Оценка пищевого статуса и разработка диетотерапии при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Чехонина, Юлия Геннадьевна

• Чехонина, Юлия Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чехонина, Юлия Геннадьевна

СОДЕРЖАНИЕ.

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История вопроса и современные подходы в диетотерапии хронического панкреатита

1.2. Значение оценки пищевого статуса для диагностики и коррекции нарушений питания.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1 .Общая характеристика больных.

2.2. Методы клинико-инструментальных исследований по оценке 34 состояния питания

2.2.1. Эндоскопия

2.2.2. Ультразвуковое исследование

2.2.3. Антропометрические измерения

2.2.4. Лабораторные методы исследований

2.2.5. Определение внешнесекреторной функции поджелудочной железы

2.3. Специальные методы исследований!.

2.3.1 .Оценка фактического питания

2.3.2. Оценка метаболического статуса методом непрямой калориметрии

2.3.3. Водородный дыхательный тест

2.3.4. Нагрузочный тест со среднецепочечными триглицеридами

2.3.5. Характеристика применяемых диет

2.3.6. Методика применения СП для энтерального питания

2.3.7. Характеристика СП для энтерального питания

2.3.8. Методы статистического анализа

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Комплексная оценка состояния питания больных ХП

ЗЛ.1. Результаты клинико-инструментальных исследований по оценке 61 состояния питания больных ХП до начала диетотерапии

3.1.2. Результаты антропометрических показателей больных ХП до 64 начала диетотерапии

3.1.3. Результаты клинико-биохимических исследований больных ХП до 65 начала диетотерапии

3.1.4. Оценка фактического питания больных ХП

3.1.5. Результаты оценки состояния основного обмена больных ХП

3.1.6. Результаты проведения водородного дыхательного теста до 73 лечения у больных ХП

3.1.7. Результаты проведения нагрузочного теста со среднецепочечными триглицеридами (МСТ) у больных ХП

3.2. Сравнительное изучение показателей пищевого статуса под влиянием стандартного варианта ВБД и с включением СП для 78 энтерального питания ВБД+БМ у больных ХП

3.2.1 .Динамика показателей клинико-инструментальных исследований у больных ХП с HMT>N на фоне диетотерапии.

3.2.2. Изменения антропометрических показателей у больных ХП с MMT>N на фоне диетотерапии.

3.2.3. Динамика клинико-биохимических показателей у больных ХП с MMT>N на фоне диетотерапии.

3.3. Динамика показателей пищевого статуса больных ХП с MMT<N под 81 влиянием диетотерапии

3.3.1. Показатели клинико-инструментальных исследований больных 82 ХП с дефицитом массы тела под влиянием диетотерапии

3.3.2. Изменения антропометрических показателей больных ХП с дефицитом массы тела на фоне диетотерапии

3.3.3. Изменения клинико-биохимических показателей больных ХП с дефицитом массы тела на фоне диетотерапии g

3.3.4. Оценка результатов лечения больных ХП с помощью водородного дыхательного теста 86 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90 ВЫВОДЫ 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 101 ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ, ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БМ - Берламин Модуляр

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВБД - высокобелковая диета

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения вен - внешнесекреторная недостаточность жкт - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела кож - квота окисляемых жиров

КОУ - квота окисляемых углеводов

КУБ - коэффициент утилизации белка

КУЖ - коэффициент утилизации жира мнжк - мононенасыщенные жирные кислоты мт - масса тела

Н2 тест - водородный дыхательный тест нжк - насыщенные жирные кислоты

НЭП - небелковые энерготраты в покое

OO(REE) - основной обмен или скорость энерготрат в покое

ОХС - общий холестерин пнжк - полиненасыщенные жирные кислоты пв - пищевые волокна

ПЖ - поджелудочная железа

ПС - пищевой статус

РМТ - рекомендуемая масса тела

СД - сахарный диабет едд - специфическое динамическое действие пищи

СОБ - скорость окисления белка сож - скорость окисления жира

СОУ - скорость окисления углеводов

СП - специализированный продукт сцт - среднецепочечные триглицериды тг - триглицериды

УНЭП - удельная скорость небелковых энерготрат

УСМ - удельная скорость метаболизма

УСОЖ - удельная скорость окисления жира

УСОУ - удельная скорость окисления углеводов

ФР - фактор риска хп - хронический панкреатит эп - энергопродукция

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка пищевого статуса и разработка диетотерапии при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы»

Актуальность темы

За последние три десятилетия наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом, распространённость которого у взрослых составляет 27,4 — 50 случаев на 100 ООО населения [Маев И.В. и соавт., 2005; Самсонов А.А., 2007].

