Патологическая анатомия и дифференциальная диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Паричук, Александр Сергеевич

• Паричук, Александр Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Паричук, Александр Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Гистогенез и морфологические особенности структур большого сосочка двенадцатиперстной кишки в аспекте морфогенеза его опухолей. 10*

1.2. Эпидемиология и клинико-морфологические особенности рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Морфологические и иммунофенотипические особенности структур большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3.2. Анализ результатов патоморфологической диагностики рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки на материале эндоскопических и операционных биопсий.

3.3. Патоморфология рака и опухолеподобных изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3.4. Дифференциальная диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патологическая анатомия и дифференциальная диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки»

Актуальность работы

Ранняя диагностика и лечение опухолей гепато-панкреато-дуоденальной зоны является одной из сложных проблем абдоминальной онкохирургии. Длительная бессимптомность опухолей данной локализации определяет низкие возможности радикального лечения и в 80 - 90% случаев возможными оказываются только паллиативные вмешательства [7,13,28,29, 37, 41, 46].

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) составляет около 3% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта [3, 7]. Среди опухолей желчных путей карциномы БСДК занимают третье место. В частности, по данным японского ракового регистра за 10 лет [91] из 11030 случаев карцином данных локализаций опухоли желчного пузыря составили 43,3%, общего желчного протока — 43,8%, БСДК - 12,9%. Однако в общем числе операций, выполняемых по поводу злокачественных опухолей так называемой периампулярной зоны, включающей в себя рак головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока и рак БСДК, пациенты с опухолями сосочка составляют более трети [94].

Возможности ранней лучевой и эндоскопической диагностики рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки ограничены пределами визуа-лизируемости опухолей небольших размеров и доступностью для взятия биопсийного материала [61, 87, 92, 96]. При этом доказано, что тактика лечения и прогноз выживаемости зависят от гистологического варианта опухоли, стадии, наличия регионарных и отдаленных метастазов [56, 57, 58, 61, 91]. Постановка же точного гистологического диагноза требует применения дополнительных методов, в том числе иммуногистохимических, так как рак БСДК гистогенетически гетерогенен [61, 71, 80, 81]. Сложности вызывает и дифференциальная диагностика опухолей БСДК с опухолеподобными изменениями (аденомиомы, аденомиоматозные изменения, панкреатическая гете-ротопия, ксантогранулематозные поражения), высокодифференцированных аденокарцином с диспластическими изменениями в аденомах [73, 74, 85]. Это связано и с отсутствием единых критериев, хотя роль гистогенетических маркеров и опухолевых антигенов была продемонстрирована относительно давно [99,100].

Развитие БСДК в эмбриогенезе отличается сложностью и гетерогенностью его структур [8, 48,27,31, 32]. Поэтому проблема морфологической диагностики рака сосочка важна и с точки зрения его дизонтогенетических изменений, к числу которых относится эктопия (гетеротопия) ткани поджелудочной железы. Опухолеподобные изменения БСДК, связанные с эктопией ткани поджелудочной железы и её возможной последующей опухолевой трансформацией, описаны в единичных исследованиях [19, 44, 73] и расценены как реактивные гиперпластические изменения или мальформации сосочка.

В последней классификации опухолей органов пищеварительной системы (ВОЗ, 2000) опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков рассматриваются вместе в силу их значительного сходства. Карциномы БСДК отдельно не выделяются. Имеются только самостоятельные ■ TNM-классификации. Однако современные исследования свидетельствуют, что рак БСДК имеет генетические особенности, отличия морфогенеза и гистологических вариантов в связи с гистогенетическим и морфологическим разнообразием структур в его области [9, 14, 16, 18, 20, 21, 30, 40, 44, 25]. Отличаются карциномы желчного пузыря, общего желчного протока и БСДК и по показателям выживаемости, которые лучше при опухолях сосочка [91].

В связи с указанными аспектами проблемы нами сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Определить морфологические и иммунофенотипические особенности структур большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), его эпителиальных опухолей, выработать критерии дифференциальной диагностики рака и доброкачественных изменений.

Задачи исследования:

1.Провести морфологическое, гистохимическое и иммуногистохимиче-ское исследования эпителиальных структур БСДК в норме.

