Патологическая анатомия врожденных обструктивных уропатий у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, доктор медицинских наук Леонова, Людмила Васильевна

• Леонова, Людмила Васильевна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Леонова, Людмила Васильевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Морфологические изменения органов мочевой системы при врожденном гидронефрозе.

Глава 4. Морфологические изменения органов мочевой системы при первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Глава 5. Морфологические изменения органов мочевой системы при первичных нерефлюксирующих формах мегауретера.

Глава 6. Патогенетические основы формирования и прогрессирования врожденных обструктивных уропатий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патологическая анатомия врожденных обструктивных уропатий у детей»

Актуальность проблемы.

Среди огромного спектра врожденной патологии мочевой системы у детей особое место занимают обструктивные уропатии, распространенность которых по разным данным составляет от 1% до 5,4% всей детской популяции (20,21,71). Наиболее тяжелыми видами обструктивных уропатий являются врожденный гидронефроз, первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, первичный нерефлюксирующий мегауретер (уретерогидронефроз). В возникновении врожденных обструктивных уропатий главную роль играет нарушение внутриутробного развития органов мочевой системы с развитием полной или частичной обструкции, одностороннего или двустороннего характера. Так как развитие зачатка мочеточника и почечной мезенхимы зависит от взаимного влияния, что изучено в культуре ткани, не удивительно, что первичный дефект любого компонента затронет развитие его партнера in vivo [203, 245, 257].

Качество жизни детей с обструктивными уропатиями и прогноз обструктивных уропатий определяются степенью вовлечения в патологический процесс и характером поражения почек, одного из главных гомеостатических и эндокринных органов человека. В тяжелых случаях обструктивные уропатии сопровождаются снижением и даже утратой ренальной функции с формированием впоследствии почечной недостаточности и инвалидизации ребенка. Обструктивные уропатии являются основной причиной развития почечной недостаточности у детей, особенно грудного и раннего возраста, что ставит эту проблему в число социально значимых [20,21,88,107, 109, 156, 170, 249].

Часто первым проявлением обструкции мочевого тракта является инфекция мочевых путей с развитием цистита, уретерита и пиелонефрита, приобретающая в условиях нарушенной уродинамики наиболее тяжелое течение.

Несмотря на достижения в ранней диагностике врожденных обструктивных уропатий, особенно в пренатальной диагностике (120), и ранней хирургической коррекции этой патологии, проблема прогноза обструктивных уропатий у детей по своей актуальности в настоящее время выходит на первое место. В повседневной клинической практике постоянно встает вопрос, почему при одном и том же виде уропатии у одних детей функция почек после оперативного лечения довольно быстро восстанавливается, а у других продолжает прогрессивно снижаться до развития хронической почечной недостаточности.

Экспериментальными и клиническими исследованиями последних лет установлена роль биологически активных соединений в развитии и прогрессировании обструктивных уропатий у детей [31,57,103, 108, 246, 268]. В настоящее время интерес исследователей все больше привлекают цитокины и факторы роста, которые являются ключевыми в течение эмбрионального развития и постнатального роста тканей, контролирующими процессы клеточной пролиферации, дифференцировки, апоптоза, продукции и деградации внеклеточного матрикса, участвующими в процессах воспаления, иммуносупрессии и регенерации тканей.

Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия этих биологически активных факторов в развитии и прогрессировании поражения почек при обструктивных уропатиях у детей, что представляется важным с позиций патогенеза, клиникоморфологических проявлений и оценки эффективности хирургического лечения этой патологии.

Важным объективным методом изучения состояния почечной ткани при обструктивных уропатиях и прогнозирования течения заболевания является морфологическое исследование биоптатов почек с использованием, наряду с традиционными гистологическими методами, электронномикроскопического и иммуногистохимического исследования.

Наряду с этим активно продолжается поиск возможностей простых, объективных и неинвазивных методов клинической диагностики обструктивных уропатий у детей.

В последнее время рядом исследователей предлагается в качестве диагностического теста у детей с обструктивной уропатией определение мочевого TGF (3 . Высказывается мнение, что величина мочевого TGF Р коррелирует с обструкцией как верхнего, так и нижнего отделов мочевыводящих путей [123,124, 129, 169, 198]. Однако практически отсутствуют работы, в которых была бы отражена зависимость уровня мочевого TGF (3 от степени выраженности морфологических и иммуногистохимических изменений почек.

Цель исследования:

С помощью комплексного клинико-морфологического исследования органов мочевой системы у детей с врожденным гидронефрозом, первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, первичными формами нерефлюксирующего мегауретера изучить патологическую анатомию врожденных обструктивных уропатий и представить морфологическое обоснование отдаленных результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения почек и мочеточников при врожденных обструктивных уропатиях у детей: врожденном гидронефрозе, первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, первичных формах нерефлюксирующего мегауретера.

