Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Майскова, Ирина Юрьевна

• Майскова, Ирина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Майскова, Ирина Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ4

ВВЕДЕНИЕ6

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ12

ГЛАВА II

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ40

ГЛАВА III КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК53

ГЛАВА IV

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ75

ГЛАВАУ

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТБ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

ГЛАВА VI

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности»

За последние годы возрос интерес ученых к проблеме сохранения фертильности женщин репродуктивного возраста после гинекологических операций. Актуальность данной темы объясняется ростом числа гинекологических операций у пациенток репродуктивного возраста, отмеченным многочисленными исследованиями [Адамян JI.B., 2000; Апресян С.В., 2003; Кулаков В.И. 2001], ухудшением репродуктивного здоровья после оперативных вмешательств, с одной стороны, и отсутствием единого подхода к плановой подготовке и реабилитации в послеоперационном периоде, с другой. Внематочная беременность составляет 1,6 — 25% в структуре гинекологических заболеваний [Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Праева И.Б., 1999; Igberase G.O. et al., 2005] и занимает второе место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира. Из всех форм внематочной беременности наиболее часто встречается трубная - 96,5 - 98,5% [Адамян JI.B., 2000; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.'и соавт., 2004]. В настоящее время отмечено снижение летальности среди больных внематочной беременностью на 90%, которое связывают с усовершенствованием методов ее ранней диагностики, таких как трансвагинальное ультразвуковое сканирование, определение (3-субъединицы хорионического гонадотропина в крови и лапароскопия.

Многими исследователями ведется поиск маркеров эктопической беременности. Так, например, много внимания уделяется определению уровня (3-субъединицы ХГЧ при внематочной беременности. Исследования Latchaw G., Takaes P. et al. (2005) показали, что при уровне (3-ХГЧ более или равном 5000 mUl\ ml и внематочной беременности в анамнезе риск развития разрыва маточной трубы значительно повышен.

Но по данным других исследователей [Borrelli Р.Т., Butler S.A. et al., 2003], уровень как общего, так и (3-субъединицы ХГЧ снижен при эктопической беременности, а также при спонтанном аборте и потому не может служить ценным диагностическим критерием отличия их друг от друга.

Elito О Jr, Han К.К., Camann I. (2005) проводили гистеросальпингографию после перенесенной внематочной беременности, после чего было установлено: (3-ХГЧ может служить прогностическим фактором дальнейшей репродуктивной функции у данных пациенток, а именно уровень 0-ХГЧ при внематочной беременности более 5000 mUl\ ml напрямую коррелирует с повышенным риском обструкции маточной трубы.

Вместо традиционной лапаротомии в настоящее время все более широко используют лапароскопический доступ [Овчинникова А.Г., Коротких И.Я., 2000; Чертовских М.Н., 2002]. Отдаленные результаты лечения нельзя считать благополучными. Согласно данным литературы, у пациенток, перенесших лапаротомию и одностороннюю тубэктомию, в 50- 75% случаев в дальнейшем диагностируют бесплодие, из них около 17% подвержены риску повторной трубной беременности [Киселева М.К., 1997; Беженарь В.Ф., Максимов А.С., 1999]. Оставшаяся маточная труба неполноценна более чем у половины больных, а нейроэндокринные нарушения наблюдались у 76% женщин [Мазитова М.И., Боголюбова И.М. и соавт., 1997].

По данным Стрижакова А.Н. (2004), перенесенные ранее консервативною операции по поводу трубной беременности повышают риск повторной эктопической имплантации до 8 - 16% как в оперированной, так и в контрлатеральной трубе, а при проведении вмешательств на единственной трубе риск повторной внематочной беременности возрастает до 15 - 38%.

Некоторые авторы [Кулаков В.И., 1994; Года И.Б., 2000] утверждают, что частота наступления маточной беременности выше после органосохраняющих i операций (21 - 26.3%), чем при применении радикальных методов (8,1 -10,1%).

