Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Усачёва, Ольга Александровна

• Усачёва, Ольга Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Усачёва, Ольга Александровна

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Гемодинамические аспекты патогенеза

1.2.Влияние варикоцеле на инкреторную и экскреторную

функции гонад

1.3.Тактика ведения пациентов с варикоцеле

1.4.Методы лечения варикоцеле

1.5.Исходы оперативного лечения варикоцеле

Приоритетные направления развития андрологии в эпоху нанотехнологий

2.1. Исследования молекулярно-генетических маркёров

2.2. Элементо-органический уровень организации живого организма

2.3.Электролитный гомеостаз

2.4.Металл-лигандный гомеостаз

2.5.Распределение неорганических соединений

Глава 2. Характеристика больных и применённых методов

обследования

Клиническая характеристика участников исследования

Материалы и методы

Статистическая обработка результатов

Глава 3. Анализ полученных данных

Оценка качества эякулята

Макроэлементы

Натрий. Калий

Кальций. Фосфор

Цинк

Магний

Селен

Железо

Марганец -

Элементы повышенной токсичности

Алюминий. Таллий

Исследование делеционных полиморфизмов в генах С8ТТ1, С8ТМ1

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации-----------------------------------------------------

Список литературы

Список условных сокращений

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИФА - иммуноферментный анализ

КМЛГ - коэффициент металл-лигандного гомеостаза

КРНС - коэффициент распределения неорганических соединений

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МЛГ- металл-лигандный гомеостаз

ПРЛ - про л актин

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон СБТП - глутатион трансфераза Т1 ОБТМ1- глутатион трансфераза М1

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле»

Введение

Актуальность темы

Широкое эпидемиологическое исследование, проведённое под контролем Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что частота варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигает 25,4% в группах мужчин с бесплодием [13]. В настоящее время относительно большую частоту выявления варикоцеле у мужчин можно объяснить самим фактом бесплодия [2]. При этом врач целенаправленно выявляет варикоцеле, а если варикоцеле нет, то предпринимается диагностика субклинических форм заболевания. Иными словами, зачастую диагностика варикоцеле при бесплодии выносится на первое место, игнорируя при этом множество других причин, которые могут приводить к нарушению фертильности [4]. Нарушение репродуктивной функции мужчин обусловлено увеличением частоты заболеваний половых органов, ростом аномалий развития, влиянием вредных факторов внешней среды, аллергизацией населения, бесконтрольным применением лекарственных препаратов и другими факторами. Мужское бесплодие довольно распространённое явление, которое в настоящее время приобретает социальное значение, т.к. отмечается тенденция к росту удельного веса мужского фактора в бесплодном браке [64].

В течение последних 20 лет он изменился с 30 до 50% и продолжает расти, поэтому исследование репродуктивной функции мужчин является в настоящее время актуальной задачей. В опубликованных работах отечественных и зарубежных исследователей не отражена единая концепция в отношении патогенеза патозооспермии на фоне варикоцеле и после оперативного лечения. Имеющиеся данные нуждаются в дальнейшей разработке и накоплении дополнительного материала, для решения этих вопросов.

История изучения варикоцеле со времён Галена до настоящего времени отражает ход научной мысли и глубину познания каждого учёного в отдельности и научного сообщества в целом, формируя основу для современной науки. Приоритетным направлением в эпоху нанотехнологий является создание персонифицированной медицины. Накопленный отечественный и зарубежный опыт авансирует развитие репродуктивной андрологии посредством альянса урологии, молекулярной генетики и биохимии.

Исследования, направленные на изучение механизмов патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле актуальны и будут способствовать формированию более эффективных методов лечения этого заболевания и профилактики патозооспермии.

Цель работы

Улучшить результаты диагностики и лечения андрогенодефицита и

патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле

Задачи исследования

1. Изучить особенности гормонального фона и показателей спермограммы пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

2. Разработать персонифицированную шкалу расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона.

3. Определить значимость делеции в генах С8ТТ1 С8ТМ1 в развитии андрогенодефицита и патозооспермии.

4. Изучить металл-лигандный гомеостаз у пациентов после оперативного лечения варикоцеле и оценить коэффициенты распределения бионеорганических элементов в эякуляте.

5. Определить прогностическую ценность исследования генотипа С8ТТ1 в8ТМ1 и металл-лигандного гомеостаза в диагностике патозооспермии.

Научная новизна

1. На основании проведенного исследования интерпретация полученных значений общего тестостерона крови проводилась в соответствии с персонифицированной шкалой расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона в крови, разработанной совместно с кафедрой информатики Московского Физико-Технического Института (член-корр. РАН, проф., зав. кафедрой информатики И.Б. Петров).

2. Впервые изучен металл-лигандный гомеостаз на основании анализа бионеорганических элементов в эякуляте здоровых добровольцев и пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

3. Определены нормативные показатели содержания бионеорганических элементов в эякуляте.

4. Впервые изучен механизм развития патозооспермии на фоне делеции гена С8ТМ1 у пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

Практическая значимость и внедрение результатов

Впервые разработано и предложено к практическому применению:

1. Определение концентрации бионеорганических элементов в эякуляте;

2. Исследование металл-лигандного гомеостаза эякулята;

3. Анализ делеционных полиморфизмов в генах СБТП С8ТМ1

4. Персонифицированная оценка уровня содержания общего тестостерона крови согласно разработанной шкале.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Андрогенный статус мужчин после оперативного лечения варикоцеле //материалы первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» Ростов-на-Дону, 2012 с.155-156.

2. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Чалый М.Е., Усачёва O.A. Молекулярно-генетические исследования в диагностике патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле // материалы первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» Ростов-на-Дону, 2012 с. 156-157.

3. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Гипогонадизм мужчин после оперативного лечения по поводу варикоцеле//материалы VII международного конгресса по андрологии ПААР. Сочи, 2012 с. 83-84.

4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A.

Роль полиморфизма генов глутатион трансфераз Т1 М1 в развитии патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле // материалы конференции «Фундаментальная и практическая андрология» М., 2012.

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Камалов A.A., Усачёва O.A. Роль генетических факторов в диагностике патозооспермии у мужчин с варикоцеле // материалы XII съезда Российского общества урологов. М., 2012 с. 19-20.

6. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Репродуктивная функция мужчин после оперативного лечения варикоцеле // Фарматека. 2012 №12 с 46-48.

7. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Персонифицированный подход к оценке андрогенного статуса мужчин с варикоцеле // Сеченовский вестник. 2012 №12 с 4-6.

8. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А., Барашков Г.К., Усачёва O.A. Роль нарушения металл-лигандного гомеостаза в развитии патозооспермии после оперативного лечения // Врач. 2013 №1 с 33-35.

9. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Барашков Г.К., Усачёва O.A. Бесплодие и патозооспермия после оперативного лечения варикоцеле //Фарматека. 2013 №3 35-37.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 79 отечественных и 43 зарубежных источника. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 18 таблиц, 18 графиков, 9 гистограмм, 3 схему и 3 рисунка.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1. История изучения варикоцеле 1.1. Гемодинамические аспекты патогенеза

Повышенный интерес урологов к варикоцеле обусловлен различными причинами. Во-первых, это довольно частое заболевание, которое встречается в общей популяции в 10-16%. Во-вторых, существует тесная связь между мужским бесплодием и варикоцеле, что представляет важную проблему в медицинском и социальном аспектах[4, 13, 25,73]. Левостороннее варикоцеле встречается в 80-90% наблюдений, правостороннее в 2.1 - 8.3% и двустороннее в 2.48 - 12.2% [4,11,19]. В ряде стран мира мужчин с варикоцеле признают негодными к военной службе, призывников до оперативного лечения, в последующем после устранения варикоцеле зачисляют в нестроевые части или резервные формирования, в том числе и в России, проводят оперативное лечение перед службой в армии [23,25,74]. Варикоцеле впервые было описано Амруазом Паре в 1541 году как варикозное расширение вен лозовидного сплетения. Венозная система семенного канатика, придатка и яичка составляет широкое венозное сплетение и образует разветвлённый коллектор венозной крови. Визуальное проявление варикоцеле в виде грозди винограда определило название «гроздевидное сплетение», о котором ещё Гален упоминал в своих работах. Вены гроздевидного сплетения образуются из венул яичка и его придатка. С хирургической позиции в диагностике варикоцеле и выборе лечения наиболее подходящим является подразделение на внутреннюю и наружную венозную сеть. Внутреннюю (глубокую) образуют вены гроздевидного сплетения и вены семявыносящего протока, располагающиеся внутри от общей влагалищной оболочки. Наружную (поверхностную) сеть составляют кремастерные венозные сплетения.

Поверхностные и глубокие венозные сплетения семенного канатика соединяются между собой коммуникантными венами, а также имеют связь с венами таза [19,70,71]. Одним из первых изучил состояние вен при их варикозном расширении - R. Virchov (1851) которое он определял, как «простое, общее и равномерное расширение поражённых сосудов». Для объяснения природы варикоцеле он предложил механическую теорию: «Каждое расширение сосуда является следствием давления, которое производит кровь на стенку сосуда и которому эта стенка уступает. Это может быть связано либо с увеличением бокового давления, либо, если давление остаётся всё время одинаковым, вследствие первичного уменьшения сопротивляемости сосудистой стенки». D. Sistach (1863) опубликовал первую и наиболее полную работу, посвещённую варикоцеле. Работа написана на основании тщательного изучения научной литературы того времени, а её выводы подкреплены анализом обширного военно-статистического материала. Автор различал причины, вызывающие варикоцеле: наследственность, анатомические особенности поражённой области такие как отвесное положение вен семенного канатика, длина и слабость сосудистой стенки, отсутствие в них клапанов, резкие колебания кровяного давления благодаря частым переменам положений тела, обилие вен, составляющих гроздевидное сплетение и их связь с венами мошонки, тяжесть последней. R. Koher (1887) детально останавливался на анатомических особенностях семенных вен. В качестве этиологических моментов он признавал две главные причины: кровяное давление и уменьшение сопротивляемости сосудистой стенки. Несомненную роль, как он считал, играет врождённая предрасположенность, возможно вследствие ненормальной тонкости венозных стенок.

Главный механизм возникновения варикоцеле D. Englisch (1898) видел в повышении давления крови в гроздевидном сплетении.

Он считал, что это возникает во многом вследствие анатомических особенностей семенных вен. Большое значение автор придавал расслабленному состоянию кремастерной мышцы.

Нормальное гистологическое строение стенки яичковой вены и гроздевидного сплетения изучено Е.К. Истоминым (1908) . В стенке вен он различал три оболочки: внутреннюю (интима), среднюю и наружную. С.И. Ризваш (1940) рассматривал варикоцеле как вторичное заболевание вследствие застоя семени в семявыносящем протоке, что сопровождается набуханием стенки последнего, биохимическими изменениями с вовлечением нервной системы - вегетативной иннервации стенок вен и развитием варикоцеле. Паталагоанатомические изменения при варикоцеле исследовал В.Н. Шейнис (1963), они характеризуются расширением просвета вен, которое встречается в виде флебэктазии и варикозного расширения. Флебэктазия - это равномерное расширение и удлинение вен без нарушения структуры их стенок. Данное состояние встречается в основном при 1-й степени варикоцеле. Варикозное расширение вен - это не равномерное расширение вен с узловыми выпячиваниями стенок и расстройствами кровообращения в них. Особый интерес в развитии варикоцеле представляет феномен «пинцета». Левая почечная вена анатомически так расположена, что в дистальном отделе на протяжении 1.5-2 см она проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией и при этом может быть сдавлена указанными сосудистыми образованиями. Сдавление принято называть аорто-мезентериальным «пинцетом». В результате компрессии левой почечной вены возникает ряд симптомов, которые требуют оперативного лечения [12,19,111]. Н.и. Вгаес1е1 е1 а1. выполнили 659 венографий для оценки идиопатического варикозного расширения вен семенного канатика слева перед склерозирующей терапией. В 484 случаях клапаны левой семенной вены не найдены, в то время как у 172 пациентов выявили клапаны и у 103 - стеноз левой почечной вены.