2.Изучить частоту морфологических вариантов рака БСДК

3.Провести анализ патоморфологической диагностики рака БСДК по материалу эндоскопических биопсий.

4.Изучить иммунофенотипические особенности различных вариантов дифференцировки рака БСДК, диагностическое значение иммуногистохими-ческих исследований.

5.Определить критерии патоморфологической дифференциальной диагностики рака БСДК и его доброкачественных изменений.

Научная новизна

В, работе проведено комплексное морфологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое исследование злокачественных эпителиальных опухолей БСДК и опухолеподобных изменений в сопоставлении с гистотипиче-скими особенностями структур сосочка в норме, что существенно расширяет имеющиеся представления о гистогенезе структур БСДК и морфогенезе его опухолей и опухолеподобных изменений.

Проведен комплексный анализ результатов биопсийной диагностики опухолей БСДК на эндоскопическом материале, выявлены факторы, снижающие диагностическую чувствительность метода, уточнены критерии оценки биопсийного материала.

Установлено, что основным источником развития карцином БСДК являются интрапапиллярные эпителиальные структуры. Доказана значимость верификации типа аденокарцином БСДК с выделением кишечного и пан-креато-билиарного (протокового) вариантов.

Впервые оценена диагностическая значимость иммуногистохимических методов определения типа дифференцировки, злокачественности, пролифе-ративной активности. Предложен оптимальный комплекс дифференциально-диагностических методов.

Научно-практическая значимость

Полученные в работе результаты существенно расширяют имеющиеся представления о морфологических вариантах карцином БСДК, наиболее распространенных опухолеподобных изменениях (аденомиоз, гиперпластические изменения), детализируют критерии их морфологической дифференциальной диагностики. Обоснована необходимость верификации кишечного или протокового типа аденокарцином БСДК. Предложены принципы дифференциальной диагностики рака БСДК с использованием доступных и высокоинформативных иммуногистохимических методов, в том числе с количественной оценкой пролиферативной активности. Проведенный анализ результатов диагностики на эндоскопическом биопсийном материале имеет практическое значение для оптимизации диагностической тактики.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпителиальные структуры области БСДК являются гетерогенными по морфологическим и иммунофенотипическим свойствам. Собственные структуры БСДК: покровный эпителий общего канала и интрапапиллярных частей общего желчного и главного панкреатического протоков, а также железы, составляют единый морфологический и иммунофенотипический компартмент с идентичными свойствами протокового эпителия. Покрывающая слизистая оболочка и расположенные в области сосочка дуоденальные железы относятся к структурам двенадцатиперстной кишки.

2. Главным источником развития карцином БСДК являются эпителиальные структуры общего канала сосочка. Основными типами дифференци ровки карцином являются кишечный и протоковый (панкреато-билиарный).

Кишечный тип характеризуется большей частотой высоко- и умереннодиф-ференцированных карцином.

3. Для диагностики и дифференциальной диагностики карцином БСДК и опухолеподобных изменений необходимыми являются оценка цитокерати-нового профиля эпителиальных структур, экспрессии свойственных желудочно-кишечному тракту онкомаркеров и количественная оценка пролифера-тивной активности по экспрессии белков клеточного цикла.

Апробация работы и публикации

Результаты диссертации были представлены на Региональной конференции к 100-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхова (Курск, 2004), I Всероссийской конференции патологоанатомов (Орел, 2005), научно-практической конференции онкологов России (Белгород, 2006), XV Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), заседании Белгородского отделения Российского общества патологоанатомов (Белгород, 2008). Апробация проведена на расширенном заседании кафедр морфологического профиля Белгородского государственного университета и Курского государственного медицинского университета 20 марта 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в журнале перечня ВАК.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практическую работу Белгородского областного патологоанатомического бюро, учебный процесс на кафедрах патологической анатомии, гистологии и эмбриологии, анатомии человека Курского государственного медицинского университета, на кафедре анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах печатного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 4-х подгла-вах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстрации представлены 4 таблицами, 43 рисунками, включающими 2 графика, 90 микрофотографий. Указатель литературы включает 101 источник (50 отечественных и 51 иностранных авторов).

