Оценка методов неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца у пациентов 70 лет и старше с подозрением на наличие стенокардии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Чернова Ольга Валериевна

• Чернова Ольга Валериевна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Чернова Ольга Валериевна

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА СТАБИЛЬНОЙ ИБС У

ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ КАТЕГОРИЙ

1.1. Особенности клинических проявлений стабильной ИБС у 19 пациентов старших возрастных категорий

1.2. Предтестовая вероятность наличия гемодинамически значимого 23 поражения коронарных артерий у пациентов старших возрастных категорий с подозрением на стабильную ИБС

29

1.3. Оценка точности диагностических методов

1.4. Электрокардиографические пробы с физической нагрузкой в 32 диагностике стабильной ИБС у пациентов старших возрастных категорий

1.5. Выбор оптимального протокола электрокардиографической 35 пробы с физической нагрузкой у пациентов старших возрастных категорий

1.6. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике стабильной 41 ИБС у пациентов старших возрастных категорий

1.7. КТА коронарных артерий в диагностике стенозирующего 45 коронарного атеросклероза у пациентов старших возрастных категорий

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1. Протокол исследования

2.2. Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой на 58 тредмиле

2.3. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэрогометре

2.4. КТА коронарных артерий

2.5. Протокол исследования по выбору оптимального протокола 62 пробы с физической нагрузкой на тредмиле для оценки толерантности к ней у пациентов 70 лет и старше

2.6. Протокол проведения коронарографии

2.7. Методика определения биохимических показателей

2.8. Статистическая обработка результатов

Глава 3. ОЦЕНКА МЕТОДОВ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ИБС У ПАЦИЕНТОВ 70 ЛЕТ И СТАРШЕ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА

НАЛИЧИЕ СТЕНОКАРДИИ

3.1. Частота обнаружения гемодинамически значимого поражения 69 коронарных артерий у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ИБС

3.2. Оценка значимости результатов электрокардиографической 74 нагрузочной пробы на тредмиле и стресс-ЭхоКГ на велоэргометре для диагностики стабильной ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и старше

3.3. Выбор оптимального протокола пробы с физической нагрузкой 80 на тредмиле для оценки толерантности к ней у пациентов 70 лет

и старше

3.4. Оценка значимости результатов КТА коронарных артерий для 87 диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ИБС

3.5. Сравнение результатов стресс-ЭхоКГ и КТА коронарных артерий 95 в диагностике стабильной ИБС у пациентов 70 лет и старше

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка методов неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца у пациентов 70 лет и старше с подозрением на наличие стенокардии»

В В Е Д Е Н И Е

Прогрессивное увеличение количества людей пожилого и старого возраста в России и развитых странах, а также наличие прямой связи между возрастом и возникновением ишемической болезни сердца (ИБС), приводит к тому, что врачам все чаще приходится осуществлять диагностику этого заболевания у пациентов старших возрастных категорий. Клинические проявления ИБС у пациентов пожилого и старого возраста имеют определенные особенности, определяющие особенности ее диагностики. Пациенты старших возрастных категорий с атипичной симптоматикой с большей вероятностью в сравнении с более молодыми больными имеют ИБС [1]. У пациентов пожилого и старого возраста более частым проявлением этого заболевания может являться одышка при физической нагрузке [2, 3]. Пациенты старших возрастных категорий чаще и в большем количестве имеют сопутствующие заболевания. Вследствие этого, а также из-за детренированности или наличия мышечной слабости у подобных больных имеются трудности при выполнении физической нагрузки. Пациенты пожилого и старого возраста в сравнении с более молодыми больными чаще имеют изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) снятой в покое, включая неспецифические изменения комплекса БТ-Т [4]. Изменения на ЭКГ покоя у пациентов старших возрастных категорий обнаруживают приблизительно в 50% случаев. Пациенты пожилого и старого возраста психологически менее устойчивы и могут испытывать страх перед предстоящим обследованием. У подобных больных более высок риск развития осложнений при проведении исследований.

Алгоритм диагностики стабильной ИБС на первом этапе предполагает клиническую оценку вероятности наличия этого заболевания (определение предтестовой вероятности), которую наиболее часто проводят с учетом возраста, пола и характера боли (типичная стенокардия, атипичная стенокардия и неангинозная боль) в грудной клетке [5, 6]. По сути своей предтестовая

вероятность представляет собой частоту обнаружения стенозирующего поражения коронарных артерий у пациентов с определенным набором клинических характеристик. В рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС, опубликованных в США, в таблице для определения предтестовой вероятности пациенты в возрасте 70 лет и старше не представлены [6]. В отличие от них, в европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС данные о предтестовой вероятности у пациентов этой возрастной категории имеются [5]. Эти данные заимствованы из исследования Genders T.S. и соавт., в которое было включено 2260 пациентов, в том числе 570 больных в возрасте 70 лет и старше [7]. В работе не указано, сколько из них было мужчин и женщин, количество и пол пациентов, имевших тот или иной характер боли в грудной клетке. В исследование вошли пациенты из одного медицинского университета США, из двенадцати медицинских учреждений стран западной Европы, а также из одного медицинского учреждения России (106 больных, средний возраст которых был равен 60 годам). Предтестовая вероятность наличия заболевания прямо зависит от его распространенности в изучаемой популяции. Предтестовая вероятность в популяции с большей распространенностью заболевания будет при прочих равных условиях выше, чем в популяции с меньшей распространенностью. Распространенность ИБС в России значительно превышает аналогичный показатель стран западной Европы и США [8]. Поэтому возникает вопрос, насколько правомерна будет оценка предтествой вероятности наличия стабильной ИБС у пациентов в России, если оценку осуществлять исходя из европейских рекомендаций. Следует так же отметить, что в ряде исследований приведены иные, чем в европейских рекомендациях, значения предтестовой вероятности [9, 10].

Наряду с характером боли в грудной клетке, возрастом и полом, в ряде моделей (CAD consortium clinical model, UK NICE model, Duke Clinical Score) при оценке предтестовой вероятности учитывают факторы риска ИБС [5, 11, 12]. Однако целесообразность подобного учета у пациентов в возрасте 70 лет и старше не определена. Предтестовая вероятность может оцениваться с учетом изменений

на ЭКГ снятой в покое в 12-ти стандартных отведениях [6, 11]. Работы по оценке целесообразности учета неспецифических изменений комплекса БТ-Т на ЭКГ покоя при определении предтестовой вероятности у пациентов в возрасте 70 лет и старше отсутствуют.

Результатом оценки предтестовой вероятности является определение последующих действий [5, 6]. Очень низкая вероятность не требует неинвазивного обследования, направленного на диагностику стабильной ИБС. Наличие промежуточной предтестовой вероятности предполагает использование методов неинвазивной диагностики. При наличии очень высокой вероятности следует рассмотреть проведение инвазивной коронарографии (КАГ). Согласно европейским рекомендациям по лечению стабильной ИБС 2013 года [5], все пациенты в возрасте 70 лет и старше (за исключением мужчин с типичной стенокардией) вне зависимости от пола и характера боли в грудной клетке имеют такую предтестовую вероятность, которая предполагает проведение неинвазивного тестирования для установления диагноза стабильной ИБС.

Из множества неинвазивных методов, используемых для исключения или подтверждения диагноза стабильной ИБС, электрокардиографические нагрузочные пробы остаются одним из наиболее часто применяемых способов диагностики. Это обусловлено тем, что эти пробы достаточно информативны, безопасны, более доступны, а также более просты в исполнении и менее затратные, чем методы визуализации при нагрузке и неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий. У пациентов способных выполнить физическую нагрузку вне зависимости от возраста предпочтительнее проведение проб с физической нагрузкой [5]. Из методов визуализации при нагрузке стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с физической нагрузкой является наиболее привлекательным методом диагностики стенозирующего поражения коронарных артерий у пациентов старших возрастных категорий. Это обусловлено тем, что стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой является более точной пробой в диагностике стенозирующего коронарного атеросклероза, чем электрокардиографическая проба с физической нагрузкой. Пациенты старших возрастных категорий часто

имеют изменения на ЭКГ покоя, включая неспецифические изменения комплекса БТ-Т [3], что препятствует проведению у этого контингента больных электрокардиографических проб с физической нагрузкой. В отличие от перфузионной сцинтиграфии миокарда в сочетании с физической нагрузкой пациенты при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой не подвергаются облучению. При возможности осуществления электрокардиографических нагрузочных проб и методов визуализации при нагрузке чётких критериев тому, какой из них является более предпочтительным, не существует.

