Оценка отдаленных исходов ревматоидного артрита при различных вариантах течения заболевания в Тюменской области тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Фадиенко, Галина Романовна

• Фадиенко, Галина Романовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фадиенко, Галина Романовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клинико-анатомические особенности ревматоидного f 1 ' артрита.

1.2. Факторы, влияющие на возникновение и распространенность ревматоидного артрита.

1.3. Факторы, влияющие на течение и прогноз ревматоидного артрита.

1.4. Климатогеографические условия, численность и национальный состав Тюменской области.

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент наблюдаемых больных и протокол исследования.

2.2. Методы обследования.

2.3. Статистический анализ.

2.4. Клиническая характеристика группы наблюдения.

ГЛАВА З.ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКТИВНОСТИ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

3.1. Особенности раннего периода ревматоидного артрита.

3.2. Динамика показателей суставного синдрома.

3.3. Динамика внесуставных проявлений.

3.4. Динамика лабораторных показателей.

3.5. Динамика рентгенологических изменений.

3.6. Динамика функциональных нарушений.

3.7. Характеристика вариантов течения ревматоидного артрита.

ГЛАВА ^ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

4.1. Характеристика основных методов противовоспалительной терапии.

4.2. Ретроспективная оценка стратегических схем базисной терапии.

ГЛАВА 5.0СН0ВНЫЕ ИСХОДЫ

РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

5.1. Группа наблюдения на момент окончания исследования.

5.2. «Рентгенологический» исход.

5.3. «Функциональный» исход, инвалидность.

5.4. Летальный исход.

5.5. Влияние противоревматической терапии на исходы ревматоидного артрита.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка отдаленных исходов ревматоидного артрита при различных вариантах течения заболевания в Тюменской области»

Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов [16, 47]. Проблема РА остается актуальной в связи с повсеместной распространенностью (до 1% в популяции с ежегодной частотой возникновения новых случаев — 0,02%), поражением лиц преимущественно молодого и среднего, наиболее работоспособного возраста [81, 88, 111]. РА имеет большое социальное значение и приводит к колоссальным экономическим потерям [23, 47, 89].

В последние годы особое внимание уделяется проблеме ранней диагностики РА, прогнозированию исходов заболевания, подбору оптимальных стратегий терапии, лечению осложнений болезни, реабилитации больных [22, 47, 94].

Гетерогенность клиники РА общеизвестна, а многообразие проявлений болезни и динамичность их во времени настолько велики, что возникают определенные трудности для выделения вариантов заболевания. В настоящее время существует множество методических подходов к оценке вариантов течения РА. Отдельные авторские классификации учитывают только клинико-анатомические особенности воспалительного процесса [49], другие — характер течения заболевания [66], или тяжесть болезни [42, 45]. Многие исследователи отдельно выделяют варианты течения и варианты исхода РА [28, 93, 127, 136]. Однако ряд авторов утверждает, что выделение каких-либо вариантов РА имеет ограниченное значение, так как течение болезни у конкретного больного может не укладываться в жесткие классификационные рамки и в принципе непредсказуемо [28, 81].

Понятие исхода как окончания болезни (смерть или выздоровление) в случае РА некорректно, так как, не смотря на то, что РА сокращает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет [138], при контролируемом многолетнем лечении она может быть сопоставима с популяционной выживаемостью [120], при этом выздоровление пациента практически невозможно [89, 109]. Большинство авторов сходится во мнении, что данные рентгенологического обследования служат объективным стандартом для определения прогрессирования РА [40, 109, 110, 150], а функциональная недостаточность (ФН) применяется в качестве критерия тяжести состояния больного и исхода болезни во многих исследованиях [69, 87, 103, 152]. В связи с этим, оценка исхода РА должна осуществляться по комплексу параметров (клинических, рентгенологических, функциональных), с формированием понятия «рентгенологический исход» и «функциональный исход» [40].

Отдельные исследования демонстрируют особенности течения РА в различных климатогеографических зонах [5, 64, 68, 70, 79, 92], где на формирование вторичных иммунодефицитов, которые являются триг-герным механизмом развития РА, оказывает влияние комплекс неблагоприятных природно-климатических условий [52, 76].

В ряде работ приводится сравнительный анализ клинических проявлений РА между различными популяциями [98, 1, 70, 121, 100], с определением особенностей дебюта, характера течения и отдаленных исходов болезни, в зависимости от этнической принадлежности.

В настоящее время сохраняется значительный интерес к клинико-эпидемиологическим закономерностям РА на территории России [17, 76, 98]. Анализ клинического материала в различных регионах позволит изучить и оценить патогенетическое значение факторов внешней среды, расширит представления об особенностях возникновения и течения РА.