Хронический панкреатит вносит все более значительный вклад во временную нетрудоспособность и инвалидизацию населения и является важной социальной и экономической проблемой современной медицины. Это свидетельствует о необходимости усиления внимания исследователей и практической медицины на повышении эффективности реабилитационных мероприятий на стационарном и амбулаторном этапах, включая эффективную диетотерапию.

Одним из грозных проявлений хронического панкреатита является развитие недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания пищи, дефициту массы тела и развитию белково - энергетической недостаточности различной степени выраженности.

При исследованиях состояния питания и здоровья различных популяций в высшей степени целесообразным представляется оценка пищевого статуса — интегрального показателя, учитывающего количественные оценки поступления пищевых веществ и состояние обменных процессов в целостном организме [Тутельян В.А. и соавт, 2006].

Традиционные методы оценки пищевого статуса, касающиеся антропометрических и функциональных методов исследования больных с панкреатитом не всегда достаточно адекватны и информативны и требуют использования более современных высокотехнологичных методов нутриметаболомики [Тутельян В.А., Васильев А.В., Батурин А.К. и соавт.,

2006] с использованием компьютерной программы НУТРИТЕСТ — ИП, а также исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса (глюкоза, липидные фракции, общий белок, альбумин, глобулины, креатинин, мочевина, функциональные показатели состояния печени — AJIT, ACT, ГГТ, ЩФ, общий билирубин, активность панкреатической амилазы и липазы, основной обмен и расчет скоростей окисления различных макронутриентов с использованием метода непрямой калориметрии), которые позволяют расшифровать формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией.

Именно анализ состояния питания больного с использованием высокотехнологичных методов НУТРИТЕСТ - ИП позволяет разработать дифференцированные подходы к диетотерапии больных хроническим панкреатитом.

В настоящее время не разработаны диетические подходы с учетом индивидуальных особенностей больного ХП, стадии и. степени выраженности клинических проявлений.

Важным является разработка лечебных рационов с использованием пищевых смесей для энтерального питания, которые позволяют улучшить функциональное состояние органов и систем организма, более точно и эффективно корригировать метаболические нарушения у больных ХП, учитывая нарушения в процессах переваривания обычной пищи за счет нарушения секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железой. А также использование современных пищевых модулей, которые содержат легкоусвояемые жиры, представленные среднецепочечными триглицеридами с целью патогенетической коррекции недостаточности питания.

Включение в основной рацион смесей для дополнительного питания и (или) жировых модулей позволит адекватно восполнить энергетические потери, усвоение жировой части рациона и оптимизировать процессы пищеварения при данном заболевании.

Учитывая вышесказанное, целью настоящих - исследований явилась комплексная оценка пищевого и метаболического статуса пациентов с хроническим панкреатитом для разработки адекватной диетотерапии.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить состояние фактического питания больных с ХП.

2. Изучить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы и степень расстройства усвоения жирового компонента питания.

3. Разработать для больных ХП лечебный рацион с включением в него специализированного продукта для энтерального питания с целью оптимизации структуры рациона и восполнения энергетических потребностей больных, а также провести оценку эффективности его использования.

4. Изучить с помощью Н2 теста скорость транзита химуса по тонкой кишке у больных ХП.

Научная новизна:

Впервые с использованием системного подхода на основе изучения пищевого статуса и состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы разработаны критерии для оптимизации диетотерапии больных при ХП.

Характер работы: клинические исследования, клинико-инструментальные методы исследования, клинико-биохимические методы исследования и статистические методы обработки и анализа полученных данных.

Основные изучаемые показатели: фактическое питание, показатели активности липолитических ферментов, степень внешнесекреторной недостаточности, особенности показателей энергетического обмена.

Практическая значимость:

1. Впервые проведена оценка фактического питания, пищевого и метаболического статуса у больных ХП.

2. Разработана методика для оценки переносимости жировой части рациона при ХП с использованием нагрузочного теста со среднецепочечными триглицеридами.

3. Полученные результаты послужили основанием для разработки стандарта диетотерапии для больных ХП.

