Оценка функциональной значимости пограничных коронарных стенозов у больных хронической ишемической болезнью сердца с помощью методов моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока в сравнении с неинвазивными методами выявления ишемии миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Даренский, Дмитрий Иванович

• Даренский, Дмитрий Иванович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Даренский, Дмитрий Иванович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6 стр.

ВВЕДЕНИЕ 8 стр.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15 стр.

1.1. Введение обзора литературы 15 стр.

1.2. Неинвазивные методы верификации ишемии миокарда 16 стр.

1.2.1. Проба с физической нагрузкой 16 стр.

1.2.2. Стресс-эхокардиография 19 стр.

1.2.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография 25 стр. миокарда в сочетании со стресс-тестом

1.2.4. Магнитно-резонансная томография в сочетании со стресс- 29 стр. тестом

1.3. Инвазивные методы определения функциональной 32 стр. значимости стенозов коронарных артерий

1.3.1. Метод определения коронарного резерва кровотока 32 стр.

1.3.2. Метод определения фракционного резерва кровотока 33 стр.

1.3.3. Модификации метода определения фракционного резерва 40 стр. кровотока

1.3.4. Метод определения моментального резерва кровотока 42 стр.

1.4. Заключение обзора литературы 46 стр. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 49 стр.

2.1. Характеристика включенных в исследование больных 49 стр.

2.2. Критерии включения в исследование 50 стр.

2.3. Критерии невключения в исследование 51 стр.

2.4. Методы исследования 51 стр.

2.4.1. Стресс-эхокардиография на тредмиле 52 стр.

2.4.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография 53 стр. миокарда с 99тТс-МИБИ в покое и на тредмиле

2.4.3. Коронароангиография 55 стр.

2.4.4. Определение моментального резерва кровотока и 57 стр. фракционного резерва кровотока

2.5. Этапы исследования 58 стр.

2.6. Статистический анализ 60 стр. Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62 стр.

3.1. Анализ результатов неинвазивных методов верификации 62 стр. ишемии миокарда

3.2. Ангиографическая характеристика стенозов коронарных 63 стр. артерий

3.3. Анализ результатов инвазивных методов оценки 65 стр. функциональной значимости стенозов коронарных

артерий

3.3.1. Результаты определения значения моментального резерва 65 стр. кровотока

3.3.2. Оценка воспроизводимости метода определения 65 стр. моментального резерва кровотока

3.3.3. Результаты определения значения фракционного резерва 67 стр. кровотока

3.3.4. Сопоставление результатов определения моментального 68 стр. резерва кровотока и фракционного резерва кровотока

3.3.5. Определение диагностической ценности метода оценки 72 стр. моментального резерва кровотока в сравнении с методом

оценки фракционного резерва кровотока

3.4. Сравнение диагностической точности методов 75 стр. определения моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока с использованием неинвазивных методов верификации ишемии в качестве референтных

3.5. Сравнение частоты нежелательных побочных эффектов и 82 стр. осложнений методов определения фракционного резерва кровотока и моментального резерва кровотока

3.6. Сравнение временных затрат на определение 88 стр. моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока

3.7. Клинические примеры 88 стр.

3.8. Заключение по результатам исследования 98 стр.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 100 стр.

4.1. Диагностическая ценность метода определения 101 стр. моментального резерва кровотока

4.1.1. Воспроизводимость метода определения моментального 101 стр. резерва кровотока

4.1.2. Диагностическая точность метода определения 102 стр. моментального резерва кровотока при использовании

метода определения фракционного резерва кровотока в качестве референтного

4.1.3. Сравнение диагностической точности методов 103 стр. определения моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока с использованием неинвазивных методов верификации ишемии миокарда в качестве референтных

4.2. Сравнение безопасности использования методов 105 стр. определения фракционного резерва кровотока и моментального резерва кровотока

4.3. Сравнение временных затрат на определение 106 стр. моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока

4.4. Функциональная значимость коронарных стенозов 107 стр.

4.5. Целесообразность использования «серой зоны» значений 108 стр. при интерпретации результатов определения

моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока

4.5.1. «Серая зона» значений фракционного резерва кровотока 108 стр.

4.5.2. «Серая зона» значений моментального резерва кровотока 110 стр.

4.6. Использование метода определения моментального 112 стр. резерва кровотока в клинической практике

4.7. Дальнейшие перспективы метода определения 113 стр. моментального резерва кровотока

ВЫВОДЫ 115 стр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117 стр.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 118 стр.

ААС

АВ-блокада

АКК

АТК

ВСУЗИ

ЕОК

ЕС

ЖГ

ИБС

КАГ

КРК

КГ

КГ-ФРК

ЛЖ

ЛКА

МБк

МЕ

мЗв

МР

МРК

МРГ

ОА

ОЭКГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Американская ассоциация сердца атриовентрикулярная блокада Американская коллегия кардиологов артерия тупого края

внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Европейское общество кардиологов

Европейский союз

желудочковая тахикардия

ишемическая болезнь сердца

коронароангиография

коронарный резерв кровотока

компьютерная томография

компьютерная томография с определением

фракционного резерва кровотока

левый желудочек

левая коронарная артерия

мегабеккерель

международная единица

миллизиверт

магнитно-резонансное(ого, ых) моментальный резерв кровотока магнитно-резонансная томография огибающая артерия

однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОЭКТ/КТ

ПКА РФ РФП ССЗ

Стресс-МРТ

Стресс-ЭхоКГ

США

ТБКА

ТФН

УЗ

ФРК

ЧКВ

ЧСС

ЭКГ

ЭхоКГ

MET

ROC

99тТс-МИБИ 201Т1-хлорид

однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией

правая коронарная артерия

Российская Федерация

радиофармакологический препарат

сердечно-сосудистые заболевания

магнитно-резонансная томография в сочетании со

стресс-тестом

стресс-эхокардиография

Соединенные Штаты Америки

транслюминальная баллонная коронарная

ангиопластика

толерантность к физическим нагрузкам ультразвуковой(ая, ой) фракционный резерв кровотока чрескожное коронарное вмешательство частота сердечных сокращений электрокардиография эхокардиография

английский: metabolic equivalent of task, русский перевод: единица метаболического эквивалента или метаболическая единица английский: Receiver Operating Characteristic, русский перевод: операционная характеристика приёмника или соотношение правильного и ложного обнаружения сигналов 99тТехнеция-метокси-изобутил-изонитрил 201Таллия-хлорид

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка функциональной значимости пограничных коронарных стенозов у больных хронической ишемической болезнью сердца с помощью методов моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока в сравнении с неинвазивными методами выявления ишемии миокарда»

ВВЕДЕНИЕ

Согласно современным рекомендациям по ведению пациентов с хронической формой ишемической болезни сердца (ИБС), в случае выявления стенозирующего поражения коронарных артерий рентгенэндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация миокарда являются одними из основных методов лечения [3, 47, 98].

Коронароангиография (КАГ) остается «золотым» стандартом в выявлении стенозирующего поражения коронарного русла, позволяющим определять локализацию и степень сужения просвета артерий [47, 85, 98, 149]. Однако, на основании результатов ангиографии возможно судить лишь об анатомо-морфологических особенностях строения артерий, в то время как физиологические параметры кровотока остаются неуточненными [30, 33, 49, 80, 117, 119, 141]. Вследствие чего между ангиографической степенью тяжести и функциональной значимостью стенозов артерий возможны расхождения. Наибольшие затруднения выявляются при оценке коронарных стенозов пограничной степени тяжести (50-70% по диаметру просвета) [10, 27, 47, 85, 98, 141, 149].

В настоящее время определение функциональной значимости стенозов коронарных артерий проводится при помощи как неинвазивных, так и инвазивных методов.

