Патогенетически обоснованное комплексное лечение диуретикорезистентного асцита при циррозе печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Янковский Александр Вячеславович

• Янковский Александр Вячеславович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Янковский Александр Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РЕЗИСТЕНТНОГО

АСЦИТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ (Обзор литературы)

1.1. Патогенез отечно-асцитического синдрома

1.2. Современные методы диагностики асцита при циррозе печени

1.3. Современные методы хирургической коррекции

дуретикорезистентного асцита

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая характеристика больных

2.2. Дизайн исследования

2.3. Характеристика методов исследования

2.3.1. Лабораторные исследования

2.3.1.1. Лабораторные исследования крови

2.3.1.2. Лабораторные исследования асцитической жидкости

2.3.2 Морфологические исследования

2.3.3. Инструментальные исследования

2.3.3.1. Лучевые методы исследования

2.3.3.2. Рентгенконтрастный перитонеальный тест

2.3.3.3. Эндоскопические методы исследования

2.4. Характеристика методов хирургического лечения

2.4.1. Дренирование брюшной полости

2.4.2. Экстракорпоральная детоксикация и интенсивная терапия с использованием реинфузии концентрированной асцитической жидкости

2.4.3. Портокавальное шунтирование

2.4.4. Комбинированная эндовидеохирургическая коррекция осложнений портальной гипертензии

2.5. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. ЭКСФУЗИЯ, ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕИНФУЗИИ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

3.1. Лапароцентез

3.2. Клинико-лабораторная характеристика асцитической жидкости

3.3. Оптимизация экстракорпоральной детоксикации асцитической жидкости

3.4. Исследование транспортных свойств альбумина в асцитической жидкости

3.5. Интенсивная терапия с использованием реинфузии экстракорпорально модифицированной асцитической жидкости... .. 91 ГЛАВА 4. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИУРЕТИКОРЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА

4.1. Операции портокавального шунтирования

4.2. Патоморфологическое обоснование операции - резекции париетальной брюшины

4.3. Одномоментная комбинированная эндовидеохирургическая коррекция осложнений портальной гипертензии

4.4. Алгоритм комплексного лечения больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом, включающий экстракорпоральную детоксикацию, интенсивную терапию и различные

варианты хирургической коррекции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетически обоснованное комплексное лечение диуретикорезистентного асцита при циррозе печени»

Актуальность исследования.

За последние 20 лет в мире отмечается рост числа хронических диффузных заболеваний печени различной этиологии, которыми страдают до 30 % населения планеты согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). За последние 5 лет ведущими этиологическими факторами цирроза печени признаны хроническая алкогольная интоксикация и вирусные гепатиты. При декомпенсированных формах хронического диффузного заболевания печени 85% пациентов погибают в течение 3-5 лет. Показатель смертности от цирроза печени за последние 20 лет увеличился на 50 млн [122]. Цирроз печени занимает 4-6 место среди причин летальных исходов в возрасте 35-60 лет и лидирует среди неонкологических заболеваний [120, 35].

Только в европейских странах приблизительно 29 млн человек страдают хроническими заболеваниями печени и ежегодно около 170 тыс. умирают от осложнений цирроза. Отечно-асцитический синдром -неизбежное осложнение при естественном течении цирроза [23, 42, 99]. По данным мировой литературы у 28-50% пациентов с субкомпенсированной и у 70-80 % с декомпенсированной печеночной недостаточностью течение цирроза печени осложняется отечно-асцитическим синдромом, нередко является доминирующим симптомом патологии [69, 37]. У больных циррозом печени без асцита пятилетняя выживаемость составляет 50 %, а при его появлении - не более 35 %. При этом продолжительность жизни у 5086% пациентов с циррозом печени, осложненном диуретикорезистентным асцитом составляет не более года. У 20-50% пациентов последней категории продолжительность жизни превышает 2 года [34,37,105].

Диуретикорезистентный асцит является тяжелым жизнеугрожающим осложнением цирроза печени, который при отсутствии адекватного лечения в ближайшие дни может привести к гепаторенальному синдрому, острому

повреждению почек и летальному исходу. Развивается из-за низкого ответа на проводимую консервативную мочегонную терапию или в случае развития диуретико-ассоциированных осложнений на фоне приема адекватной дозы диуретических препаратов [71,101]. У 10-20% больных циррозом печени и асцитом возникает резистентность к консервативной терапии. В сроки от 2 до 6 месяцев у большинства больных после начала диуретической терапии асцит становится нечувствительным к мочегонной терапии [79, 21]. Однолетняя выживаемость у пациентов с резистентным асцитом составляет 45% против 63% у пациентов с диуретикоконтролируемым асцитом [70]. У 10-30% пациентов с циррозом печени, осложненным асцитом возникает спонтанный бактериальный асцит-перитонит [7, 65, 113, 104]. Низкое содержание белка в асцитическом содержимом, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка повышают вероятность его развития [113].

Несмотря на внедрение в практику новых методов консервативного и хирургического лечения, прогноз выживаемости больных с резистентным асцитом за последние десятилетия остается неблагоприятным. До сих пор существует сложность в определении ведущего фактора формирования и прогрессирования диуретикорезистентного асцита. Патогенетически обоснованный, комплексный подход к лечению резистентного асцита, направленный на все звенья патологического процесса, остается приоритетной задачей. В настоящее время радикальным методом лечения цирроза печени является трансплантация печени. Проблема организации донорства, длительного нахождения пациентов в листе ожидания трансплантации печени диктует необходимость разработки новых способов миниинвазивной коррекции и четкого алгоритма оказания паллиативной помощи данной категории больных, обеспечивая их дожитие до планируемой трансплантации печени.

Степень разработанности темы исследования.

Лечение резистентного асцита на сегодняшний день остается сложной междисциплинарной проблемой, определяющей трудность выбора оптимального метода интенсивной терапии и хирургического лечения, направленного на ведущий фактор формирования отечно-асцитического синдрома. Значительное количество разработанных и предложенных методов коррекции диуретикорезистентного асцита свидетельствует о неудовлетворительных результатах лечения. В настоящее время до сих пор сохраняется высокая послеоперационная летальность в специализированных хирургических стационарах, достигающая 30 % [52]. Пятилетняя выживаемость при циррозе печени, осложненным резистентным асцитом составляет от 10 до 35%, у половины больных продолжительность жизни не превышает 2 лет [35, 105]. Наличие резистентного асцита свидетельствует о длительно прогрессирующем патологическом процессе и у большинства пациентов (45-60%) данной категории цирроз печени находится в стадии декомпенсации с непосредственной угрозой жизни. Неудовлетворительные результаты лечения таких больных диктуют необходимость разработки и внедрения новых минимально инвазивных методов хирургической коррекции и интенсивной терапии резистентного асцита. Течение цирроза печени нередко имеет полисиндромный характер, определяя необходимость коррекции всех осложнений, соблюдая принцип этапного, ступенчатого лечения. Малоизученным остается вопрос эффективности одномоментной коррекции нескольких осложнений портальной гипертензии миниинвазивным эндовидеохирургическим способом у пациентов с декомпенсированным циррозом печени и рефрактерным асцитом. Единственным методом лечения в большинстве стационаров остается лапароцентез с одномоментной эвакуацией асцитической жидкости, что нередко приводит к выраженной гипопротеинемии, гипотензии и прогрессированию асцита. Ограниченные возможности применения препаратов альбумина вследствие их дороговизны, не обеспечивают