Авторы полагали, что эмбриогенез вторичной венозной системы может приводить к идиопатическому варикозному расширению вен семенного канатика слева. Ю. А. Пытель, В. Ким выпустили работу «О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика» (1987). В данной работе подробно рассмотрены гемодинамические аспекты варикоцеле, установлено, что яичковая вена может иметь до семи стволов. В качестве

диагностического метода использовалась вено-тестикулография.

H.A. Лопаткин с соавт. (1984) проводили исследования по содержанию гидропероксиэйкозтетраеновых кислот (ГЭТК) в плазме крови раздельно из каждой почки, а также в моче и в периферической крови. Содержание ГЭТК в плазме крови из левой почки больных варикоцеле значительно превышало аналогичный показатель в сравнении с правой, что свидетельствовало о выраженной селективной (левосторонней) органной гиперчувствительности. Также установлено превышение содержания ксантиноксидазы и снижение супероксиддисмутазы в левой почке по сравнению с правой. Выявленные изменения биологически активных веществ в левой почке с учётом нарушения оттока крови из неё вследствие аортомезентериальной компрессии левой почечной вены и наличия селективной венной почечной гипертензии слева отражали «застойную» гемодинамику при варикоцеле и трактовались как следствие гипоксии левой почки. Приведённые данные характеризуют метаболические нарушения слева и их вполне можно считать взаимосвязанными с состоянием фертильности. В настоящее время в доступной литературе не в полной мере освещена роль генетической предрасположенности в развитии метаболических нарушений и патозооспермии, данный вопрос представляется весьма важным для дальнейшего изучения.

1.2 Влияние варикоцеле на инкреторную и экскреторную функции гонад

Dr. Weinbauer et al. (1997) установили, что поддержание физиологической температуры яичек обеспечивают две терморегулирующие системы:

• Тонкая и с большой поверхностью кожа мошонки, которая хорошо отводит тепло.

• Гроздевидное сплетение. Тестикулярная артерия окружена несколькими извитыми венами, которые и охлаждают артериальную кровь, направляющуюся в яичко.

При варикоцеле, вследствие локальных расстройств венозного кровотока, температура кожи мошонки повышается [72,73]. H.A.Davidson (1954) предложил теорию «подогретой в забрюшинном пространстве крови». Основой этой теории явилась гипотеза ретроградного тока крови. Согласно этой теории, «подогретая» в забрюшинном пространстве венозная кровь ретроградно оттекает в лозовидное сплетение. Это приводит к нарушению температурного обмена и, в дальнейшем, к угнетению сперматогенеза. Температура внутри стенки мошонки примерно на 2.4°С ниже ректальной, но при варикоцеле разница температур может уменьшаться до 0.1°С. Многие авторы определяли температуру мошонки у пациентов с варикоцеле. Однако температура измерялась с поверхности кожи мошонки, а не яичка. Поэтому полученные данные при варикоцеле отображали лишь температуру расширенных вен гроздевидного сплетения, в результате были получены более высокие температурные показатели. Такая разница температур характерна для пациентов с варикоцеле. Снижение температуры слева после оперативного лечения свидетельствует о резком уменьшении кровотока в гроздевидном сплетении и снижении кровотока в яичке [4,13].

Е.Б. Мазо с соавторами полагали, что нарушение сперматогенеза при варикоцеле связано с активацией стероидогенеза в корковом веществе левого надпочечника вследствие его венозной гипертензии.

C.W. Charny и S. Baum (1968), используя селективную катетеризацию яичковой вены с введением контрастного вещества, показали, что у пациентов в положении стоя может наблюдаться несостоятельность клапанов семенной вены, что может сопровождаться венозным рефлюксом в гроздевидное сплетение. На этом основании авторы предположили, что в гроздевидное сплетение из почечной вены могут попадать такие вещества, как кортикостероиды, ренин и катехоламины, которые, в свою очередь, и вызывают нарушения сперматогенеза. Однако, С. Lindholmer et al. (1973) не обнаружили повышения концентрации гормонов и метаболитов в яичковой вене. В последние 2 десятилетия нарастает мнение, что в патофизиологии варикоцеле существенную роль играет дисфункция гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Поддерживается гипотеза, что гормональная дисфункция происходит на уровне клеток Лейдига [4, 59]. J.J. Sirvent et al. (1990) при оценке тестикулярной биопсии у пациентов с варикоцеле использовали гистологические и иммуногистологические методы исследования. Число клеток Лейдига было уменьшено, однако отмечалась их гиперплазия. Авторы предположили, что нарушение функции клеток Лейдига может приводить у этих пациентов к снижению синтеза тестостерона. Однако D. Adamopoulus et al. (1984) определили, что уровень тестостерона пациентов с варикоцеле остаётся в пределах нормы. По-видимому, снижение количества клеток Лейдига при варикоцеле компенсируется их усиленной функцией. F. Comhare и A. Vermeulen (1975), наблюдая 10 пациентов с варикоцеле и нарушением половой функции, отметили, что после операции уровень тестостерона плазмы крови поднялся с низких цифр (346.2 ng/dl) до нормы.

