Оценка информативности новых неинвазивных методов стратификации риска внезапной сердечной смерти (турбулентность сердечного ритма и альтернация зубца Т) у больных, перенесших инфаркт миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Окишева, Елена Андреевна

• Окишева, Елена Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Окишева, Елена Андреевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проблемы

1.2. Методы стратификации риска внезапной сердечной смерти

1.3. Турбулентность ритма сердца

1.4. Альтернация зубца Т

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов

2.2. Методика обследования пациентов

2.3. Математическая обработка результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Сравнительный анализ результатов обследования пациентов основной и контрольной групп.

3.1.1. Результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов основной и контрольной групп.

3.1.2. Показатели турбулентности ритма сердца у пациентов, перенесших ИМ, и лиц без сердечно-сосудистой патологии.

3.1.3. Показатели микровольтной альтернации зубца Т у пациентов, перенесших ИМ, и лиц без сердечно-сосудистой патологии

3.2. Влияние бета-адреноблокаторов и амиодарона на показатели ТРС и mTWA у больных, перенесших ИМ.

3.3. Сравнительный анализ ТРС и mTWA у больных, перенесших ИМ, с различной ФВ ЛЖ.

3.4. Оценка прогностической значимости показателей ТРС и mTWA в оценке риска сердечно-сосудистой и внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ

3.5. Комбинированная оценка риска сердечно-сосудистой и внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ. •

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка информативности новых неинвазивных методов стратификации риска внезапной сердечной смерти (турбулентность сердечного ритма и альтернация зубца Т) у больных, перенесших инфаркт миокарда»

Актуальность проблемы. Внезапная сердечная смерть (ВСС) остается Одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии: частота ее составляет около 1 на 1000 человек в год [41], а выживаемость в течение года после ВСС, по различным данным, не превышает 15-20% [11].

ВСС признана ведущей причиной смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (до 60%), сопровождающейся дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и снижением его фракции выброса (ФВ). Особое значение ВСС приобретает у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ): в течение первого года ВСС регистрируют примерно у 12% пациентов данной группы. Полагают, что у таких пациентов большинство случаев ВСС обусловлены желудочковыми нарушениями ритма — желудочковой тахикардией (ЖТ) и . фибрилляцией желудочков (ФЖ). В то же время ВСС нередко регистрируют у внешне здоровых людей; в этом случае ВСС часто оказывается первым проявлением заболевания сердечно-сосудистой системы. Таким образом, определение риска развития фатальных аритмий и предикторов ВСС с целью своевременного назначения профилактического лечения остается одной из важнейших проблем современной кардиологии.

Хорошо известны многочисленные предикторы ВСС, к которым относится степень дисфункции левого желудочка, выраженность признаков недостаточности кровообращения, частота желудочковой эктопической активности, показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР). Кроме того, многообещающие результаты в отношении прогнозирования ВСС показаны для таких новых и перспективных методов, как турбулентность ритма сердца (ТРС) и микровольтной альтернации зубца Т (мТ\¥А) — неинвазивных тестов, использование которых у больных ИБС, позволяет получить важную информацию о предрасположенности пациента к развитию жизнеугрожающих аритмий.

Однако несмотря на то, что данные методы включены в Международные рекомендации по предупреждению ВСС [11] (mTWA с уровнем показаний IIA, а ТРС - IIB), многие методические аспекты их применения на практике не до конца разработаны. Так с целью оценки mTWA наибольшее распространение получил спектральный метод, разработанный Smith с соавт. [104], для которого • высокая прогностическая значимость отрицательного результата в стратификации риска ВСС, обусловленной желудочковыми нарушениями ритма, у больных с ИБС была показана в многочисленных исследованиях [40, -56]. Однако высокая чувствительность этого метода оценки к уровню шума, необходимость поддержания стабильной частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение 2 минут и более, необходимость стационарных условий измерения mTWA ограничивают его применение в амбулаторных условиях и нагрузочных тестах [42, 95]. В связи с этим Verrier с соавт. [41, 91] разработан модифицированный метод скользящей средней, иначе называемый .методом временного анализа, менее чувствительный к уровню шума и позволяющий выполнять оценку mTWA при суточном мониторировании ЭКГ. Однако с применением данной методики было проведено лишь несколько относительно крупных исследований [41, 92], в связи с чем даже границы нормы и патологии до сих пор точно не определены. В отличие от mTWA методика измерения ТРС была подробно изучена, и определены четкие значения границ нормы [16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 26, 107]. Однако и здесь остается ряд важных нерешенных вопросов: прогностическая значимость mTWA и ТРС недостаточно изучена в группах пациентов с относительно сохранной функцией ЛЖ, не определена их взаимосвязь с другими факторами риска ВСС, мало сведений о влиянии на mTWA и ТРС антиаритмических препаратов (в частности, амиодарона и бета-адреноблокаторов). Это обуславливает необходимость дальнейшего изучения информативности mTWA и ТРС как неинвазивных предикторов риска ВСС, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить информативность новых неинвазивных методов стратификации риска внезапной сердечной смерти (турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т) у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Задачи исследования:

