Н., Сейку Ю.В. 2001). Скорее всего большая часть больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, которые не обращаются в ПНД, не получает психиатрической помощи вообще. Таким образом, дальнейшее совершенствование организации психиатрической помощи больным шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств остается актуальной проблемой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фомин, Геннадий Александрович, 2006 год

1. Абрамова И.В. Аффективные расстройства в ремиссиях приступообразной шизофрении. // Дисс. кандидата мед. наук. М., 1988, 165 с .

2. Абрамова Л.И. Приступообразная шизофрения (вопросы дифференциации, клинико-динамические, прогностические аспекты). // Дисс. доктора мед. наук. М., 1996, 376 с.

3. Аведисова С.А., Спасова С.А., Файзуллоев А.З. Рисполепт при терапии вялотекущей шизофрении и его влияние на когнитивные функции. //«Российский Психиатрический Журнал» 2002 - №1 -с. 42-46.

4. Аведисова С.А. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003 - Т. 5 - № 3 - с. 92-93.

5. Авруцкий Г.Я., Недува A.A. Лечение психически больных. // М., Медицина, 1988. 528 с.

6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (руководство для врачей). // М., Медицина, 1993. 400 с.

7. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (учебное пособие). // М., Медицина, 2000. 496 с.

8. Ануфриев А.К. К постановке вопроса о профилактике эндогенных (мультифакторных) психических заболеваний. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1987 Т. 87. - Вып. 6. - с. 873-876.

9. Асатиани Н.М. Сравнительная характеристика динамики синдрома навязчивых страхов при некоторых неврозах и шизофрении. //Ж. Невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова 1961. - т.61. - №10. - с. 1510-1519.

10. Ю.Асатиани Н. М. Особенности клиники и течения невроза навязчивых состояний состояний. // Дисс. доктора мед. наук. М., 1965, 576 с.

11. П.Басов A.M. Сенестопатическая шизофрения. // Дисс. кандидата мед. наук., М., 1981, 177 с.

12. Батурин К.А. Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой. // Дисс. канд. мед. наук. М., 2003. - 159 с.

13. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). // М., Медицина, 1980, 247 с.

14. Н.Бениашвили А.Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоминалгий (психопатологические, патопсихологические и психофармакологические аспекты). // Дисс. канд. мед. наук. М., 2003. - 166 с.

15. Богдан А.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вариантов параноидной шизофрении с благоприятным и неблагоприятным социально-трудовым прогнозом. // Дисс. кандидата мед. наук. -М., 1983.- 180 с.

16. Богдан М.Н. Пациенты психиатрических кабинетов городских поликлиник (клинико-эпидемиологическое исследование). // Дисс. канд. мед. наук. М., 1997. - 175 с.

17. Бурлаков A.B., Бочарова М.В. Психические расстройства в предоперационном периоде аортокоронарного шунтирования. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003 - Т. 5 - № 6 - с. 241-245.

18. Вигдорчик JI.A. Применение статистики в клинике (клинико-статистический метод). // Д., 1945. 152 с.

19. Вильянов В.Б., Гамбург А.Д., Раснюк В.А. Сравнительная эффективность применения и влияния на когнитивные функции риспе-ридона и флупентиксола у больных параноидной шизофренией. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000 - Т.2 - №5 - с. 148153.

20. Бовин Р.Я., Мазо Г.Э., Иванов М.В., Костерин Д.Н. Применение рисполепта для купирования обострений шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000 - Т.1 - №2.

21. Бовин Р.Я., Мазо Г.Э., Иванов М.В., Костерин Д.Н. Применение рисполепта для вторичной профилактики рецидивов шизофрении. //«Социальная и клиническая психиатрия». 2001 - №2 - с.76-78.

22. Волель Б.А. Современные психофармакологические подходы в лечении обсессивно-компульсивных расстройств. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002 - Т.4 - №3 - с. 104-106.

23. Воробьев В.Ю. Деперсонализация (клиника, диагностика, лечение).//М., 1979, 14 с.

24. Воробьев В.Ю. Шизофренический дефект (на модели шизофрении протекающей с преобладанием негативных расстройств). // Дисс. доктора мед. наук., М., 1988, 285 с.

25. Герцберг М.О. О хронических систематизированных навязчивых состояниях. // Журнал советской невропатологии психиатрии и психогигиены. 1935.-№4-с. 51-64.

26. Горчакова Л.Н. Вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств // Журн. невропатол. и психиатр.- 1988.- № 5.- с. 76-81.