Из неивазивных методик с этой целью применяются такие традиционные и широко распространенные методы верификации ишемии миокарда как проба с дозированной физической нагрузкой под контролем электрокардиографии (ЭКГ), стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКГ) миокарда в сочетании со стресс-тестом и магнитно-резонансная томография в сочетании со стресс-тестом (стресс-МРГ). Стандартная проба с физической нагрузкой позволяет судить о наличии ишемии миокарда на основании изменений электрической активности миокарда во время

нагрузки. Однако, метод не обладает достаточно высокой диагностической точностью, и его результат, в большинстве случаев, не позволяет определить зону ишемии миокарда. Верификация ишемии миокарда при проведении стресс-ЭхоКГ основана на выявлении преходящих нарушений сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ). Метод ОЭКТ миокарда предоставляет возможность анализировать непосредственно кровоснабжение миокарда. Использование стресс-МРТ позволяет выявлять ишемию миокарда на основании анализа перфузии или преходящих нарушений сократимости миокарда ЛЖ. В то же время диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ, ОЭКТ миокарда и стресс-МРТ при оценке функциональной значимости стенозов коронарных артерий снижается при наличии исходного рубцового поражения миокарда, многососудистом поражении или последовательном расположении нескольких стенозов в одной артерии [47, 85, 98, 149]. В итоге, несмотря на наличие в клинической практике множества неинвазивных методов верификации ишемии миокарда, оценка функциональной значимости стенозов коронарных артерий пограничной степени тяжести остается сложной задачей [3, 10, 47, 98].

Основным инвазивным методом оценки функциональной значимости коронарных стенозов в настоящее время является метод определения фракционного резерва кровотока (ФРК) [47, 85, 98, 149]. Данный метод основан на измерении давления дистальнее стеноза коронарной артерии на фоне максимальной искусственной гиперемии. Результаты ряда крупных исследований доказали, что проведение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с учетом значения ФРК существенно улучшает качество жизни больных хронической ИБС, уменьшает расходы на проведение реваскуляризации миокарда, а также позволяет снизить риск сердечно-сосудистых событий [40, 117, 119].

Использование метода определения ФРК также имеет ограничения, основное из которых связано с необходимостью парентерального введения вазодилататора. В качестве вазодилататора при определении ФРК в мире (Соединенные Штаты Америки (США), страны Европейского союза (ЕС) и др.)

чаще используется аденозин, в то время как в Российской Федерации (РФ) и ряде других стран - папаверин [11, 12, 38, 86, 116, 120, 143, 148]. Введение вазодилататора сопряжено с риском возникновения побочных эффектов различной степени тяжести, самым значимым из которых является индукция жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца [38, 116, 143, 148]. При многососудистом поражении коронарного русла для оценки отдельных стенозов необходимо повторное введение вазодилататора, что увеличивает время исследования и риск осложнений [11, 12, 38, 86]. Стоит также отметить, что данный метод не обладает абсолютной точностью. В одном из первых исследований Pijls и соавт. (1996), посвященном оценке диагностической ценности метода определения ФРК в сравнении неинвазивными методами выявления ишемии миокарда (стандартная проба с физической нагрузкой в сочетании со стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфией миокарда), чувствительность методики оказалась равной 88%, специфичность - 100%, а общая точность - 93% [116].

Метод определения моментального резерва кровотока (МРК) (instantaneous wave-free ratio - iFR) может стать удачной альтернативой определению ФРК. При расчете значения индекса МРК не требуется создание искусственной гиперемии, а давление оценивается в определенный период диастолы, именуемый «безволновым» периодом («wave-free period»). На протяжении данного периода диастолы периферическое микрососудистое сопротивление имеет минимальные и стабильные значения [128, 129]. Упрощение в алгоритме проведения исследования повышает безопасность за счет уменьшения рисков, связанных с введением вазодилататоров. На сегодняшний день проведен ряд исследований, посвященных оценке точности метода определения МРК, однако их результаты противоречивы и все они построены на сравнении с другими инвазивными методами, прежде всего, с традиционным методом определения ФРК [29, 46, 74, 112, 128, 129]. Сравнение новой методики с неинвазивными методами верификации ишемии миокарда не проводилось. Кроме того, диагностическая точность МРК у пациентов со

стенозами коронарных артерий пограничной степени тяжести в настоящее время изучена недостаточно.

Цель исследования: определение диагностической ценности метода МРК при оценке функциональной значимости «пограничных» стенозов коронарных артерий (степень сужения 50-70%) в сравнении с методом ФРК и традиционными неинвазивными методами верификации ишемии миокарда у больных хронической формой ИБС.

Задачи исследования

1. Определить значения индексов МРК и ФРК у больных с выявленными при КАГ «пограничными» стенозами коронарных артерий. Оценить воспроизводимость метода измерения МРК.

2. Определить чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, а также диагностическую точность метода измерения МРК при оценке функциональной значимости «пограничных» стенозов коронарных артерий в сравнении с методом измерения ФРК.

3. Определить чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, а также диагностическую точность метода измерения МРК при оценке функциональной значимости «пограничных» стенозов коронарных артерий с использованием неинвазивных методов верификации ишемии миокарда (комбинация стресс-ЭхоКГ с ОЭКТ миокарда) в качестве референтных.

4. Провести сравнение диагностической ценности методов измерения МРК и ФРК у больных с выявленными при КАГ «пограничными» стенозами коронарных артерий с использованием неинвазивных методов верификации ишемии миокарда (комбинация стресс-ЭхоКГ с ОЭКТ миокарда) в качестве референтных.

5. Провести сравнение безопасности использования методов измерения МРК и ФРК, а также времени, необходимого на измерение МРК и ФРК.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено сравнение диагностической ценности методов измерения МРК и ФРК с неинвазивными методами верификации ишемии миокарда (стресс-ЭхоКГ в сочетании с ОЭКГ миокарда) при определении функциональной значимости коронарных стенозов пограничной степени тяжести у больных хронической формой ИБС. Впервые определены пороговые значения метода измерения МРК при оценке степени тяжести «пограничных» стенозов коронарных артерий с использованием неинвазивных методов верификации ишемии миокарда в качестве референтных. Впервые в отечественной практике произведена оценка воспроизводимости метода измерения МРК. Сравнение частоты осложнений и необходимого на исследование времени при использовании методов измерения МРК и ФРК в отечественной литературе до этого также не проводилось.

Практическая значимость

Использование метода определения МРК позволяет непосредственно в рентгеноперационной оценивать функциональную значимость стенозов коронарных артерий без введения вазодилататоров. Это позволяет снизить риск осложнений, связанных с введением вазодилататоров, а также уменьшает стоимость и время проведения исследования. Таким образом, внедрение в клиническую практику метода определения МРК способно повысить безопасность и оптимизировать использование инвазивных методов физиологической оценки коронарного кровотока при планировании ЧКВ.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод определения МРК имеет высокую диагностическую ценность при оценке функциональной значимости коронарных стенозов пограничной

степени тяжести у больных хронической ИБС при сравнении с методом определения ФРК и неинвазивными методами выявления ишемии миокарда.

2. Определение МРК является более безопасным, чем определение ФРК с использованием папаверина в качестве вазодилататора у больных хронической ИБС.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практику лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях при КПО НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России. Внедрение осуществлялось в форме разработки алгоритма «гибридного» протокола определения моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока при оценке функциональной значимости стенозов коронарных артерий пограничной степени тяжести.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации представлены и обсуждены на российских и международных конференциях: IV конференция специалистов рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (Москва, 2014), Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «70 лет борьбы за жизнь» (Москва, 2015), Ежегодная Научная Сессия и Выставка Американской коллегии кардиологов (Чикаго, 2016).

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ФГБУ «РКНПК» Минздрава России 05 мая 2016 года (протокол №31). Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных научных работ, из них 5 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 151 источник, в том числе 17 отечественных и 134 иностранных. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 24 рисунками и 3 клиническими примерами.