1. Сравнить показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т у больных, перенесших инфаркт миокарда, и лиц без заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2. Изучить взаимосвязь турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т с другими факторами риска внезапной сердечной смерти (фракция выброса левого желудочка, тяжесть хронической сердечной недостаточности, показатели вариабельности ритма сердца, выраженность желудочковых аритмий).

3. Оценить влияние бета-адреноблокаторов и амиодарона на показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

4. Изучить динамику показателей турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т в течение 12 месяцев у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

5. Изучить прогностическое значение турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т для оценки риска сердечно-сосудистой и внезапной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна исследования. Впервые проведена проспективная оценка ТРС и мТ\УА, рассчитанной с помощью метода временного анализа, с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) в амбулаторных условиях. Впервые изучена динамика ТРС и в течение года. Показано, что при стабильном клиническом состоянии пациентов показатели ТРС и мТ\¥А также остаются стабильными. Впервые показано, что амиодарон увеличивает значения мТ\¥А и не влияет на показатели ТРС. Впервые проведена комплексная оценка таких неинвазивных предикторов ВСС, как ФВ ЛЖ, ВСР, ЖЭ, ЖТ, ТРС и мТ\¥А, у пациентов, перенесших ИМ, и определено, что наибольшим значением в отношении прогнозирования риска ВСС обладает комбинация нарушения обоих показателей ТРС и высокой мTWA вне зависимости от ФВ ЛЖ. Впервые предложены значения нормы для мТ\УА, рассчитанной с помощью метода временного .анализа, при ЧСС 100 уд/мин и мТ\УА в 05.00 часов. Впервые определено, что значения мТ\УА в 05.00 часов обладают высокой прогностической ценностью в отношении общей смертности, а значения мТ^УА при ЧСС 100 уд/мин — в отношении ВСС. Впервые предложен комплексный подход к оценке риска ВСС, включающий комбинированную оценку как ТРС, так и мТ\УА, рассчитанной с помощью метода временного анализа.

Практическая значимость работы. Впервые показана возможность оценки ТРС и мТ\УА при холтеровском мониторировании без отмены бета-адреноблокаторов. Впервые показана необходимость отмены амиодарона при оценке показателей мТ\УА. Впервые показана прогностическая значимость различных показателей мТ\¥А, рассчитанной с помощью метода временного анализа. Обнаружено, что значение мТ\¥А при ЧСС 100 уд/мин, "превышающее 53 мкВ, в 5 раз увеличивает риск ВСС у пациентов, перенесших ИМ, а значение мТ\¥А в 05.00, превышающее 18 мкВ в 7,5 раз увеличивает риск общей смертности у пациентов, перенесших ИМ, с ФВЛЖ>40%, что показывает необходимость измерения мТ\УА не только у пациентов с ФВЛЖ<40%, но и у больных с сохранной функцией ЛЖ. Предложен комплексный подход к стратификации риска ВСС, включающий измерение ФВ ЛЖ, показателей ТРС и мТ\УА. Показано, что группа максимального риска включает пациентов с сочетанием нарушения обоих показателей ТРС и мТ\¥А при ЧСС 100 уд/мин более 53 мкВ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 1) Одиннадцатом конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Великий Новгород, апрель 2010 г.), 2) Семнадцатом Международном конгрессе по электрофизиологии сердца «Cardiostim 2010» (Ницца, июль 2010 г.), 3) Четвертом Международном конгрессе Рабочей группы по неотложной кардиологической помощи «Acute Cardiac Саге 2010» (Копенгаген, октябрь

2010 г.), 4) Четырнадцатом Международном конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии «ISHNE 2011» (Москва, апрель 2011 г.), 5) Четвертом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, июнь 2011 г.), 6) Девятнадцатом Международном конгрессе Европейского общества кардиологов «ESC 2011» (Париж, август

2011 г.).

