ОЦЕНКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ ХБП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОРФОГЕНЕТИЧЕСКИХ БЕЛКОВ (FGF-23, KLOTHO) И ГЛИКОПРОТЕИНА СКЛЕРОСТИНА; ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ КАРДИОНЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ СТРАТЕГИИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, доктор наук Милованова Людмила Юрьевна

• Милованова Людмила Юрьевна
• доктор наук
• 2017

Оглавление диссертации доктор наук Милованова Людмила Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК КАК ВАЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Морфогенетические белки FGF-23, К1оШо и гликопротеин склеростин - новые маркеры кардиоренальных взаимоотношений при ХБП

1.2. Роль FGF-23, К1оШо в регуляции гомеостаза фосфора, кальция, витамина D и минерализации костной ткани при ХБП

1.3. Изменение соотношения FGF-23/Klotho/склерости при хронической болезни почек

1.4.Роль FGF-23 в развитии уремической кардиомиопатии, эктопической кальцификации при ХБП

1.5. FGF-23, К1оШо и склеростин - прогностические маркеры при ХБП

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2. Характеристика обследованных больных

2.3.Специальные методы исследования

2.3.1. Определения сывороточной концентрации FGF-23, s-Klotho и склеростина

2.3.2. Электрокардиография

2.3.3.Эхокардиография

2.3.3. Определение центрального давления и скорости распространения 49 пульсовой волны с помощью прибора «СфигмаКор» (Австралия)

2.3.4.Методы статистической обработки данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.... 52 3.1. Показатели морфогенетических белков - FGF-23, sKlotho и гликопротеина склеростина в сыворотке крови больных ХБП

3.1.1. Взаимосвязь показателей FGF-23, s-Klotho и с клеростина с уровнем фосфора, кальция, ПТГ в сыворотке крови и экскрецией фосфора

3.1.2. Роль FGF-23, s-Klotho и склеростина в развитии жесткости сосудов и ремоделировании сердца при ХБП

4. Связь морфогенетических белков FGF-23, s-Klotho и гликопротеина склеростина с традиционными факторами почечного повреждения и развития ССО

4.1. Изменение сывороточного уровня FGF-23, К1оШо и гликопротеина склеростина в зависимости от наличия и тяжести артериальной гипертонии у больных ХБП

4.2. Изменение сывороточного уровня морфогенетических белков -FGF-23, К1оШо и гликопротеина склеростина в зависимости от наличия и тяжести анемии у больных ХБП

4.3. Изменение сывороточных концентраций FGF-23, К1о&о и склеростина в зависимости от уровня суточной протеинурии, белково-энергетической недостаточности (БЭН) и факторов не иммунного воспаления

5. Влияние нефропротективной терапии на коррекцию сывороточного уровня морфогенетических белков - FGF-23, s-Klotho и гликопротеина склеростина у больных ХБП

5.1. Значение кетоаналогов незаменимых аминокислот и ограничения белка в диете напродукцию FGF-23 и s-Klottho у больных ХБП

5.2. Значение анатигипертензивной терапии с применением ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина на продукцию сывороточного уровня К1о&о у больных ХБП

5.3. Значение сывороточного уровня FGF-23 как маркера эффективности лечения гиперфосфатемии фосфатбиндерами при ХБП

5.4. Значение коррекции анемии и дефицита железа стимуляторами эритропоэза (эпоэтин + железо) на сывороточный уровень К!оШо у

больных 3Б-4 стадиями ХБП с анемией

5.5. Влияние гемодиализа и режима диализной терапии на

продукцию сывороточного уровня FGF-23 и склеростина

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и большое социальное и экономическое значение, вследствие значительной распространенности в популяции (10-15%), высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО), необходимости высокозатратных методов лечения терминальной стадии ХБП (диализ, трансплантация). По сравнению с общей популяцией, смертность от ССО у больных с хронической почечной недостаточностью в 10 раз выше, а у лиц молодого возраста этот риск выше в 100 и более раз . [1,2]. Многие пациенты с ХБП умирают от ССО на додиализном этапе, не достигнув терминальной стадии ХБП [3, 4].

Наличием только традиционных факторов риска, таких как атеросклероз, артериальная гипертензия, диабет, невозможно в полной мере объяснить высокие показатели смертности от ССО у пациентов с ХБП.

Результаты эпидемиологических исследований последних лет позволяют рассматривать ХБП в качестве независимого самостоятельного предиктора формирования и прогрессирования ССО [5].

Ремоделирование миокарда сердца и кальциноз сосудов являются основными проявлениями кардиоваскулярной заболеваемости и мощными независимыми факторами риска смерти при ХБП. Примерно у 40% пациентов с додиализными стадиями ХБП и свыше 80 % больных, начинающих лечение гемодиализом (ГД), выявляют гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ) [6, 7]. Диффузная артериальная кальцификация развивается задолго до того, как пациенты достигают диализа, а существенные ее проявления наблюдаются более чем у 60% впервые начавших ГД пациентов, достигая 83-100% у больных, длительно находящихся на ЗПТ [2, 5].

Понимание ранних механизмов развития артериальной кальцификации и ГЛЖ необходимо для разработки новых

терапевтических стратегий с целью снижения кардиоваскулярной заболеваемости, пролонгирования додиализного периода, сохранения выживаемости больных ХБП.

Большинство исследований последних лет направлено на поиск ранних маркеров прогрессирования ХБП и развития ССО в данной популяции пациентов. В последние годы идентифицированы ранее неизвестные факторы, участвующие в регуляции гомеостаза фосфора, витамина Д и минерализации костной ткани при ХБП -морфогенетические белки - фактор роста фибробластов-23 (FGF-23), Клото (К1оШо) и гликопротеин склеростин [ 4, 9, 38 ].

Прогрессирование ХБП ведет к повышению в сыворотке крови уровня FGF-23, паратиреоидного гормона (ПТГ) и снижению уровня К1оШо, наряду со сдвигами в обмене кальция, фосфора, ПТГ, витамина D, скорости обмена и минерализации костной ткани, с развитием эктопической кальцификации. Симптомокомплекс изменений минерального и костного метаболизма, возникающий вследствие прогрессирующего снижения функции почек обозначают термином «минеральные и костные нарушения, ассоциированные с ХБП» (МКН-ХБП) [2, 8].

Развитие МКН при ХБП вносит основной вклад в риск ССО и в целом прогноз этой категории больных. Установлено, что повышение уровня FGF-23 развивается раньше, чем повышение уровня фосфора и ПТГ [9, 10], что заставляет пересмотреть традиционное представление о патогенезе вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). FGF-23 является фосфатурическим гормоном, поддерживающим нормальную сывороточную концентрацию фосфора у пациентов с ХБП за счет увеличения экскреции фосфора с мочой и снижения его абсорбции из ЖКТ - в результате ингибиции синтеза 1,25-дигидроксивитамина D. В то же время установлено, что повышенние сывороточного уровня FGF-23 ассоциировано с дисфункцией эндотелия, ГЛЖ и повышением кардиоваскулярной смертности [11, 12, 13]. Эти результаты позволяют рассматривать FGF-23 в качестве нового маркера

кардиоваскулярного риска при ХБП. Однако точные механизмы его влияния на миокард и сосуды окончательно не установлены, более того, на сегодняшний день накапливаются данные о том, что большинство патологических эффектов FGF-23 может быть обусловлено дефицитом другого фактора - Klotho при прогрессировании ХБП.

Klotho был исходно идентифицирован как «супрессор старения» [18]. Ген Klotho кодирует трансмембранный протеин, который экспрессируется преимущественно в эпителиальных клетках дистальных канальцев почек, ПЩЖ и сосудистом сплетении головного мозга [19, 20]. Установлено наличие 2 форм протеина Klotho: мембранная и секретируемая, каждая из которых имеет различные функции. Мембранная форма Klotho действует как облигатный ко-рецептор для FGF-23, индуцируя экскрецию фосфатов с мочой [21]. Секретируемую форму белка Klotho (s-Klotho) выявляют в сыворотке и цереброспинальной жидкости человека. Предполагают, что она продуцируется с помощью либо протеилитического отщепления экстрацеллюлярного домена трансмембранной формы с помощью закрепленных в мембране металлопротеиназ ADAM 10 и ADAM 17 или альтернативного сплайсинга mRNA [22]. Снижение экспрессии белка Klotho почках при прогрессировании ХБП позволяет рассматривать его в качестве раннего диагностического маркера почечного повреждения [24, 25]

В отличие от мембранной формы, секретируемая форма (s-Klotho) обладает системными эффектами: обеспечивает регуляцию эндотелиальной продукции NO [26, 27], поддержание целостности и проницаемости эндотелия [28], гомеостаза кальция в почках [29], подавление внутриклеточных сигналов инсулина и инсулино-подобного фактора роста-1 - механизмов эволюционно связанных с продолжительностью жизни [30]. Низкий сывороточный уровень Klotho ассоциирован с увеличением ССО [32] и смертности от всех причин [33].

Таким образом, белок s-Klotho, помимо роли в регуляции метаболизма кальция и фосфора, обладает кардиопротективными эффектами поскольку

его дефицит ассоциирован с увеличением кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.

Точные механизмы действия белка s-Klotho еще окончательно не изучены, однако последние исследования в этой области связывают дефицит s-Klotho в первую очередь с патологией сердца и сосудов.

В последние годы накапливаются данные о важной роли гликопротеина - склеростина в механизмах кальцификации сердца и сосудов. Склеростин синтезируется остеоцитами, является блокатором WNT-сигнального пути, что приводит к супрессии образования кости, в результате снижения дифференцировки и пролиферации остеобластов и апоптозу остеоцитов. Склеростин накапливается по мере прогрессирования ХБП [35]. На сегодняшний день склеростин является установленным регулятором минерализации кости, однако его потенциальная роль в патофизиологии сосудов окончательно не установлена. Определить клиническое значение изменения метаболизма склеростина при ХБП представляется важным, поскольку взаимосвязь почечной остеодистрофии с кальцификацией сердца и сосудов у больных ХБП является доказанной. Вто же время, имеющиеся на сегодняшний день публикации о роли склеростина в механизмах эктопической кальцификации носят противоречивый характер [35, 38, 39, 40, 41]. Необходимы дальнейшие исследования изменений метаболизма склеростина, морфогенетических белков FGF-23, s-Klotho, а также традиционных регуляторов фосфорно-кальциевого обмена (ПТГ, витамина D) при ХБП.

2. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая болезнь почек как важная медицинская и социальная проблема

Хроническая болезнь почек - наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев. Распространенность ХБП, в том числе с нарушением функции почек, в мире достигла уровня эпидемии [1-3]. По данным международной статистики общее число больных, страдающих ХБП с нарушением функции почек, продолжает прогрессивно увеличивается во всех странах, что обусловлено общим постарением населения, ростом заболеваемости сахарным диабетом, артериальной гипертонией, атеросклерозом [4-6]. Популяционные данные NHANES III, Wright N.C. и соавт. [7, 8] приводят данные о распространенности ХБП среди населения, достигающие 20 % у определенных категорий лиц, подверженных влиянию факторов риска, а количество больных ХБП в мире, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), выросло в 4 раза за последние 15 лет. Результаты проведенных популяционных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП стоит перед отечественной нефрологией не менее остро, чем в других странах мира, а распространенность как ранних, так и терминальной стадий ХБП достаточно высока. По данным Регистра Российского диализного общества в 2014 году различные виды ЗПТ получали более 20 000 человек при среднем возрасте пациентов 47 лет, и ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,8% [9].Однако эти данные отражают лишь верхушку айсберга, так как большинство пациентов с ХБП не доживают до диализа, погибая на более ранних стадиях болезни от ССО [10, 11]. С помощью специальных расчетов установлено, что у больных ХБП возможный риск смертности вследствие ССО выше вероятности дожить до

конечной стадии ХБП, при этом диализное лечение увеличивает этот риск [12, 13]. По данным сравнительных эпидемиологических исследований, 30-летний пациент с терминальной стадией ХБП имеет такой же риск смерти от ССО, как и 90-летний субект в общей популяции с нормальной функцией почек [14, 15]. По мнению Американской Ассоциации Кардиологов (2014), ХБП должна быть включена в группу высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Таким образом, проблематика почечной патологии имеет два принципиально важных значения: медицинское и социальное [16, 17], что делает приоритетным изучение новых механизмов развития и прогрессирования ранних осложнений ХБП с дальнейшей разработкой превентивных диагностических, терапевтических и прогностических стратегий в рамках концепции ХБП.

Исследования последних лет позволяют предположить, что ведущую роль в развитии повышенного риска ССО у больных ХБП играют нарушения минерального обмена, обуславливающие ускоренное наступление ССО в результате кальциноза клапанов сердца и артерий [18 - 21].

На первых этапах изучения проблемы нарушений минерального обмена при ХБП акцент делался главным образом на костной патологии, приводящей к снижению показателей выживаемости и качества жизни пациентов. Но в последующем было показано, что изменения концентрации фосфора, кальция и ПТГ имеют самостоятельное прогностическое значение, независимо от тяжести поражения скелета. В эпидемиологических исследованиях была выявлена независимая связь повышенной концентрации фосфора и ПТГ в сыворотке крови с общей летальностью [19, 21]. Также было установлено, что наличие кальциноза артерий, и его выраженность связаны с высоким риском развития ССО, как в общей популяции, так и у пациентов с ХБП [22, 23]. В результате был предложен термин «минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек» (МКН-ХБП), подразумевающий тесно взаимосвязанные нарушения обмена фосфора,

кальция, костной ткани с процессами внекостной кальцификации [4]. Широкий спектр минеральных и костных нарушений рабочая группа KDIGO (2009, 2012) у пациентов с ХБП 3B-5D стадий рекомендует обозначать термином «почечная остеодистрофия». Этот термин включает морфологическое понятие «нарушение костного метаболизма у пациентов с ХБП 3B-5D стадий», количественно оцениваемого при гистоморфометрии костного биптата [4].

Seck S.M и соавт. [24] показали высокую распространенность МКН-ХБП среди пациентов в трех диализных центрах в Сенегале. Интересен тот факт, что повышенные уровни ПТГ и почечная остеодистрофия (адинамическая болезнь кости) были наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями МКН-ХБП, и почти 25% этих пациентов имели признаки ранней кальцификации сосудов и клапанов сердца.

ССО являются превалирующей причиной госпитализаций и смертности среди пациентов ХБП [18, 25- 27]. По данным Национальных Регистров разных стран мира, к началу диализа распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 41% в США, 36% в Австралии и Новой Зеландии, и 28% в Канаде [28]. По данным регистра США к моменту начала диализного лечения в среднем одна треть пациентов с ХБП имели ИБС [29, 30], а у 40% больных выявляли хроническую сердечную недостаточность [31]. В более позднем канадском исследовании [32], включавшем 822 больных, на момент начала диализной терапии ИБС диагностировали у 21%, острый инфаркт миокарда (ОИМ) - у 18%, ХСН - у 35%, поражение периферических сосудов - у 16% больных. По данным того же исследования, частота тяжелого ОИМ среди больных, получающих лечение ГД, составляла 8% в год, вероятность развития кардиогенного отека легких, требующего госпитализации или экстренной ультрафильтрации - 10% в год. Высокая распространенность ССО перед началом лечения ГД позволяет предположить, что механизмы реализации факторов риска ССО начинают функционировать уже на преддиализных стадиях ХБП. Так, по данным

исследования, проведенного Levin A. и соавт. [33], в начальной стадии ХБП (СКФ - 50-75 мл/мин) частота гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), по данным Эхо-КГ, выявлялась у 27% больных, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере дальнейшего снижения СКФ. Многие авторы считают, что наряду с ремоделированием сердца диффузная кальцификация артерий является общим проявлениями кардиоваскулярной заболеваемости и независимым фактором риска смертности у пациентов с ХБП. На сегодняшний день доказано, что диффузная артериальная кальцификация развивается до того, как пациенты достигают диализа, а существенные ее проявления наблюдаются более чем у 60% пациентов впервые начавших ГД, достигая 83-100% у больных, длительно находящихся на диализном лечении [34]. Поражение сосудов при МКН-ХБП включают артериальную гипертензию, сосудистую кальцификацию, пролиферацию и фиброз сосудистых гладкомышечных клеток (ГМК), что впоследствии ведет к развитию миокардиального фиброза и ригидности артерий, ГЛЖ [35, 36]. Особенность клинических вариантов проявления данных осложнений состоит в том, что они длительное время могут оставаться бессимптомными, манифестируя зачастую состояниями, угрожающими жизни пациентов. В недавнем проспективном когортном исследовании deFilippi и соавт. [37] показали, что у 44% диализных пациентов без наличия кардиальных симптомов имелось значительное нарушение коронарного кровотока.