должного восполнения белковых потерь. Опыт выполнения реинфузии модифицированной асцитической жидкости с использованием низкопоточных пластинчатых диализаторов в составе интенсивной терапии данной категории пациентов показал некоторые недостатки, связанные с трудоемкостью, дороговизной, затратой времени, что сокращает возможность проведения достаточного количества сеансов реинфузии для восполнения белковых потерь, нормализации коллоидно-осмотического давления крови и разрыва порочных кругов прогрессирования отечно -асцитического синдрома. Появление новых высокопоточных половолоконных диализаторов дает возможность исследовать их применение для экстракорпоральной модификации асцитической жидкости с последующей ее реинфузией. [21,51, 52] .

Спорные и нерешенные вопросы, неэффективность лечения данной категории пациентов требуют комплексного подхода, разработки новых и оптимизации старых методов коррекции резистентного асцита у больных циррозом печени.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом с учетом комплексного воздействия на ведущие факторы формирования асцита.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать экстракорпоральную детоксикацию и реинфузию асцитической жидкости при циррозе печени, осложненном диуретикорезистентным асцитом с учетом новых технологических возможностей и знаний патогенеза;

2. Оценить возможности комплексной интенсивной терапии диуретикорезистентного асцита, включающей экстракорпоральную детоксикацию и реинфузию асцитической жидкости.

3. Провести сравнительную оценку результатов трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и Н-

мезентерикокавального шунтирования в хирургической коррекции диуретикорезистентного асцита;

4. Обосновать и внедрить новую методику одномоментной коррекции осложнений портальной гипертензии эндовидеохирургическим способом с использованием поясничной перитонефасциоэктомии (операции Кальба);

5. Оптимизировать алгоритм комплексного лечения больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом, включающий интенсивную терапию (экстракорпоральную детоксикацию и реинфузию асцитической жидкости) и различные варианты хирургической коррекции.

Научная новизна исследования.

Разработан новый метод экстракорпоральной детоксикации асцитической жидкости, показаны его преимущества перед существующим методом. Изучены изменения цитологического и биохимического состава асцитической жидкости в процессе экстракорпоральной детоксикации новым методом. Впервые изучено изменение коллоидно-осмотического давления асцитической жидкости в процессе ее экстракорпоральной обработки и влияние этого показателя на увеличение диуреза и разрыв порочных кругов диуретикорезистентного асцита в процессе его интенсивной терапии. Впервые изучена связывающая способность альбумина концентрата реинфузируемой асцитической жидкости после ее экстракорпоральной обработки. Показано, что экстракорпоральная обработка асцитической жидкости не приводит к ухудшению связывающей способности альбумина и концентрированная асцитическая жидкость является полноценной трансфузионной средой. Выполнено электронное микроскопическое исследование париетальной брюшины больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом и определена

патогенетическая роль ее ультраструктурных качественных и количественных изменений в формировании асцита.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Установлено, что концентрированная при использовании высокопоточных диализаторов асцитическая жидкость является аутологичной трансфузионной средой, обладающей высоким коллоидно-осмотическим давлением, содержащей альбумин, связывающая способность которого не отличается от связывающей способности альбумина плазмы крови пациента и фармакологических препаратов альбумина. Разработаны новые методы сбора и экстракорпоральной детоксикации асцитической жидкости, которые позволяют существенно сократить время подготовки и проведения экстракорпоральной процедуры, уменьшить трудозатраты, уменьшить частоту побочных эффектов реинфузии, снизить риски послеоперационных осложнений, улучшить результаты интенсивной терапии. Разработана и внедрена новая методика одномоментной коррекции осложнений портальной гипертензии эндовидеохирургическим способом, определены показания и противопоказания к ее выполнению, разработаны способы оценки эффективности лечения в послеоперационном периоде. С учетом воздействия на ведущий патогенетический фактор оптимизирован алгоритм комплексного лечения больных циррозом печени с диуретикорезистентым асцитом, включающий экстракорпоральную детоксикацию, инфузионно-трансфузионную терапию и различные варианты хирургической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Концентрированная при использовании высокопоточных диализаторов асцитическая жидкость является аутологичной трансфузионной средой, обладающей высоким коллоидно-осмотическим давлением, содержащей более 20 г/л альбумина, связывающая способность которого не отличается от

связывающей способности альбумина плазмы крови пациента и фармакологических препаратов альбумина.

2. Интенсивная терапия с использованием реинфузии концентрированной асцитической жидкости по сравнению с инфузионной терапией фармакологическими препаратами альбумина обеспечивает лучшую динамику концентрации общего белка сыворотки крови, уровня коллоидно-осмотического давления крови, темпа диуреза, приводит к повышению эффективности интенсивной терапии пациентов с циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом - более быстрому купированию диуретикорезистентного асцита и увеличению срока безрецидивного периода асцита.

3. Оптимизированный алгоритм лечения позволяет обоснованно использовать одномоментную комбинированную эндовидеохирургическую коррекцию осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени, осложненным резистентным асцитом.

Методология и методы исследования.

Применялся принцип последовательного использования методов научного познания. Анализ литературных источников позволил обосновать актуальность темы, определить проблемные вопросы, сформулировать задачи и сформировать дизайн научного исследования. Для решения поставленных задач использовался сравнительный анализ применяемых методов лечения и их результатов между ретроспективной и проспективной группой исследуемых больных. Системный анализ клинических, лабораторных, инструментальных и хирургических методов позволил объективизировать полученные данные методом статистической обработки, следуя принципу доказательной медицины. Объектом исследования являлись асцитическая жидкость и пациенты с циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом. Предметом исследования являлись непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с

циррозом печени, осложненным резистентным асцитом. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности диссертационного исследования определяется достаточным количеством проанализированных клинических наблюдений, использованием современных методов диагностики и хирургического лечения. Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии, клинике госпитальной хирургии, клинике нефрологии и эфферентной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе с международным участием «ХИРУРГИЯ - XXI век: соединяя традиции и инновации» (Ростов-на-Дону, 2016 г.), IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 2016 г.), XII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016 г.), XIII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2018 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 в периодических изданиях, реферируемых ВАК РФ. Завершена научно-исследовательская работа (шифр «Асцит»).

Личный вклад автора в исследование.

Автор принимал непосредственное участие в проведении диагностики и лечении больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом. Автором произведен анализ литературных источников по теме научного исследования, осуществлено планирование, организация и проведение исследований, сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, разработаны практические рекомендации. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 90%, в анализе результатов исследования - до 95%, в написании и оформлении - 100%.