Прямое негативное влияние варикоцеле на морфологию яичка и его

сперматогенную функцию - возможный вариант патогенеза яичковой

недостаточности у инфертильных пациентов, сопряжённых с варикоцеле.

При бесплодии на фоне варикоцеле происходит увеличение числа и

объёма ядер клеток Лейдига, уменьшается количество и объём ядер

клеток Сертоли. Эти изменения сопровождаются гормональным

дисбалансом, обусловленным структурными изменениями

эндокриноцитов[53,89]. В материалах Европейской ассоциации Урологов

и в работах отечественных авторов варикоцеле определяется в числе

нарушений сопровождающихся гипергонадотропным гипогонадизмом.

Но это наблюдается не во всех случаях. Исследователи обращают

внимание на вариабельность и несопоставимость уровней гонадотропных

гормонов, в частности ф о л л и кул о стимул и рую щ е го гормона в крови

пациентов с варикоцеле. У пациентов с первичным бесплодием и

варикоцеле высокий уровень плазменного фолликулостимулирующего

гормона выявляется более часто, а нормогонадотропное состояние у

пациентов с варикоцеле и нормоспермией наблюдается реже. В связи с

тем, что ингибин В считается одним из маркёров функциональной

активности клеток Сертоли уровень этого показателя активно

исследуется [59,60,61]. Морфофункциональные изменения в яичках при

варикоцеле характеризуются повреждением клеток Сертоли, где

происходят дистрофические процессы, десквамация сперматогенного

эпителия и атрофия извитых семенных канальцев, пусковым механизмом

которых является поражение базальной мембраны. На основании

исследования двусторонней тонкоигольной биопсии яичек у больных

варикоцеле обнаружили перитубулярный фиброз и гиалиноз базальной

мембраны семенных канальцев, менее выраженные справа[5,8,30].

При цитоморфологическом исследовании эякулята у пациентов с

варикоцеле отмечается наличие молодых сперматозоидов с остатками

цитоплазмы в области шейки, преобладание среди аномальных

15

сперматозоидов форм с истончёнными суженными головками. Повышенное слущивание незрелых половых клеток сопровождается понижением общей продукции сперматозоидов, обычно не достигающим уровня олигозооспермии, понижением их подвижности [110,117]. Б. Сауап е1 а1. исследовали уровень ФСГ, тестостерона и свободного тестостерона, а также спермограмму у 78 инфертильных пациентов с варикоцеле до и после операции - микрохирургической паховой варикоцелеэктомии с целью выявления взаимосвязи между гормональным фоном и сперматогенезом. У большинства пациентов отмечалось повышение уровня ФСГ, снижение уровня общего тестостерона и свободного тестостерона, что коррелировало с ухудшением параметров спермограммы. В послеоперационном периоде выявлено снижение уровня ФСГ, повышение уровня тестостерона и свободного тестостерона и соответственно достоверное улучшение параметров спермограммы. Гормональные показатели и параметры спермограммы улучшались у тех больных, у которых эти изменения были выражены. У пациентов с нормальным уровнем ФСГ после операции он незначительно повышался, отмечалось незначительное повышение концентрации сперматозоидов. Авторы пришли к выводу, что варикоцеле угнетает функцию клеток Сертоли и Лейдига. Повышение концентрации ингибина В после оперативного лечения и параллельно улучшение показателей спермограммы также свидетельствует о функциональном состоянии клеток Сертоли [59]. В последнее время изучение гормонального фона и показателей спермограммы у больных варикоцеле является приоритетным направлением в решении этой проблемы. Однако в ранее проведённых исследованиях не применялся персонифицированный подход к оценке андрогенного статуса. Недостаточная секреция тестостерона у мужчин с варикоцеле вероятно обусловлена хроническим венозным конгестивным патологическим процессом в органах мошонки, последствие которого не

всегда ликвидируются оперативным лечением.

16

В настоящее время в литературе нет данных о персонифицированной оценке уровня тестостерона крови. Наличие патозооспермии возможно вызвано недостаточной гормональной насыщенностью семенных канальцев. Гипогонадизм после оперативного вмешательства развивается у лиц с низким гормон-продуцирующим потенциалом (совокупность периваскулярного и перитубулярного пула клеток Лейдига). В настоящее время принято считать, что нормальный уровень тестостерона крови находится в диапазоне от 12 до 30 нмоль/л или 350-850 нг/дл [1-4]. По данным различных авторов пороговый уровень общего тестостерона крови - от 10 до 12 нмоль/л, однако речь идёт о мужчинах старшей возрастной группы, для которых данный диапазон колебаний тестостерона является адекватным. Персонифицированный подход к оценке андрогенного статуса означает расчёт уровня общего и свободного тестостерона индивидуально для каждого пациента с учётом возраста, ежегодного процента снижения и сопоставления с уровнями гипофизарных гормонов и показателями спермограммы.

Ряд авторов связывают нарушение процесса сперматогенеза и функций сперматозоидов с наличием у больных варикоцеле антиспермальных антител из-за нарушения гематотестикулярного барьера. Антиспермальные антитела могут самостоятельно снижать подвижность зрелых сперматозоидов, блокировать их проникновение через цервикалььную слизь, нарушать капацитацию и акросомальную реакцию. Однако доподлинно неизвестно, является ли расширение вен семенного канатика непосредственной причиной аутоиммунных реакций против сперматозоидов. По мнению В.А. Божедомова, М.А. Николаевой варикоцеле само по себе не вызывает развитие аутоиммунных реакций против сперматозоидов, но делает яичко менее устойчивым к другим повреждающим воздействиям. Поэтому при варикоцеле механические

травмы органов мошонки в 4 раза чаще приводят к развитию орхита, чем без варикоцеле.

