Оценка риска жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Войченко, Татьяна Юрьевна

• Войченко, Татьяна Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Войченко, Татьяна Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Влияние кардио - пульмонологических отношений на электрическую нестабильность миокарда.

1.2. Метаболизм липидов при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.

1.3. Роль провоспалительных цитокинов в прогрессировании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИК ИССЛЕДОВАНИЯ И

КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

2.1. Объём исследования и клиническая характеристика материала.

2.2 Общее клиническое обследование.

2.3. Характеристика группы сравнения.

2.4. Исследование вегетативного статуса.

2.5. Электрофизиологическое исследование сердца.

2.5.1. Суточное мониторирование ЭКГ.

2.5.2. Анализ вариабельности ритма сердца.

2.6.0пределение фракционного состава высших жирных кислот в эритроцитах.

2.7. Методы изучения показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты.

2.8. Методы изучения цитокинов.

2.9. Статистическая обработка.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Особенности нарушения сердечного ритма у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.

3.2. Показатели вариабельности ритма сердца у больных ИБС при сочетанной сердечно-легочной патологии

3.3. Жирнокислотный состав мембран эритроцитов у больных при сочетании ИБС и хронической обструктивной болезни легких.

3.4. Состояние процессов липопероксидации у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ХОБЛ.

3.5. Содержание провоспалительных и противоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ИБС с учетом наличия хронической обструктивной болезни легких

3.6. Прогнозирование развития жизнеугрожающих аритмий при сочетанной сердечно-легочной патологии

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка риска жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких»

В большинстве стран мира ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хронические заболевания органов дыхания являются актуальной медико-социальной проблемой в связи с высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности [40,100,104,141,169]. Эпидемиологические и клинические исследования последнего десятилетия отмечают рост числа сочетаний хронических обструктивных заболеваний легких с ишемической болезнью сердца. Сочетание сердечной и легочной патологии считается прогностически неблагоприятным вследствие взаимного отягощения течения заболеваний [2,40,52,86,111,147].

Согласно данным эпидемиологических исследований в XXI веке в структуре общей заболеваемости по своей распространенности ХОБЛ будет занимать третье место среди ведущих заболеваний человечества [3,35,53,105,153,149,173,199]. С учетом неблагоприятной эпидемиологической обстановки по ИБС становиться понятной высокая распространенность в популяции пациентов, страдающих одновременно ХОБЛ и ИБС.

Учитывая наличие у больных ХОБЛ и ИБС некоторых общих факторов риска (курение, атеросклероз артерий как продукт иммунного воспаления, индуцированного бактериями, вирусами и поллютантами), вполне логично предположить, что эти заболевания оказывают взаимное влияние, которое приводит к изменениям и дыхательной, и сердечнососудистой систем. Ключевыми компонентами прогрессирования воспаления в бронхах являются провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1Р(ИЛ-1Р), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухолей (ФНО - а) [25,42,41,55,57,98,79,156]. В норме весь этот комплекс патогенных компонентов направлен на разрушение чужеродных субстанций. При хроническом воспалении запускается механизм, извращающий защитное действие нейтрофилов. Важнейшим элементом патогенного воздействия нейтрофилов является оксидативный стресс, приводящий к нарушению продукции цитокинов, постоянному синтезу и истощению противоспалительных факторов межклеточной регуляции и кооперации [4,25,41,56,78,99,100]. Длительное свободнорадикальное окисление вызывает дисбаланс между транспортом кислорода и его тканевыми потребностями, приводя к ишемии миокарда, проявляющейся нарушениями сердечного ритма и проводимости [30,63,64,72,83,112,128,129,158].