Структура и объем исследования.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 162 страницах, иллюстрирована 47 рисунками, 41 таблицей. Список литературы представлен 133 источниками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ (Обзор литературы)

1.1 . Патогенез отечно-асцитического синдрома.

Отечно-асцитический синдром при циррозе печени является результатом воздействия различных патогенетических факторов.

Существуют доказательства, что образование асцита при циррозе печени (ЦП) является следствием тяжелой портальной гипертензии (ПГ) с градиентом печеночного венозного давления более 12 мм рт. ст. [78, 61]. Данные доказательства представлены в удовлетворительных результатах лечения после трансъюгулярного портосистемного шунтирования (TIPS), где после данного метода хирургической коррекции асцит полностью купируется, а после дисфункции шунта вновь возникает [121, 131, 97, 58, 60]. Основными факторами формирования синдрома портальной гипертензии (СПГ) являются морфологические факторы - активация клеток Ито, и разрастание экстрацеллюлярного матрикса в результате формирующегося цирроза [68, 67, 115], и динамические факторы - активное сокращение синусоидов, миофибробластов и звезчатых клеток печени в результате уменьшения образования вазодилятаторов и увеличения высвобождения вазоконстрикторов [119, 118, 55]. Все вышеперечисленное обусловливает повышение гидростатического давления в синусоидах печени, нарушая печеночную микроциркуляцию и, опосредованно, спланхническую микроциркуляцию [133, 98, 4, 72].

Данные патологические изменения приводят к гиперлимфопродукции в печеночном и спланхническом компартменте и образованию асцита.

Синусоидальная сеть, через которую осуществляется взаимодействие лимфатической и кровеносной систем печени, из-за фенестрированного эндотелия и отсутствия базальной мембраны обладает значительной проницаемостью для воды и высокомолекулярных веществ, включая

альбумин [47, 55]. Вследствие незначительного повышения гидростатического давления, белковые молекулы с водой из просвета синусоида через пространство Диссе диффундируют в печеночные лимфатические капилляры. Емкость лимфатических сосудов не в состоянии обеспечить возникающую гиперлимфопродукцию, и часть лимфы через капсулу печени проникает в брюшную полость [38]

Спланхническая артериальная вазодилятация (САВ) является ключевым фактором развития асцита [73, 66, 92, 100]. Следствием данного патологического процесса является увеличение капиллярного давления и коэффициента фильтрации, что прогрессивно увеличивает образование спланхнической лимфы и образование асцита [125]. Сосуды спланхнического бассейна резистентны к вазоконстрикторным стимулам из-за увеличения местного синтеза вазодилятаторов [89, 107, 55]. По данным ряда экспериментальных исследований важную роль в данном патологическом процессе играет NO-паракринный вазодилятатор [114, 110, 130] . САВ приводит к вторичной артериальной гиповолемии, которая запускает механизм активации ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы (СНС) [82, 124, 81]. Воздействие последних двух систем формирует почечную дисфункцию за счет вазоконстрикции клубочков, что приводит к повышенной реабсорбции натрия и задержке воды [80, 125, 44]. У пациентов с ЦП отмечается прямая корреляционная зависимость между степенью ПГ, концентрациями норадреналина, альдостерона, ренина, простациклина эндотелина-1 и простагландина F2a в плазме и интенсивностью задержки натрия [90, 117, 74, 43]. Вазодилятация в спланхническом бассейне, компенсаторно формирующиеся артерио - венозные фистулы, увеличивают приток крови в систему воротной вены и играют основную роль в поддержании повышенного портального давления, не смотря на то, что по коллатералям из системы воротной вены шунтируется 60-80% крови, при этом задержка воды усугубляет данное патологическое состояние [64].

Гипоальбуминемия играет важную роль в формировании отечно-асцитического синдрома [75, 93, 95]. Снижение синтетической функции печени в результате прогрессирования печеночной недостаточности приводит к снижению синтеза альбумина и первичной гипоальбуминемии. Вторичная гипоальбуминемия возникает за счет потери альбумина при переходе его с асцитической жидкостью (АЖ) в третье пространство (брюшную полость) [123]. Альбумин выполняет в организме ряд важнейших функций:

- на 80% определяет коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, способствуя проникновению и удерживанию тканевой жидкости в кровяном русле;

- увеличивает резервы белкового питания органов и тканей;

- является резервом свободных аминокислот в организме;

- выполняет функцию переносчика множества различных низкомолекулярных соединений, токсинов и ксенобиотиков [46, 40].

Следствием нарушения вышеперечисленных функций является снижение онкотического давления, кахексия, гипотония и эндогенная интоксикация. Физиологической особенностью брюшины является постоянная секреция и всасывание перитонеальной жидкости. Развитие диуретикорезистентного асцита характеризуется не только увеличением выделения асцитической жидкости, но и нарушением процессов резорбции вследствие морфологтческих изменений брюшины и динамической недостаточности ее коллекторов. Морфологические изменения вторичны. К ним относят десквамацию и дискомплектацию мезотелия, исчезновение микроворсинок с апикальной поверхности мезотелиоцитов, расширение границ между клетками, дистрофию коллагеновых и эластических волокон, фиброз, воспалительную инфильтрацию и отложение фибрина в субмезотелиальном слое, склероз брюшины и, как следствие, уменьшение площади ее поверхности. Данная морфологическая трансформация возникает на поздних стадиях заболевания и является, главным образом, следствием

асептического воспалительного процесса и длительного механического воздействия асцитической жидкости [3].

Резорбция асцитической жидкости осуществляется в основном в лимфатические лакуны насасывающих лючков диафрагмы, которые впоследствии собираются в сеть лимфатических сосудов, проходя толщу мышечной части диафрагмы под ее плевральной поверхностью, и далее через лимфатические коллекторы впадают в грудной проток.

Динамическая резорбционная недостаточность является следствием нарушения дренажной функции лимфатических коллекторов брюшины. Гиперлимфопродукция, лимфоангиоэктазия, декомпенсация транспортной емкости лимфатического русла, компенсаторный рост лимфатических капилляров, сетей с увеличением их площади и максимальным приближением к мезотелию брюшины являются патогенетическими звеньями функциональной резорбционной недостаточности [52, 38, 110].

Суть патологических изменений, происходящих при прогрессировании отечно-асцитического синдрома, сводится к развитию двух параллельно протекающих патогенетических факторов - СПГ и печеночной недостаточности, обусловленной гибелью гепатоцитов.

1.2. Современные методы диагностики асцита при циррозе печени.

Цирроз печени является самой распространенной причиной развития асцита - 92% случаев, второе место занимают онкологические заболевания. Сердечная недостаточность, туберкулез, заболевания поджелудочной железы являются причинами асцита не более чем в 5% случаях [23]. У пациентов с ЦП, осложненным диуретикорезистентным асцитом (ДРА) необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как синдром Бадда-Киари, правожелудочковая сердечная недостаточность, подпеченочные тромбозы, кавернозные трансформации портальной системы, онкологические заболевания органов брюшной полости с перипортальной

лимфоаденопатией, гепатоцеллюлярный рак, паразитарные заболевания печени. Протокол диагностики асцита может содержать необходимый минимум, либо расшириться в случае необходимости [19].