Исследования, касающиеся оценки точности электрокардиографической пробы с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике стабильной ИБС у пациентов старших возрастных категорий, малочисленны и малоинформативные [13-16]. Последнее обусловлено тем, что в эти исследования часто включалось малое количество больных, включались пациенты с уже документированным диагнозом ИБС, из исследований не исключались пациенты, у которых проведение нагрузочных проб для диагностики ИБС не показано в связи с очень высокой предтестовой вероятностью, в одном и том же исследовании применялись разные способы нагрузки, а данные потом объединялись. Кроме того, пробы могли трактоваться, как положительные или отрицательные в тех случаях, когда они не были доведены до диагностических критериев. Пациенты старших возрастных категорий часто исключаются из исследований, посвященных оценке информативности электрокардиографической пробы с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике стабильной ИБС, а экстраполирование полученных в этих исследованиях результатов на подобных пациентов неправомерно. С учетом вышеизложенного, нет сведений, которые могли бы дать ответ на вопрос, насколько велико различие в диагностических возможностях электрокардиографической пробы с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой у пациентов старших возрастных категорий, у которых подозревается наличие стабильной ИБС.

Оценка толерантности к физической нагрузке или, иными словами, способности переносить физическую нагрузку позволяет прогнозировать риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и влиять на выбор тактики лечения [17-19]. Наиболее точным способом оценки толерантности к физической нагрузке является прямое измерение максимального потребления кислорода (МПК) при проведении проб с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле [19, 20]. Ввиду сложности подобного способа оценки толерантность часто определяют косвенно, исходя из величины выполненной нагрузки при проведении пробы с физической нагрузкой [18, 21]. Количественно выполненную нагрузку оценивают в метаболических эквивалентах (MET). 1 МЕТ равен 3,5 млО2/мин/кг и отражает среднее количество кислорода, поглощаемого в течение 1 мин. в состоянии покоя 1 кг массы тела человека. Число МЕТ на высоте нагрузки показывает, во сколько раз возрастает количество потребляемого кислорода относительно этого показателя в покое.

Выбор протокола играет чрезвычайно важную роль в правильной оценке величины выполненной нагрузки [21]. При прогрессивно увеличивающейся физической нагрузке, которую организм испытывает во время пробы на велоэргометре или тредмиле, мышцам требуется энергия, источником которой преимущественно являются происходящие в них окислительные процессы с участием кислорода, поступающего из крови. Увеличение объема поглощаемого кислорода будет происходить одновременно с увеличением объема выполненной нагрузки до тех пор, когда не будут достигнуты их максимальные значения. Доставка к мышцам насыщенной кислородом крови происходит преимущественно за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). При правильно подобранном протоколе пробы с физической нагрузкой связь между величиной выполненной нагрузки и объемом поглощенного кислорода будет линейной так же, как и связь между объемом поглощенного кислорода и ЧСС. В этом случае максимальная ЧСС, которая может быть достигнута при выполнении нагрузки, будет отражать максимальный объем кислорода, который может быть поглощен.

Оптимальной считают нагрузку продолжительностью 8-12 мин., если критерием ее прекращения послужила усталость, а не какие-либо иные причины [18].

Результаты проведенных исследований позволяют предположить, что оценка толерантности к физической нагрузке у пациентов старших возрастных категорий позволяет получить такую же важную информацию о прогнозе, как у более молодых пациентов. Однако проведение пробы с физической нагрузкой у пациентов старших возрастных групп часто затруднено вследствие присущего старению уменьшения способности адаптации к физическим нагрузкам, часто встречающейся детренированности, а также наличия сопутствующих заболеваний, препятствующих выполнению нагрузки [18, 22]. В связи с этим, для получения достоверной информации о толерантности к физической нагрузке к выбору протокола пробы с физической нагрузкой следует подходить особенно тщательно. Существует ряд стандартных протоколов, используемых для проведения пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, которые различаются по продолжительности ступеней нагрузки, скорости движения дорожки и углу ее наклона на различных ступенях нагрузки. Рекомендаций о том, какой конкретно протокол следует использовать для оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов очень пожилого и старого возраста не существует. Наиболее часто (в 66% случаев) в клинической практике пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле осуществляют с использованием протокола Брюса [19]. Этот протокол предполагает значительный и неравномерный прирост нагрузки от одной ступени нагрузки к другой, что может приводить к нелинейной связи между величиной выполненной нагрузки и объемом поглощенного кислорода, особенно у пациентов очень пожилого и старого возраста. Модифицированный протокол Брюса является более «щадящим», однако, ему присущи те же недостатки, что и протоколу Брюса, обусловленные неравномерным и достаточно большим приростом нагрузки. Использование этих протоколов у пациентов пожилого и старого возраста может привести к тому, что нагрузка будет прекращена очень быстро, а ее продолжительность будет меньше рекомендованной величины. В отличие от этих протоколов, «рэмп»-протоколы [22-24], обеспечивающие плавный и непрерывный

прирост нагрузки, имеют преимущество у пациентов этого возраста. Кроме того, с учетом индивидуальных особенностей пациентов, возможно создание индивидуальных «рэмп»-протоколов, что может оказаться особенно полезным у пациентов пожилого и старого возраста. Исследования, касающиеся использования индивидуальных «рэмп»-протоколов при проведении пробы с физической нагрузкой у пациентов старших возрастных категорий, немногочисленны. Практически отсутствуют работы по сопоставлению у них ответа на нагрузку при выполнении пробы с использованием индивидуальных «рэмп»-протоколов и традиционных протоколов со ступенеобразным увеличением нагрузки.

По мере оснащения медицинских учреждений оборудованием, позволяющим осуществлять компьютерную томографическую ангиографию (КТА) коронарных артерий, а также с накоплением опыта проведения подобных исследований, КТА коронарных артерий находит все большее распространение для диагностики стабильной ИБС [25]. Согласно европейским рекомендациям [5] и рекомендациям, опубликованным в США [6], наиболее подходящими кандидатами для проведения КТА коронарных артерий с целью диагностики стабильной ИБС являются пациенты с промежуточной предтестовой вероятностью наличия стенозирующего коронарного атеросклероза, у которых отсутствует возможность выполнения нагрузочных проб, а также пациенты, у которых нагрузочные пробы не были доведена до диагностических критериев. В 2016 году были опубликованы рекомендации Национального института совершенствования клинической практики Великобритании, согласно которым проведение КТА коронарных артерий следует рассматривать как метод первого выбора для диагностики стабильной ИБС у пациентов с типичной и атипичной стенокардией, а также у больных с неангинозной болью в грудной клетке, имеющих отклонения на ЭКГ (изменения БТ-Т и/или наличие зубцов Р) снятой в покое [11]. Использование методов визуализации при нагрузке было рекомендовано в том случае, когда проведение КТА коронарных артерий неинформативно или имеются сомнения в функциональной значимости выявленных поражений коронарных артерий. Эти рекомендации породили

дискуссию о правомерности подобного подхода [26-28]. Одним из аргументов рассмотрения КТА коронарных артерий в качестве метода первого выбора диагностики стабильной ИБС является меньшая частота возникновения инфаркта миокарда у пациентов, подвергшихся КТА коронарных артерий, в сравнении с больными, подвергшимися функциональным пробам [29]. Другим аргументом рассмотрения КТА коронарных артерий в качестве метода первого выбора диагностики стабильной ИБС является ее большая эффективность в выявлении стенозирующего поражения коронарных артерий в сравнении с функциональными пробами [30]. Тем не менее, важным преимуществом этих проб перед КТА коронарных артерий является возможность функциональной оценки поражений коронарных артерий. Наряду с этим, электрокардиографические пробы с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой являются более доступными и менее затратными. В европейских рекомендациям по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов 2019 года [31] в случае равной возможности проведения КТА коронарных артерий или какого-либо метода визуализации при нагрузке, оба способа диагностики рассматриваются в качестве метода первого выбора.