4. Доказана целесообразность применения в лечебном питании больных ХП специализированного продукта для энтерального питания и показано его положительное влияние на клинические проявления заболевания, состояние у больных метаболических процессов, уменьшение степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и ускорение наступления ремиссии в течении заболевания.

5. Результаты исследований внедрены в практическую работу Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2006), расширенной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2006 и 2007), совете молодых ученых ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2007), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007).

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Чехонина, Юлия Геннадьевна

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что рацион больных, страдающих хроническим панкреатитом, характеризуется низким содержанием белка и высоким содержанием жиров, в том числе животного происхождения.

2. У больных хроническим панкреатитом обнаружены значительные нарушения метаболического статуса: снижение удельной скорости окисления жира в среднем на 53%, а у пациентов с дефицитом массы тела - на 85% по сравнению с нормальными величинами, характерными для здоровых людей; повышение удельной скорости окисления белка на 24-33% и снижение удельной скорости обмена веществ на 22,4-40,8%.

3. У большинства больных хроническим панкреатитом выявлена хорошая переносимость жировой нагрузки среднецепочечными жирными кислотами без повышения в сыворотке крови уровня триглицеридов и активности липазы, что позволяет рекомендовать использование источников среднецепочечных жирных кислот в диете для повышения ее энергетической ценности.

4. Жировая нагрузка среднецепочечными триглицеридами может быть использована с диагностической целью для выявления скрытой недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

5. Установлено, что высокобелковая диета с включением специализированного продукта для энтерального питания или без него приводит к удлинению времени транзита содержимого по тонкой кишке у больных с диареей.

6. В результате проведенной диетотерапии и симптоматического лечения у больных хроническим панкреатитом установлено более выраженное уменьшение клинических проявлений заболевания и увеличение массы тела при включении в стандартный высокобелковый рацион специализированного продукта для энтерального питания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка диетотерапии больных ХП должна осуществляется по результатам проведения комплексной оценки пищевого статуса (изучение фактического питания, основного обмена, клинико-биохимических показателей) для диагностики и коррекции нутриметаболомных нарушений.

2. Для пациентов с ХП рекомендовано назначение суточного рациона с содержанием белка 23%, жира 27% и углеводов 50% от общей калорийности - 2600 ккал.

3. Для коррекции нутриметаболомных нарушений у больных ХП целесообразно включение в диетотерапию специализированных продуктов для энтерального питания как в стационарных, так и амбулаторных условиях для модификации белкового компонента, жирнокислотного состава, и адекватного обеспечения энергией, витаминами и минеральными веществами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чехонина, Юлия Геннадьевна, 2007 год

1. Баранов А.А. Проблемы детской энтерологии на современном этапе // Рос. гастроэнтерол. журн. 1995.-№1.-С.7-11.

2. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология.-М., 2002.-591с.

3. Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников В. А. Ожирение. М., 1985. - 190 с.

4. Буклис Э.Р. Современная классификация хронического панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии № 3, 2003 г., С. 812.

5. Бучко А.Ф. Санаторно-курортное лечение при хронических заболеваниях органов пищеварения.-М.: Медицина, 1976.-44с.

6. Васильев А.В., Хрущева Ю.В. «Нутриметаболомика инструмент оценки пищевого статуса и стратегии диетотерапии», Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова; 2007г., №2, ст. 5 - 12.

7. Винокурова Л.В., Астафьева О.В., ЦНИИГ, Москва, ж. «Consilium medicum», 2002 г. №3,. с 19-21.

8. Волкова Н.Н. Возможности применения препарата «Юниэнзим с МПС» в комплексном лечении экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Приложение РМЖ Болезни органов пищеварения Том 9 № 1,2007г, с33-36).

9. Гордеева В. А. //Влияние диеты с различной квотой белка на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом//. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. 1984.

10. Гребенев А. Л Хронические панкреатиты//Руководство по гастроэнтерологии/ Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева.-М.: Медицина, 1996.-Т.З.-С.81-112.

11. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. //Клиническая панкреатология. 2000г-Донецк: ООО «Лебедь»,. 416 с.

12. Диетология: //Руководство. 2-е изд./Под ред. А.Ю. Барановского. 2006.-СПб: Питер, 960 с.

13. Дмитриевская М.Н. //Разработка принципов оптимизации диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе комплексной оценки пищевого статуса//. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.2007, 135с.

