Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, доктор медицинских наук Майчук, Дмитрий Юрьевич

• Майчук, Дмитрий Юрьевич
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Майчук, Дмитрий Юрьевич

Введение.

Глава Л. Обзор литературы.

Проблема сухого глаза: современное представление о эпидемиологии, патогенезе, терапии.

1.1. Медико-социальная значимость заболеваний, связанных с дисфункцией слезной пленки.

1.1.1. Определение понятия синдрома сухого глаза.

1.1.2. Распространенность ССГ, влияние на качество жизни.

1.1.3. Эпидемиология ССГ, факторы риска.

1.1.4. Дисфункция слезной пленки как причина понижения зрения и слепоты.

1.2. Анатомия глазной поверхности; дисфункция слезной пленки.

1.2.1. Анатомия глазной поверхности.

1.2.2. Патогенетическая классификация и диагностика нарушений слезной пленки.

1.3. Состояние и перспективы лечения синдрома сухого глаза.

1.3.1. Препараты искусственной слезы.

1.3.2. Препараты в виде глазной смазки.

1.3.3. Обтурация слезоотводящих путей.

1.3.4. Противовоспалительные средства.

1.3.5. Метаболические средства.

1.3.6. Антибактериальные средства.

Собственные исследования.

Глава 2. Материалы и методы экспериментального и клинического исследования патогенеза болезни слезной пленки и разработки патогенетически ориентированной терапии и профилактики.

2.1. Экспериментальные и клинические методики.

2.1.1. Лазерный спектральный анализ слезной жидкости.

2.1.2. Капиллярный электрофорез.

2.1.3. Метод конфокальной микроскопии для исследования патогенеза клинических состояний вторичного сухого глаза.

2.1.4. Гистологическое исследование тканей глаза.

2.2. Функциональные клинико-экспериментальные динамические тесты определения слезопродукции.

2.3. Методы экспериментального доклинического исследования новых лекарственных средств и оценки противовоспалительной и репаративной активности.

2.3.1. Методы исследования толерантности.

2.3.2. Методы исследования репаративных свойств препаратов на экспериментальных моделях повреждения роговицы.

2.3.3. Методы исследования противовоспалительной активности на экспериментальных моделях.

2.4. Методы исследования фармакокинетики при фоторефракционных операциях.

Глава 3. Разработка терминологического определения и клинико-экспериментальное обоснование воспалительного патогенеза вторичного сухого глаза?.

3.1 Концепция вторичного (индуцированного) сухого глаза (ВСГ).

3.2 Клинические формы вторичного сухого глаза.

3.2.1. Определение клинических форм ВСГ.

3.2.2. Краткая характеристика клинических форм ВСГ.

3.3 Клинические стадии вторичного сухого глаза.

3.4. Определение ведущего механизма формирования сухого глаза и зоны поражения.

3.5. Биохимическое исследование признаков воспаления у пациентов при различных формах вторичного сухого глаза.

3.5.1. Обоснование проведения исследования массоспектрометрии слезной жидкости.

3.5.2. Исследование слезной жидкости методом массоспектрометрии у пациентов в норме, с конъюнктивитами и различными формами вторичного сухого глаза.

3.6. Определение признаков воспалительного процесса у пациентов с вторичным сухим глазом методом конфокальной микроскопии.

3.7. Гистологическое определение признаков воспаления на глазах кроликов с нарушениями слезообразования.

3.8. Принцип развития воспалительного процесса при вторичном сухом глазе.

3.9. Изменение характера слезопродукции вследствие противовоспалительной терапии при второй стадии вторичного сухого глаза.

Глава 4. Экспериментальное моделирование патогенеза нарушения слезообразования при различных клинических формах ВСГ.

4.1 Экспериментальное моделирование роли главной слезной железы.

4.1.1 Экспериментальное моделирование на обезьянах.

4.1.2 Экспериментальное моделирование на кроликах.

4.2 Экспериментальное моделирование ВСГ при кератопластике.

4.3. Экспериментальное моделирование ВСГ при глазной аллергии.

4.4. Экспериментальное моделирование ВСГ при кератоконъюнкгивите и конъюнктивите.

4.5. Экспериментальное моделирование ВСГ при блефарите.

4.6. Экспериментальное моделирование ВСГ при рефракционных операциях.

4.6.1. Модель вторичного сухого глаза при ФРК ИЛАСИК.

4.6.2. Модель фармакодинамики средств терапии при ВСГ после ЛАСИК и ФРК.

4.7. Экспериментальное моделирование ВСГ при ношении контактных линз.

Глава 5. Разработка новых лекарственных средств и методов лечения вторичного сухого глаза.

5.1 Противовоспалительные средства.

5.1.1. Циклоспорин.

5.1.2. Офтальмоферон - комплексные стабильные глазные капли интерферона.

5.1.3. Ликопид - иммуномодулятор системного применения.

5.2. Метаболические средства.

5.2.1. Карнозин.

5.2.2. Дефислез - глазные капли искусственной слезы.