Внедрение результатов исследования. Методика оценки риска ВСС у пациентов, перенесших ИМ, с использованием ТРС и mTWA, внедрена в практику Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (акт внедрения № 05/11 от 22.04.2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в ' том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Окишева, Елена Андреевна

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т достоверно изменены по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии. Средние значения показателя ТО у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, составили -0,01 [-0,02;0] против -0,02 [-0,03;-0,01] у лиц без сердечно-сосудистой патологии (р=0,006); значения показателя TS — 3,67 [1,95;6,53] против 6,60 [3,5;12,2], соответственно (р<0,001). Максимальные значения микровольтной альтернации зубца Т у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, составили 89 [72; 114] мкВ против 75 [57;95] мкВ у лиц без сердечно-сосудистой патологии (р<0,05); показатели микровольтной альтернации зубца Т в 05.00 — 15 [6;27] мкВ против 8 [5;16] мкВ, соответственно (р<0,05).

2. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показатель турбулентности ритма сердца ТО обратно коррелирует с фракцией выброса левого желудочка (г= -0,419, р<0,001) и прямо коррелирует с функциональным классом хронической сердечной недостаточности (NYHA) (г= 0,326, р<0,001). Максимальные значения микровольтной альтернации зубца Т слабо коррелируют с числом желудочковых экстрасистол за сутки (г= 0,410, р<0,001). Значения показателя микровольтной альтернации зубца Т в 05.00 часов обратно коррелируют с фракцией выброса левого желудочка (г= -0,396, р<0,001).

3. При изолированной оценке неинвазивных факторов риска как сердечно-сосудистой, так и внезапной сердечной смерти показатели турбулентности ритма сердца (AUC 0,785, р<0,001) по своему прогностическому значению превосходили показатели вариабельности ритма сердца (AUC 0,627, р=0,113), число желудочковых экстрасистол за сутки (AUC 0,680, р=0,025) и уступали лишь фракции выброса левого желудочка (AUC 0,860, р<0,001). Отклонение от нормальных значений показателя турбулентности ритма сердца ТО с 67,5% специфичностью и 86,7%. чувствительностью достоверно увеличивает риск внезапной сердечной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в 12,4 раза (р<0,001).

4. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, значение микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 уд/мин превышающее 53 мкВ с 73,3% чувствительностью, 64,6% специфичностью увеличивает риск внезапной сердечной смерти в 5 раз (р<0,001). У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с фракцией выброса левого желудочка более 40% значение микровольтной альтернации зубца Т в 05.00 более 18 мкВ увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых причин в 1,5 раз (р<0,001).

5. Комбинация патологических значений обоих показателей турбулентности ритма сердца (ТО и ТБ) и значения показателя микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 уд/мин более 53 мкВ (р<0,001) приводит к максимальному возрастанию риска сердечно-сосудистой смерти (в 30 раз) и внезапной сердечной смерти (в 63 раза).

6. Временная отмена бета-адреноблокаторов не приводит- к достоверным изменениям показателей турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т. Назначение амиодарона не влияет на показатели турбулентности ритма сердца, однако достоверно увеличивает максимальные значения микровольтной альтернации зубца Т с 61 [57;91] мкВ до 102 [82;127]мкВ (р<0,02), значения микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 уд/мин с 52 [43;59] мкВ до 53 [40;66] мкВ (р<0,05) и значения микровольтной альтернации зубца Т в 05.00 часов с 19 [10;28] мкВ до 20 [11;29] мкВ (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку показателей турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т с помощью суточного мониторирования ЭКГ следует включать в комплексную стратификацию риска сердечнососудистой и внезапной сердечной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в том числе у лиц с сохранной функцией левого желудочка.

2. Достоверная оценка показателей турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т возможна как на фоне приема бета-адреноблокаторов, так и на фоне отмены бета-адреноблокаторов. Измерение микровольтной альтернации зубца Т с целью стратификации риска внезапной сердечной смерти нецелесообразно на фоне приема амиодарона в связи с высокой вероятностью ложноположительных результатов.