Возможно, воздействие токсических метаболитов и ксенобиотиков у генетически компрометированных лиц с варикоцеле также вызывает развитие аутоиммунных реакций. И.И. Горпинченко с соавторами (1997) установили что, застой крови в гроздевидном сплетении может вызывать гипоксию яичка и нарушать питание герминативного эпителия. С другой стороны Бг. МсЬеос! (1969) считал, что при варикоцеле страдает функция придатка яичка, нарушение кровоснабжения которого вызывает снижение подвижности сперматозоидов.

1.3 Тактика ведения пациентов с варикоцеле

Варикоцеле расценивается как причина мужской инфертильности, которая поддается оперативной коррекции. В настоящее время имеется множество противоречивых мнений относительно оперативного лечения варикоцеле, определения его субклинических типов, способа проведения операций и оценки результатов лечения [46,50,66]. В работах клиницистов встречаются диаметрально противоположные мнения: от «наличие варикоцеле не влияет на фертильность эякулята» до «при варикоцеле происходит угнетение нормального процесса созревания сперматогенного эпителия у взрослых мужчин». Разноречивые данные и об изменении репродуктивной функции у пациентов с варикоцеле. Так, по оценке различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20-90% мужчин с варикоцеле [4,11,13]. В то же время Бг. .1аго\¥ е1 а1. сообщают о том, что варикоцеле не беспокоит большинство мужчин в течение жизни, так как до 80% из них фертильны. Несмотря на накопленный клинический опыт, единая точка зрения на происхождение бесплодия при варикоцеле отсутствует.

Высказываемые предложения по лечению и профилактике сперматогенных нарушений при этом состоянии разнообразны. В частности, ставится под сомнение необходимость оперативной коррекции варикоцеле у подростков.

Дискуссионность вопроса поддерживается неудовлетворённостью многих исследователей и практикующих врачей результатами хирургических вмешательств при сохраняющейся инфертильности. D. Macomber и М. Sanders впервые сообщили об улучшении спермограммы после хирургического лечения варикоцеле. Детальное исследование взаимосвязи варикоцеле с бесплодием провёл W.S. Tulloch (1952-1955). Он доказал возможность восстановления сперматогенеза после перевязки яичковой вены. В ходе контролируемого не рандомизированного исследования Р. Perimenis S. Markou показали более высокий результат наступления беременностей (с разницей в 33.7%) после выполнения варикоцелеэктомии по сравнению с частотой беременностей у партнёрш пациентов, получавших консервативное лечение. В последние годы сформировалось более сдержанное отношение к выполнению «профилактической варикоцелеэктомии» у подростков и молодых мужчин. Преобладавшее ранее мнение об активном оперативном лечении всё более склоняется к тому, что хирургическое устранение варикоцеле в подростковом возрасте без чётких показаний к таковому нецелесообразно. Авторы всё чаще подчёркивают необходимость аргументированного подхода к оперативному лечению варикоцеле в отобранных группах подростков и молодых мужчин, указывают на необходимость определения стандартизованных признаков нарушения функции яичка, высказываются о возможности только специального диспансерного наблюдения. Спорным вопросом остаётся тактика лечения. Одни исследователи указывают, что пациентов с варикоцеле необходимо оперировать в подростковом возрасте, поскольку патологическое состояние

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Усачёва, Ольга Александровна, 2014 год

Список литературы

1. Абоян И.А., Павлов C.B., Грачёв C.B. и др. Лапароскопическое лечение варикозного расширения вен яичка // Андрология и генитальная хирургия 2000-№1, с.44

2. Артифексов С.Б. Мужское бесплодие: принципы диагностики, лечение, профилактика // материалы конференции «Мужское здоровье», Кисловодск 2007 с. 102-109.

3. Артифексов С.Б., Одинцов A.A., Артифексов A.A.: Особенности морфофункциональных характеристик половых клеток у больных варикоцеле. Проблемы репродукции. 4:№4, 1998.

4. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А. Нарушения репродуктивной функции у мужчин // Практическое руководство М., 2006.

5. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы // ООО «Медицинское информационное агенство» 2005.

6. Баньковский С.Б. Биохимическая характеристика спермы больных варикоцеле // Урол., и нефрол. №5 1991.

7. Барашков Г.К. Медицинская Бионеорганика. «Бином» М., 2011 с. 388-412.

8. Билич Г.Л., Божедомов В.А. Репродуктивная функция и сексуальность человека. - СПб.: Издательство «Де-ан», 1999, с.269.

9. Божедомов В.А., Николаева М.А., Липатова H.A., и др. Антиспермальный иммунитет при варикоцеле // материалы конференции «Мужское здоровье» М., 2005.

10. Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Х. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия Ч. 1-11 // Андрология и генитальная хирургия , 2001 - №1 с72-88.

11. Божедомов В.А., Торопцева М.В., Ушакова И.В., Ловыгина H.A. Активные формы кислорода и репродуктивная функция мужчин: фундаментальные и клинические аспекты // Андрология и генитальная хирургия №3 2011.

12. Великанов К.А., Чахикина Н.П., Ломакин О.П.Оперативное лечение варикоцеле // Тезисы докладов к IV пленуму Всероссийского научного общества урологов. М., 1973, с.110.

13. Гончар М.А., Попов А.И. Варикоцеле как одна из причин бесплодия у мужчин // Урология - №20, Киев, 1986, с.91-99.

14. Горюнов В.Г., Жиборев Б.Н., Евдокимов В.В. Причины и признаки мужского бесплодия. Рязань, 1993, с.82.

15. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые расстройства у мужчин // Практическое руководство М., 2012.