Патологическое накопление кальция в стенках сосудов сопровождается повышением их жесткости (ригидности), повышением пульсового давления и, как следствие, гипертрофией левого желудочка, которая, в свою очередь, приводит к снижению перфузии миокарда и увеличивает его потребность в кислороде.

В результате сочетанного поражения сердца и сосудов в виде прогрессирущей кальцификации и ремоделирования риск сердечнососудистой смертности у пациентов с ХБП примерно в 10 раз выше, чем в

общей популяции, а у молодых пациентов этот риск увеличивается более чем в 100 раз [21]. При снижении СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м риск ССО начинает значительно увеличиваться [1, 22]. Показано, что снижение СКФ на 30% сопровождается повышением риска возникновения тяжелых ССО на 20-30%.[23] Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в ведении пациентов с ХБП, ССО по-прежнему остаются основной причиной смерти этой группы пациентов, а кальциноз сердца и артерий является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [24].

Выраженная обратная связь между плотностью костной ткани и степенью кальциноза сердца и артерий была обнаружена более 20 лет назад [25]. Было показано, что значительный кальциноз артерий ассоциирован с повышенной частотой нетравматических переломов как в общей популяции, так и среди пациентов, находящихся на программном ГД [26], однако точные механизмы этих нарушений до сих пор окончательно не выясены.

В то же время, понимание ранних механизмов развития ГЛЖ и кальцификации сосудов имеет первостепенное значение для разработки новых терапевтических стратегий, направленных на торможение прогрессирования ССО при ХБП. Понятно, что только наличием традиционных для общей популяции факторов риска, таких как артериальная гипертензия, возраст, курение, диабет, дислипидемия невозможно объяснить столь высокую сердечно-сосудистую летальность при ХБП.

В исследованиях у больных ХБП было показано, что гиперфосфатемия является независимым сердечно-сосудистым фактором риска, которая коррелирует с кальцинозом артерий, кардиомиопатией, что может объяснить прямую зависимость между нарушением метаболизма фосфора, кальция в костной ткани, эктопической кальцификацией и сердечно-сосудистой летальностью [39-41].

Однако точные механизмы, которые позволяли бы объяснить связь между МКН-ХБП и высоким риском смертности окончательно не ясны. В последние годы функция остеоцитов как клеток, которые регулируют не только ремоделирование кости, но и минерально-костные нарушения при ХБП в целом активно изучается. Установлено, что остеоциты синтезируют несколько факторов - FGF-23, склеростин, влияние которых имеет не только местный (ремоделирование кости), но и системный характер и напрямую связано в первую очередь с патофизиологией сердца и сосудов, что во многом расширило классическое представление о патогенезе ВГПТ и минерально-костных нарушений при ХБП [38, 40].

1.2. Морфогенетические белки FGF-23, К1оШо и гликопротеин склеростин - новые маркеры кардиоренальных взаимоотношений при ХБП

FGF- 23 был первоначально обнаружен в крови у больных с аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом. При этом заболевании развивающаяся мутация гена FGF- 23 обуславливает гипофосфатемию путем уменьшения реабсорбции фосфора в проксимальных канальцах почек

[42].

Молекула FGF-23 состоит из 251 аминокислот, которые образуют короткий ^терминальный фрагмент и длинный расщепленный фрагмент. В активном состоянии молекулы FGF-23 расщепленные фрагменты соединены вместе, в_пассивном состоянии - разъединены. Основная биологическая роль FGF-23 - регулирование метаболизма фосфора, витамина D, уровня ПТГ

[43].

Повышенный уровень FGF-23 в сыворотке крови ассоциирован с дефектами минерализации костей, приводящими к рахиту и остеомаляции, деформации нижних конечностей, мышечной слабости. В дальнейшем было установлено, что в отличие от классических представителей семейства факторов роста фибробластов, функционирующих как паракринные и/или

аутокринные факторы, FGF-23 действует главным образом, как эндокринный фактор. Основным местом секреции FGF-23 в организме являются остеоциты [44], однако, помимо этого, экспрессия FGF-23 выявлена также в клетках, окружающих венозные синусы костного мозга, в вентролатеральных таламических ядрах головного мозга, в тимусе, в лимфатических узлах и кровеносных сосудах, однако вклад их в циркулирующий пул FGF-23 до настоящего момента не установлен [45]. Поэтому принято считать, что содержание FGF-23 в циркуляции обеспечивается преимущественно за счет его продукции остеоцитами.

Биологические функции FGF-23 изучены на моделях мышей с блокированным геном FGF-23, а также с гиперэкспрессией FGF-23. У животных с блокированным геном FGF-23 выявляли повышение реабсорбции фосфора и увеличенные концентрации 1,25-

дигидроксивитамина D [46, 47]. Shimada Т. и соавт. [48] после инъекции экзогенного рекомбинантного FGF-23 мышам с удаленными паращитовидными железами отметили снижение экспрессии мРНК 25(ОН)2 D-1a-гидроксилазы и ускорение деградации 25(ОН)2 D и снижением уровня фосфора в сыворотке крови, что сочеталось с редукцией активности натрий-фосфорного котранспортера (№Рь2 II).

Установлено, что период полувыведения FGF-23 у здоровых лиц составляет 46 - 58 минут [49].

Определяют FGF-23 сыворотке крови иммуноферментным анализом с использованием двух типов моноклональных антител, при котором определяются N и С-терминальные фрагменты либо полноцепочечный вариант молекулы FGF-23 [50-55]. Физиологическая активность FGF-23 зависит от взаимодействия с гормональным ко-фактором К1оШо, являющимся трансмембранным протеином, связывающим FGF-23.

Белок К1оШо назван в честь одной из богинь - Лагезис, Атропус, Клото - согласно древнегреческой мифологии, прядущих нить человеческой жизни [56-59].

Белок К1оШо существует в двух формах трансмембранной и экстрацеллюлярной (секретируемой). Он продуцируется и секретируется клетками проксимальных почечных канальцев, трансмембранная форма продуцируется также клетками ПЩЖ [60]. Было обнаружено, что уровень белка К1оШо в организме с возрастом существенно снижается. У генетически модифицированных мышей, уровень белка К1оШо в сыворотке крови был повышен, продолжительность жизни была на треть дольше своих диких особей. А у мышей с дефектом экспрессии гена К1оШо продолжительность жизни сокращалась в результате замедления роста, гипогонадизма, ускоренной инволюции тимуса, атрофии кожи и мышц, сосудистой кальцификации, остеопении, а также когнетивных дисфункций, потери слуха и дегенерации моторных нейронов. У животных с таким фенотипом выявляли повышение сывороточного уровня 1,25(0^^3, фосфора и кальция [61]. Морфогенетический протеин К1оШо представляет собой тот редчайший случай в биологии млекопитающих, когда один-единственный белок столь существенным образом влияет на продолжительность жизни и связанные с этим физиологические процессы. Как правило, такие сложные механизмы регулируются множеством генов, и роль каждого из них сравнительно невелика.

К1оШо преимущественно синтезируется в почках и в сосудистых сплетениях головного мозга, в менее значительных количествах экспрессия гена К1оШо обнаружена в гипофизе, плаценте, скелетных мышцах, мочевом пузыре, яичниках, кишечнике, а также ПЩЖ кардиомиоцитах [61, 62]. Интересным представляются результаты исследования Takeshita К. и соавт, [63] с указанием на наличие экспрессии гена К1о&о в синоатриальном узле, и высокой частотой внезапной сердечной смерти, вызванной аритмией вследствие дисфункции синоатриального узла, у мышей с блокированным геном К1оШо. При морфологическом исследовании сердечной мышцы мышей никаких дегенеративных изменений в ней не было обнаружено, на основании чего Takeshita К. и соавт. [63] сделали вывод о наличии у белка

Klotho функции поддержания функциональной стабильности синоатриального узла.

Klotho и FGF-23 долгое время изучались независимо друг от друга до тех пор, пока не было выявлено, что мыши с дефектом гена Klotho и мыши с дефектом гена FGF-23 имеют идентичные фенотипы. Мыши с дефектом гена FGF-23 также развивают многокомпонентные нарушения, включающие преждевременное старение, гиперфосфатемию, гиперкальциемию и гипервитаминоз D [64]. FGF-23 реализует свои биологические эффекты через активацию FGF-рецепторов (FGF-R), расположенных во многих органах. Однако FGF-23 обладает достаточно низкой аффинностью ко всем типам рецепторов FGF, и лишь благодаря мембранной форме Klotho - облигатного ко-рецептора FGF-23, способен связываться со своими рецепторами [62, 63]. Это взаимоотношения FGF-23 с трансмембранной формой Klotho объясняет, почему мыши с дефицитом гена Klotho имеют фенотип, идентичный таковому с FGF-23-дефицитными мышами и почему у этих мышей отмечается экстремально повышенный сывороточный уровень FGF-23. FGF1 с - рецепторы, связываясь с ко-фактором Klotho, образуют на поверхности клеток устойчивый бинарный комплекс Klotho / FGF-^R, который обладает чувствительностью в 1000 раз большей к FGF-23, чем другие FGF рецепторы [64]. Таким образом, активация FGF-^R требует не только наличия циркулирующего FGF-23 в качестве лиганда, но и трансмембранной формы Klotho как специфического промоутера, чувствительность которого обуславливает селективность оказываемых FGF-23 эффектов [65]. Тот факт, что ген Klotho экспрессируется преимущественно в почках, объясняет почему именно почки становятся органом-мишенью для действий FGF-23 среди многих других органов и тканей с FGF рецепторами [66]. Westerberg P.A. и соавт. [44] установили, что высокий уровень комплекса FGF-1сR/Klotho выявляют в дистальных извитых канальцах, однако, биологическое действие FGF-23 реализуется преимущественно в проксимальных канальцах. Полагают, что влияние FGF-

23 на проксимальные канальцы может быть не только прямое, а также, возможно, и непрямое - посредством стимуляции FGF-23 в дистальных канальцах с высвобождением паракринных факторов, которые и регулируют функции проксимальных канальцев (дистально-проксимальный тубулярный механизм).

В отличие от трансмембранной формы, растворимая форма белка К1оШо ^-К1оШо) проявляет преимущественно гормональные качества, действуя как эндокринный и паракринный фактор. В спектр паракринных функций sKlotho входит активация потенциала рецепторов кальциевых каналов (TRPVs), особенно ТЯУР5 и таУР6 [67, 68]. ТЯУР5 располагаются преимущественно в дистальных почечных канальцах и принимают участие в реабсорбции кальция в почках. TRVP6 экспрессируются в клетках кишечного эпителия, где ТЯУР6 выступают посредником в интестинальной абсорбции кальция. Кроме того, sKlotho влияет на активность почечных калиевых каналов (ЯОМК) активизируя ЯОМК1 и, тем самым, инициируя экскрецию калия [69]. Следовательно, правомерно утверждать о преобладающем влиянии sKlotho на кальциевый, а FGF-23 - на фосфорный обмен.

К гормональным функциям sKlotho относят его «антивозрастной» и кардиопротекторные эффекты. Установлено, что К1оШо снижает оксидативный стресс посредством блокирования инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1, а также стимулирования продукции оксида азота, что приводит к улучшению эндотелий зависимой вазодилатации [70]. Ни М. С. и соавт. [71] выявили снижение почечной экспрессии гена К1оШо с уменьшением продукции белка К1оШо и одновременным подъемом артериального давления, при длительной инфузии ангиотензина II мышам, при этом введение мышам блокаторов синтеза оксида азота не оказывало влияния на концентрацию циркулирующей формы К!о&о, назначение низких доз ангиотензина II не

приводило к гипертензии, однако уровень К1оШо в сыворотке, тем не менее, снижался.

Гликопротеин склеростин синтезируется остеоцитами, является ингибитором Wnt- сигнального пути через который осуществляется регуляция (активация) костеобразования [5]. Было показано, что уровень склеростина увеличен у больных, получающих лечение ГД, обратно коррелирует с уровнем ПТГ в сыворотке крови и скоростью костеобразования [7]. Полагают, что повышенная экспрессия склеростина остеоцитами является ранним изменением при ХБП [8], и играет существенную роль в патофизиологии минерально-костных нарушений при ХБП, в частности повышает резистентность костной ткани к ПТГ. По мнению ряда авторов, повышение сывороточного уровня склеростина ассоциировано с плохим прогнозом у больных ТПН. В то же время, имеются публикации, в которых показано,что повышенный уровень склеростина, наоборот коррелировал с лучшей выживаемостью у больных на программном ГД [9]. Кроме того, взаимоотношения повышенного сывороточного уровня склеростина с другими маркерами МКН-ХБП, такими как FGF-23 и циркулирующей формой белка К1оШо ^-К1о&о), а также ранее установленными факторами риска прогрессирования ХБП и ее осложнений (воспаление, анемия, БЭН, АГ, гиперфосфатемия, гипокальциемия и др.) также еще не выяснены.

Wnt/p-катениновый сигнальный путь играет ключевую роль во множестве биологических процессов, так или иначе связанных с дифференцировкой, миграцией и пролиферацией клеток [83]. Этот путь вызывает дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток по остеобластному пути и усиливает их пролиферацию. Кроме того, он подавляет пролиферацию остеокластов за счет стимулиции экспрессии остеопротегерина, антагониста фактора дифференцировки остеокластов КЛККЬ [84]. Все эти влияния в сумме обеспечивают выраженный анаболический эффект активации Wnt/p-катенинового сигнального пути.

Как уже было отмечено выше, кальциноз артерий в основном связана с фенотипическими изменениями гладкомышечных клеток сосудов, сопровождающиеся их превращением в остеобластоподобные клетки, при этом остеогенная дифференцировка клеток сопровождается активацией соответствующей транскрипционной программы (клетки начинают экспрессировать остеоцит-специфичные белки, в том числе FGF23 и склеростин) за счет активации Wnt/p-катенинового сигнального пути уже в сосудах [69, 85].

Несмотря на то, что в последнее время исследователям удалось обнаружиить несколько ингибиторов Wnt/p-катенинового сигнального пути, основное внимание сейчас приковано к склеростину.

Cejka и соавт. [61] впервые показали, что у пациентов на

гемодиализе сывороточная концентрация склеростина выше, чем в общей популяции. [87] Впоследствии эти данные были неоднократно подтверждены результатами других небольших исследований, посвещенных изучению роли склеростина у пациентов, находящихся на регулярном гемодиализе [88-90] в связи с чем до конца не понятно, связано ли это с усилением экспрессии, или же является следствием снижения фильтрующей функции почек и ретенционной задержки склеростина в крови.

В настоящее время подробно изучается влияние высоких концентраций склеростина на риск ССО. Данные опубликованных исследований, посвещенных этому вопросу, неоднозначны. Имеются публикации, что высокая концентрация склеростина напрямую связана с повышенным риском кальцификации сердечно-сосудистой системы [95]. В то же время, после проведения множественной регрессии часть исследователей приходит к выводу о том, что несмотря на повышение его концентрации при ХБП склеростин играет роль протективного фактора. Так, по данным Viaene L. и соавт. [89] у пациентов, находящихся на гемодиализе и имеющих высокий сывороточный уровень склеростина, риск сердечно-сосудистых осложнений почти в два раза ниже.

В свою очередь, Claes K.J. и соавт. [92] провели исследование, в которое вошли 154 пациента с ХБП. Согласно результатам однофакторной логистической регрессии, высокая концентрация склеростина была напрямую связана с наличием кальцинатов в аорте. Однако после проведения множественной логистической регрессии было выяснено, что кальцинаты в аорте чаще всего возникают при низкой концентрации склеростина в сыворотке.

Таким образом, патогенез сердечно-сосудистых осложнений при ХБП представляет собой сложную систему, в которой задействовано множество взаимосвязанных факторов среди которых склеростин, FGF-23 и Klotho могут играть важную роль в развитии ремоделирования миокарда и эктопической кальцификации артерий на ранних этапах этих процессов. Однако клиническое значение сывороточной концентрации гликопротеина склеростина и морфогенетических белков - FGF-23 и Klotho до сих пор остается до конца не выясненным. Те данные о роли этих факторов в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений при ХБП, которые присутсвуют в литературе, указывают на необходимость системного клинического подхода к изучению патогенеза ССО при ХБП. Для окончательного выяснения роли этих факторов и влиянии их сывороточных уровней на сердечно-сосудистую систему необходимо проведение дополнительных исследований.

1.2.1. Роль FGF-23, Klotho в регуляции гомеостаза фосфора, кальция, витамина D и минерализации костной ткани при ХБП

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена являются серьезной проблемой уже на 3 Б стадии ХБП [18].