3. При использовании модифицированного метода скользящей средней для измерения микровольтной альтернации зубца Т во время суточного мониторирования ЭКГ рекомендуется оценивать показатели микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 ударов в минуту или при максимальной ЧСС в случаях, когда ЧСС 100/мин не достигнута.

4. Для выявления группы пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеющих максимальный риск внезапной сердечной смерти, следует использовать сочетание нарушения обоих показателей турбулентности ритма сердца (ТО и ТБ) и показателя микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 уд/мин более 53 мкВ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Окишева, Елена Андреевна, 2011 год

1. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2011.-456 с.

2. Макаров, Л. М., Комолятова, В. Н., Горлицкая, О. В., и др. "Турбулентность ритма сердца" у больных с некоронарогенными тахиаритмиями. // Вестник аритмологии. 2004. - №34. - Приложение. -с. 60.

3. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Горлицкая О.В., и др. Турбулентность ритма сердца у больных с некоронарогенными желудочковыми аритмиями. // Кардиология. 2005. - №4. - с. 21-26.

4. Радзевич А.Э., Попов В.В., Князева М.Ю. Значение турбулентности сердечного ритма и альтернации Т-волны в диагностике электрической нестабильности миокарда. // Российский кардиологический журнал. -2006.-№5.-с. 93-99.

5. Сеидова Н. М., Напалков Д. А., Сулимов В. А. Влияние (3-блокаторов на альтернацию волны Т на ЭКГ у пациентов на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2009. - № 4. - С. 77-81.

6. Сулимов В.А. Внезапная сердечная смерть. — М., Боргес, 2004. — 218 с.

7. Сулимов В.А., Напалков Д.А., Сеидова Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания. // Лечащий врач. 2008.-К 4.-С.58-60.

8. Трешкур, Т. В., Татаринова, А. А., Пармон, Е. В. Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое? // Вестник аритмологии. — 2005.-№58. -с. 42-51.

9. Фомина И.Г., Тарзиманова А.И. Значение альтернации зубца Т для диагностики опасных для жизни аритмий. // Кардиология. 2006.-№ 6.-С.90-91.

10. Шляхто, Е. В., Бернгардт, Э. Р., Пармон, Е. В., Цветникова, А. А. Турбулентность сердечного ритма в оценке риска внезапной сердечной смерти. // Вестник аритмологии. 2005. - №38. - с. 49-55.

11. Adam DR, Powell AO, Gordon H, et al: Ventricular fibrillation and fluctuations in the magnitude of the reporalization vector. // IEEE Comput. Cardiol. 1982. - 4. - 241-4.

12. Adam DR, Smith JM, Akselrod S, et al: Fluctuations in T-wave morphology and susceptibility to ventricular fibrillation. // J. Electrocardiol. — 1984. — 17. p.209-1826

13. Barthel P., Schneider R., Bauer A. et al. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence. // Circulation.- 2003. V.108.-P.1221-1226.

14. Barthel P., Schmidt G., Schneider R. et al. Heart rate turbulence in patients with and without autonomic dysfunction. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1999.-V.33. Suppl. A.- P.136A.

15. Barthel P., Schmidt G., Malik M. et al. Heart rate turbulence in post-miocardial infarction patients with and without diabetes. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.- V.35. Suppl. A.- P.144A.

16. Bauer A., Barthel P., Schneider R., Schmidt G. Dynamics of heart rate turbulence. // Circulation.- 2001.- Vol.104. Suppl. 11-339.- P. 1622.

17. Bauer A., Barthel P., Schneider R., et al. Impact of coupling interval on heart rate turbulence. // Eur. Heart J.- 2001.- V.22. Suppl. 438.- P.2324.

18. Bauer A, Kantelhardt J W, Barthel P, et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. // Lancet. 2006. - 367. - p. 1674-1681.

19. Bauer A, Schmidt G. Last piece of the heart rate turbulence puzzle? // Heart Rhythm. 2007. - 4. - p.290-291.

20. Bauer A, Watanabe MA, Barthel P, et al. QRS duration and late mortality in . unselected post-infarction patients of the revascularization era. // Eur. Heart.