В Тюменской области — регионе с суровым резко континентальным климатом и многонациональным составом населения (более 120 национальностей, по результатам Всероссийской Переписи населения, 2002г.) на 2006 год болезненность и заболеваемость РА составили 2,9 и 0,6 на 1000 соответственно; первичный выход на инвалидность только по югу

Тюменской области составил 909 человек, а смертность — 2,0 на 10 ООО населения [Годовой статистический отчет ЛПУ ТО].

При этом до сих пор не изучены особенности течения РА на территории Тюменского региона, влияние на отдаленные исходы болезни различных схем патогенетической терапии, что определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить влияние вариантов течения ревматоидного артрита и характера патогенетической терапии на исход болезни при многолетнем проспективном наблюдении.

Задачи исследования

1. Провести анализ особенностей дебюта и динамики клинических, лабораторных, рентгенологических, функциональных нарушений у больных ревматоидным артритом при многолетнем наблюдении в Тюменском областном ревматологическом центре.

2. Дать характеристику вариантам течения и отдаленным исходам болезни, включая трудоспособность и летальный исход, у больных ревматоидный артрит в динамике многолетнего наблюдения.

3. Изучить особенности течения заболевания у больных ревматоидным артритом, проживающих в Тюменской области, в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности.

4. Оценить влияние различных видов патогенетической терапии на течение и исход ревматоидного артрита.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка особенностей дебюта, течения и исходов РА у больных, наблюдавшихся в Тюменском областном ревматологическом центре на протяжении 6 и более лет. Обоснованы принципы определения вариантов РА с учетом активности заболевания, наличия внесуставных проявлений, скорости нарастания деструктивных изменений в суставах и функциональной недостаточности. Показаны существенные различия между 5-ю вариантами РА в отношении отдаленного «рентгенологического» и «функционального» исходов болезни. Продемонстрированы особенности различных вариантов течения заболевания у больных РА, жителей Тюменской области, в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности. Проанализированы различные стратегии патогенетической терапии, с оценкой влияния базисного лечения на отдаленные исходы болезни и обоснованы принципы оптимальной базисной стратегии лечения больных РА.

Практическая значимость работы

С целью ранней верификации РА показана необходимость «усиленного» диагностического поиска при длительном (более 3-х месяцев) артрите любой локализации, независимо от количества суставов, вовлеченных в воспалительный процесс. Показана возможность использования клинической характеристики 5 вариантов течения РА для прогнозирования отдаленных «рентгенологического» и «функционального» исходов заболевания. Разработаны рекомендации по оптимальной стратегии патогенетического лечения РА: раннее начало, назначение в качестве первого базисного препарата эффективных базисных средств, в том числе метотрексата или солей золота, длительное и беспрерывное их применение, с обоснованной сменой при изменении параметров про-грессирования заболевания.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных РА, проживающих на территории Тюменской области, в начальном периоде болезни чаще всего наблюдается постепенно развивающийся полиартрит суставов кистей и стоп или моно-, оли-гоартрит крупных суставов, а течение заболевания в большинстве случаев носит «интермитирующий», «прогрессирующий» и «модифицированный» характер.

2. Наиболее неблагоприятными, с ранним развитием деструкции суставов и выраженной функциональной недостаточностью в исходе, являются «прогрессирующий», «быстро прогрессирующий» и «модифицированный» варианты течения РА. Для коренных жителей Тюменского региона татарской национальности характерно более тяжелое клиническое течение РА, с ранней деструкцией суставов и выраженной функциональной недостаточностью, по сравнению с представителями русской нации.

3. Оптимальной стратегией базисного лечения является ранняя (назначенная в первые 3-6 месяцев от появления симптоматики) терапия наиболее эффективными базисными средствами - метотрекса-том или солями золота, с длительным беспрерывным их применением и с обоснованной сменой препаратов на протяжении всей продолжительности болезни.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав, содержащих результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 154 литературных источников, в том числе 98 отечественных и 56 иностранных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 22 рисунками, 3 клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Фадиенко, Галина Романовна

выводы

Анализ динамики основных характеристик ревматоидного артрита при многолетнем (10,8±4,9 лет) наблюдении больных показал, что заболевание манифестирует с симметричного полиартрита кистей и стоп в 54% случаев, с моно-, олигоартрита крупных суставов в 41% случаев. Активность воспалительного процесса нарастает в течение первых 5 лет, с дальнейшей тенденцией к снижению. Деструкция суставов и функциональная недостаточность неуклонно прогрессируют с увеличением продолжительности болезни. Эрозии в суставах кистей и стоп регистрируются у всех больных, в среднем через 4,6±3,8 лет от дебюта; деструкция крупных суставов наблюдается у 25% пациентов, в среднем через 10,5±4,9 лет от начала ревматоидного артрита. Функциональная недостаточность формируется у всех больных после 15 летнего стажа заболевания; трудоспособность теряет 36% больных. Летальный исход у 4% больных в большинстве случаев обусловлен сердечно-сосудистой патологией и вторичным амилоидозом.