В тканях организма фосфор содержится в виде орто- и пирофосфорной кислот и их производных, органических соединений фосфорной кислоты (фосфатов). Он входит в состав важнейших органических фосфорилированных соединений: нуклеотидов, нуклеиновых кислот,

фосфопротеидов, фосфолипидов, фосфорных эфиров углеводов, витаминов, многих коферментов, а также ферментов и других органических соединений. Фосфорные соединения активно участвуют в многочисленных физиологических процессах, которые включают фосфорилирование белков, регуляцию деятельности ферментов и рецепторов, клеточных мембран, сохранение генетической информации и передачу энергии через митохондриальный метаболизм, а также минеральный и костный обмен, функционирование ткани мозга и нервных клеток, поддержание кислотно-основного состояния. Уровень сывороточного фосфора определяется соотношением между абсорбцией фосфора из кишечника, мобилизацией его из костей (резервуар фосфора

и кальция) и выведением почками [18].

С едой человек потребляет примерно 1000-1200 мг фосфора, 800 мг из этого количества абсорбируется в кишечнике, составляя, так называемый обменный пул фосфора (ОПФ). ОПФ в организме содержится в цитоплазме клеток (70%), в костях (29%) и в сыворотке крови (<1 %). Уменьшение пула фосфора осуществляется путем его почечной экскреции и кишечной секреции. Однако именно почкам принадлежит важная роль в поддержании фосфорно-кальциевого баланса.

Длительное время главными фосфоррегулирующими гормонами рассматривались паратгормон и витамин D (кальцитриол). Установлено, что кальцитриол преимущественно синтезируется в почках и увеличивает интестинальную абсорбцию фосфора и кальция. При развитии гипокальциемии происходит активация кальций чувствительных рецепторов в ПЩЖ, результатом которой является секреция ПТГ, стимулирующего синтез кальцитриола в почках с дальнейшим повышением активного транспорта кальция и фосфора в тонком кишечнике. Кроме того ПТГ также увеличивает активность остеокластов, что приводит к увеличенному выходу кальция и фосфора из костного депо через RANKL-зависимую остеокласт регулируемую костную резорбцию. Действуя на почечные канальцы, ПТГ

приводит к снижению экскреции кальция, а в проксимальных канальцах ингибирует реабсорбцию фосфора. В свою очередь кальцитриол подавляет продукцию и секрецию ПТГ, замыкая тем самым механизм регуляции по типу обратной связи. Таким образом, взаимодействие эффектов ПТГ и кальцитриола возвращает сывороточные уровни фосфора и кальция к норме [23]. Первоначально считали, что регуляция кальций-фосфорного обмена осуществляется только за счет изменения продукции ПТГ и кальцитриола, а также почечной экскреции фосфора и кальция.

Изучение морфогенетических белков - FGF-23 и Klotho изменило традиционный взгляд на механизм регуляции кальций-фосфорного обмена и внесло изменение в традиционное понимание регуляции гомеостаза фосфора, кальция, витамина D и минерализации костной ткани. Согласно новой точки зрения, главными физиологическими стимулами секреции FGF-23 остеоцитами являются диета с избыточным содержанием фосфора и повышение уровня 1,25(OH)2D3 в циркуляции. VDR формирует гетеродимер с ядерным рецептором RXR и активирует экспрессию гена FGF-23. Секретируемый остеоцитами FGF-23 действует на комплекс FGF-^ R/Klotho в почках (костно-почечная связь) и на ПЩЖ (костно-паращитовидная связь), которые также имеют FGF рецепторы и трансмембранную форму Klotho и являются вторым после почек органом-мишенью для FGF-23 [108]. В почках FGF-23 супрессирует образование 1,25(OH)2D3, ингибируя фермент 1а-гидроксилаза, который конвертирует переход 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3 и стимулирует образование 24-гидроксилазы, превращающей 1,25(OH)2D3 в неактивные его метаболиты. Одновременно FGF-23, подавляя экспрессию натрий-фосфорного котранспортера обоих типов (IIa и тип IIc), расположенных на апикальной поверхности эпителиальных клеток проксимальных почечных канальцев, усиливает почечную экскрецию фосфора [72-74]. FGF-23 оказывает блокирующее действие на экспрессию интестинальной формы транспортера NPT2b. Установлено, что фосфатурическое действие FGF-23 не реализуется в отсутствии натрий-

водородного обменного регуляторного фактора 1 (NHERF-1) и увеличивается в присутствии ПТГ [75]. Получены данные о блокирующем действии FGF-23 на продукцию и секрецию ПТГ. Показано, что FGF-23 стимулирует митоген-активированный протеин-киназный путь и, таким путем, ингибирует экспрессию матричной РНК ПТГ и секрецию ПТГ как in vivo у крыс, так и in vitro в культуре паращитовидных клеток [76]. В другом исследовании установлено повышение экспрессии паратиреоидной 1-альфа-гидроксилазы при воздействии FGF-23 [77]. Поскольку ПТГ является индуктором экспрессии гена 1,25(OH)2D3, то супрессия ПТГ, вызываемая FGF-23, уменьшает сывороточный уровень 1,25(OH)2D3, тем самым замыкая отрицательную обратную связь гомеостаза витамина D. В то же время, получены данные о способности ПТГ, в свою очередь, влиять на продукцию FGF-23 остеоцитами (повышает). Этот вывод сделан на основании экспериментального исследования, в котором выявлено снижение уровня FGF-23 у мышей с первичным гиперпаратиреозом после выполнения паратиреоидэктомии [78]. Таким образом, Klotho и FGF-23 являются необходимыми факторами регуляции метаболизма витамина D как в норме, так и при ХБП [80]. Установлено, что Klotho также оказывает влияние на секрецию ПТГ через поддержание Na/K-АТФ-азной активности на поверхности паратиреоидных клеток [79]. Кроме того, установлено, что ПТГ блокирует ингибирующий эффект склеростина на остеогенез (схема 1)

Схема 1. Взаимоотношение между ПТГ, FGF-23 и склеростином ( материалы ISN Nexus Symposium «Bone and the Kidney» September, 2012, Copenhagen, Dermark)

1.2.2. Изменение соотношения FGF-23/Klotho/cK^epocraH при хронической болезни почек

При почечной недостаточности нарушаются все звенья фосфорно-кальциевого обмена. Получены данные о том что уже при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м уменьшается почечная фильтрация фосфора и повышается его сывороточная концентрация, что стимулирует секрецию остеоцитами и остеобластами кости FGF-23 [18]. Повышение FGF-23 является отражением компенсаторной реакции, направленной на стабилизацию уровня фосфора в крови по мере снижения количества функционирующих нефронов. FGF-23 регулирует фосфорно-кальциевый обмен двумя путями: прямым за счет увеличения почечной экскреции фосфора и косвенным посредством ингибирования почечной 1а-гидроксилазы, сокращения продукции 1,25(OH)2D3 в результате этого уменьшается всасывание фосфора и кальция в желудочно-кишечном тракте [81]. По мере ингибирования почечной 1а-гидроксилазы и снижении продукции 1,25(OH)2D3 развивается гипокальциемия, стимулирующая гиперпродукцию ПТГ [82-84]. Таким образом, происходит поддержание нормальной концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови, что оказывается успешным на начальных стадиях ХБП. FGF-23 осуществляет функцию протективного фактора и является триггером происходящих адаптивных изменений [85].

Уровень FGF-23 в сыворотке крови нарастает параллельно с прогрессирующим снижением функции почек, и содержание фосфора сыворотки крови заметно не повышается до тех пор, пока СКФ не падает <30 мл/мин/1,73м2 [23]. При достижении данной стадии ХБП вышеописанный механизм компенсации становится недостаточно эффективным, и развивается стойкая гиперфосфатемия, стимулирующая усиленную секрецию FGF-23 и ПТГ [86, 87]. К тому времени, как пациенты достигают конечной

стадии ХБП концентрация FGF-23 превышает нормальную его концентрацию в 100 и более раз.

По мнению Cozzolino М. [88] увеличение сывороточного уровня FGF-23 при ХБП является лишь результатом снижения почечного клиренса фосфора и развития гиперфосфатемии. Однако при обследовании здоровых добровольцев, подвергшихся повышенной алиментарной нагрузке фосфором, не выявили достоверной корреляции между повышением уровня фосфора и FGF-23 в сыворотке крови [88]. Таким образом, причины повышения сывороточной концентрации FGF-23 при ХБП остаются окончательно не изученными, необходимы дальнейшие исследования изменений метаболизма FGF-23 при прогрессировании ХБП.

Помимо снижения СКФ немаловажную роль в гиперпродукции FGF-23, может играть и растущий дефицит ко-фактора К1оШо, необходимого для реализации эффектов FGF-23. Koh N. с соавт. [89], на основании анализа результатов биоптатов почек у 10 больных с гистологической картиной нефросклероза, выявили значительное снижение экспрессии мРНК К1оШо и уровня белка К1оШо в сыворотке крови, а также роль дефицита К1оШо по мере прогрессирования нефросклероза в развитии многочисленных осложнений ХБП, в том числе и неконтролируемой продукции FGF-23 по механизму «порочного круга». Снижением экспрессии трансмембранной формы белка К1оШо на поверхности клеточных мембран ПЩЖ при далеко зашедшей стадии ХБП объясняют резистентность рецепторов ПЩЖ к FGF-23, даже в максимальных его концентрациях [90].

В экспериментальных исследованиях показано, что в условиях гиперфосфатемии, функция скелета как резервуара фосфора блокируется, однако потребность костной ткани в фосфоре при этом, напротив, увеличивается, что стимулирует повышение его концентрации в крови, а новым резервуаром для его депонирования становятся мягкие ткани и сосуды [91]. Таким образом, у пациентов с терминальной стадией ХБП, несмотря на очень высокий уровень FGF-23, развиваются: гиперфосфатемия, дефицит

К1оШо и 1,25(0Н)^03, повышение ПТГ. Также увеличивается частота адинамической костной болезни, связанной с относительно низким уровнем ПТГ в крови (часто на фоне лечения высокими дозами вит Д)[92]. Данные изменения, совместно со снижением экскреции кальция, ответственны за развитие таких осложнений ХБП как почечная остеодистрофия, кардиоваскулярная кальцификация с последующими ССО и неблагоприятными исходами ХБП [92-95].

В отношении изменения уровня склеростина при ХБП в проспективном исследовании Ушепе L. и соавт. [89], включавшем 100 больных (68 ± 13 лет, 40 мужчин) на регулярном гемодиализе, было показано, что средняя концентрация склеростина в сыворотке крови составляла 110 (82-151) пмоль/л (медиана и диапазон) при норме 10-15 пмоль/л. По результатам анализа выживаемости установлена связь высокого уровеня склеростина и низкого содержания в сыворотке крови костного изофермента щелочной фосфатазы со снижением смертности гемодиализных пациентов от разных причин (инфекции, ССО и др.).

В то же время, в экспериментальных исследованиях применение склеростин-нейтрализующих моноклональных антител ^с1АЬ), блокирующих склеростин и тем самым повышающих стимуляцию Wnt/pкатенин сигнального пути в остеобластах, вызывало в конечном итоге активацию остеосинетической активности и повышение костеобразования, при этом мало влияло на процесс резорбции кости [64]. Изменение кальцификации сосудов на данной терапии авторы не оценивали. 1.2.3. Роль FGF-23 в развитии уремической кардиомиопатии, эктопической кальцификации при ХБП

В последние годы неоднократно показано, что пациенты с ХБП подвержены высокому риску развития ССО и летальности, даже несмотря на коррекцию у них сывороточного уровня фосфора и ПТГ [2,19]. В то же время параллельно было установлено, что повышенная концентрация FGF-23 имеет значение в развитии ГЛЖ и атеросклероза сосудов, являясь биологической

основой связи между повышением FGF-23 и увеличением смертности при ХБП. В частности, полагают, что заметно увеличенный уровень FGF-23 при ХБП приводит к неселективному связыванию с FGF рецепторами сердца, которые в норме активируются локальными факторами роста, такими как FGF-2 [96]. Установлено, что повышенне FGF-23 в сыворотке крови является фактором риска повышения ИММЛЖ и ГЛЖ у пациентов с ХБП независимо от сывороточной концентрации фосфора [41, 96]. Ряд авторов полагает, что FGF-23 может являеться более ранним, чем фосфор, маркером ССО у пациентов с ХБП, уже тогда, когда сывороточный уровень фосфора еще находится в пределах нормальных значений. Поскольку ГЛЖ является потенциальным фактором риска сердечно-сосудистой летальности при ХБП, то связь между повышением FGF-23 и смертностью на диализе объяснима [97- 99]. В то же время, окончательно не ясно FGF-23 — только лишь маркер ГЛЖ или имеется патогенетическая связь между ними. При этом, в фундаментальной работе Faul C. и соавт. [100] было убедительно показано, что повышение уровня FGF-23 в сыворотке крови может прямо приводить к развитию ГЛЖ. Исследование включало несколько этапов, на первом этапе было обследовано более 3000 пациентов с почечной недостаточностью, у которых определяли базовый уровень FGF-23 и проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) в начале исследования и через 1 год. ИММЛЖ в среднем составил 52 ± 0,3 г/м2, ГЛЖ была выявлена у 52% пациентов. Каждое увеличение FGF-23 в сыворотке крови на 1 логарифмическую единицу (lnFGF23) ассоциировалось с повышением ИММЛЖ на 1,5 г/м (p < 0,001), после коррекции на другие факторы риска. Через 2,9 ± 0,5 года исследователи повторно обследовали 411 пациентов, которые в начале исследования имели нормальные ЭхоКГ- параметры. У 84(20%) пациентов с нормальным уровнем АД впервые была выявлена ГЛЖ, причем каждое повышение lnFGF23 на 1 ед. приводило к увеличению частоты выявления ГЛЖ de novo в 4,4 раза (p = 0,001), а значительные концентрации FGF-23 обусловливали

кратное увеличение частоты выявления ГЛЖ независимо от наличия артериальной гипертензии [101].

Проведено ряд исследований с целью подтверждения гипотезы прямого влияния FGF-23 на кардиомиоциты [98]. Kardami E. и соавт. [102] провели экспериментальное исследование, в котором с помощью иммуногистохимического и морфометрического анализа оценили воздействие экзогенным FGF-23 на кардиомиоциты новорожденных крыс. Выявили гиперторофию кардиомиоцитов, а также повышение в них уровня белка альфа-актинина, свидетельствующего об увеличении в кардиомиоцитах последовательно соединенных единиц - сакромеров, а также экспрессии тяжелых эмбриональных бета-миозиновых цепей и депрессию зрелых альфа-миозиновых цепей. Такое переключение тяжелых цепей со зрелых на эмбриональные изоформы указывает на реактивацию эмбриональной генной программы, которая, ассоциируется с гипертрофической трансформацией.

В недавней работе DiMarco G.S. [103] отмечен

прогипертрофический эффект FGF-23 и FGF-2 на кардиомиоциты, который исчезал после применения ингибитора FGF-рецепторов PD173074, что авторы рассматривают как свидетельство прямого воздействия на FGF-23, независимо от белка Klotho. Важно отметить, что применение PD173074 предотвращало развитие ГЛЖ у крыс, несмотря на наличие у них артериальной гипертензии. Не менее интересными представляются результаты исследования Smith K. и соавт. [104] в котором подтверждена прямая связь между увеличением уровня FGF-23 в сыворотке крови и выявлением в крови кардиомаркеров повреждения миокарда - HS-cTnI (сердечный тропонин I) и HS-cTnT (сердечный тропонин Т). Известна ассоциация данных маркеров с ИБС и роль их в качестве предикторов неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода, что позволяет также говорить о FGF-23 как о важном прогностическом кардиомаркере при ХБП.

В настоящее время, несмотря на наличие у диализных пациентов традиционных факторов риска, провоцирующих сосудистую кальцификацию (длительность лечения диализом, уремическая интоксикация, ацидоз, хроническое воспаление, диабет), именно нарушениям фосфорно-кальциевого обмена отводят наиболее важную роль в развитии кальцификации сердца и сосудов [105].

При ХБП выявляют 2 формы сосудистой кальцификации: кальцификацию атеросклеротических неоинтимальных бляшек и кальцификацию медии артерий, которые, как правило, имеют протяженный характер и прогрессируют по мере нарастания почечной недостаточности [18, 106]. Кальцификация медии обусловливает повышение регидности сосудистой стенки, рост общего периферического сосудистого сопротивления с изменение скорости пульсовой волны по данным «SphygmoCor», увеличение постнагрузки на левый желудочек и формирование ГЛЖ [106]. Кальцификация сердца проявляется, главным образом, кальцинозом коронарных артерий, клапанов, миокарда, что приводит к миокардиальному фиброзу, нарушению систолической и диастолической функции, митральной и аортальной недостаточности или стенозу, ишемической болезни сердца, нарушениям ритма сердца, хронической сердечной недостаточности (ХСН) [21, 107]. Не смотря на то, что первоначально сосудистая кальцификация описывалась как пассивное дегенеративное изменение сосудов, в настоящее время ее рассматривают как активный скоординированный процесс, аналогичный остеогенному моделированию кости [102, 108]. Существующая модель процесса кальцификации сосудов начинается с преобразования сосудистых гладкомышечных клеток (СГМК) в хондроциты, которые имеют остеобластоподобный клеточный фенотип. В инициации данного механизма принимают участие гиперфосфатемия, гиперпродукция ПТГ, гиперкальциемия (повышение общего Са в крови > 2,6 ммоль/л и ионизировнного Са > 1,2ммоль/л), избыток уремических токсинов. В

последние годы обсуждается и роль FGF-23 как одного из тригерров кальцификации сосудов. Данные факторы стимулируют оксидативный и воспалительный стресс, что приводит к запуску процессов минерализации и фенотипической трансформации СГМК в остеоцитоподобные клетки, эндотелиальной дисфункции, протромботическим изменениям [109].

