Отдаленные онкологические и функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Соколов, Егор Андреевич

• Соколов, Егор Андреевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Соколов, Егор Андреевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................................5

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................6

ГЛАВА 1. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...................................................................................................12

1.1. Значимость проблемы рака предстательной железы и эволюция методов его радикального хирургического лечения......................................12

1.2. Критерии оценки эффективности радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.............................................................................15

1.3. Биохимический рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии...........................................................................16

1.4. Факторы прогноза развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии...........................................................................18

1.4.1. Предоперационный уровень простатического специфического антигена и его производных..........................................................................19

1.4.2. Клиническая стадия..............................................................................20

1.4.3. Возраст пациента на момент операции..............................................21

1.4.4. Градация по шкале Глисона................................................................21

1.4.5. Патологическая стадия.........................................................................23

1.4.6. Статус хирургического края................................................................24

1.4.7. Объем опухоли......................................................................................26

1.4.8. Периневральная инвазия......................................................................27

1.4.9. Молекулярно-генетические маркеры.................................................27

1.5. Стратификация риска развития рецидива................................................29

1.6. Показатели выживаемости пациентов после радикальной простатэктомии..................................................................................................32

1.7. Функциональные результаты и качество жизни после радикальной простатэктомии..................................................................................................36

1.8. Заключение по обзору литературы...........................................................40

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .....................41

2.1. Общая характеристика использовавшихся методов исследования......41

2.2. Характеристика методов статистического анализа.................................46

2.3. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование.........48

ГЛАВА 3. ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

.................................................................................................................................57

3.1. Безрецидивная выживаемость...................................................................57

3.1.1. Безрецидивная выживаемость в зависимости от клинических характеристик заболевания............................................................................60

3.1.2. Безрецидивная выживаемость в зависимости от патогистологических характеристик заболевания......................................64

3.1.3. Выживаемость без локальной прогрессии и метастазирования......71

3.2. Общая выживаемость ................................................................................72

3.3. Раковоспецифическая выживаемость.......................................................76

3.4. Функциональные результаты.....................................................................87

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ..................................................95

4.1. Однофакторный и многофакторный анализ потенциальных предикторов развития биохимического рецидива..........................................95

4.2. Однофакторный и многофакторный анализ потенциальных предикторов смерти.........................................................................................102

4.3. Однофакторный и многофакторный анализ потенциальных предикторов функциональных результатов..................................................104

ГЛАВА 5. ИЗМЕНЕНИЯ И ТЕНДЕНЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 15 ЛЕТ......................................................................................109

5.1. Изменение парадигмы радикального хирургического лечения...........109

5.2. Динамика результатов радикальной позадилонной простатэктомии . 117

5.3. Хирургическое лечение рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.........................................................................123

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..............131

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................142

ВЫВОДЫ............................................................................................................147

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................149

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................151

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БРВ - безрецидивная выживаемость БХР - биохимический рецидив ГП - гистологический препарат ДИ - доверительный интервал ИКИ - интерквартильный интервал ИСП - инвазия семенных пузырьков ЛУ - лимфатические узлы МП - мочевой пузырь НМ - недержание мочи HCT - нервосберегающая техника OB - общая выживаемость ОР - отношение рисков ОУТ - оптическая уретротомия ПЖ - предстательная железа ПНИ - периневральная инвазия ПСА - простатический специфический антиген РПЖ - рак предстательной железы РПЭ - радикальная простатэктомия PCB - раковоспецифическая выживаемость СНМП - симптомы нижних мочевых путей СП - семенные пузырьки ТУР - трансуретральная резекция УВ А - уретровезикальный анастомоз ХК - хирургический край ЭКЭ - экстракапсулярная экстензия EAU - Европейская ассоциация урологов