Одной из ведущих ролей в процессах формирования нарушений ритма и проводимости принадлежит изменению жирнокислотного состава липидов крови. Установлено, что при ИБС в сыворотке крови значительно увеличивается содержание свободных жирных кислот, которые могут оказывать кардиотоксический эффект [32,31,44]. В тоже время стабильность клеточных биомембран и энергетические процессы кардиомиоцитов в значительной степени зависят от состояния жирнокислотного обмена [32]. Так, свободнорадикальному окислению преимущественно подвергаются полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав биомембран, которые обладают защитными «антиаритмическими» свойствами, напротив, с избыточным количеством интермедиатов ПОЛ и насыщенных жирных кислот связаны проаритмические эффекты [31,44,72]. Процесс липопероксидации сопровождается деформацией мембранного липопротеинового комплекса, повышением проницаемости для протонов и воды, ингибированием активности мембраносвязанных ферментов, появлением «пор» в структуре, а в итоге цитолизом и гибелью клетки [31,32,71,151]. Показано участие процессов перекисного окисления липидов в патогенезе ишемического поражения сердца [31,44,55,63,112], в развитии заболеваний бронхолегочного аппарата [66,103,114,119]. Однако практически нет работ, посвященных изменению процессов липопероксидации и жирнокислотным нарушениям при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктической болезнью легких.

Накапливается все больше данных о том, что нарушения ритма сердца часто сопутствуют обструктивным заболеваниям легких и во многих случаях могут определять прогноз жизни пациентов [4,124,125,131]. По существующим сейчас представлениям, риск внезапной сердечной смерти определяется комплексом факторов: ишемией и электрической нестабильностью миокарда, дисфункцией левого желудочка, дисбалансом вегетативной регуляции. Дисфункция вегетативной нервной системы рассматривается на сегодняшний день как независимый фактор прогнозирования исходов ИБС и некоторых других заболеваний [9,20,33,99,110,126,129,132,153]. Признанным способом оценки особенностей функционирования вегетативной нервной системы является вариабельность ритма сердца, который позволяет с достаточной надежностью оценить прогноз риска развития потенциально опасных аритмий и особенностей нарушений электрофизиологических процессов в миокарде.

Таким образом, представляется актуальным проведение исследования, которое позволило бы установить значение вегетативного, цитокинового и жирнокислотного дисбаланса в прогнозировании нарушений сердечного ритма при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы. Установить значение изменений параметров вариабельности сердечного ритма, жирно - кислотного состава липидов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и уровня некоторых цитокинов в прогнозировании жизнеугрожающих нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту и характер нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких с учетом клинических и электрофизиологических маркеров, вегетативного статуса.

2. Рассмотреть жирнокислотный состав мембран эритроцитов и показателей системы «ПОЛ - антиоксиданты» у больных с сочетанной сердечно-легочной патологией в зависимости от наличия жизнеугрожающих аритмий.

3. Изучить характер изменения уровней некоторых цитокинов (фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина-1 (3, интерлейкина-4 и интерлейкина-6) в сыворотке крови у данной категории больных с учетом клинических особенностей и степени функциональных расстройств.

4. Определить характер регрессионных связей между изученными параметрами жирнокислотного состава мембран эритроцитов, уровнем цитокинов и показателями вариабельности ритма сердца у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ и оценить их прогностическое значение в развитии жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Научная новизна работы

Установлено, что у пациентов с коморбидной сердечно-легочной патологией происходит нарушение вегетативного контроля сердечной деятельности, проявляющееся доминированием центральных эрготропных (VLF) и периферических симпатических (LF) влияний на сердечный ритм с относительным дефицитом вагусной активности (HF).

Приоритетным в работе является установление закономерных изменений показателей вариабельности ритма сердца, снижение содержания всех оо-З жирных кислот и увеличения содержания некоторых со-6 жирных кислот у пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологией. У данной категории больных наблюдается снижение абсолютных величин временных, геометрических и спектральных показателей вариабельности ритма сердца,, что характеризуется электрической нестабильностью миокарда и развитием жизнеопасных аритмий.

У пациентов с коморбидной сердечно — легочной патологией выявлено снижение антирадикальной защиты и интенсификация процессов липопероксидации, что ассоциировалось с увеличением количества желудочковых аритмий высоких градаций по Лауну.

У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких отмечается активация иммунной системы, проявляющаяся усилением продукции провоспалительных цитокинов, при этом степень её увеличения тесно связана с выраженностью функциональных расстройств сердечно -сосудистой системы.

