Оценка информативности неинвазивных электрофизиологических и биохимических факторов риска внезапной сердечной смерти у больных с дилатационной кардиомиопатией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Седов Алексей Всеволодович

• Седов Алексей Всеволодович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Седов Алексей Всеволодович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Дилатационная кардиомиопатия: современное состояние проблемы и

причины смерти, меры профилактики ВСС

1.2. Показатели вегетативного дисбаланса как предикторы фатальных событий

1.3. Микровольтная альтернация зубца Т и ее прогностическое значение

1.4. Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС при ДКМП

1.5. Высокочувствительный тропонин (ВЧТ) как биохимический предиктор

ВСС

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов

2.2. Методика обследования пациентов

2.2.1. Методика холтеровского мониторирования ЭКГ с оценкой предикторов ВСС

2.2.2. Методика проведения эхокардиографии

2.2.3. Методика проведения биохимического анализа крови

2.2.4. Методика проведения анализа крови на ВЧТ

2.3. Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Особенности неинвазивных электрофизиологических и гуморальных предикторов ВСС у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой

3.1.1. Морфофункциональные показатели сердца, нарушения ритма и проводимости у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой

3.1.2. Показатели вегетативного баланса у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой

3.1.3. Показатели микровольтной альтернации зубца Т у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой

3.1.4. Показатели ВЧТ, креатинина и СКФ у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой

3.2. Предикторы фатальных событий у пациентов с ДКМП

3.2.1. Клинические исходы у больных с ДКМП в течение 48 месяцев наблюдения

3.2.2. Сравнительный анализ клинических особенностей, морфофункциональных, неинвазивных электрофизиологических и гуморальных показателей у умерших и выживших пациентов

3.2.3. Сравнительный анализ значимости различных предикторов фатальных событий у больных с ДКМП

3.3. Комбинированная оценка риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов

с ДКМП

3.4. Многофакторный анализ риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ДКМП

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка информативности неинвазивных электрофизиологических и биохимических факторов риска внезапной сердечной смерти у больных с дилатационной кардиомиопатией»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) остается состоянием с плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость при ДКМП среди больных европеоидной расы до внедрения современных методик лечения составляла 31,4% [45]. В начале XXI века в связи с более широким применением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторов, имплантируемых дефибрилляторов (ИКД) и устройств ресинхронизирующей терапии ^RT и CRT-D), внедрения новых методик хирургического обратного ремоделирования сердца, данный показатель в значительной степени вырос и стал превышать 75%. [87]. Основной причиной смерти больных ДКМП в настоящее время остается прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 48-64%. На долю внезапной сердечной смерти (ВСС) приходится до 30% летальных исходов [1,46,136].

ВСС довольно редко служит первым проявлением ДКМП, чаще этот фатальный исход регистрируется у пациентов с признаками прогрессирующего течения заболевания. В большинстве случаев к ВСС приводят жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма [46,102]. Достаточно эффективным средством профилактики ВСС являются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. В связи с этим определение риска развития фатальных аритмий с целью своевременного назначения профилактического лечения у больных ДКМП остается одной из важнейших проблем современной кардиологии. Среди традиционных методик наиболее широко обсуждаются такие предикторы ВСС как степень дисфункции левого желудочка, тяжесть ХСН, частота желудочковой эктопической активности [105,136].

За последние годы с целью стратификации риска фатальных сердечно-сосудистых событий, прежде всего ВСС, предложены к использованию новые неинвазивные электрофизиологические (электрокардиографические) предикторы -турбулентность ритма сердца (ТРС), микровольтная альтернация зубца Т (T-wave alternans), мощность замедления - deceleration capacity (DC) и мощность ускорения

- acceleration capacity (АС) сердечного ритма, а также высокочувствительный тропонин. На настоящий момент лучше всего их прогностическое значение изучено у больных, перенесших инфаркт миокарда [20].

Степень разработанности проблемы Оценке особенностей ТРС, ВРС, mTWA, а также высокочувствительного тропонина у больных с ДКМП посвящены единичные исследования, а научных работ, направленных на изучение DC и AC, у указанной категории больных, не проводилось. Остаются недостаточно изученными прогностическая значимость данных параметров, их взаимосвязь с известными факторами риска ВСС и морфофункциональными особенностями сердца, что послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования Изучение особенностей и прогностического значения новых неинвазивных электрофизиологических предикторов ВСС и высокочувствительного тропонина у больных с ДКМП. Задачи исследования

1. Сравнить показатели вариабельности, турбулентности, мощности замедления и мощности ускорения ритма сердца, микровольтной альтернации зубца Т, высокочувствительного тропонина у больных ДКМП и у лиц без сердечно-сосудистой патологии.

2. Оценить взаимосвязь вариабельности и турбулентности ритма сердца, альтернации зубца Т, DC/AC, высокочувствительного тропонина с известными предикторами ВСС (фракция выброса левого желудочка, класс ХСН, желудочковые аритмии) у пациентов ДКМП.

3. Оценить прогностическое значение вариабельности сердечного ритма, турбулентности ритма сердца и альтернации зубца Т, DC/AC и концентрации высокочувствительного тропонина у пациентов ДКМП в течение 48 месяцев наблюдения.

4. Провести комбинированную оценку риска фатальных сердечно-сосудистых событий у больных ДКМП в течение 48 месяцев наблюдения с использованием новых и традиционных маркеров риска ВСС.

5. Выявить независимые предикторы фатальных событий в течение четырех лет у больных ДКМП. Научная новизна

- впервые в рамках одного исследования проведена проспективная оценка прогностического значения ВРС, ТРС, DC/AC, mTWA (временной анализ) и высокочувствительного тропонина у больных ДКМП в течение длительного периода наблюдения;

- впервые определено прогностическое значение AC в стратификации риска сердечно-сосудистых событий у больных с ДКМП, установлено предпочтительное использование данного показателя по сравнению с другими неинвазивными электрофизиологическими предикторами;

- впервые проведено сравнение DC у пациентов с ДКМП и лиц без сердечнососудистых заболеваний, выявлена высокая частота показателя в зоне высокого и среднего риска (63%) при ДКМП;

- впервые у больных с ДКМП применен метод оценки mTWA в ранние утренние часы с помощью холтеровского мониторирования: установлено, что больные с ДКМП имеют более высокие значения данного показателя по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии, а у больных с неблагоприятным прогнозом значения mTWA5:00 достоверно выше, чем у выживших пациентов;

- впервые у больных с ДКМП продемонстрировано, что в определении долговременного прогноза на фоне современной медикаментозной терапии использование неинвазивных электрофизиологических предикторов, отражающих вегетативный баланс, имеет преимущество перед желудочковой экстрасистолией и неустойчивой ЖТ.