IPSS - Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные онкологические и функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости мужского населения по всему миру и является значимой проблемой здравоохранения [140]. Стандартом хирургического лечения РПЖ считается позадплонная радикальная простатэктомия (РПЭ) [269]. Прогрессия РПЖ после РПЭ может иметь отсроченный характер, и клинически значимые исходы в виде смерти от РПЖ или появления отдаленных метастазов могут развиться по прошествии многих лет после операции [245]. Таким образом, определение общей выживаемости, безрецидивной выживаемости, раковоспецифической выживаемости и частоты развития отдаленного метастазирования в поздние сроки после хирургического лечения является необходимым компонентом оценки онкологической эффективности РПЭ. В то же время, опубликованные в международной литературе исследования демонстрируют различные показатели выживаемости [52,269], а отечественные работы ограничены сравнительно небольшими размерами выборки и непродолжительным периодом наблюдения пациентов после РПЭ [39,49]. Также существенно варьируют и функциональные результаты оперативного лечения, имеющие принципиальное влияние на качество жизни пациентов: недержание мочи после РПЭ по данным разных авторов имеет место от 5% до 72% случаев, а частота развития стриктур уретровезикалыюго анастомоза - от 2,2% до 9,4% [55,65,135]. Вопросом открытой дискуссии остается и прогностическая значимость клинических и патологических характеристик в отношении онкологических и функциональных исходов заболевания [73,97,108,142].

Указанные обстоятельства обуславливают актуальность проведения собственного исследования с целыо оптимизации хирургического лечения пациентов с РПЖ в Российской Федерации.

Цель исследования

Определение эффективности и места позадилонной РПЭ как стандарта хирургического лечения РПЖ у пациентов различных групп риска.

Задачи исследования

1. Изучить пяти-, десяти- и пятнадцатилетнюю общую, безрецидивную и раковоснецифическую выживаемость пациентов различных групп риска, перенесших позадилонную РПЭ.

2. Оценить частоту нарушений мочеиспускания (недержание мочи, развитие стриктур уретровезикального анастомоза) в отдаленные сроки после оперативного лечения как основного фактора, влияющего на качество жизни пациентов.

3. Определить прогностические факторы, влияющие на выживаемость пациентов после позадилонной РПЭ.

4. Определить прогностические факторы, влияющие на развитие недержания мочи и стриктур уретровезикального анастомоза после позадилонной РПЭ.

5. Оценить частоту и причины неудовлетворенности пациентов перенесенной позадилонной РПЭ в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна

Впервые в России на большой группе больных РПЖ различных групп риска с длительным периодом наблюдения (более 15 лет) после позадилонной РПЭ изучены отдаленные онкологические и функциональные результаты оперативного лечения, выявлены независимые прогностические факторы развития биохимического рецидива, смерти, недержания мочи и формирования стриктур уретровезикального анастомоза.

Впервые в России определена структура причин смертности и причин неудовлетворенности пациентов хирургическим лечением в отдаленные

сроки после позадилонной РПЭ, выполнен анализ динамики изменений хирургического лечения больных РПЖ за длительный период времени.

Теоритичсская и практическая значимость исследования

Определены отдаленные онкологические и функциональные результаты позадилонной РПЭ, выявлены независимые прогностические факторы развития биохимического рецидива, смерти, недержания мочи и формирования стриктур уретровезикалыюго анастомоза в отдаленные сроки после операции, указаны тенденции совершенствования оперативного вмешательства с течением времени.

Полученные результаты существенно дополняют имеющиеся данные об отдаленной эффективности позадилонной РПЭ, предлагают пути оптимизации хирургического лечения, позволяют рекомендовать позадилонную РПЭ как стандарт хирургического лечения больных РПЖ различных групп риска, а также оптимизируют селекцию, информирование и послеоперационное наблюдение пациентов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности и

области исследования

В соответствии с формулой специальности 14.01.23 - «Урология (медицинские науки)», занимающейся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, в диссертационном исследовании проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с РПЖ различных групп риска.

Область диссертационного исследования включает изучение отдаленной безрецидивной, раковоспецифической и общей выживаемости пациентов после позадилонной РПЭ, оценку отдаленных функциональных результатов лечения, а также анализ прогностических факторов, влияющих на онкологические и функциональные результаты РПЭ, что соответствует п. № 1 («Исследование по изучению этиологии, патогенеза и

распространенности урологических заболеваний.) и п. № 3 («Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику») паспорта специальности 14.01.23 - «Урология (медицинские науки)».