По международной классификации болезней (мкб -10) выделяют:

- Транзиторный асцит;

- Резистентный асцит;

- Напряженный асцит.

Асцит подразделяется на 3 степени тяжести (Международный клуб асцита, согласительная конференция 1996 г., пересмотр 2003 г.): I степень -асцитическая жидкость определяется только при УЗИ; II степень -умеренный асцит с симметричным растяжением живота; III степень -большой асцит или напряженный, с заметным растяжением брюшной стенки [99,22].

В современной литературе описаны основные диагностические критерии рефрактерного асцита (Российская гастроэнтерологическая ассоциация по лечению осложнений цирроза печени, 2016 г.):

- применение максимальной дозы спиронолактона (400 мг/сут) в сочетании с фуросемидом (160 мг/сут) не менее одной недели;

- низкий ответ на мочегонную терапию в виде снижения массы тела менее 800 г за четыре дня;

- появление асцита II-III степени на фоне мочегонной терапии в течение месяца;

- гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, снижение уровня сывороточного Na+ менее 125 ммоль/л или на 10 ммоль/л от исходного показателя;

- диуретикоассоциированные осложнения: снижение уровня сывороточного K+ менее 3 ммоль/л или его повышения более 6 ммоль/л).

Ряд исследователей прогнозировали риск развития рефрактерного асцита по гемодинамическому ответу на введение дофамина. Снижение

скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение 4 часов менее чем на 5 % после применения дофамина в дозировках 2-3 мкг / кг / мин свидетельствует о высоком риске развития рефрактерного асцита. Степень нарушения функции почек у больных ЦП находится в прямой корреляционной зависимости от белково-синтетической функции печени (зависимость между уровнем альбумина сыворотки крови и СКФ: г = 0,64, р = 0,045), от показателей артериального давления (корреляция между САД и СКФ: г = 0,8, р= 0,014; между ФПР и ДАД: г = 0,62, р = 0,009). При снижении СКФ менее 39 мл / мин, риск развития ДРА у больных ЦП в течение года возрастает до 99 % [50].

Цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование АЖ являются золотым стандартом диагностики асцита. После выполнения лапароцентеза в АЖ определяют цитоз (абсолютное число клеток в одном микролитре), процентное соотношение различных клеточных элементов, наличие атипичных клеток и количество нейтрофилов в 1 мкл. С целью контроля стерильности осуществляют посев АЖ на питательные среды [22]. Исследуется биохимический состав АЖ - уровень общего белка и альбумина, уровень молекул средней массы, так как эти показатели являются предикторами дальнейшего течения заболевания [21]. В качестве основного диагностического теста используется сыроточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) = альбумин сыворотки - альбумин асцитической жидкости. Градиент более чем 11 г/л свидетельствует о природе асцита, ассоциированного с циррозом печени. Помимо этого, измеряют общую концентрацию белка асцитической жидкости для установления риска развития спонтанного бактериального асцит-перитонита (СБП), так как пациенты с концентрацией белка в асцитической жидкости ниже 15 г/л имеют повышенный риск развития СБП и нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков [42]. Наличие нейтрофилеза более 250 клеток в 1 мкл и увеличение цитоза более 800 клеток в 1 мкл свидетельствует о наличии асцит-перитонита. В качестве быстрого теста для

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Янковский Александр Вячеславович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдурахманов, Б.А. Развитие методов коррекции диуретикорезистентного асцита при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией / Б.А. Абдурахманов, Ш.Х. Ганцев, О.К. Кулакеев // Паллиатив. мед. и реабилитация. - 2009. - № 2. - С. 8 - 12.

2. Абдурахманов, Б.А. Эмболизация селезеночной артерии в сочетании с миниинвазивными вмешательствами в лечении диуретикорезистентного асцита у больных циррозом печени / Б.А. Абдурахманов, Ш.Х. Ганцев, О.К. Кулакеев // Анналы хирург. гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 4. - С. 5155.

3. Абдурахманов, Б.А. Характеристика морфофункциональных изменений брюшины при диуретикорезистентном асците у больных циррозом печени / Б.А. Абдурахманов // Креатив. хирургия и онкология. - 2012. - №5.- С. 14 - 16.

4. Арефьев, Н.О. Роль ангиогенеза в патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени и методы его коррекции / Н.О.Арефьев // Вестн. Совета молодых учёных и специалистов Челябин. обл. - 2016. - Т. 3, №4. - С. 108 - 117.

5. Бакулин, И.Г. Асцит, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром: что общего в диагностике и лечении? / И.Г. Бакулин, А.А. Варламичева // Терапевт. архив. - 2015. - № 4. - С. 77 - 83.

6. Бакулин, И.Г. Гепаторенальный синдром: Практические рекомендации по диагностике и лечению / И.Г. Бакулин, А.А. Варламичева // Альм. клин. мед. - 2014. - № 33. - С. 23 - 31.

7. Винницкая, Е. В. Спонтанный бактериальный перитонит при циррозе печени: вопросы оптимизации, профилактики и лечения / Е. В. Винницкая, В. Н. Дроздов, А. В. Петраков // Эксперимент. и клин. терапевт. гастроэнтерология. - 2012. - № 6. - С. 27 - 34.

8. Гальперин, Е.В. Лечение асцита у пациентов с циррозом печени / Е.В. Гальперин, М.А. Курышева // Медиц. альм. - 2010. - Т.10, № 1. - С. 156 -159.

9. Ганцев, Ш.Х. Комбинация миниинвазивных технологий с превентивной реконструкцией гепатопортальной гемодинамики в лечении диуретикорезистентного асцита у больных циррозом печени / Ш.Х. Ганцев, Б.А. Абдурахманов // Паллиатив. мед. и реабилитация. - 2013. -№ 3. - С. 16 - 19.

10. Ганцев, Ш.Х. Результаты применения минимальноинвазивных технологий в коррекции диуретикорезистентного асцита у больных циррозом печени / Ш.Х. Ганцев, Б.А. Абдурахманов, А.Р. Абдулова // Кубан. науч. мед. вестн. - 2009. - Т. 110, №5. - С. 16-20.

11. Гарелик, П.В. Хирургические аспекты коррекции портальной гипертензии / П.В. Гарелик, Э.В. Могилевец // Монография. - Гродно.: ГрГМУ, 2015. - 328с.

12. Готье, С. В. Трансплантация печени: современное состояние проблемы / С. В. Готье // Альм. ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. — 2008. — Т. 3, № 3. — С. 9-17.

13. Готье, С.В. «Органное донорство должно стать национальным приоритетом» / С.В.Готье // Ремедиум. - 2015. - С 36 - 39.