5.3. Антибактериальные средства.

5.3.1. Тобрамицин.

5.3.2. Фузидиевая кислота - фуцитальмик, глазные капли.

5.4. Выбор и способы применения бандажных контактных линз.

5.4.1. Применение терапевтических линз при кератопластике.

5.4.2. Применение терапевтических линз при эрозиях и язвах роговицы.

5.4.3. Рекомендуемые варианты использования терапевтических линз.

5.5. Применение обтураторов слезных канальцев при ВСГ.

Глава 6. Патогенетически ориентированные алгоритмы диагностики, комплексной терапии'и профилактики различных форм вторичного сухого глаза.

6.1. Вторичный сухой глаз после ожоговых поражений глаз.

6.2. Транзиторный сухой глаз после кератопластики.

6.3. Вторичный сухой глаз при.ношении контактных линз.

6.3.1. Диагностика ВСГ при ношении контактных линз.

6.3.2. Выбор контактных линз и терапия при ВСГ, связанном с контактными линзами.

6.4. Вторичный сухой кератоконъюнктивит при воспалительно-инфекционных конъюнктивитах и кератоконъюнктивитах.

6.4.1. Общие принципы формирования и диагностики вторичного сухого кератоконъюнктивита.

6.4.2. ВСГ при аденовирусной офтальмоинфекции.

6.4.3. ВСГ при герпесвирусном конъюнктивите и кератоконъюнкгивите.

6.4.4. ВСГ при хламидийном конъюнктивите.

6.4.5. ВСГ при бактериальном конъюнктивите.

6.5. Вторичный сухой кератоконъюнктивит при блефаритах.

6.6. Симптоматический сухой глаз при фоторефракционной хирургии.

6.6.1. Диагностика симптоматического сухого глаза после фоторефракционных операций.

6.6.2. Частота возникновения симптоматического сухого глаза после ФРК и ЛАСИК.

6.6.3. Дооперационное выделение групп риска возникновения симптоматического сухого глаза.

6.6.4. Периоды манифестации вторичного сухого глаза после ФРК и ЛАСИК.

6.6.5. Биохимические и конфокальные признаки воспалительного процесса при симптоматическом сухом глазе.

6.6.6. Применение временных обтураторов слезных протоков при фоторефракционных операциях.

6.6.7. Исследование клинической эффективности комплекса терапевтических и профилактических мер при проведении фоторефракционных операций.

6.6.8. Рекомендуемые меры профилактики и терапии симптоматического сухого глаза.

6.7. Вторичный сухой глаз при аллергических заболеваниях глаз.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования»

Актуальность проблемы.

Проблема нарушений слезообразования и сухого глаза за последние годы приобрела высокую актуальность в связи с урбанизацией, загрязнением окружающей среды, увеличением количества системных заболеваний и хирургических вмешательств на глазах, повышением роли компьютерной техники в жизни людей, ростом уровня жизни и многими другими факторами. Внимание к проблеме обусловлено широкой распространенностью данных нарушений, от ощущений дискомфорта в глазах до слепоты (Е.Кпар, 2003). Показатели выявления синдрома сухого глаза (ССГ) значительно выросли за последние годы. Так, G.D.Novak в 1995 г. указывает пораженность всего населения в 2%, а в 2004 г. F.Schirra и K.W.Ruprecht приводят цифры распространенности от 5,2% до 63% (в зависимости от критериев оценки). Все исследователи подчеркивают, что больные с ССГ составляют значительный удельный вес среди обращающихся на амбулаторный прием. В разных странах многие годы называлась цифра 25-30%. В 2003 г. В.В.Бржеский и Е.Е.Сомов уточняют эту цифру: 12% среди больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% среди пациентов в возрасте старше 50 лет. Доказана необходимость специальной слезозаместительной терапии в глазной хирургии (A.A. Каспаров, 2002, Х.П.Тахчиди и соавт., 2004), после кератопластики (Ю.Б. Слонимский, 2003, З.И. Мороз и соавт., 2004), после тяжелых ожогов (P.A. Гундорова и соавт., 2004), а также при лечении глаукомы и других глазных болезней (R.J.Noecker, 2004). Отрицательное влияние синдрома сухого глаза на качество жизни не вызывает сомнения (Е.С.Либман и соавт., 2002, J.Tauber, 2004).

В настоящее время все чаше приходится сталкиваться с состояниями, когда "сухой глаз" возникает не в силу особенностей организма пациента или естественных причин (возраста, гормональных изменений, системных заболеваний), а является спровоцированным или индуцированным. Различные факторы - рефракционная хирургия, катарактальная хирургия, пересадки роговицы, инфекционные, аллергические, метаболические заболевания глаз, ношение контактных линз и др. в каждом седьмом случае (Brewitt, F.Sistani, 2001) приводят к развитию нарушений слезообразования. Общая картина подобных нарушений слезообразования не укладывается в определение синдрома сухого глаза. На сегодняшний день отсутствует патогенетический анализ и терминологическое разделение различных состояний вторичных нарушений слезообразования.

