Оценка диагностической значимости скрининговой методики выявления вероятности кардио- и цереброваскулярных заболеваний в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Ким, Ирина Витальевна

• Ким, Ирина Витальевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Ким, Ирина Витальевна

Список сокращений и условных обозначений........................................................................................5

Введение................................................................................................................................................................................6

Глава 1. Обзор литературы....................................................................................................................................12

1.1 Распространенность и неблагоприятное прогностическое значение

кардио- и цереброваскулярных заболеваний..........................................................................12

1.1.1 Место кардио- и цереброваскулярных заболеваний в структуре

заболеваемости и смертности..............................................................................................12

1.1.2 Единство подходов к профилактике ишемической болезни сердца

и цереброваскулярных заболеваний. Взаимосвязь коронарного и

церебрального атеросклероза............................................... 16

1.1.3 Основные клинические формы цереброваскулярных заболеваний

и их прогностическое значение............................................. 22

1.2 Выявление цереброваскулярных заболеваний и ишемической болезни сердца с помощью унифицированных опросников............................. 28

1.2.1 Опросники для выявления цереброваскулярных заболеваний....... 28

1.2.2 Стандартный опрос для выявления ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты................................................... 30

1.3 Стандартная оценка электрокардиограммы при обследовании больших групп населения........................................................................ 33

Глава 2. Материал и методы исследования.............................................. 35

2.1 Состав больных........................................................................ 35

2.2 Протокол исследования............................................................... 35

2.3 Унифицированный опросник для выявления кардио- и цереброваскулярных заболеваний, алгоритм оценки результатов

опроса.................................................................................... 37

2.4 Дополнительные методы исследования.......................................... 41

2.5 Статистический анализ..............................................................................................................................44

Глава 3. Результаты исследования..................................................................................................................45

3.1 Клиническая характеристика группы больных....................................................................45

3.2 Оценка диагностической значимости скрининговой методики при выявлении ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний............................................................................. 46

3.2.1 Чувствительность и специфичность скрининговой методики при выявлении ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоты и данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях....... 48

3.2.2 Чувствительность и специфичность скрининговой методики при выявлении острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и начальных форм хронической цереброваскулярной патологии........................................................................ 54

3.3 Частота выявления ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и структура сочетанной патологии в группе больных, обратившихся по любому поводу к врачу-терапевту.......................... 58

3.4 Возможность выявления с помощью скрининговой методики ранее не диагностированных случаев цереброваскулярных заболеваний

и ишемической болезни сердца..................................................... 61

3.4.1 Впервые выявленные цереброваскулярные заболевания,

в том числе у больных с повышенным артериальным давлением.. 61

3.4.2 Оценка выраженности «церебральных» жалоб у больных

с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний......... 64

3.4.3 Выявление ранее не диагностированной стенокардии................. 66

3.5 Рекомендуемые изменения унифицированного опросника и алгоритма обследования........................................................................... 66

3.6 Некоторые вопросы практического применения скрининговой

методики в условиях поликлиники................................................ 67

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.......................................... 68

Выводы.......................................................................................... 78

Практические рекомендации............................................................... 80

Приложение А. Унифицированный опросник для выявления кардио- и

цереброваскулярных заболеваний......................................................... 81

Приложение Б. Диагностические критерии стенокардии, перемежающейся

хромоты.......................................................................................... 89

Приложение В. Инструкция к заполнению анкеты для выявления различных

форм цереброваскулярных заболеваний................................................. 91

Список литературы........................................................................... 94

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ АД

АПУ ПМСП

АРМ БСК ВОЗ

гцк дэ

ИБС

ИМТ

КАГ

КТ

МРТ

НПНКМ

онмк ссз

ТИА

ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России

ФГБУ «НЦН» РАМН

ФК ФР ЦВЗ ЭКГ

артериальная гипертония

артериальное давление

амбулаторно-поликлинические учреждения первичной медико-санитарной помощи автоматизированное рабочее место

болезни системы кровообращения- -

Всемирная организация здравоохранения

гипертонический церебральный криз

дисциркуляторная энцефалопатия

ишемическая болезнь сердца

индекс массы тела

коронароангиография

компьютерная томография

магнитно-резонансная томография

начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

острое нарушение мозгового кровообращения

сердечно-сосудистые заболевания

транзиторная ишемическая атака

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук

функциональный класс факторы риска

цереброваскулярные заболевания электрокардиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка диагностической значимости скрининговой методики выявления вероятности кардио- и цереброваскулярных заболеваний в амбулаторных условиях»

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Болезни системы кровообращения (БСК) и, в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), являются для нашей страны одной из важнейших медико-социальных проблем, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости, первичной инвалидности и смертности [35, 48]. Смертность от БСК в России составляет 55,4% среди всех причин смерти и является одной из самых высоких в мире. При этом на долю ИБС и ЦВЗ приходится 83,9% всех смертельных исходов, связанных с БСК [4]. Одним из факторов, обусловливающих высокий уровень смертности от этих заболеваний, является поздняя, несвоевременная диагностика.

Во многих экономически развитых странах за последние десятилетия удалось существенно снизить уровень смертности от ИБС и особенно инсульта, что связано как с внедрением современных методов ранней диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так и с усилением профилактических мероприятий в здравоохранении. Для нашей страны организация работы по профилактике ССЗ также имеет первостепенное значение и признана важной государственной задачей [51].

Учреждения здравоохранения выполняют большой объем лечебной и профилактической работы, связанной с БСК. В 2012 г. в России в структуре обращаемости населения за медицинской помощью в связи с БСК, пациенты с ИБС составили 23,1%, с ЦВЗ - 21,6% и пациенты с повышенным кровяным давлением -28,9% [34].

Как показывает практика, нередко у больных трудоспособного возраста клинические симптомы ИБС и ЦВЗ слабо выражены, в результате чего больные своевременно не обращаются за медицинской помощью. Данные отечественных эпидемиологических исследований показали, что около 40% больных с наличием ИБС не знали о своем заболевании [58, 69, 28, 59]. Многие больные с хроническими формами ЦВЗ также не осведомлены о наличии заболевания и

нередко попадают в поле зрения медицинских работников лишь на этапе развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [27].

В связи с этим, особое внимание амбулаторно-поликлинических учреждений первичной медико-санитарной помощи (АПУ ПМСП) должно быть направлено на раннее, своевременное выявление кардио- и цереброваскулярных заболеваний. Успешному решению этой задачи будет способствовать разработка и внедрение новых эффективных организационно-технологических моделей работы по профилактике ССЗ в АПУ ПМСП.

В настоящее время учреждения здравоохранения обладают комплексом современных высокотехнологичных методов диагностики заболеваний системы кровообращения, оценки их тяжести и прогноза, такими как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, коронароангиография (КАГ) и т.п. Эти методы являются высокоинформативными, но, по целому ряду причин, прежде всего экономического характера, предполагают целенаправленное применение только при наличии специальных показаний у пациентов, уже прошедших предварительное обследование.

В амбулаторных условиях для обследования значительных по численности групп населения могут быть использованы так называемые «скрининговые» методики, которые не требуют значительных материальных и организационных затрат и позволяют выявлять лиц с ИБС и ЦВЗ, не прибегая к сложным диагностическим процедурам [61, 57, 27, 49]. Для использования этих методов требуются специальные унифицированные опросники, разработанные на основе опыта эпидемиологических популяционных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, обладающие достаточной чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью, а также медицинский персонал, обученный проведению стандартного опроса [27].

В Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины» Минздрава России (ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России) совместно с Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научным центром неврологии» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НЦН» РАМН) разработана простая и экономически доступная скрининговая методика, предназначенная для

выявления вероятности кардио- и цереброваскулярных заболеваний в амбулаторных условиях. Методика основана на применении унифицированного опросника, который специально подготовлен с учетом особенностей работы поликлинического звена здравоохранения, и регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Применение этой методики позволит улучшить диагностику кардио- и цереброваскулярных заболеваний среди лиц, находящихся под наблюдением учреждений первичной медицинской помощи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить диагностическую значимость скрининговой методики выявления вероятности ИБС и ЦВЗ, и адаптировать ее к реальным условиям работы АПУ ПМСП.

ЗАДАЧИ

1. Провести обследование с использованием скрининговой методики пациентов, приходящих на прием к участковому терапевту поликлиники, и оценить ее диагностическую значимость при выявлении кардио- и цереброваскулярных заболеваний.

2. Оценить возможность выявления ранее не диагностированных случаев кардио- и цереброваскулярных заболеваний при использовании скрининговой методики.

3. Определить группы пациентов, у которых применение скрининговой методики является целесообразным.

4. Адаптировать методику к реальным условиям работы АПУ ПМСП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана скрининговая методика для выявления вероятности кардио- и цереброваскулярных заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, основанная на опыте проведения эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом.

Показано, что методические подходы, применяемые в эпидемиологических исследованиях, в частности, валидизированные унифицированные опросники, могут быть с успехом использованы с целью оптимизации работы АПУ, что позволяет без существенных дополнительных затрат улучшить диагностику кардио- и цереброваскулярных заболеваний.

Разработанная в двух российских медицинских научных центрах - ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России и ФГБУ «НЦН» РАМН, скрининговая методика представляет собой комплексный и взаимодополняющий диагностический инструмент, который дает возможность выявления вероятности у пациентов ИБС и основных клинических форм ЦВЗ.

Впервые установлено, что в условиях традиционного наблюдения участковым терапевтом поликлиники более 30% случаев ЦВЗ могут оставаться нераспознанными. Наиболее часто остаются не диагностированными синдром начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), представляющие собой начальные клинические формы ЦВЗ, наиболее перспективные с точки зрения профилактики их прогрессирования и снижения риска развития серьезных осложнений.

Отмечено, что в амбулаторно-поликлинических условиях имеется также неудовлетворительная диагностика такой прогностически неблагоприятной формы ЦВЗ, как гипертонический церебральный криз (ГЦК). Показано, что около трети больных артериальной гипертонией (АГ), пришедших на прием к врачу-терапевту, в прошлом имели как минимум один эпизод ГЦК, диагноз которого в большинстве случаев не был своевременно установлен. Указанное обстоятельство могло являться в дальнейшем одной из причин недостаточно активной профилактики развития мозгового инсульта.

Проведенное исследование позволяет наметить новые направления для совершенствования работы АПУ ПМСП в области улучшения диагностики, профилактики и лечения БСК, связанные с применением скрининговых методов обследования населения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Апробация новой скрининговой методики позволила получить данные о возможности и целесообразности ее использования с целью улучшения диагностики ИБС и ЦВЗ в условиях АПУ ПМСП.

Большое практическое значение имеет возможность выявления с помощью данной методики начальных хронических форм ЦВЗ - синдрома НПНКМ и ДЭ, а также ГЦК в анамнезе, как заболеваний, вносящих существенный вклад в развитие необратимой ишемии головного мозга, в частности, инсульта, что требует проведения активной многофакторной профилактики.

Применение скрининговой методики целесообразно при наличии у пациента повышенного кровяного давления, поскольку при традиционном врачебном наблюдении в условиях поликлиники хронические формы церебральной ишемии остаются своевременно нераспознанными у каждого пятого больного АГ.

Показана необходимость улучшения информированности врачей АПУ в отношении критериев диагностики хронических форм церебральной ишемии -синдрома НПНКМ и ДЭ, а также такой частой и прогностически неблагоприятной формы заболевания, как ГЦК, поскольку указанные состояния являются наиболее перспективными с точки зрения профилактики осложнений, в частности, снижения риска развития инсульта.

Методика имеет незначительную трудоемкость и требует минимальных временных затрат, в связи с чем может быть рекомендована для практического применения в кабинете врача-терапевта АПУ, как при диспансеризации взрослого населения, в первую очередь, среднего возраста, так и при текущих обращениях за медицинской помощью.

Предложенный вариант унифицированного опросника может быть использован в качестве составной части компьютерных программ автоматизированного рабочего места (АРМ) врача-терапевта.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Распространенность и неблагоприятное прогностическое значение кардио- и цереброваскуляриых заболеваний

1.1.1 Место кардио- и цереброваскуляриых заболеваний в структуре заболеваемости и смертности

БСК и прежде всего ИБС и ЦВЗ имеют чрезвычайно высокую распространенность и являются одной из основных причин высокой смертности и, соответственно, небольшой продолжительности жизни в Российской Федерации.

Распространенность. По данным клинико-эпидемиологических исследований распространенность ИБС в России составляет среди взрослого населения 13,5±0,1%, среди мужчин - 14,3±0,3%, среди женщин - 13,0±0,2% [64]. Эти показатели более чем в 3 раза превышают аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС в 2004 г. составляла лишь 4,9% [64]. Среди населения старше 70 лет распространенность ИБС в нашей стране составляет более 50% [64].

Распространенность стенокардии напряжения по данным популяционных исследований увеличивается с возрастом: у женщин с 5-7% в возрасте 45-64 лет до 10-12% в возрасте 65-84 лет; у мужчин с 4-7% в возрасте 45-64 лет до 12-14% в возрасте 65-84 лет [121]. Обращает внимание более высокая распространенность стенокардии среди женщин трудоспособного возраста по сравнению с мужчинами, что, по-видимому, обусловлено наиболее частым выявлением у данной категории лиц микрососудистой дисфункции или так называемой «микрососудистой стенокардии», в то время как стенокардия характерна для лиц более старших возрастных групп [131, 102]. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у 40,7% мужчин и у 56,5% женщин [8].

Исследования, проведенные в 14 городах России, показали, что у 83,1% мужчин и 76,8% женщин, обратившихся к кардиологу поликлиники, был установлен диагноз стабильной стенокардии напряжения, средний возраст обследованных составил 56,5 и 60,0 лет соответственно [64]. Результаты 3 крупных исследований (АТР, АЛЬТЕРНАТИВА и ПРИМА), выполненных в последние

годы, свидетельствуют о том, что среди российских пациентов, посещающих АПУ, преобладали больные со стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [36, 26, 18]. Стоит отметить, что только 60% больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 40% случаев заболевание остается нераспознанным [58, 69, 28, 59].

По данным клинико-эпидемиологических исследований [64] у большинства пациентов, находящихся под наблюдением в АПУ, выявляется сочетанная патология ССЗ. В частности, различные формы ИБС в сочетании с АГ выявлены у 76% мужчин и 84% женщин. Аналогичные данные были получены и в других исследованиях [36, 18, 63].