2. Изучить характер дисплазии почек при врожденных обструктивных уропатиях у детей с использованием гистологических, ультраструктурных и иммуногистохимических методов исследования.

3. Изучить состояние сосудистого русла при врожденных обструктивных уропатиях.

4. На основании иммуногистохимического изучения биопсий почек и мочеточников установить роль факторов роста и цитокинов, а также миофибробластов и молекул внеклеточного матрикса в развитии и прогрессировании врожденных обструктивных уропатий у детей.

5. Выявить морфологические особенности пиелонефрита у детей с t врожденными обструктивными уропатиями.

6. Изучить характер нефросклероза при врожденных обструктивных уропатиях.

7. Провести клинико-морфологический анализ состояния почек для обоснования отдаленных результатов хирургического лечения детей с различными видами обструктивных уропатий.

8. Провести сопоставления уровня мочевого TGF(3 с характером морфологических и иммуногистохимических изменений почек у детей с обструктивными уропатиями.

Научная новизна. 1 .На основании изучения большого клинического материала впервые проведен комплексный морфологический, ультраструктурный, иммуногистохимический, клиникоморфологический анализ поражения органов мочевой системы при врожденных обструктивных уропатиях у детей: врожденном гидронефрозе, первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе и первичных формах нерефлюксирующего мегауретера.

2. Выявлены иммуногистохимические признаки участия цитокинов и факторов роста/рецепторов с различными механизмами действия (TGF(31, TGFpRl, TGFJ3R2, TNAa, VEGF, C-met), белков семейства BCL2, миофибробластов и молекул внеклеточного матрикса (коллагена Ш и IV, фибронектина) в развитии и прогрессировании изменений почек при врожденных обструктивных уропатиях у детей.

3. Дана морфологическая и патогенетическая оценка характера дисплазии почечной ткани и ангиодисплазии, развивающихся при врожденных обструктивных уропатиях.

4. Определена ведущая роль в формировании дисплазии почек и последующего фиброза при врожденных обструктивных уропатиях трансформирующего фактора роста (3 1 (TGFJ31).

5.Выявлена синхронизация морфологических и иммуногистохимических изменений органов мочевой системы при врожденных обструктивных уропатиях у детей с показателями уровня мочевого TGF(3.

6. Показано, что повышенный уровень мочевого TGF|3 является свидетельством не только обструкции мочевыводящей системы с развитием нефросклероза, но и показателем диспластических изменений почек. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование этого объективного и неинвазивного метода в качестве не только диагностического, но и прогностического критерия.

Практическая значимость работы:

Дана патологоанатомическая характеристика изменениям почек и мочеточников при врожденных обструктивных уропатииях у детей — врожденном гидронефрозе, первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, первичных формах нерефлюксирующего мегауретера.

Выработаны морфологические критерии, позволяющие комплексно оценить изменения почек при обструктивных уропатиях у детей и охарактеризовать возможную перспективу состояния почек после проведения хирургической коррекции.

Выявлены особенности морфологических проявлений пиелонефрита, осложняющего обструктивные уропатии у детей.

Установлено, что уровень мочевого TGFP является диагностическим показателем морфологического статуса органов мочевой системы и прогностическим критерием прогрессирования поражения почек при обструктивных уропатиях у детей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Морфологические изменения органов мочевой системы при врожденных обструктивных уропатиях у детей (врожденном гидронефрозе, первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, первичных формах нерефлюксирующего мегауретера) характеризуются сочетанием врожденных нарушений развития почек и мочеточников с последующим формированием вторичных изменений, обусловленных прогрессирующим нарушением уродинамики, присоединением инфекции мочевых путей и развитием нефросклероза.

2. Многовариантность изменений почек при различных видах врожденных обструктивных уропатий обусловлена совокупностью факторов, действующих как в период формирования органов мочевой системы, так и в постиатальной жизни, основными из которых являются такие цитокины и факторы роста/рецепторы, как TGFpi, VEGF, TNAa, C-met, и обструкция мочевых путей.

3. В основе изменений почек при врожденных обструктивных уропатиях лежит дисплазия почечной ткани разной степени выраженности - от гипопластической дисплазии до тяжелой кортико-медуллярной дисплазии и гипоплазии. Показателем участия VEGF, TNFa, C-met и, в наибольшей степени, TGF01 и его рецепторов в нарушении нефрогенеза является экспрессия этих цитокинов и факторов роста на диспластичных структурах почек.

4. Сопоставление морфологических и иммуногистохимических данных состояния почек и мочеточников с уровнем мочевого TGFP и клиническим течением обструктивных уропатий у детей позволяет выявить синхронизацию этих показателей.