16. Джарбусынов Б.У., Халбагаев Е.Ж., Агнашев Е.Р., Токсанбаев А.Т. Хирургическое восстановление нарушенного сперматогенеза при варикоцеле // Третья конференция урологов Казахстана (Тезисы докладов) - Актюбинск, 1986. с. 443-/А5

17. Долгов В.В., Луговская С.А., Фанченко Н.Д., Миронова И.И., Назарова Е.К., Ракова Н.Г., Раков С.С., Селиванов Т.О., Щелочков A.M. Лабораторная диагностика мужского бесплодия М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006, с. 145. Дельфо Ж.: Полное руководство к изучению болезней мочевых путей и половых органов. Москва. 1981.

18. Дрюк Н.Ф., Ткачук Л.С., Хакимов Ш.Ш. Некоторые аспекты применения реконструктивной микрохирургии при заболеваниях мочеполовой системы у мужчин // Материалы 1У съезда урологов УССР Киев. 1985.

19. Зельманович Я.Г. К вопросу об оперативном лечении расширения вен семенного канатика // Хирургия №4 1937.

20. Заболоцкий П.: Учение о болезнях яичка, семенного канатика и мошонки.Спб. 1848.

21. Зубарев А.Р., Митькова М.Д., Корякин М.В., Митьков В.В.: Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин. Москва «Видар» 1999.

22. Евдокимов В.В., Пугачёв А.Г., Захариков C.B., и др. Социальная значимость варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия - 2001 - №2, с. 59-63.

23. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей: Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- Москва, 1979.

24. Жиборев Б.Н. Репродуктивный прогноз хирургического лечения варикоцеле // Материалы конференции мужское здоровье. Москва, 2005, с.49.

25. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. и др. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология - 1977- №5, с. 51-56.

26. Кадыров З.А., Монгболатов Ф.Ш. Сравнительный анализ методов оперативного лечения варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия, 2005, №5, с. 12-21.

27. Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. - Москва, 1998.

28. Кондаков В.Т., Пытков М.И. Варикоцеле. ООО «Издательский дом «ВИДАР-М», Москва, 2000, с.91.

29. Коган М.И., Сизякин Д.В., Дерижанова И.С. Морфологические эквиваленты иммунного бесплодия при варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия - 2000 №1, с.41.

30. Корнилов В.Г., Перепанова Т.С. Мужское бесплодие при варикоцеле // Материалы III Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984. - с.319.

31. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле.

// Урология и нефрология - 1983.- Вып.6.- с.50-53.

32. Лопаткин H.A. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урология и нефрология - 1973.- В60.

33. Лопаткин H.A. Руководство по урологии. Т.2 Москва: Медицина, 1998, с.207-219.

34. Люлько A.B.: Лечение расширения вен семенного канатика. Автореф. Дисс. к.м.н., Днепропетровск 1964.

35. Люлько A.B., Кондрат П.С.: Показания и выбор метода оперативного лечения при варикоцеле. Материалы конференции врачей Днепропетровской области. Киев «Здоровье» 1977.

36. Люлько A.B., Минков Н., Цветков Д.: Основы хирургической андрологии. Киев «Здоровье» 1993.

37. Мазо Е.Б., Корякин М.В., Акопян A.C. Левостороннее варикоцеле и бесплодие: диагноз и лечение // Хирургия. - 1994.- №12. - с.28-33.

38. Мазо Е.Б., Капто A.A. Диагностика и лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле // Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. - Сборник научных трудов./ Под ред. Акад.РАМН Лопаткина H.A., проф Мазо Е.Б. - Москва: РГМУ, 1994. -с. 18-24.

39. Мазо Е.Б., Корякин М.В.: Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. Москва. 1992.

40. Малышкин И.Н.: Состояние гемоциркуляторного русла яичка крысы при экспериментальном варикоцеле. В сб.: Актуальные вопросы морфологии и клинической медицины. Днепропетровск. 1994.

41.Матяшев A.B. Клинико-ангиографическая характеристика и дифференциальный выбор метода лечения варикоцеле у детей. Автореф. Дисс. к.м.н. Ростов-н/Д, 1991.

42. Михайличенко В.В. Конгестивные заболевания половых органов // Руководство по андрологии / Под ред. O.JI. Тиктинского М., «Медицина» 1990.

43. Морозов A.B. Виды оперативного лечения варикоцеле обусловленного стенозом почечной вены // Материалы 111 Всесоюзного съезда урологов. Киев. 1978.

44. Морттола A.B.: Хирургическое лечение варикоцеле при мужском бесплодии. Автореф. дисс. к.м.н. 1983.

45. Мохов О.И. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, природа рецидивов, аспекты патогенеза) Автореф. Дисс. к.м.н. М., 1992.

46. Мурга В.В. Диагностика и лечение варикоцеле: сравнительная характеристика способов оперативного лечения. Автореф. Дисс. к.м.н. Тверь. 1995.

47. Мухаринский М.А. Влияние резекции вен семенного канатика на функцию яичка //Вести хирургии. 1994.

48. Некрасов A.M., Спирин В.А., Митрясов Ю.И. Казанский мед. журнал 1983.

49. Ничипоренко А.З. О классификации и лечении варикозного расширения вен семенного канатика // Урология 1964.

50. Першуков А.И. Динамика изменений эякулята после оперативного и консервативного лечения больных варикоцеле и везикулитом // Укр. Химиотер. журнал, 2000, с.41.

51. Пытель Ю.А., Ким В.: О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика. Хирургия. 1987.

52. Паннуля Г.Е., Беродзе Т.Б., Хеладзе К.В. Тестикуло-эпигастральный венозный анастомоз при варикоцеле // Урол. и нефрол. 1992.

53. Подлубный И.В. Лапороскопические операции в детской хирургии. Автореф. Дисс. д-ра мед наук. М., 1998.