С данным утверждением не согласны исследователи [Рухляда Н.Н.; 2000, B.W.

Mol, H.C.Matthijsse et al., 1998], считающие, что выполнение органосберегающей операции при отсутствии морфологических изменений противоположной маточной трубы не приводит к достоверному улучшению показателей фертильности по сравнению с тубэктомией. Таким образом, вопрос • о выборе наиболее оптимального объема хирургического лечения трубной I беременности остается дискутабельным.

Мнение многих авторов, .изучавших влияние оперативного вмешательства на организм, сводится к тому, что наиболее значимые ответные изменения происходят в иммунном гомеостазе, в связи с чем направления науки, связанные с иммунореактивностью организма женщины, становятся в настоящее время наиболее значимыми [Радзинский В.Е., Духин А.О. и соавт, 2004]. Отклонения от физиологического содержания естественных эмбриотропных антител играют непосредственную роль в нарушении процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки, следовательно, изменения в их содержании у женщин, перенесших внематочную t беременность, вполне ожидаемы, и именно они могут усугублять нарушения репродуктивной функции у таких пациенток. Вероятно, основное действие реабилитации в послеоперационном периоде должно быть направлено на нормализацию нарушенного иммунологического равновесия.

Исследования, проводившиеся для определения эффективности различных реабилитационных мероприятий в послеоперационном пирисгде fi женщинам, перенесшим гинекологические лапаротомии и лапароскопии, свидетельствуют о довольно высокой эффективности этих методик. Однако у некоторых женщин фертильность не страдает и, наоборот, при достаточном объеме реабилитационных мероприятий абсолютно не имеет эффекта у части пациенток.

За последние годы получены убедительные данные о взаимосвязи наличия определенных аллелей гена GP Ша с некоторыми гинекологическими заболеваниями. Выявлено, что при спаечной болезни, трубно-перитонеальном бесплодии частота носительства аллеля PL All этого гена составила 28%, что значительно выше среднепопуляционной частоты [Апресян С.В., 2003].

Возможно, эффективность восстановления фертильности после оперативного лечения связана с влиянием интегринов и кодирующих их генов, но нет достаточного количества исследований, которые могли бы подтвердить или опровергнуть данное предположение.

Таким образом, актуальной остается проблема выбора объема оперативного вмешательства и реабилитации, поиска наиболее эффективных и патогенетически обоснованных методик восстановления репродуктивного здоровья после хирургического лечения трубной беременности (ТБ) и выяснения влияния иммунологических и генетическим факторов на развитие данной патологии.

Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения трубной беременности на основании разработанных реабилитационных мероприятий. Задачи исследования:

1. Выявить основные факторы риска возникновения трубной беременности среди обследованных пациенток.

2. Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин, подвергшихся хирургическому лечению ТБ.

3. Определить влияние объема оперативного вмешательства на фертильность женщин после ТБ.

4. Определить значимость оценки генетических факторов, иммунореактивности методом ЭЛИ-П-тест женщин с ТБ для прогнозирования влияния ТБ на репродуктивное здоровье жещин.

5. Выявить влияние уровня (3-субъединицы ХГЧ на фертильность пациенток после ТБ в отдаленные сроки.

6. Оценить эффективность патогенетически обоснованного комплекса реабилитационных мероприятий на репродуктивную функцию женщин после перенесенной трубной беременности в зависимости от состояния иммунореактивности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Расширены представления о патогенезе ТБ, инфертильности после хирургического лечения ТБ, на основании чего разработан лечебно -профилактический комплекс мероприятий по восстановлению репродуктивного здоровья женщин с ТБ и оценена его эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин после различных методов хирургического лечения внематочной беременности.