27. Гиляровский В.А Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. // М., Медгиз, 1954 г., 520 с.

28. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети (соматотропные эффекты, совместимость с соматотропными препаратами). // Психиатрия и психофармакотерапия 2000 - Т.2 -№2 - с. 49-52.

29. Дробижев Ю.М. Лечение депрессий в общесоматической сети. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003 - Т. 5 - № 5 - с. 190193.

30. Дубницкая Э.Б. Малопроградиентная шизофрения с преобладанием истерических расстройств (клиника, дифференциальная диагностика, терапия). // Дис. кандидата мед. наук, М., 1979, 192 с.

31. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. // М., Медицина, 1977, 168 с.

32. Жариков Н.М., Либерман Ю.И. Стандартизированные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией. (Методологическое письмо). // М., 1970, 75 с.

33. Жаркова Н.Б. Переход к терапии атипичными антипсихотическими средствами вопрос стратегии или тактики психофармакотерапии? // Психиатрия и психофармакотерапия - 2001г. - Т.З — №1 — с. 12-16.

34. Елгазина Л.М. О клинических вариантах параноидной формы шизофрении. // Дисс. кандидата мед. наук. М., 1958, 472 с.

35. Иванов C.B. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия. // Дисс. док. мед. наук, М., 2002, 297 с.

36. Ильина H.A. Терапия шизофренических (шизоидных) реакций. // Психиатрия и психофармакотерапия 2000г. - Т.2 - №4 - с. 109111.

37. Ильина H.A. Применение рисполепта при шизофрении. // Психиатрия и психофармакотерапия 2000г. - Т.2 - №5 - с. 142-144.

38. Ильина H.A. Применение рисполепта в терапии аффективных расстройств, коморбидной патологии шизотипического и шизоидногокруга. // Психиатрия и психофармакотерапия 2001г. - Т.З - №1 -с. 28-31.

39. Кабанов М.М. Проблемы отечественной психиатрии в контексте современного социального развития. // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. - Т. 2 - Вып. 1.-е. 56-62.

40. Кал еда В.Г. Место риспо лепта в современной психофармакотерапии.

41. Калинин В.В., Сулимов Г.Ю. Купирование острой психотической симптоматики у больных шизофренией атипичным нейролептиком рисполепт: сравнение с классическими нейролептиками. // Психиатрия и психофармакотерапия 2000г. - Т.2 - №3 - с. 69-71.

42. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению. // Дисс. доктора мед. наук, М., 2000, 378 с.

43. Колюцкой Е.В. Обсессивно фобические расстройства при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра. // Дисс. доктора мед. наук, М., 2001, 211 с.

44. Корнетов H.A., Лебедева Е.В. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003 - Т. 5 - № 5 - с. 195-198.

45. Корсаков С.С. К вопросу об «острых» формах умопомешательства. // Труды IV съезда общества русских врачей в память Пирогова. М., 1891.- с. 8-9.

46. Корсаков С.С. Курс психиатрии. // 2-е изд.- М., 1901. Т 1. -с.677.

47. Корсаков С.С. Курс психиатрии. // 3-е изд.- М., 1913. -Tl.- с. 266270.

48. Краснов В.Н. Депрессии в общемедицинской практике. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002 - Т. 4 - № 5 - с. 181-183.

49. Крепелин Э. (Kraepelin Е.) Учебник психиатрии. // М., 1923.

50. Либерман Ю.И. Материалы клинико-статистаческого изучения популяции больных шизофренией (демографические данные и характер течения болезни). // Дисс. доктора мед. наук., Москва, 1971, 451 с.

51. Либерман Ю.И., Остроглазое В. Г., Лисина М.А., Элиава В. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных, выявляемых на терапевтическом участке. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1990 Т. 90. - Вып. 11.-е. 92-98.

52. Лившиц С.М. Начальная шизофрения. // Автор, дисс. доктора мед. наук. М., 1966, 25 с.

53. Мазаева H.A. Латентная шизофрения. // Дисс. доктора мед. наук, М., 1983, 373 с.5 5.Мол охов H.A. Обсессии, фобическое развитие. // Труды психиатрической клиники IММИ., 1937. Вып. 6. - с. 6-36.

54. Морозова В.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика эндогенных психозов, протекающих монополярно в форме депрессивных приступов. // Автореферат дисс. кандидата мед. наук, М., 1983, 16 с.

55. Наджаров P.A. К клинике вялопротекающей шизофрении. // Дисс. кандидата мед. наук, М., 1956, 306 с.