Наиболее неблагоприятными по скорости нарастания деструкции суставов и функциональной недостаточности являются «прогрессирующий» и «быстро прогрессирующий» варианты болезни. Выделенный нами «модифицированный» вариант течения ревматоидного артрита характеризуется быстрым прогрессированием эрозивного процесса и выраженной степенью функциональной недостаточности, не смотря на относительно «доброкачественный» дебют. Ревматоидный артрит у населения Тюменской области имеет клинические особенности в зависимости от этнической принадлежности: у коренных жителей региона татарской национальности «агрессивные» варианты течения болезни встречаются достоверно чаще, по сравнению с русскими, приводя к более тяжелым исходам — раннему появлению эрозий суставов и выраженной функциональной недостаточности.

Оптимальной стратегией патогенетической терапии является: раннее назначение наиболее эффективных базисных средств, в том числе солей золота и метотрексата, непрерывность и последовательность ее проведения с контролем эффективности и безопасности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Особенности дебюта позволяют оценить ранний период ревматоидного артрита как стратегически важный этап развития заболевания, и диктуют необходимость «усиленного» диагностического поиска при длительном (более 3-х месяцев) воспалительном процессе в суставах, независимо от его локализации и количества пораженных суставов.

Необходим регулярный (не реже 1 раза в 6 месяцев) и длительный мониторинг больных ревматоидным артритом специалистом-ревматологом, в том числе с длительными спонтанными или индуцированными лечением ремиссиями, для своевременного определения оптимальной тактики ведения.

Целесообразно раннее назначение (в первые 6 месяцев от появления симптоматики) наиболее эффективных базисных препаратов, в том числе солей золота и метотрексата, длительное и беспрерывное их применение при хорошей переносимости, со своевременной сменой при прогрессировании деструкции суставов и функциональной недостаточности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фадиенко, Галина Романовна, 2007 год

1. Адырхаев А.Х. Материалы к «эпидемиологической» характеристике ревматоидного артрита в Северной Осетии // Клин. Ревматология.- 1983.-№2.-С. 98-101.

2. Алекберова З.С., Мылов Н.М., Гроппа Л.Г. Серонегативный ревматоидный артрит — некоторые вопросы нозологической самостоятельности // Тер. Архив. 1985. — № 9. - С. 14.

3. Алексеева Л.И., Орлов Морозов А.В., Беневоленская Л.И. Изучение клинического сходства и различия серопозитивного и серо-негативного ревматоидного артритов // Тер. Архив. — 1982. - Т. 54.-№6.-С. 75-77.

4. Амирджанов В.Н. Влияние ряда медико-социальных факторов на функциональную активность и трудовой прогноз при ревматоидном артрите: Дис. . канд-та мед. наук. Москва, 1989. - 183 с.

5. Аржакова Г.С., Скрябина Е.Б., Маркова О.Г. Ревматоидный артрит по материалам ревматологического отделения якутской городской клинической больницы // Актуальные вопросы клинической медицины в условиях севера. Сб. научных трудов. Якутск, 1994.-С. 54-56.

6. Арсеньев А.О. Ортопедическое восстановительное лечение ревматоидного артрита с использованием ортезирования: Дис. . канд-та мед. наук, Москва, 2000. 157 с.

7. Астапенко М.Г. Ревматоидный артрит // Клиническая ревматология: Руководство для врачей. / Под ред. В.А. Насоновой, М.Г. Астапенко. М.: Медицина, 1989. - С. 253-311.

8. Астапенко М.Г., Пихлак Э.Г. Болезни суставов. М.: Медицина, 1966.-379 с.

9. Бадокин В.В., Гиляровский С.Р. Существуют ли особенности течения ревматоидного артрита при его сочетании с аутоиммунным тиреоидитом? // Медицинская помощь — 1999 № 4 — С. 16-18.

10. Баймухамедова P.O. Возрастные и эндокринные аспекты ревматоидного артрита: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Москва, 1993 — 344 с.

11. Бакулин В.В. География Тюменской области. Екатеринбург: Сред.-Урал, 1996-240 с.

12. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (клиника, лечение, прогноз): Дис. . д-ра мед. наук. — Москва, 1990.-238 с.

13. Барнс К.Т. Ревматоидный артрит // В кн. Клиническая ревматология. / Под редакцией Х.Л.Ф. Карри. М.: Медицина, 1990. - С. 5385.

14. Беляев И.Б., Мазуров В.И., Автушенко Ю.В. Факторы риска развития эрозивного процесса при раннем ревматоидном артрите //V

15. Науч.-Практ. Ревматология-2006.- № 4.- С. 21-27.

16. Беневоленская Л.И. Клинико-генетический аспект гетерогенности * ревматоидного артрита // Клин. Ревматология 1994. - № 3. - С. 2-4.

17. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня // Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001. - С. 270.

18. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматоидного артрита в СССР //Ревматоидный артрит: Руководство для врачей / Под редакцией В.А. Насоновой. М.: Медицина, 1983.-21 с.

19. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. М.: Медицина, 1988. - 239 с.

20. Бененсон Е.В, Сейсенбаев A.M. Иммунорегуляторные нарушения при серонегативном и серопозитивном ревматоидном артритах // Тер. Архив, 1983.-Т. 55.-№ 7. С 42-46.

21. Бочкова А.Г. Ревматоидный артрит с дебютом в пожилом возрасте: течение и терапия // Клин. Геронтология. — 2002. Т. 8. - № 3. -С. 45-50.

22. Волков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А. Основные задачи международной декады в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России // Науч.-Практ. Ревматология. -2001.2.-С. 4-8.

23. Горячев Д.В., Эрдес Ш. Стоимость ревматоидного артрита и экономическая целесообразность терапии // Науч.-Практ. Ревматология.-2001.-№ 5. С. 58-65.

24. Горячев Д.В., Эрдес Ш.Ф. Мониторирование больных ревматоидным артритом: клиническая значимость и предлагаемые подходы // Науч.-Практ. Ревматология. 2006. - № 2. - С. 45-51.

25. Гроппа Л.Г. Современное состояние проблемы серонегативного ревматоидного артрита // Ревматология. 1988. - № 1. - С. 52-59.

26. Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Генетические аспекты фармакотерапии в ревматологии // Науч.-Практ. ревматология. 2006. — № 5.-С. 46-58.

27. Добродеева JI.K., Сенькова JI.B., Титнова Е.В.Состояние иммунной системы у лиц, проживающих на севере в зонах различной-105степени экстремальности // Иммунология. 2004. - № 5. — С. 299301.

28. Дормидонтов Е.Н., Баранова Э.Я. Клинические варианты ревматоидного артрита // Клин. Мед. 1987. - Т. 65. - № 10. - С. 45-49.

29. Дормидонтов Е.Н., Аксенфельд Р.Г. Клиническое течение ревматоидного артрита в зависимости от пола и возраста больных // Ревматология. 1983. -№ 3. - С. 47-49.

30. Дормидонтов Е.Н., Сперанский А.И., Рязанцев Т.А. Клиническое течение и иммунологическая характеристика ревматоидного артрита у мужчин // Тер. Архив. 1984. 5. - С. 66-68.

31. Евсеева И.В., Болдырева М.Н. Иммуногенетическая характеристика коренных народов Севера Европейской территории России // Иммунология. 2001. -№5. -С. 22-26.

32. Егошина М.Д., Фадиенко Г.Р., Муравьев Ю.В. Является ли опи-сторхоз фактором риска НПВП-индуцированных гастропатий у больных ревматоидным артритом // Науч.-Практ. Ревматология. -2001г.-№3.-С 37.

33. Еров Н.К., Гудилина В.Г, Шукуров О.Ш. К вопросу диагностики активности воспалительного процесса при различных клинико-анатомических вариантах ревматоидного артрита // Вопр. Ревматизма. 1980. -№ 3. - С. 28-30.

34. Зайцева Т.В., Багирова Г.Г. Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом // Тер. Архив. 2000. - Т. 72. - № 12. - С. 38-41.

35. Иванова М.М., Акимова Т.Ф., Чурков В.В., Веникова М.С. Эволюция серонегативного артрита // Тер. Архив. 1986. - № 7. - С. 14-17.

36. Иевлева JI.B., Акимова Т.Ф., Акимова Л.И. Ревматоидный артрит (вопросы диагностики течения ранней стадии) // Тер. Архив. -1997.-№ 1.-С. 20-23.

37. Изомяки X., Ахо К., Каарела К. Двоякий исход серонегативного ревматоидного артрита // Тер. Архив. — 1986. — № 7. — С. 11-14.

38. Изомяки X., Невиниями П., Акимова Т.Ф., Иевлева J1.B., Трофимова Т.М. Прогноз у больных ревматоидным артритом // В кн. Ревматоидный артрит / Под редакцией В.А. Насоновой. М.: Медицина, 1983.-С. 221-227.

39. Каневская М.З. Выживаемость больных ревматоидным артритом (по результатам 25-летнего проспективного исследования) // На-уч.-Практ. Ревматология. 2001. - № 3 С. - 48.

40. Каратаев Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2003 -306 с.

41. Каратеев Д.Е. Анализ летальных исходов ревматоидного артрита при длительном наблюдении // Росс. Ревматология. — 1998. — № 1. -С. 17-29.

42. Каратеев Д.Е. Комплексная оценка тяжести состояния больного ревматоидным артритом и ее значение для прогноза болезни: Ав-тореф. дис. канд-та мед. наук. Москва, 1995. - 24 с.

43. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения // Науч.-Практ. Ревматология. 2004. - № 1. - С. 8-13.

44. Коршунов Н.И., Григорьева Е.А., Капустина J1.B. Проблемы, психические нарушения и качество жизни больных ревматоидным артритом//Тер. Архив. 1991. -Т. 63.-№8. -С. 100-104.