Роль гиперфосфатемии в развитии эктопической кальцификации подтверждена в ряде экспериментальных работ, одной из которых является работа Sowers K.M. и соавтр. [110]. Данный научный коллектив отметил инициирование дифференцировки СГМК в остеобластоподобные клетки после обработки их фосфорсодержащим раствором, что было подтверждено нарастанием сывороточного уровня остеокальцина - маркера дифференцировки остеобластов. Другим авторским коллективом [96] было установлено, что ПТГ не только повышает клеточную нагрузку кальцием, усугубляя атеросклеротические изменения, но и обладает прямым повреждающим действием на миокард за счет нарушения метаболизма кардиомиоцитов. Помимо этого при ХПН отмечено снижение уровня белков, ингибирующих сосудистую кальцификацию, таких как MGP (матриксный GLA протеин) и системный глобулин фетуин-A [110]. Фетуин- А -системный ингибитор образования гидроксиапатита, синтезируется в печени. MGP -витамин К-зависимый белок, продуцируемый костью, препятствует образованию ядер кристаллизации в медии и атеросклеротических бляшках, является регулятором синтеза скелетного матрикса. Также установлено, что натрий-зависимый фосфорный ко-транспортер III типа (Pit-1), также является активным участником кальций индуцированной минерализации [109, 111].

Таким образом, механизмы развития сосудистой кальцификации при ХБП имеют многофакторный характер, и исследования, направленные на уточнение данных механизмов, не теряют своей актуальности.

Результаты последних научных работ расширили представления о функциях FGF-23 при ХПН. Так в работе Inaba M. [112] установлено, что повышение сывороточной концентрации FGF-23 у пациентов с СКФ <

мл/мин почти в 6 раз ускоряло развитие атеросклероза сосудов с наличием прямой корреляционной связи с сосудистой кальцификацией. В другом исследовании у 162 пациентов с додиализными стадиями ХБП получена значительная прямая корреляция между повышением сывороточной концентрации FGF-23 и тяжелой кальцификацией коронарных артерий [113]. Однако при многофакторном анализе данная связь оказалась статистически слабой, в связи с чем авторы интерпретируют результаты с осторожностью.

Возможный механизм участия FGF-23 в кальцификации сердца и сосудов объясняется его гиперпродукцией в ответ на избыток фосфора в крови, а гиперфосфатемия, как упоминалось, является доказанным фактором развития кальциноза. Однако новые данные свидетельствуют о наличии и других механизмов. Так, получены данные, свидетельствующие о влиянии FGF-23 на уровень фетуина А, который, как известно, синтезируется остеобластами и является ингибитором кальцификации СМГК [114]. Соеп G. и соавт. [115] в экспериментальной работе доказали ингибирующее влияние FGF-23 на синтез фетуина-А, и тем самым стимулирование эктопической кальцификации.

Таким образом, повышенные сывороточные концентрации FGF-23 рассматриваются многими авторами в настоящее время как тригерный фактор патогенеза уремической сосудистой кальцификации [110]. Однако механизмы влияния FGF-23 на развитие эктопической кальцификации требуют дальнейшего изучения.

1.2.4. FGF-23, Klotho и склеростин - прогностические маркеры при ХБП

Несмотря на то, что повышение сывороточной концентрации FGF-23 на начальных стадиях ХБП имеет положительный характер в виде предотвращения гиперфосфатемии, в дальнейшем увеличение уровней FGF-23 приобретает неблагоприятные последствия. Интерес к FGF-23 вырос после публикации двух проспективных когортных исследований, в которых FGF-23 был определен как фактор риска неблагоприятного прогноза при ХБП.

В проспективном когортном исследовании ArMORR [116] включавшем 10044 пациентов показано, что высокой уровень FGF-23 в сыворотке крови больных, начинающих лечение программным ГД, является независимым предиктором годичной летальности (после стратификации по показателю фосфора), а в многомерной скорректированной модели, пациенты с высоким уровнем FGF-23 из высшего квартиля имели шестикратное увеличение риска смертности по сравнению с аналогичными больными из нижнего квартиля. На основании совокупности этих данных, в настоящее время склоняются к тому, что FGF-23 может являться более важным предикторм летальности, чем уровень сывороточного фосфора у больных ХБП.

В другом проспективном исследовании MMKD [85], включавшем 227 больных с недиабетической ХБП 1-4 стадий, проводилось наблюдение за пациентами в течение 53 месяцев с целью оценки степени прогрессирования нефропатии. По результатам, выявлена независимая прямая связь между сывороточной концентрацией FGF-23 и ускорением темпов прогрессирования ХБП [85]. Авторы допускают, что FGF-23 может быть более важным, независимым предиктором неблагоприятного почечного и сердечно-сосудистого прогноза, поскольку в регрессионном анализе Кокса уровни фосфора потеряли прогностическое значение после корректировки на уровень FGF-23 в сыворотке крови.

По данным клинических исследований последних лет накапливаются подтверждения, что повышенние уровня FGF-23 в сыворотке крови независимо связано с более быстрым прогрессированием ХБП, развитием резистентного к терапии ВГПТ, повышенным индексом кальцификации сердца и сосудов и риском летальности у больных на диализе [117].

В последние годы появляется все больше исследований, направленных на изучение значения склеростина при ХБП. Установлено, что сывороточный уровень гликопротеина склеростина увеличен в сыворотке крови больных, получающих лечение регулярным ГД, обратно коррелирует с уровнем ПТГ в

сыворотке крови и скоростью костеобразования [7]. При этом, увеличение экспрессии склеростина остеоцитами наблюдается уже на ранних стадиях ХБП [8], и играет существенную роль не только в нарушении минерального и костного метаболизма при ХБП, но и эктопической кальцификации. В то же время, часть публикаций констатируют роль склеростина в развитии кальцификации сосудов как патогенную ( преимущественно данные однофакторного анализа), другая часть (преимущественно результаты многофакторных анализов) демонстрирует, что повышенный уровень склеростина был ассоциирован с лучшей выживаемостью у больных на регулярном ГД [9]. Поэтому до настоящего времени нет полной ясности о роли склеростина в нарушении минерального и костного обмена при ХБП. Кроме того, остаются не изученными взаимоотношения повышенного сывороточного уровня склеростина с другими регуляторами фосфорно-кальциевого обмена при ХБП, такими как FGF-23 и циркулирующая форма белка К1оШо ^-К1оШо), а также установленными факторами прогрессирования ХБП и ССО (воспаление, анемия, БЭН, АГ, гиперфосфатемия, гипокальциемия и др.).

Cejka D. и соавт. [61] впервые показали,что у пациентов на ГД сывороточная концентрация склеростина выше, чем в общем популяции. Впоследствии эти данные были неоднократно подтверждены результатами других небольших исследований, посвященных изучению роли склеростина у пациентов, находящихся на регулярном ГД [88-90].

В настоящее время подробно изучается влияние высоких концентраций склеростина на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Данные опубликованных исследований, посвященных этому вопросу, неоднозначны. С одной стороны, показано, что высокая концентрация склеростина напрямую связана с повышенным риском кальцификации сердечнососудистой системы [95]. В то же время, после проведения множественной регрессии часть исследователей заключают, что несмотря на повышение концентрации склеростина при ХБП, он играет роль протективного фактора.

Так, по данным Viaene и соавт. [89], у пациентов, находящихся на гемодиализе и имеющих высокий сывороточный уровень склеростина, риск сердчено-сосудистых осложнений был почти в два раза ниже.

В свою очередь, Claes K.J. и соавт. [92] провели исследование, в которое вошли 154 пациента с ХБП. Согласно результатам однофакторной логистической регрессии, высокая концентрация склеростина была напрямую связана с наличием кальцификатов в аорте. 1.3. Заключение

Таким образом, патогенез сердечно-сосудистых осложнений при ХБП представляет собой сложную систему, в которой задействовано множество взаимосвязанных факторов, среди которых Склеростин и морфогенетические белки FGF-23 и Klotho играют важную роль в развитии ремоделирования миокарда и эктопической кальцификации сердца и сосудов. Однако клиническое значение сывороточной концентрации склеростина и морфогенетических белков (FGF-23 и Klotho) до сих пор остается полнстью не выясненным. Данные литературы о патогенезе сердечно-сосудистых осложнений при ХБП указывают на необходимость системного клинического подхода к изучению ранних маркеров МКН и ССО при ХБП. Для окончательного выяснения роли этих факторов на сердечно-сосудистую систему необходимо проведение крупных клинических исследований с длительным периодом наблюдения

FGF-23 является новым, ранее неизвестным регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма. Сывороточная концентрация FGF-23 начинает увеличиваться уже на ранних стадиях ХБП, поддерживая уровень фосфора в крови в нормальном диапазоне, за счет увеличения его экскреции почками и снижения абсорбции из ЖКТ, когда повышение продукции ПТГ становится недостаточным. Таким образом, FGF-23 наряду с ПТГ участвует в адаптивном ответе на увеличивающуюся ретенцию фосфора.

Уровень FGF-23 в сыворотке крови заметно увеличивается уже на додиализных стадиях ХБП, что приводит к снижению продукции

кальцитриола и способствует развитию ВГПТ. Поскольку уровень сывороточного FGF-23 при ХБН увеличивается раньше развития гиперфосфатемии, то резистентность к FGF-23 может быть одним из наиболее ранних проявлений нарушений минерального обмена при ХБП. Предполагают, что развитие резистентности к FGF-23 вызвано снижением почечной экспрессии белка К1оШо, в связи с чем низкий уровень белка К1оШо может быть фактором неблагоприятного прогноза.

При заболевании почек относительный дефицит К1о&о ассоциирован с развитием тубулоинтерстициальных повреждений [118], гиперфосфатемии [119], почечной остеодистрофии [120], кальцификации сосудов и уремической кардиомиопатии [121]. Доказано, что при остром ишемическом повреждении почек уровень белка К1оШо в крови и моче снижается раньше, чем уровень известного биомаркера повреждения почек - нейтрофильного желатиназ-ассоциированного липокаина (NGAL), рекомендованного экспертами KDIGO как маркера ОПП, что дает основание рассматривать К1оШо в качестве раннего маркера острого почечного повреждения [71].

Проводятся исследования по возможности медикаментозной коррекции дефицита s-Klotho при ХБП. При инфузии экзогенного белка К1оШо пациентам с острым почечным повреждением отмечалось значительное улучшение гистологической картины тубулоинтерстициальных и гломерулярных изменений [122]. Полученные данные подтвержают роль s-К1оШо как белка, обладающего значительным ренопротективным эффектом. При повышении продукции s-Klotho в крови стимулируется FGF-23-опосредованная фосфатурия, усиливается влияние FGF-23 на подавление гиперпродукции ПТГ при ХБП, и тем самым ослабляется тяжесть проявлений ВГПТ, нормализуется костный обмен (как за счет прямого воздействия s-Klotho, так и косвенного - посредством увеличения уровня кальцитриола). В связи с этим, разработка стратегий по повышению продукции К1оШо в организме может затормозить темпы прогрессирования ХБП и формирования почечной остеодистрофии и ССО.

В настоящее время нет четких рекомендаций по профилактике развития ВГПТ при ХБП. Результаты исследований последних лет позволяют считать, что измерение уровня ПТГ натощак может быть нечувствительным для определения ВГПТ на ранней стадии и, что возможно, определение плазменной концентрации FGF-23 может оказаться более предпочтительным скрининговым тестом для ранней диагностики ВГПТ. Кроме того, поскольку повышение сывороточного уровня FGF-23 связано с увеличением смертности пациентов с терминальной стадией ХБП, коррекция его избыточной продукции может позволить улучшить выживаемость у больных с терминальной стадией ХБП.

В последнее время обсуждается перспектива снижения избыточной сывороточной продукции FGF-23 посредством применения FGF-23 нейтрализующих антител.

Таким образом, показатели FGF-23, s-Klotho и склеростина в сыворотке крови являются ранними маркерами прогрессирования ХБП и формирования нарушений минерального и костного обмена, которые тесно сязаны с основной причиной смертности этой категории больных - ССО. Функциональная взаимосвязь между FGF-23, s-Klotho и склеростином представляют собой звено, требующее детального изучения, с целью выяснения механизмов их влияния на прогноз больных ХБП, а также совершенствования кардионефропротективной стратегии ( их определение в крови может быть использовано в диагностических и терапевтических целях с акцентом на ранние стадии ХБП).

В этой связи мы провели проспективное когортное исследование для определения роли основных показателей минерально-костных нарушений как ранних маркеров сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ХБП.

Целью исследования являлось - установить значение изменений сывороточного уровня морфогенетических белков (FGF-23, s-Klotho) и функционально тесно связанного с ними, гликопротеина склеростина для

оценки почечного и кардиального прогноза при ХБП 1-5D стадий и эффективности кардио-нефропротективной стратегии

Задачи исследования

У больных ХБП по мере прогрессирования от 1 к 5D стадии: 1.Определить роль морфогенетических белков - FGF-23, s-Klotho и гликопротеина склеростина среди традиционно изучаемых регуляторов минерально-костного обмена - паратиреоидного гормона, неорганического фосфора и кальция; уточнить связь характера и степени изменений сывороточного уровня этих биомаркеров с клиническими признаками ХБП -величиной артериальной гипертонии, анемией, нарушением обмена железа, степенью белково-энергетической недостаточности, ремоделированием сердца и сосудов

2. Изучить влияние изменений в системе морфогенетических белков FGF-23, s-Klotho и склеростина на формирование ремоделирования сердца [увеличение индекса массы миокарда, конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО) и др., по данным эхокардиографии (Эхо-КГ)] и сосудов (увеличение индекса аугментации, скорости пульсовой волны методом сфигмографии, кальциноза по данным Эхо-КГ, рентгенографии брюшной аорты по методу Каиррйа).

3. Изучить связь изменения сывороточных показателей FGF-23 с синдромом неадекватного диализа (И/У < 1,0; Ц^ < 65%), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), БЭН, и частотой развития ССО

4. Оценить возможность минимизации нарушения соотношения FGF-23/s-К1оШо/ склеростин путем применения МБД в сочетании с кето/аминокислотами, коррекции артериальной гипертонии, анемии, гиперфосфатемии. Определить эффективность используемых для кардионефропротекции различных групп препаратов с учетом их влияния на

продукцию морфогенетических белков FGF-23, s-Klotho и гликопротеина склеростина.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной и зарубежной клинической практике проведено комплексное сравнительное изучение морфогенетических белков - фактора роста фибробластов FGF-23, циркулирующей формы белка К1оШо ^-К1оШо) и гликопротеина склеростина в сыворотке крови больных ХБП на разных ее стадиях для оценки риска развития ССО.

Показано, что сывороточные показатели FGF-23, циркулирующей формы белка К1оШо и склеростина являются ранними маркерами формирования ССО и прогрессирования ХБП. Обнаружена статистически значимая взаимосвязь сывороточной концентрации К1оШо со степенью повышения АД, частотой выявления кальцификации магистральных артерий и сердца, анемией, белковоэнергетической недостаточностью, наиболее сильная в группе пациентов, которым не удалось достичь адекватной коррекции уровня АД, анемии, БЭН. Выявлена прямая корреляция сывороточной концентрации FGF-23 и склеростина с выраженностью ремоделирования ЛЖ, в том числе подтверждено прямое токсическое влияния FGF-23 на миокард, проявлением которого может являться установленное повышение уровня тропонина-1 в сыворотке крови. Впервые подтверждено значение оценки динамики изменений сывороточных показателей морфогенетических белков и гликопротеина склеростина как маркеров эффективности нефрокардиопротективного действия: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и сартанов в сочетании с селективными аналогами витамина D, стимуляторами эритропоэза (эритропоэтины и железо), малобелковой диеты в комбинации с кето/аминокислотами (КА).

