Оценка эффективности эндовидеохирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Абашидзе, Анна Аслановна

• Абашидзе, Анна Аслановна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Абашидзе, Анна Аслановна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ

ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II. КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОК С ТРУБНО-ПЕРИТОНАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

4.1. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза

4.2. Результаты гистероскопии

4.3. Результаты гистеросальпингографического исследования

4.4. Результаты лечебно-диагностической лапароскопии

4.5. Исследование иммунологической резистентности методом «ЭЛИ-П-Тест»

4.6. Результаты исследования крови на маркеры воспаления

4.7. Анализ периферической крови на носительство аллеля РЬ -АН гена гликопротеина вР Ша

ГЛАВА V ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ

МАТОЧНЫХ ТРУБ

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

а 1- ПИ - альфа 1-протеиназный ингибитор.

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза.

ВМК - внутриматочный контрацептив.

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии.

ГСГ - гистеросальпингография.

ЗППП - заболевания, передаваемые половым путем.

ИМТ - индекс массы тела.

КОК - комбинированные оральные контрацептивы.

ЛЭ - лейкоцитарная эластаза.

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы.

PMNG - полиморфноядерные гранулоциты.

ПеМП - переменное магнитное поле.

СМТ- синусоидальные модулированные токи.

СПКЯ - синдром поликистозных яичников.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение.

ЭЛИ-П-Тест - ELISA-detected Probably of pathology.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности эндовидеохирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В век современных технологий, несмотря на успехи в развитии фармакологии и усовершенствование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), частота бесплодия женского, впрочем, равно как и мужского, не только не стабилизировалась, но и увеличивается из года в год, достигнув 25-30% в популяции [69; 100].

В настоящее время рождаемость в России не достигает уровня, необходимого для простого воспроизводства населения. Коэффициент рождаемости в 2011 году составил 12,1 на 1000 населения (снижение на 3,2%). Показатель рождаемости достиг своего оптимума для современных социально-экономических условий, и будет колебаться в пределах 12-13 на 1000 населения [28]. Суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,76, тогда как для простого воспроизводства населения необходим суммарный коэффициент рождаемости 2,15. В основе снижения репродуктивного потенциала, на фоне снижения численности населения страны, лежат изменившиеся условия и образ жизни девочек и девушек, характеризующиеся другими жизненными приоритетами, ранним повзрослением и началом половой жизни, низким уровнем знаний проблем репродуктивного здоровья, отсутствием знаний о контрацепции, психологической готовностью к искусственному аборту [25; 47].

Воспалительное поражение маточных труб - ведущая причина бесплодия. В РФ в группах работающих женщин до 36 лет воспалительные заболевания органов малого таза встречаются у 19% [33]. 46% девушек-подростков начинают половую жизнь в школьном возрасте, средний возраст инициации 15,8 года. При этом реализация репродуктивной функции произойдет только лет через 10-15, что значительно увеличивает репродуктивные риски [28].

На таком фоне все чаще бесплодные пары прибегают к ВРТ как последней помощи в рождении здорового живого ребенка. Лечение от бесплодия является сложным и дорогостоящим, и каждый цикл вспомогательной репродукции состоит из нескольких этапов. Если один из шагов этой программы выполнен неправильно, то её реализация обречена на провал (РагдиЬаг С. е1 а1., 2013).

Частота наступления клинической беременности и родов живым плодом при применении ВРТ не превышает 33% и 24,8% соответственно [36], что приближается к показателям естественной фертильности человека [43].

Актуальность выбранной темы обусловлена, прежде всего, тем, что до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, нет ответов на такие вопросы как: какова природа неэффективности лапароскопического восстановления проходимости маточных труб более чем половины прооперированных пациенток? Почему, при прочих равных условиях у одних женщин после лапароскопической коррекции маточных труб удается преодолеть инфертильность, а у других - нет?

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить оценку результатов эндовидеохирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия и своевременно использовать ВРТ при отсутствии благоприятного прогноза восстановления фертильности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить основные факторы риска, препятствующие реализации репродуктивной функции в естественном цикле женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после хирургического восстановления проходимости маточных труб.

2. Определить патогенетически значимые факторы (иммунореактивность, генетические детерминанты) трубно-перитонеального бесплодия после хирургического лечения в прогнозе реализации детородной функции в естественном цикле.

3. Определить роль некоторых компонентов неспецифического иммунитета (лейкоцитарной эластазы и а1-протеиназного ингибитора) в патогенезе трубно-перитонеального бесплодия, а также зависимость между их концентрацией в сыворотке крови и возможностью восстановления фертильности в течение первого года после хирургического лечения.

4. Разработать и оценить эффективность комплекса реабилитационных мероприятий после хирургического восстановления проходимости маточных труб.

5. Разработать основы дифференцированного подхода к технологиям и срокам восстановления репродуктивной функции женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в зависимости от состояния маточных труб, иммунных и генетических маркеров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Расширены представления о патогенетических механизмах инфертильности после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия.

Впервые у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на основании клинико-лабораторных методов исследования:

- получены сведения о состоянии врожденного (неспецифического) иммунитета на основании определения маркеров воспаления - лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и а1- протеиназного ингибитора (а1-ПИ);

- соотнесены генетические маркеры инфертильности и состояние иммунной системы (реактивность иммунной системы, определяемая по уровню эмбриотропных аутоантител, и маркеры воспаления);

- научно обоснована перспективность/неперспективность восстановления проходимости маточных труб с учетом дооперационного обследования, включающего определение аллельной принадлежности по гену вР Ша, иммунореактивности и маркеров воспаления (ЛЭ и а1-ПИ).