56. Пантелеева Г.П. О вялопротекающей шизофрении с клиническими изменениями психоастенического типа. // Дисс. кандидата мед. наук, М., 1965, 289 с.

57. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. // М., Медицина, 1986. 192 с.

58. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. // М., Медицина, 1975.- 192 с.

59. Платонова Т.П. О клинических вариантах течения смешанных форм шизофрении. // Автор, дисс. кандидата мед. наук. М., 1968, 20 с.

60. Рахманов Н.Р. «О трансформации синдрома навязчивости при про-гредиентной параноидной шизофрении» 1975.

61. Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. // Дисс. доктора мед. наук. М, 1961, 137 с.

62. Ротштейн В.Г. Материалы осмотра психиатром выборочных групп взрослого населения в ряде районов СССР. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1977 Т. 77. - Вып. 4. - с. 569574.

63. Ротштейн В.Г. Эпидемиология шизофрении с преобладанием бредовых расстройств. // Дисс. доктора мед. наук. М, 1985, 333 с.

64. Ротштейн В.Г., Ястребов B.C., Богдан М.Н., Сейку Ю.В. Современная система психиатрической помощи: эпидемиологический аспект. // Журн. невропатологии и психиатр, им. С.С. Корсакова, 2001.- Т. 111 №3 -с.42-47.

65. Сейку Ю.В. , Морозова В.П. Частота одноприступного течения шизофрении по данным эпидемиологического обследования. //

66. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1989 г., №10, с 81-86.

67. Сейку Ю.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика приступообразной шизофрении, протекающей с единственным приступом. // Дисс. кандидата мед. наук. М., 1989, 187 с.

68. Семке В.Я., Положий B.C. Пограничные состояния и психическое здоровье. // Томск., 1990. 207 с.

69. Серейский М.Я. Навязчивые состояния при щизофрении. // Вопросы клиники патологии и лечение шизофрении. М., 1958. - с. 205212.

70. Сиряченко Т.М. О сочетании признаков вялого непрерывного и приступообразного процессов в течении юношеской шизофрении. // Дисс. кандидата мед. наук. М., 1967, 288 с.

71. Смирнов М.В., Дунин-Браковский Н.В. Курс теории вероятностей и математической статистики для технических приложений. // М., 1965.

72. Смулевич А.Б. Малопроградиентная шизофрения и пограничные состояния. // М., Медицина, 1987, 236 с.

73. Смулевич А. Б. Пограничные психические растройства. // Руководство по психиатрии, М., «Медицина»., 1999. - с.527-607.

74. Смулевич А.Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий. // Психиатрия и психофармакотерапия 2000 - Т.2 - №4 - с. 99-102.

75. Смулевич А.Б. Лечение вялотекущей шизофрении. // Психиатрия и психофармакотерапия 2000 - Т.2 -№5-с. 134-138.

76. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения в общемедицинской практике. // Психиатрия и психофармакотерапия 2002 - Т.4 - №5 - с.172-175.

77. Смулевич А.Б. Психопатология и клиника депрессий, развивающихся при шизофрении. // Психиатрия и психофармакотерапия -2003-Т.5 -№5 -с 184-187.

78. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Расстройства личности. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003 - Т. 5 - № 6 - с. 228-230.

79. Смулевич А.Б. Учение A.B. Снежневского и концепция позитивной и негативной шизофрении. // Психиатрия и психофармакотерапия 2004 - Т.6 - №2 - с. 52-54.

80. Снежневский A.B. Симптоматология и нозология // Шизофрения. Клиника и патогенез. М., «Медицина», 1969, - 461 с.

81. Снежневский A.B. Руководство по психиатрии. // Tl, М., «Медицина», 1983, 480 с.

82. Телюк Л.И. К оценке инициальных проявлений для прогноза приступообразной шизофрении (клинико-эпидемиологическое исследование). // Автор, дисс. кандидата мед. наук., М., 1975, 21 с.

83. Тиганов A.C. Руководство по психиатрии. // Т.1, М., Медицина, 1999,712 с.

84. Тиганов A.C. Руководство по психиатрии. // Т.2, М., Медицина, 1999, 783 с.

85. Уланов Ю.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных шизофренией, проживающих в городе и селе. // Дисс. кандидата мед. наук. Москва, 1992, 359 с.

86. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. -2-е изд., перераб. и дополн. Москва., «Медицина»., - 1987. - 304 с.