Распространенность ЦВЗ среди мужчин и женщин трудоспособного возраста по данным скринингов открытой популяции в Москве составила 7,7%-45,4% [12, 15, 17], при этом у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин [12]. Наиболее частыми формами ЦВЗ являлись синдром НПНКМ - 7,3-27% обследованных и ГЦК - 1,88,9%, транзиторная ишемическая атака (ТИА) отмечалась в 1,0-5,9% случаев, ДЭ в 1,0-5,0% случаев, последствия инсульта-в 0,5-2,2% случаев [12, 15, 17].

Согласно предварительным результатам скрининга открытой популяции 4059 лет, осуществляемого в рамках «Многоцентрового популяционного исследования факторов риска, клиники и прогностической значимости начальных проявлений ЦВЗ» под эгидой Международной ассоциации организаций в области неврологии и нейронаук, определенные и возможные случаи ЦВЗ диагностированы у 40% обследованных. Наиболее часто выявлялся синдром НПНКМ - в 24% случаев, ДЭ - в 15% случаев, ГЦК - в 13% случаев, причем частота ГЦК была выше у женщин по сравнению с мужчинам - 17% и 6% соответственно. ТИА в анамнезе выявлены у 4% обследованных, инсульт в анамнезе - у 2,6% [29], что, в целом, согласуется с представленными выше данными.

Более низкие показатели были получены Лихачевым С.А. и соавт., по данным скрининга одного из поликлинических участков, ЦВЗ были выявлены у 16,4% обследованных, НПНКМ - у 5,7%, ДЭ - у 3,6%, ОНМК а анмнезе - в 0,7% случаев [30].

Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что частота развития инсульта в последние годы составляет 2,5-3,5 на 1000 человек в год, соответственно, ежегодное число инсультов в нашей стране может составлять около 400 тысяч, что также несколько выше, чем по официальным статистическим данным (241,6 тыс. в год) [34]. Важно отметить, что лишь в 8-10% инсульт оказывается относительно легким и заканчивается восстановлением нарушенных функций, а в большинстве случаев приводит к инвалидности [49, 40].

Распространенность ОНМК в Соединенных Штатах Америки несколько выше. Так, по данным статистики за 2010 г., распространенность инсульта в целом составила 2,8% [97]. Ежегодно в США регистрируется около 610 тыс. случаев первичного инсульта, 185 тыс. - повторного [97]. Фремингемское исследование показало, что инцидент инсульта за 14-летний период наблюдения составил 5,1-5,3 на 1000 человек в год [82].

Смертность. Согласно данным официальной статистики ИБС и ЦВЗ занимают значительное место в структуре общей смертности. В 2012 г. в России ИБС была причиной смерти 563 тысяч человек, от ЦВЗ умерли 323 тысячи человек, причем 22% и 15% из них соответственно находились в трудоспособном возрасте

[4].

В структуре показателя общей смертности на 100 тыс. населения России показатель смертности от ИБС за период с 2000 г. по 2012 г. составлял от 26,0% до 29,5%, показатель смертности от ЦВЗ - от 20,8% до 16,9% соответственно.

В таблице 1 представлены данные Госкомстата, касающиеся динамики коэффициентов смертности с 2000 по 2012 гг. [4].

Таблица 1 - Коэффициенты смертности по классам причин смерти (все население, мужчины и женщины)

Причины смерти Число умерших на 100 000 человек населения

2000 2005 2010 2011 2012

Умершие от всех причин, 1529,0 1605,3 1420,0 1347,0 1331,2

в том числе от:

болезней системы кровообращения 846,1 905,4 806,4 753,0 737,1

ишемической болезни сердца 397,3 435,9 418,6 397,4 393,1

цереброваскулярных болезней 318,6 324,1 260,6 232,8 225,6

злокачественных новообразований 202,9 198,9 203,1 202,5 201,0

болезней органов дыхания 70,2 66,0 52,4 51,9 49,4

болезней органов пищеварения 44,4 65,4 64,4 62,2 62,1

сахарного диабета 7,9 7,3 6,4 6,2 7,4

внешних причин 219,0 220,1 151,8 139,4 135,3

Видно, что коэффициенты общей смертности и смертности от БСК, в том числе от ЦВЗ и ИБС, в последние годы, хотя и имеют тенденцию к снижению, тем не менее, находятся на очень высоком уровне и значительно превышают показатели смертности в других экономически развитых странах. По данным исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» доля смертности от БСК в структуре смертности от всех причин в мужской и женской популяции 25-64 лет составила 38,8% и 36,8% соответственно, что отмечалось во всех регионах страны [62]. Стандартизованный коэффициент смертности от ИБС у мужчин трудоспособного возраста составил от 416,6 до 107,9 на 100 тыс., коэффициент смертности от ЦВЗ - от 239,3 до 77,5 на 100 тыс. У женщин соответствующие показатели были в 2-4 раза ниже по сравнению с мужчинами. ИБС и ЦВЗ являются основными причинами смертности от БСК в России, составляя среди мужчин 25-64 лет 74,9%, среди женщин - 72,2% [62].

1.1.2 Единство подходов к профилактике ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Взаимосвязь коронарного и церебрального атеросклероза

Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи ИБС с ЦВЗ, что обусловлено близким характером этиопатогенетических механизмов их развития. Факторы риска (ФР) развития этих заболеваний во многом схожи.

По данным исследования INTERHEART [150] и INTERSTROKE [124], к общим ФР ИБС и инсульта следует отнести АГ, дислипидемию, курение, ожирение, сахарный диабет, психосоциальный стресс, нерациональную физическую активность, а также возраст и мужской пол. В качестве самостоятельного ФР развития инсульта в исследовании INTERSTROKE отмечены также так называемые «кардиальные» причины: фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда, ревматическое поражение и протезирование клапанов сердца, что также соответствует представлениям о тесной взаимосвязи этих заболеваний [124].

Среди общих для ИБС и ЦВЗ модифицируемых ФР основными являются АГ, дислипидемия и курение.

Тесная взаимосвязь АГ с развитием ИБС и ЦВЗ была подтверждена целым рядом эпидемиологических исследований [134, 105]. В нашей стране, по данным исследования АТР [36] и ПРИМА [18, 64] у 80% пациентов ИБС сочетается с АГ.

АГ является основным ФР развития не только атеросклеротического поражения коронарного русла, но и магистральных артерий головы и, как следствие, мозгового инсульта [112, 78, 73, 79]. Следует отметить, что риск кардио-и цереброваскулярных осложнений является высоким не только у лиц с артериальной гипертензией 3 степени, но и при 1-2 степени. Наблюдение в течение 7 лет за больными с гипертензией 1-2 степени показало, что недостаточное снижение артериального давления (АД) в ночное время у этих лиц приводит к развитию новых случаев ИБС и ОНМК у 64% больных [152]. В другом проспективном 10-летнем наблюдении за больными неосложненной эссенциальной АГ получены данные, подтверждающие, что риск развития ОНМК у больных АГ повышается при высоких значениях цифр АД, недостаточном снижении АД в

ночное время, наличии органных проявлений АГ - гипертрофии левого желудочка, а также, что особенно важно, при наличии ИБС [39].

Избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, низкая физическая активность также ассоциируются с повышением риска не только коронарной болезни сердца, но и инсульта. Так, по результатам мета-анализа 97 проспективных исследований, каждое последовательное увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 5 кг/м сопровождается увеличением риска коронарной болезни сердца в 1,27 раза (95% С1 1,23-1,31) и риска инсульта в 1,18 раз (95% С1 1,14-1,22) [143]. При этом, негативный эффект ожирения в отношении риска ИБС и инсульта на 50% опосредуется тремя основными факторами - повышенным уровнем кровяного давления, холестерина и глюкозы. Расчеты показывают, что воздействие на эти показатели позволяет снизить связанный с ожирением дополнительный риск ИБС приблизительно на половину, а риск инсульта - на % [143].

Роль дислипидемии, и особенно гиперлипидемии как ФР развития ИБС, достаточно хорошо изучена и убедительно продемонстрирована в многочисленных международных эпидемиологических проспективных исследованиях. Сильная положительная взаимосвязь между концентрацией общего холестерина, холестерина низкой плотности, триглицеридов при первоначальном скрининге и риском развития ИБС у лиц обоего пола показана в крупнейших проспективных исследованиях, таких как Фремингемское [100], МШТГ [122], РШЭСАМ [74], ШТЕЯНЕЛЯТ [116], а также в ряде других исследований [93, 114, 106, 113, 123, 101].

Данные о роли холестерина как ФР развития инсульта, в отличие от ИБС, неоднозначны.

В проспективном исследовании, включившем 95916 чел., за 4 года наблюдения продемонстрировано, что уровень холестерина не-липопротеидов высокой плотности, а также холестерина липопротеидов низкой плотности, является независимым ФР развития инсульта, в частности, ишемического типа [148,98, 132].

Однако в ряде когортных исследований не было найдено связи между уровнем холестерина не-липопротеидов высокой плотности и риском инсульта.

Так, в двух исследованиях, проведенных в Японии, общей численностью более 27 тыс. человек, не было выявлено указанной связи [125, 142].

Вместе с тем, выявлена ассоциация гиперлипидемии с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий. Так, в многоцентровом проспективном исследовании MESA, включающем 4797 чел. без клинических проявлений БСК, комбинированная гиперлипидемия и увеличение показателя общего холестерина ассоциировались с увеличением толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях и увеличением индекса коронарного кальция [126].

Таким образом, вопрос о взаимосвязи дислипидемии и риска инсульта требует дальнейшего изучения.

Имеется достаточное количество научных доказательств того, что курение табака повышает риск развития не только ИБС, но и мозгового инсульта, а также атеросклероза периферических артерий [8]. Известно, что причиной смерти курильщиков в 50% случаев являются ССЗ [91]. В соответствии с оценкой по шкале SCORE, 10-летний риск от всех фатальных кардиоваскулярных событий у курильщиков в 2 раза выше по сравнению с некурящими [86]. Относительный риск инфаркта миокарда у курильщиков старше 60 лет в 2 раза выше, чем у некурящих, а у курильщиков моложе 50 лет — в 5 раз выше [129].

Курение является независимым ФР развития ишемического инсульта [147, 133]. По данным мета-анализа 32 проспективных исследований, суммарный относительный риск инсульта, ассоциированный с курением, составляет 1,5 (95% CI 1,4-1,6) [140]. При этом, риск возникновения ишемического инсульта достоверно выше, чем геморрагического — 1,9 и 0,7 соответственно.

В то же время, в литературных источниках имеются данные о парадоксальном влиянии курения на госпитальную смертность при остром ишемическом инсульте [70]. Так, анализ историй болезни 4305 пациентов, госпитализированных с данным диагнозом в стационар, показал, что курение ассоциировалось с более низким показателем госпитальной смертности от всех причин (6,6% против 12,4%; нескорректированное отношение шансов 0,46, CI [0,34-0,63], р <0,001) [70]. Предположительно, этот эффект может быть связан с развитием изменений реактивности сосудов головного мозга, вызванных

воздействием табака. Однако данное наблюдение требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

Учитывая общность ведущих ФР, рекомендации по профилактике ИБС и ЦВЗ имеют сходный характер и включают рекомендации по отказу от курения, снижению избыточной массы тела, увеличению физической активности, изменению режима питания, диетотерапию [24, 37, 25].

Основными общими принципами медикаментозной профилактики осложнений ИБС и ЦВЗ являются назначение антигипертензивной, антитромбоцитарной и липидснижающей терапии [24, 37, 25].

Целесообразность назначения антигипертензивной терапии у больных ИБС обусловлена положительным влиянием этих препаратов на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2010 г. [24] прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина рекомендуется при наличии АГ и стенокардии напряжения (класс I, уровень доказательности А), а также при наличии подтвержденного диагноза ИБС (класс IIA, уровень доказательности В) [24].

Своевременное назначение антигипертензивной терапии позволяет также замедлить прогрессирование цереброваскулярной патологии. Показано, что коррекция АД позволяет уменьшить риск развития ОНМК на 30-40% [111, 151, 146, 130]. Несмотря на то, что большинство исследований подчеркивают важность лечения АГ в качестве первичной профилактики ОНМК, в литературе также имеются данные исследований, посвященных роли антигипертензивной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта и ТИА. Так, мета-анализ 7 рандомизированных клинических исследований показал, что антигипертензивная терапия позволяла предотвратить развитие повторного инсульта по сравнению с группой контроля (р=0,002) [130].

Существует ряд спорных вопросов, связанных с лечением АГ у больных ЦВЗ, в том числе, перенесших в анамнезе инсульт и ТИА [46]. Во-первых, это относится к целевому уровню АД при лечении данной категории больных [47]. Так, по данным различных источников, указанный показатель составляет от 120/80 мм рт.ст. [94] до 140/90 мм рт.ст. [107, 41]. Во-вторых, нуждается в уточнении

степень интенсивности антигипертензивной терапии, например, темпы снижения повышенного АД [46].

Остается нерешенной проблема приоритетного назначения различных классов лекарственных препаратов для лечения АГ с ЦВЗ. Необходимо также продолжение исследований по определению безопасных целевых значений АД и оптимальной медикаментозной терапии при хронических формах ЦВЗ [48].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ким, Ирина Витальевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева, О.С. Гипертонические кризы у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией (по данным эпидемиологического исследования) / О.С. Андреева, Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева [и др.] // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. З.А. Суслиной [и др.]. -М., 2012.-С. 58-60.

2. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328 с.

3. Атеротромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза // Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова. - М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. - С. 164-188.

4. Банк готовых документов: Демографический ежегодник России - 2013 год. - Сайт Федеральной службы государственной статистики. - URL: http ://www. gks. ru/b gd/re gl/B 13 16/main.htm/

5. Бехбудова, Д. А. Результаты обследования больных ишемической болезнью сердца, состоящих на диспансерном учете в двух районных поликлиниках г. Москвы / Д.А. Бехбудова, Е.В. Кокурина, Е.В. Бочкарева [и др.] // Материалы III конференции кардиологов Латвийской ССР. - Рига, 1985.

6. Бойцов, С.А. Амбулаторно-поликлинический регистр кардиоваскулярных заболеваний в рязанской области (Р EKB A3 А): основные задачи, опыт создания и первые результаты / С.А. Бойцов, С.С. Якушин, С.Ю. Марцевич [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - Т. 9, № 1. - С. 4-14.

7. Бойцов, С.А. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ЛИС-2). Дизайн и оценка лекарственной терапии / С.А. Бойцов, С.Ю. Марцевич, М.Л. Гинзбург [и др.] // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. - 2014. - Т. 2, № 2.-С. 3-11.