Личный вклад автора в получение результатов исследования

Автор проводил сбор и анализ литературы по теме исследования, курировал пациентов, принимал непосредственное участие в проведении нагрузочных тестов и определении значений МРК и ФРК, а также в их оценке. Автор проводил количественное измерение степени тяжести стенозов коронарных артерий по данным рентгенконтрастной КАГ, составлял общую базу данных, принимал участие в статистической обработке полученных результатов. Автор лично написал все разделы диссертации, подготовил печатные работы и устные сообщения.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формулам специальностей 14.01.05 - «кардиология» и 14.01.13 - «лучевая диагностика, лучевая терапия», охватывающим проблемы обследования больных хронической ИБС. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно - пунктам 3, 6, 13 паспорта специальности «кардиология» и пункту 1 паспорта специальности «лучевая диагностика, лучевая терапия».

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Введение обзора литературы

У пациентов с хронической ИБС целесообразность проведения реваскуляризации миокарда определяется функциональной значимостью выявленных коронарных стенозов [3, 47, 80, 85, 98, 149]. Результаты крупных исследований FAME I и DEFER подтвердили, что проведение ЧКВ на функционально незначимых стенозах не улучшает самочувствие и прогноз пациентов [117, 119]. Несмотря на это, на фоне непрерывно увеличивающегося числа интервенционных вмешательств на коронарных артериях, доля «необоснованных» ЧКВ остается достаточно высокой [35]. Так, по данным Нью-Йоркского регистра ЧКВ с июля 2009 года по декабрь 2010 года больным хронической ИБС было проведено около 34000 вмешательств, из них в 14,3% случаев проведение ангиопластики было признано нецелесообразным, а в 49,6% случаев - не имело достаточных оснований (отсутствие верификации ишемии миокарда) [64].

На сегодняшний день в клинической практике отсутствует единый общепризнанный «золотой» стандарт для верификации ишемии миокарда [33, 35, 80]. Оценка значимости стенозов коронарных артерий, основанная лишь на данных КАГ, обладает рядом существенных ограничений. Например, даже 8090% стеноз коронарной артерии может быть функционально незначимым за счет коллатерального кровотока и механизмов «ишемического прекондиционирования» [33]. Наиболее часто расхождения в оценке значимости коронарных стенозов отмечаются при пограничном сужении просвета артерии (от 50% до 70%) [10, 27, 30, 40, 80, 117, 119, 141]. В связи с этим современные клинические рекомендации указывают на необходимость оценивать функциональную значимость «пограничных» стенозов коронарных артерий перед проведением ЧКВ [47, 85, 98, 149]. С этой целью применяются как инвазивные, так и неинвазивные методы.

Среди неинвазивных методов, направленных на выявление ишемии миокарда, широкое распространение в клинической практике получили проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, ОЭКГ миокарда и стресс-МРГ [47, 80, 85, 98, 149].

Инвазивные методы направлены, прежде всего, на измерение таких физических параметров кровотока как скорость кровотока и давление в просвете артерии. В первом случае используется методика определения коронарного резерва кровотока (КРК), во втором - ФРК. Метод оценки КРК является одним из первых инвазивных методик, предложенных для широкой клинической практики. Однако, в настоящее время определение ФРК рассматривается как инвазивный метод с наибольшей доказательной базой и наивысшим классом рекомендации [85, 149]. Среди недавно предложенных методов стоит отметить метод определения МРК [149]. В течение последних лет изучается возможность использования для оценки тяжести стенозов методов внутрисосудистого ультразвука и оптической когерентной томографии, которые направлены на точное измерение степени сужения просвета артерии и определение морфологических характеристик атеросклеротической бляшки. Однако, они не способны учитывать физиологические параметры коронарного кровотока, в отличие от методов определения КРК, ФРК и МРК [47, 85, 98, 149].

1.2. Неинвазивные методы верификации ишемии миокарда

1.2.1. Проба с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ была предложена в 60-х годах XX века и на сегодняшний день прочно вошла в алгоритмы обследования больных ИБС. Данный метод основан на выявлении ишемических изменений на ЭКГ на фоне дозированной физической нагрузки.

Возникающие при ишемии миокарда метаболические изменения приводят к изменению электрической активности кардиомиоцитов, что отображается на

ЭКГ, прежде всего, изменениями сегмента ST и зубца Т. При этом депрессия сегмента ST является признаком субэндокардиальной ишемии миокарда, а элевация сегмента ST указывает на её трансмуральный характер. Важно отметить, что определить зону ишемии миокарда возможно лишь в случае выявления достоверной элевации сегмента ST, так как при депрессии сегмента ST ишемия может иметь диффузный характер или локализоваться в противоположной по отношению к регистрирующему электроду стенке [25, 51, 55].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской ассоциации сердца (ААС) совместно с Американской коллегией кардиологов (АКК) к достоверным ишемическим изменениям на ЭКГ относится появление при нагрузке или в раннем восстановительном периоде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST >1,0 мм и/или элевации сегмента ST >1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки J (в отведениях без патологического зубца Q). При косовосходящей депрессии сегмента ST за «положительный» критерий принимается снижение сегмента ST >2,0 мм [25, 47, 98].

По данным мета-анализа 147 исследований, посвященных оценке диагностической точности пробы с физической нагрузкой в выявлении ИБС, средняя чувствительность метода составила 68% (были отмечены значения в пределах от 23% до 100%), а специфичность - 77% (значения в пределах от 17% до 100%) [55]. При однососудистом поражении чувствительность указанного теста была в пределах от 25% до 71% [19]. Такие расхождения в результатах объясняются выраженной разнородностью больных, включенных в данные исследования.

Выявлено множество факторов, оказывающих существенное влияние на диагностическую точность теста с физической нагрузкой. У больных с исходными изменениями на ЭКГ, затрагивающими сегмент ST и зубец Т, например, при блокаде ножек пучка Гиса, гипертрофии ЛЖ, феномене предвозбуждения желудочков, рубцовом поражении миокарда с формированием

аневризмы, артифициальном ритме сердца или приеме сердечных гликозидов, в сравнении с пациентами с исходно «неизмененной» ЭКГ отмечается низкая специфичность и высокая частота ложноположительных результатов [51]. Проведение симптом-лимитированного или максимального нагрузочного теста позволяет добиться более высоких диагностических показателей в сравнении со стандартным протоколом нагрузки, при котором достигается лишь 85% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) [19, 25]. Сочетание «ишемических» изменений на ЭКГ и клинических проявлений ишемии миокарда таких как ангинозные боли и/или выраженная одышка существенно повышают прогностическую ценность положительного результата нагрузочного теста [25, 47, 55, 98]. Кроме того, диагностическая точность данного метода выше у пожилых людей и лиц мужского пола [25]. На основании вышеизложенного, было предложено исходно оценивать информативность нагрузочного теста с ЭКГ и предтестовую вероятность ИБС у каждого конкретного пациента. В случае низкой предтестовой вероятности ИБС или наличии исходных изменений на ЭКГ, искажающих интерпретацию изменений сегмента ST при нагрузке, от проведения стандартной пробы с физической нагрузкой рекомендовано воздержаться или использовать стресс-тесты с визуализацией миокарда [25, 55].

В соответствии с концепцией «ишемического» каскада изменение электрической активности миокарда является предпоследним этапом, предшествующим болям ангинозного характера. В связи с этим прекращение нагрузочного теста с ЭКГ до достижения необходимого уровня нагрузки приводит к повышению частоты ложноотрицательных результатов [25, 47, 98].

Согласно рекомендациям ЕОК от 2013 года и ААС/АКК от 2012 года по лечению стабильной ИБС проба с физической нагрузкой рекомендована как первоначальный метод верификации стресс-индуцированной ишемии миокарда у пациентов с болями ангинозного характера и промежуточной предтестовой вероятностью ИБС с классом рекомендации I и уровнем доказательности А (ААС/АКК) / В (ЕОК) [47, 98]. При определении функциональной значимости коронарных стенозов на фоне многососудистого поражения необходимо не

только выявлять ишемию миокарда, но и определять её зону. Вследствие этого при планировании ЧКВ рекомендовано использовать стресс-тест в сочетании с визуализацией миокарда [47, 98].