Исследования по использованию КТА коронарных артерий в диагностике стабильной ИБС у пациентов старших возрастных категорий малочисленны [3236]. Нет сведений, которые могли бы дать ответ на вопрос, насколько велико различие в возможностях выявления обструктивного поражения коронарных артерий стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой и КТА коронарных артерий у подобных пациентов, у которых подозревается наличие стабильной ИБС.

Проведение проб с физической нагрузкой у пациентов старших возрастных категорий часто невозможно из-за детренированности или наличия сопутствующих заболеваний. Осуществление фармакологических нагрузочных проб может вызывать опасение развития осложнений [37]. В подобной ситуации возникает вопрос о том, каков должен быть план дальнейших действий: проведение КТА коронарных артерий для решения вопроса о целесообразности

направления больного на КАГ или проведение КАГ без КТА коронарных артерий. В первом случае больной подвергается большей лучевой нагрузке, ему вводится больший объем контрастного вещества, что сопряжено с риском развития нефропатии. Подобный подход может приводить к большему расходованию средств. Во втором случае пациент подвергается неоправданному риску возникновения осложнений, связанных с проведением инвазивной КАГ, особенно у больных без стенозирующего поражения коронарных артерий. Эта процедура часто психологически тяжело переносится пожилыми больными. Исследований, которые могли бы ответить на поставленный вопрос у пациентов старших возрастных категорий, не проводилось.

Цель исследования.

Оценка информативности методов неинвазивной диагностики ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ИБС.

Задачи исследования.

1. Определить, насколько частота обнаружения стенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ИБС совпадает с частотой его обнаружения исходя из европейских шкал оценки предтестовой вероятности.

2. Оценить целесообразность учета традиционных факторов риска ИБС и неспецифических изменений комплекса БТ-Т в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке при определении предтестовой вероятностиу пациентов в возрасте 70 лет и старше.

3. Сравнить результаты электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике стенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов в возрасте 70 лет и старше.

4. Определить оптимальный протокол пробы с физической нагрузкой на тредмиле для оценки толерантности к ней у пациентов в возрасте 70 лет и старше.

5. Оценить значимость результатов КТА коронарных артерий для диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ИБС.

6. Сравнить результаты стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой и КТА коронарных артерий в диагностике стабильной ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и старше.

Научная новизна.

Впервые в стране у пациентов старших возрастных категорий с подозрением на наличие стабильной ИБС проведено сопоставление частоты обнаружения гемодинамически значимого поражения коронарных артерий с частотой обнаружения подобного поражения, исходя из европейских шкал оценки предтестовой вероятности. Оценена целесообразность учета в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке основных факторов риска и неспецифических изменений комплекса БТ-Т на ЭКГ покоя при определении вероятности наличия стабильной ИБС, обусловленной гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Проведено сопоставление информативности электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике стабильной ИБС у пациентов старших возрастных категорий с атипичной стенокардией и неангинозной болью. Проведено сопоставление индивидуального «рэмп»-протокола и модифицированного протокола Брюса в оценке толерантности к физической

нагрузке при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле у пациентов в возрасте 70 лет и старше. Оценена значимость результатов КТА коронарных артерий для диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью. Проведено сопоставление информативности стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой и КТА коронарных артерий в диагностике стабильной ИБС у пациентов старших возрастных категорий с атипичной стенокардией и неангинозной болью.

Практическая значимость

Данные, полученные в процессе исследования, послужили основой для разработки рекомендаций, касающихся неинвазивной диагностики стабильной ИБС у больных в возрасте 70 лет и старше. У мужчин и женщин в возрасте 70 лет и старше с клиникой типичной стенокардии проведение неинвазивного обследования с диагностической целью является нецелесообразным, учитывая очень высокую вероятность обнаружения стенозирующего коронарного атеросклероза. Наиболее подходящими кандидатами для проведения неинвазивного обследования являются пациенты с атипичной и неангинозной болью в грудной клетке. Учет в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке основных факторов риска (за исключения курения у женщин) и неспецифических изменений комплекса БТ-Т на ЭКГ покоя у пациентов в возрасте 70 лет и старше не увеличивает вероятность наличия стабильной ИБС, обусловленной гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре имеет преимущество перед электрокардиографической нагрузочной пробой на тредмиле при осуществлении диагностики стабильной ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом, у пациентов в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке. Для оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов в возрасте 70 лет и старше при проведении электрокардиографической нагрузочной пробы на

тредмиле предпочтительнее использование индивидуального «рэмп»-протокола. Результаты стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре сопоставимы с результатами КТА коронарных артерий при осуществлении диагностики стабильной ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом, у пациентов в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке. В случае невозможности осуществления нагрузочных пробпациентам в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью, следует рассмотреть проведение КТА, а не инвазивной КАГ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота обнаружения гемодинамически значимого поражения коронарных артерий у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ИБС отличается от частоты его обнаружения, которая предполагается исходя из европейских шкал оценки предтестовой вероятности.

2. Учет в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке основных факторов риска и неспецифических изменений БТ-Т на ЭКГ покоя у пациентов в возрасте 70 лет и старше не увеличивает вероятность наличия стабильной ИБС, обусловленной гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

3. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре имеет преимущества перед электрокардиографической нагрузочной пробой на тредмиле при осуществлении диагностики стабильной ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом, у пациентов в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке.

4. Для оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов в возрасте 70 лет и старше при проведении электрокардиографической нагрузочной пробы

на тредмиле необходимо использовать индивидуальный «рэмп»-протокол, который позволяет чаще, чем модифицированный протокол Брюса, достигнуть расчетной для этого возраста величины нагрузки при ее оптимальной продолжительности. Выполнение нагрузки с использованием индивидуального «рэмп»-протокол более комфортно для пациентов.

5. Результаты стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре сопоставимы с результатами КТА коронарных артерий при осуществлении диагностики стабильной ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом, у пациентов в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке.

6. В случае невозможности осуществления нагрузочных проб пациентам в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью следует рассмотреть проведение КТА коронарных артерий, а не проведение инвазивной КАГ.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Чернова Ольга Валериевна

В Ы В О Д Ы

1. Частота обнаружения гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий у мужчин в возрасте >70 лет с неангинозной болью меньше, а у женщин с типичной стенокардией - больше, чем можно предположить, исходя из европейской шкалы оценки предтестовой вероятности.

2. Учет в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке основных факторов риска (за исключения курения у женщин) и неспецифических изменений БТ-Т на ЭКГ покоя у пациентов в возрасте >70 лет не увеличивает вероятность наличия стабильной ИБС, обусловленной гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

3. Чувствительность электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике стенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью равна 79%, специфичность - 83%. Значения ОП+ результата (4,4) указывает на незначительные различия, а значение ОП- результата (0,3) - на умеренно выраженные различия между предтестовой и послетестовой вероятностью наличия стенозирующего коронарного атеросклероза.

4. Результаты исследования свидетельствуют о преимуществе использования стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре перед электрокардиографической нагрузочной пробой на тредмиле при осуществлении диагностики стабильной ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом, у пациентов в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой имеет более высокую чувствительность (89%) и специфичность (95%). Значения ОП+ результата (17,8) свидетельствует о выраженном различии, ОП- результата (0,2) - об умеренно выраженном

различии между предтестовой и послетестовой вероятностью наличия стенозирующего коронарного атеросклероза.