8. Болезни сердца: Руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г.Фоминой. - М.: Литера, 2006. - 1328 с.

9. Бритов, А.Н. Профилактика нарушений мозгового кровообращения / А.Н. Бритов, Л.С. Манвелов // Врач. - 1997. - № 1. - С. 28-30.

10. Бубнова, М.Г. Липиды, статины и профилактика мозгового инсульта / М.Г. Бубнова, Е.Г Семенова // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. З.А. Суслиной [и др.]. - М., 2012. - С. 97103.

11. Варакин Ю.Я. Влияние антигипертензивной терапии на клиническое состояние и качество жизни больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии / Ю.Я. Варакин, Е.В. Ощепкова, Г.В. Горностаева и др. // Терапевтический архив. - 2010. - № 12. - С. 10-15.

12. Варакин, Ю.Я. Клинико-эпидемиологическое исследование патологии нервной системы по данным скрининга открытой популяции / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, Л.С. Манвелов [и др.] // Клиническая неврология. - 2012. - № 6. - С. 6-12.

13. Варакин, Ю.Я. Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, М.А. Кравченко [и др.] // Возрастные аспекты неврологии. Материалы XIV Международной конференции. - Судак, 2012. - С. 2-5.

14. Варакин, Ю.Я. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в открытой популяции по данным эпидемиологического исследования // Тез. докл. 8-го Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. -М., 1988.-№3.-С. 514-515.

15. Варакин, Ю.Я. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования / Ю.Я. Варакин, М.К. Кипиани, Н.З. Молла-Заде // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 1990. - № 11.-С. 7-10.

16. Варакин, Ю.Я. Сопоставительный анализ распространенности и структуры цереброваскулярных заболеваний в мужской и женской популяциях / Ю.Я. Варакин, Т.Е. Виноградова // Эпидемиология и профилактика ИБС и

атеросклероза в различных регионах СССР (кооперативное исследование). Тез. Всесоюзной конференции. - Таллин, 1989. - С. 17-18.

17. Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения / Ю.Я. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. - 2005. - № 2. - С. 4-10.

18. Васюк, Ю.А. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы / Ю.А. Васюк, С.А. Шальнова, E.JI. Школьник [и др.] // Кардиология. - 2008. - № 12. - С. 10-13.

19. Глазунов, И.С. К методике эпидемиологических исследований в области ишемической болезни сердца / И.С. Глазунов // Эпидемиология артериальной гипертонии и коронарного атеросклероза. Сборник статей. Выпуск II / под ред. И.А. Рывкина. - М. : Медицина, 1969. - С. 33-46.

20. Глазунов, И.С. Методическое исследование по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца / И.С. Глазунов, З.И. Янушкевичус, A.B. Баубинене [и др.] // Кардиология. - 1979. - № 3. - С. 52-53.

21. Глазунов, И.С. О критериях ишемической болезни сердца в эпидемиологических исследованиях / И.С. Глазунов // Эпидемиология артериальной гипертонии и коронарного атеросклероза. Сборник статей. Выпуск II / под ред. И.А. Рывкина. - М. : Медицина, 1969. - С. 170-176.

22. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова. - М. : Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. -С. 192-270.

23. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова. - М. : Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. - С. 464-500.

24. Диагностика и лечение стабильной стенокардии // Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова. - М. : Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. - С. 504-554.

25. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6. - Приложение 2. -96 с.

26. Карпов Ю.А. Программа АЛЬТЕРНАТИВА - исследование антиангинальной эффективности и переносимости кораксана (ивабрадина) и оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией: результаты эпидемиологического этапа / Ю.А. Карпов, А.Д. Деев // Кардиология. - 2008. - № 5.-С. 30-35.

27. Кокурина, Е.В. Активное выявление и лечение ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний в практическом здравоохранении / Е.В. Кокурина, Ю.Я. Варакин, И.Е. Колтунов. - М., 2009. - 100 с.

28. Кокурина, Е.В. Стенокардия напряжения как прогностически неблагоприятный фактор / Е.В. Кокурина, В.И. Метелица, Т.П. Островская // Кардиология. - 1987. -№ 27. - С. 38-42.

29. Кравченко, М.А. Факторы риска, цереброваскулярная и кардиальная патология, выявляемые при скрининге открытой популяции / М.А. Кравченко, Ю.Я. Варакин, Г.И. Кунцевич [и др.] // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. З.А. Суслиной [и др.]. - М., 2012. - С. 5557.

30. Лихачев, С.А. Эпидемиология начальных проявлений цереброваскулярных заболеваний на примере терапевтического участка поликлиники г. Минска / С.А. Лихачев, A.B. Лущик // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. З.А. Суслиной [и др.]. -М., 2012.-С. 366-67.

31. Манвелов, Л.С. Опыт раннего выявления и профилактики сосудистых заболеваний мозга / Л.С. Манвелов, В.Е. Смирнов, С.Н. Уруцкоева // Здравоохр, Росс. Федерации. - 1980. - № 7. - С. 32-34.

32. Метелица, В.И. Основные результаты многолетнего проспективного наблюдения за мужской популяцией / В.И. Метелица, Е.В. Кокурина, Т.П. Островская // Кардиология - 1983. - № 6. - С. 85-90.

33. Моисеев, Г.Ф. Катамиез больных, перенесших преходящие нарушения мозгового кровообращения / Г.Ф. Моисеев, Е.В. Шмидт, Н.В. Верещагин [и др.] // Профилактика, новые методы диагностики и лечения основных заболеваний нервной системы. - Баку, 1982. - С. 4-8.

34. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2012 году // Статистические материалы, часть IV. Таблицы 3.32, 4.34, 4.36, 4.37, 4.42. - М., 2013. - URL http://www.rosminzdrav.ru/documents/8029-statisticheskaya-informatsiya-2012.

35. Оганов, Р. Г. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболевания в России: пути решения проблем / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6, № 8. - С. 7-14.

36. Оганов, Р.Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в российской федерации (международное исследование - Angina treatment pattern) / Р.Г. Оганов, B.K. Лепахин, С.Б. Фитилев [и др.] / Кардиология. -2003.-№5.-С. 9-15.

37. Остроумова, О.Д. Российские рекомендации по первичной профилактике инсульта (проект) / О.Д. Остроумова от имени рабочей группы // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. З.А. Суслиной [и др.].-М., 2012.-С. 85-89.

38. Пахомова, Е.В. Распространенность синдрома стенокардии в сочетании с изменениями ЭКГ среди мужчин и женщин 20-69 лет / Е.В. Пахомова, С.А. Шальнова, Л.В. Чазова // Тезисы докладов IV Республиканской конференции кардиологов Эстонской ССР. - Таллин, 1983 г. - 1983. - С. 210-211.

39. Прокопович, М.Е. Прогностические факторы развития острых нарушений мозгового кровообращения при гипертонической болезни / М.Е. Прокопович, Ю.Я. Варакин, Е.В. Ощепкова // Терапевтический архив. - 2006. -№10.-С. 14-18.

40. Распределение численности лиц, впервые признанных инвалидами, по причинам инвалидности в 2000-2010 гг. // Российский статистический ежегодник. -2011.-М.: 2011.-С. 274-275.

41. Рекомендации ESH/ESC по лечению артериальной гипертонии // Российский кардиологический журнал - 2014. - Т. 1, № 105. - С. 7-94.