54. Подлубный И.В., Даренков С.П., Дронов А.Ф. Лапароскопическая перевязка яичковых вен при идеопатическом варикоцеле у детей // Детская хирургия 1999.

55. Поляев Ю.Л. Эндоваскулярная окклюзия в детской хирургии: Автореф. Дисс. д-ра мед. наук М., 1991.

56. Попков В.М. Обоснование оптимального метода лечения варикоцеле (клиническое и рентгенангиохирургическое исследование) Автореф. Дисс. к.м.н. Саратов 1990.

57. Рациональная фармакотерапия в урологии: Руководство для практикующих врачей / Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., Алленов С.Н. и др.; Под общ. Редакцией Лопаткина H.A., Перепановой Т.С. - Мю: Литтера, 2006. с. 824.

58.Серняк П.С., Панков В.В. Методы диагностики и лечения левостороннего варикоцеле // Клин. Хирургия 1986.

59. Селиванов Т.О. Клинико-лабораторные критерии фертильности при варикоцеле // Дисс. к.м.н. М., 2008.

60. Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. Москва, 2001 - с. 169.

61. Степанов В.Н. Варикоцеле в генезе мужского бесплодия // Тезисы

докладов к IV пленуму Всероссийского научного общества урологов. -

Москва, 1973.-с. 102-103.

62.Степанов В.Н., Мумладзе Р.В., Кадыров З.А. Лапароскопическое лечение варикоцеле // Урология и нефрология - 1997. - №1с. 3-5.

63.Сухих Г.Т., Тер - Аванесов Г.В., Назаренко Т.А., Фанченко Н.Д., Лопатина Т.В., Гаврилов Ю.А., Аверкин О.О. Мужское бесплодие: Этиопатогенез, диагностика и лечение // Учебное пособие. М., 2007.

64. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака. Диссертация док.мед.наук // М., 2002 с.302.

65. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. - СПб.: Медиа Пресс, 1999 с.267.

66. Таневский В.Э. Сравнительный анализ эффективности варикоцелеэктомии у суб(ин-)фертильных пациентов // Андрология и генитальная хирургия - 2001 -№1 с.25-39.

67. Устинкина Т.Н. Эндокринология мужской половой системы. - Спб.: ЭЛБИ-СПб., 2007, с. 160.

68. Хилькевич Л.В., Здановский В.М., Тогобецкий A.C. и др. Вспомогательные репродуктивные технологии при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором // Проблемы репродукции - 1998. -№2.- с.29-33.

69. Хеффнер Л. Половая система в норме и патологии: Учебное пособие. Пер.с англ. Гунина А.Г.- М.:ГЭОТАР - МЕД, 2003-128.

70. Хольцов Б.Н.: Частная урология. Болезни яичек, придатков яичек, семенных канатиков и их оболочек, болезни полового члена. Ленинград. 1927.

71. Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас / пер. с англ.; Под ред. Алясова Ю. Г., Григоряна В.А. М., ГЭОТАР_МЕД, 2001.

72. Хулил Н.В. Термография при варикоцеле // Термодиагностика в клинической медицине: Тез. конфер. Тбилиси. 1974.

73. Фрумкин Д.П. Об отдалённом результате резекции вен семенного канатика при варикоцеле // Урология. №3 1924.

74. Франк В.А.: Хирургическое лечение варикоцеле у юношей призывного возраста. Автореф. Дисс. к.м.н. Свердловск. 1976.

75. Чайка A.A. Патогенез и методы оперативного лечения расширения вен семенного канатика // Урология 1938.

76. Чалгаев А.И. Этиология, патогенез, и лечение первичного варикоцеле // Вест. Хирургии №3 1976.

77. Чиж П.М. Лечение варикозного расширения вен семенного канатика по способу В.В. Яковского // Военно-мед. журнал 1970.

78. Човелидзе Ш.Г., Тритто Ж. Микрохирургическая двусторонняя варикоцелеэктомия у мужчин, страдающих бесплодием // Урология. 2004г. с.21-25.

79. Яковенко В.В. Венозные образования яичка, семенного канатика и хирургическое лечение варикоцеле: Автореф. Дисс. к.м.н.Л., 1966.

80. Adamopoulos DA, Рарра A, Billa Е, Nicopoulou S, Koukkou Е, Michopoulos J. Effectiveness of combined tamoxifen citrate and testosterone undecanoate treatment in men with idiopathic oligozoospermia. Fértil Steril 2003 0ct;80(4):914-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14556812

81. Akbay E.T., Cayan S., Doruk E., Duce M.N., Bozlu M. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents // J.Urol. 2000 p.490

82. Andersson AM, Jorgensen N, Frydelund-Larsen L, Rajpert-De Meyts E, Skakkebaek NE. Impaired Leydig cell function in infertile men: a study of 357 idiopathic infertile men and 318 proven fertile controls. J Clin Endocrinol Metab 2004 Jul; 89(7):3161-7.

83. Amelar R.D. Early and late complications of inguinal varicocelectomy // J.Urol. 2003 p.366-369.

84. Aragona F., Glazel G.P. Prepubertal varicoceles // J.Urol. 1997 p. 140142

85. Bianco SD, Kaiser UB. The genetic and molecular basis of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Nat Rev Endocrinol 2009 Oct;5(10):569-76.

86. Camoglio F.S., Zampieri N., Corroppolo M., Chironi C., Dipaola G., experimental study on rats // J. Urol. 2004 №4 p.337-342.

87. Carrell DT, De Jonge C, Lamb DJ. The genetics of male infertility: a field of study whose time is now. Arch Androl 2006 Jul-Aug; 52(4):269-74.

88. Carrell DT. The clinical implementation of sperm chromosome aneuploidy testing: pitfalls and promises. J Androl 2008 Mar-Apr; 29(2): 124-33.