14. Григорук, О.Г. Особенности использования иммуноцитохимической реакции на цитокератины при дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых плевритов и асцитов / О.Г. Григорук, В.Ю. Кравцов, Л.М. Базулина, А.Ф. Лазарев // Росс. онколог. журн. - 2013. - № 6. - С. 16 - 20

15.Дзидзава, И.И. Опыт портокавального шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, Д.П. Кашкин // Новости хирургии. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 31-41.

16. Ерамищанцев, А. К. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией / А. К. Ерамищанцев, В. М. Лебезев, Р. А. Мусин // Хирургия. - 2003. - № 4. - С. 4-8.

17. Ефанов, М.Г. TIPS. Когда? Кому? Зачем? / М.Г. Ефанов, И.Г. Бакулин, Р.Б. Алиханов // Гастроэнтерология. Спецвыпуск. - 2014. - №44. - С. 76 -82.

18. Затевахин, И.И. Выбор метода лечения резистентного асцита у больных с циррозом печени / И.И. Затевахин, Д.В. Монахов, М.Ш. Цициашвили // Моск. хирург. журн. - 2014. - Т. 38, №4. - С.20 - 24.

19. Затевахин, И.И. Портальная гипертензия: диагностика и лечение / И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, М.Ш. Цицинашвили Д.В. Монахов // Практ. рук. - М.: Буки Веди, 2015. - 327 с.

20. Зубарев, П.Н. Реинфузия асцитической жидкости и аутокрови у больных циррозом печени / П.Н. Зубарев // Материалы 4 науч. конф. молодых ученых академии. - 1977. - С.107 - 108.

21. Ивануса, С.Я. Реинфузия асцитической жидкости / С.Я. Ивануса, А.В. Хохлов, А.А. Соколов, И.Е. Онницев // Метод. рекомендации для врачей.

- Спб.: Эскулап, 2015г. - 32 с.

22.Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов // Hepatology. - 2016. - Т. 26, № 4. - С. 71-102.

23. Ивашкин, В.Т. Лечение осложнений цирроза печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская // Метод. рекомендации для врачей. - М.: Литтерра, 2011. - 64 с.

24. Карандин, В.И. Ультразвуковое исследование терминального отдела грудного протока и глубоких вен шеи при портальном циррозе печени / В.И. Карандин, А.Г. Рожков, Р.М. Нагаев // Кубанский науч. медиц. вестн.

- 2010. - Т. 121, № 5. - С.79 - 82.

25. Кашаева, М.Д. Особенности лимфодренирующих операций при циррозе печени и резистентном асците / М.Д. Кашаева // Вестн. новгородского гос. ун-та. - 2014. - № 78. - С. 59 - 62

26. Костюкова, Ю.В. Диагностические возможности малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии в дифференциальной диагностике асцитов неясной этиологии: пилотные результаты / Ю.В. Костюкова, А.В. Борсуков // Ученые зап. - 2014. - С.53 - 58

27. Котив, Б.Н. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 76 - 84.

28. Котив, Б.Н. Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, А.А. Кочаткова, А.В. Смородский // Трансплантология. - 2009. - № 1. - С. 34 - 38.

29.Котив, Б.Н. Результаты селективного и парциального портокавального шунтирования и прогностические факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Солдатов // Анналы хирург. гепатологии. - 2015. - Т. 20, № 2. - С. 46 - 58.

30. Кузнецов, П.Л. Синдром эндогенной интоксикации в патогенезе вирусного гепатита / П. Л. Кузнецов, В. М. Борзунов // Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. - 2013. - № 4. - С. 44 - 50.

31. Лурье, Ю.Э. Современные прогностические модели выживаемости / Ю.Э. Лурье, А.В. Метелин, А.Е. Кузнецова // Клин. и эксперимент. хирургия. -2016. - № 2. - С. 48 - 58.

32. Лызиков, А.Н. Современная хирургия портальной гипертензии: от классики до инновационных технологий / А.Н. Лызиков, А.Г. Скуратов, А.А. Призенцов // Проблема здоровья и экологии. - 2014 - №1 - С.56 - 62

33. Малаева, Е. Г. Тактика ведения асцита у пациентов с циррозом печени / Е. Г. Малаева // Проблемы здоровья и экологии. - 2012. - Т.33, № 3. - С. 28 -35

34. Махаринская, Е.С. Диагностика лечения асцита и его осложнений / Е.С. Махаринская, И.Г. Березняков // Последипломное образование. - 2011. -№21. - С.24 - 29

35. Мироджов, Г.К. Продолжительность жизни больных и прогностическое значение проявлений и осложнений цирроза печени / Г.К. Мироджов // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии —2010. — Т. 20, № 5. — С. 27-32.

36. Митина, Е.В. Диагностика и лечение рефрактерного асцита / Е.В. Митина, О.С. Аришева, И.В. Гармаш // Земский врач. - 2011. - №1. - С.15

- 19

37. Могилевец, Э.В. Хирургические аспекты коррекции асцитического синдрома у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией / Э.В. Могилевец // Журн. Гродн. гос. мед. ун-та. - 2014. - №3 - С.5 - 11.

38. Нагаев, Р.М. Хирургическая коррекция центрального лимфообращения в комплексном лечении цирроза печени и его осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Нагаев Равиль Марленович. - М., 2010. - 25 с.

39.Нагаев, Р. М. Хирургическая коррекция центрального лимфообращения в комплексном лечении цирроза печени и его осложнений / Р.М. Нагаев,

B.И. Карандин // Альм. ин-та хирургии им. А. В. Вишневского. — 2010. — Т. 2, № 1. — С. 35-44.

40. Пашина, Е.В. Альбумин в оценке эндогенной интоксикации / Е.В. Пашина, М.Л. Золотавина // Наука и современность. - 2014. - № 33 - С. 23

- 28

41. Поликарпова, Т.С. Трудности и новые достижения в диагностике, профилактике и лечении гепаторенального синдрома / Т.С. Поликарпова, О.И. Тарасова, Н.В. Мазурчик // Клин. медицина. - 2013. - Т.91, № 11. -

C. 57 - 63.

42. Потешкина, Н.Г. Современные принципы диагностики и лечения осложнений цирроза печени. / Н.Г. Потешкина, С.К. Айджигайтканова. -М.: БИНОМ-ПРЕСС, 2013. - 42с.

43.Русин, В.И. Изменение уровней вазоактивных веществ в сыворотке крови у больных циррозом печени с асцитом и гепаторенальным синдромом /

B.И. Русин, Е.С. Сирчак, С.М. Чобей // Мед. алфавит. - 2016. - Т. 2, № 12.

- С. 31 - 33.

44.Силивончик, Н.Н. Поражение почек при циррозе печени: по материалам согласительной конференции международного клуба асцита (2015) / Н.Н. Силивончик, Д.И. Гавриленко // Лечеб. дело: научно-практ. терапевт. журн. - 2016. - Т. 48, № 2. - С. 22 - 30.

45. Смородский, А.В. Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени с тяжелой печеночной недостаточностью: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Смородский Александр Валентинович. - СПб, - 2010. - 22 с.

