Паллиативная резекция пищевода: эффективность и целесообразность тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ширяев, Юрий Николаевич

• Ширяев, Юрий Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ширяев, Юрий Николаевич

Оглавление.

Список использованных сокращений.

Введение.

Глава 1. Паллиативная резекция пищевода обзор литературы).

1.1. Критерии паллиативности резекции пищевода.

1.2. Обоснование производства паллиативных резекций пищевода.

1.3. Опыт и эффективность паллиативных резекций пищевода.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Паллиативная резекция пищевода: эффективность и целесообразность»

За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии рака пищевода. Впервые разработан стандартный объем оперативного пособия, включающий резекцию грудного отдела пищевода, двухзональную лимфодиссекцию и одноэтапную эзофагогастропластику [32, 39, 41, 64, 99]. В ряде ведущих клиник удалось добиться снижения послеоперационной летальности до 3-5% [30, 46, 51, 71, 98, 114, 138, 140, 147]. Значительно улучшились и отдаленные результаты лечения: пятилетняя выживаемость оперированных, по некоторым данным, достигает 35-45% [41, 54, 64, 86]. Все вышеизложенное послужило основанием для расширения показаний к хирургическому лечению рака пищевода, в том числе и в его паллиативном варианте.

Преимущество паллиативной резекции пищевода над другими, менее агрессивными пособиями, предполагающими частичное или полное оставление первичного опухолевого очага (гастростомия, пищеводное шунтирование, эндоскопические паллиативные процедуры), представляется несомненным. Резекция пищевода позволяет радикально устранять дисфагию, негативно влияющую на качество, а зачастую и продолжительность жизни абсолютного большинства пациентов; предупреждает или замедляет развитие таких осложнений, как пищеводные свищи, кровотечение, аспирационная пневмония [57, 66]. Кроме того, удаление первичной опухоли, по мнению ряда авторов, открывает возможности для проведения комбинированного или комплексного лечения [41,44,56].

Однако, отношение к запрограммированным паллиативным резекциям пищевода в широкой клинической практике остается сдержанным ввиду нерешенности многих принципиальных вопросов, требующих своего изучения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлась комплексная оценка эффективности и целесообразности паллиативной резекции пищевода при раке.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Разработать методику мобилизации пищевода при выходе опухоли за пределы его стенки (Т4).

2. Определить место комбинированных операций при распространенном раке пищевода.

3. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода среди больных, перенесших паллиативную и радикальную резекцию пищевода.

4. Оценить выживаемость больных как в общей группе оперированных, так и при различных вариантах сочетания критериев паллиативности.

5. Изучить частоту развития возвратной опухолевой дисфагии (как важного фактора качества жизни) после паллиативной резекции пищевода.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное изучение эффективности паллиативной резекции пищевода в сочетании с расширенной двухзональной лимфодиссекцией и одноэтапной эзофагопластикой на основании большого числа клинических наблюдений. Предложены оригинальные технические приемы мобилизации пораженного пищевода в блоке с окружающими его клетчаткой и лимфоузлами. Изучены течение послеоперационного периода, структура осложнений и летальность после паллиативной резекции пищевода в сравнении с группой больных, оперированных радикально. Впервые проведено исследование качества жизни больных путем учета частоты и длительности возвратной опухолевой дисфагии. Изучена эффективность резекционных вмешательств в аспекте профилактики фистул пищевода с дыхательными путями и аортой. Получены данные о выживаемости в различные сроки после операции, представлена ее зависимость от различных факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило установить, что течение послеоперационного периода у больных, перенесших паллиативные и радикальные резекции пищевода, не имеет существенных различий. Летальность и продолжительность пребывания в стационаре после паллиативных операций не превышают таковых после радикальных. Показано, что паллиативная резекция пищевода стойко ликвидирует дисфагию, предупреждает развитие тяжелых осложнений рака пищевода и создает .условия для проведения дополнительного противоопухолевого лечения. Данное вмешательство обеспечивает в значительном числе наблюдений достижение годичной выживаемости, а в некоторых случаях — и трехлетней. Обосновано выполнение комбинированных резекций пищевода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Производство паллиативных резекций пищевода, в том числе и в комбинированном варианте, является целесообразным.

2. Течение послеоперационного периода, частота и структура его осложнений при паллиативной резекции пищевода не отличаются от таковых при радикальных операциях.

3. Данное хирургическое пособие в подавляющем большинстве случаев обеспечивает адекватное пероральное питание, стойко избавляя больных от дисфагии.