Положения, выносимые на защиту

Показано, что безрецидивная выживаемость и раковоспецифическая выживаемость больных РПЖ через 15 лет после позадилонной РПЭ существенно различались в зависимости от группы риска и составили 92,2%, 80,2%, 53,4% и 100%, 97,4%, 79,6% при низком, промежуточном и высоком риске соответственно. Общая выживаемость больных РПЖ не имела достоверных различий в зависимости от группы риска и через 15 лет после позадилонной РПЭ составила 77,6%, 79,9% и 70% соответственно.

Доказано, что наличие более 1 фактора высокого риска значимо ухудшает безрецидивную и раковоспецифическую выживаемость больных РПЖ высокого риска.

Показано, что недержание мочи в отдаленные сроки после позадилонной РПЭ отметили 15,3% пациентов, из них 14,4% - легкой степени, 0,9% - средней степени. Стриктуры уретровезикалыюго анастомоза выявлены у 2,8% больных.

Доказано, что прогностическими факторами развития биохимического рецидива после РПЭ являются предоперационный уровень ПСА > 20 нг/мл, патологическая стадия рТЗЬ-4Ш и рШ, суммарный индекс Глисона после операции > 8, наличие положительного хирургического края. Единственным статистически значимым предиктором смерти после РПЭ является стадия рК1. Прогностическим фактором формирования стриктур уретровезикалыюго анастомоза после РПЭ является патологическая стадия рТЗЬ-4Ш и рШ. Прогностическим фактором недержания мочи после РПЭ является хирург, выполнявший оперативное вмешательство.

Показано, что ведущими причинами неудовлетворенности пациентов оперативным вмешательством являются рецидив заболевания (2,9%) и недержание мочи (2,1%); ведущими причинами в структуре смертности пациентов после РПЭ являются сердечнососудистые заболевания (3,1%), РПЖ (1,9%) и другие онкологические заболевания (1,4%).

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор осуществил планирование исследования, разработал защищенную электронную базу данных, предназначенную для хранения информации о перенесших РПЭ пациентах, разработал адаптированную к дистанционному опросу анкету и осуществил анкетирование пациентов, эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов. Неоднократно участвовал и владеет техникой позадилонной и роботассистированной лапароскопической РПЭ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, 10 из которых в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Работа апробирована:

• На научной конференции кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования и урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы 21 ноября 2014 г.

• УШ Конгрессе Российского общества онкоурологов 4 октября 2013 г.

• ХШ Конгрессе Российского общества урологов 7 ноября 2013 г.

• 5-й Европейской мультидисциплинарной конференции по онкоурологическим заболеваниям (г. Марсель, Франция) 15 ноября 2013 г.

• Ш Научно-практической конференции "Фундаментальная и практическая урология" 18 февраля 2014 г.

• XIV Конгрессе Российского общества урологов 12 сентября 2014 г.

• IX Конгрессе Российского общества онкоурологов 3 октября 2014 г.

• 34-м Конгрессе международного общества урологов (г. Глазго, Шотландия) 14 октября 2014 г.

• 6-й Европейской мультидисцнплинарной конференции но онкоурологическим заболеваниям (г.Лиссабон, Португалия) 14 ноября 2014г.

• XXVII заседании Московского регионального отделения Российского общества онкоурологов 2 декабря 2014 г.

Внедрение результатов работы в праетику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику 14, 20, 21, 41, 56 урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста, включают 77 рисунков и 30 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 312 источников, из которых 51 отечественный и 261 зарубежный.