До настоящего времени нет отдельных крупных исследований, в которых изучалась диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой при определении функциональной значимости «пограничных» коронарных стенозов. Однако, по данным мета-анализа достоверной разницы в диагностической точности данного метода при оценке функциональной значимости коронарных стенозов со степенью сужения >50% и >70% обнаружено не было [55].

Таким образом, в силу ряда причин использование пробы с физической нагрузкой при оценке функциональной значимости «пограничных» стенозов коронарных артерий затруднено и недостаточно обосновано при планировании ЧКВ. Прежде всего, низкая чувствительность и специфичность метода не позволяют широко использовать его для определения показаний к проведению ЧКВ [25, 51, 55]. Кроме того, метод не позволяет выявлять бассейн кровоснабжения симптом-связанной артерии при многососудистом поражении коронарного русла [51, 55]. И наконец, наличие исходных изменений на ЭКГ значительно снижает его диагностическую ценность. В то же время применение пробы с физической нагрузкой в сочетании с такими методами визуализации миокарда как эхокардиография (ЭхоКГ) и ОЭКТ существенно повышает диагностическую ценность исследования.

1.2.2. Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭхоКГ - это один из наиболее распространенных в клинической практике методов верификации стресс-индуцированной ишемии миокарда [47, 98], представляющий собой сочетание двухмерной ЭхоКГ с физической нагрузкой, фармакологической нагрузкой или электрокардиостимуляцией [132]. При этом дозированная физическая нагрузка осуществляется на тредмиле или велоэргометре по тем же принципам, что и при стандартном нагрузочном тесте.

Проведение фармакологической нагрузки (добутамин или вазодилататоры) и электрокардиостимуляции осуществляются ступенчато согласно рекомендованным протоколам [47, 98, 132].

В основе метода стресс-ЭхоКГ лежит выявление преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ на фоне проводимой нагрузки. Миокард ЛЖ условно разделяется на 16 или 17 сегментов. Как правило, эхокардиографические изображения регистрируются в парастернальных позициях по короткой и длинной осям, а также апикальных четырех-, двух- и трехкамерных позициях в состоянии покоя и на пике нагрузки либо в течение первых 1-2 минут восстановительного периода. Затем проводится анализ сократимости миокарда ЛЖ путем сопоставления полученных изображений [132].

В норме в ответ на нагрузку нормокинетические в покое сегменты остаются без изменения или переходят в состояние гиперкинеза. Ишемическим ответом на нагрузку считается преходящее ухудшение сократительной функции сегментов миокарда ЛЖ от нормокинеза до гипокинеза, акинеза или дискинеза, как минимум, в двух смежных сегментах [47, 98, 132]. Получение достоверных результатов стресс-ЭхоКГ возможно лишь при условии удовлетворительной визуализации эндокарда большинства сегментов миокарда [132]. Рекомендовано учитывать и общую сократительную функцию миокарда ЛЖ, так как падение фракции выброса и увеличение объема ЛЖ на пике нагрузки является дополнительным признаком ишемии миокарда, характерным для тяжелой ИБС [19, 132].

Согласно концепции «ишемического каскада» нарушения сократимости миокарда выявляются до появления «ишемической» динамики на ЭКГ и болей ангинозного характера [79, 136, 139]. В связи с этим использование стресс-ЭхоКГ позволяет выявлять ишемию миокарда на более ранних этапах нагрузочного теста в сравнении со стандартной пробой с физической нагрузкой, проводимой под контролем ЭКГ [9, 132].

Стресс-ЭхоКГ не рекомендуется использовать в качестве первичного метода диагностики ишемии у больных с установленным диагнозом ИБС или промежуточной и высокой предтестовой вероятностью ИБС (рекомендации ЕОК от 2013 года и ААС/АКК от 2012 года по лечению стабильной ИБС - класс рекомендации III и уровень доказательности С). Основными показаниями для проведения стресс-ЭхоКГ, согласно данным рекомендациям, являются: сомнительный результат стандартной пробы с физической нагрузкой и исходные изменения на ЭКГ, затрудняющие интерпретацию данных, у пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС (класс рекомендации I и уровень доказательности В) [47, 98]. В плане оценки функциональной значимости коронарных стенозов пограничного характера по рекомендациям ЕОК данный метод имеет класс рекомендации IIa и уровень доказательности B [98]. В свою очередь, в рекомендациях ААС/АКК случай «пограничных» стенозов коронарных артерий отдельно не рассматривается [47].

По результатам анализа ряда исследований, посвященных оценке диагностической точности метода стресс-ЭхоКГ в выявлении ИБС, данный метод обладает чувствительностью в пределах от 70% до 85% и специфичностью в пределах от 77% до 89% [48, 73, 115, 132]. При этом выбор между такими способами провокациями ишемии миокарда как физическая нагрузка и введение добутамина или вазодилататоров (аденозин, дипиридамол) не влияет на точность метода [132]. Стоит подчеркнуть, что нарушения локальной сократимости имеют большую специфичность в отношении выявления ишемии миокарда по сравнению с электрокардиографическими изменениями и снижением перфузии миокарда. Если появление на ЭКГ «ишемической» динамики может возникать и при микроваскулярной дисфункции, то преходящие нарушения локальной сократимости миокарда характерны для ишемии миокарда при ИБС [31, 78, 110, 114]. Однако, существует ряд факторов, снижающих диагностическую ценность стресс-ЭхоКГ. Так, при рубцовом поражении миокарда, гипертрофии ЛЖ, артифициальном ритме сердца, блокаде одной из ножек пучка Гиса или выраженном кальцинозе митрального кольца увеличивается частота

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Даренский, Дмитрий Иванович, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аншелес А.А. Особенности интерпретации перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с компьютерно-томографической коррекцией поглощения// Вестник рентгенологии и радиологии. - 2014. - №2. - с. 5-20.

2. Аншелес А.А., Сергиенко В.Б. Томографические методы диагностики при оценке перфузии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца// Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2011. - №3. - с. 74-79.

3. Берштейн Л.Л., Катамадзе Н.О., Андреева А.Е. и др. Реваскуляризация или консервативная тактика при стабильной ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему// Кардиология. - 2014. - №1. - с. 64-72.

4. Бокерия Л.А. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации/ Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2014. - 66 с.

5. Бритвина О.В. Значимость определения фракционного резерва кровотока в оценке эффективности и оптимизации эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий// Современные технологии в медицине. - 2010. - №4. - с. 92-95.

6. Грамович В.В., Синицын В.Е., Гордин М.П. и др. Количественная оценка перфузии миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии у больных хронической ишемической болезнью сердца: клиническое применение// Кардиология. - 2004. - №8. - с. 4-12.

7. Грамович В.В., Синицын В.Е., Гордин М.П. и др. Количественная оценка перфузии миокарда с помощью контрастной магнитно-резонансной томографии: методические аспекты// Вестник рентгенологии и радиологии. - 2003. - №6. - с. 45-55.

8. Ди Марио К. Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения/ Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов/ Ди

Марио К., Хейндрих Г.Р., Прати Ф., Пюлс Н.Г.Дж. Ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. - с. 263-273.

9. Елканова М.М., Шитов В.Н., Ботвина Ю.В. и др. Сравнение диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ и нагрузочной ЭКГ у больных с различной тяжестью поражения коронарного русла// Кардиологический вестник. - 2015. -№2. - с. 30-39.

10. Иванов В.А., Белякин С.А., Витязев. С.П. и др. Алгоритм принятия решения при выявлении пограничных поражений коронарного русла// Диагностическая и интервенционная кардиология. - 2013. - Т. 7, №3. - с. 109-116.

11. Миронов В.М. Меркулов Е.В., Самко А.Н. Оценка фракционного резерва коронарного кровотока// Кардиология. - 2012. - №8. - с. 66-71.