45. Крель А.А., Чичасова Н.В., Каневская М.З. Длительное проспективное изучение клинических вариантов ревматоидного артрита с применением многолетнего клинического анализа // Тер. Архив. — 1984.-№5.-С. 68-75.

46. Лаврова Т.Р., Косицкая JI.C., Попова О.Я., Родштейн О.А., Кудрявцев Г.В. Роль циркулирующих иммунных комплексов различ-107ного состава в патогенезе ревматоидных висцеритов // Тер. Архив. 1980. - Т. 52. - № 6. - С. 46-52.

47. Мазуров В.И., Лила A.M. Ревматоидный артрит. СПб.: МедМас-сМедиа, 2000. - 96 с.

48. Мазуров В.И., Лила A.M., Раймуев К.В. Инновационные технологии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом. // Вестник Росс. Акад. мед. наук. -2003. -№ 10. С. 19-25.

49. Макаренко И.И. Клинические варианты течения и дифференциальный диагноз ревматоидного артрита // В кн. Ревматоидный артрит / Под ред. Е.М. Тареева. М.: Медицина, 1959.- С. 118.

50. Матвейков Г.П., Ягур В.Е. О возможности прогнозирования типа течения ревматоидного артрита на основании некоторых генетических маркеров. // Клин. Ревматология. 1985. - №4. -С. 20-22.

51. Маянский Д.Н., Цирендонтиев Д.Д., Зубахин А.А. Воспалительные процессы в условиях крайнего Севера // Вестник Росс. Акад. мед наук. 1993. - № 8. - С. 37-39.

52. Меерсон Ф.З., Тиенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям к физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. -252 с.

53. Миррахимов М.М., Васильев Н.В., Китаев М.И. Иммунный гемостаз в экстремальных природных условиях. Фрунзе, 1985. — 140 с.

54. Морозов В.М., Селье Г. История синдрома адаптации // Журнал невропатологии и психиатрии 1957. — Т.57.- № 5.- С.657.

55. Мунтэ Э., Эгеланд Т. Значение ревматоидных факторов в воспалении суставов при ревматоидном артрите // Тер. Архив. 1984. — Т. 56.-№5.-С. 10-14.

56. Мякисара Г.Л. Функциональный и трудовой прогноз при ревматоидном артрите // Ревматоидный артрит. / Под ред. В.А. Насоновой-М.: Медицина, 1983.- С. 230-233.

57. Мякотин В.А., Мошкина М.А., Крылов М.Ю., Гусева И.А., Алексеева Л.И. Поиск генов предрасположенности к ревматоидному артриту // Вестник Росс. Акад. мед наук. 2003. -№ 7. - С. 27-30.

58. Насонов Е.Л. Новые направления терапии ревматоидного артрита: перспективы применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) // Русс. Мед. Журнал. 2006. - Т. 14. — №25.-С. 1778-1783.

59. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-а // Русс. Мед. Журнал. 2001. - Т. 9. - № 7-8. — С.280-286.

60. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации // Русс. Мед. Журнал. 2002. - Т. 10.-№ 6.-С.294-302.

61. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом. / Методическое пособие для врачей, Москва, 2001. 32 с.

62. Насонова В.А. Ревматоидный артрит в пожилом возрасте — особенности диагностики и лечения // Клин. Геронтология. — 2003.Т. 9.-№6.-С. 3-5.

63. Насонова В.А. Ревматоидный артрит с системными проявлениями -диагноз и прогноз //Тер. Архив. 1983. - Т. 55. -№ 7. - С. 3-6.

64. Насонова В.А., Алекберова З.С., Сайковский Р.С., Балабанова P.M., Ревматоидный артрит с системными проявлениями: диагностика, лечение // Тер. Архив. 1988. - Т. 60. -№ 7. - С. 98-103.

65. Нестеров А.И., Крикунов В.П., Тупикин Г.В., Тимофеева В.Т., Холмогорова Г.Т. Характеристика основных клинико-патогенетических вариантов инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита // Вопр. Ревматизма. 1977. - № 1. -С.3-6.

66. Никольская Н.В. Клиника, диагностика и патогенетические особенности РА с доброкачественным течением: Автореф. дис. . канд-та мед. наук. Москва, 1979. - 22 с.

67. Нутрихина Н.Н. Особенности клинического течения инфекционного неспецифического полиартрита на севере (в Архангельской области) // Тер. Архив. 1961. - №5. - С. 71-73.

68. Павлов В.П. Ревмоортопедия как неотъемлемая часть комплексной терапии ревматических заболеваний с поражениями сустава // Вестник Росс. Акад. мед наук. 1998. - № 12. - С. 47-49.

69. Павлова А.Б. Клинические и социальные аспекты ревматоидного артрита в условиях г. Якутска. Автореф. дис.канд-та мед. наук. -Москва, 2006.-21.