Установлено, что такие показатели, как эйкозопентаеновая Сго^шз , олеиновая Ci8:b пентадеценовая С^^у-линоленовая Ci8:3w6 кислоты в составе мембран эритроцитов, спектральный показатель вариабельности ритма сердца LF/HF и временной показатель SDNN, а также уровень интерлейкина-4 являются независимыми факторами риска жизнеугрожающих аритмий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые закономерности изменений процессов липопероксидации, жирнокислотного состава липидов крови и вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезни легких. Показано, что у лиц с сочетанной сердечно-легочной патологией наблюдаются депрессия абсолютных значений показателей вариабельности ритма сердца, дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты» с преобладанием процессов липопероксидации и увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Для прогнозирования жизнеугрожающих аритмий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ХОБЛ показана необходимость проведения комплексного обследования, включающего регистрацию ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца по коротким участкам, биохимических исследований крови с определением удельного веса насыщенных, мононенасыщенных жирных кислот и полиненасыщенных кислот, а также состояния процессов ПОЛ и концентрации провоспалительных и противоспалительных цитокинов.

Разработан способ прогнозирования жизнеурожающих нарушений ритма сердца у пациентов с ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких с расчетом показателя цитокиново-вегетативного баланса, который позволяет выделить группу больных с сочетанной сердечно-легочной, патологией с высоким риском осложнений.

Внедрение результатов в практику

Результаты настоящих исследований внедрены в работу терапевтического отделения Краевой больнице №2 и Дорожной клинической больнице г. Читы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких имеется высокая частота жизнеопасных желудочковых нарушений сердечного ритма, что существенным образом связано с нарушением вегетативного контроля сердечной деятельности, проявляющегося снижением вагусной активности и гиперактивностью симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. При сочетанной сердечно-легочной патологии происходит изменение жирнокислотного состава мембран эритроцитов, интенсификация процессов липопероксидации и увеличение уровня некоторых провоспалительных цитокинов (ФНО -а, ИЛ-1{3, ИЛ-6) в сыворотке крови, что связано с риском развития жизнеугрожающих аритмий.

3. Ряд изученных (эйкозапентаеновая Сго^шз, олеиновая Ci8:i, пентадеценовая C^i, у-линоленовая С^зшб, временной показатель SDNN и коэффициент LF/HF) показателей обладают независимой прогностической значимостью и могут эффективно использоваться для оценки индивидуального риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 10-12 октября 2006г), Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», (Москва, 10-12 октября 2006), VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008г), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 6-8 октября 2009г), Международной конференции «Проблемы пластической и реконструктивной хирургии», (Киев, 5-6 февраля 20 Юг), X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 12-14 февраля 2010г), 9-я Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 14-16 мая 20 Юг), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 1921 мая 20Юг).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 работа в научном рецензируемом журнале, определённом ВАК Минобрнауки Российской Федерации. i

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Войченко, Татьяна Юрьевна

ВЫВОДЫ:

1. При сочетании ишемической болезни сердца с ХОБЛ увеличивается частота регистрации сердечных аритмий и степень их градации. Так, жизнеопасные нарушения ритма регистрируются в 38,6% случаев против 19,3% при изолированной ИБС; наджелудочковые аритмии выявлены у 50,9% пациентов с сочетанной патолгией, тогда как при изолированной ИБС зафиксированы у 35,8% больных.

2. У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких наряду с прогностически неблагоприятными нарушениями ритма происходит нарушение вегетативного контроля сердечной деятельности, проявляющееся доминированием центральных эрготропных (VLF) и периферических симпатических (LF) влияний на сердечный ритм с относительным дефицитом вагусной активности (HF). У данной категории больных абсолютные значения временных и спектральных параметров вариабельности ритма сердца соответственно ниже аналогичных показателей группы пациентов с изолированной ИБС.