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Паричук, Александр Сергеевич

ВЫВОДЫ

1.Эпителиальные структуры слизистой оболочки, покрывающей большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), и интрапапиллярные структуры (покровный эпителий, железы общего канала и терминальных частей общего желчного и панкреатического протоков) являются гетерогенными по структурным, гистохимическим и иммунофенотипическим особенностям. Интрапапиллярные структуры имеют морфологические, гистохимические (секреция преимущественно альцианофильной слизи) и иммунофено-типические (цитокератин 7 +, цитокератин 20 — ) свойства протокового эпителия. Покрывающая слизистая оболочка является типично дуоденальной.

2. Морфологические особенности эпителиальных структур БСДК определяют основные варианты дифференцировки его карцином: кишечный и протоковый. Более частым (50% наблюдений) является кишечный вариант, протоковый выявлен в 34,0% случаев, нередкими (8,0%) являются карциномы БСДК с признаками эндокринноклеточной дифференцировки. При этом более частым (55,4%) является интрапапиллярный рост опухолей, реже (21,0%) поражается покрывающая сосочек дуоденальная слизистая оболочка. Возможно развитие карцином БСДК из эктопированной в него ткани поджелудочной железы.

3. Исследование одиночных эндоскопических биоптатов из поверхностных участков слизистой оболочки БСДК для диагностики его рака имеет низкую диагностическую информативность, не превышающую 30%. Структурной основой этого является преобладание интрапапиллярного роста карцином вне зависимости от гистологического варианта.

4. При диагностике рака БСДК целесообразна верификация гистологического варианта (кишечный, протоковый, другие). Основное дифференциально-диагностическое значение имеет профиль цитокератинов: экспрессия цитокератина 7 обладает высокой (1=5,34) информативностью для диагностики протокового варианта, экспрессия цитокератина 20 (1=3,43) — для кишечного.

5. Для дифференциальной диагностики аденом, диспластических изменений и высокодифференцированных карцином БСДК диагностическую информативность имеют дополнительные иммуногистохимические критерии: изменение цитокератинового (цитокератин 7/цитокератин 20) профиля эпителиальных структур, экспрессия раково-эмбрионального антигена и антигена С А 19-9, характеризующие злокачественность, а также уровень пролиферативной активности по экспрессии Ki67 и экспрессия белка р53. Уровень экпрессии Ki67 более 30% позитивных клеток, высокий уровень экспрессии белка р53 являются критерием злокачественности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Взятие эндоскопического биопсийного материала для диагностики опухолей БСДК должно осуществлять после выполнения папиллотомии с точным указанием места взятия. Как полные следует оценивать биоптаты, в которых содержатся структуры мышечно-железистого слоя стенки БСДК.

2. В комплекс методов исследования биоптатов БСДК необходимо включать гистохимическое окрашивание муцинов комбинированной реакцией: ШИК-реакция + альциановый синий, с оценкой уровня и характера секреции альцианофильной слизи, снижение или исчезновение которой в интра-папиллярных железах может быть одним из признаков малигнизации.

3. При диагностике аденокарцином БСДК помимо стандартного указания степени дифференцировки и гистологических особенностей необходимо определять тип (вариант), основываясь на подразделении кишечного и пан-креато-билиарного (протокового) типов.

4. В дифференциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных изменений БСДК, а также для верификации варианта аденокарциномы необходимо использование иммуногистохимических методов с определением профиля цитокератинов (7, 20), экспрессии раково-эмбрионального антигена и антигена С А 19-9.

5. В качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия при верификации высокодифференцированных карцином, аденом и доброкачественных опухолеподобных изменений БСДК целесообразно определение пролиферативной активности по экспрессии Ki67 с ориентиром на 30% уровень содержания клеток со средней и интенсивной ядерной реакцией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Паричук, Александр Сергеевич, 2009 год

1. Аденоматозная гиперплазия общего печеночного протока как причина высокой стриктуры желчных протоков / Н.В. Рухляда, Л.Б. Беляев, С.А. Повзун и др. // Вестн. хирургии. 1998. - № 3. - С. 93.

2. Аруин, Л.И. Морфологическое изучение фатерова соска по материалам прицельных биопсий / Л.И. Аруин, Ю.В. Васильев,

3. B.C. Городинская // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. — М., 1979:1. C. 298-305.

4. Блохин Н.Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименков. М.: Медицина, 1982.-271 с.