42. Роуз, Дж. А. Методы обследования на сердечно-сосудистые заболевания / Дж. А. Роуз, X. Блэкберн. - М. : Медицина, 1971. - 188 с.

43. Роуз, Дж. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний / Дж. Роуз, Г. Блэкберн, Р.Ф. Гиллум [и др.]. - Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1984. - 223 с.

44. Симоненко, Б.В. Основы кардионеврологии / Б.В. Симоненко, Е.А. Широков. - М.: ВОЕНТЕХЛИТ, 1998. - 240 с.

45. Смирнов, В.Е. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики инсульта / В.Е. Смирнов // Профилактика, новые методы диагностики и лечения основных заболеваний нервной системы: тез. докл. - Баку, 1982. - С. 28-31.

46. Суслина, З.А. Артериальная гипертония и профилактика цереброваскулярных заболеваний. Позиция невролога / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. - 2004. - № 4. - С. 2-8.

47. Суслина, З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение / З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, A.B. Фонякин. - М. : Медиаграфикс, 2006. - 200 с.

48. Суслина, З.А. Кардионеврология. Современное состояние и перспективы развития / З.А. Суслина, A.B. Фонякин, Л.А. Гераскина // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. З.А. Суслиной [и др.]. -М., 2012.-С. 7-13.

49. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. - М. : МЕДпресс-информ, 2009 - 352 с.

50. Танашян, М.М. Антиагреганты во вторичной профилактике ишемического инсульта у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / М.М. Танашян, М.А. Домашенко // Российский медицинский журнал. Неврология. -2010.-Т. 18, №26.-С. 1549-1551.

51. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». - URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g

52. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - 3-е изд., пер. с англ. - М. : Медиа сфера, 2004. - 353 с.

53. Фонякин, A.B. Кардиогенные инсульты / A.B. Фонякин, JI.A. Гераскина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - № 1. - С. 23-28.

54. Фонякин, A.B. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте / A.B. Фонякин, З.А. Суслина, JT.A. Гераскина. - СПб. : Инкарт, 2005. -224 с.

55. Фонякин, A.B. Сердечно-сосудистые осложнения в постинсультном периоде и вариабельность сердечного ритма / A.B. Фонякин, В.А. Шандалин, J1.A. Гераскина//Креативная кардиология. -2011. -№ 1.-С. 91-101.

56. Функциональная диагностика в кардиологии / под ред. JT.A. Бокерия, Е.З. Голуховой, A.B. Иваницкого. - М. : Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. - Т. 2. - 296 с.

57. Чазова, Л.В. Боли в грудной клетке, выявленные на основании стандартного опросника ВОЗ, и их прогностическое значение / Л.В. Чазова, A.M. Шишова, O.A. Малкова // Терапевтический архив. - 1987. - Т. 59, № 9. - С. 33-38.

58. Чазова, Л.В. Выявление ИБС при профилактическом обследовании мужского населения 40-59-летнего возраста одного из районов Москвы / Л.В. Чазова, A.M. Калинина, М.Б. Балавадзе [и др.] // Кардиология. - 1981. - № 2. - С. 79-83.

59. Чазова, Л.В. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца (кооперативное исследование) / Л.В. Чазова, И.С. Глазунов, A.B. Баубинене [и др.] // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. - 1983. -№ 1. -С. 43-48.

60. Чазова, Л.В. Основные эпидемиологические методы изучения сердечнососудистых заболеваний. Методические материалы / Л.В. Чазова, A.M. Калинина. -Москва, 1993 г. - 72 с.

61. Чазова, Л.В. Применение стандартного опросника ВОЗ для выявления стенокардии при массовых обследованиях населения / Л.В. Чазова, М.Б. Балавадзе, И.С. Глазунов [и др.] // Терапевтический архив. - 1981. -№ 5. - С. 33-38.

62. Шальнова, С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С.А. Шальнова, А.О. Конради, Ю.А. Карпов [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 5, № 97. - С. 6-11.

63. Шальнова, С.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Ю.А. Карпов от имени участников исследования ПРЕМЬЕРА // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 2. - С. 73-80.

64. Шальнова, С.А. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологических исследований) / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Терапевтический архив. - 2011. - № 1. -С. 7-12.

65. Широков, Е.А. Кардионеврологические аспекты проблемы инсульта / Е.А. Широков // Неврологический журнал. - 2009. - № 4. - С. 4-9.

66. Шмидт, Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1985.-№9.-С. 1281-1288.

67. Шмидт, Е.В. Начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга / Е.В. Шмидт, Н.В. Верещагин, И.А. Сучкова [и др.] // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1977. - Т. 77, № 11. - С. 16151621.

68. Шмидт, Е.В. Опыт изучения эпидемиологии цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний у мужчин старшего возраста / Е.В. Шмидт, В.Е. Смирнов, Э.С. Прохорова [и др.] // В кн.: Вопросы эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга / под ред. Е.В. Шмидта. - М. : Медицина, 1972. - С. 7-26.

69. Шхвацабая, И.К. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний / И.К. Шхвацабая, В.И. Метелица, Г. Андерс [и др.]. - М. : Медицина, 1977. - 372 с.

70. Ali, S.F. Paradoxical association of smoking with in-hospital mortality among patients admitted with acute ischemic stroke / S.F. Ali, E.E. Smith, D.L. [et al] // J. Am. Heart Assoc. - 2013. - Vol. 2, № 3. - P. e000171.

71. Amarenco, P. Coronary heart disease risk in patients with stroke or transient ischemic attack and no known coronary heart disease: findings from the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial / P. Amarenco, L.B. Goldstein, H. Sillesen [et al] // Stroke. - 2010. - Vol. 41, № 3. - P. 42630.

72. Antithrombotic trialists' collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. - 2002. - Vol. 324, № 7329. - P. 71-86.

73. Asia pacific cohort studies collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region // J Hypertens. - 2003. - № 21. P. 707-716.

74. Assmann, G. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease / G. Assmann, H. Schulte // Am Heart J. -1988. - № 116 (6Pt2). - P. 1713-24.

75. Baigent, C. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins / C. Baigent, A. Keech, P.M. Kearney [et al] // Lancet. - 2005. - Vol. 366, № 9493. - P. 267-1278.

76. Blackburn, G. The electrocardiogram in population studies. A classification system / G. Blackburn, A. Keys, E. Simonson // Circulation. - 1960. - № 21. - P. 116075.

77. Bos, M.J. Incidence and prognosis of transient neurological attacks / M.J. Bos, M.J. van Rijn, J.C. Witteman [et al] // JAMA. - 2007. - Vol. 298, № 24. - P. 2877-85.

78. Britton, K.A. Normal systolic blood pressure and risk of heart failure in US male physicians / K.A. Britton, J.M. Gaziano, L. Djousse // Eur J Heart. - 2009. - № 11. -P. 1129-1134.

79. Brown, D.W. Blood pressure parameters and risk of fatal stroke, NHANES II mortality study / D.W. Brown, W.H. Giles, K.J. Greenlund // Am J Hypertens. - 2007. -№20.-P. 338-34.

80. Burn, J. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire Community Stroke Project / J. Burn, M. Dennis, J. Bamford [et al] // Stroke. - 1994. - Vol. 25, № 2. - P. 333-7.