12. Мовсесянц М.Ю., Покатилов А.А., Прямиков А.Д. и др. Измерение фракционного резерва кровотока при поражении коронарных артерий// Сердце: Журнал для практикующих врачей. - 2010. - №3. - с. 145-149.

13. Савченко А.П., Руденко Б.А., Ботвин И.М. и др. Современный подход к лечению пограничных стенозов коронарных артерий (клинический случай)// Вестник рентгенологии и радиологии. - 2000. - №3. - с. 36-40.

14. Сергиенко В.Б. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Опыт клинического применения: дисс.. .д-ра мед. наук/ Сергиенко В.Б. - М, 1984 - 210 с.

15. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А. Молекулярные изображения в оценке атеросклероза и перфузии миокарда// Кардиологический вестник. - 2010. - №2. -с. 76-82.

16. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А. Томографические методы в оценке перфузии миокарда// Вестник рентгенологии и радиологии. - 2010. - №3. - с. 10-14.

17. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А., Шульгин Д.Н. и др. Методические рекомендации: перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда// Кардиологический вестник. - 2015. - №2. - с. 6-21.

18. Соломяный В.В., Сергиенко И.В., Самко А.Н. Количественная оценка гемодинамической значимости пограничных коронарных стенозов коронарных

артерий методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с коррекцией поглощения излучения в сравнении с фракционным резервом кровотока// Вестник рентгенологии и радиологии. - 2014. - №26. - с. 3946.

19. Чейтман Б.Р. Пробы с физической нагрузкой/ Болезни сердца по Браунвальду/ Чейтман Б.Р. Ред. Либби П., Боноу Р.О., Манн Д.Л., Зайпс Д.П. - Т. 1. - 8-е издание. - М.: Рид Элсивер, 2010. - с. 225-260.

20. Abe M., Tomiyama H., Yoshida H., Doba N. Diastolic fractional flow reserve to assess the functional severity of moderate coronary artery stenoses: comparison with fractional flow reserve and coronary flow velocity reserve// Circulation. - 2000. - Vol. 102, N 19. - p. 2365-2370.

21. Adjedj J., De Bruyne B., Floré V. et al. Significance of intermediate values of fractional flow reserve in patients with coronary artery disease// Circulation. - 2016. -Vol. 133, N 5. - p. 502-508.

22. Agarwal R., Gosain P., Kirkpatrick J.N. et al. Tissue Doppler imaging for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis// Cardiovasc. Ultrasound. - 2012. - Vol. 10. - p. 47-56.

23. Aggeli C., Felekos I., Roussakis G. et al. Value of real-time three-dimensional adenosine stress contrast echocardiography in patients with known or suspected coronary artery disease// Eur. J. Echocardiogr. - 2011. - Vol. 12, N 9. - p. 648-655.

24. Ahmad M., Xie T., McCulloch M. et al. Real-time three-dimensional dobutamine stress echocardiography in assessment stress echocardiography in assessment of ischemia: comparison with two-dimensional dobutamine stress echocardiography// JAMM. - 2001. - Vol. 37, N 5. - p. 1303-1309.

25. American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription/ 8th ed. - Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - p. 1022.

26. Bartunek J., Van Schuerbeeck E., De Bruyne B. Comparison of exercise electrocardiography and dobutamine echocardiography with invasively assessed

myocardial fractional flow reserve in evaluation of severity of coronary arterial narrowing// Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 79, N 4. - p. 478-481.

27. Beauman G.J., Vogel R.A. Accuracy of individual and panel visual interpretations of coronary arteriograms: implications for clinical decisions// JACC. 1990. - Vol. 16, N 1. - p. 108-113.

28. Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H. et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial// Circulation. - 2001. - Vol. 103, N 24. - p. 2928-2934.

29. Berry C., van't Veer M., Witt N. et al. VERIFY (VERification of Instantaneous wave-free ratio and fractional flow reserve for the assessment of coronary artery stenosis severity in everydaY practice). A Multicenter study in consecutive patients// JACC. - 2013. - Vol. 61, N 13. - p. 1421-1427.

30. Brueren B.R., ten Berg J.M., Suttorp M.J. et al. How good are experienced cardiologists at predicting the hemodynamic severity of coronary stenoses when taking fractional flow reserve as the gold standard// Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2002. - Vol. 18, N 2. - p. 73-76.

31. Camici P.G., Gistri R., Lorenzoni R. et al. Coronary reserve and exercise ECG in patient with chest pain and normal coronary angiograms// Circulation. - 1992. - Vol. 86, N 1. - p. 179-186.

32. Chalyan D.A., Zhang Z., Takarada S., Molloi S. End-Diastolic fractional flow reserve comparison with conventional full-Cardiac cycle fractional flow reserve// Circ. Cardiovasc. Interv. - 2014. - Vol. 7, N 1. - p. 28-34.

33. Christou M.A., Siontis G.C., Katritsis D.G., Ioannidis J.P. Meta-analysis of fractional flow reserve versus quantitative coronary angiography and noninvasive imaging for evaluation of myocardial ischemia// Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99, N 4. - p. 450-456.

34. Dastidar A.G., Rodrigues J.C., Baritussio A., Bucciarelli-Ducci C. MRI in the assessment of ischemic heart disease// Heart. - 2016. - Vol. 102, N 3. - p. 239-252.

35. Dattilo P.B., Prasad A., Honeycutt E. et al. Contemporary patterns of fractional flow reserve and intravascular ultrasound use among patients undergoing percutaneous

coronary intervention in the United States: insights from the National Cardiovascular Data Registry// JACC. - 2012. - Vol. 60, N 22. - p. 2337-2339.

36. De Bruyne B., Bartunek J., Sys S.U. et al. Simultaneous coronary pressure and flow velocity measurements in humans: feasibility, reproducibility, and hemodynamic dependence of coronary flow velocity reserve, hyperemic flow versus pressure slope index, and functional flow reserve// Circulation. - 2001. - Vol. 94, N 8. - p. 1842-1849.

37. De Bruyne B., Bartunek J., Sys S.U., Heyndrickx G.R. Relation between myocardial fractional flow reserve calculated from coronary pressure measurements and exercise-induced myocardial ischemia// Circulation. - 1995. - Vol. 92, N 1. - p. 3946.

38. De Bruyne B., Pijls N.H., Barbato E. et al. Intracoronary and intravenous adenosine 5'-triphosphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans// Circulation. - 2003. - Vol. 107, N 14. - p. 1877-1883.

39. De Bruyne B., Pijls N.H., Bartunek J. et al. Fractional flow reserve in patients with prior myocardial infarction// Circulation. - 2001. - Vol. 104, N 2. - p. 157-162.

40. De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B. et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease// N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 367, N 11. - p. 991-1001.

41. De Bruyne B., Pijls N.H., Paulus W.J. et al. Transstenotic coronary pressure gradient measurement in humans: in vitro and in vivo evaluation of a new pressure monitoring angioplasty guide wire// - JACC. - 1993. - Vol. 22, N 1. - p. 119-126.

42. De Jong M.C., Genders T.S., van Geuns R.J. et al. Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis// Eur. Radiol. - 2012. - Vol. 22, N 9. - p. 1881-1895.

43. Desai R.R., Jha S. Diagnostic performance of cardiac stress perfusion MRI in the detection of coronary artery disease using fractional flow reserve as the reference standard: a meta-analysis// Am. J. Roentgenol. - 2013. - Vol. 201, N 2. - p. 245-252.

44. Elhendy A., O'Leary E.L., Xie F. et al: Comparative accuracy of real-time myocardial contrast perfusion imaging and wall motion analysis during dobutamine

stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease// JACC. - 2004. Vol. 44, N 11. - p. 2185-2191.

45. Erhard I., Rieber J., Jung P. et al. The validation of fractional flow reserve in patients with coronary multivessel disease: a comparison with SPECT and contrast-enhanced dobutamine stress echocardiography// Z. Kardiol. - 2005. - Vol. 94, N 5. - p. 321-327.