В результате выполненной работы впервые получены данные, позволяющие расширить существующие представления о трубно-перитонеальном бесплодии, в частности, уже на дооперационном этапе прогнозировать целесообразность хирургического восстановления проходимости маточных труб для реализации репродуктивной функции.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Расширены представления о патогенезе трубно-перитонеального бесплодия как до, так и после хирургического восстановления проходимости маточных труб.

Проведенное исследование позволило:

• изучить зависимость результативности реконструктивно-пластических операций на маточных трубах от генетических детерминант, в частности распределение аллелей гена GP Illa;

•изучить особенности неспецифического иммунитета (маркеры воспаления ЛЭ и al-ПИ) с позиций возможности реализации деторождения в естественном цикле;

•сопоставить реактивность иммунной системы, определяемой по уровню эмбриотропных аутоантител, с маркерами воспаления;

• выявить истинную чувствительность гистеросальпингографии в диагностике состояния маточных труб;

•определить оптимальный выжидательный период после хирургического восстановления проходимости маточных труб и реабилитационных мероприятий на основании состояния реактивности иммунной системы, определяемой по уровню эмбриотропных аутоантител, и маркеров воспаления (ЛЭ и al-ПИ).

Разработан патогенетически обоснованный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, направленный на восстановление фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Структурно-функциональные изменения репродуктивной системы при трубно-перитонеальном бесплодии представляют собой многовариантные сочетания болезней и нарушений на молекулярном (генетическом), клеточном, тканевом и органном уровнях.

2. Носительство аллеля AI AI гена GP Illa в сочетании с нормальными показателями маркеров воспаления, вне зависимости от реактивности иммунной системы, является благоприятным прогностическим критерием восстановления фертильности после хирургической коррекции трубных дефектов.

3. У носительниц аллеля PL АН гена GP Ша при увеличении эластазоподобной активности сыворотки крови необходимо ориентироваться на реактивность иммунной системы, определяемой по содержанию эмбриотропных

аутоантител: гипореактивность - шансы на наступление беременности в естественном цикле минимальны, практически отсутствуют.

4. В основе неудач хирургического восстановления проходимости маточных труб лежит ряд закономерностей. Сохраняющийся персистирующий воспалительный процесс, преимущественно аутоиммунного характера, усугубляющийся спаечным компонентом; стойкая иммуносупрессия, проявляющаяся снижением продукции эмбриотропных аутоантител (гипореактивность у 73,3%), сдвигами в неспецифическом иммунитете - снижение лейкоцитарной эластазы и а1-протеиназного ингибитора, дисбаланс между лейкоцитарной эластазой и её ингибитором в сторону увеличения последнего, сочетание увеличения лейкоцитарной эластазы и а1-протеиназного ингибитора с гипореактивностью - достоверные прогностические факторы неэффективного хирургического лечения.

5. Выжидательный период в течение одного года после оперативного лечения следует считать нецелесообразным и рекомендовать вспомогательные репродуктивные технологии пациенткам - носительницам аллеля PLAII гена GP Illa с: III-IV степенью спаечного процесса, абсолютной гипореактивностью, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, снижением ЛЭ и al-ПИ, нарушением баланса между ЛЭ и её ингибитором al-ПИ в сторону увеличения al-ПИ на фоне нормальных показателей ЛЭ, сочетанием увеличения ЛЭ и al-ПИ с гипореактивностью.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, все - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «РУДН». Основные положения работы доложены на научных конференциях ФГБОУ ВПО «РУДН» (Москва, 2012, 2013, 2014), на VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный

потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2013). Результаты исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ №12 г.Москва (гл.врач, к.м.н. Саликов A.B.), ГКБ № 64 г.Москва (гл. врач, д.м.н., проф. Шарапова О.В.).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав по результатам собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 11 рисунков. Указатель литературы включает 116 работ, из них - 61 на русском и - 55 на иностранных языках.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Здоровая семья - объективный показатель уровня здоровья населения и индикатор оценки социальных и экономических проблем [35]. Современная демографическая ситуация в Российской Федерации ставит перед государством и обществом необходимость обращения пристального внимания на реализацию репродуктивной функции у каждой женщины, желающей родить ребенка [11].

За период 1999-2011 гг. заболеваемость женского населения (на 100000 человек в возрасте 18 лет и старше) эндометриозом возросла на 72,9% (1999г. -218,0; 2009 г. - 376,5), расстройствами менструального цикла - на 53%, бесплодием на 34,9% (1999г. - 389,0; 2009 г. - 524,9) [56].

Высокая частота бесплодия в настоящее время является одной из сложнейших проблем современной медицины. Проблемы бездетности присущи всем социальным слоям и вопросы, требующие своего разрешения, естественно, затрагивают не только медицинские аспекты, но и этические, нравственные, теологические, психологические, юридические и финансовые стороны.

Во всем мире около 15% супружеских пар страдают бесплодием [4; 85].

Я. МПе\¥8кл et а1. (2013) [92] отмечают, что частота мужского и женского факторов бесплодия остались на том же уровне (42,3%), но идиопатический фактор продолжает неуклонно возрастать (до 20% в течение последних лет исследования). Т. Бйх^Ыа (2013) [104] также отмечает, что частота женского бесплодия не изменилась с начала 1990-х годов. Трубно-перитонеальное бесплодие в современном мире продолжает удерживать ведущие позиции в структуре женской инфертильности из-за болезней, передающихся половым путем, небезопасных абортов и послеродовых инфекций органов малого таза [95]. К. Ушс1 е1 а1. (2014) [105] указывают на то, что в структуре женского бесплодия трубно-перитонеальный фактор составляет 40-50%.