Придавая значение поисковым исследованиям в области патогенеза ССГ, H.Kaufman организовал на базе глазного института университета Луизианы международную научную группу: R.W.Beuerman, R.J.Varnell, J.Y.Freeman, R.I.Fox, V.Yaylali, T.Otha, M.Stern, J.Laird, J.E.Carlton, A.Haag, в которую входил и автор этой работы в 1995 - 2000 гг. Группой была предложена концепция слезного функционального комплекса, включающая глазную поверхность (конъюнктива, роговица, добавочные слезные железы, мейбомиевы железы), главную слезную железу и их нервно-рефлекторную взаимосвязь. Согласно концепции, нарушение любого из компонентов этой системы приводит к повреждению рефлекторного взаимодействия. Однако оставалось не исследованным взаимодействие компонентов слезной функциональной" системы при этиологически различных формах вторичного сухого глаза.

Наиболее важным итогом исследований научной группы явилась гипотеза о ведущей роли воспаления в патогенезе развития сухого глаза.

Отсутствие причинно-патогенетического описания различных вторичных нарушений слезообразования обуславливает и отсутствие алгоритмов диагностики, терапии и профилактики вторичного сухого глаза.

Современная терапия сухого глаза на сегодняшний день носит скорее паллиативный характер (P.Abel, 2004) и не направлена на лечение патогенетической причины, различной при каждой форме заболевания. Естественным продолжением гипотезы о ведущей роли воспаления в патогенезе слезного функционального комплекса является поиск противовоспалительных средств для лечения сухого глаза.

Остается не освещенной в литературе и возможность применения иммуномодуляторов при затяжных формах вторичного сухого глаза и применение антиоксидантной терапии при тяжелых поражениях роговицы.

Кроме того, в современной офтальмологии практически не рассматриваются методы снижения риска формирования вторичного сухого глаза после инфекционных поражений век, конъюнктивы и роговицы, ожогов глаза, кератопластики, хирургических вмешательствах на роговице, при аллергических поражениях глаз и ношении контактных линз.

Все вышеизложенное делает остро необходимым создание терминологического определения вторичного сухого глаза, изучение патогенеза его различных клинических форм, обоснование диагностики и разработку методов; патогенетически ориентированной комплексной терапии вторичных (индуцированных) нарушений слезообразования.

Цель работы:

Создать патогенетически ориентированную систему профилактика и* терапии вторичного сухого глаза при различных клинических формах индуцированных нарушений слезообразования.

Задачи исследования;

1. На основании экспериментальных и клинических исследований различных-патологических состояний дать современное определение понятия^ «вторичный сухой глаз».

2. Изучить и систематизировать основные клинические; формы; вторичного сухого глаза и определить стадии заболевания.

3. Доказать ведущую роль воспаления в патогенезе вторичного сухого глаза с использованием экспериментального моделирования и современных: методов исследования.

4. Изучить функциональное взаимодействие; слезного аппарата и элементов глазной поверхности при экспериментальном моделировании.

5. Исследовать патогенетические факторы различных клинических форм: вторичного сухого глаза методами; экспериментального моделирования? каждой формы заболевания.

6. Разработать средства; противовоспалительной, метаболической и антибактериальной терапии для профилактики и комплексного лечения вторичного сухого глаза.

7. Обосновать возможность, разработать показания и принципы, применения бандажных контактных линз-и обтураторов слезных каналов при различных' формах вторичного сухого глаза.

8. Разработать патогенетически ориентированные комплексные алгоритмы диагностики, терапии и профилактики различных форм вторичного сухого глаза.

Научная новизна

1. Впервые в мировой практике определено понятие вторичного сухого глаза и систематизированы клинические формы данной патологии.

2. Впервые для исследования патогенеза нарушений слезообразования совместно с экспериментальным моделированием применены методики конфокальной микроскопии, массоспектрометрии и капиллярного электрофореза слезной жидкости.

3. Выдвинута и обоснована гипотеза ведущей роли воспалительного процесса в патогенезе вторичного сухого глаза.

4. Впервые применены экспериментальные модели на обезьянах и кроликах и на их основе изучена роль компонентов слезообразования и патогенетические факторы формирования каждого вида вторичного сухого глаза.

5. Предложено использование и разработаны алгоритмы патогенетически обоснованной противовоспалительной терапии в комплексном лечении различных форм вторичного сухого глаза.

6. Впервые для терапии индуцированных нарушений слезообразования разработаны методики и алгоритмы применения препаратов офтальмоферона, циклоспорина в различных лекарственных формах, карнозина в каплях и в сочетании с аутосывороткой, ликопида, а также бандажных контактных линз и обтураторов слезных каналов.

7. Разработаны способы профилактики формирования вторичного сухого глаза при кератопластике, фоторефракционных операциях, воспалительных заболеваниях глаз, глазной аллергии и ношении контактных линз. В основе профилактики лежат алгоритмы выявления первичных нарушений слезообразования на доклиническом этапе и метаболические и противовоспалительные лекарственные меры подготовки к хирургическим вмешательствам или пользованию контактными линзами. При воспалительных и аллергических заболеваниях профилактика основывается на расширении мер, защищающих слезный аппарат и восстанавливающих слезную пленку.