Практическая значимость работы

- впервые определены пограничные значения для ВРС (SDNN<80 мсек, pNN50<2,5%), DC (<1,5 мс) и AC (>-4,3 мс), которые могут быть использованы в стратификации риска фатальных событий у больных ДКМП, установлены их

прогностическая значимость, чувствительность и специфичность каждой методики;

- впервые предложено использовать в качестве дополнительного предиктора фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ДКМП показатель АС как изолированно, так и в сочетании со снижением ФВ ЛЖ;

- впервые установлены показатели mTWA, применение которых возможно у пациентов ДКМП для определение прогноза в течение 4-х лет. Особое внимание предложено уделять значению mTWA в ранние утренние часы. Определение mTWAioo у больных с ДКМП нецелесообразно;

- определено значение ФВ ЛЖ (26%), оптимальное по соотношению чувствительности и специфичности в стратификации риска фатальных событий у больных ДКМП и синусовым ритмом.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с ДКМП по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии характеризуются большей частотой патологических значений ТРС и DC, более высокими значениями mTWA5:00, AC, TO, снижением DC, TS, показателей ВРС, а также более высокой концентрацией ВЧТ, что отражает сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатикотонии, повышение электрической нестабильности миокарда.

2. Показатели ВРС, DC/AC при ДКМП имеют высокую прогностическую значимость в стратификации риска фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 4-х лет, однако не превосходят ФВ ЛЖ. Степень нарушения ВРС и DC/AC коррелирует с нарушением глобальной сократимости миокарда.

3. У пациентов с ДКМП наиболее значимым и единственным независимым предиктором в оценке риска сердечно-сосудистой смертности при оценке долговременного прогноза является ФВ. Оптимальным соотношением чувствительности и специфичности является значение показателя менее или равное 26%, по своей прогностической значимости превосходящее большинство комбинаций с использованием новых и традиционных маркеров высокого риска.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на VIII региональной школе аритмологов с международным участием имени академика В.В. Пекарского «Современные методы интервенционной аритмологии» (Томск, 2014 год), VI Всероссийском съезде аритмологов (Новосибирск, 2015 год), Российском национальном конгрессе кардиологов (Екатеринбург, 2016 год). Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 -«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам паспорта кардиологии 4, 7, 14. Внедрение результатов исследования Методика холтеровского мониторирования с оценкой ТРС, mTWA и DC/AC у больных с ДКМП внедрена в практику работы Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, включая 3 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения и 4 глав, в которых представлены обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов исследования; выводы, практические рекомендаций, библиографии. Диссертация написана на русском языке в объеме 121 страница, иллюстрирована 22 таблицами, 24 рисунками. В библиографии указаны 139 источников литературы, из них 19 отечественных и 120 иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Дилатационная кардиомиопатия: современное состояние проблемы и причины смерти, меры профилактики ВСС

ДКМП - некоронарогенное диффузное заболевание миокарда неизвестной или неясной этиологии, характеризующееся дилатацией и систолической дисфункцией левого или обоих желудочков [130,113]. Критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45% и увеличение конечного диастолического размера полости левого желудочка более 6 см при отсутствии ишемической болезни сердца, врожденных или приобретенных пороков сердца, острого или подострого миокардита или перикардита, а также болезней накопления. Пятилетняя выживаемость среди европеоидной расы при ДКМП до внедрения современных интервенционных методов лечения составляла 31,4% [45]. Смертность от данной патологии увеличивается в 10-15 раз среди лиц мужского пола в возрасте от 35-57 лет [46]. Наиболее распространенными причинами смерти являются тахисистолические желудочковые нарушения ритма, прогрессирование ХСН, кардиоэмболии. В последние годы пятилетняя выживаемость стала достигать показателей превышающих 75% среди пациентов, страдающих неишемической ДКМП. Улучшение прогноза обусловлено широким внедрением оптимальной медикаментозной терапией, включающей не только применение иАПФ, бета-адреноблокаторов.

По результатам исследования, проведенного в период с 2004 по 2008 г., опубликованного в 2016 г., включавшего 206 пациентов, страдающих неишемической ДКМП в возрасте 52,1±12,6 лет, смертность от всех причин составила 22,8%. Таким образом, пятилетняя выживаемость составила 75,3%. [87]. Кроме того, начало XXI века считается эпохой имплантируемых антиаритмических устройств, таких как ИКД, CRT и CRT-D. В исследовании, опубликованном в 2013 г., осуществлялось наблюдение за пациентами в период с 1977 г. по 2011 г. Была продемонстрирована эволюция подхода к лечению неишемической ДКМП в течение последних 30 лет. Пациенты были разделены на

4 группы по периодам наблюдения: 1. 1977-1984 гг. (п=66), 2. 1985-1990 гг. (п=102), 3. 1991-2000 гг. (п=197), 4. 2001-2011 гг. (п=238). Результаты показали, что в течение последней декады, на фоне сочетания оптимальной медикаментозной терапии (иАПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, амиодарон) и имплантируемых антиаритмических устройств отмечено снижение риска сердечно-сосудистой смертности на 85% при сравнении с группой пациентов первого периода, получавших только диуретики и дигоксин [62]. Таким образом, с внедрением данных методов лечения также прослеживается увеличение продолжительности жизни у больных ДКМП, в том числе за счет снижения ВСС.

Основной причиной смерти больных ДКМП служит рефрактерная застойная сердечная недостаточность, на долю которой приходится 48-64% летальных исходов [115]. Важной проблемой при этом заболевании является также ВСС, наступающая на фоне более или менее выраженной сердечной недостаточности. Ее удельный вес колеблется от 30 до 50% [76].

Прогноз неишемической ДКМП в современных условиях, как правило, определяется в основном выраженностью застойной сердечной недостаточности, связанной прежде всего с величинами ФВ левого желудочка и его конечно-диастолического давления, или заклинивающего давления в легочных капиллярах [97], а также конечным диастолическим диаметром левого желудочка и систолического давления в легочной артерии [54]. Анализ данных допплеровского исследования при эхокардиографии (ЭхоКГ) выявил неблагоприятное прогностическое значение нарушения диастолического наполнения левого желудочка по рестриктивному типу с увеличением максимальной скорости раннего диастолического наполнения и уменьшением времени ее замедления [61]. Отмечено также существенное влияние на исход ДКМП показателей систолической функции правого желудочка - КДО и ФВ [120].