70. Прокаева Т.Б., Алекберова З.С. Половой диморфизм и гетерогенность ревматоидного артрита // Клин. Ревматология. 1994. - № З.-С. 9-13.

71. Прокаева Т.Б., Алекберова З.С., Мануйлова J1.C., Симонова М.В. Вторичный амилоидоз у больных ревматоидным артритом пожилого возраста // Клин. Мед. 1990. - № 6. - С 42-44. ,

72. Пяй JL, Пяй С. Длительная медикаментозная терапия ревматоидного артрита и его ремиссия // Тер. Архив. 2000. - № 5. - С. 2125.

73. Решетняк Д.В., Насонов E.JI. Новые направления лечения ревматоидного артрита: механизмы действия и клиническая эффективность лефлюномида // Науч.-Практ. Ревматология. 2001. - № 5. — С. 39-44.

74. Сатыбалдыев A.M. «Клинико-иммунологическая характеристика ревматоидного артрита, начавшегося в пожилом возрасте. // Вопросы ревматологии. — 1980. — № 3. С. 22-25.

75. Сатыбалдыев A.M. Клиническая и иммунологическая характеристика ревматических заболеваний у пришлого населения Сибири: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2001. - 345 с.

76. Сатыбалдыев A.M., Акимова Т.Ф., Иванова М.М. Ревматоидный артрит в пожилом возрасте: течение, осложнение, исходы. // Клин. Ревматология. 1999.-№3.-С. 13-20.

77. Сатыбалдыев A.M., Рязанцева A.M., Сперанский А.И. Активность натуральных киллеров периферической крови у больных ревматоидным артритом и их клиническое значение // Ревматология. -1991.-№ 4.- 17-19 с.

78. Сатыбалдыев A.M., Сычев Т.Д., Иванов С.И. К вопросу о значении криоглобулинемии в клинике ревматических заболеваний жителей Москвы (оседлое население) и жителей Тынды (пришлое население Сибири) // Тер. Архив. 1998. - № 11.- С. 60-64.

79. Сигидин Я.А. Ревматоидный артрит // В кн.: Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей / Под ред. Я.А. Сигидина, Н.Г. Гусевой, М.М Ивановой. — М.: Медицина, 1994. -С. 91-230.

80. Сигидин Я.А., Лунина Г.В. Ревматоидный артрит. — М.: Медицина, 2001.-328 с.

81. Соловьев С.К., Асеева Е.А., Чикликчи А.С. Синхронная программная интенсивная терапия больных ревматоидным артритом

82. Науч.-Практ. Ревматология. 2000. - № 1. - С. 49-54.-111

83. Сперанский А.И. Иммунодиагностика ревматоидного артрита // Вкн. Ревматоидный артрит/ Под редакцией В.А. Насоновой — М.:

84. Медицина, 1983.-С. 125-130.

85. Сперанский А.И. Клиническая иммунология в ревматологии // Вестник РАМН. 1998. -№ 12.-С. 12-15.

86. Сперанский А.И., Трофимова Т.М., Буланова Т.Д., Рязанцева Т.А. Клиническое значение ревматоидных факторов (к проблеме серо-позитивных и серонегативных ревматоидных артритов) // Тер. Архив. 1982. - Т. 54. - № 6. - С. 3-6.

87. Стукалина О.П. Клинико-психологический анализ нарушений психического приспособления: Автореф. дис. . канд-та мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 21 с.

88. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. К вопросу о совершенствовании рабочей классификации ревматоидного артрита: определение функциональной способности пациента // Науч.-Практ. Ревматология. 2001. - № 5. - С. 96-97.

89. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В. и соавт. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия // Тер. Архив. 2003. - №5. - С. 5-9.

90. Фоломеева О.М., Лобарева Л.С., Ушакова М.А. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации // Науч.-Практ. Ревматология. 2001. - № 1.-С. 15-21.

91. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты. — СПб.: Медици- . на, 1998.-412 с.

92. Хаатайя М Метод оценки активности ревматоидного артрита // В кн. Ревматоидный артрит / Под редакцией В.Н. Насоновой М.: Медицина, 1983 - С. 119-122.

93. Цэрэннамид Н., Бобылев В.Я., Зэст Г. Клинические особенностипроявлений ревматоидного артрита в условиях монгольской на-112родной республики // Вопросы ревматологии. 1982. — № 5. -С. 41-44.

94. Чичасова Н.В. Ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и клинико-морфологические сопоставления, прогноз: Дис. .д-ра мед. наук. Москва, 2000. - 303 с.

95. Чичасова Н.В. Современные подходы к выбору терапии на ранней стадии ревматоидного артрита // Русс. Мед. Журнал. 2006. - Т. 14.-№25.-С. 1790-1794.

96. Чичасова Н.В., Насонова М.Б., Степанед О.В. Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита // Тер. Архив. -2002.-№ 5.-С. 57-60.