81. Calvet, D. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in ischemic stroke patients: the PRECORIS study / D. Calvet, E. Touze, O. Varenne // Circulation. -2010.-№ 121.-P. 1623-1629.

82. Carandang, R. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years / R. Carandang, S. Seshadri, A. Beiser [et al] // JAMA. - 2006. - Vol. 296, № 24. - P. 2939-2946.

83. Chobanian, A.V. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure / A.V. Chobanian, G.L. Bakris, H.R. Black [et al] / Hypertension. - 2003. - № 42. - P. 1206-1252.

84. Cohn, P. Asymptomatic coronary artery disease / P. Cohn // Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. - 1981. -№ 50. - P. 55-60.

85. Cohn, P. Silent ischemia: a timely aspect in coronary artery disease / P. Cohn // Herz.- 1987.-№ 12.-P. 314-317.

86. Conroy, R.M. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald [et al] // Eur Heart J.-2003.-Vol. 24, № 11.-P. 987-1003.

87. Dawber, T.R. Epidemiological approaches to heart disease: the Framingham study / T.R. Dawber, G.F. Meadors, F.E. Moore // Am J Public Health Nations Health. -1951. - Vol. 41, № 3. - P. 279-286.

88. Dhamoon, M.S. Reccurent stroke and cardiac risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study / M.S. Dhamoon, R.R. Sciacca, T. Rundek // Neurology. -2006.-№66.-P. 641-646.

89. Dhamoon, M.S. Risk of myocardial infarction and vascular death after first ischemic stroke / M.S. Dhamoon, W. Tai, B. Boden-Albala [et al] // Stroke. - 2007. - № 38.-P. 1752-1758.

90. Diamond, G.A. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease / G.A. Diamond, J.S. Forrester // N Engl J Med. - 1979. - № 300. -P. 1350-1358.

91. Edwards, R. The problem of tobacco smoking / R. Edwards // BMJ. - 2004. -№328.-P. 217-219.

92. Endres, M. Discontinuation of statin treatment in stroke patients / M. Endres, U. Laufs // Stroke. - 2006. - Vol. 37, № 10. - P. 2640-2643.

93. Farwell, W.R. Non-high-density lipoprotein cholesterol versus low-density lipoprotein cholesterol as a risk factor for a first nonfatal myocardial infarction / W.R. Farwell, H.D. Sesso, J.E. Buring // Am J Cardiol. - 2005. - № 96. - P. 1129-1134.

94. Furie, K.L. Guidelines for the prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / K.L. Furie, S.E. Kasner, R.J. Adams [et al] // Stroke. - 2011. - № 42. - P. 227-276.

95. Friedman, G.D. An evaluation of follow-up methods in the Framingham study / G.D. Friedman, W.B. Kannel, T.R. Dawber [et al] // Am J Public Health Nations Health. - 1967. - Vol. 57, № 6. - P. 1015-24.

96. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe // Lancet. - 1999. - Vol. 354, № 9179. - P. 617-21.

97. Go, A.S. Heart disease and stroke statistics - 2013 update: a report from the American Heart Association / A.S. Go, D. Mozaffarian, V.L. Roger [et al.] // Circulation. - 2013. - № 127. - P. e6-e245.

98. Goldstein, L.B. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / L.B. Goldstein, C.D. Bushnell, RJ. Adams [et al] // Stroke. - 2011. - Vol. 42,№2/-P. 517-84.

99. Gongora-Rivera, F. Autopsy Prevalence of coronary atherosclerosis in patients with fatal stroke / F. Gongora-Rivera, J. Labreuche, A. Jaramillo [et al] // Stroke. 2007. -№38.-P. 1203-1210.

100. Gordon, T. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham study / T. Gordon, W.P. Castelli, M.C. Hjortland // Am J Med. - 1977. - Vol. 62, № 5. - P. 707-14.

101. Gurdasani, D. Lipoprotein(a) and risk of coronary, cerebrovascular, and peripheral artery disease: the EPIC-Norfolk prospective population study / D. Gurdasani,

B. Sjouke, S. Tsimikas [et al] // Arterioscler Thromb Vase Biol. - 2012. - Vol. 32, № 12. -P. 3058-65.

102. Han, S.H. Sex differences in atheroma burden and endothelial function in patients with early coronary atherosclerosis / S.H. Han, J.H. Bae, DR Jr. Holmes // Eur Heart J. - 2008. - № 29. - P. 1359-1369.

103. Hardie, K. Trends in five-year survival and risk of recurrent stroke after first-ever stroke in the Perth Community Stroke Study / K. Hardie, K. Jamrozik, G.J. Hankey [et al] // Cerebrovasc Dis. - 2005. - Vol. 19, № 3. - P. 179-85.

104. Hartmann, A. Mortality and causes of death after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study / A. Hartmann, T. Rundek, H. Mast [et al] // Neurology. - 2001. - № 57. - P. 2000-2005.

105. Hata, J. Epidemiology of stroke and coronary artery disease in Asia / J. Hata, Y. Kiyohara // Circulation. - 2013. - Vol. 77, № 8. - P. 1923-32.

106] Ingelsson, E. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women / E. Ingelsson, E.J. Schaefer, J.H. Contois [et al] // JAMA. - 2007. - № 298. - P. 776-785.

107. James, P. A. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) / P.A. James, S. Oparil, B.L. Carter [et al] // JAMA/ - 2013. - Vol. 311, №5.-P. 507-20.

108. Jones, W.L. Validating the Questionnaire for Verifying Stroke-Free Status (QVSFS) by neurological history and examination / W.L. Jones, L.S. Williams, J.F. Meschia // Stroke. - 2001. - № 32. - P. 2232-2236.

109. Kannel, W.B. Intermittent claudication: incidence in the Framingham study / W.B. Kannel, JJ. Jr. Skinner, M. Schwartz [et al] // Circulation. - 1970. - № 41. - P. 875-883.

110. Kannel, W.B. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: The Framingham study / W.B. Kannel, D.L. McGee // J Am Geriatrics Soc. - 1985.-№33.-P. 13-18.

111. Lawes, C.M. Blood pressure and stroke: anoverview of published reviews /

C.M. Lawes, D.A. Bennett, V.L. Feigin // Stroke. - 2004. - № 35. - P. 776 -785.

112. Lewington, S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies / S. Lewington, R. Clarke, N. Qizilbash // Lancet. - 2002. - № 360. - P. 19031913.

113. Liu, J. Joint distribution of non-HDL and LDL cholesterol and coronary heart disease risk prediction among individuals with and without diabetes / J. Liu, C. Sempos, R.P. Donahue [et al] // Diabetes Care. - 2005. - Vol. 28, № 8. - P. 1916-1921.

114. Liu, J. Non-high-density lipoprotein and very-low-density lipoprotein cholesterol and their risk predictive values in coronary heart disease / J. Liu, C.T. Sempos, R.P. Donahue [et al] // Am J Cardiol. - 2006. - Vol. 98, № 10. - P. 1363-1368.

115. Mancia, G. ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al] // Eur Heart J. - 2013. - Vol. 34, № 28. - P. 2159-219.

116. McQueen, M.J. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case - control study / M.J. McQueen, S. Hawken, X. Wang [et al] // Lancet. - 2008. - № 372. - P. 224 - 233.

117. Meschia, J.F. Reliability of the questionnaire for verifying stroke-free status / J.F. Meschia, M.A. Lojacono, M.J. Miller [et al] // Cerebrovasc Dis. - 2004. - № 17. - P. 218-23.