Практическая значимость исследования

На основании проведенного исследования определены новые подходы к оценке кардиоренальных взаимодействий при ХБП с использованием

определения в сыворотке крови морфогенетических белков и склеростина. Снижение сывороточного уровня s-Klotho является прогностическим фактором высокого риска кальциноза сердца и магистральных артерий, сывороточный уровень FGF-23 - более ранним моркером формирования вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), чем сывороточная концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ) и прямо коррелируетс с выраженностью ГЛЖ. Повышение сывороточного уровня склеростина может иметь протективное значение в отношении риска кальцификации сердца и сосдов при ХБП.

Обоснована целесообразность практического использования сывороточных показателей FGF-23, s-Klotho и склеростина в качестве ранних диагностических маркеров ССО, оценки прогноза и эффективности кардионефропротективной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфогенетические белки и гликопротеин склеростин являются неотъемлемой частью общей системы регуляции костно-минерального обмена; их изменения - повышение сывороточного уровня FGF-23, склеростина и снижение s-Klotho определяются уже в начальной (3А) стадии ХБП, предшествуя развитию гиперфосфатемии и повышению уровня ПТГ, и могут рассматриваться как ранние биомаркеры костно-минеральных нарушений у больных ХБП.

2. Нарушения функции морфогенетических белков и склеростина прогрессируют по мере нарастания почечной недостаточности, приводят к развитию ВГПТ и одновременно создают предпосылки для возникновения ССО, что необходимо учитывать при разработке общей стратегии мер по коррекции нарушений костно-минерального обмена и минимизации сердечно-сосудистого риска при ХБП

3. Снижение сывороточного уровня s-Klotho и увеличение - склеростина коррелирует с выраженностью АГ и ремоделирования миокарда ЛЖ -индексом массы миокарда ЛЖ, частотой выявления и степенью кальциноза сердца и сосудов, а также белково-энергетической недостаточностью (БЭН), величиной анемии и железодефицита: у

больных, которым удается поддерживать целевые уровни АД и гемоглобина, степень кальцификации ниже, а сывороточный уровень s-К1оШо выше, чем у пациентов с некорригированной АГ.

4. Повышение в сыворотке крови уровня FGF-23 у больных ХБП оказывает прямое, независимое от уровня АД, влияние на миокард с умеренным повышением уровня тропонина -I.

5. У больных на ГД выявляются более высокие сывороточные показатели FGF-23 при наличии синдрома неадекватного диализа (К/У < 1,0; ЦКЯ < 65%), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), БЭН, и сочетаются с большей частотой развития ССО.

6. Нефропротективная терапия у больных ХБП с применением иАПФ, сартанов ассоциируется с повышением уровня s-Klotho и менее выраженной степенью ремоделирования миокарда левого желудочка, чем у больных с использованием других антигипертензивных препаратов. Сочетание их с парикальцитолом - селективным аналогом витамина D, и малобелковой диетой в комбинации с кето/аминокислотами сопровождается еще более эффективным уменьшением сердечно-сосудистого риска, указывая на роль морфогенетических белков и в первую очередь белка s-Klotho в механизмах реализации эффектов нефропротективной стратегии при ХБП.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в практической работе отделений нефрологии и искусственная почка клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3 Первый МГМУ им.И.М. Сеченова, в лекционном курсе, практических занятиях со студентами и курсантами кафедры внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОЦЕНКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ ХБП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОРФОГЕНЕТИЧЕСКИХ БЕЛКОВ (FGF-23, KLOTHO) И ГЛИКОПРОТЕИНА СКЛЕРОСТИНА; ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ КАРДИОНЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ СТРАТЕГИИ»

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа, кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии и отдела нефрологии НИЦ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 24 июня 2016 г., протокол № 11.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 65 - в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы доложены на:

1. Юбилейном XX Форуме "Национальные дни лабораторной медицины России - 2016" (14-16 сентября 2016 г., Москва, СК "Олимпийский" Общероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция с международным участием «Консолидация лабораторной медицины и клинической практики: диагностические инновации, лабораторная индустрия»

2. Общероссийской научно-практической конференции «Дни Нефрологии в Москве - 2016»

3. XII Всероссийском конгрессе с международным участием «Артериальная гипертония 2016: итоги и перспективы»

4. Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 55- летию медицинского факультета РУДН

5. 53rd Congress ERA-EDTA (European Renal Association - European Dialysis Transplant Association), Vienna, Austria, May 21-24, 2016

6. XIII Всероссийский конгресс с международным участием «Артериальная гипертония 2017», март 2017

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, библиографии, включающей 125 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 38 рисунками.

Работа выполнена на кафедре внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии (зав. кафедрой - академик РАН, профессор Мухин Н.А.).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Дизайн исследования

В исследование были включены 130 пациентов с ХБП 1-5D ст., наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева -УКБ № 3 (период наблюдения - март 2014 -апрель 2015гг.) и 40 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой (контрольная группа). Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Исследование поддержано грантом РНФ (№14-15-00947 2014).

Вид исследования - когортный, проспективный.

Критериями включения больных в исследование были: мужчины и женщины в возрасте 18-65 лет, отвечающие критериям «ХБП», принятым KDIGO (2009); отсутствие на момент забора проб крови и за полгода до начала наблюдения: активности основного заболевания, требующего лечения глюкортикостероидами и цитостатиками, тяжелых инфекционных осложнений, ХСН III-IV ФК (NYHA), онкологических и системых заболеваний, сахарного диабета, беременности. Пациенты с АГ имели ограничения по уровню АД (систолическое АД < 180 мм рт. ст., диастолическое АД < 90 мм рт. ст.).

Стадии ХБП определяли по критериям KDIGO ( 2009, 2012) на основании СКФ, рассчитанной по уравнению CKD EPI. Причинами ХБП у обследованных больных были: у 35 - хронический гломерулонефрит, у 38 -тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственной, подагрической этиологии), у 30 - поликистоз почек, у 28 - гипертензивный нефросклероз [рис. 1] (всего 67 мужчин и 63 женщины в возрасте 20-65 лет, средний возраст больных на момент включения в исследование составил 41 ± 6,7 лет) [рис. 2].

■ Хронический гломерулонефрит

□ Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

□ Поликистоз почек

■ Гипертензивный нефросклероз

Рис. 1. Нозологические формы поражения почек В группу пациентов с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом были объединены больные, страдающие хроническим пиелонефритом, хроническим лекарственным нефритом, поражением тубулоинтерстиция при нарушении пуринового обмена (подагра).

Пациенты с различными стадиями ХБП были сопоставимы по возрасту и полу. Соотношение мужчин и женщин в группах по стадиям ХПБ также достоверно не отличалось ф>0,05 по критерию Манна-Уитни).

° ХБП 1 ХБП 2 ХБП ЗА ХБП ЗБ ХБП 4 ХБП 5 ХБП 50

Рис. 2. Распределение больных по возрасту и полу

2.2. Характеристика обследованных больных

У всех больных собирали подробный анамнез и анализировали симптомы заболевания с целью уточнения этиологии ХБП, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Помимо общеклинического обследования, принятого в нефрологическом отделении, для решения поставленных задач определяли традиционные показатели фосфорно-

кальциевого обмена, уровень С - реактивного белка, фибриногена, ферритина. У всех больных измеряли уровень АД, в том числе и центрального (аортального), скорость пульсовой волны (СПВ), индексы агументации (ригидности) сосудов с помощью прибора «SphygmoCor» (Австралия), проводили ЭКГ, ЭхоКГ исследование, рентгенографию брюшной аорты в боковой проекции по методу Kauppila (для оценки кальциноза аорты), определяли сывороточный уровень FGF-23, s-Klotho и склеростина с использованием наборов ELISA kit, а также оценивали влияние на сывороточные уровни морфогенетических белков и склеростина препаратов, применяемых для нефропротективной терапии (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных ХБП (n=130)

СКФ> 60, n=36 СКФ 45-60, n=20 СКФ 30-44, n=19 СКФ< 30, n=55 Р

Возраст (годы) 44,1±15,53 58,9±11,54 59,7±13,75 50,7±13,85 0,293

Женщины, n (%) 19 (57,6) 16 (61,5) 9 (42,9) 21 (41,2) 0,072

рСКФ (по CKD EPI) 86,0 (18,5) 51,5 (11,0) 38,0 (9,5) 16,0 (15,0) <0,001

Систолическое АД (мм. рт. ст.) 120,0 (20,0) 140,0 (11,0) 140,0 (24,0) 140,0 (15,0) <0,001

Диастолическое АД (мм. рт. ст.) 80,0 (8,0) 82,5 (10,0) 80,0 (10,0) 85,0 (10,0) <0,001

Центральное систолическое АД (мм. рт. ст.) 123,2±17,14 149,9±14,7 156,6±16,92 153,3±21,76 <0,001

ИМТ (кг/м2) 25,6±4,02 30,4±5,78 27,5±4,14 26,9±4,64 0,674

Сопутствующие заболевания, n (%)

Артериальная гипертония 12 (36,4) 23 (88,5) 20 (95,2) 48 (94,1) <0,001

ИБС 2 (6,1) 8 (30,8) 12 (57,1) 17 (34,0) 0,006

ХСН (I-II ст. по NYHA) 0 (0) 3 (11,5) 2 (9,5) 8 (16,0) 0,028

Медикаментозная терапия, n (%)

Антигипертензив-ные препараты 15 (45,5) 22 (84,6) 19 (90,5) 42 (82,4) 0,001

Фосфатбиндеры 0 (0) 0 (0) 1 (5,0) 21 (41,2) <0,001

Активные метаболиты вит. D 0 (0) 7 (26,9) 7 (33,3) 38 (74,5) <0,001

Лабораторные показатели

Фосфор (моль/л) 1,2±0,17 1,2±0,16 1,3±0,18 1,7±0,49 <0,001

Кальций общ. 2,27±0,12 2,32±0,14 2,27±0,19 2,26±0,22 0,296

(ммоль/л)

Паратгормон (пг/мл) 45,0 (32,0) 53,3 (16,78) 59,0 (48,1) 120,0 (308,0) <0,001

Гемоглобин (г/л) 131,3±13,13 130,7±13,56 125,5±13,66 111,2±16,9 <0,001

Альбумин (г/л) 40,5±3,30 39,1±3,69 39,4±2,84 37,9±4,38 0,003

Триглицериды (ммоль/л) 1 (0,37) 1,2 (1,0) 1,9 (1,23) 1,95 (1,4) <0,001

FGF-23 (пг/мл) 6,0 (8,0) 25,0 (70,0) 97,0 (294,0) 422.0 (1013,0) <0,001

s-Klotho (пг/мл) 723,3±135,2 558,1±141,9 409,3±138,7 401,1±136, <0,001

6 3 8 27

Склеростин (пмоль/л) 22,3±10,79 37,7±19,92 53,2±23,52 93,7±49,58 <0,001

Щелочная фосфатаза (Ед/л) 67,0 (24,5) 78,0 (85,85) 112 (109,0) 125,0 (118,0) <0,001

Среди 130 больных, включенных в исследование, на момент взятия проб крови 22 (16,8%) больных имели нормальный уровень АД (110/70130/80 мм рт ст), у 108 (83,2 %) больных отмечалась АГ разной степени выраженности.

Для контроля АГ больным назначались антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, диуретики, изолированно или в сочетании в зависимости от тяжести АГ и стадии ХБП.

Среди 108 больных с АГ у 56 (51,4%) удавалось поддерживать АД в пределах целевого диапазона - АД 120/80-139/80 мм рт ст, остальные 52 (48,6%) антигипертензивные препараты принимали нерегулярно. На момент начала скрининга у них сохранялась артериальная гипертензия (АД 150/90- 169/90 мм рт. ст).

О нарушении минерального обмена судили по сывороточному уровню общего кальция, фосфора и паратгормона (ПТГ), определяемого методом иммунохимического анализа (у здоровых лиц - 16-70 пг/л; 1,766,82 пмоль/л). Рекомендуемый целевой уровень общего кальция и фосфора составлял соответственно 8,4-10,0 мг/дл [2,1-2,5 ммоль/л] и 2,7-4,6 мг/дл [0,87-1,49 ммоль/л ].

Диагностику вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) проводили, согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при ХБП (май 2010 г), при уровне интактного паратгормона (ПТГ) выше целевых значений: ХБП 3 стадии > 70 пг/л, ХПБ 4 стадии > 110 пг/л, ХБП 5 стадии > 150 пг/л, ХБП 5Д стадии > 300 пг/л, наличии гиперплазии или аденом паращитовидных желез (ПЩЖ) по данным УЗИ.

Лечение регулярным гемодиализом (ГД) получали 19 пациентов. Процедуры выполнялись на аппаратах Fresenius 4008 S, 5008 (Германия) с использованием бикарбонатного диализирующего раствора с индивидуальным подбором продолжительности процедуры, режима и объема ультрафильтрации. Один пациент получал лечение перитонеальным диализом.

Продолжительность диализной терапии у пациентов 5D стадии составляла в среднем 6,8 ± 5,6 лет, в том числе < 5 лет - 10 больных ( 50,0%) и >5 лет - 10 больных (50,0 %).

Адекватность процедур ГД оценивалась по индексу KT/V, где K-фактический клиренс диализатора по мочевине (мл/мин), T- время диализа (мин), V- объем распределения мочевины (мл). При KT/V > 1,3 гемодиализ считался адекватным. Средний показатель индекса KT/V составил 1,5 ± 0,17 при среднем времени продолжительности процедуры 3,5 ± 0,84 часа. Лишь у 1 пациента зафиксировано значение KT/V< 1,3 (4%), у 5 - 1,3 (14,3%), у остальных больных - 1,4 и выше (96%). Мы оценили также URR - коэффициент снижения мочевины, величина которого > 65 % указывала на нормальную адекватность диализа. Среднее значение URR составило 75,7 ± 6,1 %, что свидетельствовало об адекватном режиме процедур ГД. Содержание кальция в диализирующем растворе составляло 1, 5 ммоль/л.

Возраст пациентов с 5D стадией ХБП в среднем составил 41,1 ± 5,5 лет. Превалирующая часть больных получала лечение регулярным бикарбонатным ГД (77,2%), остальные - гемодиафильтрацией on-line в режиме постдилюции (20%), в режиме предилюции (2,8%).

Таблица 2.

Анализируемые параметры у диализных больных

Анамнез Данные процедуры Лабораторные данные

1. Этиология ХБП 1. Режим диализной терапии 1 .Адекватность диализа: диализные индексы по Daugirdas М. (2003)

2.Длительность лечения диализом (годы) 2. Концентрация кальция в диализате

У всех больных определяли наличие кальцинатов в клапанах сердца и аорте (соответственно на основании эхокардиографии и рентенографии брюшного отдела аорты в боковой проекции по методу Каиррйа); о степени нарушения демпфирующей функции артерий и давлении в аорте судили на основании изменения скорости пульсовой волны, индексов аугментации определяемых с помощью прибора «SphygmaCor АйСог», Австралия)

Кроме того, оценивали влияние на продукцию морфогенетических белков - FGF-23, Б-К1оШо и гликопротеина склеростина ряда препаратов, применяемых для нефропротекции - кетоаминокислот (КА) в сочетании с малобелковой диетой (МБД), иАПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов и др, а также фосфат-связывающих препаратов, эритропоэтина и железа, активных метаболитов витамина D. 2.3. Специальные методы исследования

Помимо общеклинического обследования больных, принятого в нефрологическом отделении, для решения поставленных задач проводили специальные исследования. Определяли показатели фосфорно-кальциевого обмена, такие как интактный паратиреоидный гормон (иПТГ), сывороточный уровень общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ), а также величину суточной экскреции фосфора и кальция с мочой.

Для диагностики синдрома хронического воспаления определяли уровень С - реактивного белка (СРБ), фибриногена, ферритина в сыворотке крови, СОЭ.

Белково-энергетическую недостаточность диагностировали по следующим критериям:

1. Индекс массы тела (индекс Кетле, кг/м ), рассчитанный по формуле:

ИМТ=M/L2,

где М- масса тела в килограммах; L - рост человека, измеренный в метрах ивозведенный в квадрат.

Снижение ИМТ ниже 18,5 кг/м рассматривался как показатель недостаточности питания.

2. Сывороточный альбумин: уровень < 35 г/л;

3. Сывороточный трансферрин < 2,0 мг/л.

У пациентов с гипоальбуминемией (альбумин в сыворотке крови < 40 г/л) использовался показатель коррегированного на альбумин кальция, рассчитанный по рекомендованной организацией KDIGO (2012) по формуле: Са корр. в ммоль/л = Са общий +[(40- альбумин в г/л)*0,02]

Исследование биохимических параметров крови проводили на биохимическом анализаторе Те^тсоп (США).

У пациентов с ХБП 5D стадии проводился объем клинического, лабораторного и инструментального обследования аналогичный таковому у больных с более ранними стадиями ХБП.