97. Ширинский B.C. Влияние а-клеток на активность Т-супрессоров больных ревматоидным артритом // Ревматология — 1985. — № 3 -С. 62-66.

98. Ширинский B.C. Иммунорецепторные нарушения при различных клинических вариантах РФ: Дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1986.-332 с.

99. Эрдес Ш., Алексеева Л.И., Крылов М.Ю. Распространенность ревматоидного артрита и ревматоидного фактора у коренных жителей Северо-Восточной Сибири // Тер. Архив. 1999. - № 5. — С. 9-12.

100. Alekseev L., Charron D. Genetic diversity of HLA. // Functional and medical implication. 1997. - P. 364-373.

101. Balsa A., Barrera P. Clinical and immunogenetic characteristics of European multicast rheumatoid arthritis families // Ann. Rheum. Diseases. 2001. - Vol. 60. - №6. - PP.573-576.

102. Brahee D.D., Pier-Jerome C. Clinical and radiological manifestations of the rheumatoid wrist. A comprehensive review. // J. Manipul. Phi-siol. Ther. 2003. - Vol. 26. - №5. - PP. 323 - 329.

103. Calin A., Elswood J., Klouda P.T. Destructive arthritis, rheumatoid factor, and HLA-DR4: susceptibility versus severity, a case-control study//Arthritis Rheum. 1989.-Vol. 32.-№10.-PP. 1221 - 1225.

104. Corbett M., Dalton S., Young A., Silman A., Factor predicting death, survival and functional outcome in a prospective study of early rheumatoid disease fifteen year // Brit. J. Rheumatol. 1993. - Vol. 32. — №8.-PP.-717-723.

105. Duthie S.J.R., Brown P.E., Truelove L.H., Coarse and prognosis rheumatoid arthritis: a follow up study // Ann. Rheum. Dis. 1964. - Vol. 23.-PP.- 193-202.

106. Emery P. The optimal management of early rheumatoid disease: the key to preventing disability // Brit. J. Rheumatol. 1994. - Vol. 33. -№8. - PP. 765-768.

107. Erhardt C.C., Mumford P.A., Venables P.S.W. Factors predicting a poor life prognosis in rheumatoid arthritis: an eight year prospective study // Ann. Rheum. Dis. 1989. - Vol. 48. - № 1. - PP. 7-18.

108. Fransen J., Stucki G. The merits of monitoring: should we follow all our rheumatoid arthritis patients in daily practice // Rheumatol. — 2002. -№41.-PP. 601-604.

109. Fries J.F., Spitz P.W., Kraines R.G., Holman H.R. Measurement of patient outcome in arthritis // Arthritis Rheum. 1980. - Vol. 23. - №2. -PP. 137-145.

110. Fuchs H.A., Callahan L.F., Kaye J.J., Brooks R.H., Nance E.P., Pincus T. Radiographic and joint count findings of the hand in rheumatoid arthritis: Related and unrelated findings // Arthritis Rheum. -1988.- Vol. 31. -№1. — PP. 44-51.

111. Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis // Rheum. Dis. North. Amer. 2001. - Vol. 27. - P. 269-281.

112. Gordon P, West J, Jones H, Gibson Т. A 10 year prospective follow up of patients with rheumatoid arthritis 1986-96 // J. Rheumatol. 2001. -Vol. 28. - № 11. pp. 2409-2415.

113. Griffin A.J., Wooley P., Panayi G.S., Batchelor J.R. HLA-DR antigens and disease expression in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. -1984. Vol. 43. - №2. - PP. 218 -221.

114. Grigor C., Capell H.A. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (TICORA study) // Lancet. 2004. - №364. -PP.263-269.

115. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee'on Clinical Guidelines//Arthr. Rheum. 1996. -№39. -PP. 713-722.

116. Isomaki H., Sarna S., Akimova Т., Predicting the outcome of rheumatoid arthritis. A soviet finish cooperative study // Scand. J. Rheumatol. - 1984.-Vol. 13.-№ l.-PP. 33-38.

117. Kaarela K., Koskimies S. How often seropositive rheumatoid arthritis4an erosive disease? A 17 year following study // J. Rheumatol. — 1993. -Vol. 20.-№.10.-PP. 1670-1673.

118. Klippel J, Dilppe P. Rheumatology St. Louis: Mosby-Year Book, 1998.-230 p.

119. Kosinski M., Kujawski S.C., Martin R., et. al. Health-related quality of life in curly rheumatoid arthritis // Am. J. Manag. Care. 2002. - Vol. 8.-№3.-PP. 231 -240.

120. Kroot E.J.A., van Leeuwen M.A. No increased mortality in patient with rheumatoid arthritis up to 10-years of follow-up from disease onset // Ann. Rheum. Dis. 2000. - №59.- PP. 954-958.-115

121. Kvien Т.К., Dadoniene J. Clinical comparisons of rheumatoid arthritis between different populations. // Ann. Rheum. Diseases. 2003. - Vol. 62.-№11.-PP. 1124-1125.