Воспалительное поражение маточных труб - ведущая причина бесплодия [26; 70]. В РФ в группах работающих женщин до 36 лет воспалительные заболевания органов малого таза встречаются у 19% [33]. И.А. Горшкова (2010) [10]

представляет иные данные о частоте воспалительных заболеваний органов малого таза: их удельный вес среди всех гинекологических заболеваний составляет от 24% до 85,7%. Около 1 млн женщин в США болеют воспалительными заболеваниями ежегодно. Экономические затраты на лечение больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и их осложнений в США составляет 2-4 миллиарда долларов в год [62]. В сообщении О. МуеоЬа е1 а1. (2011) [81] показано, что ежегодно у 120-180 женщин из каждых 10 тыс в возрасте 15-24 лет, у 30-90-на Ютыс в 15-44 года, возникает воспаление половых органов. В результате хронического воспалительного процесса, протекающего с поражением маточных труб, высок риск развития трубно-перитонеального бесплодия. Каждая пятая женщина с хроническим воспалением придатков в анамнезе страдает бесплодием, при этом у 70% из них имеет место четвертая степень спаечного процесса в малом тазу, при котором поражение маточных труб является необратимым даже с помощью хирургического лечения [17]. Такие неутешительные показатели могут продолжать расти, так как все больше женщин откладывают вступление в брак и имеют несколько сексуальных партнеров в течение 10-15 лет половой жизни, что увеличивает риски осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).

Н.С. \Viesenfeld е1 а1. (2012) [112] отмечают, что на фоне официально зарегистрированного снижения частоты острых воспалительных заболеваний органов малого таза, нет снижения частоты трубно-перитонеального бесплодия. Авторы считают, что на самом деле снижения заболеваемости острым аднекситом нет, а имеет место изменение течения ВЗОМТ - растет частота их субклинического течения у женщин с хламидийными и гонококковыми цервицитами и/или с бактериальным вагинозом. Кроме того, существенным фактором, снижающим качество терапии ВЗОМТ, - запоздалое начало, неправильный выбор и преждевременная отмена антибактериальной терапии [30].

Основной контингент пациенток с воспалительными процессами органов малого таза - это не рожавшие, сексуально активные, молодые (моложе 25 лет) женщины. Основные факторы риска возникновения хронических воспалительных

заболеваний у женщин репродуктивного возраста: заболевания, передаваемые половым путём, самопроизвольные и искусственные аборты, введение ВМК [84]. Воспалительный процесс является одним из наиболее частых осложнений внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций, включая искусственное прерывание беременности. По данным F. Herrero (2009) [77], у 58% женщин вторичное трубно-перитонеальное бесплодие развилось после перенесенного медицинского аборта. Еще одним фактором развития хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов и, как следствие, трубно-перитонеального бесплодия, являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. У 25% женщин причиной трубно-перитонеального бесплодия явились предшествующие оперативные вмешательства [87]. Оперативные вмешательства по поводу различных невоспалительных гинекологических заболеваний, независимо от вида операционного доступа, у 81% прооперированных женщин приводят к возникновению спаечного процесса, причем частота спаечного процесса после чревосечения составляет 89,2%, а после лапароскопических операций -незначительно меньше - 71,5% [23]. Более поздние исследования Е.Д.Дубинской (2012) [14] показали, что частота спаечного процесса в малом тазу в структуре интраоперационных диагнозов больных, которые подверглись оперативному вмешательству различными доступами, составляет 72,5%, при этом доля этиологических причин достоверно не отличается (хирургическая травма - 14,5%, воспалительные заболевания органов малого таза - 19,9%, эндометриоз - 13,7%). Среди пациенток со спаечным процессом в малом тазу, верифицированным при лапароскопии, преобладают пациентки с распространенными формами (3-4 стадиями), независимо от этиологического фактора, а также их сочетания.

В настоящее время практически все клиницисты отмечают, что существует несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования и морфологическими изменениями в придатках матки. При хроническом сальпингоофорите фиксируются выраженные склеротические и дистрофические

изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки, что, в конечном итоге, приводит к морфологическим и функциональным изменениям [52]. Причины подобного несоответствия заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, а также в нарушении иммунного ответа [12]. По данным Е.Д.Дубинской (2012) [14], в общей структуре спаечного процесса, каждый пятый случай связан с тазовыми перитонеальными спайками, при этом никаких дополнительных факторов спайкообразования, за исключением воспалительных заболеваний придатков матки различной этиологии, не выявлено. Патогенез спаечного процесса, как при воспалительных заболеваниях, так и после операций аналогичен. На фоне локальной гипоксии тканей, активируются фибробласты, которые, в свою очередь, формируют фибриновые наложения уже в первые часы после операции. В условиях недостатка фибринолитических влияний и подавления нормальных процессов апоптоза запускается ангиогенез. Спаечный процесс является «ценой» адаптации организма к воздействию раздражителя [6].

Общее число гинекологических операций в РФ в год превышает 30 тыс., из них 30% составляют органосохраняющие операции, направленные на возможность обеспечения деторождения [55].

По данным П.Ш.Алиевой (2010) [1], при лапароскопии у женщин бесплодием, обусловленным хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, спаечная болезнь органов малого таза выявляется у 86,4% пациенток, хронический перигепатит - у 16,9%, гидросальпинксы - у 27,7%. Более половины пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием не указывали на перенесенные острые ВЗОМТ.

В настоящее время лапароскопия, хотя и является «золотым стандартом» диагностики и лечения бесплодия, далеко не во всех случаях способствует восстановлению фертильности. Эффективность лапароскопической коррекции проходимости маточных труб достигает 35% и выше [78; 90]. Q. Zhao et al. (2014) [116] отмечают, что восстановление фертильности после лапароскопической коррекции проходимости маточных труб составляет 33,3%-40,2%.