В течение всего периода наблюдения за больными регистрировались случаи повторных госпитализаций по причине развития ССО, нарушений нутритивного статуса, необходимости коррекции антигипертензивной терапии.

У всех больных, клинические, биохимические показатели изучены на протяжении 1 года: на момент скрининга и конца периода наблюдения (12 мес).

Среди 130 больных за период наблюдения 1-1,5 г. зарегистрировано 4 случая смерти, из них - все больные, получавшие лечение ГД (3- в течение 1-го года диализной терапии, 1 - через 6 лет от момента начала лечения постоянным ГД). Причинами летального исхода являлись ССО - острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие развития тяжелых некупируемых нарушений ритма, инфаркта миокарда, ХСН). 2.3.1. Определения сывороточной концентрации FGF-23, s-Klotho и склеростина

У всех обследованных больных ХБП, а также в контрольной группе (здоровых добровльцев) изучен сывороточный уровень FGF-23 (Human FGF-23 ELISA kit с использованием моноклональных антител к полной молекуле FGF-23), циркулирующей формы Klotho (Human soluble - Klotho ELISA kit с набором анти - Klotho антител) и склеростина (Human sclerostin ELISA kit). Забор цельной крови выполнялся у пациентов утром натощак, у диализных пациентов - через 2 дня после последнего сеанса ГД, перед началом очередной процедуры. В дальнейшем кровь центрифугировали в течение 15 минут со скоростью 30 000 оборотов/мин. Полученную таким образом сыворотку замораживали и хранили при температуре - 28С до накопления необходимого количества проб.

Исследование морфогенетических белков FGF-23, s-Klotho и гликопротеина склеростина проводили иммуноферментным анализом (иммунологический метод количественного определения белков на основании специфической реакции «антиген-антитело»). В каждом исследовании применен «сэндвич» - метод. К носителю с иммобилизованными антителами добавляли сыворотку, содержащую анализируемый антиген (FGF-23 или s-Klotho), и в процессе инкубации на первой стадии твердой фазы происходило образование комплекса «антиген-антитело». Затем носитель отмывали от не связавшихся компонентов и к нему добавляли меченные ферментом специфические антитела. После второй инкубации и удаления избытка конъюгата антител с ферментом, определяли

носителя. На стадии выявления специфического иммунного комплекса антиген фиксировался между молекулами иммобилизированных и меченых антител. Ферментативная цветная реакция проходила в присутствии перекиси водорода и субстрата - неокрашенного соединения, которое в процессе пероксидазной реакции окислялось до окрашенного продукта на финальном этапе постановки. Интенсивность окрашивания зависила от количества выявленных специфических антител и оценивалась с помощью спектрофотометра. Использованное оборудование:

1. Фотометр Мультискан (LABSYSTEMS, Финляндия).

2. Вошер автоматический MULTIWASH (LABSYSTEMS, Финляндия). Реактивы:

1. Набор Fibroblast Growth Factor-23 ELISA (Merc Millipore, Канада).

2. Набор Human soluble alfa- Klotho Assay (Takara, Япония).

3.Набор Human sclerostin ELISA (Biomedica)

В исследовании, проведенном нами в клинике, уровень FGF-23 в сыворотке крови 20 здоровых добровольцев составлял в среднем 13,0±3,6 [8,3-15,5] пг/мл., Klotho - 1249,5±14,9 [897-1585] пг/мл, склеростина 12±33,45 пмоль/л [8]. 2.3.2. Электрокардиография

Запись ЭКГ проводили по стандартной общепринятой методике в 12 отведениях с анализом всех обычно изучаемых показателей. 2.3.4. Эхокардиография

Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом аппарате ACUSON 128 XP-10 в реальном масштабе в В - и М-режиме по стандартной методике Simpson. Анализировались следующие наиболее важные параметры:

1. Конечный диастолический размер левого желудочка - КДР ЛЖ (см);

2. Конечный систолический размер левого желудочка - КСР ЛЖ (см)

3. Конечный диастолический объём ЛЖ - КДО (мл);

4. Конечный систолический объём ЛЖ - КСО (мл);

5. Фракцию выброса ЛЖ - ФВ (%);

6. Толщину межжелудочковой перегородки в диастолу - МЖП (см);

7. Толщину задней стенки ЛЖ в диастолу - ЗСЛЖ (см);

8. Размер (см) и объём (мл) предсердия ЛЖ

В режиме допплерографии оценивался трансмитральный поток:

1.1. Е ( см/с) - скорость раннего диастолического наполнения;

1.2. А ( см/с) - скорость позднего диастолического наполнения;

1.3. Е/А - отношение скоростей.

Наличие гипертрофии стенок ЛЖ регистрировали, если толщина задней стенки левого желудочка в конце диастолы была равна или превышала 1,0 см:

1. 1,0 - норма

1,1 см - начальная гипертрофия миокарда левого желудочка;

2. 1,2-1,3 см - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка;

3. >1,4 см - выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Для более точного определения степени ГЛЖ рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux ЯВ. и Яе^ек N (1977):

ММЛЖ =1,04([КДР+ТЗСЛЖ+ТМЖП]3- [КДР] 3-13,6

где КДР - конечный диастолический объем, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, выраженная в сантиметрах.

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела пациента, (г/м ).

ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >95 г/м2 - у женщин и ИММЛЖ >115 г/м2 - у мужчин, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов ( The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2013) 34, doi:10.1093/eurheartj/eht151 ).

Вариант геометрии ЛЖ оценивали по величине ИММЛЖ и относительной толщине стенки ЛЖ (ОТС), которую рассчитывали по формуле: ОТС = (ТМЖПд+ТЗСЛЖд)/КДР

На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие варианты ремоделирования миокарда левого желудочка:

1. Нормальная геометрия (ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС<0,45);

2. Концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС>0,45);

3. Эксцентрическая гипертрофия (ИММЛЖ больше нормы, ОТС<0,45);

4. Концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ больше нормы, ОТС>0,45).

Кальциноз сердца оценивался на основании полуколичественной шкалы согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при ХБП (май 2010 г.) [табл.2.4].

Таблица 3.

Полуколичественная оценка степени кальциноза структур сердца

Степень кальциноза Баллы

Отсутствие кальциноза 0

Начальный кальциноз структур миокарда 0,5

Кальциноз концов створок клапанов или умеренное отложение кальция в фиброзных кольцах, не изменяющих рельеф миокарда 1,0

Кальциноз концов и тел створок или кальциноз на фиброзных кольцах с захватом до половины фиброзного кольца 2,0

Кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо или кальциноз фиброзного кольца с переходом на створки 3,0

Все вышеуказанное с формированием гемодинамически значимого порока 4,0

При наличии кальциноза двух клапанов их показатели суммируются

2.3.5. Определение центрального давления и скорости распространения пульсовой волны с помощью прибора «SphygmoCor» (Австралия)

Центральное (аортальное) артериальное давление и скорость распространения пульсовой волны определялись с помощью прибора SphygmoCor компании AtCor Medical (Австралия).

Измерение скорости распространения пульсовой волны производилось с помощью высокоточного аплантационного тонометрического датчика. Датчик накладывали на проксимальный участок сонной артерии, а затем - на бедренную артерию. При этом параллельно производилась регистрация ЭКГ. Скорость распространения пульсовой волны определялась исходя из времени ее прохождения между точками регистрации, определяемого по появлению зубца R на ЭКГ.

Методика позволяет на основании регистрации пульсовой волны и последующего ее компьютерного математического преобразования неинвазивно определять центральное давление в аорте, время возвращения отраженной волны, оценивать субэндокардиальный кровоток, а также степень жесткости и демпфирующую функцию сосудов при кальцификации и атеросклерозе. Полученные с помощью прибора данные сопоставимы с данными определения давления в аорте при ее катетеризациии и показателями кровотока в артериях при компьютерной томографии.

Показатели систолического и пульсового давления в аорте по сравнению с показателями в периферических артериях, измеряемых с помощью тонометра, более точно отражают нагрузку на левый желудочек и в большей степени характеризуют повреждающее действие повышенного давления на органы-мишени (сердце, почки).

Иследование позволяет оценить влияние сердечного выброса, индексов аугментации, проводящей функции сосудов на уровень АД. На основании этих данных можно определить ведущие факторы повышения АД у конкретного больного и назначить патогенетически обоснованную кардионефропротективную терапию.

2.3.6. . Методы статистической обработки данных

Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 17.0. Характер распределения количественных признаков определяли методом Колмогорова-Смирнова. Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (М±а). Для определения достоверности межгрупповых различий использовались непараметрические методы (U-критерий Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, медианный тест для количественных переменных), а также параметрические (критерий % и точное решение Фишера для качественных переменных, ANOVA тест для количественных), методы однофакторного и многофакторного анализа, ROC-анализ. Различия считали значимыми при р < 0,05.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Показатели морфогенетических белков - FGF-23, sKlotho и

гликопротеина склеростина в сыворотке крови больных ХБП

В последние годы в литературе и в наших собственных работах поднимается роль нарушения обмена К1оШо в прогрессировании ХБП. По нашим данным у лиц с 1-2 ст. ХБП показатели FGF-23, К1оШо и склеростина в сыворотке крови достоверно не отличались от таковых в группе контроля. По мере прогрессирования почечной недостаточности от 3-й к 5 стадии отмечено постепенное нарастание сывороточного уровня FGF-23, склеростина и снижение концентрации s-Klotho более чем в 10 раз [табл. 4].

Таблица 4.

Средние сывороточные уровни FGF-23, К!оШо и склеростина у больных с

разными стадиями ХБП и в группе контроля

Показатель Медиана - Ме (квартиль 25, квартиль 75) FGF-23, пг/мл sKlotho, пг/мл Склеростин

Группа контроля (п=40) 11,0 (8,3-15,5) 1149,5 [897-1585] 4 (0-10)

ХБП 1 (п=10) 10,0 ([7,6-14,7) 1012,7 (785-1499) 3,9 (0-9,7)

ХБП 2 (п=20) 9,8 (8,2-16,90) 987,8 (708-1298) 5,8 (0-12,7)

ХБП 3А (п=20) 460 (323-614) 537 (389-557) 23 (6-43)

ХБП 3Б (п=20) 506 (424-788) 393 (375-430) 46 (26-68)

ХБП 4 (п=20) 670 (570-1138) 302 (220-370) 69 (49-93)

ХБП 5 (п=19) 1494 ([907-2131) 204 (164-267) 98 (67-120)

ХБП 5Д (п=21) 4326(2303-15243) 97 (85-126) 124 (97-213)

Среди обследованных больных ХБП по мере прогрессирования от 3А к 5Д стадии в 3 раза увеличивалась сывороточная концентрация FGF-23. Наиболее высокий уровень FGF-23 отмечен у больных ХБП, получавших лечение регулярным ГД (рис. 3).

§ 1200

0

Э" 1000 (1)

1 800 боо

Л с

400

со

М 200 и.

О о

л 4 1 У = -20;994х+ 131

•

• • • ----- • • л ! • - » » » • • •

V

.* V » л л л л л л

10 15 20 25 30 35 40 45 СКФ (мл/мин) по уравнению СКР ЕР1

50

55

Рис. 3. Связь уровня FGF-23 в сыворотке крови с показателем СКФ у больных ХБП (г=(-)0,778; p<0,0001

У пациентов ХБП 5Д стадии повышение уровня FGF-23 в сыворотке крови коррелировало с длительностью пребывания больных на регулярном ГД (рис. 4). 2000

ш

а 1500

-.1000

о _

ь о о_-

о з

о 500

со

со

^ о

и.

О

• • • • * * < __---- 1

_—V—• • •

• у = 203;29х+856,21

2 3 4

Продолжительность лечения ГД (годы)

Рис. 4. Связь уровня FGF-23 в сыворотке крови больных ХБП с длительностью лечения ГД (г=0,664; p<0,001)

Уровень s-Klotho по мере прогрессирования ХБП существенно снижался (рис. 4).

5 СО

О 500

О)

¡£ 400 о

о. с;

300

л з

т 200

о ^

о

100 о

•

• •• и*

• • • •

• •

• • •

I у = 10;979х-24,031

10

20 30 40 50

СКФ (мл/мин) по СКРЕР!

60

Рис. 5. Связь уровня s-Klotho с показателем СКФ при ХБП (г=0,767; p<0,001)

В группе больных, получавших лечение регулярным ГД, уровень s-Klotho продолжал снижаться по мере увеличения длительности лечения, однако снижение s-Klotho уже не было статистически значимым (рис. 6).

400

§ 350

| 300

| 250

8.^200 о 2

11.150 Я 50

I

= -ЯК Г\Л7v 4- 9ПЯ ЛЛ

3 ■ ' :

• '—■----

• 8 • -—-—•• -- • •

• ——__

Продолжительность лечения ГД (годы)

Рис. 6. Связь s-Klotho с продолжительностью лечения регулярным ГД (г=(-)0,770; p<0,0001)

Cывороточный уровень склеростина по мере прогрессирования ХБП увеличивался аналогично увеличению концентрации FGF-23 (рис. 7).

Рис. 7. Связь уровня склеростина в сыворотке крови с показателем СКФ (г=(-)0,349; p<0,05)

У больных на регулярном ГД сывороточный уровень склеростина продолжал расти по мере увеличения длительности диализной терапии, однако различия по сравнению с началом терапии уже не были достоверными (г=0,240; p>0,05), рис. 8.

350

250

ф

р 300 о

о^

со _о о о 200

г!

о о о. 0) 5

О

150 100 50

у = 8;3692х + 173;99

•

* * • •__г-< ____•_ * * •

---. • т •

•

■

12 3 4

Продолжительность лечения ГД (годы)

Рис. 8. Зависимость сывороточного уровня склеростина от длительности диализноой терапии (годы)

При анализе связи белка s-Klotho с возрастом больных ХБП установлено, что наиболее высокий сывороточный уровень s-Klotho отмечен у пациентов в возрасте 18 - 30 лет независимо от стадии ХБП (рис.

Рис. 9. Зависимость уровня s-Klotho от возраста (анализ в группе контроля + пациенты с ХБП 1-3А ст. (п=100)

Наши данные согласуются с данными других авторов, которые отмечают уменьшение степени экспрессии белка Klotho в почечной ткани с возрастом. Это позволило ряду исследователям назвать s-Klotho «белком молодости» [123]. В то же время, нами не выявлено зависимости сывороточной концентрации FGF-23, склеростина и возрастом пациентов с ХБП.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Милованова Людмила Юрьевна, 2017 год

Список литературы

1. Couser W.G,, Remuzzi G., Mendis .S et al. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases // Kidney int. -2011. - Vol. 80(12). - P. 1258-1270.

2.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evolution, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)// Kidney Int. - 2009. - Vol. 76 (Suppl.113). - P. 1-130.

3. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization // N. Engl. J. Med. - 2004. -Vol. 351. - P. 1296-1305 [PubMed]

4. Kitagawa M., Sugiyama H., Morinaga H. et al. A Decreased Level of Serum Soluble Klotho Is an Independent Biomarker Associated with Arterial Stiffness in Patients with Chronic Kidney Disease // PLoS One. - 2013. - Vol. 8(2). - P. e56695. Published online 2013 Feb. 19. doi: 10.1371/journal.pone.0056695

5. Garland J.S., Holden R.M, Groome P.A at al. Prevalence and Associations of Coronary Artery Calcification in Patients With Stages 3 to 5 CKD Without Cardiovascular Disease // Am. J. Kidney Dis. - 2008. [PubMed]

6. Middleton R.J., Parfrey P.S., Foley R.N. Left ventricular hypertrophy in the renal patient // J. Am. Soc. Nephrol.// 2001. - Vol. 12. - P. 1079-1084. [PubMed]

7. Levin A., Singer J., Thompson C.R. at al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention // Am. J. Kidney Dis. - 1996. - Vol. 27. - P. 347-354. [PubMed]

8. Moe S.M., Drueke T. Improving global outcomes in mineral and bone disorders // Clin J Am Soc Nephrol. - 2008. - Vol. 3, Suppl 3. - S. 127-130 [PMC free article] [PubMed]

9. Isakova T., Wahl P., Vargas G.S., Gutierrez O.M. et al. Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in chronic kidney disease // Kidney Int. - 2011 .- Vol. 79. - P. 1370-1378 [PMC free article] [PubMed]

10. Milovanova L.Y., Kozlovscaya L.V., Markina M.M et al. Morphogenetic proteins - fibroblast growth factor -23 (FGF-23) and Klotho in serum of patients with chronic kidney disease, as the markers of cardiovascular risk // Clinical medicine. - 2016. - Vol. 12. - P. 34-40.

11. Orlando M., Gutiérrez J. L., Isakova T. et al Fibroblast Growth Factor-23 and Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Kidney Disease // Circulation. - 2009. -Vol. 119(19). - P. 2545-2552.