122. Lawrence J.S., Lina W.M. Rheumatic diseases in agriculture workers // Abst. IX th. Europe. Congr. Rheumatology wiesbablen 1989. - Vol. 75.-P. 94.

123. Lee D.M., Weinblatt M.E. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2001. -Vol. 358.-P. 903-911.

124. Lindqvist E., Eberhardt K. Mortality in rheumatoid arthritis patients with disease onset in the 1980s // Ann. Rheum. Dis. 1999. - Vol. 58. -№1. - PP. 11-14.

125. Maddison P.J., Isenberg D. WOOP. Oxford Textbook of Rheumatology — Oxford: Oxford University Dees., 1998.

126. Makisara G.L., Makisara P. Prognosis of functional capacity and work capacity in rheumatoid arthritis // Clin. Rheumatol. 1982. - Vol. 1. — №2.-PP.117-125.

127. Masi A.T., Feigenbaum S.L., Kaplan S.B. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis // Am. J. Med. 1983. - Vol. 75 (suppl. 6A)-pp. 16-26.

128. Million R., Kellgren J.H., Poole P., Jayson M.I.V. Long-term study of management of rheumatoid arthritis // Lancet. 1984. - №1 - PP.812816.

129. Mitchell D., Spitz P., Young D., Broch D. Survival, prognosis and causes of death in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1986. -Vol. 29. - №6. - PP. 709-714.

130. Mitchell D.M., Krutzen P., Haga M. European Congress of Rheumatology.-M., 1983.-№ 27.-PP 34-35.

131. Molenaar E.T., Voskuyl A.E., van der Horst-Bruinsma I.E., Schreuder G.M., Zanelli E., Dijkmans B.A. Influence of HLA polymorphism onpersistent remission in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. -2002. Vol. 61. - №4. - PP. 351 -353.

132. Nassonov E., Samsonov M. et. al. Serum concentrations of neopterin, soluble interleukin 2 receptor and soluble tumor necrosis factor receptor // J. Rheumatology 1997. - Vol. 24. - P. 666-700.

133. Pinals R.S., Masi A.T., Larsen R.A. Preliminary criteria for clinical remission in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1981. - Vol. 24. -№10.-PP. 1308-1315.

134. Pincus Т., Callahan L.F. What is the natural history of rheumatoid arthritis? // Rheum. Dis. Clin. Nors. Am. 1993. - Vol. 19. -№1. - PP. 123-151.

135. Riis Т., Jacobsen B.K. Total mortality is increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study // Clin. Rheum. 2002. - №20-PP. 123-127.

136. Ruddy S., Harris E.D., Sledge C.B. Kelly's Textbook of Rheumatology, Philadelphia WB. Saunders, 2001.

137. Schmidt D., Wagner U., Goronzy J.J. The influence of sex or the phe-notype of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1998. - Vol. 41. — №5.-PP. 817-822.

138. Sherrer Y.S., Bloch D.A., Mitchell D.M. The development of disability in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1986. - Vol. 29. - №4. -PP. 494-500.

139. Silman A.S., Hochberg M.C. Epidemiology of the Rheumatic Diseases // Oxford University press. 1993. - P. 300.

140. Skoumal M., Wottawa A. Long-term observation study of Austrian patients with rheumatoid arthritis // Acta Medica Austriaca. 2002. -Vol. 29.-№2.-PP. 52-56.

141. Symmons D.P., Jones M.A., Scott D.L., Prior P. Longterm mortality outcome in patients with rheumatoid arthritis: early presenters continue to do well // J. Rheumatol. 1998. - Vol. 25. - №6. - PP. 1072-1077.

142. Titinen S., Helin H., Isomaki H. Amiloidosis incidence end early risk factors in patients with rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. -1993.-Vol. 22.-№4, PP. 158-160.

143. Van der Heijde D.M., van Riel P.L., van Rijswijk M.N., van der Putte L.B. Influence of prognostic factors on the final outcome in rheumatoid arthritis a review of the literature // Semin. Arthritis Rheum. -1988. Vol. 17. - №4. - PP.284-292.

144. Wolfe F., Mitchell D.M., Sibley J.T., Fries J.F., Bloch D.A., Williams C.A., Spitz P.W., Haga M., Kleinheksel S.M., Cathey M.A. The mortality of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1994. - Vol. 37. -№4.-PP. 481-494.

145. Wolfe F. The determination and measurement of functional disability in rheumatoid arthritis // Arthritis Research. 2002. - Vol. 4. - Suppl. 2. - PP. 11-15

146. Young A., Corbett M., Brook A. The clinical assessment of joint inflammatory activity in rheumatoid arthritis related to radiological progression // J. Rheumatol. 1980. - Vol. 19. - № 1. - PP. 14-19.