Проведенное исследование позволило определить оптимальный объём хирургического лечения и обосновать комплекс реабилитационных мероприятий восстановления репродуктивного здоровья пациенток после оперативного лечения трубной беременности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными факторами риска развития ТБ являются: воспалительные заболевания половых органов, перенесенные искусственные абор!Ы, оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

2. Иммунологическая детерминированность ТБ, в отличие от генетической, доказывается аномальной продукцией эмбритропных аутоантител, "ла основании чего определяется иммунореактивность организма: гипорективность - у 60.4% пациенток, гиперреактивность - у 22,9%.

3. Эффективность реабилитационных мероприятий и прогноз восстановления фертильности определяется состоянием иммунореактивности, определяемой по продукции эмбриотропных аутоантител.

Апробация работы.

Настоящая работа выполнена в 2005 - 2007 гг. на кафедре акушерстве, и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой проф. В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, в отделении оперативной гинекологии ГКБ № 64 (гл. врач Е.Е. Тюлькина) и гинекологическом отделении ГКБ № 12 (гл. врач А.И. Хрипун).

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва, 14 ноября, 2007), конференции врачей ГКБ № 64, 12.

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 29 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, Список литературы включает 137 публикаций, в том числе 86 отечественных и 51 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Майскова, Ирина Юрьевна

117 ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска развития ТБ являются перенесенные и персистирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов (22,9%), искусственное прерывание беременности (44,0%), предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (52,4%).

2. Без восстановительного лечения повторная внематочная беременность отмечена у 3,7% обследованных; вторичное бесплодие наступает у каждой десятой пациентки (9,8%).

3. Маточная беременность при условии адекватного восстановительного лечения чаще наступает после органосохраняющей операции (у 72% пациенток), чем после тубэктомии (у 57,1%). Для быстрого выздоровления,и лучшего качества дальнейшей жизни более благоприятен лапароскопический, доступ.

4. Не выявлено повышенного риска внематочной беременности в зависимости от генетических детерминант экстрацеллюлярного матрикса, частота выявления аллеля PLA2 гена GP Ша у обследованных пациенток совпадает со среднепопуляционной (13,9%).

5. У большинства (83,3%) пациенток отмечаются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител: у 60,4% женщин выявлено пониженное содержание регуляторов эмбриогенеза; у 22,9%) - аномально высокий уровень эмбриотропных антител.

6. Чем больше значение (3- ХГЧ при ТБ до операции, тем больше вероятность непроходимости сохраненной маточной трубы в отдаленные сроки.

7. Эффективность восстановления фертильности после перенесенной операции зависит от уровня содержания регуляторов эмбриогенеза и проведенной восстановительной терапии. Наибольшая частота наступления маточной беременности после лечения - у гипо- и нормореактивных (44,8% и 37,5%, соответственно), наименьшая - у гиперреактивных женщин (27,3%). Без восстановительной терапии маточная беременность у гипореактивных женщин наступает только в 17,3%), у нормореактивных- в 12,5% , у гиперреактивных - в 18,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе метода хирургического лечения предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу. Применение пластических операций рекомендовано при условии дальнейшей восстановительной терапии.

2. Пациенткам, заинтересованным в реализации генеративной функции после перенесенной ВБ, показано определение содержания эмбриотропннх антител в сыворотке крови и проведение иммунокоррегирующей терапии до наступления планируемой беременности.

3. Женщинам с нормо- и гипореакцией иммунной системы необходима восстановительная терапия на фоне иммуноагрессивных препаратов. При гиперреактивности - использование гипосенсибилизирующих препаратов, улучшение микроциркуляцпи, профилактика рубцовых изменений в зоне операции.

4. Для профилактики возникновения внематочной беременности необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболевании органов малого таза и ЗППП, а также ,бол„ее широкое использование современных комбинированных оральных контрацептивов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Майскова, Ирина Юрьевна, 2008 год

1. Адамян JI.B. и др. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Сб. науч. трудов / Под ред. В.И. Кулакова и Л.В. Адамян. М., 2000. - С. 533 - 556.

2. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — Витебск, 1997.-309 с. ' 4

3. Айламазян Э.К. Планирование семьи. Методы контрацепции. — СПб: СОТИС, 1997.-182 с.

4. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Нижний Новгород: «НГМА», 1997. - 172 с.

5. Аксененко В.А. Состояние репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 2001. 28 с.

6. Антонова Л.В., Ершов Ф.И., Грйгорян С.С. и соавт. Интерфероновый статус женщин с гинекологическими заболеваниями, осложненными-вирусной, хламидийной и грибковой инфекцией // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин.- 1996.-№2.-С. 81-83.

7. Апресян С.В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2003.-24 с.

8. Арсланян К.Н., Стругацкий В.М., Адамян Л.В., Волобуев А.И. Ранняя восстановительная физиотерапия после микрохирургических операций на маточных трубах. // Акуш. И гин. 1998. - №2. - С. 45 - 48.

9. Ю.Бани Одех Е.Ю. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. -2003 - .С.23.

10. П.Баранов А.Н. Изменения в психическом и половом развитии школьниц Европейского севера России // Матер. II съезда Рос. ассоц. врачей акуш.-гин. -М., 1997.-С. 206-207.

11. Баранов В.Н. Хронические воспалительные заболевания матки ^ и придатков и их отдаленные последствия: особенности патогенеза, клинико-морфологическая характеристика, лечение и медицинская реабилитация. Автореф. дисс. докт. мед.наук. — Челябинск. — 2002.

12. Беженарь В.Ф., Демьянчук Р.В. Проблемы и перспективы хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. -1998. -№ 2. С. 40-45

13. Беккер Ф.В. Характеристика репродуктивного здоровья у женщин при длительной внутриматочной контрацепции. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Ижевск, 1999.-24 с.

14. Белозерова Т.А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения внематочной беременности. Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1998. 16 с.

15. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. М: «Триада-Х», 1997.- 188 с.

16. Вишневский А.В. Подъем смертности в 90-е оды: факт или артефакт? Население и общество // Информационный бюллетень центра демографии и экологии человека. 2000. - №45. - С.5.

17. Вабищевич Н.К. Естественные антитела к белкам ОБМ, S100, АСВР-14/18 и МР-65 в регуляции развития эмбриона и плода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 20 с.

18. Внутриматочная контрацепция: Руководство /Под ред. проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2000. - 192 с.122 ч

19. Гаврилова Л.В. Репродуктивное поведение населения Российской

20. Федерации в современных условиях, -т М.: МЕДпресс, 2000. 160 с. *

21. Гаврилова Л.В., Зелинская Д.И., Баклаенко Н.Г. Охрана репродуктивного здоровья женщины // Планирование семьи. 1999. - № 1. — С. 8-10.

22. Гвенетадзе A.M., Хатиашвили В.В., Цховребашвили Л.Ш. и др. Результаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступом // Проблемы репродукции. — 1998. № 5. — С. 23-24.

23. Гинекология по Эмилю Новаку /Под ред. Дж.Берека, И. Адаши и П. Хиллард. М.: «Практика». - С. 305 - 327.*

24. Гинзбург И.М., Гвенетадзе А.Г. Сравнительный анализ эффективности лапаротомического и лапароскопического лечения трубной беременности // Мед. новости Грузии. 1999. - № 2. - С. 45-47.

25. Года И.Б. Клинико-морфологическое обоснование органосохраняющихопераций при трубной беременности: Автореф. дис канд. мед. наук. —1. СПб., 2000. 22 с.

26. Гринченко Т.Ф. Клиническое значение реконструктивно-пластических операций в повышении эффективности восстановления репродуктивной функции у больных с трубной беременностью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1998.-23 с.

27. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина - 1980.

28. Димитрова В.И., Плавунов Н.Ф., Готт М.Ю. Осложнения искусственных абортов и их профилактика. // Вестн. РУДН. М.: Изд-во РУДН, 2002. - №1. - С. 202-206.

29. ЗО.Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. Витебск, 1998. - 168 с.

30. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и комплексной терапии женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 28 с.

31. К. Мак-Интайр-Зельтман, JI. Эндрюс-Дитрих. Акушерство. М.: «Практика». - 2005. - С.170 - 180.

32. Карпова Е.В. Корреляция различных форм позднего гестоза.с. генотипом по гену GP Ша b-цепи интегрина: Автореф. дис. . канд. биол. наук. — М., 2000.- 13 с

33. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье // Журн. акуш. и женских болезней. 1999.-№ 2. - С. 71-78.

34. Кириченко А.К., Милованов А.П., Базина М.И. Современные представления о патогенезе трубной беременности (обзор литературы)// Пробл. репродукции. 2004. - №2. - С. 15 - 18.

35. Коновалов В.И., Орлов Е.Ю., Маруп А.Е. Влияние радикальных оперативных вмешательств н состояние гормонального гомеостаза у больных эндометриозом в репродуктивном возрасте. // Гинекология. 2002 - №3 — С.99.

36. Косаченко А.Ж. Современная концепция оказания помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями с учетом отдаленных результатов лечения//Автореф. дис.докт.мед.наук, 2006- 25с.ч

37. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: «МЕДпресс», 1999. -233 с.

38. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 6-9.

39. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. 1995. - № 5. - С. 3-6.

40. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова а.м. и др. Медицинский озон в лечении акушерско гинекологической патологии: пособие для врачей — Нижний Новгород. - 2001.

41. Лин Т. Проблема охраны репродуктивного здоровья подростковой подходы к ее решению // Планирование семьи. 1999. - № 3. - С. 7-9. .

42. Литвак О.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.-21 с.

43. Лосева O.K. Вопросы полового воспитания и профилактики ИППП среди молодежи // Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций: Сб. матер, рабочих совещаний дерматовенерологов и акуш.-гин. — 2000. — С. 26-28.

44. Мазитова М.И. Современные подходы к лечению трубной беременности // Казан, мед. журн. 1998. - № 4. - С. 294-296.

45. Максименко Т.А., Зенкина Н.П., Колкутина М.П. и др. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных контрацептивов // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1996. - № 4. - С. 61-63.

46. Ниаури Д.А. Овариальная недостаточность при хроническом неспецифическом сальпингоофорите // Физиология человека-1995. —Т. 21. — №3.-С. 166-169

47. Паниткова О.В. Эффективность стандартизированной диагностики острых гинекологических заболеваний: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001. -18 с.

48. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Горбатовская В.Е. и соавт. Комплексная оценка психо-физического развития и соматического здоровья девочек 9-12 лет и подростков // Тез. докл. III Всероссийской науч.-прак. конф. — СПб. — 1998.-С. 46-47.

49. Полетаев А.Б. Участие иммунных механизмов в регуляции развития беременности и формировании эмбриона и плода // Сб. трудов 1-го Московского Международного Симпозиума «Иммунология и иммунопатология системы «Мать-Плод-Новорожденный». М., 2001. - С. 10-14.

50. Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К. Состояние естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1997. - № 4. - С. 21-24.

51. Полетаев А.Б., Серова О.Ф. Иммунологические аспекты невынашивания беременности // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. - № 3. - С. 25-29.

52. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности . М., МИА. — 2005.

53. Радзинский В.Е. и др. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. — М., Изд-ао РУДН. 2004.

54. Радченко Н.А., Мынбаев О.А., Арсланян К.Н. и др. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия // Акуш. и гин. -1995.-№5.-С. 18-20.

55. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. -М.: Медицинское информационное агентство, 1997. 768 с.

56. Рухляда Н.Н. Пути улучшения качества жизни больных с эктопической беременностью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 19 с.н

57. Савельева Г.М. Будущее лапароскопической хирургии в гинекологии // Вестн. Рос. АМН. 1999. - № 9. - С. 44-45.