21. J. 2006. - 27. — p.427-433.

22. Bayes dL, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases.//Am. Heart. J.- 1989.- 117.-p. 151-9.

23. Becker LB, Smith DW, Rhodes KV. Incidence of cardiac arrest: a neglected factor in evaluating survival rates. // Ann. Emerg. Med. 1993.- 22-p. 86-91.

24. Berkowitsch A., Guettler N., Neumann T., et al. Turbulence jump — a new descriptor of heart-rate turbulence after paced premature ventricular beats. A study in dilated cardiomyopathy patients. // Eur. Heart J.- 2001.- V.22. -Suppl.547.- P.2941.

25. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Kleiger R, et al. The relationships among ventricular • arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. // Circulation. 1984. - 69. -p.250-8.

26. Bloomfield DM, Cohen RJ. Repolarization alternans. In: Malik M, editor. Risk of Arrhythmia and Sudden Death. London: BNJ Books, 2001. - p.256-65.

27. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. // N. Engl. J. Med. 1999. — 341.-p. 1882-90.

28. Choi BR, Salama G. Simultaneous maps of optical action potentials and calcium transients in guinea-pig hearts: mechanisms underlying concordant alternans.//J. Physiol. 2000. - 529.-p. 171-88.

29. Chow T, Kereialces D, Bartone C, et al. Microvolt T-wave alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. - 49. -p.50-58.

30. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al: Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans

31. Administraction Cooperative Study. // N. Engl. J. Med. 1986. - 314. -p. 1547-52.

32. Cox V, Patel M, Kim J, et al. Predicting arrhythmia-free survival using spectral and modified-moving average analyses of T-wave alternans. // Pacing Clin. Electrophysiol. 2007. - 30. p.352-8.

33. De Martino G., Dello Russo A., Sanna T. et al. Prognostic role of heart rate turbulence in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Eur. Heart J.-2001.- V.22. Suppl. 436.- P.2314.

34. Dhalla NS, Adameova A, Kaur M. Role of catecholamine oxidation in sudden cardiac death. // Fundam. Clin. Pharmacol. 2010. - 24(5). - p.539-46.

35. Dilly SG, Lab MJ. Electrophysiological alternans and restitution during acute regional ischemia in myocardium of anaesthetized pig. // J. Physiol. — 1988. — 402. -p.315-33.

36. Doshi AN, Idriss SF. Effect of resistive barrier location on the relationship between T-wave alternans and cellular repolarization alternans: a 1-D modeling study. // J. Electrocardiol. 2010. - 43(6). p.566-71.

37. El-Menyar A, Asaad N. T-wave alternans and sudden cardiac death. // Crit. Pathw. Cardiol. 2008. - 7(1). p.21-8.

38. Exner D.V., Kavanagh K.M., Slawnych M.P. et al. Noninvasive" risk assessment early after a myocardial infarction. The REFINE study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V. 50. № 24. P. 2275-2284.

39. Ghuran A., Reid F., La Rovere M.T. et al. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy) // Am. J. Cardiol.- 2002.-V.89.- P.184-190.

40. Gold MR, Bloomfield DM, Anderson KP, et al. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. -36. -p.2247—2253.

41. Grimm W., Sharkova J., Maisch B. Prognostic significance of heart rate turbulence in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. // Europace.-2002.- V.3, A153.- P.146-152.

42. Grimm W, Schmidt G, Maisch B, et al. Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic • dilated cardiomyopathy. // J. Cardio vase. Electrophysiol. 2003. — 14. — p.819-824.

43. Guettler N., Vukajlovic D., Berkowitsch A. et al. Effect of vagus blockade with atropine on heart rate turbulence // PACE.- 2001.- V.24, Part II.- P.625.

44. Haghjoo M, Arya A, Sadr-Ameli MA. Microvolt T-wave alternans: a review of techniques, interpretation, utility, clinical studies, and future perspectives. // Int. J. Cardiol. 2006. - 24. - 109(3). p.293-306.

45. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. // Circulation.1996. 93. - p.1043-1065.

46. Hering HE. Das Wesen des Herzalternans. // München. Med. Wochenshr. -1908.-4. p. 1417-21.

47. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M, et al. T wave alternans during exercise and atrial pacing in humans. // J. Cardio vase. Electrophysiol.1997.-8.-p. 987-993.