5. Бондарев, А.А. Эктопия ткани поджелудочной железы в тощую кишку, осложненная кровотечением / А.А. Бондарев // Вестн. хирургии. — 2002. — Т. 2, № 5. С. 87.

6. Васильев, Ю.В. Диагностика поражений большого дуоденального соска и эндоскопическая сфинктеротомия / Ю.В. Васильев, С.А. Зелени-кин // Науч. тр. / ЦНИИ гастроэнтерологии. 1984. - С. 105-113.

7. Васильев, Ю.В. Диагностика поражений большого дуоденального соска и эндоскопическая папиллосфинктеротомия /Ю.В. Васильев, С.А. Зеленикин //Болезни гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. -М.: ЦНИИ гастроэнтерологии. 1984. - С. 105 - 113.

8. Виноградов, В. В. Заболевания фатерова соска. — М.: Медицина, ,1962.-124 с.

9. Волкова, О.В. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека / О.В. Волкова, М.И. Пекарский. М.: Медицина, 1976. — 413 с.

10. Грачева, Н.А. Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.15) / Н.А. Грачева; М., 2006. - 24 с.

11. Гуревич Л.Е. Иммуногистохимическая диагностика опухолейподжелудочной железы // Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Изд. 3-е дополн. и перераб./Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань, 2004. - 456 с.

12. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. -2006. Т.17. - №3 (приложение 1). - 132 с.

13. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. -2008. Т. 19. - №2 (приложение 1). - 154 с.

14. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей /М.В. Давыдов, В.Д. Федоров. М. Медицина, 1995. — 510 с.

15. Дехканов, Т.Д. Сравнительная морфология и реактивные изменения ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки млекопитающих животных и человека: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. (14.00.23) / Т.Д. Дехканов; М., 1990. - 29 с.

16. Добавочная поджелудочная железа в стенке желудка / К.А. Кашкин, Ш.Ш. Жураев, Н.П. Назаренко, Е.С. Кулубеков // Хирургия. 1977. —№ 9. - С. 135-136.

17. Должиков, А.А. Структура большого сосочка двенадцатиперстной кишки (сравнительно-морфологическое и экспериментальное исследование): автореф. дисс. . д-ра мед. наук: (03.00.25, 14.00.27) / А. А. Должиков; М, 1997. 41 с.

18. Дробленков, А.В. Структура терминальных отделов желчевыво-дящих путей печени и дуктулярная гиперплазия / А.В. Дробленков // Морфология. 1996. -№ 5. - С. 96-100.

19. Едемский, А.И. Морфологические особенности строения большого дуоденального соска в норме и при патологии билиопанкреатической области / А.И. Едемский // Арх. патологии. 1983. - Т. 45, № 9. — С. 42-48.

20. Едемский, А.И. Анатомо-стереологическая характеристика слизистой оболочки большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.И. Едемский, А.В. Свищев // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1986. - Т. 90, № 3. - С. 61-66.

21. Едемский, А.И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (вопросы этиологии, морфо и патогенеза, классификации): автореф. дис. . д-ра мед. наук: (14.00.15) /

22. A.И. Едемский; М., 1987. 39 с.

23. Едемский, А.И. Эктопия ткани поджелудочной железы в большой дуоденальный сосочек / А.И. Едемский // Вестн. хирургии. 1985. — Т. 1, № 5. — С. 71-72.

24. Заводнов, В.Я. Эндоскопическое изучение слизистой оболочки большого дуоденального соска / В .Я. Заводнов, B.C. Городинская // Науч. тр. / ЦНИИ гастроэнтерологии. 1976. - Т. 2. - С. 128-132.

25. Каншин, Н.Н. Эктопия ткани поджелудочной железы в желудок / Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов, М.А. Сапожникова // Хирургия. 1975. - № 10.-С. 139-141.

26. К клиническому значению гетеротопии ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки / Т.Н. Татьяненко,

27. B.Д. Луценко, В.В.Пушкарский, А.А. Должиков // Сб. работ 68-й итог, науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозём. науч. центра РАМН. -Курск, 2002. С. 381-382.

28. Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.А. Должиков, А.Д. Мясников, А.И. Едемский и др. Белгород, 2002. - 121 с.