В связи с тем, что значительная часть больных ДКМП умирает внезапно, актуальным является вопрос о специфической профилактике ВСС в этой когорте пациентов. ВСС - это ненасильственная смерть вследствие сердечной патологии, когда остановка кровообращения развивается в течение часа от момента манифестации острых симптомов и ей предшествует внезапная потеря сознания [26]. Механизмами, лежащими в основе развития ВСС, в подавляющем большинстве (90%) случаев являются фибрилляция желудочков (ФЖ) и гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (ЖТ) [98,109]. В настоящее время, по данным европейского общества кардиологов, от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирают около 17 миллионов человек в год, из которых 25% приходится на долю ВСС. При этом риск внезапной смерти выше у мужчин, чем у женщин и увеличивается с возрастом. Особое значение ВСС приобретает у пациентов, перенесших инфаркт миокарда: в течение первого года ее регистрируют примерно у 12% таких больных [64]. Помимо ИБС наиболее распространенными причинами ВСС являются кардиомиопатии [49]. На долю ВСС приходится до 30% от общей смертности среди пациентов с ДКМП. При этом от 8% до 10% пациентов умирают внезапно с ХСН I ФК(КУИА) и до 20% при 11-1УФК (NYHA) [136]. Однако в настоящее время не существует специфических предикторов ВСС. Любые факторы риска характеризуют как ВСС, так и сердечно-сосудистую смертность в целом. При ДКМП к ним относятся:

1. Низкая ФВ является независимым предиктором аритмической смертности, сердечно-сосудистой и общей смертности [4]. Данный вывод был подтвержден на основании результатов многочисленных рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности ИКД в отношении первичной и вторичной профилактики ВСС, во многих из которых одним из критериев включения являлась систолическая дисфункция (AVID, CIDS, SCD-HeFT) [4, 49, 81]. Следует отметить, что в данные исследования входили не только пациенты с ДКМП. Наибольшее количество исследуемых было представлено лицами с ИБС. Только в

исследовании SCD-HeFT доля неишемической ДКМП составляла 48% больных. Кроме того, обращает на себя внимание вариабельность степени систолической дисфункции ЛЖ (от 25% до 40%) у лиц, включенных в эти исследования. Таким образом, пограничное значение ФВ 35%, являющееся, согласно действующим рекомендациям [55], поводом к обсуждению вопроса об имплантации ИКД, можно принимать с некоторой поправкой.

2. Немаловажным фактором риска ВСС при ДКМП является блокада ЛНПГ и/или продолжительность QRS-комплекса >150 мсек. Результаты полученные в исследовании CARE-HF в группе больных с ХСН III-IV ФК, с ФВ ЛЖ менее 35% и с длительностью комплекса QRS более 150 мс или с QRS от 120 до 149 мс и эхокардиографическими (ЭхоКГ) признаками диссинхронии миокарда, с оптимальной медикаментозной терапией, трехлетняя смертность составила 11,7% против 7,9% в группе с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT). Впервые было показано, что ресинхронизирующая терапия сама по себе повышает 3-летнюю выживаемость на 36%. В настоящее время пациенты, имеющие рефрактерную ХСН, ФВ ЛЖ менее 35%, блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и продолжительность QRS не менее 150 мс, являются потенциальными кандидатами на CRT-терапию и не требует обязательного определения критериев механической диссинхронии [5].

3. Основными причинами ВСС являются жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма: ЖТ и ФЖ. Тем не менее, по данным современных рекомендаций [55] наличие нЖТ не рассматривается как специфический фактор риска. Кроме того, по данным крупного мета-анализа, включавшего 6088 пациентов, продемонстрировано, что наличие нЖТ не имеет прогностической значимости, а лишь является поводом для проведения инвазивного ЭФИ. Что касается уЖТ, то данный вид аритмии характеризуется высокой смертностью и является показанием для вторичной профилактики ВСС [65,96].

4. ФК ХСН. В настоящее время отсутствуют контролируемые рандомизированные исследования, демонстрирующие роль ИКД-терапии у

пациентов с низким функциональным классом ХСН (КУНА I ФК) с умеренной систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ < 40%) или у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ > 40-45%, поэтому имплантация ИКД с целью первичной профилактики в подобных случаях не рекомендуется. В настоящее время имплантация ИКД не рекомендована пациентам с инкурабельной ХСН и которые не являются подходящими кандидатами для СРТ [97]. Однако пациенты с ХСН ФК IV по КУНА, находящиеся в листе ожидания на трансплантацию сердца относятся в группе высокого риска по ВСС. Результаты двух крупных исследований, включавших почти 2000 пациентов [61,120] свидетельствуют об улучшении выживаемости на фоне имплантации ИКД в группе больных, ожидающих трансплантацию сердца.

5. Генетические факторы. В последние годы проведен ряд исследований, направленных на оценку прогноза и лечения при отдельных видах ДКМП. Максимальное количество данных накоплены при ДКМП, вызванной мутациями гена ЬМКА, на долю которых приходится 5-10% в структуре ДКМП [21,42,47,76,94,113]. Для данных заболеваний сердца характерна пенетрантность в зависимости от возраста, раннее развитие предсердных аритмий и последующие нарушения проведения с высоким риском ВСС. Многофакторный анализ по данным многоцентрового регистра, включавшего 269 носителей мутации гена ЬМКА, показал, что выявление нЖТ по данным амбулаторного мониторинга ЭКГ, исходное снижение ФВ ЛЖ <45%, мужской пол и не миссенс-мутации (вставка, делеция, укорочение или мутации, влияющие на механизм сплайсинга) являются независимыми факторами риска злокачественной ЖА [115]. Жизнеугрожающие нарушения ритма развивались только у пациентов, имевших, как минимум, два из перечисленных факторов риска, а при добавлении каждого последующего фактора отмечалось повышение кумулятивного риска. На основании стратификации риска ВСС у пациентов с ДКМП определена первичная и вторичная профилактика желудочковых тахиаритмий основанная на имплантации ИКД или ресинхронизирующих устройств в сочетании с

оптимальной медикаментозной терапией [55]. Согласно действующим рекомендациям Европейского общества кардиологов [55], ИКД терапия с целью первичной профилактики у больных ДКМП показана при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) II-III функционального класса (ФК) в сочетании со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 35% и ожидаемой продолжительностью жизни более одного года (класс рекомендаций I В), а также может быть использована при наличии мутации в гене LMNA в сочетании с такими факторами риска как нЖТ, снижение ФВ<45%, мужской пол (класс рекомендаций IIB). Следует также отметить, что ИКД-терапия не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых маловероятно достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс III). Таким образом, построение мероприятий с целью первичной профилактики ВСС в настоящее время при ДКМП почти целиком базируется на оценке ФВ ЛЖ и ХСН. Эффективность данного подхода достаточно высока, однако имеет свои недостатки, основанные на профессионализме специалиста ультразвуковой диагностики, разрешающей способности оборудования, а также на конституциональных особенностях пациента, обуславливающих низкую ЭХО-доступность (избыточный вес, узкие межреберные промежутки, выраженная эмфизема легких).