12. Yilmaz M. I., Sonmez A., Saglam M. et al. FGF-23 and vascular dysfunction in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease // Kidney Int. - 2010. - Vol. 78. - P. 679-685 [PubMed]

13. Gutierrez O., Mannstadt M., Isakova T. et al. Fibroblast Growth Factor 23 and Mortality among Hemodialysis Patients // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 584-592. [PMC free article] [PubMed]

14. Javier Donate-Correa, Ernesto Martín-Núñez, Carmen Mora-Fernández et al. Klotho in cardiovascular disease: Current and future perspectives World // J. Biol. Chem. - 2015. - N. 26. - Vol. 6(4). - P. 351-357. doi: 10.4331/wjbc.v6.i4.351

15. Hu M.C., Shi M, Zhang J. et al. Klotho Deficiency Causes Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease // J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 22(1). - P. 124-136. doi: 10.1681/ASN.2009121311PMCID: PMC3014041

16. Hu M.C., Shiizaki K., Kuro-o M,, Orson W. Moe Fibroblast Growth Factor 23 and Klotho: Physiology and Pathophysiology of an Endocrine Network of Mineral Metabolism: // Annu. Rev. Physiol. - 2013. - Vol. 75. - P. 503-533. doi: 10.1146/annurev-physiol-030212-183727

17. Hu M. C. , Kuro-o M. , Orson W. Moe. The emerging role of Klotho in clinical nephrology // Nephrol Dial Transplant. - 2012. - Vol. 27(7). - P. 26502657. doi: 10.1093/ndt/gfs160. PMCID:

18. Kuro-o M, Matsumura Y, Aizawa H. et al. Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing // Nature. - 1997. - Vol. 390. - P. 45-51, [PubMed]

19. John GB, Cheng CY, Kuro-o M. Role of Klotho in aging, phosphate metabolism, and CKD // Am J Kidney Dis. - 2011. - Vol. 58: - P. 127-134 [PMC free article] [PubMed]

20. Hu M.C., Kuro-o M., Moe O. W. Klotho and Chronic Kidney Disease // Contrib Nephrol. - 2013. - Vol. 180. - P. 47-63.

21. Urakawa I, Yamazaki Y., Shimada T et al. (2006) Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature 444: 770-774 [PubMed]

22. Imura A., Iwano A., Tohyama O. et al. Secreted Klotho protein in sera and CSF: implication for post-translational cleavage in release of Klotho protein from cell membrane // FEBS Lett . - 2004. - Vol. 565. - P. 143-147 [PubMed]

23. Chen C.D., Podvin S., Gillespie E. Insulin stimulates the cleavage and release of the extracellular domain of Klotho by ADAM10 and ADAM17 // Proc Natl Acad Sci US A. -2007. - Vol. 104. - P. 19796-19801 [PMC free article] [PubMed]

24. Asai O., Nakatani K., Tanaka T. et al. Decreased renal a-Klotho expression in early diabetic nephropathy in humans and mice and its possible role in urinary calcium excretion // Kidney Int. 2012. - Vol. 81. - P. 539-547 [PubMed]

25. Shimamura Y., Hamada K., Inoue K. et al. Serum levels of soluble secreted alpha-Klotho are decreased in the early stages of chronic kidney disease, making it a probable novel biomarker for early diagnosis // Clin Exp Nephrol. 2012. - Vol. 16. - P. 722-729 [PubMed]

26. Nagai R., Saito Y., Ohyama Y. et al. Endothelial dysfunction in the klotho mouse and downregulation of klotho gene expression in various animal models of

vascular and metabolic diseases // Cell Mol Life Sci. 2000. - Vol. 57. - P. 738-746 [PubMed]

27. Saito Y., Yamagishi T.., Nakamura T. et al. Klotho protein protects against endothelial dysfunction. Biochem Biophys Res Commun 248: 324-329 [PubMed]

28. Kusaba T, Okigaki M, Matui A et al. (2010) Klotho is associated with VEGF receptor-2 and the transient receptor potential canonical-1 Ca2+ channel to maintain endothelial integrity // Proc Natl Acad Sci U S. - 1998. - Vol. 107. - P. 19308-19313 [PMC free article] [PubMed]

29. Imura A., Tsuji Y., Murata M. et al. alpha-Klotho as a regulator of calcium homeostasis. Science. - 2007. - Vol. 316. - P. 1615-1618 [PubMed]

30. Kurosu H., Yamamoto M., Clark J.D. et al. Suppression of aging in mice by the hormone Klotho. Science. - 2005. - Vol. 9. - P. 1829-1833 [PMC free article] [PubMed]

31. Semba R.D., Cappola A.R., Sun K. et al. Relationship of low plasma klotho with poor grip strength in older community-dwelling adults: the InCHIANTI study. Eur J Appl Physiol. - 2012. - Vol. 112. - P. 1215-1220 [PMC free article] [PubMed]

32. Semba R.D., Cappola A.R., Sun K. et al. Plasma klotho and cardiovascular disease in adults. J Am Geriatr Soc.- 2011.- Vol. 59. - P. 1596-1601 [PMC free article] [PubMed]

33. Semba R.D., Cappola A.R., Sun K. et al. Plasma klotho and mortality risk in older community-dwelling adults // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. - 2011. - Vol. 66. - P. 794-800 [PMC free article] [PubMed]

34. Devereux R.B. The value of noninvasive measurements in hypertension // J. Am. Med. Assoc.- 1990. - Vol. 264(2). - P. 279835. Schillaci G., Verdecchia P., Borgioni C., Ciucci A., Guerrieri M., Zampi I., Battistelli M., Bartoccini C., Porcellati C. Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy // Am J Cardiol. - 1994. - Vol. 74. - P. 714-719. [PubMed]

36. Levey A.S., Atkins R., Coresh J. et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes // Kidney Int. - 2007. - Vol. 72 (3). - P. 247-259

37. Добронравов В.А., Смирнов А.В, Драгунов С.В. и соавт. Эпидемиология хронической почечной недостаточности в Северо-Западном регионе России: на пути к созданию регистра хронической почечной недостаточности // Тер^рхив. - 2004. - Vol. 76(9). - P. 57-61

38. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт. Национальные рекомендации ХБП: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению // Клиническая нефрология. -2012. - N 4. - C. 4-26

39. Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и соавт. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010) // Нефрология и диализ. - 2011. - Т. 13 (1)ю - С. 33-51

40.Couser W.G., Remuzzi G., Mendis S. et. al. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases // Kidney int. 2011. - Vol. 80(12). - P. 1258-70. 2).

41. Lu K-C., Wu. C-C, Yen J-F et al. Vascular calcification and Renal Bone Disorders // Scientific World Journal. - 2014. - Published online 2014. - Vol. 17. doi: 10.1155/2014/637065.3).

42. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalution, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) // Kidney Int. - 2009. - Vol. 76 (Suppl.113). - P. 1-130].

43. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., Савина Л.Н. Хроническая почечная недостаточность - важнейшая и малоизученная причина сердечно-сосудистой смертности // Тер. арх.- 2006. - N 5. - C. 51- 56

44. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Working Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evolution, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) // Kidney Int. - 2009. - Vol. 76(113). - S3-S8

45. Wright N.C., Looker A.C., Saag K.G., Curtis J.R., Delzell E.S,. Randall S., Dawson-Hughes B. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass in the United States based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine // J. Bone Miner .Res. - 2014. - Vol. 29(11). - P. 2520-6

46. Sarnak M.J. Cardiovascular complications in chronic kidney disease // Fm. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 41. - P. 11-17

47. Anavekar N.S., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction // N. Eng. J. Med. - 2004. - Vol. 351(13). - P. 1285 -1295

48. Keith D.S., Nicholas G.A., Gullion C.M. et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164(6). - P. 659-663

49. Coresh J., Selvin E., Stevens L.A. et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States // JAMA. - 2007 .- V0l. 298(17). - P. 2038-2047

50. Milovanova L., Milovanov Y., Plotnikova A. Phosphorus and Calcium Metabolism Disorders Assosiated with Chronic Kidney Disease Stage III-IV (Systematic Rewiew and Meta-Analysis). Chronic Kidney Disease and renal Transplantation // Ed. by Manisha Sahay. INTECH. - 2012. - P. 95-118

51. Keith A Hruska., Suresh Mathew., Richard Lund. et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease // Kidney Int. - 2008. - Vol. 74(2). - P. 148-157

52. Дзитоева М.Ю., Милованов Ю.С., Шилов Е.М. Кальцификация периферических артерий у больных с терминальной почечной недостаточностью // Тер. арх. - 2005. - N. 5. - C. 35-39

53. Nitta K, Okada K. et al. Aging and chronic kidney disease // Kidney Blood Press Res. - 201.- Vol. 38(1). - P. 109-20

54. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Гиперфосфатемия как фактор риска сердечно-соудистых заболеваний у больных ХПН // Нефрол. и диал. - 2002. - N. 2. - P. 113-117.

55. Foley R., Murray A.M., Li S. et al. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States medicare population, 1998 to 1999 // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - Vol. 16(2). - P. 489495

56. Goodman W.G., Goldin J., Kuizon B.D. et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis // N. Eng. J. Med. - 2000. - Vol. 342(20). - P. 1478-1483

57. Raggi P., Boulay A., Chasan-Taber S. et al. Cardiac calcification in adult hemodialysis patients. A link between end-stage renal disease and cardiovascular disease? // Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39(4). - P. 695-70199

58. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и соавт. Сердечно -сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции // Российский кардиологический журнал.- 2014. - Т. 8(112).

- C. 7-37

59. Милованова Л.Ю., Козловская Л.В., Милованов Ю.С., Добросмыслов И.А. Механизмы нарушения фофсорно-кальциевого гомеостаза в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек. Роль фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) и Klotho .. Тер. арх. - 2010. -N. 6. - C. 66-72

60. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization // N. Eng. J. Med. - 2004. - Vol. 351(13). - P. 1296-1305

61. Seck S.M., Dahaba M., Ka E.F., et al. Mineral and bone disease in black African hemodialysis patients: a report from Senegal // Nephrourol. Mon. -2012.- Vol. 4(4). - P. 613-600

62.Tyroler H.A. Nutrition and coronary heart disease epidemiology. Advances in Experimental Medicine and Biology // 1995. - Vol. 369. - P. 7-19

63. U.S. Renal Data System, USRDS 2004 Annual Data Report: Atlas of EndStage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda. - 2004

64. Wright J., Hutchison A. Cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease // Vasc. Health Risk Manag. - 2009. - Vol. 5. - P. 713-722

65. Parfey P.S. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factors and management // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. -Vol. 15(5). - P. 58-68

66. Levin A. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic kidney disease prior dialysis // Semin Dial. - 2003. - Vol. 16(2). - P. 101-105

67. Disthabanchong S. Vascular calcification in chronic kidney disease: Pathogenesis and clinical implication // World. J. Nephrol. - 2012. - Vol. 1(2). -P. 43-53

68. deFilippi C, Wasserman S., Rosanio S., et al. Cardiac troponin T and C-reactive protein for predicting prognosis, coronary atherosclerosis, and cardiomyopathy in patients undergoing long-term hemodialysis // JAMA. - 2003.

- Vol. 290(3. - P. 353-359.

69. Middleton R.I., Parfrey P.S., Foley R.N. Left ventricular hypertrophy in the renal patient // Am. J. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12. - P. 1079-84

70. Ohtake T., Kobayashi S., Moriya H. et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: An angiographic examination // JAMA. - 2005. - Vol. 16. - P. 1141-1148

71. Briet M., Burns K.D. Chronic kidney disease and vascular remodeling: molecular mechanism and clinical implication // Clin. Sci. - 2012. - Vol. 123(7). -P. 399-416

72. McCullough P.A., Assad H. Diagnosis of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease // Blood. Purif. - 2012. - Vol. 33(1-3). - P. 112-118

73. Block G.A., Hulbert-Shearon T.E., Levin N.W., et al. Association of serum phosphorus and calcium-phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study // Am. J. Kidney Dis. - 1998. - Vol. 31(4). - P. 607-617

74. Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D. et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. -2005. - Vol. 16(2). - P. 520-528

75. Hruska K.A. Mathew S., Lund R. Hyperphosphatemia of Chronic Kidney Disease // Kidney Int. - 2008. - Vol. 74(2). - P. 148-157

76. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Мухин Н.А. Сывороточные уровни морфогенетических белков - фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) и Клото (Klotho) при ХБП: клиническое значение // Клин. нефрол. - 2013. - N. 2. - C. 10-18

77. White K.E., Carn G., Lorenz-Depiereux B., et al. Autosomal-dominant hypophosphatemic rickets (ADHR) mutations stabilize FGF-23 // Kidney Int. -2001. - Vol. 60(6). - P. 2079-2086

78. Yamashita T. Structural and biochemical properties of fibroblast growth factor 23 // Ther. Apher. Dial. - 2005. - Vol. 9(4). - P. 313-318

79. Kardami E.et al. Fibroblast growth factor 23 isoforms and cardiac hypertrophy // Cardiovasc. Res. - 2004. - Vol. 63(3). - P. 458-466

80. Yamashita T., Yoshioka M., Itoh N. Identification of a novel fibroblast growth factor, FGF-23, preferentially expressed in the ventrolateral thalamic nucleus of the brain // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2000. - Vol. 277(2). - P. 494498

81. Shimada T., Kakitani M., Yamazaki Y. et al. Targeted ablation of Fgf23 demonstrates an essential physiological role of FGF23 in phosphate and vitamin D metabolism // J. Clin. Invest. 2004. - Vol. 113(4). - P. 561-568

82. Takeshita K. et al. Sinoatrial node dysfunction and early unexpected death of mice with defect of Klotho gene expression // J. Circulation. - 2004. - Vol. 109 (14). - P. 1776-1782

83. Westerberg P,A., Linde T., Wikstrom B. Regulation offibroblast growth factor-23 in chronic kidney disease //. Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. -22(11) . - P. 3202-3207

84. Sitara D., Razzaque M.S., Hesse M. et al. Homozygous ablation of fibroblast growth factor- 23 results in hyperphosphatemia and impaired skeletogenesis, and reverses hypophosphatemia in Phex-deficient mice // Matrix. Biol. - 2004. - Vol. 23(7). - P. 421-432

85. Shimada T., Hasegawa H., Yamazaki Y., et al. FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis // J. Bone. Miner. Res. - 2004. - Vol. 19(3). - P. 429-435

86. Khosravi A., Cutler C.M., Kelly M.H. et al. Determination of the elimination half-life of fibroblast growth factor-23 // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 92. - P. 2374-2377

87. Yamazaki Y., Okazaki R., Shibata M. et al. Increased circulatory level of biologically active full-length FGF-23 in patients with hypophosphatemic rickets/ osteomalacia // J. Clin. Endocrinol . Metab. - 2002. - Vol. 87(11). - P. 49574960

88. Mohammadi M., Olsen S.K., Ibrahimi O.A. Structural basis for fibroblast growth factor receptor activation // Cytokine Growth Factor Rev. - 2005. - Vol. 16(2). - P. 107-137

89. Kuro-o M. Klotho and chronic kidney disease - Whats new? // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009 . - Vol. 24(6). - P. 1705-1708

90. Semba R.D., Cappola A.R., Sun K. et. al. Plasma Klotho and cardiovascular disease in adults // Am. J. Gtriatr. Soc. - 2011. - Vol. 59(9). - P. 1596-1601

91. Maltese G., Karalliedde J. The putative Role of the Antiageing Protein Klotho in Cardiovascular and Renal disease // Int. J. Hypertens. - 2012. - P. 757469

92. Hu M.C., Shi M., Quinones H., et al. Klotho deficiency is an early biomarker of renal ischemia-reperfusion injury and its replacement is protective // Kidney Int. - 2010. - Vol. 78. - P. 1240-1251

93. Hu M.C., Kuro-o M, Moe O.W. Selected Klotho and Chronic Kidney disease // Advances in Experimental Medicine and Biology. - 2012. - Vol. 728. - P. 126157; doi: 10.1007/978-1-4614-0887-1_9

94. Matsumura Y., Alzawa H., Shiraki-Lida T. et al. Identification of the human Klotho gtnt and its two transcripts encoding membrane and secreted Klotho protein // Biochemical and Biophysical Researh Communication. - 1998. - Vol. 242(3). -P. 626-630

95. Haruna M. Y., Kashihara N., Satoh et al. Amelioration of progressive renal injury genetic manipulation of Klotho gene // Procceding of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 2007. - Vol. 104(7). - P. 2331-2336

96. Sugiura H., Yoshida T., Mitobe M. et al. Klotho reduses apoptosis in experimental ischaemic acute renal kidney injury via HSP-70 // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25(1). - P. 60-68

97. Kuro-o M., Matsumura Y., Aizawa H. et al. Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing // Nature. - 1997. - Vol. 390(6655). - P. 45-51

98. Cejka D, Herberth J, Branscum AJ et al. Sclerostin and Dickkopf-1 in renal osteodystrophy // Clin J Am Soc Nephrol. - 2011. - P. 6:877-882

99. Kuro-o M. An overview of FGF-FGFR Signaling // Endocrine FGFs and Klothos. - 2012. - Vol. 728. - P. 1-2

100. Mohammadi M., Olsen S.K., Ibrahimi O.A. Structural basis for fibroblast growth factor receptor activation // Cytokine Growth Factor Rev. - 2005. - Vol. 16(2). - P. 107-137

101. Brandenburg V.M., Kramann R., Koos R. Relationship between sclerostin and cardiovascular calcification in hemodialysis patients: a cross-sectional study. BMC // Nephrol. - 2013. - Vol. 14. - P. 219.