5. Повышенный уровень мочевого TGFP является показателем как диспластических, так и нефросклеротических изменений почек, что позволяет использовать определение уровня мочевого TGFP в качестве диагностического показателя морфологического статуса органов мочевой системы и прогностического критерия прогрессирования поражения почек. Положительная динамика снижения уровня мочевого TGFP после операционного устранения обструкции мочевых путей указывает на высокую степень резервных возможностей почек и благоприятный исход хирургического лечения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на 2-й научной конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» (Киров, 1993), на Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Москва, 1996),на 2-м съезде

Международного Союза Ассоциации патологоанатомов (Москва, 1999), на научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей» (Москва,2001), на Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на П Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006), на П Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), на У1 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на УП Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), на 1 Российском съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы внедрены в практическую работу патологоанатомических отделений Морозовской городской детской клинической больницы и Городской клинической больницы №1 имени Н.И.Пирогова г.Москвы, используются в материалах лекций и практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах патологической анатомии педиатрического и лечебного факультетов РГМУ.

Публикации.

- По результатам исследований опубликовано 48 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 249 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 268 литературных источника. Работа иллюстрирована 40 рисунками, из которых 36 монтажей микрофотографий, 10 диаграммами, таблицами и схемами.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Леонова, Людмила Васильевна

2. Результаты исследования позволят практическим врачам-детским хирургам и урологам оценивать характер морфологических изменений при врожденных обструктивных уропатиях у детей, проводить клинико-морфологические сопоставления с целью проведения в оптимальные сроки коррекции нарушений уродинамики до развития необратимых изменений в функционирующих нефронах и прогнозирования отдаленных результатов хирургического лечения.

3. При сопоставлении морфологических, иммуногистохимических и клинических результатов исследования органов мочевой системы установлено, что повышенный уровень мочевого TGFp у больных с врожденными обструктивными уропатиями является показателем диспластических и нефросклеротических изменений почек. Это позволяет рекомендовать исследование уровня мочевого TGFP в качестве объективного и неинвазивного диагностического показателя морфологического статуса органов мочевой системы и прогностического критерия прогрессирования поражения почек при обструктивных уропатиях у детей.

4. Положительная динамика снижения уровня мочевого TGFp в послеоперационном периоде является объективным показателем состояния резервных возможностей почек, что указывает на благоприятный исход хирургического лечения. I

Практические рекомендации.

1. Полученные результаты комплексного клинико-морфологического исследования рекомендуется использовать в работе патологоанатомических отделений детских больниц для установления врожденных и приобретенных морфологических изменений в полученном из хирургических и урологических отделений операционном и биопсийном материале мочеточников и почек при врожденном гидронефрозе, первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе и первичных формах нерефлюксирующего мегауретера.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Леонова, Людмила Васильевна, 2009 год

1. Адаменко О.Б. Врожденный гидронефроз у детей. Детская хирургия. 2002, №4, с.21-24.

2. Ахмедов Ю.М., Шарков С.М., Мавлянов Ф.Ш. Врожденный гидронефроз у детей. Обзор литературы. ВОП. 2005,1.

3. Виноградов В. И. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Дисс. канд. мед. наук, М., 1980, 176 с.

4. Виноградов В.И., Ческис A.JI. Клинико-рентгенологические варианты дизэмбриоплазии мочеточника у детей. Урология и нефрология, 1984, №1, с. 17-20.

5. Виноградов В.И., Ческис A.JI. Морфология лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей. // Мат. 9-го съезда урологов. Курск, 1997. - С. 37-38.

6. Вихерт О.А. Аномалии развития почек и артериальная гипертония. Терапевтический архив. 1981, №8. С.138-144.

7. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В .Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. Киев, Книга плюс, 2002, 348 с.

8. Волкова О.В.,Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. М., Медицина, 1976, 300-339.

9. Вялкова А.А.,Бухарин О.В., Гриценко В.А. и соавт.Современные представления об этиологии микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей. Нефрология идиализ. 2001, 3(4), 463-469.

10. Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1999, №6, с.34-40.

11. Дементьева Т.Г. Пиелонефрит на фоне сочетанного порока развития мочевой системы и органа зрения. Нефрология и диализ.Т.З, 2001, №2, с. 1-12.

12. Джавад-Заде М.Д., Абдуллаев К.И., Исмайлов И.М. Двадцатилетний опыт лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. //Всесоюзное научное обществе урологов. Пленум 8-й: Тез.докл.- Вильнюс, 1988. с.50-52.

13. Езерский Р.Ф. Пиелонефрит у детей. М., «Медицина», 1977, 216 с.