По разным данным, смертность среди всех пациентов с имплантированными ИКД колеблется от 11 до 24,6% в течение 2-х лет [81,60]. Среди них у лиц, страдающих ДКМП, трехлетняя смертность после имплантации ИКД составляет 7-12% [135;41]. При этом по данным исследования DEFINITE, включавшего 229 пациентов с ДКМП, лишь у 41 человека (17,9%) было отмечено мотивированное срабатывание ИКД. В тоже время у 49 (21%) пациентов было выявлено немотивированное срабатывание ИКД, связанное с пароксизмами фибрилляции предсердий и эпизодами синусовой тахикардии.

В 2016 г. опубликовано исследование DANISH, в которое было включено 1116 пациентов с систолической ХСН II-III ФК по NYHA (и IV при наличии показаний

к СРТ) имеющих ФВЛЖ < 35% и не имеющих ИБС. Наблюдение осуществлялось в течение 67,6 месяцев. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию. При этом больным, имеющим показаниями к CRT, проводилась имплантация CRTD в группе лечения и CRT в группе контроля. Фактически пациенты были разделены на две группы: сравнение CRTD и CRT у пациентов (n = 645), имеющих показания к CRT и сравнение ИКД и оптимальную медикаментозную терапию у пациентов не имеющих показаний к CRT (n = 471). Первичной конечной точкой была смерть от всех причин. Вторичной конечной точкой были ВСС и сердечно-сосудистая смерть. Первичная конечная точка (смерть от всех причин) наступила у 120 пациентов в группе ИКД (21.6%) и у 131 (23.4%) пациентов в группе контроля (без ИКД) (P = 0.28). Было показано, что ИКД не улучшает прогноз в данной группе больных [86].

В продолжение данного исследования был проведен метаанализ 11 исследований, включавший 8567 пациентов, из которых 3128 пациентов страдали не ишемической ДКМП и 5439 - ИБС. Результаты метаанализа показали, что среди пациентов как в группе ДКМП, так и в группе ИБС с имплантированными ИКД отмечено снижение смертности на 24% (ОР 0.76, 95% ДИ 0,64 до 0,90, р = 0,001) и (ОР 0.76, 95% ДИ 0,60 до 0,96, Р = 0,02) соответственно. Из этого следует, что имплантация ИКД все-таки снижает риск фатальных событий у пациентов с ДКМП неишемической этиологии [60].

Таким образом, стратификация риска сердечно-сосудистой смертности при ДКМП требует улучшения. С этой целью представляются перспективными новые подходы, одним и которых является применение неинвазивных электрофизиологических предикторов, характеризующих влияние вегетативной системы на электрофизиологические процессы в сердце, электрическую нестабильность миокарда, а также «гуморальных» предикторов, на роль которых, в первую очередь, может претендовать высокочувствительный тропонин.

1.2 Показатели вегетативного дисбаланса как предикторы фатальных событий

Все электрокардиографические предикторы можно разделить на две группы. Показатели, относящиеся к первой группе, отражают «электрическую нестабильность миокарда». К ним относятся «традиционная» оценка частоты желудочковых экстрасистол (ЖЭ), наличие пароксизмов нЖТ, поздних потенциалов желудочков, продолжительность и дисперсия интервала QT и mTWA. Вторая группа показателей отражает активность отделов вегетативной нервной системы и барорефлекса: ВРС, ТРС, DC/AC.

Методика количественной оценки активности вегетативной нервной системы с помощью измерения ВРС была разработана еще в 1970-х годах [74,88]. Максимальной значимостью при оценке данных ХМ обладают SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR, мс) и pNN50 (процент количества пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс, за весь период записи от общего количества последовательных пар интервалов RR) [110]. Снижение ВРС как независимый предиктор смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, было доказано в многочисленных исследованиях, проведенных в 70-90-х годах XX века [24,29,31,82,83,114,137]. Установлено, что снижение SDNN < 70 мс является независимым предиктором сердечно - сосудистой смерти и ВСС, не связанным с уменьшением фракции выброса (ФВ) ЛЖ или с регистрацией желудочковых аритмий при ХМ. Однако при проведении долговременных наблюдений оказалось, что ВРС обладает низкой чувствительностью (около 25%) при лишь удовлетворительной специфичности (70-80%) [74]. Поэтому было предложено оценивать ВРС у больных ИБС в комбинации с другими факторами риска. Так, снижение SDNN менее 50 мс в сочетании с ФВ ЛЖ менее 35% и наличием частых ЖЭ при ХМ позволяло предсказать риск ВСС и фатальных сердечных событий у пациентов, перенесших ИМ, с 75% чувствительностью и 80% специфичностью [74]. Что касается неишемической ДКМП, то по результатам некоторых

исследований ВРС и чувствительность барорефлекса при сравнении с ФВЛЖ не продемонстрировали своей значимости в стратификации риска ВСС [68]. Относительно новой методикой оценки риска сердечно-сосудистой смертности и ВСС является ТРС. Впервые этот термин был предложен G. Schmidt с соавторами в 1999 году для описания краткосрочных колебаний в продолжительности синусового цикла, которые следуют после ЖЭ [126]: учащение синусового ритма, следующее за его кратковременным урежением. У пациентов с высоким риском ВСС эта физиологическая закономерность нарушается [32,123]. Из всех предложенных показателей ТРС наибольшей доказательной базой располагают turbulence onset (TO)- начало турбулентности и turbulence slope (^)-наклон турбулентности [33].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Седов Алексей Всеволодович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амосова. Е.Н., Киев, «Книга плюс», 1999, стр.48.

2. Благова. О. В., Недоступ А.В. современные маски миокардита (от клинических синдромов к диагнозу). Российский кардиологический журнал № 5 (109), 2014 стр. 13-22

3. Благова. О. В., Недоступ А.В., Павленко Е. В., Седов В. П., Коган Е. А., Гагарина Н. В., Мершина Е. А., Сулимов В. А.; Инфаркт миокарда как типичное проявление некомпактной кардиомиопатии; российский кардиологический журнал №10; 2016 г. стр. 80-92

4. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Киртбая Л. Н. Сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть // Анналы аритмологии. 2009. № 4. С. 7-20.