По мнению Р.К. №уак е1 а1. (2013) [94], совместное применение лапароскопии и гистероскопии, повышает частоту наступления беременности до 43,5% в течении двух лет после коррекции проходимости маточных труб.

Н.Я. УегИоеуе е1 а1. (2013) [109] проанализировали шесть сценариев ведения пациенток с бесплодием: первый - тестирование и никакого лечения; второй -немедленное лечение без тестирования состояния маточных труб; третий -задержка лечения без тестирования состояния маточных труб; четвертый -тестирование состояния маточных труб с помощью гистеросальпингографии (ГСГ), с последующим лечением в соответствии с выявленными изменениями; пятый - ГСГ и диагностическая лапароскопия в случае, если ГСГ не выявляет непроходимость маточных труб, с последующим соответствующим лечением и шестой вариант - диагностическая лапароскопия с последующим лечением. Были получены следующие результаты: на протяжении трех лет наблюдений совокупные показатели живорождений были 51,8%), 78,1%, 78,4%, 78,4%, 78,6% и 78,4%о, а затраты на пару были € 0, € 6968, € 5063 , € 5410, € 5405 и € 6163 для сценариев 1, 2, 3, 4, 5 и 6, соответственно. Авторы отмечают, что наиболее рентабельным представляется следующий сценарий: не предпринимать никаких диагностических методов состояния маточных труб и повременить с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в течение не менее 12 месяцев для женщин в возрасте до 38 лет, и не предпринимать никаких исследований состояния маточных труб и начать немедленное лечение с помощью ВРТ в возрасте 39 лет и старше. Представленные результаты демонстрируют тот факт, что надежды, возлагаемые на лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб, не оправдались в должной степени [43], поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы. Н. Навва, У. АусПп (2014) [75] считают, что лапароскопия однозначно не является рутинным методом диагностики у пациенток с бесплодием. Каждый клинический случай должен быть оценен индивидуально.

Частота наступления маточной беременности после лапароскопического адгезиолизиса у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием составляет 23,4% в течение 24 месяцев наблюдения [14]. Ожидание благоприятного эффекта хирургического лечения и реабилитации репродуктивного здоровья не должно превышать 1 года, после этого срока показаны ВРТ [8; 72].

С данным положением согласны не все исследователи. Так, О.Б.Калинкина и соавт. (2012) [20] предлагают для восстановления проходимости маточных труб у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием применять протеолитические ферменты, в частности препарат «Лонгидазу» ректально. По данным этих же авторов, после лечения этим препаратом восстановление проходимости маточных труб имело место у 88,8%, данные о частоте наступления беременности исследователи не приводят.

И.В.Караченцова (2013) [22], Е.П. Кузнецова (2011) [31], Н.В.Лапина (2008) [32] отмечают, что в послеоперационном периоде идет усугубление нарушенного репродуктивного здоровья, характеризующееся прогрессивным ухудшением гормонального гомеостаза на фоне персистирующего воспалительного процесса и развития спаечного процесса, особенно после консервативной миомэктомии (97,0%), операции по поводу гнойных тубовариальных образований (100%), трубно-перитонеального бесплодия (49%) и трубной беременности (78,6%). От 11,7% до 37,1% случаев трубно-перитонеального бесплодия приходится на болезни маточных труб после оперативных вмешательств [60]. D.M. Wiseman et al. (2010) [111] докладывают о достоверной эффективности лапароскопического адгезиолизиса, но особо отмечают, что риск формирования спаек de novo уже после данной манипуляции составляет около 20%.

В чем же причина неэффективности лапароскопического восстановления проходимости маточных труб более чем половины прооперированных пациенток? До сих пор остается неясным, почему, при прочих равных условиях у одних женщин после лапароскопической коррекции маточных труб удается преодолеть инфертильность, а у других - нет? Ответы, а вернее попытки ответов на этот

вопрос пытаются дать многие исследователи. В поисках истины внимание многих ученых привлекло изучение патогенетической роли генных и иммунных факторов.

На развитие нарушений репродуктивной функции существенное влияние оказывают генетические детерминанты. В этой связи интерес вызывают интегрины - «биологический клей жизни» [107]. Интегрины - это гликопротеины - белковые комплексы, расположенные на внешней мембране клетки и специфически связывающиеся с внеклеточными структурами, состоящие из двух субъединиц а- и ß-, которые могут нековалентно связываться между собой в разных сочетаниях, формируя более 20 типов интегринов. В основе классификации интегринов лежит наличие ß - субъединицы определенного типа в составе интегрина. Каждая из субъединиц может быть представлена несколькими вариантами, которые кодируются группой родственных генов. Так, ß-субъединица типа III, подтипа а (гликопротеид Illa, или GPIIIa), представлена двумя аллельными формами - PLAI и PLAII. Ген GPIIIa кодирует образование специфических интегриновых рецепторов, отвечающих за межклеточные контакты и сосудистые нарушения на клеточном уровне [67]. Гликопротеин Ilb-Ша (GP- IIb- Illa), рецептор фибриногена находится на поверхности тромбоцитов, является ключевым фактором агрегации тромбоцитов [108]. Ген GPIIIa имеет две аллельные формы - PLAI и PLAII, соответственно каждая женщина может быть гомозиготной по одной из них, либо гетерозиготной. Особое внимание уделяется аллелю PLAII, возникновение которого связано с транзицией тиминового нуклеотида на цитизиновый в позиции 196 третьего экзона гена GPIIIa, и наличие которого связывают с процессами венозного и артериального тромбоза [73; 98], а также с нарушениями имплантации, в частности, ограничением инвазии трофобласта поверхностными слоями [42; 45]. Частота встречаемости аллеля PLAII гена GPIIIa в популяции составляет примерно 14,5% [5].