8. Впервые разработаны этапные схемы диагностики вторичного сухого глаза при различных индуцирующих состояниях.

9. Впервые проведены клинические исследования течения различных форм вторичного сухого глаза. Разработана и исследована эффективность терапии при каждой форме заболевания. Выработаны алгоритмы лечения вторичного сухого глаза, вызванного проведением кератопластики, ожогом, конъюнктивитами, кератоконъюнктивитами и блефаритами различной этиологии, ношением контактных линз, глазной аллергией, рефракционными хирургическими вмешательствами.

Практическая значимость работы

1. Определение вторичного сухого глаза как отдельного заболевания и выделение его клинических форм обосновало разработку эффективных патогенетических методов диагностики, терапии и профилактики для каждого случая индуцированного нарушения слезообразования.

2. Разработанные методы применения препаратов, обладающих противовоспалительным действием (офтальмоферон в стабильных глазных каплях, циклоспорин в липосомальных каплях, иммуномодулятор ликопид в таблетках), оказывают выраженный эффект в терапии вторичного сухого глаза.

3. Разработаны методы применения карнозина как антиоксидантного средства в виде глазных капель нативного препарата и в составе цитокинотерапии, повышающие эффективность лечения вторичного сухого глаза тяжелых и средней тяжести клинических форм.

4. Комплексная этиотропная и противовоспалительная терапия острых инфекционных, заболеваний роговицы и конъюнктивы, предоперационная подготовка перед кератопластикой и других объемных хирургических вмешательствах на глазной поверхности, профилактические мероприятия при ношении контактных линз позволяют более чем в 2 раза уменьшить риск развития вторичного сухого глаза.

5. Разработаны методы применения антибиотиков в лечении вторичной бактериальной инфекции при сухом кератоконъюнктивите (выбор антибиотика, пролонгирующей лекарственной формы, схемы применения), что позволяет повысить эффективность терапии и улучшить исход заболевания.

6. Выделение группы риска возникновения вторичного сухого глаза и выявление периодов манифестации нарушений слезообразования при проведении фоторефракционных операций позволили снизить частоту развития симптоматического сухого глаза примерно в 3 раза и значительно снизить тяжесть его клинических проявлений.

7. Обоснование схем применения и определение оптимальных бандажных контактных линз и обтураторов слезных каналов позволяет добиться повышения скорости репарации тканей глазной поверхности примерно на 30% - 50%.

8. Разработанные принципы диагностики клинических форм вторичного сухого глаза и алгоритмы комплексной терапии повышают эффективность лечения и, сокращая объем дискомфорта и число инстилляций слезозаместительных средств, улучшают качество жизни пациентов.

9. Проведена разработка и оформлены нормативно-технические документы для Фармакологического Комитета на новые лекарственные препараты: липосомальная суспензия циклоспорина (Циклолип), глазные лекарственные пленки с циклоспорином (ГЛП-Ц), капли Карнозина на полимерной основе, комплексные глазные капли тобрамицина, глазные капли искусственной слезы (Дефислез).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вторичный (индуцированный) сухой глаз следует рассматривать как отдельное заболевание с вариацией различных клинических форм и, соответственно, с четко определенными алгоритмами диагностики, терапии и профилактики.

2. Основным патогенетическим фактором развития вторичного сухого глаза является воспаление. Доказательством этого служит экспериментальное моделирование и клинические исследования, проведенные с использованием прижизненной конфокальной микроскопии тканей и нейропептидного анализа состава слезной жидкости совместно с общепринятыми клиническими наблюдениями.

3. Каждая клиническая форма вторичного сухого глаза имеет свои особенности формирования, обусловленные характером и локализацией тканевого поражения слезообразующего аппарата, степенью нарушения рефлекторной взаимосвязи и компонентным нарушением структуры слезной пленки.

4. Включение в комплексные алгоритмы терапии вторичного сухого глаза препаратов противовоспалительного действия, метаболического действия, использование бандажных контактных линз и обтураторов слезных канальцев оказывает выраженный лечебный эффект.

5. Профилактические мероприятия (раннее выявление нарушений слезообразования, формирование групп риска при фоторефракционных операциях, слезозаместительная и слезопрезервирующая терапия при кератопластике, правильный подбор контактных линз и соблюдение терапевтических периодов при пользовании контактными линзами, раннее начало репаративной и слезозаместительной терапии острого процесса при воспалительных и аллергических заболеваниях глаз, при ожоговых поражениях) значительно снижают процент формирования и тяжесть вторичного сухого глаза.