87. Цауне M.K. Клинические закономерности течения реккурентной шизофрении (клинико-эпидемиологическое исследование). // Дисс. доктора мед. наук. М., 1986, 467 с.

88. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциально-диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста. // В книге «Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста» под ред. Ворно М.Ш., М.,

89. Шинаев H.H., Акжигитов Р.Г., Волкова Н.П. Применение атипичного нейролептика рисполепт в клинике пограничных психических расстройств. // Психиатрия и психофармакотерапия 2000 — Т. 1 — №2.

90. Шмаонова JI.M. Клиника вялотекущей шизофрении по данным отдаленного катамнеза. // Дисс. канд. мед. наук, М., 1968, 555 с.

91. Шмаонова JI. М., Либерман Ю. И., Ротштейн В. Г., Ястребов В. С. Динамика эпидемиологических характеристик учтенных контин-гентов больных шизофренией. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1988-Т. 88.-Вып. 5.-е. 66-71.

92. Шюркуте A.A. Психопатология и клиника шизофрении, протекающей с навязчивостями. // Дисс. кандидата мед. наук., М., 1987, 198 с.

93. Шюркуте A.A. Некоторые психопатологические аспекты импульсивных влечений. // Депрессии и коморбидные расстройства. / под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. - с. 54-62.

94. ЮО.Эглитис И.Р. Сенестопатии (клиника, патогенез, лечение в рамках шизофрении и некоторых других заболеваний). // Рига, Зи-найтке, 1977, 184 с.

95. Ястребов B.C. Внебольничная шизофрения (клинико-эпидемиологическое исследование). // Дисс. доктора мед. наук. Москва, 1988,419 с.

96. Allison D.B., Mentore J.L., Heo M., Chandler L.P., Cappelleri J.C., Infante M.C., et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. // Am J Psychiatry 1999;156:1686-96.

97. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Scizophrenien. // Leipzig-Wien, 1911,420 s.

98. Bleuler M. Krankheitsverlauf, Persönlichkeit und Verwandtschaft Schizophrener und ihre gegenseitige Beziechung. // Leipzig. 1941, 149 s.

99. Bleuler M. Neue Entwicklung des Schizophre nie problems. // Praxis (Bern), 1967,56,326-331.

100. Bleuler M. Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte langjariger Kranken und Familiengeschichten. // Stuttgart. Georg Thime Verlag. 1972. 673 s.

101. Bondolfi G, Dufour H, Patns M. et al. Am. J Psychiatry 1998; 155: 499-504.1 lO.Borison R. CI Therapeutics 1996; 18 (4): 666-83.

102. Clerambault G. Lettere a l'occasion de la discussion sur l'automatism mentsle. //L'Encephale, 1927, 7, 574.

103. Clerambault G. Psychoses a base d'automatisme et syndrome d'automatisme. //Annales med. psychol., 1927, 1, 193.

104. Clerambault G. Discussion. Congres des medicines alienists et neurologists de Franca et des pays de lang Francais. // Bloi, 1927, 177.

105. Commander M.J., Sashidharan S.P., Odell S.M., Surtees PJ. Access to mental health care in an inner-city health district I. Pathway into and within specialist psychiatric services. // British Journal of Psychiatry -1997. Vol. 170. - № 7. - P. 312-316.

106. Commander M.J., Sashidharan S.P., Odell S.M., Surtees P.J. Access to mental health care in an inner-city health district II. Association with demographic factors . // British Journal of Psychiatry 1997. - Vol. 170. -№7.-P. 312-316.

107. Coyne J.C., Schwenk T.L., Fechner-Bates S. Nondetection of depression by primary care physicians reconsidered. // General Hospital Psychiatry. 1995. - Vol.17. - N1. - P.3-12.

108. Chouinard G. et al. Phase-IV Multicentre Clinical Study of Risperidone in the Treatment of Outpatients With Schizophrenia, Canadian Journal of Psychiatry, vol. 43, December 1998.

109. Conley R.R.; Mahmoud R. Сравнение рисперидона (рисполепта) и оланзапина у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством (расширенный реферат). // Психиатрия и психофармакотерапия 2001 - Т.З - №2.

110. Conley R.R., Brecher М.В. Risperidone versus olanzapine in the treatment of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. // Presented at the 1999 Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC, May 1999.

111. Csernansky J. G., Mahmoud R., Brenner R. Сравнительная эффективность рисперидона и галоперидола в предотвращении рецидивов шизофрении. //«N Engl J Med» 2002, 346, 1, 16-21.