3. Сочетание ишемической болезни сердца с ХОБЛ характеризуется выраженной активизацией процессов перекисного окисления липидов, а также увеличением удельного веса насыщенных жирных кислот в сравнении с изолированной ИБС, тогда как среди полиненасыщенных кислот наблюдается снижение уровня всех со-3 жирных кислот и увеличение содержания некоторых со-6 жирных кислот (линоленовой, у-линоленовой кислоты и дигомо-у-линоленовой кислот).

4. В исследуемой группе больных, имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца, наиболее выражена разбалансировка жирнокислотного состава мембран эритроцитов преимущественно за счет г t дефицита эйкозопентаеновой кислоты (С2о:5шз) и избытка пальмитиновой

КИСЛОТЫ (Ci6:o)

5. Сочетание ИБС и ХОБЛ характеризуется повышением продукции некоторых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3,ИЛ-6,ФНО-а) и снижением уровня противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) по сравнению с аналогичными показателями группы больных с изолированной ИБС. Наиболее выраженный дисбаланс изученных цитокинов наблюдался у больных с коморбидной сердечно-легочной патологией, имеющих желудочковые нарушения ритма высоких градаций по Лауну. При этом уровень ИЛ-1(3 значительнее повышен у пациентов с большим функциональным классом сердечной недостаточности. Дефицит ИЛ-4 ассоциировался с нарастанием коронарной недостаточности.

6. Независимыми факторами риска в развитии нарушений ритма сердца являются уменьшение содержания эйкозопентаеновой кислоты (Сгорая) и увеличение у-линоленовой кислоты (С^зюб) в спектре жирных кислот мембран эритроцитов, изменение спектрального индекса вариабельности ритма сердца LF/HF, повышение уровня ИЛ-1|3. В меньшей степени возникновение жизнеугрожающих аритмий зависит от снижения временного показателя SDNN, дефицита ИЛ-4.

7. На основании рассчитанной математической модели разработан показатель цитокиново-вегетативного баланса для прогноза развития жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, использование которого в комплексном обследовании пациентов позволяет выделить лиц повышенного риска и проводить ранние лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Пациенты ИБС, имеющие факторы риска развития ХОБЛ, нуждаются в спирометрии с проведением постбронходилатационного теста на выявления начальных стадий ХОБЛ.

2. Для скринингового прогнозирования жизнеугрожающих аритмий у пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологии рекомендуется на основании комплексного обследования рассчитывать показатель цитокиново-вегетативного баланса, представляющий собой отношением величины цитокинового равновесия (1пИЛ-4/1пИЛ-1) к коэффициенту баланса симпатической и парасимпатической активности (In LF/HF), оцененного по коротким участкам записи ЭКГ. При значениях показателя > 0,9 отмечается высокий риск развития жизнеопасных аритмий; данной категории больных показано проведение суточного мониторирования ЭКГ с оценкой суточных показателей вариабельности ритма сердца, нагрузочных проб и других инструментальных методов обследования для решения вопроса о дальнейшей тактики ведения таких пациентов; при значениях < 0,9 - низкий риск развития жизнеопасных аритмий.

3. Больным с ишемической болезнью сердца в сочетании с ХОБЛ показано определение жирнокислотного состава мембран эритроцитов. При низком содержании со-3 -кислот мембран эритроцитов, таких как эйкозопентаеновой кислоты (С2о.5юз) ниже 3% в спектре, патогенетически обосновано включать в комплексное лечение препараты ю-3 ПНЖК (омакор).

4. Предложенные лабораторно-инструментальные показатели адекватно отражают степень и характер липидных, иммунных и вегетативных нарушений и в комплексе с клиническими маркёрами могут служить дополнительными объективными критериями оценки эффективности проводимой терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Войченко, Татьяна Юрьевна, 2010 год

1. Авдеев С.Н. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмональные взаимоотношения // Сердце 2008.- Т.6, №6. С.305-308.

2. Авдеев С.Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С.Н. Авдеев, Г.Е. Байманакова // Пульмонология. 2008. -№ 1. - С. 5-13.

3. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание // Пульмонология. 2007. - №2. - С. 104-112.