5. Бокерия О. Л., Шадания Я. Р., Кислицина О. Н. Использование современных эхокардиографических подходов в определении показаний к проведению кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, анналы аритмологии, № 4, 2010стр. 32-34

6. Бокерия О. Л., Ахобеков А. А. анналы аритмологии, № 3, 2012 внезапная сердечная смерть: механизмы возникновения и стратификация риска. стр. 8.

7. Букия И.Р., Царегородцев Д. А., Сулимов В. А. Турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернации зубца т у больных с гипертрофией миокарда, вестник аритмологии, № 73, 2013, стр. 34-42

8. Вайханская Т. Г., Сивицкая Л. Н., Курушко Т. В., Даниленко Н. Г., Мельникова О. П.1, Фролов А. В. Индивидуализированная оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Российский кардиологический журнал. 2016;(11):27-35.

9. Вайханская Т.Г., Коптюх Т.М., Фролов А.В., Мельникова О.П. Воробьев А.П., Гуль Л.М., Сидоренко И.В. Турбулентность сердечного ритма и микровольтная альтернация Т-зубца в оценке неблагоприятного прогноза у пациентов с дилатационной кардиомиопатией Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск 2013

10. Вельков В.В.. Революция в кардиологии; высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: «тропонин-отрицательных больше нет». Клинико-лабораторный консилиум, Научно-практический журнал 2011,№ 4 (40), 24-43.

11. Вельков В.В. Высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: тест, который спасает жизни. Клинико-лабораторный консилиум, Научно-практический журнал 2012,№ 1 (41), 47-52

12. Вельков В.В., Третье универсальное определение инфаркта миокарда: решающее значение высокочувствительных тропонинов. Лаборатория.,2013, 3-6.

13. Головенко Е.Н., Напалков ДА., Сулимов В. А. Взаимосвязь персистирующего некроза кардиомиоцитов и прогноза больных хронической сердечной недостаточностью Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2010;6(5) 631-634

14. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. - М., Медпрактика. -2003. с.314.

15. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике Российский кардиологический журнал № 2 (106), 2014 стр. 26.

16. Окишева Е.А., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Возможности холтеровского мониторирования в оценке микровольтной альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2011. — №3. — с. 59-70.

17. Окишева Е.А., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Мощность ускорения и замедления сердечного ритма как новый неинвазивный предиктор внезапной смерти. // Тезисы VIII Международной научно-практической конференции «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике». 2012. - с. 33.

18. Фролов А.В., Вайханская Т.Г., Мельникова О.П., Воробьев А.П., Гуль Л.М. От риск-стратификации пациентов с дилатационной кардиомиопатией к оптимальной тактике лечения, анналы аритмологии 2016, № 2 стр. 80-87

19. Шляхто Е.В., Бернгардт Э.Р., Пармон Е.В., Цветникова А. А. Турбулентность сердечного ритма в оценке риска внезапной сердечной смерти // Вестник аритмологии - 2004. - № 38. - стр. 49-55.

20. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). // J Am Coll Cardiol. -2006. - Vol. 48. - P. 1064-1108.

21. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. N Engl J Med 1996;334:1039-44

22. Adam DR, Powell AO, Gordon H, Cohen RJ. Ventricular fibrillation and fluctuations in the magnitude of the repolarization vector // IEEE Comput Cardiol. - 1982. - P. 241-244.

23. Adam DR, Smith JM, Akselrod S, et al: Fluctuations in T-wave morphology and susceptibility to ventricular fibrillation. // J Electrocardiol. - 1984. -Vol. 17. - P.209-1826.

24. Algra A, Tijssen JGP, Roelandt JRTC, Pool J, Lubsen J. Heart rate variability from 24-hours electrocardiography and the 2- year risk for sudden death // Circulation. -1993. - Vol.88, №1. - Р.180-185.

25. André Diedrich, Robert Winker, David Robertson, Bernhard Richter, Li Wang,Cardiomyopathy and Controls Oct 01, 2014 Р. 3-10 Multiple Autonomic and Repolarization Investigation of Sudden Cardiac Death in Dilated Daniel W. Byrne and Herwig SchmidingerThomas Pezawas,

26. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. - 2008. - Vol. 118. - P. 1497 - 1518.

27. Apple F.S. A new season for cardiac troponin assays: It's time to keep a scorecard. Clin. Chem. 2009; 55:1303-1306

28. Apple F.S., Smith S.W., Pearce L.A. et al. Use of the Centaur TnI-Ultra assay for detection of myocardial infarction and adverse events in patients presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndrome // Clin. Chem. 2008; 54(4): 723-728

29. Bache RJ: Effects of hypertrophy on the coronary circulation. // Pmgr Curdiovusc Dis. - 1988. - Vol. 30, №6. - P. 403-440.

30. Bergmann O, Bhardwaj RD, Bernard S, et al. Evidence for cardiomyocyte renewal in humans. Science 2009; 324:98 -102.

31. Billman GE, Schwartz PJ, Stone HL. Baroreceptor reflex control of heart rate—a predictor of sudden cardiac death // Circulation. - 1982. - Vol.66, №4. - Р.874-880.

32. Barthel P., Schmidt G., Malik M. et al. Heart rate turbulence in post-miocardial infarction patients with and without diabetes // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol.35, Suppl. A. - P.144A.

33. Barthel P., Schmidt G., Schneider R. et al. Heart rate turbulence in patients with and without autonomic dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. -Vol.33, Suppl. A. - P. 136

34. Barthel P., Schneider R., Bauer A. et al. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence // Circulation. - 2003. - Vol.108. - P.1221-1226.

35. Bauer A, Barthel P, Müller A, Ulm K, Huikuri H, Malik M, Schmidt G. Risk prediction by heart rate turbulence and deceleration capacity in postinfarction patients with preserved left ventricular function retrospective analysis of 4 independent trials. //J Electrocardiol. - 2009. - Vol.42, №6. - P.597-601.

36. Bauer A, Malik M, Schmidt G, et al. Heart rate turbulence: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology consensus. // J Am Coll Cardiol. - 2008. -Vol. 52. - P.1353-1365.

37. Bauer A, Kantelhardt J W, Barthel P, et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. // Lancet. - 2006. -Vol. 367. -P.1674-1681.

38. Bauer A., Barthel P., Schneider R., et al. Impact of coupling interval on heart rate turbulence // Eur. Heart J. -2001. - Vol.22, Suppl.p.438. -P.2324.

39. Bauer A., Barthel P., Schneider R., Schmidt G. Dynamics of heart rate turbulence // Circulation. - 2001. - Vol.104, Supplement II-339. - P.1622.