102. Kosaku N. Relationship between Fibroblast Growth Factor-23 and Mineral Metabolism in Chronic Kidney Disease // Int. J. Nephrol. - 2010. - Article ID 167984

103. Kurosu H., Ogawa Y., Miyoshi M. et al. Regulation of fibroblast growth factor -23 signaling by Klotho // J. Biolog. Chem. - 2006. - Vol. 281(10). - P. 6120-6123

104. Cha S.K., Ortega B., Kurosu H. et al. Removal of sialic acid involving Klotho causes cell-surface retention of TRPV5 channel via binding to galectin-1 // Proc. Natl. Acad. Sci. - 2008. - Vol. 105. - P. 9805-9810

105. Chang Q., Hoefs S., van der Kemp A.W. et al. The ß-glucuronidase klotho hydrolyzes and activates the TRPV5 channel. Science. 2005; 310: 490-493

106. Cha S.K., Hu M.C., Kurosu H. et al. Regulation of renal outer medullary potassium channel and renal K+ excretion by Klotho // Mol. Pharmacol. - 2009. -Vol. 76. - P. 38-46

107. Saito Y., Nakamira T., Ohyama Y. et al. In vivo Klotho gene delivery protects against endothelial dysfunction in multiple risk factor syndrome // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2000. - Vol. 278(2). - P. 767-772

108. Hu M.C., Shi M., Zhang J. et al. Klotho deficiency causes vascular calcification in chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 22 . - P. 124-136

109. Inaba M., Okuno S., Imanishi Y. et al. Role of fibroblast growth factor-23 in peripheral vascular calcification in non-diabetic and diabetic hemodialysis patients // Osteoporos Int. - 2006. - Vol. 17. - P. 1506-1513

110. Sarnak M.J., Levey A.S. Cardiovascular disease and chronic renal disease: A new paradigm // AJKD. - 2000. - Vol. 35(4). - P. 117-131 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(00)70239-3

111. Tilman B., Drueke J., Massy Z., A. Circulating Klotho levels: clinical relevance relationship with tissue Klotho expression // Kidney Int. - 2013. - Vol. 83(1). - P. 13-15.

112. Saito H., Kusano K., Kinosaki M. et al .Human fibroblast growth factor-23 mutants suppress Na+-dependent phosphateco-transport activity and 1 alpha, 25-dihydroxyvitamin D3 production // J. Biol. Chem. 2003. - Vol. 278. - P. 22062211

113. Ben-Dov I.Z., Galitzer H., Lavi-Moshayoff V. et al. The parathyroid is a target organ for FGF-23 in rats // J. Clin. Invest. - 2007. - Vol. 117. - P. 40034008

114. Krajisnik T., Bjorklund P., Marsell R. et al. Fibroblast growth factor-23 regulates parathyroid hormone and 1 alpha-hydroxylase expression in cultured parathyroid cells // J. Endocrinol. 2007. - Vol. 195. - P. 125-131

115. Kawata T., Imanishi Y., Kobayashi K. et al. Parathyroid hormone regulates fibroblast growth factor-23 in a mouse model of primary hyperparathyroidism // J. Am. Soc. Nephrol. - 2007-. -Vol. 18. - P. 2683-2688

116. Shigematsi T. et al. Possible involment of circulation FGF-23 in the development of secondary hyperparathyroidism associated with renal insufficiency // J. Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 2545-2552

117. Roman I. et al. FGF-23 and its role in phosphate homeostasis // Eur. J. End.-2010. - Vol. 162. - P. 1-101

118. Seiler S., Heine G.H., Fliser D. Clinical relevance of FGF-23 in chronic kidney disease // Kidney Internat. - 2009. - Vol. 114. - P. 34-42

119. Bergwitz C., Jüppner H. Regulation of phosphate homeostasis by PTH, vitamin D, and FGF 23 // Ann. Rev. Med. - 2010. - Vol. 61. - P. 91-104

120. Orlando M., Gutierrez O.M. Fibroblast Growth Factor 23 and Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Kidney Disease // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 2545-2552

121. Izquierdo M. C., Perez-Gomez M.V., Sanchez-Niño M.D. et al. Klotho, phosphate and inflammation/ageing in chronic kidney disease // Nephrol. Dial. Transplant. - 2012. - Vol. 27(4). - iv6-iv8

122. Fliser D., Kollerits B., Neyer U. et al. Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23) predicts progression of chronic kidney disease. The Mild to Moderate Kidney Disease (MMKD) study // J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. - Vol. 18(9). - P. 26012608

123. Nagano N., Miyata S., Abe M. et al. Effect of manipulating serum phosphorus with phosphate binder on circulating PTH and FGF23 in renal failure rats // Kidney Inter. - 2006. - Vol. 69(3). - P. 531-537

124. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С.. Крюкова Д.В. и соавт. Клиническое значение фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) и белка Klotho при хронической болезни почек // Клин. фармакол. и терапия. - 2013. - Т. 22(4). - C. 1-5

125. Cozzolino M., Galassi A., Gallieni M., Brancaccio D. Pathogenesis and treatment of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients: the role of paricalcito //. Curr. Vasc. Pharmacol. - 2008. - Vol. 6(2). - P. 148-153

126. Viaene L., Behets G., Claes K., Meijers B., Blochi F., Brandenburg P., DHaese P.C. Sclerostin: another bone-related protein related to all-crouse mortality in hemodialysis?// Nephrol. Dial. Transplant. - 2013. - Vol. 28(12). - P. 30243030

127. Vervloet M., Larsson T. Fibroblast growth factor-23 and Klotho in chronic kidney disease // Kidney Inter Suppl. - 2011. - Vol. 1. - P. 130-135

128. Craver L., Marco M.P., Martinez I. et al. Mineral metabolism parameters throughout chronic kidney disease stages 1-5-achievement of K/DOQI target ranges // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22. - P. 1171-1176

129. Adijiang A., Shimizi H., Higuchi Y. et al. Indoxyl sulfate reduces Klotho expression and promotes senescence in the kidneys of hypertensive rats // J. Ren. Nutr. - 2011. - Vol. 21. - P. 105-109

130. Yeun J.Y. at al. C-Reactive protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. - 2000. - Vol. 35. - P. 469-476132

131. Maekawa Y. et al. Klotho suppresses TNF-alpha-induced expression of adhesion molecules in the endothelium and attenuates NF-kappaB activation. Endocrine // 2009. - Vol. 35(3). - P. 341-346

132. Nasrallah M., El-Shehaby A., Salem M. et al. Fibroblast growth factor-23 (FGF-23) is independently correlated to aortic calcification in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25. - P. 2679-2685

133. Lim K., Lu T.S., Zehnder D. et al. Development of Klotho-FGFR1/3 Dependent Resistance to FGF-23 in Human Aortic Smooth Muscle Cells Exposed to Calcifying Stress // J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 21. - P. 140A

134. Faul C., Ansel P. et al. FGF-23 induces left ventricular rhypertrophy // J. Clin. Invest. - 2011. - Vol. 121(11). - P. 4393-4408

135. Kardami E.et al. Fibroblast growth factor 23 isoforms and cardiac hypertrophy // Cardiovasc. Res. - 2004. - Vol. 63(3). - P. 458-466

136. Negishi K., Kobayashi M., Ochiai I. et al. Association between fibroblast growth factor 23 and left ventricular hypertrophy in maintenance hemodialysis patients. Comparison with B-type natriuretic peptide and cardiac troponin T // Circ. J. - 2010. - Vol. 74(12). - P. 2734-2740

137. Faul C., Morkin E. et al .Control of cardiacmyosin heavy chain gene expression // Microsc. Res. Tech. - 2000. - Vol. 50(6). - P. 522-531

138. Шутов Е. В.. Значение фактора роста фибробластов-23 у больных хронической болезнью почек - обзор современных исследований // Лечащий врач. - 2012. - N. 8. - C. 12-18

139. Okuno S., Ishimura E., Kitatani K., Fujino Y. et al. Presence of abdominal aortic calcification is significantly associated with all-cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. - 2007. -Vol. 49. - P. 417-425

140. Di Marco G.S., Reuter S., Kentrup D. et al. Treatment of established left ventricular hypertrophy with fibroblast growth factor receptor blockade in an animal model of CKD // Nephrol. Dial. Transplant. - 2014. - Vol. 10. - P. 1-8

141. Smith K., Defilipp C., Isakova T., et al. Fibroblast growth factor-23, high-sensitivity cardiac troponin, and left ventricular hypertrophy in CKD // Am. J. Kidney Dis. - 2013. - Vol. 61(1). - P. 67-73

142. Cozzolino M., Mazzaferro S., Pugliese F., Brancaccio D. Vascular calcification and uremia: what do we know? // Am. J. Nephrol. - 2008. - Vol. 28(2). - P. 339-346

143. London G.M. Cardiovascular calcifications in uremic patients: clinical impact on cardiovascular function // J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14(4). - P. 305309

144. London G.M., Guerin A.P., Marchair S.J. et al. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18. - P. 1731-1740

145. Saab G., Whaley-Connell A., Khanna R., Sowers J.R. Therapy for the altered mineral metabolism of chronic kidney disease: implications for vascular calcification // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. - 2007. - Vol. 1.- P.107-112

146. Yang H., Curinga G., Giachelli C.M. Elevated extracellular calcium levels induce smooth muscle cell matrix mineralization in vitro // Kidney Inter. - 2004. -Vol. 66(6). - P. 2293-2299

147. Sowers K.M., Hayden M.R. Calcific uremic arteriolopathy: pathophysiology, reactive oxygen species and therapeutic approaches // Oxid. Med. Cell . Longev. -2010. - Vol. 3. - P. 109-121

148. Li X., Yang H.Y., Giachelli C.M. Role of the sodium-dependent phosphate cotransporter, Pit-1, in vascular smooth muscle cell calcification // Circulation Res. - 2006. - Vol. 98(7). - P. 905-912

149. Inaba M., Okuno S., Imanishi Y. et al. Role of fibroblast growth factor-23 in peripheral vascular calcification in non-diabetic and diabetic hemodialysis patients // Osteoporos Int. - 2006. - Vol. 17. - P. 1506-1513

150. Yean G. et al. High levels of serum FGF-23 are associated with increased mortality in long haemodialysis patients . Nephrol. Dial . Transplant. 2009; 24 (9): 2792-2796

151. Xie Jian, Cha S.-K., An S.-W. et al. Cardioprotection by Klotho through downregulation of TRPC6 channels in the mouse heart // Nat Commun. - 2012. -Vol. 3. - P. 1238-1242

152. Cha S.K., Ortega B., Kurosu H. et al. Removal of sialic acid involving Klotho causes cell-surface retention of TRPV5 channel via binding to galectin-1 // Proc Natl Acad Sci. - 200. - Vol. 105. - P. 9805-9810

153. Saito Y., Nakamira T., Ohyama Y., et al. In vivo Klotho gene delivery protects against endothelial dysfunction in multiple risk factor syndrome // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2000. - Vol. 278(2). - P. 767-772104

154. Yoon H.E., Ghee J.Y., Piao S. et al. Angiotensin II blockage upregulates the expression of Klotho, the anti-ageing gene, in an experimental model of chronic cyclosporine nephropathy // Nephrol. Dial. Transplant.- 2011. - Vol. 26. - P. 800813

155. Haruna Y., Kashihara N., Satoh M. et al. Amelioration of progressive renal injury by genetic manipulation of Klotho gene // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -m 2007. - Vol. 10. - P. 2331-2336

156. Ohnishi M., Nakatani T., Lanske B., Razzaque M.S. Reversal of mineral ion homeostasis and soft-tissue calcification of klotho knockout mice by deletion of vitamin D 1a-hydroxylase // Kidney Int. - 2009. - Vol. 75. - P. 1166-1172

157. Komaba H., Goto S., Fujii H. et al. Depressed expression of Klotho and FGF receptor 1 in hyperplastic parathyroid glands from uremic patients // Kidney Int. -2010. - Vol. 77. - P. 232-238

158. Haruna Y., Kashihara N., Satch M. et al. Amelioration of progressive renal injuri by genetic manipulation of Klotho gens // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 2007. - Vol. 104(7). - P. 2331-2336

159. Sowers K.M., Hayden M.R. Calcific uremic arteriolopathy: pathophysiology, reactive oxygen species and therapeutic approaches // Oxid. Med. Cell . Longev. -2010. - Vol. 3. - P. 109-121

160. Kim H.R., Nam B.Y. et al. Circulating Klotho levels in CKD and relationship to progression // Am. J. Kidney Dis. - 2013. - Vol. 61(6). - P. 899-909

161. Urena Tores P., Prie D., Molina - Bletry V. et al. Klotho: An anti-aging protein involved in mineral and Vitamin D metabolism // Kidney Int. - 2007. -Vol. 71. - P. 730-737

162. Yeun J.Y. at al. C-Reactive protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis.- 2000. - Vol. 35. - P. 469-476

163. López I. et al. Direct and indirect effects of parathyroid hormone on circulating levels of fibroblast growth factor 23 in vivo // Kidney Int. - 2011. -Vol. 80. - P. 475-482

164. Abdelhadi M. et al. Bone mineral recovery after parathyroidectimy in patients with primary and renal hyperparathyroidism // J. Clin. Endocr. Metab. -1998. - Vol. 83(11. - P. 3845-3851

165. Desjardins L. et al. FGF-23 is independently associated with vascular calcification but not bone mineral density in patients at various CKD stages // Osteoporosis Int. - 2012. - Vol. 23. - P. 2017-2025

166. Chou F.F., Ho J.C., Huang S.C. et al. A study on pruritus after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism // J. Am. Coll. Surg. -2000. - Vol. 190(l). - P. 65-70

167. Izquierdo M. C., Perez-Gomez M.V., Sanchez-Niño M.D. et al. Klotho, phosphate and inflammation/ageing in chronic kidney disease // Nephrol. Dial. Transplant. - 2012. - Vol. 27(4). - iv6-iv8

168. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Милованова Л.Ю. Прогностическое значение ранней коррекции нарушений нутритивного статуса у больных хронической болезнью почек на додиализном этапе // Тер. арх. - 2008. - N. 6. - C. 45-56

169. Adijiang A., Shimizi H., Higuchi Y. et al. Indoxyl sulfate reduces Klotho expression and promotes senescence in the kidneys of hypertensive rats // J. Ren. Nutr. - 2011. - Vol. 21. - P. 105-109

170. Xiang W., Kong J., Chen S. et al. Cardiac hypertrophy in vitamin D receptor knockout mice: role of systemic and cardiac renin-angiotensin systems // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol. 288. - P. 125-132

171. Six I., Okazaki H, Gross P. et al. Direct, Acute Effects of Klotho and FGF-23 on Vascular Smooth Muscel and Endothelium // Plos ONE . - 2011. - Vol. 9(4). -P. 32-46

172. Navarro-Gonzalez J.F. et al. High levels FGF-23 is associated with the presence and severity of coronary artery disease // Heart. - 2014. - Vol. 100(1). -P. 34-40

173. Almilaji A., Pakladok T., Munoz C. et al. Upregulation of KCNQ1/KCNE1 K+ channels by Klotho. - 2014. - Vol. 8(3). - P. 222-229

174. Yoon H.E., Ghee J.Y., Piao S. et al. Angiotensin II blockage upregulates the expression of Klotho, the anti-ageing gene, in an experimental model of chronic cyclosporine nephropathy // Nephrol. Dial. Transplant. - 2011. - Vol. 26. - P. 800-813

Список сокращений

БЭН - белково - энергетическая недостаточность

ВГПТ - вторичный гиперпаратиреоз

ГД - гемодиализ

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

иПТГ - интактный паратиреоидный гормон

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЩЖ - паращитовидные железы

СГМК - сосудистые гладкомышечные клетки

СК - сосудистая кальцификация

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРБ - С - реактивный белок

ССО - сердечно -сосудистые осложнения

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

FGF-23 - фактор роста фибробластов

Klotho - Клото

MIA - - malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome

синдром

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда грант № 14-15-00947 2014 г.