4. Резекционное вмешательство — высокоэффективный метод профилактики свищей пищевода (трансплантата) с дыхательными путями и аортой.

5. Паллиативная резекция пищевода в значительном числе наблюдений обеспечивает достижение годичной выживаемости, а в отдельных случаях — и трехлетней.

Личный вклад автора в получение результатов, изложенных в диссертации

Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирал архивный материал (истории болезни оперированных пациентов, протоколы патологоанатомического исследования умерших и др.). Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических, инструментальных и морфологических методов исследования; непосредственном участии в операциях, до- и послеоперационном ведении больных. Автором собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов, перенесших паллиативную резекцию пищевода. Им же выполнялись анализ и статистическая обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 24 декабря 1999 г.), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний», посвященной 200-летию Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 21 апреля 2003 г.), 422-м заседании Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (26 октября 2000 г.), на заседаниях Хирургического общества Н.И. Пирогова №№ 2165 (22 марта 2000 г.), 2211 (9 октября 2002 г.), 2218 (22 января 2003 г.) в виде 2 докладов и 1 демонстрации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них — 1 статья в центральной хирургической печати, 4 статьи - в научных сборниках, 11 - в тезисах научно-практических конференций.

Практическое внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги и Ленинградского областного онкологического диспансера. Они используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со студентами IV курса педиатрического и лечебного факультетов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка. Последний включает 148 работ, из которых 49 принадлежат отечественным, 99 - иностранным авторам. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ширяев, Юрий Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Паллиативные резекции пищевода по поводу рака являются эффективными вмешательствами, увеличивающими продолжительность и повышающими качество жизни, предупреждающими развитие тяжелых осложнений основного заболевания. Их выполнение следует считать целесообразным, поскольку искомый эффект достигается ценой низкой послеоперационной летальности.

2. Непосредственные результаты паллиативных резекций пищевода в условиях специализированной клиники не имеют существенных отличий от полученных при радикальных вмешательствах.

3. Разработанные технические приемы мобилизации пораженного пищевода в блоке с окружающими структурами позволили в абсолютном большинстве наблюдений (88,5%) избежать резидуальной опухоли.

4. Паллиативная резекция пищевода в подавляющем большинстве случаев стойко устраняет дисфагию (91,5%), предупреждает развитие пищеводных свищей (95,6%) и создает предпосылки для проведения в дальнейшем противоопухолевой терапии.

5. Паллиативные операции позволили достичь следующих показателей выживаемости: шестимесячной - 80,3=b3,7%, годичной -44,8±4,6%, полуторагодичной - 31,9:Ы,3%, двухлетней - 23,3±3,9%, трехлетней - 12,1=ЬЗ,0%. Продолжительность жизни в наибольшей степени определяется наличием метастазов и резидуальной опухолевой ткани. Наилучшие отдаленные результаты лечения получены при местнораспространенном раке с отсутствием метастазов (Т4МОМО). Закономерно худшие показатели отмечены при наличии отдаленных или внутриорганных метастазов, двухзональном поражении регионарных лимфоузлов, а также при операциях типа К2.

6. Выполнение паллиативных комбинированных резекций пищевода следует признать целесообразным: при низкой послеоперационной летальности (6,1 %) годичная выживаемость составила 30±8,4%, а двух- и трехлетняя - 10±5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое вмешательство, предпринимаемое по поводу рака пищевода со степенью инвазии опухоли Т4 и/или двухзональным метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (средостения и брюшной полости), следует относить к паллиативным операциям, независимо от его объема и наличия резидуальной опухолевой ткани.

2. Определяющими факторами возможности и целесообразности выполнения паллиативной резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагопластикой выступают, соответственно, общесоматический статус больных и степень выраженности дисфагии.

3. Выявление отдаленных метастазов до операции и по ходу ее выполнения не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к производству резекционного вмешательства, направленного на удаление первичного опухолевого очага и восстановление свободного перорального питания.

4. При выполнении резекции пищевода следует стремиться к полному удалению первичной опухоли с клетчаткой средостения, внутрибрюшных регионарных лимфоколлекторов и забрюшинной клетчатки. При этом оправдано производство комбинированных резекций пищевода в сочетании с участком легкого, перикарда, медиастинальной плевры, диафрагмы, печени и т.д.