14. Зикеева В.К. Лечебное питание при остром и хроническом панкреатите. В кн. Справочник по диетологии / Под ред. В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова. — 3-е изд., 2002. М.; Медицина, - С. 209-217.

15. Ивашкин В.Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии//Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.-1993.-№1.-С.6-12.

16. Ивашкин В.Т. Лечение хронического панкреатита//Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.-1996.-№4.-С.10-18.

17. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический билиарнозависимый панкреатит- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2005.-c.54.

18. Калинин А.В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Метод. Рекомендации МЗ РФ. -М.: 1999.-45с.

19. Калягин А.Н., Иркутск //ж. «Consilium medicum» приложение 2004г, № 1, С. 17-20.

20. Киселева О.А. //Влияние диет с различным содержанием белка на клинико-иммунологические показатели у больных хроническим панкреатитом// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. 1984.

21. Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее//Клин. мед.-2001.-№5.-С.56-58.

22. Коровина И.А. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения.-М.: Анахарсис, 2001.-48с.

23. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: «Триада-Х,» 2002. -223с.

24. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы; 2-е дополненное издание; Краснодар 2005, с 216-217.)

25. Кучерявый Ю.А., М.//Росс.жур.гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. 2004, № 2, С 78-83.

26. Ладзиня М.Р. Влияние белкового рациона на течение экспериментального (этионинового) панкреатита// Материалы конф. по патогенезу, клинике и терапии заболеваний поджелудочной железы. IIМГМИ, М., 1965г., С. 64-65.

27. Лапшин А.В., РМЖ приложение болезни органов пищеварения, том 8 №2, 2006, с117-121.

28. Лепорский Н.И. //Болезни поджелудочной железы. М., 1951.- 352 с.

29. Лечебное питание в клинической гастроэнтерологии / Под ред. В.Б. Гриневича. 2003. Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек»,- 144 с.

30. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей,-М.: Медицина, 2000.-632 с, с 138-162.

31. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит// Мед. журн.- 1997-№ 2.-е. 7-11.

32. Луфт В.М., Хорошилов И.Е.,//нутриционная поддержка больных в клинической практике.-СПб.: ВмедА, 1997.-120с.

33. Луфт В.М.// Диагностика, лечение и профилактикатрофлогической недостаточности у военнослужащих в экстремальных условиях.-СПб.: ВмедА, 1993 .-75с.

34. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т., Овсянникова Е.В.// Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол, колопроктол. -2001.-№ 6.-С 54-57.

35. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. — 2005. М.: ОАО «Издательство «Медицина»,- 504 с.

36. Маев И.В., Кучерявый Ю.А.// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2005г., № 5, С. 7-8.

37. Маждраков Г.М. «Болезни поджелудочной железы.» 1961 г Пер. с болг. Медицина и физкультура. София, С. 151-159.

38. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Баева B.C. и др. Разработка метода исследования фактического питания по анализу частоты потребления пищевых продуктов: создание вопросника и общая оценка достоверности метода. // Вопросы питания.- 1998.- №3.- с. 8-13.

39. Мартинчик A.M. и соавт. Питание человека. (Основы нутрициологии). Под. Ред. Проф. Мартинчика A.M. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.- 2002 - с. 578

40. Мартинчик А. Н., Маев И. В., Петухов А. Б. Питание человека (основы нутрициологии). М., 2002. - 572 с.

41. Меньшиков Ф.К. Лечебное питание М., 1958, 110с.

42. Минздравсоцразвития России от 12.03.03 «Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных» Методическое письмо.- М.- 44 с.

43. Минздравсоцразвития России от 03.02.05 «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» Методические рекомендации.- М.-46 с.

44. Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Москва, «Consilium medicum» 2005 г, том 7, №6, С. 444-447.

45. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Москва, «Consilium medicum» 2002 г, том 2, №8, С. 27-28.

46. Минько А.Б., Пручанский B.C., Корытова Л.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы.-СПб: Гиппократ.-2001.-134с.

47. Общая нутрициология. А.Н. Мартинчик, И.В. Манаев, О.О. Янушевич. — М.: ME Дпресс-информ, 2005. С.64 - 67.

48. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.1. Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения.-2-е изд., 2001- М.: Мед. лит., -560с.

49. Певзнер М.И. Основы диетики и диетотерапии. М.,1992, 147 с.

50. Петухов А.Б., Дерябин В.Е., Принципы использования антропометрии в клинической оценке состояния питания. // Вопр. пит.- 2003.- № 5.- с. 29-33.