46. Созарукова, М.М. Сывороточный альбумин как источник и мишень свободных радикалов в патологии / М.М. Созарукова, Е.В. Проскурнина, Ю.А. Владимиров // Вестн. Росс. государств. медиц. ун-та. - 2016. - №1 -

C. 61 - 67

47. Степанов, Ю.М. Роль альбумина в патогенезе цирроза печени и перспективы его применения в лечебных целях / Ю.М. Степанов, И.Н. Кононов // Гепатолопя огляд. - 2013. - С. 34 - 36

48. Тайшин, Д. О. Анализ прогностических шкал для оценки исхода цирроза печени / Д. О. Тайшин, Г. С. Солдатова // Вестн. Новгор. государст. ун-та.

- 2014. - Т.12, № 2. - С. 76 - 85.

49. Таразов, П. Г. Эмболизация печеночной артерии при циррозе печени, осложненном асцитом: отдаленные результаты / П. Г. Таразов // Журн. им. Н.И. Пирогова. - 1999. - № 4. - С. 18-21.

50. Федуленкова, Л.В. Гемодинамический ответ на дофамин как предиктор развития рефрактерного асцита у больных циррозом печени / Л.В. Федуленкова // Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. - 2012. - №5 - С. 113 - 118

51. Хохлов, А.В. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени / А.В. Хохлов, И.И. Дзидзава, И.Е. Онницев // Альм. инта хирургии им. А. В. Вишневского. — 2008. — Т. 3, № 3. — С. 47-51.

52. Хохлов, А.В. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени: автореф. дис. ... док. мед. наук: 14.00.27 / Хохлов Алексей Валентинович. - СПб, 2002. - 34с.

53. Хоронько, Ю.В. Tips/Типе и лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений / Ю.В. Хоронько, М.Ф. Черкасов, М.И. Поляк // моногафия. - М.: Фарм-Синтез, 2013. - 242с.

54. Чжао, А.В. От истории к современным реалиям трансплантации органов в России / А.В. Чжао // Трансплантология. - 2013. - №3. - С.34 - 38.

55. Юджин, Р. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени / Р. Юджин [и др.]. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 592 с.

56.Abdel-Razik, A. Ascitic Fluid Calprotectin and Serum Procalcitonin as Accurate Diagnostic Markers for Spontaneous Bacterial Peritonitis / A. Abdel-Razik, N. Mousa, D. Elhammady // Gut and Liver. - 2016. - Vol. 10, № 4. -P. 624 - 631.

57. Angeli, P. EASL clinical practice guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis / M. Bernardi, C. Villanueva // J. Hepatol. -2018. - № 69. - P.406—460.

58.Ascha, M. Predictors of mortality after transjugular portosystemic shunt / M. Ascha, S. Abuqayyas, I. Hanouneh // World. J. Hepatol. - 2016. - № 8. -P.520-529.

59. Barbier, L. Impact of transjugular intrahepatic portosystemic shunting on liver transplantation: 12-year single-center experience / L. Barbier, J. Hardwigsen, P. Borentain // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 38, № 2. - P. 155 - 163.

60. Bercu, Z.L. TIPS for refractory ascites: a 6-year single-center experience with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-grafts / Z.L. Bercu, A.M. Fischman, E. Kim // AJR Am. J. Roentgenol. - 2015. - № 204. - P. 654 - 661.

61.Berzigotti, A. Pharmacologic management of portal hypertension / A. Berzigotti, J. Bosch // Clin. Liver. Dis. - 2014. - № 18. - P. 303 - 317.

62. Bureau, C., Adebayo D., Chalret de Rieu M. Alfapump® system vs. large volume paracentesis for refractory ascites: A multicenter randomized controlled study / C. Bureau, D. Adebayo, M. Chalret de Rieu // J. Hepatol. - 2017 -Vol.32, №1. - P. 1078 - 1083

63. Caly, W.R. Clinical Features of Refractory Ascites in Outpatients / W.R Caly, R.M. Abreu, B. Bitelman // Clinics (Sao Paulo). - 2017. - Vol. 72, № 7. - P. 405 - 410.

64. Coch, L. Disruption of negative feedback loop between vasohibin-1 and vascular endothelial growth factor decreases portal pressure, angiogenesis, and fibrosis in cirrhotic rats / L. Coch, M. Mejias, A. Berzigotti [et al.] // Hepatology. - 2014. - № 60. - P. 633 - 647.

65. Dever, J.B. Review article: spontaneous bacterial peritonitis--bacteriology, diagnosis, treatment, risk factors and prevention / J.B. Dever, M.Y. Sheikh // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2015. - Vol.11, № 5. - P. 1116 - 1131.

66. Di Pascoli, M. Molecular Mechanisms Leading to Splanchnic Vasodilation in Liver Cirrhosis / M. Di Pascoli, D. Sacerdoti, P. Pontisso // J. Vasc. Res. -2017. - Vol.54, № 2. - P. 92 - 99.

67. Ding, B.S. Divergent angiocrine signals from vascular niche balance liver regeneration and fibrosis/ B.S. Ding, Z. Cao, R. Lis [et al] // Nature. - 2014. -№ 505. - P.97 - 102.

68. Ding, B.S. Inductive angiocrine signals from sinusoidal endothelium are required for liver regeneration / B.S. Ding, D.J. Nolan, J.M Butler [et al.] // Nature. - 2010. - № 468. - P. 310-315.

69. Druno, S. Mortality risk according to different clinical characteristics of first episode of liver decompensation in cirrhotic patients: a nationwide, prospective, 3-year follow-up study in Italy / S. Druno, S. Saibeni, V. Bagnardi [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2013. -Vol. 108, № 7. - P. 1112 - 1122.

70. Ennaifer, R. Prognosis of refractory ascites in cirrhosis / R. Ennaifer, N. Elleuch, H. Romdhane // Tunis Med. - 2016. - Vol. 94, №1. - P. 12 - 15.

71. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J. Hepatol. - 2010. - Vol. 53, № 3. - P. 397 - 417.

72. Fede, G. Cardiovascular dysfunction in patients with liver cirrhosis / G. Fede,

G. Privitera, T. Tomaselli // Ann. Gastroenterol. - 2015. - Vol. 28, №1. - P. 31

- 40.

73. Fernandez, M. Molecular pathophysiology of portal hypertension / M. Fernandez // Hepatology - 2014. - Vol.34, № 7. - P. 335 - 339.

74.Fialla, A.D. Internal dysregulation of the renin system in patients with stable liver cirrhosis / A.D. Fialla, H.C. Thiesson, P. Bie // Scand. J. Clin. Lab. Invest.

- 2017. - Vol. 77, № 4. - P. 298 - 309.

75.Fukui, H. Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2015 /

H. Fukui, H. Saito, Y. Ueno // J. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 51, № 7. - P. 629

- 650.

76. Gaetano, J.N. The benefit of paracentesis on hospitalized adults with cirrhosis and ascites / J.N. Gaetano, D. Micic, A. Aronsohn // J. Gastroenterol. Hepatol. -2016. - Vol. 31, № 5. - P. 1025 - 1030.