29. Копьева, Т.Н. Определение диагностической информативности неспецифических морфологических признаков / Т.Н. Копьева, Л.В. Кактурский // Арх. патологии. 1976. - Т. 38, №12. - С. 60-63.

30. Круцяк, В.Н. Пренатальный онтогенез внепеченочных желчных путей человека и некоторых млекопитающих (сравнительноэмбриологическое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук: (14.00.02) / В.Н. Круцяк. Симферополь, - 1971. - 38 с.

31. Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы /В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. М.: Медпрактика, 2003. - 375 с.

32. Луценко, В.Д. Эндоскопические операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки при осложнённой желчнокаменной болезни (клинико-морфологическое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук: (14.00.27) / В.Д. Луценко. М., 2005. - 46 с.

33. Лященко С.Н. Микрохирургическая анатомия большого дуоден-вального сосочка и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы// Морфология (архив анатомии, гистологии и эмбриологии).- 1999.-Т.116.-№5.-С. 5053.

34. Майборода, Ю.Н. Развитие нервных и тканевых компонентов выводных протоков печени, поджелудочной железы и сфинктера Одди в эмбриогенезе человека /Ю.Н. Майборода // Арх. анатомии, гистологии и ' эмбриологии. 1976. - Т. 70. - №2. - С. 47 - 52.

35. Майборода, Ю.Н. Развитие дуоденального сосочка и его нервного аппарата у человека / Ю.Н. Майборода // Науч. тр. / Ставропольск. Мед. ин-т.- 1978.-С. 79-87.

36. Медведева, М.С. Папилломатоз устья большого дуоденального сосочка у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом (по данным операционных биопсий) / М.С. Медведева // Арх. патологии. 1979. -Т.41. -№4.— С. 56-59.

37. Медведева, М.С. Варианты строения, гиперпластические изменения и опухоли большого дуоденального сосочка (по операционному материалу от больных хроническим рецидивирующим панкреатитом) / М.С.

38. Медведева //Арх. патологии. 1981. - Т.43. - №7. - С. 28 - 35.

39. Медведева, М.С. Опухоли и опухолеподобные процессы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство / М.С. Медведева, Т.В. Саввина. — М.: Медицина, 1993. С. 105-113.

40. Мирошников, Б.И. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Б.И. Мирошников, Г.А. Белый // Вестн. хирургии. — 2002. Т. 161, №3.-С.34-39.

41. Никонов, А.А. Эндокринные клетки в раке фатерова соска /

42. A.А. Никонов, Й. Вереш // Арх. патологии. 1978. - Т. 40, № 5. - С. 15-19.

43. Диагностика и лечение панкреатической эктопии в стенку желудка у детей / В.М. Одинак, И.А. Трубицина, Е.В. Рошке, И.В. Бородулин // Хирургия. 1996. - № 4. - С. 43-45.

44. Пушкарский, В.В. Возрастные особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме и при желчнокаменной болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук: (14.00.15, 03.00.25) /

45. B.В. Пушкарский; Волг. гос. мед. ун-т. Волгоград, 2004. - 21 с.

46. Рак панкреатодуоденальной зоны (вопросы диагностики и паллиативного лечения): учеб.пособие / А.П. Седов, И.П. Парфенов, А.А. Должиков, А.А. Карпачев, В.А. Нагорный. Белгород: Изд-во БелГУ, 2008. -168 с.

47. Тверской, А.В. Эктопия ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.15) /А.В. Тверской; Волг. гос. мед. ун-т. Волгоград, 2006. — 23 с.

48. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков, Э.П. Яковенко. Амстердам, 1993. — 362 с.

49. Шалимов, С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска / С.А. Шалимов. Киев: "Здоровья", 1985. - 149 с.

50. Шмурун, Р.И. Первичный рак печени и внепеченочных желчныхпротоков в 40-50-е годы и сорок лет спустя / Р.И. Шмурун //Вопросы онкологии. 1998. - Т. 44. - № 3. - С. 350-353.

51. Эмбриональный гистогенез и постнатальное развитие органов человека: Учеб. пособие / О.В. Волкова, М.И. Пекарский, O.K. Молостов, С.Б. Тарабрин. -М.: Медицина, 1971. 216 с.