112. Daniel DG, Goldberg ТЕ, Weinberger DR. et.al. Am J Psychiatry 1996; 153: 417-9.

113. Emsley R.A. Risperidone in the treatment of first-episode psychotic patients: a double-blind multicenter study. Schizophrenia Bulletin 1999; 25:721-729.

114. Garman J, Peuskens J, Vangeneugden A. Intern CI Psychopharm 1995; 10: 207-13.

115. Gerlach J., Peacock L. J Clin Psychiatry 1994; 55 (9): 107-9.

116. Heker H. Die Hebephrenie ein Beitrag sur Klinischen Psychiatrie. Arch. Pathol. Anatom. Physiol, u. Klin. // Med., 1871.

117. Insel Т., Akiskal H. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: A fenomenological analysis. // Am. J. Psychiatry. 1986; 143: 1527-1533.

118. Jahrreiss W. Uber Zwangsvorstellungen un Verlauf der Schizophrenie. //Arch. Psychiat. Neurol. 1926; 77:740-788.

119. Kahlbaum К. Die Katatonie oder das Spannungsirresein. // Eine klinische forme psychischen Krankheit. Berlin, 1874.

120. Katon W., Von Korff M., Lin E., et al. A randomized trial of psychiatric consultation with distressed high utilizers. // Gen Hosp Psychiatry. 1992. Vol.14. P.86-98.

121. Katon W. Editorial. Will improving detection of depression in primary care lead to improved depressive outcomes? // General hospital psychiatry. 1995.- Vol.17.-Nl. P.1-2.

122. Kerwin R. Br J Psychiatry 1994; 164: 141-8.

123. Khousam H.R., Donnely N.J. J Nerv Dis 1997; 195:348-349.

124. Knegtering H., Blijd C., Boks M. Sexual dysfunction and prolactin levels in patients using risperidone or olanzapine Abstract., // Schizophr Res 2000;41:196.

125. Kopala L.C., Good К., Honer W.G. Extrapyramidal signs and clinical symptoms in first episode schizophrenia: response to low-dose risperidone. // Journal of Clinical Psychopharmacology 1997; 17:308-313.

126. Krepelin E. Психиатрия. Учебник для студентов и врачей. //Перевод 5-ого немецкого издания, 1896.

127. Е. Krepelin 1900 «Введение в психиатрическую клинику» // БИНОМ, Москва, 2004 г., 495 с

128. Love R.C., Conley R.R., Kelly D.L., Bartko JJ. A dose-oütcome analysis of risperidone. // Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60:771775.

129. Magnan V. Lecons cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1983.

130. Marder H.L. J Drug Development 1994; 6 (4): 153-7.

131. Marer S.R., Davis J.M., Chouinard G. J Clin Psychiatry 1997; 58: 538-46.

132. Masand P.S. J Psychotic Disord 1998; 2: 4-6.

133. Muller Ch. Der Ubergang von Zwangneurose in Schisophrenia im Lichte der Schweitz. // Arh. F. Neurol. U. Psych. 1953, 72,1-2, 218225.

134. Muller Ch. Weitere Beobachtungen zum Verlauf der Zwagskrankheit. //Psychiat. Neurol. 1957; 133 (1/2): 80-94.

135. Pascal C. Demence Precoce: Etude psychologique medicale et med-ico-legale.//Paris. 1911.

136. Perez-Stable E.J., Miranda J., Munoz R.F., Ying Y-W. Depression in medical outpatients: underrecognition and misdiagnosis. // Arch Intern Med. 1990. Vol.150. - P.1083-1088.

137. Practice Guideline for The Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psych 1997; 154 (4): 1-63

138. Rumke Н.С. Uber die klinik und Psychopathologie der Zwangserscheinungen. // Eine blühende Psychiatry in Gefahr. Ausgewählte Vortrage und Aufsatze. Berlin, 1967, 76-101.

139. Szygethy E.M., Schulz S.C. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:326349.

140. Tran P.V., Hamilton S.H., Kuntz A.J., Potvin J.H., Andersen S.W., Beasley C., et al. Double-blind comparison of olanzapine versus risperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychopharmacol 1997;17:407-18.

141. Warraiss W. Das Hypochondrishe Denken. / Archiv Psychiat. Neurol., 1930, Bd. 92, №1, s.686-823

142. Williams R. Optimal dosing with risperidone: updated recommendations. // J Clin Psychiatry 2001;62(4):282-289.

143. Yaryura-Tobias T. CNS Spectrums. 1997; 2 (4): 21-25.