58. Савельева Г.М. преимущества лапароскопической хирургии в гинекологии // лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лчении гинекологических заболеваний: международный конгресс НЦ АГ и П РАМН. 14 - 18/VI -М., 1998. -С21-29

59. Савельева Г.М., Азиев О.В., Иванова Н.В. и др. Лапароскопическая хирургия в гинекологии // Межд. мед. журнал. 1999. - № 3. - С. 62-65.

60. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев А.А. и др. Новые подходы^ к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки // Вестн. Рос. АМН. 1997.-№2.-С. 12-16.

61. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Лобова Т.А. Репродуктивное здоровье населения г. Москвы и меры по его улучшению // Планирование семьи. — 2000.-№ 1.-С. 3-5.

62. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде // Акуш. и гин. 1996. - № 2. - С. 36-39.

63. Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия /Под ред. Э.К. Айламазяна Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.- 182 с.

64. Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б. Иммунологические аспекты невынашивания беременности // Вестн. Рос. ассоциации акуш.-гин, — 1999. — № 3. С. 25-29.

65. Системная энзимотерапия в профилактике осложнений послеоперационного периода. Пособие для врачей. /Под ред. B.C. Савельевой -М. -2002. С.4.

66. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицинское информационное агентство, 1998. - 522 с.

67. Соколова Е.А., Даниленко Л.Г. Состояние репродуктивной системы женщин, страдающих бесплодием после трубной беременности ч // Дальневост. мед. журн. 1999. - № 2. - С. 62-64.

68. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. -М: Медицина, 1995.- 176 с.

69. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., ИГахламова М.Н. и др. Внематочная беременность. М: Медицина, 2001. - 215 с.

70. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996. - 255 с.

71. Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М., Шахламова М.Н., Шмелева С.В. принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности// Акуш. и гин. 1996. - №3 - С.9 - 11.

72. Стрижаков А.Н. и др. Клинические лекции по акушерству и гинекологии.- М., «Медицина». 2004.

73. Фокина Е.А. Консервативное лечение прогрессирующей трубной беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2000. 23 с.

74. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности- М.: «Медпресс информ», 2006. - 447с.

75. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Плеханов А.Н. и др. Клинико-бактериологическая диагностика и комплексное лечение хронических сальпингоофоритов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1996. - № 3. - С. 59-6 V

76. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. и др. Анаэробные инфекции в акушерско-гинекологической практике. СПб.: Питер., 1995. - 313 с.

77. Цраева И.Б., Волков Н.И., Корнеева И.Е. и др. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью. // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 45-47.

78. Чернецкая О.С. Клинико-диагностические аспекты и тактика ведения внематочной беременности // Акуш. и гин. 1999. - № 5. - С. 44-46.

79. Чертовских М.Н. Оптимизация эндоскопических органосохраняющих методов лечения трубной беременности: Автореф. дис. . канд. мед. каукт — Иркутск, 2002. 34 с.

80. Ancum W.M., Mol B.W., Bossuyt P.M. Risk factors for ectopic pregnancy // Fertil. Steril.- 1996.-Vol. 65.-P. 1093-1099.

81. Ataras M., Cohen I., Cordova M. Treatment of an ectopic pregnancy with actinomycin D // Br. J. Obstet. Gynec.- 1998. - Vol. 95. - P. 1321 - 1323.

82. Beckmann C.R.B., Ling F.W., Herbert W.N.P. et al. // Obstet. and Gynec. > Third Edition. -Baltimore. -"Williams & Wilkins". 1998.- P. 182-195.

83. Bowen J.A., Hunt J.S. The role of integrins in reproduction // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 2000. - Vol. 223, № 4. - P. 331-343.

84. Chan S., Lo L., Pun T.C. Tubal ectopic pregnancy: an evaluation of laparoscopic surgery versus laparotomy in 614 patients // Aust. J. Obstet. Gynec. — 1999. Vol. 39. - № 2. - P. 187-194.