77.Garbuzenko, D.V. Mechanisms of adaptation of the hepatic vasculature to the deteriorating conditions of blood circulation in liver cirrhosis / World J. Hepatol. - 2016. - Vol. 8, № 16. - P. 665 - 672.

78.Garcia-Tsao, G. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis / G. Garcia-Tsao, J. Bosch // N. Engl. J. Med. - 2010. - № 362. - P.823-832.

79. Gines, P. Management of cirrhosis and ascites / P. Gines, A. Cárdenas, V. Arroyo [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1646-1654.

80. Gottfriedová, H. Disorders of water and electrolyte metabolism and changes in acid-base balance in patients with ascitic liver cirrhosis / H. Gottfriedová, M.

Horácková, M. Cáslavská // Cas. Lek. Cesk. - 2017. - Vol. 156, № 3. - P. 150

- 152.

81. Grace, J.A. Activation of the MAS receptor by angiotensin-(1-7) in the renin-angiotensin system mediates mesenteric vasodilatation in cirrhosis / J.A. Grace, S. Klein, C.B. Herath // Gastroenterology. - 2013. - Vol.145, № 4. - P.874 -884.

82. Grace, J.A. Activation of the MAS receptor by angiotensin-(1-7) in the renin-angiotensin system mediates mesenteric vasodilatation in cirrhosis / J.A. Grace, S. Klein, C.B. Herath [et al.] // Gastroenterology. - 2013. - № 145. - P.874-884.

83.Hanada, R. Efficacy and safety of reinfusion of concentrated ascitic fluid for malignant ascites: a concept-proof study / R. Hanada, N. Yokomichi, C. Kato [et al.] // Support Care Cancer. - 2017. - Vol. 26. - P. 1433 - 1442.

84. Hanafusa, N. Safety and efficacy of cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy (CART) in refractory ascites: Post-marketing surveillance results / N. Hanafusa, A. Isoai, T. Ishihara // PLoS One. - 2017. - Vol.12, №5.

- P.968 - 974.

85. Hariharan, D. Spontaneous central venous thrombosis and shunt occlusion following peritoneovenous shunt placement for intractable ascites / D. Hariharan, E.A. Wilkes, G.P. Aithal // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2017. - Vol. 99, № 5. - P. 145 - 147.

86. Helaly, A.Z. Portal and splanchnic hemodynamics after partial splenic embolization in cirrhotic patients with hypersplenism / A.Z. Helaly, M.S. Warraky, G.I. Azab // APMIS. - 2015. - Vol.123, № 12. - P. 1032 - 1039.

87. Huang, Y. Management of refractory chylous ascites with peritoneovenous shunts / Y. Huang, P. Gloviczki, A.A. Duncan // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. - 2017. - Vol. 5, № 4. - P. 538 - 546.

88. Iwakiri, Y. Pathophysiology of portal hypertension / Y. Iwakiri // Clin. Liver Dis. - 2014. - Vol. 18, № 2. - P. 281 - 291.

89. Iwakiri, Y. Vascular pathobiology in chronic liver disease and cirrhosis -Current status and future directions / Y. Iwakiri, V. Shah, D.C. Rockey // J. Hepatol. - 2014. - № 61. - P. 912-924.

90. John, S. Hyponatremia in cirrhosis: pathophysiology and management / S. John, P.J. Thuluvath // World J. Gastroenterol. - 2015. - Vol.21, №11. - P. 3197 - 3205

91. Karagul, S. Portosystemic Shunt Surgery in Patients with Idiopathic Noncirrhotic Portal Hypertension / S. Karagul, M.A. Yagci, A. Tardu // Ann. Transplant. - 2016. - Vol. 19, № 21. - P. 317 - 320.

92. Kimer, N. Rifaximin has no effect on hemodynamics in decompensated cirrhosis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial / N. Kimer, J.S. Pedersen, T.M. Busk // Hepatology. - 2017. - Vol. 65, № 2. - P. 592 - 603

93. Kitajima, Y. Supplementation with branched-chain amino acids ameliorates hypoalbuminemia, prevents sarcopenia, and reduces fat accumulation in the skeletal muscles of patients with liver cirrhosis / Y. Kitajima, H. Takahashi, T. Akiyama // J. Gastroenterol. - 2017. - Vol. 59, № 2. - P. 895 - 902.

94. Kozaki, K. Cell-Free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy for Decompensated Liver Cirrhosis / K. Kozaki, M. IInuma, T. Takagi // Ther Apher. Dial. - 2016. - Vol. 20, № 4. - P. 376 - 382.

95. Levitt, D.G. Human serum albumin homeostasis: a new look at the roles of synthesis, catabolism, renal and gastrointestinal excretion, and the clinical value of serum albumin measurements / D.G. Levitt, M.D. Levitt // Int. J. Gen. Med. - 2016. - Vol. 15, № 9. - P. 229 - 255.

96. Luca, A. Effects of splenic artery occlusion on portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension / A. Luca, R. Miraglia, S. Caruso [et al.] // J. Liver Transpl. - 2006. - Vol. 12, № 8. - P. 1237-1243.

97. Luo, S.H. Effect of initial stent position on patency of transjugular intrahepatic portosystemic shunt / S.H. Luo, J.G. Chu, H. Huang // World J. Gastroenterol. -2017. - Vol. 23, № 26. - P. 4779 - 4787.

98. Mehta, G. Inflammation and portal hypertension - the undiscovered country / G. Mehta, T. Gustot, R.P. Mookerjee [et al.] // J. Hepatol. - 2014. - № 61. - P. 155-163.

99. Moore, K. P. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club / K.P. Moore, F. Wong, P. Gines [et al.] // Hepatology. — 2003. — Vol. 38. — P. 238-266.

100. Mukhtar, A. Modulation of splanchnic circulation: Role in perioperative management of liver transplant patients / A. Mukhtar, H. Dabbous // World J. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 22, № 4. - P. 1582 - 1592.

101. Nan, Y.M. Current status and perspectives of diagnosis and treatment of complications related to liver cirrhosis / Y.M. Nan // Zhonghua Gan. Zang. Bing Za Zhi. - 2017. - Vol. 25, № 4. - P. 241 - 245.

102. Nitta, H. Prognosis assessment of patients with refractory ascites treated with a peritoneovenous shunt / H. Nitta, S. Okamura, T. Mizumoto // Hepatogastroenterology. - 2013. - Vol. 60, № 127. - P. 1607 - 1610.

103. Pericleous, M. The clinical management of abdominal ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: a review of current guidelines and recommendations / M. Pericleous, A. Sarnowski, A. Moore // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2016. - Vol.3, № 28. - P. 10 - 18.

104. Piano, S. The empirical antibiotic treatment of nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: Results of a randomized, controlled clinical trial / S. Piano, S. Fasolato, F. Salinas // Hepatology. - 2016. - Vol. 63, № 4. - P. 1299 - 1309.

105. Planas, R. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites / R. Planas, S. Montoliu, B. Ballesté [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol. 4. - P. 1385 - 1394.