4. Айсанов З.Р. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа / З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.В. Овчаренко // РМЖ. -2001. -№1. С.3-50.

5. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем : метод, рек. / P.M. Баевский и др.. -Ижевск, 2003. 55 с.

6. Андреева Л.И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой / Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, А.А. Кишкун // Лабораторное дело. 1988. - №11. - С. 41-43.

7. Арутютов Г.П. Возможно ли профилактика сердечно сосудистых осложнений макронутриентом рыбой и концентратом омега-3 жирных кислот // Сердечная недостаточность. - 2009. - Т. 10, №3. - С.21-28.

8. Ю.Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани и нормы. М., 1979. - 296 с.

9. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. М. : Медицина, 1997.-236 с.

10. Байматова Д.Д. Клиническое значение особенностей дислипидемий при артериальной гипертонии : автрореф. дисс.канд.мед.наук : 14.00.06 / Д.Д. Байматова. М., 1984.-175 с.

11. Беленков Ю.Н. Мареев Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2000. - №2. - С.40-44.

12. Беленков Ю.Н. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агееев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. — 2000. — Т. 1., №4. -С. 15-21.

13. Беляк А.А. Клиническое значение изменений содержания жирных кислот и липидов в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда : автореф. дис.канд.мед.наук : 14,00.16 / А.А. Беляк. М., 1983. - 41 с.

14. Берёзный Е.А. Практическая кардиоритмография / Е.А. Берёзный, A.M. Рубин. СПб., 1997. - 120 с.

15. Бокерия JI.A., Маликов В.Е., Сукоян Г.В. Способы кардиопротекции при хирургической реваскуляризации миокарда: Методические рекомендации / Под ред. Л.А.Бокерия.- М.,2003.-287с.

16. Борисенко А.П., Аксенова Т.Н. Влияние обострения хронических неспецифических заболеваний легких на особенность течения ишемической болезни сердца / А.П. Борисенко, Т.Н. Аксенова // Пульмонология. 1992. - №2. - С. 19-22.

17. Вариабельность сердечного ритма и ремоделирование левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Н.Н. Крюков и др. // Вестник аритмологии. 2005. - №39. - С.48-49.

18. Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии / Н.И. Таджиева и др. // Кардиология.- 2005. №1. - С. 18-20.

19. Вахляев В.Д. Роль гуморальных факторов в патогенезе аритмий сердца / В.Д. Вахляев, А.В. Недоступ, Д.А. Царегородцев. // Российский медицинский журнал. -2000. № 2. - С. 54-7.

20. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн. М.: Медицина, 2000.- 624 с.

21. Верболович В.П. О регуляции свободнорадикального окисления липидов легочных сурфактантов / В.П. Верболович, Е.П. Петренко, Ю.К. Подгорный // Вопросы медицинской химии. -1985. Т.31, №5. - С. 65-68.

22. Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции системы гемостаза : автореф. дисс . докт. мед. наук /Ю.А. Витковский. Чита, 1997. -38 с.

23. Витковский Ю.А. Состояние защитных систем при ишемической болезни сердца и гипертензиях / Ю.А. Витковский, А.И. Федорова. -Чита, 1999:-88 с.

24. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков. М.: Наука, 1972. - 252 с.

25. Влияние клоназепама и антиаритмических препаратов на вариабельность ритма сердца больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии / Н.Б. Хаспекова и др. // Кардиология. 2005. -№1. - С. 27-30

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.

27. Горбунов В.В. Патогенетическое значение изменения вариабельности ритма сердца у больных нестабильной стенокардией с учетом тревожно-депрессивных расстройств : автореф. дисс. . канд. мед. наук : 14.00.16 /В.В. Горбунов. Чита, 2001. -22 с.

28. Горбунов В.В. Влияние бета-блокаторов третьего поколения -небиволола на вариабельность ритма сердца у больных нестабильнойстенокардией / В.В. Горбунов, С.А. Алексеев, Д.Н. Зайцев // Российский кардиологический журнал.-№6(32).-С.55-56.

29. Даниляк И.Г. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца // Пульмонология. 1992. - №2. - С. 19-22.