Впервые генетические механизмы восстановления фертильности у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, в частности, изучение распределения аллельных форм гена GPIIIa, были рассмотрены в работе С.В.Апресяна (2003) [2].

Автором установлено, что хирургическое восстановление проходимости маточных труб максимально эффективно у женщин носителей аллеля PLAII гена GPIIIa (гетерозигот). В последующем Л.А.Салимовой (2005) [46] было показано, что носительство аллеля PLAII гена GPIIIa у женщин с воспалением придатков матки повышает вероятность появлений нарушений репродуктивной функции, в частности повышает риск развития хронического эндометрита, недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ-синдрома) и бесплодия.

Наступление и развитие беременности связаны с многочисленными биологическими факторами, среди которых иммунологическим принадлежит ведущая роль. Феномен развития иммунологической толерантности во время беременности следует рассматривать как результат сбалансированного взаимодействия плодного яйца (характеризующегося антигенной для матери чужеродностью и активностью) и иммунной системы матери на местном (эндометрии) и системном уровнях. Установлено, что иммунные механизмы регулируют практически все этапы процесса репродукции, начиная с подготовки эндометрия к имплантации и до развязывания родовой деятельности в конце беременности [49].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абашидзе, Анна Аслановна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиева П.Ш. Лапароскопия в восстановлении репродуктивной функции у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2010.

2. Апресян C.B. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003.-24с.

3. Вартанян Э.В. Преодоление повторных неудач ВРТ: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М., 2012. - 34с.

4. Владимирова И.В., Калинина Е.А., Донников А.Е. Молекулярно-генетические маркеры как прогностические факторы овариального ответа в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Акуш. и гинек. - 2014. -№3.- С. 16-20.

5. Галина Т.В. Преэклампсия: резервы улучшения для матери и плода: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М., 2011. - 42 с.

6. Гаспаров A.C., Дубинская Е.Д., Уайсман Д. Шкала оценки риска спайкообразования в малом тазу. // Status Praesens - 2012. - №5. - С.79-83.

7. Гаспарян С. А. Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М., 2003.

8. Гинекология: учебник / под ред. В.Е.Радзинского, А.М.Фукса. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 1000с.

9. Гордон К.В., Автомеенко С.М. Технологии восстановительной медицины в прегравидарной подготовке пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Вестник РУДН. - 2012. - №5. - С.429-433.

10. Горшкова И.А. Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложнений //Акуш. и гинек. - 2010. - С.23-24.

11. Готт М.Ю. Эффективность предгравидарной подготовки пациенток, перенесших внематочную беременность // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2013. - №5.- С. 109 -113.

12. Даташвили С.С., Али-Риза А.Э., Макаренко Т.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки у женщин с внутриматочной контрацепцией. //Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - №6. - С.38-41.

13. Дикке Г.Б. Инфекционные осложнения при искусственном прерывании беременности - вызов современной медицине // Status Praesens - 2013. - #5 [16] 11.- С.51-56.

14. Дубинская Е.Д. Тазовые перитонеальные спайки (этиология, патогенез, диагностика, профилактика): Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М., 2012. - 35 с.

15. Дуглас Н.И. Резервы оптимизации репродуктивного здоровья женщин Республики Саха (Якутия): Автореф. дис.... док. мед. наук.- М., 2011. - 34с.

16. Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: Автореф. дис. ... док. мед. наук. -М., 2005. -46 с.

17. Духин А.О., Любешкина В.А., Тараскина Е.В. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза: контраверсии сегодняшнего дня // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2013. - №5.- С.201 -209.

18. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (обзор литературы) // Гинекология. - 2013. - №4.

19. Зулумян Т.Н. Репродуктивное здоровье молодых женщин после оперативного лечения доброкачественных невоспалительных болезней яичников: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- М. - 2013. - 23с.

20. Калинкина О.Б., Мельников В.А., Тезикова Т.А. и др. Эффективность использования ферментной терапии в лечении спаечной болезни органов малого таза у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия//

Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2012. - №5.-С.416-420.

21. Каранашева А.Х. Репродуктивное здоровье пациенток после резекции яичника и односторонней аднексэктомии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, М., - 2003.

22. Караченцова И.В. Под слизистая миома матки. Органосохраняющие методы лечения: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- М. - 2013. - 24с.

23. Кахкцян A.A. Генетические и иммунологические аспекты спаечного процесса у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 21с.

24. Квициани К.Д. Комплексная оценка состояния маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- М. -2010.-19с.

25. Колесникова О.М. Особенности течения беременности и исход родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- М. - 2013. - 21с.

26. Комиссарова Ю.В., Кузьмичев JI.H. Трубно-перитонеальное бесплодие: клиническое значение определения сосудисто-эндотелиального фактора роста в прогнозировании синдрома гиперстимуляции яичников// Акуш. и гинек. - 2010. - №4. - С.50-54.

27. Конопля A.A., Газазян М.Г., Караулов A.B. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического сальпингоофорита // Акуш. и гинек. -2010. -№4.-С.75-78.

28. Костин И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации: Автореф. дисс...докт.мед.наук. - Москва. - 2012. - 48 с.

29. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2008 год. // Проблемы репродукции. -2010. - Том 16, №6. - С. 15-16.

30. Кохреидзе H.A., Кутушева Г.Ф., Каменева Н.П. Влияние факта повторной госпитализации на качество антибактериальной терапии у женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2012. - №5.- С.391-395.