52. Яцковский, А.Н. Дуоденальные железы: сравнительная морфология и гистохимия / А.Н. Яцковский //Успехи соврем, биологии. — 1990. — Т. 109. Вып. 3. - С. 424 - 439.

53. Cancer of an ectopic pancreas in the duodenal wall / A. Abakar-Mahamat, A. Rahili, M.C. Saint-Paul et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2005. -Vol. 29, №2.-P. 201-203.

54. Cancer of the papilla of Vater: mutator phenotype is associated with good prognosis / A. Achille, M.O. Biasi, G. Zamboni et al. // Clin, cancer research. 1997. - Vol. 3. -P. 1841-1847.

55. Chromosome 5 allelic losses are early events in tumours of the papilla of Vater and occur at sites similar to those of gastric cancer / A. Achille, A. Baron, G. Zamboni et al. // Br. J Cancer. 1998. - Vol. 78, № 12. - P. 1653

56. Pancreatic heterotopia: A rare cause of bowel obstruction / P. Anseline, S. Grundfest, W. Carey, R. Weiss // Surgery. 1981. - Vol. 90. - P. 110-113.

57. Morphogenesis and possible precursor lesions of invasive carcinoma of the papilla of Vater: epithelial dysplasia and adenoma / Baczako K., Buchler M., Beger H-G. et al // Hum Pathol. 1985. - Vol. 16. - P. 305 - 310.

58. Ampulla of Vater cancers: T-stage and histological subtype but not Dpc4 expression predict prognosis / S. Beghelli, S. Orlandini, P.S. Moore et al. // Virchows arch. 2002. - Vol. 441. - P. 19-24.

59. Carcinoma of the papilla of Vater. Diagnostic and therapeutic problems. An analysis of 32 Tunisian cases / J.Bel Hadj, H. Ellowni, T. Rabba et al. // Tunis Med. 2006. - Vol. 84, № 11. p. 701-704.

60. Cancer of the ampulla of Vater: results of a 20-year population-based study / A.M. Benhamiche, J.L. Jouve, S. Manfredi et al. // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 12,№ 1,-P. 75-79.

61. Heterotopic pancreas mimicking cholangiocarcinoma / A. Biswas, E.A. Husain, R.M. Feakins, A.T. Abraham / Jornal of pancreas. 2007. - Vol. 8, № 1. — P.28-34.

62. Bou, B. Anaplastic adenocarcinoma developing on pancreatic hete-rotopy / B. Bou, L. Roget, J.P. Favre // J. Chir . 1988. - Vol. 125, № 11. - P. 672-673.

63. Ampullary tumors: radiologic-pathologic correlation // Radiographics.-1993.-Vol. 13.-P. 193-212.

64. Immunohistochemical staining in the diagnosis of pancreatobiliary and ampulla of Vater adenocarcinoma: application of CDX2, CK17, MUC1, and MUC2 / P.G. Chu, R.E. Schwarz, S.K. Lau et al. // Am. J. surg. Pathol. 2005. -Vol. 29, №3.-P. 359-367.

65. Clark, R.E. Ectopic pancreas causing massive upper gastrointestinal hemorrhage: Report of a case diagnosed arteriographically / R.E. Clark,

66. S.K. Tiplick// Gastroenterology. 1975.-Vol. 69. -P. 1331-1333.

67. Ampullary carcinoma: prognostic significance of ploidi, cell-cycle analysis and proliferating cell nuclear antigen (PCNA) / A. Crucitti, R. Masetti, C. Breccia et al. // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, № 26. - P. 11871191.

68. Signet-ring cell carcinoma of the ampulla of Vater / C.L. Fang, J.S. Chu, M.C. Hsieh, M.S. Wu // J. Formos med. assoc. 2004. - Vol. 103, № 10.-P. 793-798.

69. A rare case of ectopic pancreas in the ampulla of Vater presented with obstructive jaundice / D.K. Filippou, A. Vezakis, G. Filippou et al. // Ann Ital Chir. 2006. - Vol. 77, № 6. - P. 517-519.

70. Fischer, H.-P. Pathogenese und histopathologic von adenomen und karzinomen der papilla Vateri / H.-P. Fischer, H. Zhou // Pathologe. 2003. — Vol. 24.-P. 196-203.