30. Динамика вегетативного статуса при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда / А.Н. Сумин и др. II Вестник аритмологии. 2005. - №37. - С.32-39.

31. Долженко М.Н. Влияние феномена адаптации к ишемии на нестабильность миокарда и состояние вегетативной нервной системы у больных с постинфарктной ишемией миокарда // Вестник аритмологии.-2000. -№ 16. С.32-38.

32. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения автоматического анализаритмограмм : авторефер. дис. докт. мед. наук/ Д.И. Жемайтите. — Каунас, 1972. -32 с.

33. Жеребцова С.В. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при ишемической болезни сердца : автореф. дисс. . канд. мед. наук : 14.00.16/С.В. Жеребцов. Чита, 2008. - 101 с.

34. Задионченко B.C. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких / B.C. Задионченко, З.О. Гринева // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 88-92.

35. Закирова А.Н. Клинико-гемодинамические эффекты карведиола, влияние на перекисное окисление липидов и маркеры воспаления у больных ИБС с ХСН / А.Н. Закирова, P.P. Габиддулин, Н.А. Закирова // Сердечная недостаточность. 2006. - Т. 7, №1. - С. 14-18.

36. Закирова А.Н. Ремоделирование левого желудочка и уровень провоспалительных цитокинов при остром инфаркте миокарда / А.Н. Закирова, А.Р. Мухамедрахимова, Н.А. Закирова // Кардиваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №4. - С. 170-171.

37. Зарубин ФЕ. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода // Вестник аритмологии. № 10. - С.25-29.

38. Захарова Е.В. Клиническое значение нарушений состава жирных кислот, процессов перекисного окисления липидов у больных хронической ишемической болезнью сердца и пути коррекции : автореф. дис . канд. мед. наук : 14.00.06 / Е.В. Захарова. М.,1987. - 22 с.

39. Захарова Н.Ю. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах / Н.Ю. Захарова, В.П. Михайлов // Вестник аритмологии. — 2004. №36. — С.23-26.

40. Земцовский Э.В. Новые технологии для исследования сердечнососудистой системы / Э.В. Земцовский, К.М. Матус // Terra Medica. -1997. №1. - С.2-7.

41. Зыбина Н.Н. Показатели обмена липидов и состояния системы «перекисное окисление липидов антиоксиданты» при легочной патологии : автореф.дис . канд.мед.наук. - JL, 1983. - 193 с.

42. Иванов Г.Г. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти / Г.Г. Иванов, А.С. Сметнев // Кардиология. 1998.-№12.-С. 64-73.

43. Изучение липидов сурфактантной системы и плазмы крови при заболеваниях легких / С.В. Бестужева и др. // Регуляторно-приспособительные механизмы в норме и патологии. М., 1982.-С.43-46.

44. Калинина Е.П. Цитокиновый дисбаланс у больных с хроническим обструктивным бронхитом / Е.П. Калинина, Е.В. Исаченко, Г.И. Цывкина // Пульмонология. 2003. - № 2. - С. 25-27.

45. Каражанова JI.K. Анализ вариабельности сердечного ритма и влияния на него проводимой терапии / JI.K. Каражанова, М.О. Токбулатова // Вестник аритмологии. 2005. - №39. - С.39-40.

46. Кароли Н.А. Некоторые механизмы развития легочной гипертензии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Терапевтический архив. 2005. - №3. -С. 87-93.

47. Кароли Н.А. Предикторы смерти пациентов с ХОБЛ / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Пульмонология. 2008. - № 1. - С. 77-81.

48. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушение / А.Н. Климов. СПб. : Питер, 1999. - С. 291-360.

49. Климов А.Н. Липопротеиды, дислипопротеинемии и атеросклероз / А.Н. Климов. Л.: Медицина, 1984. - 43 с.

50. Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. 2002. - №1. - С. 11-14.

51. Козлова М.И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики / М.И. Козлова // Пульмонология.- 2001. № 2. - С. 9-12.