31. Кузнецова Е.П. Реабилитация репродуктивной функции женщин при кистах и доброкачественных опухолях яичников: Автореф. дис.... док. мед. наук.- М. -2011.-48с.

32. Лапина Н.В. Трубная беременности и её последствия: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- М. - 2008. - 23с.

33. Леваков С.А., Кедрова А.Г., Челнокова H.H. Фармакотерапия неосложненных воспалительных заболеваний органов малого таза // Акуш. и гинек. - 2013. - №9. - С.79-83.

34. Леонова О.Н. Реабилитация репродуктивной системы женщин после ранних репродуктивных потерь: Автореф.дисс...канд.мед.наук. - М., 2012. - 22 с.

35. Мальтинская H.A. Оптимизация лечения по восстановлению репродуктивной функции у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск. - 2010.

36. Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Демура Т.А. и др. Рецептивность эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения // Акуш. и гинек. - 2014. - №2. - С.14-20.

37. Опарин И.С. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения распространнеых форм наружного генитального эндометриоза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 2013. - 20с.

38. Петров Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактик: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М. - 2012. - 47с.

39. Плотко Е.Э. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение осложнений искусственного прерывания беременности: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М. - 2013. - 46с.

40. Побединская О.С. Хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности (спонтанные и неразвивающиеся беременности): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М. -2011.-21с.

41. Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К., Морозов С.Г. Способ скринингового обследования женщин детородного возраста с помощью тест-системы ELI-P для

прогноза развития эмбриона и плода и рождения здорового либо аномального ребенка. Российский патент № 2107913 от 27 марта 1998.

42. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Кузенкова Т.В. и др. Современный взгляд на патогенез и прогнозирование гестоза и плацентарной недостаточности // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2009. - №5.-С.162 -168.

43. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. В.Е.Радзинского, А.А.Оразмурадова. - М.: Status Praesens, 2009. - 480с.

44. Радзинский В.Е., Морозов С.Г., Чугунова JI.A. Иммунохимическая оценка перинатального риска // Вестник РУДН. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2010. - №5. - С.7-12.

45. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011.-688с.

46. Салимова Л.Я.К. Генетические и иммунологические факторы репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. -2005.-22с.

47. Семятов С.М. Репродуктивное здоровье девушек-подростков Московского мегаполиса в современных социально-экономических и экологических условиях: : Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М. - 2009. - 54с.

48. Серов В.Н., Царегородцева М.В. Аутоиммунный оофорит воспалительного генеза и репродуктивная функция // Акуш. и гинек. - 2009. - №1. - С.32-35.

49. Степанова Е.О., Николаева М.А., Бабаян A.A. и др. Роль регуляторных Т-клеток в формировании иммунной толерантности при беременности // //Акуш. и гинек. - 2013. - №2. - С.24-28.

50. Стрижова Т.В. Повторные потери беременности: роль хронического эндометрита (патогенез и диагностика): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М. - 2012. -26с.

51. Сорокина A.B. Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностика аденомиоза: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М. - 2011. -38с.

52. Тихомиров A.JI. Рациональная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза// Гинекология. -2014. - №1. - С.115-118.

53. Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Ведение первого триместра беременности у женщин с привычными ранними гестационными потерями, обусловленными иммунологическими нарушениями // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2009. - №6. - С. 125 -130.

54. Токова 3.3., Корнеева И.Е., Медведева E.H. и др. Гинекологический анамнзе женщин, поступивших для лечения в программы вспомогательных репродуктивных технологий // Гинекология. - 2013. - №5.

55. Торчинов A.M., Умаханова М.М., Боклагова Ю.В. Анализ параметров, влияющих на репродуктивное здоровье пациенток после гинекологических операций// Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. -2012.-№5._С.384-390.

56. Тулупова М.С., Хамошина М.Б., Календжян A.C. и др. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России в первой декаде XXI века // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2011. - № 5. - С.280-283.

57. Хамошина М.Б. Послеабортная реабилитация: возможности КОК // StatusPraesens. - 2012. - #4[10]11. - С.52-56.

58. Хамошина М.Б., Пустотина O.A., Руднева О.Д. Репродуктивное здоровье подростков и молодежи: демографический потенциал России // Status Praesens - 2013. - #2 [13] 05. - С.72-78.

59. Хахва Н.Т. Прогнозирование гестоза и задержки развития плода в ранние сроки беременности: Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Москва. - 2003. - 21с.

60. Читанава Ю.С., Духин А.О., Опарин И.С. Современные представления о спайкообразовании и методах профилактики после хирургических вмешательств на органах малого таза // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2012. - № 5. - С.525-531.

61. Яровая Г.А., Нешкова Е.А., Мартынова Е.А. и др. Роль протеолитических ферментов в контроле различных стадий апоптоза // Лабораторная медицина. - 2011. -№11.- С.39-52.

62. Abatangelo L., Okereke L., Parham-Foster С. et al. // Journal of the American Academy of Nurse Practitioner. - 2010. - V.22. - P. 117-122.

63. Audebert A., Darai E., Benifla J.L. et al. Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery: I. What should you know? // Gynecol Obstet Fertil. - 2012. - V.40(6). - P.365-370.

64. Brumbaugh A.R., Mobley H.L. Preventing urinary tract infection: progress toward an effective Escherichia coli vaccine. // Expert Rev Vaccines. - 2012. - V.l 1(6). -P.663-676.

65. ten Broek R.P., Issa Y., van Santbrink E.J. et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis. // BMJ. - 2013. - Oct 3;347:f5588. doi: 10.1136/bmj.f5588. Review.