51. Питание при болезнях органов пищеварения: Научное издание / Ивашкин В.Т., Шевченко В.П. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005 - 352с.

52. Покровский А.А. Биохимические принципы лечебного питания.- М. Медицина, 1969. с. 221

53. Покровский В.А., Романенко Г.А., Княжев В.А. и др. Политика здорового питания. Федеральный и региональный уровни. Новосибирск: Сиб. унив. изд-во, 2002. - 344 с.

54. Попова Т.С., Бутров А.В., Шестопалов А.Е., Луфт В.М., Лейдерман И.Н., Хорошилов И.Е., Свиридов С.В. Основы клинического питания: парентеральное и энтеральное питание. // Зам. глав, врача (лечебная работа и медицинская экспертиза).- 2006.- №5.- с. 56-73

55. Потемкина Н.С., Крутько В.Н. К методике увеличения продолжительности здоровой жизни с помощью рационального питания // Физиология человека. 1996. - Т. 22, № 5. - С. 123-127.

56. Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003г N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

57. Робертсон Э. Пищевые продукты, питание и здоровье в Российской Федерации. // Вопр. пит.- 2000,- № 3.- с. 38-42.

58. Родина Е.А. Действие среднецепочечных жирных кислот на функции желудочно-кишечного тракта. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук. Москва 1995 г.

59. Руководство по диетологии/ Под ред. А.Ю. Барановского.- СПб.: Питер, 2001.-544с.

60. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Э. Хорошилова. СПб.: Нормед-Издат, 2000. - 376 с.

61. Савощенко И.С., Тужилин С.А., Трангейзер В.А. Тер.арх., 1966, 1, С.72-83.

62. Савощенко И.С., Тужилин С.А., Шатерников В.Б. // Сов. мед., 1964, № 9, С. 9-13.

63. Савощенко И.С., Чунакова Е.П., Тужилин С.А., Мат. Конф. по патогенезу, клинике и терапии заболеваний поджелудочной железы. М., 1965, С. 109-111.

64. Самсонов А.А. Современная фармакотерапия хронического панкреатита. // Российские аптеки. -2007.-№3.-с.30-32.

65. Самсонов М. А. Критерии оценки дифференцированного применения диетотерапии // Вестн. АМН. 1986. - № 11. - С. 42-49.

66. Самсонов М. А. Справочник по клинической диетологии. М., 1998.

67. Сивохина И.К. Справочник по лечебному питанию, Москва, «Новая волна», 2000, 351с.

68. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания: Справочник.-М.: ДеЛи принт, 2007.-276 с.

69. Смольская Т.П. Возрастные особенности секреторной деятельности поджелудочной железы на фоне различных типов питания. // Вопросы питания, 1970, т. 29, №2, С. 22-26.

70. Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Диетология. Новейший справочник для врачей. СПб.:Сова; 2003. М.:Изд-во Эксмо,- 816 с.

71. Ткаченко Е.И. Клиническое питание. Состояние и перспективы развития. // Клин, питание.- 2003.- №1.- с. 3-7.

72. Ткаченко Е.И. Теория адекватного питания и трофология как методическая основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. // Клин, питание.- 2004.- №1.- с. 8-10.

73. Тужилин С.А. // Влияние диеты с повышенным содержанием белка на течение хронического панкреатита. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 1966, М., 15 с.

74. Тутельян В.А. Оптимальное питание с позиций врача. // Врач. -2001.- №7.-с.51.(включение продуктов с заданным составом)

75. Тутельян В.А. Концепция оптимального питания. // Матер.УИ всероссийского конгресса «Политика здорового питания в России» М. —2003 — 524 с.

76. Тутельян В. А., Княжев В. А. Реализация концепции государственной политики здорового питания населения России: научное обеспечение // Вопросы питания. 2000. - Т. 69. - С. 4-7.

77. Тутельян В.А., Попова Т.С. Новые стратегии в лечебном питании. — М.: Медицина, 2002 141 с.

78. Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы//Росс. гастроэнтерол. журн.-2001 .-№2.-С. 154.

79. Фомина Л.С. Мат.науч.конф. Института питания АМН СССР, 1962, С.50.

80. Фомина Л.С. Влияние диеты с повышенным содержанием жира на на ферментовыделительную функцию поджелудочной железы.// Вопр. питания. 1964, №4, С. 43-46.