52. Кокарева О.И. Клиническое значение исследования соотношения плазменных и мембранных липидов и их перекисей при хронической пневмонии у лиц молодого возраста : дис . канд. мед. наук / О.И. Кокарева. Тюмень, 1989. - 93с.

53. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Этиология и патогенез / А.Н. Кокосов, Н.И. Александрова // Современные представления об этиологии и патогенезе наиболее часто встречаемых заболеваний внутренних органов. М., 1983. - С. 77-78.

54. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови / Б.И. Кузник. — Чита : Поиск, 2000. 284 с.

55. Кремнева М.В. Липопротеиды низкой плотности и воспаление как факторы риска ИБС / М.В. Кремнева, С.В. Щалаев // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2003. - №3. - С. 36-39.

56. Панкин В.З. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза: pro et contra. / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков // Кардиология. -2004.-№2.-С. 26-38.

57. Ланкин В.З. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно сосудистой системы / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков // Кардиология. - 2000. - №7. - С. 48-57.

58. Ланкин В.З. Перекиси липидов и атеросклероз. Свободнорадикальное перекисное окисление полиеновых липидов крови больных ишемической болезнью сердца / В.З. Ланкин, А.Н. Закирова, Б.Х. // Кардиология. 1980. - №7. - С. 96-99.

59. Ливчак М.Я. Липидный обмен в легких / М.Я. Ливчак // Метаболизм при неспецифических заболеваниях легких . 1979. - №12. - С. 55-61.

60. Литвинов Е.В. Оценка вегетативной нервной системы у некурящих и курящих студентов с ХОБЛ при сравнительном исследовании вариабельности сердечного ритма / Е.В. Литвинов // Вестник новых медицинских технологий. 2005. - T.XII, №1. - С. 145-147.

61. Люсов В.А. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в клинике острого периода инфаркта миокарда / В.А. Люсов, Н.А. Волов // Российский кардиологический журнал. 2007. - №3. - С.31-35.

62. Лышова О.В. Циркадная динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных обструктивными заболеваниями легких в различных возрастных группах / О.В. Лышова, В.М. Проворотов //

63. Вестник аритмологии. 2004. - №36:- - 0.31 -35.

64. Макаров JI.M. Холтеровское мониторирование / Л.М. Макаров. М. : Медпрактика, 2000. - 214 с.

65. Меерсон Ф.З. Метаболизм и функция кардиомиоцита : рук. по кардиологии / Ф.З. Меерсон. М. -.Медицина, 1982. - Т.1. - С. 112-142.

66. Меерсон ФЗ. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе ишемического повреждения и антиоксиданшая защита сердца / ФЗ. Меерсон, В.Е. Коган, ЮЛ Козлов //Кардиология. -1982. -№2. С. 81-93.

67. Метод определения каталазы / М.А. Королюк и др. // Лабораторное дело. 1988.-№1.-С. 16-19.

68. Миронова Т.Ф. Роль вегетативной нервной системы в формировании острого инфаркта миокарда / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, А.Ю. Тюрин // Вестник аритмологии. 2005. - №39. - С.53-65.

69. Митченко Е.И. Аутоиммунные процессы у больных суправентрикулярными тахиаритмиями / Е.И. Митченко, Л.В. Якушко, Т.В. Беляева // 1-й Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ : тез. -М., 1997. С. 237.

70. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения / В.М. Михайлов. Иваново, 2000. - 200 с.

71. Модулирующее влияние карведиола на активацию цитокинов и регресс сердечной недостаточности у больных с постинфарктной дисфункцией сердца / А.Т. Тепляков и др. // Кардиология. 2004. - №9. -С.17 - 21.

72. Нагорнев В.А. Цитокины, иммунное воспаление и атеросклероз / В.А. Нагорнев, Е.Г. Зота // Успехи современной биологии. 1996. - Т. 2, Вып. З.-С. 320-331.

73. Насонов Е.Л. Новые аспекты патогенеза сердечной недостаточности: роль фактора некроза опухоли / Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов // Сердечная недостаточность. 2000. - №4. - С. 139-143.V