Апробация работы

Основные положения и материалы работы доложены и обсуждены на ежегодной конференции Ассоциации исследователей глаза (ARVO, Форт Лотардейл, 1998 г.), научно-практическом семинаре «Новые лекарственные препараты» (Алма-Ата, 1998 г.), 13-м Международном конгрессе исследований глаза (ICER, Париж, 1998 г.) 6-м, 8-м, 9-м, 10-м и 11-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва; 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 гг.), 4-м ежегодном симпозиуме Ассоциации глазной фармакологии и терапии (АОРТ, Ирвин; 1999 г.), научно-практических семинарах «Новые лекарственные препараты» (Днепропетровск, Киев, 1999 г.), 12-м* конгрессе Европейского общества офтальмологов (SOE, Стокгольм, 1999 г.), 7-м Съезде офтальмологов России (Москва, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции НИИГБ им. Гельмгольца «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2000 г.), 3-м Международном симпозиуме по глазной фармакологии и фармацевтике (ISOPP, Лиссабон, 2000 г.), научно-практической конференции НИИГБ им. Гельмгольца «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001 г.), 6-м; 7-м и 8-м Международных симпозиумах рефракционной и катарактальной хирургии (Москва, 2001, 2002, 2003 гг.), ежегодной конференции Европейской ассоциации исследований глаза и зрения (EVER, Аликанте, 2001 г.), 20-м конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS, Ницца, 2002 г.), ежегодной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2002 г.), 15-м Международном конгрессе исследований глаза (ICER, Женева, 2002 г.), Международном съезде офтальмологов по рефракционной и катарактальной < хирургии (Москва, 2002), юбилейном симпозиуме ГУ НИИГБ РАМН «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2003. г.), научно-практических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2003, 2004 гг.), I Конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004 г.), симпозиуме молодых ученых «Синдром сухого глаза» (Москва, 2004 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004 г.), Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2005 г.).

Внедрение в практику

Разработанные принципы диагностики, алгоритмы терапии и схемы профилактики вторичного сухого глаза применены в практике ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, МНИИ ГБ им. Гельмгольца и Московском научно-исследовательском офтальмологическом центре «Новый взгляд».

Премии

Грант за исследования в области разработки лекарственных средств (Конгресс «Человек и лекарство», 1997 г.), грант за лучшую работу в области сухого глаза и исследований слезной продукции (ARVO, 1999 г.), диплом и грант за лучшую работу в области изучения синдрома сухого глаза («Федоровские чтения», симпозиум «Синдром сухого глаза», 2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 116 работ, из них 19 - в центральной печати и 60 - в зарубежной печати. В соавторстве опубликовано пособие для врачей. Получено патентов РФ - 3, принято заявок на патенты - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований и обзора литературы, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 188 рисунками и 50 таблицами. Список литературы состоит из 365 источников, в том числе 81 отечественных и 284 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Майчук, Дмитрий Юрьевич

выводы

1. Вторичный сухой глаз обоснован как самостоятельное заболевание w определяется, как патологическое состояние, при котором происходит формирование или прогрессирование клинической картины нарушения слезообразования в результате патологических процессов, захватывающих глазную поверхность.

2. В результате клинических исследований определены основные формы вторичного сухого глаза: сухой кератоконъюнктивит после воспалительных поражений глаз, транзиторный сухой глаз после кератопластики, симптоматический сухой глаз после рефракционных операций, ВСГ при аллергическом конъюнктивите, ВСГ при ношении контактных линз, ВСГ при ожоговом ксерозе, ВСГ при дистрофиях роговицы.

3. При клинических исследованиях и терапии различных форм вторичного сухого глаза были выделены следующие стадии ВСГ: I. гиперсекреторная, II. гипосекреторная без поражения роговицы, III. эпителиально-некротическая (эрозивная), IV. стромально-некротическая (язвенная), V. ксеротическая.

4. С применением разработанной экспериментальной модели взаимодействия глазной поверхности и слезного аппарата определены и изучены факторы, определяющие механизмы формирования количественного и качественного слезообразования.

5. При экспериментальном моделировании на животных и при клинических исследованиях пациентов получены клинические, биохимические и конфокальные доказательства гипотезы о ведущей роли воспаления в патогенезе вторичного сухого глаза и определены механизмы патогенеза вторичного сухого глаза при каждой из основных описанных форм.

6. Разработанные средства: противовоспалительной терапии (циклоспорин -липосомальные глазные капли, офтальмоферон - глазные капли) и метаболической терапии (карнозин нативный в виде 5% глазных капель, карнозин в составе комплексной лекарственной формы) позволили улучшить результаты лечения ВСГ в среднем на 32% и снизить формирование ВСГ в 11% - 42% случаев в зависимости от клинической формы.

7. Разработанные методы применения иммуномодулятора ликопида, антиоксиданта карнозина в противовоспалительной и метаболической терапии, методы применения бандажных контактных линз при поражениях роговицы, связанных с ВСГ, и обтураторов слезных каналов для постоянного и временного использования при ВСГ привели к компенсации слезопродукции в среднем на 53% и повышению комфортности пациентов на 81%.