5. Использование у пациентов в возрасте >70 лет индивидуального «рэмп»-протокола при проведении пробы с физической нагрузкой на тредмиле для оценки толерантности к ней позволяет чаще, чем при использовании модифицированного протокола Брюса, достигнуть расчетной для этого возраста величины нагрузки при ее оптимальной продолжительности, а выполнение нагрузки более комфортно для пациентов.

6. Чувствительность и специфичность КТА коронарных артерий в диагностике стенозирующего коронарного атеросклероза у пациентов в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью равны, соответственно, 100% и 88%. Значение ОП- результата (0) позволяет исключить наличие стенозирующего коронарного атеросклероза. Значение ОП+ результата (8,3) свидетельствует об умеренно выраженном различии между предтестовой и послетестовой вероятностью наличия стенозирующего коронарного атеросклероза.

7. В случае невозможности осуществления или неинформативности нагрузочных проб, проведение КТА пациентам в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью позволяет повысить эффективность КАГ и уменьшить частоту малых осложнений без удорожания стоимости обследования пациентов.

8. Результаты стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре сопоставимы с результатами КТА коронарных артерий при осуществлении диагностики стабильной ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом, у пациентов в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой имеет большую диагностическую ценность положительного результата, КТА коронарных артерий - большую диагностическую ценность отрицательного результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование неинвазивных методов исследования с целью диагностики стабильной ИБС у мужчин и у женщинв возрасте >70 лет с типичной стенокардиейнецелесообразно из-за высокой (>85%) предтестовой вероятности.

2. При возможности осуществления электрокардиографических проб с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой для диагностики стабильной ИБС у одного и того же пациента в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией иди неангинозной болью следует отдавать предпочтение стресс-ЭхоКГ.

3. Осуществление КТА коронарных артерий с целью диагностики стабильной ИБС у пациентов в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией или неангинозной болью показано в тех случаях, когда проведение стресс-ЭхоКГ невозможно или проба неинформативна.

4. В тех случаях, когда у пациентов в возрасте >70 лет с атипичной стенокардией или неангинозной болью проведение стресс-ЭхоКГ невозможно или проба неинформативна, показано их направление на КТА коронарных артерий, а не на инвазивную КАГ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чернова Ольга Валериевна, 2020 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Dai X., Busby-Whitehead J., Forman D.E., Alexander K.P. Stable ischemic heart disease in the older adults. J Geriatr Cardiol 2016; 13(2): 109-14.

2. Aronow W.S., Fleg J.L. Diagnosis of coronary heart disease in the elderly. In: Aronow W.S., Fleg J.L., Rich M.W., eds. Tresch and Aronow's Cardiovascular Disease in the Elderly, 5th ed, Boca Raton: CRC Press, 2013; 8: 191-214.

3. Madhavan M.V., Gersh B.J., Alexander K.P., Granger C.B., Stone G.W. Coronary Artery Disease in Patients >80 Years of Age. JACC 2018; 71: 2015-40.

4. Duprez D.A. Angina in the elderly. Eur Heart J 1996; 17 Suppl G: 8-13.

5. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A., Bugiardini R., Crea F., Cuisset T., Di Mario C., Ferreira J.R., Gersh B.J., Gitt A.K., Hulot J.S., Marx N., Opie L.H., Pfisterer M., Prescott E., Ruschitzka F., Sabate M., Senior R., Taggart D.P., van der Wall E.E., Vrints C.J; ESC Committee for Practice Guidelines, Zamorano J.L., Achenbach S., Baumgartner H., Bax J.J., Bueno H., Dean V., Deaton C., Erol C., Fagard R., Ferrari R., Hasdai D., Hoes A.W., Kirchhof P., Knuuti J., Kolh P., Lancellotti P., Linhart A., Nihoyannopoulos P., Piepoli M.F., Ponikowski P., Sirnes P.A., Tamargo J.L., Tendera M., Torbicki A., Wijns W., Windecker S; Document Reviewers, Knuuti J., Valgimigli M., Bueno H., Claeys M.J., Donner-Banzhoff N., Erol C., Frank H., Funck-Brentano C., Gaemperli O., Gonzalez-Juanatey J.R., Hamilos M., Hasdai D., Husted S., James S.K., Kervinen K., Kolh P., Kristensen S.D., Lancellotti P., Maggioni A.P., Piepoli M.F., Pries A.R., Romeo F., Ryden L., Simoons M.L., Sirnes P.A., Steg P.G., Timmis A., Wijns W., Windecker S., Yildirir A., Zamorano J.L. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 29493003.

6. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K., Blankenship J.C., Dallas A.P., Douglas P.S., Foody J.M., Gerber T.C., Hinderliter A.L., King S.B. 3rd, Kligfield

119

P.D., Krnmholz H.M., Kwong R.Y., Lim M.J., Linderbaum J.A., Mack M.J., Munger M.A., Prager R.L., Sabik J.F., Shaw L.J., Sikkema J.D., Smith C.R. Jr., Smith S.C. Jr., Spertus J.A., Williams S.V.; American College of CaTdiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Physicians; American Association for Thoracic Surgery; Preventive Cardiovascular Nurses Association; Society for Caгdiovasculaг Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STSGuideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surety, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. JACC 2012; 60: e44-e164.

V. Gender T.S., Steyerberg E.W., Alkadhi H., Leschka S., Desbiolles L., Nieman K., Galema T.W., Meijboom W.B., Mollet N.R., de Feyter P.J., Cademaгtiгi F., Maffei E., Dewey M., Zimmermann E., Laule M., Pugliese F., Barbagallo R., Sinitsyn V., Bogaert J., Goetschalckx K., Schoepf U.J., Rowe G.W., Schuijf J.D., Bax J.J., de Graaf F.R., Knuuti J., Kajander S., van Mieghem C.A., Meijs M.F., Cramer M.J., Gopalan D., Feuchtner G., Friedrich G., Krestin G.P., Hunink M.G; CAD Consortium. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011; 32: 1316-30.

S. Шальнова CA., Оганов Р.Г., Стэг Ф.Г., Форд Й. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология 2013; №8: 28-33.

9. Reeh J., Therming C.B., Heitmann M., H0jberg S., S0rum C., Bech J., Husum D., Dominguez H., Sehestedt T., Hermann T., Hansen K.W., Simonsen L., Galatius S., Prescott E. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J 2019; 40: 1426-35.

10. Foldyna B., Udelson J.E., Karady J., Banerji D., Lu M.T., Mayrhofer T., Bittner D.O., Meyersohn N.M., Emami H., Genders T.S.S., Fordyce C.B., Ferencik M., Douglas P.S., Hoffmann U. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 574-81.

11. National Institute for Health and Care Excellence. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Clinical guideline CG95. London: NICE; 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95.

12.Pryor D.B., Harrell F.E. Jr., Lee K.L., Califf R.M., Rosati R.A. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med 1983; 75: 771-80.

13. Newman K.P., Phillips J.H. Graded exercise testing for diagnosis of coronary artery disease in elderly patients. South Med J 1988; 81: 430-2.

14. Gentile R., Vitarelli A., Schillaci O., Laganà B., Gianni C., Rossi-Fanelli F., Fedele F. Diagnostic accuracy and prognostic implications of stress testing for coronary artery disease in the elderly. Ital Heart J 2001; 2: 539-45.

15. Sumanen M., Mattila K. A negative finding in an exercise test is reliable among elderly people: a follow-up study. Gerontology 2007; 53: 159-64.

16. Gurunathan S., Ahmed A., Pabla J., Karogiannis N., Hua A., Young G., et al. The clinical efficacy and long-term prognostic value of stress echocardiography in octogenarians. Heart 2017; 103: 517-23.