40. Bauer A., Schmidt G. Last piece of the heart rate turbulence puzzle? // Heart Rhythm. - 2007. - Vol. 4. - P.290-291. 64.

41. Bauer A, Barthel P, Schneider R, et al. Improved Stratification of Autonomic Regulation for Risk prediction in Post-Infarction Patients with Preserved Left Ventricular Function (ISAR-Risk). // Eur Heart J. - 2009. - Vol .30, №5. - P. 576-583.

42. Berlo JH, de Voogt WG, van der Kooi AJ, et al. Meta-analysis of clinical characteristics of 299 carriers of LMNA gene mutations: do lamin A/C mutations portend a high risk of sudden death? J Mol Med. 2005; 83(1): 79-83.

43. Bloomfield D.M., Hohnloser S.H., Cohen R.J. Interpretation and classification of microvolt T-wave alternans tests // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2002. - Vol.13. - P.502-512

44. Bloomfield D.M., Cohen R.J. Repolarization alternans. In: Malik M, editor. Risk of Arrhythmia and Sudden Death. //BNJ Books. - 2001. - P. 256-265.

45. Coughlin S.S., Myers L., Michaels R.K. What explains black-white differences in survival in idiopathic dilated cardiomyopathy/ The Washington, DC, Dilated Cardiomyopathy Study. J Nati Med Assoc. 1997, 89; 277-282.

46. Coughlin S.S., Neaton J.D., Sengupta A., Kuller L.H. Predictors of mortality from idiopathic dilated cardiomyopathy in 356,222 men screened for the Multiple Risk Factor intervention Trial. Am J Epidemiol. 1994; 139: 166-172.

47. Charron P., Arad M., Arbustini E., et al. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position ststement of the European Society of Cardiology Working group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2010; 31: 2715"28.

48. Chow T, Kereiakes D, Bartone C, et al. Microvolt T-wave alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy. // J Am Coll Cardiol. - 2007. -Vol.49. -P.50-58.

49. Camm A. J., Julian D., Janse G. The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT). EMIAT Investigators// Am. J. Cardiol. 1993. Vol. 72, № 16. P. 95F-98F.

50. Connolly S., Gent M., Roberts R. et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): A randomized trial of the implantable defibrillator against amiodarone Circulation. 2000. Vol. 101, № 11. P. 1297-1302.

51. Determinants of high sensitivity troponin T concentration in chronic stable patients with heart failure Ischemic heart failure versus non-ischemic dilated cardiomyopathy accessed Sep 20, 2015

52. Dilly SG, Lab MJ. Electrophysiological alternans and restitution during acute regional ischemia in myocardium of anaesthetized pig. //J Physiol. -1988. -Vol.402. -P.315-33.

53. El-Menyar A, Asaad N. T-wave alternans and sudden cardiac death. // Crit Pathw Cardiol. -2008. -Vol.7,№1. -P.21-28.

54. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Heart Rhythm Society. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2013;127: р 283-352.

55. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death European Heart Journal. 2015; doi/10.1093/eurheartj/ehv316: 35-7

56. Eckberg DL, Drabinsky M, Braunwald E. Defective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease. //N Engl J Med. -1971. -Vol. 285.-P.877-883.

57. Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, Mitchell LB, Ramadan D, Aggarwal SG, et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction: The REFINE Study // J Am Coll of Cardiol. - 2007. - Vol.50, №24. - P.2275-84.

58. Feng J, Schaus BJ, Fallavollita JA et al. Preload induces troponin I degradation independently of myocardial ischemia. Circulation 2001;103:2035-7.

59. Filippi CR, Lemos JA, Christenson RH et al.. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA 2010;304:2494 -502.

60. Fred Kusumoto MD; ICDs for Primary Prevention of Death in Left Ventricular Dysfunction Published in Cardiology Journal, March 02, 2017

61. Frohlich GM, Holzmeister J, Hubler M, Hubler S, Wolfrum M, Enseleit F, Seifert B, Hurlimann D, Lehmkuhl HB, Noll G, Steffel J, Falk V, Luscher TF, Hetzer R, Ruschitzka F. Prophylactic implantable cardioverter defibrillator treatment in patients with end-stage heart failure awaiting heart transplantation. Heart 2013;99: 1158-1165.

62. Gabriele Castelli, Alessandra Fornaro, Mauro Ciaccheri, Alberto Dolara, Vito Troiani, Benedetta Tomberli, Iacopo Olivotto, Gian Franco Gensini Improving Survival Rates of Patients With Idiopathic Dilated Cardiomyopathy in Tuscany Over 3 Decades Impact of Evidence-Based Management. Circulation: Heart Failure. September 17, 2013

63. Gao WD, Atar D, Liu Y et al. Role of troponin I proteolysis in the pathogenesis of stunned myocardium. CircRes 1997; 80:393-9.

64. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH et. al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. - 2008. - Vol. 118. - P. 1497 -1518.

65. Goldberger JJ, Subacius H, Patel T, Cunnane R, Kadish AH. Sudden cardiac death risk stratification in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2014;63:1879-1889.

66. Grimm W, Schmidt G, Maisch B, et al. Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2003. -Vol.14.- P.819-824.

67. Grimm W., Sharkova J., Maisch B. Prognostic significance of heart rate turbulence in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Europace. - 2002. -Vol.3, A153. - P.146-152.

68. Grimm W., Sharkova J., Christ M., and Maisch B. arrhythmia risk prediction in idiopath1c dilated cardiomyopathy based on heart rate variability and baroreflex sensitivity Department of Cardiology, Philipps-University Marburg, Germany.

69. Ghuran A, Reid F, La Rovere MT, Schmidt G, Bigger JT Jr, Camm AJ, Schwartz PJ, Malik M; ATRAMI Investigator Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy). //Am J Cardiol. -2002. - Vol.15;89,(2). -P.184-190.

70. Hering HE. Das Wesen des Herzalternans. // Munchen Med Wochenshr. -1908. -Vol.4. -P1417-21.

71. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M, et al. T wave alternans during exercise and atrial pacing in humans. // J Cardiovasc Electrophysiol. - 1997. - Vol.8. -P.987-993.

72. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M, Schopperl M, Mauss O. Prevalence, characteristics and prognostic value during long-term follow-up of nonsustained ventricular tachycardia after myocardial infarction in the thrombolytic era. //J Am Coll Cardiol. -1999. -Vol.33. -P.1895-902.

73. Huikuri HV, Exner DV, Kavanagh KM, Aggarwal SG, Mitchell LB, Messier MD, Becker D, Sheldon RS, Bloch Thomsen PE; CARISMA and

REFINE Investigators. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events.//Heart Rhythm. -2010.-Vol.7,№2. -P.229-35.

74. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. // Circulation. - 1996. -Vol.93. -P.1043-1065.

75. Hallstrom AP, Stein PK, Schneider R, Hodges M, Schmidt G, Ulm K; CAST Investigators. Characteristics of heart beat intervals and prediction of death. //Int J Cardiol. -2005. -Vol.8;100(1). -P.37-45.

76. Haas J, Frese KS, Peil B, Kloos W, Keller A, Nietsch R, Feng Z, Muller S,Kayvanpour E, Vogel B, Sedaghat-Hamedani F, Lim WK, Zhao X, Fradkin D, Kohler D, Fischer S, Franke J, Marquart S, Barb I, Li DT, Amr A, Ehlermann P, Mereles D, Weis T, Hassel S, Kremer A, King V, Wirsz E, Isnard R, Komajda M, Serio A, Grasso M, Syrris P, Wicks E, Plagnol V, Lopes L, Gadgaard T, Eiskjaer H, Jorgensen M, Garcia-Giustiniani D, Ortiz-Genga M, Crespo-Leiro MG, Deprez RH, Christiaans I, van Rijsingen IA, Wilde AA, Waldenstrom A, Bolognesi M, Bellazzi R, Morner S, Bermejo JL, Monserrat L, Villard E, Mogensen J, Pinto YM, Charron P, Elliott P, Arbustini E, Katus HA, Meder B. Atlas of the clinical genetics of human dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 2015;36:1123-1135.

77. Ikeda T, Miwa Y, Abe A, Nakazawa K. 10.1016/j.jelectrocard.2011.08.003. Epub 2011 Sep 9.Usefulness of heart rate urbulence for predicting cardiac events in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. J Electrocardiol. 2011 Nov-Dec;44(6):669-72.

78. Jaffe AS. Troponin--past, present, and future. Curr Probl Cardiol. 2012;37(6):209-28

79. Jaffe AS , Wu AHB Troponin Release—Reversible or Irreversible Injury? Should We Care? Clinical Chemistry,2012, 58:1148-150

80. Kawahara C., Tsutamoto T., Nishiyama K. et al. Prognostic role of high-sensitivity cardiac troponin T in patients with non ischemic dilated cardiomyopathy // Circ. J. 2011; 75(3): 656-661

81. Kuck K. H., Cappato R., Siebels J., Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest //Circulation. 2000. Vol. 102. P. 748-754.

82. Kleber AG, Janse MJ, van Capelle FJ, et al: Mechanism and time course of ST and TQ segment changes during acute regional myocardial ischemia in the pig heart determined by extracellular and intracellular recordings. // Circ Res. - 1978. -Vol.42.-P. 603-613.

83. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT: Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. //Am J Cardiol. - 1987. - Vol.59. - P. 256-262.

84. Klingenheben T, Grönefeld G, Li Y, et al. Effect of metoprolol and d,l-sotalol on microvolt-level T-wave alternans. // J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol.38. - P.2013-2019.

85. Klingenheben T. Arrhythmia risk prediction in patients with preserved left ventricular function: The final frontier? // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol.48. -P.2275-2276.

86. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med. 2016;375(13): 1221-30.

87. Konstantinos Karatolios A, Volker Holzendorf B, Anette Richter A, Bernhard Schieffer A, Sabine Pankuweit A Long-term outcome and predictors of outcome in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy, on behalf of the Competence Network Heart Failure Germany; International Journal of Cardiology 220 (2016) 608612

88. Lown B, Verrier RL. Neural activity and ventricular fibrillation. //N Engl J Med. -1976.2-Vol.94. -P. 1165-1170.

89. Lippi G, Montagnana M, Aloe R, Cervellin G. High sensitive troponin immunoassays: navigating between the scylla and charybdis. Adv Clin Chem. 2012;58:1-29.

90. Lemos JA, Drazner MH, Omland T et al. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA 2010; 304:2503-12.

91. Lewek J, Wranicz JK, Guzik P, Chudzik M, Ruta J, Cygankiewicz I. Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. //Cardiol J. - 2009. -Vol.16,№6.-P.528-534.

92. Makikallio T. H., Barthel P., Schneider R., Bauer A., Tapanainen J. M., Tulppo M. P., Schmidt G., Huikuri H. V. Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction; role of Holter monitoring in the modern treatment era. //Eur. Heart J. -2005. -Vol.26. -P.762-769.

93. Maron B.J. Contemporary Insights and Strategies for Risk Stratification and Prevention of Sudden Death in Hypertrophic Cardiomyopathy // Circulation. - 2010. -Vol. 121. - P. 445-456.

94. Meune C, Van Berlo JH. Anselme F, et al. Primary prevention of sudden death in patients with lamin A/C gene mutations. N Engl J Med 2006; 354: 209-210.

95. McDonough JL, Arrell DK, Van Eyk JE. Troponin I degradation and covalent complex formation accompanies myocardial ischemia/ reperfusion injury. Circ Res 1999;84:9 -20.

96. McCarthy R.E., Boehmer J.P., Hruban R.H. et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 690-695.

97. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K,Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA,Zannad F, Zeiher A. ESC

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-1847.

98. Myerburg R. J., Kessler K. M., Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time dependence of risk // Circulation. 1992. Vol. 85. P. 12-20.

99. Morley-Davies A., Dargie H.J., Cobbe S.M. et al. Heart rate turbulence: a novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure // Eur. Heart J. - 2000. -Vol.21, Suppl. - P.408.

100. Momiyama Y, Hartikainen J, Nagayoshi H, Albrecht P, Kautzner J, Saumarez RC, et al. Exercise-induced T-wave alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. // Jpn Circ J. - 1997. - Vol.61. - P.650 -656.

101. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. // In: Braunwald E, ed., Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. //NewYork: W B Saunders Publishing Co. - 1997. - P.742-779.

102. Myerberg R. Sudden Cardiac Death: Exploring the limits or our knowledge. //Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2001. - Vol.12. - P.369-381.

103. Miyoshi S, Miyazaki T, Moritani K, et al: Different responses of epicardium and endocardium to KATP channel modulators during regional ischemia. // Am J Physiol. -1996. -Vol.271. -P.140-147.

104. Narayan S.M. T-Wave Alternans and the Susceptibility to Ventricular Arrhythmias // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol.47. - P.269-281.

105. Narula J, Haider N, Virmani R, et al. Apoptosis in myocytes in end-stage heart failure. N Engl J Med 1996; 335: 1182-9.

106. Nearing B. D., Verrier R. L. Modifi ed moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fi brillation with high accuracy // J. Appl. Physiol. - 2002. - Vol. 92. - P.541-549.