46. Escaned J., Echavarría-Pinto M., Garcia-Garcia H.M. et al. Prospective assessment of the diagnostic accuracy of instantaneous wave-free ratio to assess coronary stenosis relevance: results of ADVISE II international, multicenter study (ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation II)// JACC Cardiovasc. Interv. - 2015. -Vol. 8, N 6. - p. 824-833.

47. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons// Circulation. - 2012. - Vol. 126, N 25. - p. 354-471.

48. Fleischmann K.E., Hunink M.G., Kuntz K.M., Douqlas P.S. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance// JAMA. - 1998. - Vol. 280, N 10. - p. 913-920.

49. Folland E.D., Vogel R.A., Hartigan P. et al. Relation between coronary artery stenosis assessed by visual, caliper, and computer methods and exercise capacity in patients with single-vessel coronary artery disease. The Veterans Affairs ACME Investigators// Circulation. - 1994. - Vol. 89, N 5. - p. 2005-2014.

50. Förster S., Rieber J., Ubleis C. et al. Tc-99m sestamibi single photon emission computed tomography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease: a comparison with quantitative coronary angiography and

fractional flow reserve// Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2010. - Vol. 26, N 2. - p. 203213.

51. Froelicher V.F., Lehmann K.G., Thomas R. et al. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography// Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 128, N 12, pt 1. - p. 965-974.

52. Gaibazzi N., Rigo F., Squeri A. et al. Incremental value of contrast myocardial perfusion to detect intermediate versus severe coronary artery stenosis during stress-echocardiography// Cardiovascular Ultrasound. - 2010. - Vol. 8. - p. 16.

53. Geleijnse M.L., Vigna C., Kasprzak J.D. et al. Usefulness and limitations of dobutamine stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease in patient with left bundle branch block// Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21, N 20. - p. 16661673.

54. Germano G., Kavanagh P.B., Waechter P. et al. A new algorithm for the quantitation of myocardial perfusion SPECT. I: technical principles and reproducibility// J. Nucl. Med. - 2000. - Vol. 4, N 4. - p. 712-719.

55. Gianrossi R., Detrano R., Mulvihill D. et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis// Circulation. - 1989. - Vol. 80, N 1. - p. 87-98.

56. Giesler T., Lamprecht S., Voigt J.U. et al. Long term follow up after deferral of revascularization in patients with intermediate coronary stenoses and negative dobutamine stress echocardiography// Heart. - 2002. - Vol. 88, N 6. - p. 645-646.

57. Gould K. L., Kirkeeide R. L., Buchi M. Coronary flow reserve as a physiologic measure of stenosis severity// JACC. - 1990. - Vol. 15, N 2. - p. 459—474.

58. Gould K.L., Lipscomb K., Hamilton G.W. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis: instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve// Am. J. Cardiol. - 1974. -Vol. 33, N 1. - p. 87—94.

59. Greenwood J.P., Maredia N., Younger J.F. et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial// Lancet. - 2012. - Vol. 379, N 9814. -p. 453-460.

60. Ha J.W., Juracan E.M., Mahoney D.W. et al. Hypertensive response to exercise: a potential cause of a new wall motion abnormality in the absence of the coronary artery disease// JACC. - 2002. - Vol. 39, N 2. - p. 323-327.

61. Hachamovitch R., Hayes S.W., Friedman J.D. et al. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography// Circulation. - 2003. - Vol. 107, N 23. - p. 2900-2907.

62. Hacker M., Rieber J., Schmid R. et al. Comparison of Tc-99m sestamibi SPECT with fractional flow reserve in patients with intermediate coronary artery stenosis// J. Nucl. Cardiol. - 2005. - Vol. 12, N 6. - p. 645-654.

63. Hamon M., Fau G., Née G. et al. Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease// J. Cardiovasc. Magn. Reson. - 2010. - Vol. 12, N 29. - p. 1-10.

64. Hannan E.L., Cozzens K., Samadashvili Z. et al. Appropriateness of coronary revascularization for patients without acute coronary syndromes// JACC. - 2012. - Vol. 59, N 21. - p. 1870-1876.

65. Heijenbrok-Kal M.H., Fleischmann K.E., Hunink M.G. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance// Am. Heart. J. - 2007. - Vol. 154, N 3. - p. 415-423.

66. Hendel R.C., Berman D.S., Di Carli M.F. et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Assocication, the

American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society of Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Endorsed by the American College of Emergency Physicians// JACC. - 2009. - Vol. 53, N 23. - p. 2201-2229.

67. Hesse B., Lindhardt T.B., Acampa W. et al. EANM/ESC guidelines for radionuclide imaging of cardiac function// Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2008. -Vol. 35, N 4. - p. 851-855.

68. Hesse B., Tagil K., Cuocolo A. et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology// Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2005. - Vol. 32, N 7. - p. 855-897.

69. Heydari B., Jerosch-Herold M., Kwong R.Y. Assessment of myocardial ischemia with cardiovascular magnetic resonance// Prog. Cardiovasc. Dis. - 2011. - Vol. 54, N 3. - p. 191-203.

70. Higgins J.P., Williams G., Nagel J.S., Higgins J.A. Left bundle-branch block artifact on single photon emission computed tomography with technetium Tc 99m (Tc-99m) agents: mechanisms and a method to decrease false-positive interpretations// Am. Heart J. - 2006. - Vol. 152, N 4. - p. 619-626.

71. Hillis G.S., Oh J.K., Mahoney D.W. et al. Akinesia becoming dyskinesia after exercise testing: Prevalence and relationship to clinical outcome// JACC. - 2003. - Vol. 43, N 4. - p. 599-605.

72. Ikonomidis I., Holmes E., Narbulvod H. et al. Left ventricular wall motion assessment and endocardial border delineation after intravenous injection of InfosonTM during dobutamine stress echocardiography// Coron. Artery. Dis. - 1988. -Vol. 9, N 9. - p. 567-576.

73. Imran M.B., Palinkas A., Picano E. Head-to-head comparison of dipyridamole echocardiography and stress perfusion scintigraphy for the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. Comparison between stress echo and scintigraphy// Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2003. - Vol. 19, N 1. - p. 23- 28.

74. Jeremias A., Maehara A., Généreux P. et al. Multicenter core laboratory comparison of the instantaneous wave-free ratio and resting Pd/Pa with fractional flow reserve: The RESOLVE Study// JACC. - 2013. - Vol. 62, N 18. - p. 77-108.

75. Johnson N.P., Kirkeeide R.L., Asrress K.N. et al. Does the Instantaneous Wave-Free Ratio Approximate the Fractional Flow Reserve?// JACC. - 2013. - Vol. 61, N 13.

- p. 1428-1435.

76. Johri A.M., Chitty D.W., Hua L. et al. Assessment of image quality in real time three-dimensional dobutamine stress echocardiography: an integrated 2D/3D approach// Echocardiography. - 2015. - Vol. 32, N 3. - p. 496-507.

77. Jung P.H., Rieber J., Störk S. et al. Effect of contrast application on interpretability and diagnostic value of dobutamine stress echocardiography in patients with intermediate coronary lesions: comparison with myocardial fractional flow reserve// Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29, N 20. - p. 2536-2543.

78. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long term follow study// JACC. - 1995. -Vol. 25, N 4. - p. 807-814.

79. Kerber R.E., Abboud F.M. Echocardiographic detection of regional myocardial infarction. An experimental study// Circulation. - 1973. - Vol. 47, N 5. - p. 997-1005.

80. Kern M.J., Lerman A., Bech J.W. et al. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology// Circulation. - 2006. - Vol. 114, N 12.

- p. 1321- 1341.

81. Kim H.L., Koo B.K., Nam C.W. et al. Clinical and physiological outcomes of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with serial stenoses within one coronary artery// JACC Cardiovasc. Interv. - 2012. - Vol. 5, N 10. - p. 1013- 1018.