17. Ross R., Blair S.N., Arena R., Church T.S., Després J.P., Franklin B.A., Haskell W.L., Kaminsky L.A., Levine B.D., Lavie C.J., Myers J., Niebauer J., Sallis R., Sawada S.S., Sui X. Wisl0ff U. American Heart Association Physical Activity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Stroke Council. Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital

Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134: e653-e699.

18. Fletcher G., Ades P., Kligfield P., Arena R., Balady G.J., Bittner V.A., Coke L.A., Fleg J.L., Forman D.E., Gerber T.C., Gulati M., Madan K., Rhodes J., Thompson P.D., Williams M.A., on behalf of the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise Standards for Testing and Training A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2013; 128: 873-934.

19. American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription (8th edition). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2009. ISBN 9780781769037.

20. Иванов С.В., Изачик Ю.А., Иванов С.С. Кардиопульмональные нагрузочные тесты в оценке сердечно-сосудистой системы. Функциональная диагностика 2008; №1: 3-10.

21.Balady G.J., Arena R., Sietsema K., Myers J., Coke L., Fletcher G.F., Forman D., Franklin B., Guazzi M., Gulati M., Keteyian S.J., Lavie C.J., Macko R., Mancini D., Milani R.V. American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Peripheral Vascular Disease; Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Clinician's guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement From the American Heart Association. Circulation 2010; 122: 191-225.

22. Gill T.M., Di Pietro L., Krumholz H.M. Role of exercise stress testing and safety monitoring for older persons starting an exercise program. JAMA 2000; 284: 3429.

23. Myers J., Buchanan N., Smith D., Neutel J., Bowes E., Walsh D., Froelicher V.F. Individualized Ramp Treadmill. Observations on a New Protocol. Chest 1992; 101 (5 Suppl): 236S-241S.

24. Myers J., Bellin D. Ramp exercise protocol for clinical and cardiopulmonary exercise testing. Sports Med 2000; 30: 23-9.

25. Ел Манаа Х.Э., Щекочихин Д.Ю., Шабанова М.С., Гогниева Д.Г., Ломоносова А.А., Гогиберидзе Н.А., Терновой С.К., Шария М.А., Кондрашина О.С., Меситская Д.Ф., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л. Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца у пациентов в амбулаторной практике. REJR 2018; №2: 40-7.

26. Cremer P.C., Nissen S.E. The National Institute for Health and Care Excellence update for stable chest pain: poorlyreasoned and risky for patients. Heart 2017; 103: 972-4.

27. Villines T.C., Shaw L.J. Coronary Computed Tomographic Angiography - The First Test for Evaluating Patients With Chest Pain? JAMA Intern Med 2017; 177: 1631-2.

28. Alfakih K., Greenwood J.P., Plein S. The 2016 update to NICE CG95 guideline for the investigation of new onset stable chest pain: more - innovation, but at a cost? Clin Med (Lond) 2017; 17: 209-11.

29. Foy A.J., Dhruva S.S., Peterson B., Mandrola J.M., Morgan D.J., Redberg R.F. Coronary Computed Tomography Angiography vs Functional Stress Testing for Patients With Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA Intern Med 2017; 177: 1623-31.

30. Nielsen L.H., Ortner N., N0rgaard B.L., Achenbach S., Leipsic J., Abdulla J. The diagnostic accuracy and outcomes after coronary computed tomography angiography vs. conventional functional testing in patients with stable angina pectoris: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15: 961-71.

31. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C., Prescott E., Storey R.F., Deaton C., Cuisset T., Agewall S., Dickstein K., Edvardsen T., Escaned J., Gersh B.J., Svitil P., Gilard M., Hasdai D., Hatala R., Mahfoud F., Masip J., Muneretto C., Valgimigli M., Achenbach S., Bax J.J.; ESC Scientific

Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J 2019; pii: ehz425.

32. Chan W.L., Liew C.K., Chin S.P., Ong T.K. Feasibility and accuracy of coronary imaging in elderly patients using the 64-row multi-detector computed tomography: A correlation study with conventional coronary angiography. J Geriatric Cardiology 2006; 3: 9-14.

33. Wijesekera N.T., Padley S.P.G., Ansede G., Barker R.P., Rubens M.B. Is there a role for 64-multi-detector CT coronary angiography in octogenarians? A single-centre experience. Br J Cardiol 2010; 17: 40-3.

34. Jordan A.N., Green P., Lee H., Bull R., Radvan J. Coronary CT Angiography: A Useful Diagnostic Modality In The Elderly? Heart 2013; 99 (Suppl. S2): A69.

35. Laggoune J., Nerlekar N., Cameron J., Munnur K., Ko B., Seneviratne S., Wong D. Feasibility and Accuracy of Computed Tomography Coronary Angiography (CTCA) in Elderly Patients. Heart, Lung and Circulation; 26: S47-S48.

36. Haase R., Schlattmann P., Gueret P., Andreini D., Pontone G., Alkadhi H., Hausleiter J., Garcia M.J., Leschka S., Meijboom W.B., Zimmermann E., Gerber B., Schoepf U.J., Shabestari A.A., N0rgaard B.L., Meijs M.F.L., Sato A., Ovrehus K.A., Diederichsen A.C.P., Jenkins S.M.M., Knuuti J., Hamdan A., Halvorsen B.A., Mendoza-Rodriguez V., Rochitte C.E., Rixe J., Wan Y.L., Langer C., Bettencourt N., Martuscelli E., Ghostine S., Buechel R.R., Nikolaou K., Mickley H., Yang L., Zhang Z., Chen M.Y., Halon D.A., Rief M., Sun K., Hirt-Moch B., Niinuma H., Marcus R.P., Muraglia S., Jakamy R., Chow B.J., Kaufmann P.A., Tardif J.C., Nomura C., Kofoed K.F., Laissy J.P., Arbab-Zadeh A., Kitagawa K., Laham R., Jinzaki M., Hoe J., Rybicki F.J., Scholte A., Paul N., Tan S.Y., Yoshioka K., Röhle R., Schuetz G.M., Schueler S., Coenen M.H., Wieske V., Achenbach S., Budoff M.J., Laule M., Newby D.E., Dewey M.; COME-CCT Consortium. Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019; 365: l1945.

37. Varga A., Garcia M.A., Picano E.; International Stress Echo Complication Registry. Safety of stress echocardiography (from the International Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol 2006; 98: 541-3.

38. Сайт Федеральной службы государственной статистики (Росстат). http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/ demography/.

39. Dhingra R., Vasan R.S. Age as a risk factor. Med Clin North Am 2012; 96: 87-91.

40. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A., Bittencourt M.S., Callaway C.W., Carson

A.P., Chamberlain A.M., Chang A.R., Cheng S., Das S.R., Delling F.N., Djousse L., Elkind M.S.V., Ferguson J.F., Fornage M., Jordan L.C., Khan S.S., Kissela

B.M., Knutson K.L., Kwan T.W., Lackland D.T., Lewis T.T., Lichtman J.H., Longenecker C.T., Loop M.S., Lutsey P.L., Martin S.S., Matsushita K., Moran A.E., Mussolino M.E., O'Flaherty M., Pandey A., Perak A.M., Rosamond W.D., Roth G.A., Sampson U.K.A., Satou G.M., Schroeder E.B., Shah S.H., Spartano N.L., Stokes A., Tirschwell D.L., Tsao C.W., Turakhia M.P., VanWagner L.B., Wilkins J.T., Wong S.S., Virani S.S.; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee andStroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics - 2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2019; 139: e56-e528.

41. Cho N.H., Shaw J.E., Karuranga S., Huang Y., da Rocha Fernandes J.D., Ohlrogge

A.W., Malanda B. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract 2018; 138: 271-281.

42. Lionakis N., Mendrinos D., Sanidas E., Favatas G., Georgopoulou M. Hypertension in the elderly. World J Cardiol 2012 May 26; 4(5): 135-147.