106. Quintini, C. Splenic artery embolization for the treatment of refractory ascites after liver transplantation / C. Quintini, G. D'Amico, C. Brown [et al.] // Liver Transpl. - 2011. - Vol. 17, № 6. - P. 668 - 673.

107. Rautou, P.E. Abnormal plasma microparticles impair vasoconstrictor responses in patients with cirrhosis / P.E. Rautou, J. Bresson, Y. Sainte-Marie [et al.] // Gastroenterology. - 2012. - № 143. - P.166 - 176.

108. Raza, M.A. Effect of intravenous mannitol in mobilization of resistant cirrhotic ascites/ M.A. Raza, U.F. Qureshi, M.A. Humayoun // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2011 - Vol. 23, № 2. - P. 184 -188.

109. Reinglas, J. The Palliative Management of Refractory Cirrhotic Ascites Using the PleurX (©) Catheter / J. Reinglas, K. Amjadi, B. Petrcich // Can. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2016. - Vol. 8, № 3. - P.185 - 192.

110. Ribera, J. Increased nitric oxide production in lymphatic endothelial cells causes impairment of lymphatic drainage in cirrhotic rats / J. Ribera, M. Pauta, P. Melgar-Lesmes // Gut. - 2013. - Vol. 62, № 1. - P. 138 - 145.

111. Rosado, E. Terutroban, a TP-receptor antagonist, reduces portal pressure in cirrhotic rats / E. Rosado, A. Rodriguez-Vilarrupla, J. Gracia-Sancho [et al] // Hepatology 2013. - № 58. - P. 1424 - 1435.

112. Runyon, B. A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update / B. A. Runyon // Hepatology. - 2009. - Vol. 49, № 6. - P. 2087 -2107.

113. Salerno, F. Treatment of Spontaneous Bacterial Peritonitis / F. Salerno, V. La Mura // Dig. Dis. - 2015. - Vol. 33, №4. - P. 582 - 585.

114. Schwabl, P. Novel treatment options for portal hypertension / P. Schwabl, W. Laleman // Send to Gastroenterol. Rep. (Oxf). - 2017. - Vol. 5, № 2. - P. 90

- 103.

115. Seo, Y.S. HMGB1 recruits hepatic stellate cells and liver endothelial cells to sites of ethanol-induced parenchymal cell injury / Y.S. Seo, J.H. Kwon, U. Yaqoob [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2013. - № 305.

- P.838 - 848.

116. Shigeto, K. Efficacy of peritoneovenous shunt for treating tolvaptan-resistant refractory ascites in a cirrhotic patient with portal vein thrombosis: A case

report / K. Shigeto, T. Kawaguchi, T. Niizeki // Oncol. Lett. - 2016. - Vol. 11, № 5. - P. 3205 - 3209.

117. Simoes, E. Renin angiotensin system in liver diseases: Friend or foe? / E. Simoes, A.C. Silva, A.S. Miranda // World J. Gastroenterol. - 2017. - Vol. 23, № 19. - P. 3396 - 3406.

118. Simonetto, D.A. Chronic passive venous congestion drives hepatic fibrogenesis via sinusoidal thrombosis and mechanical forces / D.A. Simonetto, H.Y. Yang, M. Yin [et al.] // Hepatology. - 2014. - Т.61, № 2. - P. 648 - 659.

119. Thabut, D. Intrahepatic angiogenesis and sinusoidal remodeling in chronic liver disease: new targets for the treatment of portal hypertension? / D. Thabut, V. Shah // J. Hepatol. - 2010. - № 53. - P. 976 - 980.

120. Thabut, D. Noninvasive assessment of portal hypertension in patients with cirrhosis / D. Thabut, R. Moreau, D. Lebrec // Hepatology. - 2011. - № 53. - P. 683 - 694.

121. Thalheimer, U. TIPS for refractory ascites: a single-centre experience / U. Thalheimer, G. Leandro, D.N. Samonakis [et al.] // J. Gastroenterol. - 2009. -Vol. 44, № 10. - P. 1089 - 1095.

122. The Liver Meeting 2018: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). - 2018. - Abstr. 23.

123. Valerio, C. Human albumin solution for patients with cirrhosis and acute on chronic liver failure: Beyond simple volume expansion / C. Valerio, E. Theocharidou, A. Davenport [et al.] // World J. Hepatol. - 2016. - Vol.7, №8. - P. 345 - 354.

124. Wang, J. Hemodynamic effects of renin-angiotensin-aldosterone inhibitor and P-blocker combination therapy vs. P-blocker monotherapy for portal hypertension in cirrhosis: A meta-analysis / J. Wang, W. Lu, J. Li [et al.] // Exp. Ther. Med. - 2017. - Vol.13, №5. - P. 1977 - 1985.

125. Wang, S.Z. New therapeutic paradigm and concepts for patients with cirrhotic refractory ascites / S.Z. Wang, H.G. Ding // Zhonghua Gan. Zang. Bing. Za Zhi. - 2017. - Vol. 25, № 4. - P. 249 - 253.

126. Yamada, Y. Technical Performance and Clinical Effectiveness of Drop Type With Adjustable Concentrator-Cell Free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy / Y. Yamada, M. Harada, A. Yamaguchi // Artif. Organs. -2017. - №5. - P. 1013 - 1018.

127. Yan, X. Portacaval shunt established in six dogs using magnetic compression technique / X. Yan, C. Fan, J. Ma // PLoS One. - 2013. - Vol. 30, № 8. - P. 935 - 940.

128. Yan, X. The development of extrahepatic portacaval shunt device based on magnetic compression technique through the interventional procedure / X. Yan, Y. Lv, J. Ma // Zhongguo Yi Liao Qi Xie Za Zhi. - 2013. - Vol. 37, № 6. - P. 421 - 436.

129. Yan, X.P. Extrahepatic portacaval shunt via a magnetic compression technique: A cadaveric feasibility study / X.P. Yan, W.Y Liu., J. Ma // World J. Gastroenterol. - 2015. - Vol.14, № 21. - P.8073 - 8080.

130. Yildirim, O. The role of the eNOS G894T and T-786C gene polymorphism in the development of ascites in cirrhosis / O. Yildirim, A. Yigit, Y. Seckin // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2016. - Vol. 20, № 22. - P. 4725 - 4730.

131. Zhang, L.H. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt as the Treatment for Refractory Hepatic Hydrothorax with Portal Vein Thrombosis / L.H. Zhang, H. Tong, B. Wei // Chin. Med. J. (Engl). - 2017. - Vol. 130, № 17. - P. 1999 - 2000.

132. Zheng, M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of varicealrebleeding in cirrhotic patients: Metaanalysis update / M. Zheng, Y. Chen, J. Bai [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 42. — P. 507 - 516.

133. Zhu, Q. Intestinal decontamination inhibits TLR4 dependent fibronectin-mediated cross-talk between stellate cells and endothelial cells in liver fibrosis in mice / Q. Zhu, L. Zou, K. Jagavelu [et al.] // J. Hepatol. - 2012. - № 56. -P. 893 - 899.