82. Kocaman S.A., Sahinarslan A., Arslan U., Timurkaynak T. The delta fractional flow reserve can predict lesion severity and long-term prognosis// Atherosclerosis. -2009. - Vol. 203, N 1. - p. 178-184.

83. Koo B. K., Erglis A., Doh J. H. et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study// JACC. - 2011. - Vol. 58, N 19. - p. 1989-1997.

84. Kracsko B., Garai I., Barna S. et al. Relationship between reversibility score on corresponding left ventricular segments and fractional flow reserve in coronary artery disease// Anatol. J. Cardiol. - 2015. - Vol. 15, N 6. - p. 469-474.

85. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al. ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions// JACC. - 2011. - Vol. 58, N 24. - p. 44-122.

86. Lotfi A., Jeremias A., Fearon W.F. et al. Expert Consensus Statement on the Use of Fractional Flow Reserve, Intravascular Ultrasound, and Optical Coherence Tomography: A Consensus Statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions// Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2014. - Vol. 83, N 4. - p. 509-518.

87. Mairesse G.H., Marwick T.H., Arnese M. et al. Improved identification of coronary artery disease in patient with left bundle branch block by use of dobutamine stress echocardiography and comparison with myocardial perfusion tomography// Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 76, N 5. - p. 321-325.

88. Marckwick T.H. Measurement of strain rate by echocardiography: Ready for prime time?// JACC. - 2004. - Vol. 47, N 7. - p. 1313-1327.

89. Marques K.M., Knaapen P., Boelaard R. et al. Microvascular function in viable myocardium after chronic infarction does not influence fractional flow reserve measurements// J. Nucl. Med. - 2007. - Vol. 48, N 12. - p. 1987-1992.

90. Marwick T.H., Nemec J.J., Pashkow F.J. et al. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting// JACC. -1992. - Vol. 19, N 1. - p. 7481.

91. Masugata H., Laffite S., Peters B. et al. Comparison of real-time and intermittent triggered myocardial contrast echocardiography for quantification of coronary stenosis severity and transmural perfusion gradient// Circulation. - 2001. - Vol. 104, N 13. - p. 1550-1556.

92. Mc Ardle B.A., Dowsley T.F., deKemp R.A. et al. Does rubidium-82 PET have superior accuracy to SPECT perfusion imaging for the diagnosis of obstructive coronary disease?: A systematic review and meta-analysis// JACC. - 2012. - Vol. 60, N 18. - p. 1828-1837.

93. McLaughlin M.G., Dannies P.G. Transient ischemic dilatation: A powerful diagnostic and prognosis finding of stress myocardial perfusion imaging// J. Nucl. Cardiol. - 2002. - Vol. 9, N 6. - p. 663-667.

94. Miller D.D., Donohue T.J., Younis L.T. et al. Correlation of 99mTcsestamibi myocardial perfusion imaging with post-stenotic coronary flow reserve in patients with angiographically intermediate coronary artery stenosis// Circulation. - 1994. - Vol. 89, N 5. - p. 2150—2160.

95. Miller D.D., Ruddy T.D., Zusman R.M. et al. Left ventricular ejection fraction response during exercise in asymptomatic systemic hypertension// Am. J. Cardiol. -1987. - Vol. 59, N 5. - p. 409-413.

96. Min J.K., Leipsic J., Pencina M.J. et al. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from anatomic CT angiography// JAMA. - 2012. - Vol. 308, N 12. - p. 12371245.

97. Moir S., Haluska B.A., Jenkins C. et al. Incremental benefit of myocardial contrast to combine dipyridamole-exercise stress echocardiography for the assessment of coronary artery disease// Circulation. - 2004. - Vol. 110, N 9. - p. 1108-1113.

98. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology// Eur. Heart. J. -2013. - Vol. 34, N 38. - p. 2949-3003.

99. Morise A.P., Diamond G.A. Comparison of the sensitivity and specificity of exercise electrocardiography in biased and unbiased populations of men and women// Am. Heart J. - 1995. - Vol. 130, N 4. - p. 741-747.

100. Muller O., Mangiacapra F., Ntalianis A. et al. Long-term follow-up after fractional flow reserve-guided treatment strategy in patients with an isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis// JACC Cardiovasc. Interv. - 2011. - Vol. 4, N 11. - p. 1175-1182.

101. Nagel E., Lehmkuhl H.B., Bocksch W. et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography// Circulation. - 1999. - Vol. 99, N 6. - p. 763-770.

102. Nakazato R., Park H.B., Berman D.S. et al. Noninvasive fractional flow reserve derived from computed tomography angiography for coronary lesions of intermediate stenosis severity results from the DeFACTO Study// Circ. Cardiovasc. Imaging. - 2013. - Vol. 6, N 6. - p. 881-889.

103. Nandalur K.R., Dwamena B.A., Choudhri A.F. et al. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis// JACC. - 2007. - Vol. 50, N 14. - p. 1343-1353.

104. N0rgaard B.L., Leipsic J., Gaur S. et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT Angiography: Next Steps)// JACC. - 2014. - Vol. 63, N 12. - p. 1145-1155.

105. Nijjer S.S., Sen S., Petraco R. et al. Improvement in coronary haemodynamics after percutaneous coronary intervention: assessment using instantaneous wave-free ratio// Heart. - 2013. - Vol. 99, N 23. - p. 1740-1748.

106. Nitenberg A., Antony I. Coronary vascular reserve in humans: a critical review of methods of evaluation and of interpretation of the results// Eur. Heart. J. - 1995. - Vol. 16 N 1. - p. 7-21.

107. Ntalianis A., Trana C., Muller O. et al. Effective radiation dose, time, and contrast medium to measure fractional flow reserve// JACC Cardiovasc Interv. - 2010 - Vol. 3, N 8. - p. 821-827.

108. Okeie K., Shimizu M., Yoshio H. et al. Left ventricular systolic dysfunction during exercise and dobutamine stress in patients with hypertrophic cardiomyopathy// JACC. - 2000. - Vol. 36, N 3. - p. 856-863.

109. Pakkal M., Raj V., McCann G.P. Non-invasive imaging in coronary artery disease including anatomical and functional evaluation of ischaemia and viability assessment// Br. J. Radiol. - 2011. - Vol. 84. - p. 280-295.

110. Palinkas A., Toth E., Amyot R. et al. The value of ECG and echocardiography during stress-testing for identifying systemic endothelial dysfunction and epicardial artery stenosis// Eur. Heart. J. - 2002. - Vol. 23, N 20. - p. 1587-1595.

111. Pellikka P.A., Naguch S.F., Elhendy A.A. et al. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of atress echocardiography// J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2007. - Vol. 20, N 9. - p. 1021-1041.

112. Petraco R., Park J.J., Sen S. et al. Hybrid iFR-FFR decision-making strategy: implications for enhancing universal adoption of physiology-guided coronary revascularization// Eurointervention. - 2013. - Vol. 8, N 10. - p. 1157-1165.

113. Petraco R., Sen S., Nijjer S et al. Fractional flow reserve-guided revascularization. Practical implications of a diagnostic gray zone and measurement variability on clinical decisions// JACC. - 2013. -Vol. 6, N 3. - p. 222-225.

114. Picano E., Lattanzi F., Masini M. et al. Usefulness of a high-dose dipyridamole-echocardiography test for diagnosis of syndrome X// Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 60, N 7. - p. 508-512.

115. Picano E., Molinaro S., Pasanisi E. The diagnostic accuracy of pharmacological stress echocardiography for the assessment of coronary artery disease: a metaanalysis// Cardiovasc. Ultrasound. - 2008. - Vol. 6, N 30. - p. 1-9.

116. Pijls N.H., De Bruyne B., Peels K. et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenosis// N. Engl. J. Med. - 1996.

- Vol. 334, N 26. - p. 1703-1707.

117. Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-Year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) Study// JACC. - 2010. - Vol. 56, N 3. - p. 177-184.