81. Фомина Л.С. Мат.конф. по патогенезу, клинике и терапии заболеваний поджелудочной железы. М., 1965, С. 142-145.

82. Фомина Л.С. Влияние характера питания на секреторную деятельность поджелудочной железы // Вопр. питания. 1966. № 5, С.22-23.

83. Фомина Л.С. панкреатическая секреция при различном содержании белка в рационе // Вопр. питания. 1971. № 30, С.32-33.

84. Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцева В.Н. и др. Хронический панкреатит, его течение и исходы //Росс. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999.-№ 4.-С. 24-30.

85. Хазанов А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация.// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.-1997.-№1.-С. 56-62.

86. Хорошилов И.Е., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. и др. Применение модульных питательных смесей у больных гастроэнтерологического профиля // Росс, жур.гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2001. - T.XI, № 5. - С. 117119.

87. Хорошилов И.Е. Новые подходы в лечебном питании гастроэнтерологических больных // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. — 2002.-№ 1.-С. 78-80.

88. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии.-Пермь: Изд-во Пермского ун-та.-1992.-336 с.

89. Цуман Г.В., Римарчук Г.В., Щербина В.И. и др. Острый панкреатит у детей.-М., 2000.-41 с.

90. Шатерников В.А., Исследование ферментов поджелудочной железы и их ингибиторов в норме и при ряде заболеваний органов пищеварительного тракта. Автореферат диссертации д-ра мед. наук. — М., 1970.-38 с.

91. Швецова О.И. Усвоение пищевых веществ у собак с выключенной панкреатической секрецией на качественно различном питании. // Вопр. питания, 1964, № 3, С. 58-61.

92. Шелагуров А.А. «Панкреатиты» Москва «Медицина» 1967г, С. 333-336.(358с)

93. Штатнов М.К. Парентеральное питание с применением жировых эмульсий, содержащих жирные кислоты со средней длиной молекулы в триглицеридах. // Вестник интенсивной терапии: Научно-практический журнал.-2001.-№ 1.- с. 3541.

94. Шульпекова Ю.О. РМЖ том 11, №5, 2003, http: //www.RMJ.ru

95. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита //Клин. Мед. -2001. № 9. -С. 15-20.

96. Ammann R.W. Alcohol- and non-alcohol induced pancreatitis: clinical aspects.-New York: McGraw-Hill, 1992.-P.253-272.

97. Apte M.V. et al. Chronic pancreatitis: complications and management. // J. Clin. Gastroenterol. 1999.-N 29.-P.225-240.

98. Arendt T. Bile-induced acute pancreatitis in cats. Roles of bile, bacteria and pancreatic duct pressure. //Dig. Dis. Sci.-1993.-Vol. 38.-P.39-44.

99. Atkinson S.N. A comparative study of the enzyme activity, acid resistanse and dissolution characteristics of four enteric coated microsphere preparations of pancreatin. //Europ.J. Clin. Res.-1991.-Vol.l.-P.37-45.

100. Axon A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis: the Cambridge classification//Radiol. Clin. North. Am.-1989.-Vol. 27.-P. 39-50.

101. Bansi D.S., Prise A., Russell C., Sarner M. Fibrosing colonopathy in an adult owing to over use of pancreatic enzyme supplements. // Gut.-2000.- Vol.46, N2.-P.283-285.

102. Biichler M.W., Maltertheiner P. Pankreaserkrankungen (Pancreatic Diseases-Basel: Karger.-1996

103. Buchler M.W., Maltertheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy.-Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.-548 p.

104. Chari S. Т., Singer M. V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: proporsal based on current knowledge and its natural history // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 29.- P. 949-960.

105. Chronic pancreatitis: Novel concepts in Biology and Therapy / Eds. M.W. Bucher, H. Friess, W. Uhl, P. Malfertheiner.-Berlin-Wien: Wissenschafts-Verlag; A Blackwell Publishing Company, 2002.-614p.

106. DiMagno E.P., Go V., L. W., Summerskill W. H. J. Relationship between pancreatic enzyme output and malabsorption in severe pancreatic insufficiensy. // N. Engl. J. Med.-1973.-Vol.288.- p.813-815.

107. DiMagno E.P., Malagelada J.R., Go V., L. W. Relationship between alcoholism and pancreatic insufficiensy.// Ann. NY Acad. Sci.-1975.-Vol.252.-P.200-207.