48. Hostetier B, Xue J, Young B, Kaiser K, et al. Detect short run of TWA event with time-domain algorithm. // Comput. Cardiol. 2005. - 32. -p.483-486.

49. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. // N. Engl. J. Med. 2001. - 345. - p. 1473-1482.

50. Huikuri HV, Makikallio TH, Raatikainen MJ, et al. Prediction of sudden, cardiac death: appraisal of the studies and methods assessing the risk of sudden arrhythmic death. // Circulation. 2003. - 108. - p. 110-5.

51. Huikuri HV, Tapanainen JM, Lindgren K, et al. Prediction of sudden cardiac death after myocardial infarction in the beta-blocking era. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - 42. - p.652-8.

52. Indik J.H., Ott P., Marcus F.I. Heart rate turbulence and fractal scaling coefficient in response to premature atrial and ventricular complexes and relationship to the degree of prematurity // J. Am. Coll. Cardiol.- 2003.-3(1).-p. 10.

53. Jie X, Gurev V, Trayanova N. Mechanisms of mechanically induced spontaneous arrhythmias in acute regional ischemia. // Circ. Res. 2010. - 8. - 106(1).-p. 185-92.

54. Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. // N. Engl. J. Med. 2005. - 352. - p.1951-1958.

55. Kaiser W, Findeis M, Young B. Improving T-wave alternans measurement quality by reducing noise and artifacts. // Comput. Cardiol. 2004. — 31. -p.445-448.

56. Kleber AG, Janse MJ, van Capelle FJ, et al: Mechanism and time course of ST and TQ segment changes during acute regional myocardial ischemia in thepig heart determined by extracellular and intracellular recordings. // Circ. Res. 1978. - 42. - p.603-13.

57. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ, and the Multicenter Post-Infarction Research Group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. // Am. J. Cardiol. — 1987.-59.-P.256-262.

58. Klingenheben T. Arrhythmia risk prediction in patients with preserved left ventricular function: The final frontier? // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. -48. — p. 2275-2276.

59. Klingenheben T, Grônefeld G, Li Y, et al. Effect of metoprolol and d,l-sotalol on microvolt-level T-wave alternans. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - 38. -p. 2013-2019.

60. Kop WJ, Krantz DS, Nearing BD, et al. Effects of acute mental stress and exercise on T-wave alternans in patients with implantable cardioverter defibrillators and controls. // Circulation. 2004. - 109. - p. 1864-1869.

61. Korantzopoulos P, Letsas KP, Christogiannis Z, et al. Exercise-induced repolarization changes in patients with stable coronary artery disease. // Am. J. Cardiol. -2011. 107(1). -p.37-40.

62. Koyama J., Toda S., Kon-No Y. et al. Evaluation of heart-rate turbulence as a new prognostic marker in patients with chronic heart failure. // PACE.- 2002.-V.25, Part II.- P.608.

63. Lampert R, Soufer R, McPherson CA, et al. Implantable cardioverter-defibrillator shocks increase T-wave alternans. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2007. - 18(5). - p. 518-9.

64. Lin L.Y., Lai L.P., Lin J.L. et al. Tight mechanism correlation between-heart rate turbulence and baroreflex sensitivity: sequential autonomic blockade analysis. // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 2002.- V.13.- P.427-431.

65. Lown B, Verrier RL. Neural activity and ventricular fibrillation. // N. Engl. J. Med. 1976.-294.-p. 1165-1170.

66. Makarov L, Komoliatova V. Microvolt T-wave alternans during Holter monitoring in children and adolescents. // Ann. Noninvasive Electrocardiol. — 2010. 15(2).-p. 138-44.

67. Malcikallio TH, Barthel P, Schneider R, et al. Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction: role of Holter monitoring in the modern treatment era. // Eur. Heart. J. 2005. - 26. - p.762-9.

68. Malik M, Wichterle D, Schmidt G. Heart-rate turbulence. // G. Ital. Cardiol. -1999.-29.-p.65-9.

69. Marine J.E., Watanabe M.A., Smith T.W., Monahan K.M. Effect of atropine on heart rate turbulence // Am. J. Cardiol.- 2002.- V.89.- P.767-769

70. Marcus FI, Cobb LA, Edwards JE et al. Mechanism of death and prevalence of myocardial ischemic symptoms in the terminal event after acute myocardial infarction. //Am. J. Cardiol. 1988. -61. - p. 8-15.