118. Meschia, J.F. Verifying the Stroke-Free Phenotype by structured telephone Interview / J.F. Meschia, T.J. Brott, F.E. Chukwudelunzu [et al] // Stroke. - 2000. - № 31.-P. 1076-1080.

119. Mohan, K.M. Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis / K.M. Mohan, C.D. Wolfe, A.G. Rudd [et al] // Stroke. - 2011.

- Vol. 42, № 5. - P. 1489-1494.

120. Murabito, J.M.. Intermittent claudication: a risk profile from The Framingham heart study / J.M. Murabito, R.B. D'Agostino, H. Silbershatz // Circulation.

- 1997. - Vol. 96, № 1. - P. 44-49.

121. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & Mortality: 2012 chart book on cardiovascular, lung, and blood diseases. - National Institutes of Health, 2012. -98 p.

122. Neaton, J.D. Serum cholesterol level mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial / Multiple risk factor intervention trial research group: J.D. Neaton, H. Blackburn, D. Jacobs [et al] // Arch Intern Med. - 1992. -№ 152.-P. 1490-1500.

123. Nordestgaard, B.G. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status / B.G. Nordestgaard, M.J. Chapman, K. Ray // Eur Heart J. - 2010. - № 31. - P. 2844-2853.

124. O'Donnell, M.J. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study / M.J. O'Donnell, D. Xavier, L. Liu [et al] // Lancet. - 2010. - Vol. 376, № 9735. - P. 112-23.

125. Okamura, T. Low-density lipoprotein cholesterol and non-high-density lipoprotein cholesterol and the incidence of cardiovascular disease in an urban Japanese cohort study: The Suita study / T. Okamura, Y. Kokubo, M. Watanabe [et al] // Atherosclerosis. - 2009. - Vol. 203, № 2. - Vol. 587-92.

126. Paramsothy, P. Association of combinations of lipid parameters with carotid intima-media thickness and coronary artery calcium in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) / P. Paramsothy, R.H. Knopp, A.G. Bertoni [et al] // J Am Coll Cardiol. -2010.-Vol. 56, № 13.-P. 1034-41.

127. Perk, J. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) / J. Perk, G. De Backer, H. Gohlke [et al] // European heart journal.-2012.-Vol. 33, № 13.-P. 1635-701.

128. Petty, G.W. Survival and recurrence after first cerebral infarction: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989 / G.W. Petty, R.D. Brown, J.P. Whisnant [et al] // Neurology. - 1998. - Vol. 50, № 1. - P. 208-16.

129. Prescott, E. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study / E. Prescott, M. Hippe, P. Schnohr // BMJ. - 1998. - № 316.-P. 1043- 1047.

130. Rashid, P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review / P. Rashid, J. Leonardi-Bee, P. Bath // Stroke. - 2003. - № 34io - P. 2741-2748.

131. Reis, S.E. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from the NHLBI WISE study / S.E. Reis, R. Holubkov, A.J. Conrad Smith // Am Heart J. - 2001. - № 141. - P. 735-741.

132. Ren, J. Relationship between serum non-high-density lipoprotein cholesterol and incidence of cardiovascular disease / J. Ren, D. Zhao, J. Liu [et al] // Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. - 2010. - Vol. 38, № 10. - P. 934-8.

133. Robbins, A.S. Cigarette smoking and stroke in a cohort of U.S. male physicians /A.S. Robbins, J.E. Manson, I.M. Lee [et al] // Ann Intern Med. - 1994. -Vol. 120, № 6. - P. 458-62.

134. Romero, J.R. Epidemiology of stroke: legacy of the Framingham heart study / J.R. Romero, P.A. Wolf// Glob Heart. - 2013. - Vol. 8, № 1. - P. 67-75.

135. Rose, G.A. Cardiovascular survey methods / G.A. Rose, H. Blackburn // Monogr. Ser. World Health Organ. - 1968. - № 56. - P. 1-188.

136. Rose GA: Ischemic heart disease: Chest pain questionnaire. Milbank Memorial Fund Quarterly 1965; 43:32-39.

137. Rose, G. Self-administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication / G. Rose, P. McCartney, D.D. Reid // Br J Prev Soc Med. - 1977. - № 31. -P. 42-48.

138. Rose, G.A. The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys / G.A. Rose // Bull. Wld Hlth Org. - 1962. - № 27. - P. 645658.

139. Scandinavian simvastatin survival study group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. - 1994. - Vol. 344, № 8934. - P. 1383-9.

140. Shinton, R. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke / R. Shinton, G. Beevers // BMJ. - 1989. - Vol. 298, № 6676. - P. 789-94.

141. Sung, V.W. Sensitivity and specificity of stroke symptom questions to detect stroke or transient ischemic attack / V.W. Sung, N. Johnson, U.S. Granstaff [et al] // Neuroepidemiology. - 2011. - Vol. 36, № 2. - P. 100-4.

142. Tanabe, N. Serum total and non-high-density lipoprotein cholesterol and the risk prediction of cardiovascular events - the JALS-ECC / N. Tanabe, H. Iso, K. Okada // Circ J. - 2010. - Vol. 74, № 7. - P. 1346-56.

143. The Global burden of metabolic risk factors for chronic diseases collaboration (BMI Mediated Effects). Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1,8 million participants // Lancet. - 2014. - Vol. 383, № 9921.-P. 970-83.

144. Touboul, P.-J. Mannheim carotid intima-media thickness consensus (20042006). An Update on behalf of the advisory board of the 3rd and 4th watching the risk symposium 13 th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006 / P.-J. Touboul, M.G. Hennerici, S. Meairs // Cerebrovasc Dis. - 2007. - № 23. - P. 75-80.

145. Touze, E. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis / E. Touze, O. Varenne, G. Chatellier [et al] // Stroke. - 2005. - № 36. - P. 2748-2755.

146. Turnbull, F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials / F. Turnbull // Lancet. - 2003. - № 362. - P. 1527-1535.

147. Wolf, P.A. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham study / P.A. Wolf, R.B. D'Agostino, W.B. Kannel // JAMA. - 1988. - Vol. 259, № 7. - P. 1025-9.

148. Wu, J. Non-high-density lipoprotein cholesterol on the risks of stroke: a result from the Kailuan study / J. Wu, S. Chen, Y. Zhou [et al] // PLoS One. - 2013. - Vol. 8, № 9. - P. e74634.

149. Yoo, J. The frequency and risk of preclinical coronary artery disease detected using multichannel cardiac computed tomography in patients with ischemic stroke / J. Yoo, J.H. Yang, B.W. Choi [et al] // Cerebrovasc Dis. - 2012. - Vol. 33, № 3. - P. 28694.

150. Yusuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study / S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu [et al] // Lancet. - 2004. - Vol. 364, № 9438. - P. 937-52.

®o

151. Yusuf, S. The Heart Outcomes Prevention Evaluation study investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients / S. Yusuf, P. Sleight, J. Pogue [et al] // N Engl J Med. - 2000. - № 342.-P. 145-153.

152. Zelveian, P.A. Prognostic significance of insufficient fall of blood pressure during sleep in mild essential hypertensives / P.A. Zelveian, E.V. Oschepkova, A.N. Rogoza [et al] // 14-th European congress on sleep research. Journal of sleep research. -1998. - № 7. - Abstr. 620.