43. Report of a WHO/IDF Consultation. Definition and Diagnosis of Diabetes and Intermediat Hyperglycaemia. 2006.

http : //apps. who. int/iris/bitstream/10665/43588/1/ 9241594934_eng.pdf

44. Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G., Collins P., Daly C., Graham I., Jonsson

B., Schenck-Gustafsson K., Tendera M. Cardiovascular diseases in women: a

statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 994-1005.

45. Global Health Observatory (GHO). data.https://www.who.int/gho/mortality_burde n_disease/causes_death/top_10/en/.

46. Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A., Chaitman B.R., Miller N.H., Mohiuddin S.M., Ockene I.S., Taylor C.B., Wenger N.K.; American Heart Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or =75 years of age): an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2002; 105: 1735-43.

47. Diamond A.G. A clinically relevant classification of chest discomfort. JACC 1983; 1: 574-575.

48. Madhavan M.V., Gersh B.J., Alexander K.P., Granger C.B., Stone G.W. Coronary Artery Disease in Patients >80 Years of Age. JACC 2018; 71: 2015-40.

49.Bell S.P., Saraf A.A. Epidemiology of Multimorbidity in Older Adults with Cardiovascular Disease.Clin Geriatr Med 2016; 32: 215-26.

50.Forman D.E., Maurer M.S., Boyd C., Brindis R., Salive M.E., Horne F.M., Bell S.P., Fulmer T., Reuben D.B., Zieman S., Rich M.W. Multimorbidity in Older Adults With Cardiovascular Disease. JACC 2018; 71: 2149-61.

51. Fleg J.L., Gerstenblith G., Zonderman A.B., Becker L.C., Weisfeldt M.L., Costa P.T. Jr., Lakatta E.G. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers. Circulation 1990; 81: 428-36.

52.Deedwania P.C. Silent myocardial ischaemia in the elderly. Drugs Aging 2000; 16: 381-9.

53.Aronow W.S., Ahn C., Mercando A.D., Epstein S., Kronzon I. Prevalence of and association between silent myocardial ischemia and new coronary events in older men and women with and without cardiovascular disease. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1075-8.

54.Malhotra S., Sharma R., Kliner D.E., Follansbee W.P., Soman P. Relationship between silent myocardial ischemia and coronary artery disease risk factors. J Nucl Cardiol 2013; 20: 731-8.

55.Cohn P.F., Fox K.M., Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation 2003; 108: 1263-77.

56.Chow G.V., Marine J.E., Fleg J.L. Epidemiology of arrhythmias and conduction disorders in older adults. Clin Geriatr Med 2012; 28: 539-53.

57.Diamond G.A., Forrester J.S. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979; 300: 1350-8.

58.Juarez-Orozco L.E., Saraste A., Capodanno D., Prescott E., Ballo H., Bax J.J., Wijns W., Knuuti J. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; pii: jez054.

59.Cheng V.Y., Berman D.S., Rozanski A., Dunning A.M., Achenbach S., Al-Mallah M., Budoff M.J., Cademartiri F., Callister T.Q., Chang H.J., Chinnaiyan K., Chow B.J., Delago A., Gomez M., Hadamitzky M., Hausleiter J., Karlsberg R.P., Kaufmann P., Lin F.Y., Maffei E., Raff G.L., Villines T.C., Shaw L.J., Min J.K. Performance of the traditional age, sex, and angina typicality-based approach for estimating pretest probability of angiographically significant coronary artery disease in patients undergoing coronary computed tomographic angiography: Results from the Multinational Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry (CONFIRM). Circulation 2011; 124: 2423-32.

60.Foldyna B., Udelson J.E., Karady J., Banerji D., Lu M.T., Mayrhofer T., Bittner D.O., Meyersohn N.M., Emami H., Genders T.S.S., Fordyce C.B., Ferencik M., Douglas P.S., Hoffmann U. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 574-81.

61.Reeh J., Therming C.B., Heitmann M., H0jberg S., S0rum C., Bech J., Husum D., Dominguez H., Sehestedt T., Hermann T., Hansen K.W., Simonsen L., Galatius S., Prescott E. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J 2019; 40: 1426-35.

62. Cardiovascular disease Risk factors | World Heart Federation. http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/Tresch and Aronow's Cardiovascular Disease in the Elderly, 5th edition By Aronow W.S., Fleg J.L., Rich M.W. 2013; 788.

63.Veeranna V, Pradhan J, Niraj A, Fakhry H, Afonso L. Traditional cardiovascular risk factors and severity of angiographic coronary artery disease in the elderly. Prev Cardiol 2010; 13(3): 135-40.

64.Yayan J. Association of traditional risk factors with coronary artery disease in nonagenarians: the primary role of hypertension. Clin Interv Aging 2014; 9: 200312.

65.Mant J., McManus R.J., Oakes R.A., Delaney B.C., Barton P.M., Deeks J.J., Hammersley L. et al. Systematic Review and Modelling of the Investigation of Acute and Chronic Chest Pain Presenting in Primary Care. Health. Technol. Assess. 2004; 8: iii, 1-158.

66.Newman K.P., Phillips J.H. Graded exercise testing for diagnosis of coronary artery disease in elderly patients. South Med J 1988; 81: 430-2.

67.D. V. Lindley. Introduction to probability and statistics from a Bayesian viewpoint. Vol. 1: Probability, Vol. 2: Inference. Cambridge University Press, 1965.

68.Altman D.G., Bland J.M. Diagnostic tests2: Predictive values. BMJ 1994; 309: 102.

69.Deeks J.J., Altman D.G. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004; 329: 1689.

70.Fagan T.J. Letter: nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975; 293: 257.

71.Goraya T. Prognostic value of treadmill exercise testing in the elderly persons. Ann Intern Med 2000; 132: 862-70.

72.Gentile R., Vitarelli A., Schillaci O., Lagana B., Gianni C., Rossi-Fanelli F., Fedele F. Diagnostic accuracy and prognostic implications of stress testing for coronary artery disease in the elderly. Ital Heart J 2001; 2: 539-45.

73.Sumanen M., Mattila K. A negative finding in an exercise test is reliable among elderly people: a follow-up study.Gerontology 2007; 53: 159-64.

74.Knuuti J., Ballo H., Juarez-Orozco L.E., Saraste A., Kolh P., Rutjes A.W.S., Juni P., Windecker S., Bax J.J., Wijns W. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018; 39: 332230.

75.Detrano R., Gianrossi R., Froelicher V. The diagnostic accuracy of the exercise electrocardiogram: a meta-analysis of 22 years of research. Prog Cardiovasc Dis 1989; 32: 173-206.

76.Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T., Chaitman B.R., Fletcher G.F., Froelicher V.F., Mark D.B., McCallister B.D., Mooss A.N., O'Reilly M.G., Winters W.L., Gibbons R.J., Antman E.M., Alpert J.S., Faxon D.P., Fuster V., Gregoratos G., Hiratzka L.F., Jacobs A.K., Russell R.O., Smith S.C.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). JACC 2002; 40: 1531-40.

77.Levisman J.M., Aspry K., Amsterdam E.A. Improving the positive predictive value of exercise testing in women for coronary artery disease.Am J Cardiol 2012; 110: 1619-22.

78.Banerjee A., Newman D.R., Van den Bruel A., Heneghan C. Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and metaanalysis of prospective studies. Int J Clin Pract 2012; 66: 477-92.

79.Bourque J.M., Beller G.A. Value of Exercise ECG for Risk Stratification in Suspected or Known CAD in the Era of Advanced Imaging Technologies. JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8: 1309-21.

80.Myers J., Prakash M., Froelicher V., Do D., Partington S., Atwood J.E. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002; 346: 793-801.

81.Kodama S., Saito K., Tanaka S., Maki M., Yachi Y., Asumi M., Sugawara A., Totsuka K., Shimano H., Ohashi Y., Yamada N., Sone H. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA 2009; 301: 2024-35

82. Spin J.M., Prakash M., Froelicher V.F., Partington S., Marcus R., Do D., Myers J. The prognostic value of exercise testing in elderly men. Am J Med 2002; 112: 4539.