8. Разработанные и примененные в практике алгоритмы комплексной терапии при различных формах вторичного сухого глаза показали эффективность купирования проявлений вторичного сухого глаза в 98% после рефракционных операций, 78% после инфекционных поражений, 97% при ношении контактных линз, 69% при блефаритах и в 22 % при наиболее тяжелых формах заболевания (ВСГ после ожогов, кератопластики).

9. Разработанные алгоритмы лечения вторичной бактериальной инфекции, развивающейся при сухом глазе, в зависимости от характера возбудителя (при тяжелой инфекции, вызванной синегнойной палочкой - метод форсированной терапии, при стафилококковой инфекции - капли фузидиевой кислоты) позволили сократить количество рецидивов на 75% и время лечения в среднем на 7 суток.

10. Разработанные методики профилактических мероприятий в дооперационном периоде позволили снизить развитие вторичного сухого глаза в группах риска на 32% при фоторефракционных операциях, на 24% при кератопластике, на 72% в ходе терапии инфекционных воспалительных заболеваний конъюнктивы и роговицы, и в 3 раза уменьшить количество отказов от ношенияконтактных линз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При вторичном сухом глазе после ожогов глаз, вне зависимости от сроков заболевания и тяжести поражения, рекомендуется комплексное лечение: противовоспалительная терапия (кортикостероидные препараты, офтальмоферон), иммуномодулирующая (циклоспорин, ликопид), обильная слезозаместительная (утром - препараты низкой вязкости, вечером -гелевые препараты), репаративная (актовегин, солкосерил, корнерегель), метаболическая (карнозин, баларпан, кератоник) и при необходимости -бандажные контактные линзы (2-недельные, в режиме постоянного ношения). Алгоритм терапии следует применять и в случае свежих ожогов с целью профилактики ВСГ.

2. Рекомендуется следующий алгоритм терапии при ВСГ после кератопластики: слезозаместительная терапия (утром - препараты низкой вязкости, затем - в зависимости от объема поражения), репаративная, иммуномодулирующая, противовоспалительная, противоаллергическая (антигистаминные препараты, кромогликаты, октилия), метаболическая, бандажные МКЛ, слезопрезервирующая (обтураторы слезных каналов - постоянно или временно (на 6 месяцев), специфическая - при инфицировании (антибактериальная, противовирусная).

3. При ВСГ связанном с ношением контактных линз рекомендуется: использование биосовместимых- МКЛ с высоким влагосодержанием при легкой и средней степени ВСГ, применение МКЛ частой замены -однодневных при нарушениях тяжелой степени, применение капель для комфорта (опти-фри, реню, сауфлон) совместно с МКЛ, применение вискоэластических препаратов в течение первых 15 минут после снятия МКЛ, установка обтураторов слезных канальцев. Необходимо проведение курсов профилактической терапии 2 раза в год.

4. Для профилактики ВСГ при фоторефракционных операциях рекомендовано выявление пациентов группы риска. При обследовании пациентов, которым планируется проведение фоторефракционных операций, должно обращаться внимание на данные анамнеза (ношение МКЛ, частые конъюнктивиты, глазная аллергия), на жалобы (слезотечение, чувство песка под веками), на данные биомикроскопии (гиперемия, мейбомит, сосочковые образования, отделяемое). При наличии любого из вышеперечисленного обязательна постановка специфических-тестов слезопродукции. Пациенты с малейшими-отклонениями данных тестов относятся в группу риска и получают стимулирующую терапию до операции и активную слезозаместительную и репаративную терапию после.

5. При ведении пациентов из группы риска после фоторефракционных операций наиболее пристальное внимание следует обратить на критические периоды манифестации: после ФРК - ранний период - 3 - 4-я недели, поздний - 6-й месяц; после ЛАСИК - ранний - 1-я неделя, поздний - 3-й месяц.

6. Алгоритм терапии ВСГ при аллергическом конъюнктивите по важности мероприятий можно представить в следующем виде: восстановление объема слезной жидкости (слезозаместители), противовоспалительная терапия (кортикостероиды, сосудосуживающие), противоаллергические средства, репаративная терапия, установка обтураторов слезных каналов.

7. Наиболее опасным осложнением сухого глаза является присоединение бактериальной инфекции, возникающей при снижении защитных свойств слезной пленки. Оптимальными препаратами выбора являются: при тяжелом и средней тяжести течении заболевания - тобрамицин (в особо тяжелых случаях - форсированным, методом), при легком; течении? - фузидиевая кислота; как наиболее толерантная и гипоаллергенная.

8. Основываясь на доказанном* воспалительном' характере патогенеза; сухого глаза, рекомендовано при клинических; формах ВСГ с вялотекущим» длительным: характером применять глазные капли офтальмоферона, обладающие противовоспалительным, противоаллергическим и-слезозаместительным эффектом-(курс - 10 - 15 дней).

9; Для- профилактики развития^ ВСГ при инфекционных кератитах и кератоконъюнктивитах рекомендуется начинать, метаболическую терапию с 1-й недели и слезозаместительную - со 2-й недели заболевания.