14. Зоркин С.Н. Факторы риска развития нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2002, №7, 3-12

15. Зоркин С.Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Медицинский научный и учебно-методический журнал.2001, №3, 29-44.

16. Игнатова М.С. Прогрессирование нефропатий у детей и возможные пути ренопротекции. Мат. Ш Рос. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 26-28 окт. 2004, с.213-218.

17. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Руководство для врачей. Л.,Медицина, 1982, 528 с.

18. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. Некоторые механизмы формирования тубулоинтерстициального компонента при хронических заболеваниях почек. Медицинский научный и учебно-методический журнал, 2002, №6, с. 176-187.

19. Карпенко B.C., Романенко A.M., Носов А.Т., Майдан С.Б. Клинико-морфологическая характеристика изменений лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе. Урология и нефрология, 1986, 34, с.9-13.

20. Кириллов В.И.,Теблоева Л.Т.,Богданова Н.А. Уродинамические расстройства причины нефропатий детского возраста. Мат.Ш Рос. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 26-28 окт. 2004 г., с.234-239.

21. Клембовский А.И. Развитие и пороки формирования почечной ткани с позиций клинической морфологию В кн.: М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтищев. Наследственные и врожденные нефропатии у детей. Л.,Медицина, 1978, с.5-41.

22. Клембовский А.И. Диспластические основы развитиянефропатий в детском возрасте. Педиатрия. 1989. №1. С.53-60.

23. Корнев М.А.,Надьярная Т.Н. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости. С-Петербург. ФОЛИАНТ. 2002, 232 с.

24. Кравцова Г.И., Савченко Н.Е., Плисан С.О. Врожденные дисплазии почек. Минск, «Беларусь», 1982, 223 с.

25. Кравцова Г.И. Пороки развития мочевой системы. В кн. Тератология человека. Руководство для врачей. Под ред.Г.И.Лазюка. 2-е изд., перераб. и доп. М. «Медицина», 1991. С.276-315.

26. Кучеренко Ф.Г., Паунова С.С., Смирнов И.Е., Хворостов И.Н. Цитокины при некоторых формах обструктивных уропатий у детей. Ж.Вопросы современной педиатрии. 2004, т.З, №2, с.82.

27. Леонова Л.В.,Ческис А.Л. О пиелонефрите при некоторых видах обструктивных уропатий у детей. Архив патологии, 1980, №3, 21-26.

28. Леонова Л.В. Пиелонефрит. Циститы. В кн. « Патологическая анатомия болезней плода и ребенка». Под ред.Т.Е.Ивановской, Б.С.Гусман. М. «Медицина», 1981, с.225-232.

29. Леонова Л.В., Яковлев В.А. Болезнь Гоше в сочетании с врожденными пороками развития мочевыводящей системы. Архив патологии, 1985, №1, с.77-80.

30. Леонова Л.В., Ческис А.Л. Морфология рефлюксной нефропатии у детей (по результатам биопсий почек). Сб. «Значение биопсий в педиатрии». Харьков, 1985, с.27.

31. Леонова Л.В.,Ческнс А.Л. Особенности поражения почек при пузырно-почечном рефлюксе у детей. Педиатрия, 1988, №5, 2529.

32. Леонова Л.В., Ивановская Т.Е. Болезни мочевой системы. В кн.: Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. Под ред.Т.Е.Ивановской, Л.В.Леоновой. М., Медицина. 1989. Т.2, с.3-46.

33. Леонова Л.В.,Севергина Э.С.,Ческис А.Л. Морфология почек при врожденном гидронефрозе. Матер.науч.-практ. конф. дет. урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». М., 2001, с.92-93.

34. Леонова Л.В., Севергина Э.С., Ческис А.Л., Симонова Н.А. Морфологическая характеристика рефлюксной нефропатии у детей. Мат. Ш Рос. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 26-28 окт. 2004, с.561.

35. Леонова Л.В., Симонова Н.А., Севергина Э.С. Влияние морфологических изменений почек при первичных нерефлюксирующих формах мегауретера у детей на отдаленные результаты его хирургической коррекции. Вопросы современной педиатрии. 2006, т.5, №1, с.332.

36. Леонова Л.В.,Севергина Э.С., Гуревич А.И. Дисплазия сосудов почек при врожденных обструктивных уропатиях у детей. Труды П съезда Российского общества патологоанатомов. Москва, 11-14 апреля 2006г. Том П, с.90-92.

37. Леонова Л.В., Севергина Э.С., Гуревич А.И., Пыков М.И., Симонова Н.А. Нарушения гемодинамики почки у детей с врожденным гидронефрозом — показатель структурных изменений нефрона. Ж.Ангиология и сосудистая хирургия.