66. Carollo C., Lo Presti R., Caimi G. Leukocyte activation markers and oxidative status in chronic kidney disease. //Minerva Urol Nefrol. - 2013. - V.65(l). - P.69-76.

67. Ciccone A., Motto C., Abraha I. et al. Glycoprotein Ilb-IIIa inhibitors for acute ischaemic stroke. // Cochrane Database Syst Rev. - 2014. - Mar 8;3:CD005208. doi: 10.1002/14651858.CD005208.pub3.

68. Craig B.M., Donovan K.A., Fraenkel L. et al. A generation of childless women: lessons from the United States. // Womens Health Issues. - 2014. - Jan-Feb;24(l):e21-7. doi: 10.1016/j.whi.2013.09.005.

69. Cserepes R.E., Korosi Т., Bugan A. Characteristics of infertility specific quality of life in Hungarian couples. //Orv Hetil. - 2014. - V. 155(20). - P.783-788.

70. Dun E.C., Nezhat C.H. Tubal factor infertility: diagnosis and management in the era of assisted reproductive technology. // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2012. -V.39(4).-P.551-566.

71. Erlebacher A. Mechanisms of T cell tolerance towards the allogeneic fetus. // Nat Rev Immunol. - 2013. - V.13, №1. - P.23-33.

72. Farquhar C., Rishworth J.R., Brown J. et al. Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. -2013, Issue 8. Art. No.: CD010537. DOI: 10.1002/14651858.CD010537.pub2 -See more at: http://summaries.cochrane.org/CD010537/assisted-reproductive-technology-an-overview-of-cochrane-reviews#sthash.mJUuAMQQ.dpuf

73. Floyd C.N., Ferro A. The P1A1/A2 polymorphism of glycoprotein Ilia in relation to efficacy of antiplatelet drugs: a systematic review and meta-analysis. //Br J Clin Pharmacol. - 2014. - V.77(3). - P.446-457.

74. Grzechocinska B., Wielgos M. Management of infertility in women with endometriosis. //Neuro Endocrinol Lett. - 2012. - V.33(7). - P.674-679.

75. Hassa H., Aydin Y. The role of laparoscopy in the management of infertility// J Obstet Gynaecol. - 2014. - V.34(l). - P. 1-7.

76. Henriksen P.A. The potential of neutrophil elastase inhibitors as anti-inflammatory therapies. // Curr Opin Hematol. - 2014. - V.21(l). - P.23-28.

77. Herrero F. Psychopathology of miscarriages and psychic disorders following fertility treatments // Cuad Bioet. - 2009. - V.20, №70. - P. 393-403.

78. Ikechebelu J.I. Experience with diagnostic laparoscopy for gynecological indications // Niger J Clin Pract. - 2013. - V.16(2). - P. 155-158.

79. Indraccolo U., Greco P., Scutiero G. et al. The role of hysteroscopy in the diagnostic work-up of infertile asymptomatic patients. // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2014. - V.41(2). - P.124-127.

80. Jamali S., Zarei H., Rasekh Jahromi A. The relationship between body mass index and sexual function in infertile women: A cross-sectional survey. //Iran J Reprod Med. - 2014. - V.12(3). - P.l89-198.

81. Jaiyeoba O., Lazenby G., Soper D. Recommendations and rationale for the treatment of pelvic inflammatory disease // Expert Review of Anti-infective Therapy. - 2011. - V. 9, № 1. - P. 61-70.

82. Jungheim E.S., Travieso J.L., Hopeman M.M. Weighing the impact of obesity on female reproductive function and fertility. // Nutr Rev. - 2013. - V.71 Suppl 1:S3-8. doi: 10.1111/nure.l2056.

83. Khaskheli M.N., Baloch S., Baloch A.S. Infertility and weight reduction: influence and outcome. // J Coll Physicians Surg Pak. - 2013. - V.23(10). - P.798-801.

84. Kruszka P.S, Kruszka S.J. Evaluation of acute pelvic pain in women// American Family Physician - 2010. - V.82 (2). - P. 141-147.

85. Lai J.A., Malogajski J., Verweij S.P. et al. Chlamydia trachomatis infections and subfertility: opportunities to translate host pathogen genomic data into public health. // Public Health Genomics. - 2013. - V.16(l-2). - P.50-61.

86. Lundsberg L.S., Pal L., Gariepy A.M. et al. Knowledge, attitudes, and practices regarding conception and fertility: a population-based survey among reproductive-age United States women. // Fertil Steril. - 2014. - V. 101(3). - P.767-774.

87. Lasmar R.B., Barrozo P.R., Parente R.C. et al. Hysteroscopic evaluation in patients with infertility // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2010. - V.32(8). - P.393-397.

88. Lehnardt S. Innate immunity and neuroinflammation in the CNS: the role of microglia in Toll-like receptor-mediated neuronal injury. // Glia. - 2010. -V.58(3). - P.253-263.

89. Lee S.K., Kim J.Y., Lee M. et al. Thl7 and regulatory T cells in women with recurrent pregnancy loss. // Am J Reprod Immunol. - 2012. - V.67, №4. - P.311-318.

90. Lee H.J., Lee J.E., Ku S.Y. et al. Natural conception rate following laparoscopic surgery in infertile women with endometriosis // Clin Exp Reprod Med. -2013. -V.40(l). - P .29-32.

91. Legendre G., Catala L., Moriniere C. et al. Relationship between ovarian cysts and infertility: what surgery and when? // Fertil Steril. - 2014. - V.101(3). - P.608-614.

92. Milewski R., Milewska A.J., Czerniecki J. et al. Analysis of the demographic profile of patients treated for infertility using assisted reproductive techniques in 2005-2010 // Ginekol Pol. - 2013. - V.84(7). - P.609-614.