10. При применении-бандажных,терапевтических контактных линз рекомендуется установка 2-х недельных илигмесячных МКЛ-с влагосодержанием более 55% и базовым; радиусом, 8,7 в непрерывном режиме ношения на 2 недели: Эффективным; является одновременное использование «капель для комфорта» (акьюфай; хило-комод).

11: В: профилактических^ целях: (при фоторефракционных' операциях; кератопластике) и при незначительном поражении глазной поверхности при ВСГ (глазная аллергия,- симптоматический. сухой: глаз, транзиторный сухой глаз) возможна временная установка обтураторов слезных протоков; (до 6-и^ месяцев). Временная установка ь предпочтительна; в связи с определенным риском инфицирования слезного протока при отсутствии дренажа.

12. При диагностическом: анализе жалобы пациентов на, слезотечение не снимают подозрения на? наличие сухого; глаза; а данные теста; Ширмера более 30 мм за 5 минут подтверждают диагноз «сухой глаз* гиперсекреторная, стадия». По аналогии, когда? пациент в процессе терапии сухого глаза отмечает увеличение слезотечения, это означает не;полное выздоровление, а регресс заболевания. В этих случаях слезозаместительная терапия должна продолжаться, но с использованием гелеобразных.препаратов.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Майчук, Дмитрий Юрьевич, 2005 год

1. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров A.A. Повышение толерантности к жестким газопроницаемым контактным линзам с помощью медикаментозных средств при синдроме сухого глаза. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. т.4№2.-С.11-17.

2. Астахов Ю.С., Олисова И.А., Акопов Е.Л. и др. Опыт применения лазерной дисцизии фолликулов при конъюнктивитах различной этиологии. // Клинич. Офтальмол. 2002.т.3№1 .-С.10-11.

3. Багров С.Н., Макпакова И.А., Малышева В.Б., Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А., Майчук Д.Ю. Глазные капли «Карнозин». Описание изобретения к патенту Российской Федерации. №2201213. Опубликовано 27.03.2003.

4. Болдырев A.A. Карнозин. Биологическое значение и возможности применения в медицине. // М. 1998. - 320 С.

5. Борзенок С.А., Мороз З.И., и др. Экспериментальные и клинические результаты разработки и применения среды с Карнозином для консервации сквозных трансплантатов роговицы. // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004.- С.432-438.

6. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Современные методы лечения роговично-конъюнктивального ксероза. // 3-я Всерос. школа офтальмологов. Сб. научных трудов. М. 2004. С.250-257.

7. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). // Изд. 2-е. СПб. 2003. 119 С.

8. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза»: болезнь цивилизации. // Consilium provisorum. 2002. т. 2. №4. - С. 12-15.

9. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза»: современные методы диагностики и лечения. // Справочник поликлинического врача. 2002. №5 -С.37-40.

10. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Клиническая диагностика и лечение больных с сухим кератоконъюнктивитом на почве синдрома Съегрена. // Офтальмохирургия и терапия. 2001. Т.1, №1. С. 42-46.

11. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром сухого глаза. // СПб. 1998. 96 С.

12. Волкова О.С., Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Ковшун Е.В., Борзенок С.А., Комах Ю.А. Реконструкция переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики. // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004,- С.86-91.

13. Гундорова P.A., Быков В.П., Величко В.А. Первый опыт применения аутосыворотки в лечении посттравматического эндофтальмита. // Клинич. Офтальмол. 2004.т.5№3.-С.96-97.

14. Гундорова P.A., Макаров П.В., Дадашева З.Р. Лечение синдрома сухого глаза при ожоговой болезни глаз. // Клиническая офтальмология. 2003. т.4. №1. — С.10-12.

15. Гундорова P.A., Ромащенко А.Д., Травкин А.Г. Свободнорадикальное окисление и патогенетически ориентированное лечение травматического гемофтальма. // М. 1988. - 111 С.

16. Давыдов А.Б., Хромов Г.Л. Глазные лекарственные пленки (ГЛП) на основе биорастворимых сополимеров. // Медико-биологическая информация. НРБ. София. 1980. №1.-С. 18-21.

17. Давыдов Д.В., Федуненко В.В., Сытов Г.А., Валуев Л.И. Использование биологически активной гелевой основы повязки «Аполло-ПАК» как самостоятельного способа лечения язвы роговицы. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. т.4№4.-С.57-60.

18. Давыдов Д.В., Иванова З.Г., Юсипова Э.Р. и др. Анализ микробиологических исследований у пациентов с эпифорой. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. т.4№2.-С.29-31.

19. Джафарли Т.Б., Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза» после LASIK: особенности, лечение, профилактика. // Синдром сухого глаза. 2002. №2. -С.9-11.

20. Егоров А.Е., Егорова Г.Б. Новый препарат искусственной слезы пролонгированного действия «Офтагель» для коррекции синдрома сухого глаза. // Клиническая офтальмология. 2001. т.2. №3. С. 123-124.

21. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Власова Т.И. Аутоиммунная реакция глаза при хирургическом вмешательстве в эксперименте и клинике. // 2-й симпозиум «Неинвазивные методы диагностики» Тезисы.-М.-1995.-С.38

22. Казаченко М.А., Майчук Д.Ю. и др. Иммуномодулятор Ликопид в лечении инфекционных и аллергических заболеваний глаз. // В кн. «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний органа зрения». Челябинск. 2004. -С. 169-171.

23. Калинников Ю.Ю., Мороз З.И., Леонтьева Г.Д. и др. Первый клинический опыт биокератопротезирования тяжелых ожоговых бельм. // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004.- С.182-184.

24. Каспаров A.A., Полунина Е.Г. Эффективность пролонгированного слезозаменителя «Офтагель» при транзиторном синдроме «сухого глаза» после кератопластики. // Рефракц. хирургия и офтальмология. 2002. т. 2 (1). - С.50-53.

25. Каспаров A.A. Лечебная кератопластика. Офтальмогерпес, М.Медицина, 1994.-С. 177-206.

26. Кашникова O.A., Майчук Д.Ю., Полунин Г.С. Применение мягких контактных линз у пациентов с симптоматическим * сухим глазом. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. т.4№1 .-С.52-57.

27. Кашникова O.A., Майчук Д.Ю., Куренков В.В., Полунин Г.С. Симптоматический «сухой глаз» в фоторефракционной хирургии. // Федоровские чтения. М. 2002. С. 165-169.

28. Коновалов М.Е., Милова C.B. Синдром «сухого глаза» после рефракционных операций. // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. MI 2004. С.653-656.

29. Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Новый подход к проблеме сохранения прозрачности роговичного трансплантата при кератопластике на ожоговых бельмах. // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004.-С.229-236.

30. Корниловский И. М., Багров С.Н., Семенов C.B., Маклакова И.А. Эффективность карнозина на этапах проведения операции LASIK. // VIII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». 2001. С.346.

31. Корниловский И. М., Семенов C.B., Багров С.Н., Маклакова И.А. Применение тобрамикса на этапах проведения операции LASIK. // VIII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». 2001. С.346-347.

32. Крылов Ю.Ф., Энциклопедия лекарств. // М.-РЛС.-2000.-1520 с.

33. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. // М. 2002. 398С.

34. Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е. и др. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных. // Клиническая офтальмология. 2002. т.З. №3. С. 119-121.

35. Майчук Ю.Ф. Возможные пути использования в Российской Федерации принципов Всемирной инициативы ВОЗ по ликвидации устранимой слепоты. // В кн. «Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ». М. 2003. - С.32-37.

36. Майчук Ю.Ф. Глазные лекарственные пленки: проблемы и перспективы. // Вестн. офтальмол. 1991. т. 107. - №5. - С. 54-58.

37. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Майчук Д.Ю., Миронкова Е.А., Яни Е.В. Алгоритмы лечения острых инфекционных конъюнктивитов, направленные на предупреждение развития синдрома сухого глаза. // Пособие для врачей. Минздрав РФ. М. 2004. 21 С.

38. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А., Багров С.Н., Майчук Д.Ю. Тобрамикс новые антибактериальные комплексные глазные капли, медико-биологическая оценка. // В кн. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. М. 2001.-С. 109-111.

39. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А., Майчук Д.Ю. Оптимизация методов применения глазных капель Тобрекс в мониторинге глазных инфекций. // В кн.: Актуальные проблемы офтальмологии. М. 2003. С. 380-381.

40. Майчук Ю.Ф., Куренков В.В., Майчук Д.Ю. и соавт. Эффективность применения глазных капель Карнозина в терапии заболеваний и при эксимерлазерной хирургии роговицы. // Офтальм. журнал. 2000. №4. С. 21-25.

41. Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А. Глазные капли фуциталмик в лечении инфекционных блефаритов. // Рефракц. хирургия и офтальмол. 2003. №3. - С.36-40.

42. Майчук Ю.Ф., Орловская Л.Е., Лазенкова A.A., Маль-Алла Д.Р. Глазная мазь Лубрифильм в офтальмологической практике. // Новые лекарств, препараты. 1996. №4. - С. 18-20.

43. Малюгин Б.Э., Мороз З.И. Результаты коррекции астигматизма высокой степени после сквозной кератопластики методом циркулярной кератотомии. // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004.- С.261-274.

44. Малюгин Б.Э., Аскерова С.М. Способ проведения хирургического разреза при глаукоме, сочетанной с синдромом сухого глаза. // Описание изобретения к патенту Российской Федерации. №2234898. Опубликовано 27.08.2004.

45. Миронова Э.М., Колединцев М.Н. Возможность использования нового препарата «Оковидит» в лечении пациентов с синдромом «сухого глаза». // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004.- С.657-660.

46. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю., Борзенок С.А. и др. Современные аспекты кератопластики: // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004.- С.280-288.

47. Мороз З.И., Ковшун Е.В., Калинников Ю.Ю. и др. Амниопластика как подготовка к кератопротезированию. // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. М.2004.- С.295-298.52