71. Fodisch H. Feingeweblich Studien zur Orthologie und Pathologic der Papilla Vateri / H. Fodisch. Stuttgart. - 1972.

72. Differential expression of metastasis-associated genes in papilla of Vater and pancreatic cancer correlates with disease stage / H. Friess, X. Guo, A.A. Tempia-Caliera et al. // J of Clinical Oncology. 2001. - Vol. 19, № 9. -P. 2422-2432.

73. Giermann H., Holle G. Stereoskopische und microskopische Unter-suchungen zur Pathologie der Schleimhautereliefe und Klappenapparat der Papilla Vateri// Acta Hepatosplen. (Stattg.).- 1961.- Bd.8.- N4.- S.189-205.

74. Gurbiiz, Y. Differentiation pathways in duodenal and ampullary carcinomas: a comparative study on mucin and trefoil peptide expression, including gastric and colon carcinomas. / Y. Gurbuz, G. Kloppel // Virchows arch. — 2004. -Vol. 444.-P. 536-541.

75. Hammarstrom, L.E. Adenomyoma of the ampulla of Vater: An uncommon cause of bile duct obstruction / L.E. Hammarstrom, T. Holmin, U. Stenram // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - Vol. 7. - P. 388-393.

76. Adenomyoma and adenomyomatous hyperplasia of the Vaterian system: clinical, pathological and new immunohistochemical features of 13 cases / A. Handra-Luca, B. Terris, A. Couvelard et al. // Mod. pathol. 2003. - Vol. 16, №6.-P. 530-536.

77. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla / H-G. Heidecke, R. Rosenbaerg, M. Bauer et.al // World. J. Surg. 2002. - Vol. 26.-P. 709-714.

78. Herold, G. Adenocarcinoma arising from ectopic gastric pancreas: two case reports with a review of the literature / G. Herold, K. Kraft // Z. Gastroenterol. 1995. - Vol. 33, № 5. p. 260-264.

79. Howe, J.R. K-ras mutation in adenomas and carcinomas of the ampulla of Vater / J.R. Howe, D.S. Klimstra, C. Cordon-Cardo et al. // Clinical cancer research. 1997. - Vol. 3. - P. 129-133.

80. Dpc-4 protein is expressed in virtually all human intraductal papillaiy mucinous neoplasms of the pancreas / C.A. Iacobuzio-Donahue, D.S. Klimstra, N. Volkan Adsay et al. // American journal of pathology. 2000. - Vol. 157, № 3.-P. 755-761.

81. Gastric outlet obstruction caused by a heterotopic pancreas in a pregnant woman: report of a case / Y. Ikematsu, Y Nishiwaki, H Kida // Surg. Today. -2003.-Vol. 33, № 12.-P. 952-955.

82. Indinnimeo, M. A. Duodenal pancreatic heterotopy diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography: report of a case / M. Indinnimeo, C. Clcchini, A. Stazi // Surg. Today. -2001. Vol. 31, № Ю. -P. 928- 931.

83. Different clinicopathologic findings in two histologic types of carcinoma of papilla of Vater / W. Kimura, N. Futakawa, S. Yamagata et al. // Jpn. J. Cancer. Res. 1994. -Vol. 85, № 2. - P. 161-166.

84. Kimura, W. Neoplastic diseases of the papilla of Vater / W. Kimura, N. Futakawa, B. Zhao // J. Hepatobiliary pancreat surg. — 2004. -Vol. 11. P. 223-231.

85. Distended glands or overreplacement of ampullary mucosa at the papilla of Vater / S. Koichi, M. Ootaka, S. Yamasaki et al. // J. Hepatobiliary Pan-creat Surg. 2004. - Vol. 11. - P. 260 - 265.

86. Adenomatous residue in cancerous papilla of Vater / S. Kozuka, M.Tsubone, A. Yamagichi et al. // Gut. 1981. - Vol. 22. - P. 1031 - 1034.

87. Laughlin, E.H. Heterotopic pancreas obstructing the ampulla of Vater / E.H. Laughlin, M.E. Keown, J.E. Jacrson // Arch. Surg. 1983. - Vol. 118, N 8.-P. 979-980.

88. Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extra-hepatic bile ducts: radiologic-pathologic correlation / A.D. Levy, L.A. Muraqata, R.M. Abbott, C.A. Rohrmann // Radiographics. 2002. - Vol. 22. - P. 387-413.

89. Signet-ring cell carcinoma of the ampulla of Vater / L. Li, Q.H. Chen, J.D. Sullivan, F.U. Breuer // Ann. Clin. Lab. Sci. 2004. - Vol. 34, №4.-P. 471-475.

90. Tumors of the papilla of Vater — inadequate diagnostic impact of endoscopic forcept biopsies taken prior to and following sphincterotomy //J. Menzel, C. Poremba, K.-H. Dietl et al. // Annals of Oncology. 1999. - Vol. 10.-P. 1227-1231.

91. Expression of mucins and cytokeratins in primary carcinomas of the digestive system/ Min Jong Lee, Hye Seung Lee, Woo Ho Kim et. al. // Mod. Pathol. 2003. - Vol. 16. - № 5. - P. 403 - 410.

92. Pancreatic tumors: molecular pathways implicated in ductal cancer are involved in ampullary but not in exocrine nonductal or endocrine tumori-genesis / P.S. Moore, S. Orlandini, G. Zamboni et al. // Br. Jornal Cancer. -2001. Vol. 84, № 2. - P. 253-262.

93. Distingushing pancreatic carcinoma from other periampullary carcinomas by analysis of mutations in the Kirsten-ras oncogene / K. Motojima, T. Tsunoda, T. Kanematsu // Ann. Surg. 1991. - Vol. 214. - P. 657 - 662.

94. Biliary tract cancer treatment: results from the biliary tract cancer statistics registry in Japan / T. Nagakawa, M. Kayahara, S. Ikeda et al. // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002. - Vol. 9. - P. 569-575.к

95. Contribution of endoscopy to diagnosis and treatment of tumors of the ampulla of Vater / T. Ponchon, F. Berger, A. Chavaillon et al. // Cancer. -1989.-Vol. 64.-P. 161-167.

96. Neoplasia of the ampulla of Vater. Ki-ras and p53 mutations / A. Scarpa, P. Capelli, G. Zamboni et al. // Am. J. Pathol. 1993. - Vol. 142. - P. 1163-1172.

97. Scarpa A. Cancer of the ampulla of Vater: chromosome 17p allelic loss is associated with poor prognosis / A. Scarpa, C.Di Pace, G. Talamini et al. // Gut. 2000. - № 46. - P.842-848.

98. Scognamigilio, F. Carcinoid associated with pancreatic heterotopia in Meckel's diverticulum / F. Scognamigilio, L. Panico, O. Petrillo // Minerva Chir. -1990.-Vol. 45,№ 15-16.-P. 1043-1047.

99. Adenoma and carcinoma of the duodenum and papilla of Vater: A clinicopathologic study / E. Seifert, F. Schulte, M. Stolte // Am. J. Gastroenterol. 1992. - Vol. 87. - P. 37 - 42.

100. К RAS codon 12 mutations occur very frequently in pancreatic adenocarcinomas / V.T. Smit, A. J. Boot, A.M. Smits et al // Nucleic Acids Res. -1988.-Vol. 16.-P. 7773-7782.

101. Neuroendocrine tumors of the duodenum. Clinical aspects, pathomorphology and therapy / H. Witzigmann, C. Loracher, F. Geissler et al. // Lan-genbeck's Arch. Surg. 2002. - Vol. 386. - P. 525-533.

102. Yamaguchi K., Enjoji M. Adenoma of the ampulla of Vater: putative precancerous lesion // Gut. 1991. - Vol. 32. - P. 1558 - 1561.

103. Pancreatoduodenal carcinoma: a clinicopathologic study of 304 pa- , tients and immunohistochemical observation for CEA and С A 19-9/ K. Yamaguchi, M. Enjoji, M. Ysuneyoshi // J. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 47. - P. 148 -154.

104. Massive gastrointestinal bleeding caused by ectopic pancreas mimicking jejunal tumor / E.J. Young, S.K. Hyun, K.C. Sung et al. // Digestion. -2001.-Vol. 64.-P. 133-136.