108. DiMagno E.P., Malagelada J.R., Go V. L. W., Moertel C. G. Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiensy: comparison jf two dosage schedules. // N. Engl. J. Med.-1977.-Vol.296.-P. 1318-1322.

109. DiMagno E.P. Future aspects of enzyme replacement therapy. /Lankisch P. G. (ed.) Pancreatic enzymes in health and disease.-Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1991.-P.209-214.

110. DiMagno E.P., Layer P., Clain J.E. Chronic pancreatitic.- In: Go V.L.W., DiMagno E.P., Gardnerh J. D., Lebenthal E., Reber H.A., Scheele G.A. edc. The pancreas. Biology, pathobiology and disease.-2nd edition.-New York: Raven Press, 1993.-P.665-706.

111. DiMagno E.P. Gastric asid suppression and treatment of severe exocrine pancreatic insufficiensy. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.-2001.-Vol.15 (3).-P.477-486.

112. Draganov P., Toskes Ph.P. Chronic pancreatitis. // Curr. Opin. Gastroenterol.-2002.-Vol.18 (5).-P.558-562.

113. Eckardt V.F, Nix W. The anal sphincter in patients with myotonic muscular dystrophy. Gastroenterology 1991; №100:p.424-430.

114. Etemad В., Whitcomb D. C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification and new genetic developments//Gastroenterology.-2001.-Vol. 120.-P. 682-707.

115. Feure R. D., Cardoso M. A., Shinzato A. R. Nutritional status of Japanese-Brasilian subjects. University Sun-Paulo, 2003. - P. 74—78.

116. Frasser A.C. Jn Modern Trends in Gastroenterology, V.l. London, 1954.

117. Frey G.F., Smith G.J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis//Pancreas.-1987.-Vol.2.-p.701-707.

118. Friedmann S.M., Friedmann C.L. Canad. Med. Ass., J., 1946, 55, 15.

119. Gallaway C. W., Iber F., Lopes S. A. et. al. Guidelines for a committee of nutritional care of the hospital Medical Broad // Am. J. Clin. Nutr. 1985. - Vol. 43, № 2. - P. 906-908.

120. Greenberg N.J. Enzymatic therapy in patients with chronic pancreatitis. // Gastroenterol. Clin. North. Am.-1999.-N 28.-P.687-693.

121. Holick M.F. The vitamin D epidemic and its health consequences // J. Nutr. -2005. -Nov. Vol. 135(11). - P. 2739-2748.

122. Katschinsky M., Schirra J., et al. Duodenal secretion and fecal excretion of pancreatic elastase-1 in healthy humans and patients with chronic pancreatitis. // Pancreas.-1997.-Vol. 15 (2).-P. 191 -200.

123. Kosna P., Krechler Т., Vanickova Z., Svestka T. Non-Invasive pancreatic function tests in chronic pancreatitis. // Gut.-2003.-Vol.52 (Suppl. VI).-P.168.

124. Krause S. Food, nutrition and diet therapy.-l 1-th edition-Elsevier, 2004.-1321p.

125. Lankish P.G., Buchler M., Mosser J. A primer of pancreatitis.-Berlin: Springer-Verland, 1997.

126. Laugier R., Gerolami R., Renou C. Sphincter of Oddi manometry: Paradoxical response to secretin but not to CCK in alcoholic patients with no pancreatic disease // Int. J. Pancreatol.-1998.-Vol.23.-p. 107-114.

127. Layer P., Go V. L. W., DiMagno E.P. Fate of pancreatic enzemes during small intestinal aboral transit in humans // Am. J. Phesiol.-1986.-Vol.251.-P.475-480.

128. Layer P., Jansen J., Cherian N. et al. Feedback regulation of human pancreatic secretion. // Gastroenterology.- 1990.-Vol.98.-P. 1311-1319.

129. Lembske В., Stein J. Vitamin deficiensy in chronic pancreatitis; assessment and treatment.-In; Lankish P. G., ed. Pancreatic enzymes in health and disease.-Berlin-Heidelberg; Springer-Verlag, 1991.- P. 155-156.

130. Li Y., Chiverton S.G., Hunt R. H Exocrine pancreatic function tests. A review // Gastroenterol.-1989.-Vol.3 .-P. 153-161.

131. Lunstedt В., Deltz E., Kahler M., Bruhn A. Randomized study comparing long-chain (LCT) and medium-chain (MCT) triglycerides as caloric carriers in postoperative nutritional therapy Infusionsther Klin Ernahr 1987 № 14(2):p. 61-4.