89. Cornud L., Bel in X., Amar E. et al. Varicocele: strateges in diagnosis and treatment // Eur. Radiol. 1999 p. 536-545.

90. Ciccolo A., Rossitto M., Rigoli L., Procopio V. The role of the incidence genetic abnormalities on the onset and on the results of the surgical repair of varicocele // Semin Reprod Med. 2009 Mar; 27(2); 171-8. Epub 2009 Feb 26.

91. Chandley A.C. The chromosomal basis of human infertility // Br. Med. Bull. -1979.-Vol. 35.-P. 181-186.

92. Davidoff F., Federman D.D. Mixed gonodal dysgenesis // Pediatrics. 1973. -Vol. 52. P. 725-742.

93. Davidoff F., Federman D.D. Presumptive Y|D translocation in mixed gonodal dysgenesis// J. Med. Genet. - 1967- Vol.4. - Р/ 36-40.

94. De Kretser D.M., Burger H.G., Fortune D. Hormonal, histological and chromosomal studies in adult males with testicular disorders// J. Clin. Endocrinol Metab.- 1972 Vol. 35. - P. 392-401.

95. Dott H.M., Glover T.D. Sperm production and dilivery in mammals, including man. In Glover T.D., Barrat C.L.R.(Eds.), Male fertility and infertility. Cambridge University press, pp. 34-55, 1999.

96. Ferlin A, Vinanzi C, Garolla A et al. Male infertility and androgen receptor gene mutations: clinical features

and identification of seven novel mutations. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65(5):606-10.

97. Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, Mazzoni G, Minucci S, Tracia A, Gentile V. Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane review - a contrary opinion. Eur Urol 2006 Feb;49(2):258-63.

98. Foresta С., Bettala A., Ferlin A., Garolla A., Rossato M. Evidence for a stimulatori role of follicle-stimulating hormone on the spermatogonial population in adult males. Fértil. Steril., 636-642, 1998.

99. Glass R.N. Infertility. In S.S.C. Yen and R.B. Jaffe (Eds.) Reproductive Endocrinology, W.B. Saunders company, Philadelphia, 1986./ Репродуктивная эндокринология. Т. 2. Перевод на русский язык, Москва, «Медицина», 115-180, 1998.

100. Gonzales G.F., Salirrosas A., Torres D., Sanches A., Villena A. Use of clomiphene citrat in the treatment of men with high sperm chromatin stability. Fértil. Steril. 1109-1115, 1998.

101. Gottlieb B, Beitel LK, Wu JH, Trifiro M. The androgen receptor gene mutations database (ARDB): 2004 update. Hum Mutat 2004;23(6):527-33

102. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992 Dec; 148(6): 1808-11.

103. Grasso M, Lania M, Castelli M, Galli L, Franzoso F, Rigatti P. Lowgrade left varicocele in patients over 30 years old: the effect of spermatic vein ligation on fertility. BJU Int 2000 Feb;85(3):305-7.

104. Hargreave TB. Varicocele. In: Hargreave TB (ed). Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.

105. Jungwirth A, Gogus C, Hauser G, Gomahr A, Schmeller N, Aulitzky W and Frick J. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia 2001 Mar;33(2):71-4.

106. Kadioglu A., Tefekli A., Cayan S., Kandirali E., Erdemir E., Tellaloglu S. Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men. Urology, 57: 328-333,2001.

107. Kim ED, Gilbaugh JH 3rd, Patel VR, Turek PJ, Lipshultz LI. Testis biopsies frequently demonstrate sperm in men with azoospermia and significantly elevated follicle-stimulating hormone levels. J Urol 1997 Jan; 157(1): 144-6.

108. Laven JS, Haans LC, Mali WP, te Velde ER, Wensing CJ, Eimers JM. Effects of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertil Steril 1992 Oct;58(4):756-62.

109. Lenzi A., Gandini L., Bagolan P., Nahum A., Dondero F. Sperm parameters after early left varicocele treatment. Fertil. Steril., 347-349, 1998.

110. Lek S, Fahlenkamp D, Gliech V, Lindeke A. Comparison of different methods of treating varicocele. J Androl

1994-Dec;15(Suppl):34-37.

111. Minayoshi K., Okada H., Fujisawa M., Yamasaki K., Kamido S. Hemodynamic evaluation of left testicular varicocele by scrotal scintigraphy. Eur. Urol., 30, 2001.

112. Miersch WD, Schoeneich G, Winter P, Buszello H. Laparoscopic varicocelectomy: indication, technique and surgical results. Br J Urol 1995 Nov;76(5):636-8.

113. Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A., Abshaden K., Behre H.M. Uhdate on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum. Reprod., 13: 2147-2150, 1998.

114. Ozbec E., Turcoz Y., Gokdeniz R., Davarci M., Ozugurlu F. Increased nitric oxide production in the spermatic vien of patients with varicocele. Eur. Urol., V. 37. P. 172-175,2000.

115. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary report. J Urol 1949;61:604-7.

116. Palmer L.S., Maizels M., Kaplan W. E., Stokes S., Firlit C. F. The influence of surgical approach and intraoperative venog-raphy on successful varicocelectomy in adolescens. J. Urol., 1201-1204, 1997.

117. Perimenis P., Marcou S., Gyftopoulos K., Athanasopoulos A., Barbalias G. Effect of subingual varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate: a two-group study. Eur. Urol., 322-325, 2001.

118. Tasci A. I., Resim S., Caskurlu T., Dincel C., Bayraktar Z., Gurbuz G. Color doppler ultrasonography and spectral analysis of venous flow in diagnosis of varicocele. Eur. Urol., 316-321, 2001.

119. Tincello DG, Saunders PT, Hargreave TB. Preliminary investigations on androgen receptor gene mutations in infertile men. Mol Hum Reprod 1997 Nov;3(l l):941-3.