5. Наш опыт позволяет рекомендовать расширение показаний к выполнению паллиативных резекций пищевода в условиях специализированного лечебного учреждения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ширяев, Юрий Николаевич, 2004 год

1. Ажигалиев Н., Кушербаев С., Абдрахманов Ж. Лучевое и химиолучевое лечение рака пищевода. — Алма-Ата: Казахстан, 1988.-138с.

2. Айталиев М.С. Паллиативное хирургическое и симптоматическое лечение при раке грудного отдела пищевода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: 1999.

3. Айталиев М.С. Паллиативное хирургическое и симптоматическое лечение при раке грудного отдела пищевода: Дис. . канд. мед. наук. -М.: 1999.- 112 с.

4. Бекиров Ш.А. Оценка и выбор оптимальных методов лечения больных раком грудного отдела пищевода: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -Ташкент, 1993.

5. Белоногов А.В. Лазерная и электрохирургическая реканализация злокачественных стенозов пищевода и кардии: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. Иркутск: 2000.

6. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 1965.-364 с.

7. Березов Ю.Е. Рак пищевода. М.: Медицина, 1973. - 190 с.

8. Беневский А.И., Леванов А.В. Современные возможности лечения нерезектабельного рака пищевода // Паллиативная медицина и реабилитация. 1999. - №4. - С. 27 - 31.

9. Высоцкий Ю.Б. Комбинированные и расширенные операции при раке пищевода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.: 1996.

10. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Внутрипросветная эндоскопическая хирургия рака пищевода // Рос. онкол. журнал. 2000. - №5. - С. 53 - 55.

11. Герасев В.В. Место паллиативной резекции в лечении больных распространенным раком желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: 1984.

12. Давыдов М.И. Современная стратегия торако-абдоминальной онкохирургии // Казан, мед. журнал. 2000. - №4. - С. 254 - 257.

13. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. Этапы лимфогенного метастазирования рака пищевода // Проблемы современной онкологии. Мат. юбил. конф. НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН. -Томск: STT, 1999. С. 85 - 88.

14. Дулганов К.П., Дулганов П.К. О дополнительной химиотерапии после паллиативной резекции рака пищевода // Проблемы современной онкологии. Мат. юбил. конф. НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН. Томск: STT, 1999. - С. 108 - 110.

15. Звездин В.П. Паллиативные гастрэктомии в лечении рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: 1982.

16. Зиневич В.П. Паллиативные операции при раке пищевода и кардии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л.: 1957.

17. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. М.: Медицина, 1973. - 250 с.

18. Классификация злокачественных опухолей (TNM). Издание пятое. Под ред. проф. Блинова Н.Н. СПб.: «Эскулап», 1998. - 190 с.

19. Классификация злокачественных опухолей (TNM). Издание шестое. Под ред. проф. Блинова Н.Н. СПб.: «Эскулап», 2003. - 190 с.

20. Кухаренко В.М. Сравнительная оценка хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М.: 1989.

21. Мамонтов А.С., Верещагин В.Г., Трофименко Ю.Г. Паллиативные резекции при местнораспространенном раке пищевода: показания и результаты // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - №6 - С. 12 - 19.

22. Мамонтов А.С., Кухаренко В.М., Иванов П.А. и др. Комбинированное лечение рака грудного отдела пищевода // Вопр. онкол. 1987. -№2. - С. 54 -57.

23. Мамонтов А.С., Кухаренко В.М., Иванов П.А. и др. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака грудного отдела пищевода // Хирургия. 1987. - №9. - С. 65 - 70.

24. Мамонтов А.С., Трофименко Ю.Г. Опыт улучшения результатов паллиативных резекций при местнораспространенном раке пищевода // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - №1. - С. 5 - 9.

25. Масюкова Е.М., Тун В.Г. Показания к хирургическому и комбинированному лечению рака грудного отдела пищевода // Вестн. хир. — 1980.-№10.-С. 70-73.

26. Мельников Р.А., Бавли Я.Л., Симонов Н.Н. Лечение больных со злокачественными новообразованиями: основные принципы и методы // Общая онкология. Л.: Медицина, 1989. - С. 465 - 469.

27. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Павелец К.В. и др. Операбельность и резектабельность при раке пищевода // Вестн. хир. 1998. - №2. - С. 14 — 17.

28. Мирошников Б.И., Лебединский К.М. Хирургия рака пищевода. СПб.: Фолиант, 2002. - 304 с.

29. Мирошников Б.И., Павелец К.В., Марочкин Н.Е. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком пищевода // Вестн. хир. -2000.-№4.-С. 33-36.I