132. Maartense S., Ledeboer M., Bemelman W.A. et al. Effect of surgery for chronic pancreatitis on pancreatic function: pancreanico-jejunostomy and duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. // Surgery.-2004.-Vol. 135 (2).-P.125-130.

133. Mizuno R., Hayakawa Т., Noda A. Determination of elastase in duodenal aspirates during pancreozymin secretion test and its diagnostic significance.// Jpn. J. Clin. Pathol.-1983 .-Vol.31 .-P.914-918.

134. Mizuno R., Hayakawa Т., Noda A. Elastase secretion in pancreatic disease. // Am. J. Gastroenterol.-1985.-Vol.80.-P. 113-117.

135. Morgenroth K., Kozuschek W. Pancreatitis.-Berlin; New York: Walter de Gruyter, 1991.-120 p.

136. Pap A. Pancreatic head mass: How can we treat it? Cronic pancreatitis: conservative treatment. // JOP.J. Pancreas (Online). -2000.-Vol.l (Suppl.3).-P.143-153.

137. Petersen J.M., Forsmark C.E Chronic pancreatitis and maldigestion. // Semin. Gastrointest. Dis.-2002.-Vol. 13 (4).-P.191-199.

138. Pitchumoni C.S. Chronic pancreatitis. Pathogenesis and management of pain // J. Clin. Gastroenterol.-1998.- Vol. 27. -N 2. P 101-107.

139. Prista A., Maia A., Damasceno A. et. al. Antropometric indicators of nutritional status: school-age children and adolescens from Maputo, Mozambique // Br. J. Nutr. 2003. - Vol. 89, № 5. - P. 705-713.

140. Sahel J., Sarles H. Modifications of pure human pancreatic juice induced by chronic alcohol consumption // Dig. Dis. Sci.-1979.-Vol.24.-p.897.

141. Sarles H. The geographical distribution of chronic pancreatitis.// Pancreas and Prospects.-London: Springer, 1991.-Chapter 16.-P.177-184.

142. Sarner M. Treatment of pancreatic exocrine deficiency. // World J. Surg.-2003.-Vol.27(ll).-P.l 192-1195.

143. Schiefer B, Stange E.F: Motilitatsdiagnostik bei chronischer Obstipation. Zentralbl Chir 1999; №124:p.775-783

144. Seicean A., Grigorescu M., Tantau M. et al. Pain in chronic pancreatitis: assessment and relief through treatment. // Rom.J. Gastroenterol.-2004.-Vol.13 (1).-p.9-15.

145. Stein J., Jung M. and al. Immunoreactive elastase 1: clinical evaluation of a new noninvasive test of the pancreatic function. // Clin. Chem.-1996.-Vol.42 (2).-P.2224-2226.

146. Suzuki A., Mizumoto A., Rerknimir R. et al. Effekt of bacterial or porcrine lipase with low- or high-fat diets on nutrient absorbtion in pancreatic-in sufficient dogs. //Gastroenterology.-1999.-Vol.l 16, N 2.-P. 431-437.

147. Sziegoleit A. A novel proteinase from human pancreas. // Biochem. J.-1984.-Vol.219.-P.735-742.

148. Sziegoleit A., binder D. Die menschliche pancreaselastase 1. Biochemische und klinische aspecte. //Medwelt.-1991.-Bd.42.-S.682-684.

149. Thiruvengadam R., DiMagno E.P. Inactivation of human lipase by proteases // Am. J. Physiol.-1988.-Vol.255.-P.476-481.

150. Trapnell J.E. Cronic relapsing pancreatitis:a review of 64 cases // Br.J.Surg.-1979.-Vol.66.-p.471.

151. Trolli PA, Conwell DL, Zuccaro G Pancreatic enzyme therapy and nutritional status of outpatients with chronic pancreatitis. Jr. Gastroenterol Nurs. 2001 Mar-Apr; 24 (2):84-7. TacTpoNewsnafiH № 2, 2007г, с 30-31.

152. Tytgat G.N.J., Bruno M.J. Chronic pancreatitis.-London:Times Mirror International Published Limited.-1996.-3 6 p.

153. Van Gossum A. Deficiency in antioxidant factors in patients with alcohol-related chronic pancreatitis. // Dig. Dis. Sci.-1996, Jun.-P.1225-1231.