83.Lai S., Kaykha A., Yamazaki T., Goldstein M., Spin J.M., Myers J., Froelicher V.F. Treadmill scores in elderly men. JACC 2004; 43: 606-15.

84.Faselis C., Doumas M., Pittaras A., Narayan P., Myers J., Tsimploulis A., Kokkinos P. Exercise capacity and all-cause mortality in male veterans with hypertension aged >70 years. Hypertension 2014;.64:.30-5.

85.Kokkinos P., Myers J., Faselis C., Panagiotakos D.B., Doumas M., Pittaras A., Manolis A., Kokkinos J.P., Karasik P., Greenberg M., Papademetriou V., Fletcher R. Exercise capacity and mortality in older men: a 20-year follow-up study. Circulation 2010;.122:.790-7.

86. Arena R., Myers J., Williams M.A., Gulati M., Kligfield P., Balady G.J., Collins E., Fletcher G. American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation 2007; 116: 32943.

87.Glassford R.G., Baycroft G.H., Sedgwick A.W., Macnab R.B. Comaprison of maximal oxygen uptake values determined by predicted and actual methods. J Appl Physiol 1965; 20: 509-518.

88. Yoon B., Kravitz L., Robergs R. VO2 max, protocol duration, and the VO2 plateau. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 1186-1192.

89.Buchfuhrer M.J, Hansen J.E, Robinson T.E, Sue D.Y, Wasserman K., Whipp B.J. Optimizing the exercise protocol for cardiopulmonary assessment. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol 1983; 55(5): 1558-64.

90.Myers J., Buchanan N., Smith D., Neutel J., Bowes E., Walsh D., Froelicher V.F. Individualized Ramp Treadmill. Observations on a New Protocol. Chest 1992; 101 (5 Suppl): 236S-241S.

91.Buchanan N., Myers J., Walsh D., Kraemer M., Froelicher V.F. Comparison of the gas exchange response to exercise using ramp versus standard exercise protocols (abstr). J Cardiopulmonary Rehab 1989; 9: 402.

92.Myers J., Buchanan N., Walsh D., Kraemer M., McAuley P., Hamilton-Wessler M., et al. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 1334-42

93.Myers J., Bellin D. Ramp exercise protocol for clinical and cardiopulmonary exercise testing. Sports Med 2000; 30: 23-9.

94.Bader D.S., Maguire T.E., Balady G.J. Comparison of ramp versus step protocols for exercise testing in patients >60 years of age. Am J Cardiol 1999; 83: 11-4.

95.Mancini G.B., Gosselin G., Chow B., Kostuk W., Stone J., Yvorchuk K.J., Abramson B.L., Cartier R., Huckell V., Tardif J.C., Connelly K., Ducas J., Farkouh M.E., Gupta M., Juneau M., O'Neill B., Raggi P., Teo K., Verma S., Zimmermann R.; Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and management of stable ischemic heart disease. Can J Cardiol 2014; 30: 837-49.

96.O'Keefe J.H. Jr., Barnhart C.S., Bateman T.M. Comparison of stress echocardiography and stress myocardial perfusion scintigraphy for diagnosing coronary artery disease and assessing its severity. Am J Cardiol 1995; 75: 25D-34D.

97.Fleischmann K.E., Hunink M.G., Kuntz K.M., Douglas P.S. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 1998; 280: 913-20.

98.de Albuquerque Fonseca L., Picano E. Comparison of dipyridamole and exercise stress echocardiography for detection of coronary artery disease (a meta-analysis). Am J Cardiol 2001; 87: 1193-6.

99.Noguchi Y., Nagata-Kobayashi S., Stahl J.E., Wong J.B. A meta-analytic comparison of echocardiography stressors.Int J Cardiovasc Imaging 2005; 21: 189207.

100. Синицын В.Е., Терновой С.К., Устюжанин Д.В., Веселова Т.Н., Матчин Ю.Г. Диагностическое значение КТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Кардиология 2008; №1: 9-14.

101. Терновой С. К., Синицин В. Е., Гагарина Н. В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и калъциноза коронарных артерий. — М: Атмосфера, 2003. - 144 с.

102. Nicol E.D., Norgaard B.L., Blanke P., Ahmadi A., Weir-McCall J., Horvat P.M., Han K., Bax J.J., Leipsic J. The Future of Cardiovascular Computed Tomography: Advanced Analytics and Clinical Insights. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12: 1058-1072.

103. Cremer P.C., Nissen S.E. The National Institute for Health and Care Excellence update for stable chest pain: poorlyreasoned and risky for patients. Heart 2017; 103: 972-4.

104. Villines T.C., Shaw L.J. Coronary Computed Tomographi Angiography - The First Test for Evaluating Patients With Chest Pain? JAMA Intern Med 2017; 177: 16312.

105. Ormerod J.O., Wretham C., Beale A. Implementation of NICE clinical guideline 95 on chest pain of recent onset: experience in a district general hospital. Clin Med (Lond.) 2015; 15: 225-8.

106. Foy A.J., Dhruva S.S., Peterson B., Mandrola J.M., Morgan D.J., Redberg R.F. Coronary Computed Tomography Angiography vs Functional Stress Testing for

Patients With Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA Intern Med 2017; 177: 1623-31.

107. Chan W.L., Liew C.K., Chin S.P., Ong T.K. Feasibility and accuracy of coronary imaging in elderly patients using the 64-row multi-detector computed tomography: A correlation study with conventional coronary angiography. J Geriatric Cardiology 2006; 3: 9-14.

108. Wijesekera N.T., Padley S.P.G., Ansede G., Barker R.P., Rubens M.B. Is there a role for 64-multi-detector CT coronary angiography in octogenarians? A single-centre experience. Br J Cardiol 2010; 17: 40-3.

109. Jordan A.N., Green P., Lee H., Bull R., Radvan J. Coronary CT Angiography: A Useful Diagnostic Modality In The Elderly? Heart 2013; 99 (Suppl. S2): A69.

110. Laggoune J., Nerlekar N., Cameron J., Munnur K., Ko B., Seneviratne S., Wong D. Feasibility and Accuracy of Computed Tomography Coronary Angiography (CTCA) in Elderly Patients. Heart, Lung and Circulation; 26: S47-S48.

111. Haase R., Schlattmann P., Gueret P., Andreini D., Pontone G., Alkadhi H., Hausleiter J., Garcia M.J., Leschka S., Meijboom W.B., Zimmermann E., Gerber B., Schoepf U.J., Shabestari A.A., N0rgaard B.L., Meijs M.F.L., Sato A., Ovrehus K.A., Diederichsen A.C.P., Jenkins S.M.M., Knuuti J., Hamdan A., Halvorsen B.A., Mendoza-Rodriguez V., Rochitte C.E., Rixe J., Wan Y.L., Langer C., Bettencourt N., Martuscelli E., Ghostine S., Buechel R.R., Nikolaou K., Mickley H., Yang L., Zhang Z., Chen M.Y., Halon D.A., Rief M., Sun K., Hirt-Moch B., Niinuma H., Marcus R.P., Muraglia S., Jakamy R., Chow B.J., Kaufmann P.A., Tardif J.C., Nomura C., Kofoed K.F., Laissy J.P., Arbab-Zadeh A., Kitagawa K., Laham R., Jinzaki M., Hoe .J, Rybicki F.J., Scholte A., Paul N., Tan S.Y., Yoshioka K., Röhle R., Schuetz G.M., Schueler S., Coenen M.H., Wieske V., Achenbach S., Budoff M.J., Laule M., Newby D.E., Dewey M.; COME-CCT Consortium. Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019; 365: l1945.

112. Meijboom W.B., van Mieghem C.A., Mollet N.R., Pugliese F., Weustink A.C., van Pelt N., Cademartiri F., Nieman K., Boersma E., de Jaegere P., Krestin G.P., de Feyter P.J. 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. JACC 2007; 50: 1469-75.