71. Mark DB, Nelson CL, Anstrom KJ, et al. Cost-effectiveness of defibrillator therapy or amiodarone in chronic stable heart failure: results from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). // Circulation. 2006. -114. - p. 135—42.

72. Mehta D, Curwin J, Gomes JA, Fuster V. Sudden death in coronary artery disease: acute ischemia versus myocardial substrate. // Circulation. 1997. -96.-p. 3215-3223.

73. Miyoshi S, Miyazaki T, Moritani K, et al: Different responses of epicardium and endocardium to KATP channel modulators during regional ischemia. // Am. J. Physiol. 1996. - 271. - H140-7.

74. Momiyama Y, Hartikainen J, Nagayoshi H, et al: Exercise-induced T-wave alteraans as a marker of high risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. // Jpn. Circ. J. 1997. - 61. - 650-6.

75. Morley-Davies A., Dargie H.J., Cobbe S.M. et al. Heart rate turbulence: a novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure // Eur. Heart J.- 2000.- V.21. Suppl.- P.408.

76. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. // N. Engl. J. Med. 2002. - 346. - p.877-83.

77. Mrowka R., Persson P.B., Theres H., Patzak A. Blunted arterial baroreflex causes «pathological» heart rate turbulence // Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol.- 2000.- V.279.- P. 1171-1175.

78. Mushlin Al, Hall WJ, Zwanziger J, et al.The cost-effectiveness of automatic implantable cardiac defibrillators: results from MADIT. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. // Circulation. 1998. - 97. -p.2129-35.

79. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. // In: Braunwald E, ed., Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. NewYork: W B Saunders Publishing Co, 1997. p. 742-79.

80. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk. // Circulation. 1992. - 85. - p. 12-20.

81. Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A. et al. Interpretation of Outcomes of Antiarrhythmic Clinical Trials : Design Features and Population Impact. // Circulation. 1998. - 97. - p. 1514-1521.

82. Myredal A, Friberg P, Johansson M. Elevated myocardial repolarization lability and arterial baroreflex dysfunction in healthy individuals withnondipping blood pressure pattern. // Am. J. Hypertens. 2010. - 23(3). -p. 255-9.

83. Nearing BD, Verrier RL. Modified moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy. // J. Appl. Physiol. 2002. - 92. - p. 541-549.

84. Nieminen T, Lehtimaki T, Viik J, et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. // Eur. Heart. J. —2007. 28. - p. 2332-2337.

85. Nieminen T, Lehtinen R, Viik J, et al. The Finnish Cardiovascular Study (FINCAVAS): characterising patients with high risk of cardiovascular morbidity and mortality. // BMC Cardiovasc. Disord. 2006. -6.-9.

86. Pham Q, Quan KJ, Rosenbaum DS. T-wave alternans: marker, mechanism, and methodology for predicting sudden cardiac death. // J. Electrocardiol.2003. -36.-Suppl.-p. 75-81.

87. Pleskot M, Hazukova R, Stritecka IH, et al. The highest incidence of out-of-hospital cardiac arrest during a circadian period in survivors. // Int. Heart. J. —2008. 49(2). - p. 183-92.

88. Predescu D, Mitru{ P, Giuca A. Microvolt T wave alternans (MTWA)—a new non-invasive predictor of sudden cardiac death. // Rom. J. Intern. Med.2004. -42(3). p. 647-56.

89. Puletti M, Curione M, Righetti G, et al.: Alternans of the ST segment and T wave in acute myocardial infarction. // J. Electrocardiol. 1980. - 13. -.p. 297-300.

90. Roach D, Koshman ML, Duff H, Sheldon R. Induction of heart rate and blood ' pressure turbulence in the electrophysiologic laboratory. // Am. J. Cardiol. — 2002. -90.-p. 1098-102.

91. Rosenbaum DS, Albrecht P, and Cohen RJ. Predicting sudden cardiac death from T wave alternans of the surface electrocardiogram: promise and pitfalls. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. - 7. - p. 1095-1 111.

92. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, et al. Ventricular premature complexes and sudden death after myocardial infarction. // Circulation. — 1981.-64.-p. 297-305.