93. Mikolajczyk M., Skrzypczak J. Endometrial receptivity - can it be diagnosed and controlled? And why does it matter? // Ginekol Pol. - 2014. - V.85(2). - P.149-153.

94. Nayak P.K., Mahapatra P.C., Mallick J. et al. Role of diagnostic hystero-laparoscopy in the evaluation of infertility: A retrospective study of 300 patients // J Hum Reprod Sei. - 2013. - V.6(l). - P.32-34.

95. Ombelet W. Is global access to infertility care realistic? The Walking Egg Project. // Reprod Biomed Online. - 2014. - V.28(3). - P.267-272.

96. Ozkan Z.S., Deveci D., Kumbak B. et al. What is the impact of Thl/Th2 ratio, SOCS3, IL17, and IL35 levels in unexplained infertility? // J Reprod Immunol. -2013. - Dec 8. pii: S0165-0378(13)00140-X. doi: 10.1016/j.jri.2013.11.002.

97. Pereira N.R., Leite M.H., Ribeiro R.N. et al. Laparoscopy in the decision of treatment strategy for the infertile couple. // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2010. -V.32(9). - P.441-446.

98. Pourgheysari B., Boroujeni H.R., Hasheminia A.M. et al. PLA2 polymorphism of platelet glycoprotein Ilb/IIIa but not Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms is associated with venous thromboembolism and more recurrent events in central Iran. // Blood Coagul Fibrinolysis. - 2013. - V.24(5). - P.471-476.

99. Radwan P., Radwan M., Polac I. et al. Detection of intracavitary lesions in 820 infertile women: comparison of outpatient hysteroscopy with histopathological examination. // Ginekol Pol. - 2013. - V.84(10). - P.857-861.

100. Ried K., Alfred A. Quality of life, coping strategies and support needs of women seeking Traditional Chinese Medicine for infertility and viable pregnancy in Australia: a mixed methods approach. // BMC Womens Health. - 2013. - V.13, №1. - P.17.

101. Sen A., Kushnir V.A., Barad D.H. et al. Endocrine autoimmune diseases and female infertility. // Nat Rev Endocrinol. - 2014. - V. 10(1). - P.37-50.

102. Sista F., Schietroma M., Santis G.D. et al. Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis, complicated by peritonitis. //World J Gastrointest Surg. - 2013. - V.5(4). - P.73-82.

103. Schmidt A., Belaaouaj A., Bissinger R. et al. Neutrophil elastase-mediated increase in airway temperature during inflammation. // J Cyst Fibros. - 2014. - Apr 5. pii: S1569-1993(14)00073-3. doi: 10.1016/j.jcf.2014.03.004. [Epub ahead of print].

104. Strowitzki T. Infertility in women: latest developments. // Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. - 2013. - V.56(12). -P.1628-1632.

105. Vaid K., Mehra S., Verma M. et al. Pan endoscopic approach "hysterolaparoscopy" as an initial procedure in selected infertile women // J Clin Diagn Res. - 2014. -V.8(2). - P.95-98.

106. Valdez-Morales F.J., Vital-Reyes V.S., Hinojosa-Cruz J.C. et al. Functionality and endometrial changes associated with induction ovulation with citrate of Clomifene and recombinant FSH in infertile women // Ginecol Obstet Mex. - 2014. - V.82(2). -P.143-153.

107. Van Agthoven J.F., Xiong J.P. et al. Structural basis for pure antagonism of integrin aVß3 by a high-affinity form of fibronectin. // Nat Struct Mol Biol. -2014. - V.21(4). - P.383-388.

108. Verdoia M., Pergolini P., Camaro C. et al. P1A(1)/P1A(2) polymorphism does not influence response to Gp Ilb-IIIa inhibitors in patients undergoing coronary angioplasty. // Blood Coagul Fibrinolysis. - 2013. -V.24(4). - P.411-418.

109. Verhoeve H.R., Moolenaar L.M., Hompes P. et al. Cost-effectiveness of tubal patency tests. // BJOG. - 2013. - V.120(5). - P.583-593.

110. Wada T., Gando S., Mizugaki A. et al. Coagulofibrinolytic changes in patients with disseminated intravascular coagulation associated with post-cardiac arrest syndrome—fibrinolytic shutdown and insufficient activation of fibrinolysis lead to organ dysfunction. // Thromb Res. - 2013. - V.132(l):e64-9. doi: 10.1016/j.thromres.2013.05.010. Epub 2013 May 30.

111. Wiseman D.M., Meidler R., Lyahovetsky Y. Evaluation of a fibrin preparation containing tranexamic acid (Adhexil) in a rabbit uterine horn model of adhesions with and without bleeding and in a model with two surgical loci // Fertil. Steril. -2010. - V. 93, №4. - P.1045-1051.

112. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., MeyrfL.A. et al.^Subclinipal pelvic inflammatory disease and infertility. // Obstet Gynecol. - 2012. - V. 120(1). - P.37-43.

113. Wei L., MacDonald T., Shimi S. Association between appendicectomy in females and subsequent pregnancy rate: a cohort study. // Fertil Steril. - 2012. - V.98(2). -P.401-405.

114. World Health Organization WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. Fifth edition - 2010. - 271c.

115. Zhioua A., Fourati S., Elloumi H. et al. The usefulness of elastase measurement in the sperm for the diagnosis of urogenital male inflammation and infection // Tunis Med. - 2013. - V.91(4). - P.269-272.

116. Zhao Q., Yang J.J., Bian A.P. et al. Clinical analysis of 65 cases of laparoscopic treatments on tubal infertility caused by tubal distortion. // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2014. - V.41(l). - P.41-44.