118. Pijls N.H., Klauss V., Siebert U. et al. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow-up: a multicenter registry// Circulation. -2002. - Vol. 105, N 25. - p. 2950-2954.

119. Pijls N.H., Pim A. L., William F. Fearon et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis. 5-Year Follow-Up of the DEFER Study// JACC. - 2007. - Vol. 49, N 21. - p. 2105-2111.

120. Pijls N.S., van Son J.A., Kirkeeide R.L. et al. Experimental basis of determing maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty// Journal of the American Heart Association. Circulation. - 1993.

- Vol. 87, N 4. - p. 1354-1367.

121. Puymirat E., Muller O., Sharif F. et al. Fractional flow reserve: Concepts, applications and use in France in 2010// Arch. Cardiovasc. Dis. - 2010. - Vol. 103, N 11-12. - p. 615—622.

122. Rieber J., Jung P., Erhard I. et al. Comparison of pressure measurement, dobutamine contrast stress echocardiography and SPECT for the evaluation of intermediate coronary stenoses. The COMPRESS trial// Int. J. Cardiovasc. Intervent. -2004. - Vol. 6, N 3-4. - p. 142-147

123. Rigo F., Sicari R., Gherardi S. et al. Prognostic value of coronary flow reserve in medically treated patients with left anterior descending coronary disease with stenosis 51% to 75% in diameter// Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 100, N 10. - p. 1527-1531.

124. Sahiner I., Akdemir U.O., Kocaman S.A. et al. Quantitative evaluation improves specificity of myocardial perfusion SPECT in the assessment of functionally significant intermediate coronary artery stenoses: a comparative study with fractional flow reserve measurements// Ann. Nucl. Med. - 2013. - Vol. 27, N 2. - p. 132-139.

125. Schulman D.S., Tugoen J.F., Flores A.R. et al. Left ventricular ejection fraction response during supine and upright exercise in patient with systemic hypertension and its relation to peak filling rate// Am. J. Cardiol. -1995. - Vol. 76, N 1. - p. 61-65.

126. Schwitter J., Wacker C.M., van Rossum A.C. et al. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial// Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29, 4. - p. 480-489.

127. Schwitter J., Wacker C.M., Wilke N. et al. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial// Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34, N 10. - p. 775-781.

128. Sen S., Escaned S., Iqbal S. et al. Development and validation of a new adenosine-independent index of stenosis severity from coronary wave-intensity analysis results of the ADVISE (ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation) Study// JACC. - 2012. - Vol. 59, N 15. - p. 1392-1402.

129. Sen S., Kaleab N., Asrress M.A. et al. Diagnostic classification of the instantaneous wave-free ratio is equivalent to fractional flow reserve and is not improved with adenosine administration. Results of CLARIFY (Classification Accuracy of Pressure-Only Ratios Against Indices Using Flow Study)// JACC. - 2013. - Vol. 61, N 13. - p. 1409-1420.

130. Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J., et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy// Circulation. - 2008. - Vol. 117, N 10. - p. 12831291.

131. Shi H., Lee C.H., Chan M.Y. et al. Long-term Outcomes of Medical Therapy Versus Coronary Revascularisation in Patients with Intermediate Stenoses Guided by Pressure Wire// Ann. Acad. Med. Singapore. - 2015. - Vol. 45, N 5. - p. 157-163.

132. Sicari R., Nihoyannopoulos P., Evangelista A. et al. Stress echocardiography expert consensus statement-executive summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC)// Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30, N 3. - p. 278-289.

133. Sommer T., Hofer U., Omran H., Schild H. Stress cine MRI for detection of coronary artery disease// Rofo. - 2002. - Vol. 174, N 5. - p. 605-613.

134. Strach K., Meyer C., Schild H., Sommer T. Cardiac stress MR imaging with dobutamine// Eur. Radiol. - 2006. - Vol. 16, N 12. - p. 2728-2738.

135. Stuijfzand W.J., Uusitalo V., Kero T. et al. Relative flow reserve derived from quantitative perfusion imaging may not outperform stress myocardial blood flow for identification of hemodynamically significant coronary artery disease// Circ. Cardiovasc. Imaging. - 2015. - Vol. 8, N 1. - p. 1-8.

136. SugishitaY., Koseki S., Matsuada M. et al. Dissociation between regional myocardial dysfunction and ECG changes myocardial ischemia induced by exercise in patients with angina pectoris// Am. Heart. J. - 1983. - Vol. 106, N 1, Pt 1. - p. 1-8.

137. Takagi A., Tsurumi Y., Ishii Y. et al. Clinical Potential of Intravascular Ultrasound for Physiological Assessment of Coronary Stenosis Relationship Between Quantitative Ultrasound Tomography and Pressure-Derived Fractional Flow Reserve// Circulation. - 1999. - Vol. 100, N 3. - p. 250-255.

138. Taylor C.A., Fonte T.A., Min J.K. Computational fluid dynamics applied to cardiac computed tomography for noninvasive quantification of fractional flow reserve. Scientific Basis// JACC. - 2013. - Vol. 61, N 22. - p. 2233-2241.

139. Theroux P., Franklin D., Ross J.Jr., Lemper W.S. Regional myocardial function during acute coronary artery occlusion and its modification by pharmacological agents in the dog// Circ. Res. - 1974. - Vol. 35, N 6. - p. 896-908.

140. Thom H., West N.E., Hughes V. et al. Cost-effectiveness of initial stress cardiovascular MR, stress SPECT or stress echocardiography as a gate-keeper test,

compared with upfront invasive coronary angiography in the investigation and management of patients with stable chest pain: mid-term outcomes from the CECaT randomised controlled trial// BMJ Open. - 2014.- Vol 4, N 2. - p. 1-12.

141. Topol E.J., Nissen S.E. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease// Circulation. - 1995. - Vol. 92, N 8. - p. 2333-2342.

142. Toth G.G., Toth B., Johnson N.P. et al. Revascularization decisions in patients with stable angina and intermediate lesions: results of the international survey on interventional strategy// Circ. Cardiovasc. Interv. - 2014. - Vol. 7, N 6. - p. 751-759.

143. Van der Voort P.H., van Hagen E., Hendrix G. et al. Comparison of intravenous adenosine to intracoronary papaverine for calculation of pressure-derived fractional flow reserve// Catheter. Cardiovasc. Diagn. -1996. - Vol. 39, N 2. - p. 120-125.

144. Verberne H.J., Acampa W., Anagnostopoulos C. et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision// Eur. J. Nucl Med. Mol. Imaging. - 2015. - Vol. 42, N 12.

- p. 1929-1940.

145. Wahi S., Marwick T.H. Aortic regurgitation reduces the accuracy of exercise echocardiography for diagnosis of coronary artery disease// J. Am. Soc. Echocardiogr.

- 1999. - Vol. 12, N 11. - p. 967-973.

146. Watkins S., McGeoch R., Lyne J. et al. Validation of magnetic resonance myocardial perfusion imaging with fractional flow reserve for the detection of significant 104 coronary heart disease// Circulation. - 2009. - Vol. 120, N 22. - p. 22072213.

147. Wei K., Ragosta M., Thorpe J. et al. Noninvasive quantification of coronary blood flow reserve in humans using myocardial contrast echocardiography// Circulation. -2001. - Vol. 103, N 21. - p. 2560-2565.

148. Wilson R.F., White C.W. Intracoronary papaverine: An ideal coronary vasodilator for studies of the coronary circulation in conscious humans// Circulation. - 1986. - Vol. 73, N 3. - p. 444-451.

149. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)// Eur. Heart. J. 2014. - Vol. 35, N 37. - p. 2541-2619.

150. Yuda S., Khoury V., Marwick T. Influence of wall stress and left ventricular geometry on the accuracy of dobutamine stress echocardiography// JACC. - 2002. -Vol. 40, N 7. - p. 1311-1319.

151. Zhang D., Lv S., Song X. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention: a meta-analysis// Heart. - 2015. - Vol. 101, N 6. - p. 455-462.