85. Constantopoulos P., Tissot H., Brun G. Grossese extra-uterine apres stimulation de l'ovulation et insemination artificielle intra-uterine (revue de litterature a propos de deux cas) // Fertil. Contracept. Sexual. 1998. - Vol. 17, № 1. - P. 25-28.

86. Coste I., Bouyer I. Dynamic monitoring of serum human chorionic gonadotropin beta-subunit levels for early diagnosis of ectopic pregnancy. /ГJ. Gynec. Obstet. Biol. Repord. -1996. -Vol. 17, № 8. P. 991-1001.

87. Danario M.A., Rock J.A. Method to prevent postoperative adhesion formation in gynecologic surgery // J. Gynecol. Tech. 1998. - № 1. - P. 77-79.

88. Darribere Т., Skalski M., Cousin H.L. et al. Integrins: regulators of embryogenesis // Biol. Cell. 2000. - Vol. 92. - № 1. - P. 5-25.

89. Dorfman S.F. Epidemiology of ectopic pregnancy // Clin. Obstet. Gynec. -1997.-Vol. 30.- № l.-P. 173-180.

90. Douvier S., Sainte-Barbe C., Oudot C. et. al. Chlamidia Trachomatis infection: risk factors // Contracept. Fertil. Sex. 1996. - Vol. 24. - № 95. - P. 391-398.

91. Dubuisson J.B., Chapron C., Fanconnier A. et al. Laparoscopic myomectomy fertility resalts // Ann.N.J. acad. Sci. 2001. - Vol. 943. - P.269 - 275.

92. Duc-Goiran P., Mignot T.M., Bourgeois C. et al. Embryo-maternal interactions site: a delicate equilibrium // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1999.-Vol. 83.-P. 85-100.

93. Fernandez H., Marchal L., Vincent Y. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70. - № 4. - P. 680-686.

94. Fernandez H., Reinhorn J.D., Papiernik E. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy // Obstet. Gynec. 1998. - Vol. 71. - № 2. - P. 171-174.

95. Gardo S. Inflammation of the pelvic minor // Orv. Hetil. 1998. - № 139. -P. 2115-2120.

96. Hidlebaugh D., O'Mara P. Clinical and financial analises of ectopic pregnancy managementat a large health plan // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc. -1997. Vol. 4. - № 2. - P. 207-213.

97. Holmdahl L.3 Risberg B. Adhesions: prevention and complications in general surgery // Eur. J. Surg. 1997. - № 163. - P. 169-174.

98. Humphries M.J. Towards a structural model of an integrin // Biochem. Soc. Symp. 1999. - Vol. 91. - P. 950 - 960.

99. Jahoda A.E., Albala D.M., Dries D.J. Fibrin sealant inhibits connective tissue deposition in a murine model of peritoneal adhesion formation // Surgery. — 1999. -Vol. 125. № 1.-P. 53-59.

100. Jeanpierre M. Genes and intrauterine growth retardation // Arch. Pediatr. -1998. Vol. 5. - № 4. - P. 332-337.

101. Job-Spira N., Fernandez H., Bouyer J. et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: Risk factors and reproductive outcome //Am. J. Obst. and Gyn. 1999. -Vol. 180.- №4.-P. 938-945.

102. Kleintieris L.D. The role of endometrium in implantation // Hum. Reprod. — 1997.-Vol. 12.- №2.-P. 170- 175.

103. Larsson B. Prevention of postoperative formation and reformation of pelvic adhesions //Berlin: Springer. 1997. - P. 331-334.

104. Lavi G., Diamond M.P. Ectopic pregnancy: Its relationship to tubal reconstructive surgery // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 47. - № 3. - P. 543-556.

105. Leng Z., Moore D.E., Mueller B.A. et al. Characterization of ciliary activity in distal Fallopian tube biopsies of women with obstructive tubal infertility // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 13.- № 11.-P. 3121-3127.