93. Ruberman W, Weinblatt E, Frank CW, et al. Repeated 1 hour electrocardiographic monitoring of survivors of myocardial infarction at 6 month intervals: arrhythmia detection and relation to prognosis. // Am. J. Cardiol. — 1981.-47.-p. 1197-204.

94. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. // Eur. Heart. J. -1997. 18.-p. 1231-18.

95. Savelieva I., Wichterle D., Harries M., et al. Different effects of atrial and ventricular prematurity on heart rate turbulence: relation to left ventricular function // PACE.- 2002,- Vol.25, Part II.- P.6084-6088.

96. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet.- 1999.- Vol.353.- P. 1390-1396.

97. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart rate turbulence in post-MI patients on and offb-blockers. // PACE.- 2000.- Vol.23, Part II.- P.619

98. Schneider R., Rock A., Barthel P., et al. Heart rate turbulence: rate of frequency decrease predicts mortality in chronic heart disease patients. // PACE.- 1999.- Vol.22, Part II.- P.879.

99. Sestito A, Valsecchi S, Infusino F, et al. Differences in heart rate turbulence between patients with coronary artery disease and patients with ventricular arrhythmias but structurally normal hearts. // Am. J. Cardiol. 2004.,- 93. -p. 1114-1118.

100. Shalaby AA, Voigt A, El-Saed A, Mains M, Shusterman V. Microvolt T-wave alternans during atrial and ventricular pacing. // Pacing Clin. Electrophysiol. -2007. 30. - Suppl 1. - S. 178-82.

101. Shaw E, Toiler GH. Circadian-rhythm and cardiovascular disease. // Curr. Atheroscler. Rep. 2009. - 11(4). - p. 289-95.

102. Sheiban I, Fragasso G, Rosano GM, et al. Time course and determinants of left ventricular function recovery after primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - 38. - p. 464-71.

103. Sheldon R. Turbulence: a focal, inducible, source of heart period variability associated with induced, transient hypertension. // PACE.- 2000.- Vol. 23, Part II.- P.709.

104. Shusterman V, Aysin B, Ermentrout GB, London B, et al. Detecting instabilities of cardiac rhythm. // J. Electrocardiol. 2003. - 36. — Suppl. - p. 219-26.

105. Smith JM, Clancy EA, Valeri CR, et al. Electrical alternans and cardiac electrical instability. II Circulation. 1988. - 77. - p. 110-121.

106. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, et al. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both.//N. Engl. J. Med.-2005. 352.-p. 2581-8.

107. Sousa M.R., Ribeiro A.L., Schmidt G. et al. Heart rate turbulence in Chagas disease. // Europace. 2002. - V.3, A42. - P. 58/5.

108. Stein PK, Barzilay JL. Relationship of abnormal heart rate turbulence and elevated CRP to cardiac mortality in low, intermediate, and high-risk older adults. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. - 22. - p. 122-127.

109. Tanno K, Katagiri T. Microvolt T wave alternans as a predictor for sudden cardiac death. // Nippon Rinsho. 2002. - 60(7). - p. 1324-33.

110. Voss A., Baier V., Schumann A. et al. Postextrasystolic regulation patterns of blood pressure and heart rate in patients with idopathic dilated cardiomyopathy. // J. Physiol.- 2002. V. 538. - P.271-278.

111. Vreede-Swagemalcers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI et at. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990's: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - 30. - p. 1500-5.

112. Watanabe M.A. Heart Rate Turbulence: a Review. // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003. - Vol.3. - P. 10-22.

113. Watanabe M.A., Josephson M.E. Heart rate turbulence in the spontaneous ventricular tachyarrhythmia database. // PACE. 2000. - V. 23, Part II. -P.686.

114. Watanabe M.A., Marine J.E., Sheldon M., Josephson M.E. Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence. // Circulation.- 2002.- V. 106.- P. 325-330.

115. Zacks ES, Morin DP, Ageno S, et al. Effect of oral beta-blocker therapy on microvolt T-wave alternans and electrophysiology testing in patients with ischemic cardiomyopathy. // Am. Heart. J. 2007. - 153(3). - p. 392-7.

116. Zareba W, Moss AJ, le Cessie S, Hall WJ. T wave alternans in idiopathic long QT syndrome. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - 23(7). - p. 1541-6.