107. Nieminen T, Lehtimaki T, Viik J, et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. // Eur Heart J. - 2007. - Vol.28. - P.2332-2337.

108. Oh J. K., Seward J. B., Tajik, A. J. The Echo Manual. Third edition. Lippincott Williams And Wilkins, 2007.

109. Panidis I. P., Morganroth J. Sudden death in hospitalized patients: cardiac rhythm disturbances detected by ambulatory electrocardiographic monitoring // J. Am. Coll. Cardiol.1983. Vol. 2, № 5. P. 798-805.

110. Papaioannou VE. Heart rate variability, baroreflex function and heart rate turbulence: possible origin and implications // Hellenic J Cardiol. - 2007. - Vol. 48, №5. - P.278-289.

111. Pham Q, Quan KJ, Rosenbaum DS. T-wave alternans: marker, mechanism, and methodology for predicting sudden cardiac death. // J Electrocardiol. - 2003.Vol. 36 Suppl. - P.75-81.

112. Predescu D, Mitru^ P, Giuca A. Microvolt T wave alternans (MTWA)-a new non-invasive predictor of sudden cardiac death. // Rom J Intern Med. - 2004. -Vol.42,№3. -P.647-56.

113. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841—842.

114. Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators // Lancet. - 1998. - Vol.351, №9101. - P.478-484

115. Rijsingen IA, Arbustini E, Elliott PM, Mogensen J, Hermans-van Ast JF, van derKooi AJ, van Tintelen JP, van den Berg MP, Pilotto A, Pasotti M, Jenkins S,Rowland C, Aslam U, Wilde AA, Perrot A, Pankuweit S, Zwinderman AH,Charron P, Pinto YM. Risk factors for malignant ventricular arrhythmias in lamina/c mutation carriers a European cohort study. J Am Coll Cardiol 2012;59:493-500.

116. Rizas K.D., Bauer A. Risk stratification after myocardial infarction: it is time for intervention.//Europace.-2012. -Vol.14. -P.1684-1686.

117. Rosenbaum D.S., Albrecht P, and Cohen RJ. Predicting sudden cardiac death from T wave alternans of the surface electrocardiogram: promise and pitfalls. //J Cardiovasc Electrophysiol. - 1996. -Vol.7. -P.1095-1111.

118. Rosenbaum D.S., Jackson L.E., Smith J.M., et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. // N Engl J Med. -1994. -Vol.330. -P.235-241.

119. Roach D, Koshman ML, Duff H, Sheldon R. Induction of heart rate and blood pressure turbulence in the electrophysiologic laboratory. // Am J Cardiol. - 2002. -Vol.90. -P.1098-1102.

120. Sandner SE, Wieselthaler G, Zuckermann A, Taghavi S, Schmidinger H, Pacher R, Ploner M, Laufer G, Wolner E, Grimm M. Survival benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients on the waiting list for cardiac transplantation. Circulation 2001;104:I171-I176

121. Saunders JT, Nambi V, de Lemos JA et al. Cardiac troponin T measured by a highly sensitive assay predicts coronary heart disease, heart failure, and mortality in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation 2011;123:1367-76.

122. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet. -1999. - Vol.353. -P.1390-1396.

123. Sousa M.R., Ribeiro A.L., Schmidt G. et al. Heart rate turbulence in Chagas disease // Europace. - 2002. - Vol.3, A42. - P. 58/5.

124. Stein PK, Sanghavi D, Domitrovich PP, Mackey RA, Deedwania P. Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the EPHESUS study. // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2008. -Vol.19,№10. -P.1037-1042.

125. Sulimov V., Okisheva E., Tsaregorodtsev D. Non-invasive risk stratification for sudden cardiac death by heart rate turbulence and microvolt T-wave alternans in patients after myocardial infarction// Europace. -2012. -Vol.14, № 12. - P.1786-1792.

126. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. // Eur Heart J. - 1997. -Vol. 18. -P. 1231-18.

127. Schwartz P, Piper HM, Spahr R et AL. Ultrastructure of cultured adult myocardial cells during anoxia and reoxygenation. Am J Pathol 1984;115:349-61.

128. Smith J., Clancy E., Valeri C., et al. Electrical alternans and cardiac electrical instability // Circulation. - 1988. - Vol.77. - P.110-121.

129. Takarada A., Kurogane H., Hajashi T. et al. Prognostic significance of atrial fibrillation in dilated cardiomyopathy. //Jap. Herat J.- 1993.- v.34.- p.749-758.

130. Taylor MR, Carniel E, Mestroni L. Cardiomyopathy, familial dilated. Orphanet J Rare Dis 2006; 1 p. 27.

131. Tanno K, Katagiri T. Microvolt T wave alternans as a predictor for sudden cardiac death. // Nippon Rinsho. -2002. -Vol.60,№7. -P.1324-1333.

132. Verrier R.L., Nearing B.D., La Rovere M.T., et al. Ambulatory electrocardiogram-based tracking of T wave alternans in postmyocardial infarction patients to assess risk of cardiac arrest or arrhythmic events // J Cardiovasc Electrophysiol. -2003. -Vol.14. -P.705-711.

133. Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI et at. Out-of hospital cardiac arrest in the 1990's: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. //J Am Coll Cardiol. -1997. - Vol.30. -P.1500-1505.

134. Voss A., Baier V., Schumann A. et al. Postextrasystolic regulation patterns of blood pressure and heart rate in patients with idopathic dilated cardiomyopathy // J. Physiol.- 2002.- Vol.538.- P.271-278.

135. Watanabe MA. Heart rate turbulence: A review. //Indian Pacing Electrophysiol J. - 2003. - Vol.3. -P.10-22.

136. William J. McKenna, MD, Sudden Death From Genetic and Acquired Cardiomyopathies Srijita Sen-Chowdhry, MBBS, MD (Cantab), Circulation, March 27, 2012 p.1655

137. Wolf MM, Varigos GA, Hunt D, Sloman JG: Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction.// Med J Aust. - 1978. - Vol.2. - P.52-53.

138. Zacks ES, Morin DP, Ageno S, et al. Effect of oral beta-blocker therapy on microvolt T-wave alternans and electrophysiology testing in patients with ischemic cardiomyopathy.//Am Heart J. - 2007. - Vol.153,№3. - P.392-397.

139. Zuern CS, Rizas K, Eick C, Sterz K, Gawaz M, Bauer A. Prevalence and predictors of severe autonomic failure in patients with insulin-dependent type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease: pilot study.// J Electrocardiol. - 2012. -Vol. 45,№6. - P.774-779.