113. van Werkhoven J.M., Heijenbrok M.W., Schuijf J.D., Jukema J.W., Boogers M.M., van der Wall E.E., Schreur J.H., Bax J.J. Diagnostic accuracy of 64-slice multislice computed tomographic coronary angiography in patients with an intermediate pretest likelihood for coronary artery disease. Am J Cardiol 2010; 105: 302-5.

114. Weustink A.C., Mollet N.R., Neefjes L.A., Meijboom W.B., Galema T.W., van Mieghem C.A., Kyrzopoulous S., Eu R.N., Nieman K., Cademartiri F., van Geuns R.J., Boersma E., Krestin G.P., de Feyter P.J. Diagnostic accuracy and clinical utility of noninvasive testing for coronary artery disease. Ann Intern Med 2010; 152: 6309.

115. Budoff M.J., Dowe D., Jollis J.G., Gitter M., Sutherland J., Halamert E., Scherer M., Bellinger R., Martin A., Benton R., Delago A., Min J.K. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. JACC 2008; 52: 1724-32.

116. Paech D.C., Weston A.R. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of suspected coronary artery disease. BMC Cardiovasc Disord 2011; 11: 32

117. Haase R., Schlattmann P., Gueret P., Andreini D., Pontone G., Alkadhi H., Hausleiter J., Garcia M.J., Leschka S., Meijboom W.B., Zimmermann E., Gerber B., Schoepf U.J., Shabestari A.A., N0rgaard B.L., Meijs M.F.L., Sato A., Ovrehus K.A., Diederichsen A.C.P., Jenkins S.M.M., Knuuti J., Hamdan A., Halvorsen B.A., Mendoza-Rodriguez V., Rochitte C.E., Rixe J., Wan Y.L., Langer C., Bettencourt

N., Martuscelli E., Ghostine S., Buechel R.R., Nikolaou K., Mickley H., Yang L., Zhang Z., Chen M.Y., Halon D.A., Rief M., Sun K., Hirt-Moch B., Niinuma H., Marcus R.P., Muraglia S., Jakamy R., Chow B.J., Kaufmann P.A., Tardif J.C., Nomura C., Kofoed K.F., Laissy J.P., Arbab-Zadeh A., Kitagawa K., Laham R., Jinzaki M., Hoe .J, Rybicki F.J., Scholte A., Paul N., Tan S.Y., Yoshioka K., Röhle R., Schuetz G.M., Schueler S., Coenen M.H., Wieske V., Achenbach S., Budoff M.J., Laule M., Newby D.E., Dewey M.; COME-CCT Consortium. Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019; 365: l1945.

118. Dharampal A.S., Papadopoulou S.L., Rossi A., Weustink A.C., Mollet N.R., Meijboom W.B., Neefjes L.A., Nieman K., Boersma E., de Feijter P.J., Krestin G.P. Computed tomography coronary angiography accuracy in women and men at low to intermediate risk of coronary artery disease. Eur Radiol 2012; 22: 2415-23.

119. Chang H.J., Lin F.Y., Gebow D., An H.Y., Andreini D., Bathina R., Baggiano A., Beltrama V., Cerci R., Choi E.Y., Choi J.H., Choi S.Y., Chung N., Cole J., Doh J.H., Ha S.J., Her A.Y., Kepka C., Kim J.Y., Kim J.W., Kim S.W., Kim W., Pontone G., Valeti U., Villines T.C., Lu Y., Kumar A., Cho I., Danad I., Han D., Heo R., Lee S.E., Lee J.H., Park H.B., Sung J.M., Leflang D., Zullo J., Shaw L.J., Min J.K. Selective Referral Using CCTA Versus Direct Referral for Individuals Referred to Invasive Coronary Angiography for Suspected CAD: A Randomized, Controlled, Open-Label Trial. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12 (7 Pt 2): 1303-12.

120. DouglasP.S., HoffmannU., PatelM.R., MarkD.B., Al-KhalidiH.R., CavanaughB., ColeJ., DolorR.J., FordyceC.B., HuangM., KhanM.A., KosinskiA.S., KrucoffM.W., MalhotraV., PicardM.H., UdelsonJ.E., VelazquezE.J., YowE., Cooper .LS., LeeK.L.; PROMISE Investigators. Outcomes of anatomicalversusfunctionaltesting for coronary artery disease. N Engl J Med 2015; 372: 1291-300.

121. The SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary artery disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel group multicentre trial. Lancet 2015; 285: 2383-91.

122. Mori H., Torii S., Kutyna M., Sakamoto A., Finn A.V., Virmani R. Coronary Artery Calcification and its Progression: What Does it Really Mean? JACC Cardiovasc Imaging 2018; 11: 127-42.

123. Neeland I.J., Patel R.S., Eshtehardi P., Dhawan S., McDaniel M.C., Rab S.T., Vaccarino V. et al. Coronary Angiographic Scoring Systems: An Evaluation of their Equivalence and Validity. Amer Heart J 2012; 164: 547-52.

124. Campeau L. Grading of Angina Pectoris. Circulation 1976; 54: 522-523.

125. Wasserman K., Hansen J. E., Sue D. Y., Stringer W., Whipp B. J. Normal Values. In: Weinberg R. (ed.). Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2005:160-82.

126. Sicari R., Nihoyannopoulos P., Evangelista A., Kasprzak J., Lancellotti P., Poldermans D., et al.; European Association of Echocardiography. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). EurJ Echocardiogr 2008; 9: 415-37.

127. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M., DeMaria A., Devereux R., Feigenbaum H., et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-67.

128. Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation 1975; 51: 5-40.

129. RobergsR.A. Simplified method and program for incremental exercise protocol development. JEP online 2007; 10: 1-23.

130. Borg G. Borg's perceived exertion and pain scales. Publisher: Human Kinetics, 1998. ISBN: 0-88011-623-4.

131. Whiting P.F., Weswood M.E., Rutjes A.W., Reitsma J.B., Bossuyt P.N. Kleijnen J. Evaluation of QUADAS, a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. BMC Med Res Methodol 2006; 6: 9.

132. Rosenthal R.L. The 50% coronary stenosis.Am J Cardiol 2015; 115: 1162-5.

133. Hlatky M.A., Pryor D.B., Harrell F.E. Jr., Califf R.M., Mark D.B., Rosati R.A. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography. Multivariable analysis. Am J Med 1984; 77: 64-71.

134. Dewey M., Rief M., Martus P., Kendziora B., Feger S., Dreger H., Priem S., Knebel F., Böhm M., Schlattmann P., Hamm B., Schönenberger E., Laule M., Zimmermann E. Evaluation of computed tomography in patients with atypical angina or chest pain clinically referred for invasive coronary angiography: randomised controlled trial. BMJ 2016; 355: i5441.

135. Patel M.R., Peterson E.D., Dai D., Brennan J.M., Redberg R.F., Anderson H.V., Brindis R.G., Douglas P.S. Low diagnostic yield of elective coronary angiography .N Engl J Med 2010; 362: 886-95.

136. Douglas P.S., Patel M.R., Bailey S.R., Dai D., Kaltenbach L., Brindis R.G., Messenger J., Peterson E.D. Hospital variability in the rate of finding obstructive coronary artery disease at elective, diagnostic coronary angiography. JACC 2011; 58: 801-9.

137. Кулагина Т.Ю., Стамов В.И., Никода В.В., Добровольская Т.Н. Кардиореспираторные нагрузочные тесты в предоперационной оценке хирургического риска у больных старшего возраста. Анестезиология и реаниматология 2013; № 2: 25-29.

138. WillP. M., Walter J. D. Exercise testing: improving performance with a ramped Bruce protocol. Am Heart J 1999; 138(6 Pt 1): 1033-7.

139. Maeder M., Wolber T., Atefy R., Gadza M., Ammann P., Myers J., Rickli H. A nomogram to select the optimal treadmill ramp protocol in subjects with high

exercise capacity: validation and comparison with the Bruce protocol. J Cardiopulm Rehabil 2006; 26: 16-23.