106. Lessey B.A. Endometrial integrins and the establishment of uterine receptivity //Hum. Reprod.-1998.-Vol. 13.- № 3.-P. 247-258.

107. Lundorff P. Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy // Scand. Obstet. Gynec.- 1997.-Vol. 164.-P. 81-85.

108. Mol B.W., Hajenius P.J., Engelsbel S. et al. // Is conservative surgery for tu'^al pregnancy preferable to salpingectomy? An economic analysis // Br. J. Obstet. Gynec. 1997. - Vol. 104. - № 7. - P. 834-843.

109. Odiand J. 0., Maltan J. M., Tollan A. T. // Network of cytokines, integrins and hormones in human trophoblast cells. //Fertil. Steril. 1991-Vol.lll -P.326-327.

110. Ory S.J. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy // Fertil. Steril. 1996. -Vol. 46. - №5. -P. 767-769.

111. Perfley T.H Analysis of risk factors for ectopic pregnancy in own material in the years 1993-2002. //Clin.obstet. gynec. 1999. - Vol.30. - №1. - P.' 119 - 128.

112. Philippe E., Satge D. Etude histologique de 100 trompes grawides // J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1998. - Vol. 17. - № 4. - P. 467-476.

113. Poletaev A.B., Morozov S.C., Vabichevich N.K. at al. Natural autoantibodies and embryo/fetus developmental in humans // 7tft Int. Conf. "Human Antibodies and Hybridomas" 8-10 Sept, Edinbburgh. 1999. - P. 29.

114. Pouly J.L., Manhes H. Traitement conservateur de la grossesse extra-uterine // Rev. Franc. Gynec. Obstet. 1996. - Vol. 81. - № 11. - P. 584-590.

115. Ramanan RV, Gajaraj J Ectopic pregnancy—the leash sign. A new sign on transvaginal Doppler ultrasound. // Acta Radiol. 2006. - №47(5). - P.529-35.

116. Reich H., Freifeld M.L., McGlynn F. et al. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy // Obstet. and Gynec. 1997. - Vol. 69. - № 2. - P. 275-279.

117. Roberts R.N., Quinn A.I., Thompson W. Association of Chlamidia trachomatis with tubal infertility // J. Med. Sci. 1996. - Vol. 162. - № 1. - P. 2426.

118. Rodrigues A., Mardh P.A., Pina-Vaz C. et al. Is the lack concurrence of bacterial vaginosis and vaginal candidosis explained by the presence of bacterial amines? //Am. J. Obst. and Gyn. 1999. - Vol. 181. - № 2. - P. 367-371.

119. Semm K, Muttler L. Risk Factors Associated with the Tubal Ectopic Pregnancy.// Amer. J Obstet. Gynec. 1980- Vol.138. - P.123 - 140.

120. Stabile I. Ectopic pregnancy: diagnosis and management // Cambridge: University Press. 1997. - P. 160.

121. Taylor R.N. Ectopic pregnancy and reproductive technology // J. Amer. Med. Ass.- 1998.-Vol. 259. №12. -P. 1862-1864.

122. Vejtorp M. Extrauterine pregnancy: diagnosis and treatment // Ugeskr. Laeger. 1996. - Vol. 158. - № 45. - P. 6424-6431.

123. Washington E., Berg A.O. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key question, practices, and evidence // J. Fam. Pract. 1996. - Vol. 43. -P. 283-293.

124. Westrom L., Bcntsson I.P., Mardh P.A. Incidence, trends, and risks of ectopic pregnancy in a population of women// B.M.J. 2001. - Vol.8. - P. 19 - 30.

125. Zilber U., Pansky M., Bukovsky I. et al. Laparoscopic salpingostomy versus laparoscopic local methotrexate // Amer. J. Obstet. Gynec. 1996. - Vol. 175. -№ 3. - P. 600-602.

126. Zouves C., Renus E., Gomel V. // Fertil. Steril. 1991- Vol.56 . - № 4 -P. 691 -695.