ГЛАВА 1. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Значимость проблемы рака предстательной железы и эволюция методов его радикального хирургического лечения

В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) является значимой проблемой здравоохранения, занимая лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости мужского населения по всему миру [140]. Так, в Европе он является самым распространенным солидным злокачественным новообразованием, уровень заболеваемости которым составляет 214 случаев на 100,000 мужчин, превышая заболеваемость раком легких и колоректальным раком [75]. В США каждый год диагностируется более 220,000 новых случаев РПЖ, а около 29,000 мужчин ежегодно умирают от данного заболевания (наиболее часто выявляемое злокачественное новообразование, второе место после рака легких в структуре онкологических причин смерти у мужчин) [79]. Наиболее низкая заболеваемость РПЖ наблюдается в странах Азии [308]. С другой стороны, в Южной Корее РПЖ, занимая пятое место в структуре онкологических новообразований у мужчин с уровнем заболеваемости 21,5 случаев на 100,000 мужского населения, зачастую характеризуется низкой дифференцировкой и негативным прогнозом в отношении безрецидивной (БРВ) и раковоспецифической (РСВ) выживаемости после лечения [226]. В России в 2011 году РПЖ находился на втором месте по уровню заболеваемости после рака легких в структуре онкологических заболеваний у мужчин (32,26 случаев на 100,000 мужчин) и занимал первое место по среднегодовому темпу прироста (8,13%) [51], а общий прирост заболеваемости за последние десятилетие составил более 150% [50]. Несмотря на широкое распространение скрининга РПЖ [36] с помощью

простатического специфического антигена (ПСА), менее половины выявленных в России в 2010 году новых случаев РПЖ имели локализованный характер [50].

Первое описание простатэктомии промежностным доступом по поводу РПЖ, датированное 1867 годом, принадлежит Т. Billroth [67]. Первый в России опубликованный опыт удаления предстательной железы (ПЖ) по поводу рака принадлежит Э.Г. Салищеву [43]. H.H. Young существенно модифицировал технику операции, выполнив в 1904 году первую промежностную радикальную простатэктомию (РПЭ), включавшую, помимо удаления ПЖ, вскрытие и иссечение фасции Салищева-Денонвилье, удаление семенных пузырьков (СП), ампул семявыносящих протоков, шейки мочевого пузыря (МП) и части треугольника Льето [311]. В 1947 году Т. Miliin разработал и детально описал [173] позаднлонный доступ к ПЖ, что в скором времени привело к появлению позадилонной РПЭ как метода хирургического лечения РПЖ [172,254]. Однако, на данном этапе хирургическое лечение сопровождалось значительным количеством серьезных осложнений (тяжелая эректильная дисфункция практически у всех пациентов [278], недержание мочи (НМ) у большинства [147], массивные интраоперационные кровотечения[302]). Учитывая данные обстоятельства, после внедрения методов лучевой терапии РПЖ хирургическое лечение стало использоваться спорадически. Дальнейшее изучение данного вопроса привело к существенному прогрессу в понимании венозной анатомии малого таза [240], хирургической анатомии кавернозных нервов [305] и наружного уретрального сфинктера [182] и позволило разработать технику, получившую название анатомической позадилонной РПЭ [306]. Методика операции, предложенной и впервые выполненной P.C. Walsh в 1982 году, позволила существенно снизить морбидность и улучшить функциональные послеоперационные исходы, поспособствовав широкому принятию метода в качестве стандарта лечения локализованного РПЖ, а первые отдаленные

результаты продемонстрировали высокую эффективность в отношении онкологического контроля заболевания и качества жизни пациентов [304]. Можно сказать, что с момента внедрения анатомической позадилонной РПЭ целью хирургического лечения локализованного РПЖ является так называемый "тройной эффект" операции: онкологический контроль заболевания, сохранение функции удержания мочи и эректилыюй функции [66]. В последующем технический прогресс привел к появлению малоинвазивных методик РПЭ: в 1992 году выполнена первая лапароскопическая РПЭ [148], а в 2000 году - первая роботассистированная лапароскопическая РПЭ [248]. Стоит отметить, что изначально лапароскопическая РПЭ не вызвала должного оптимизма у медицинского сообщества, в том числе и у самих авторов первой операции, вследствие чрезмерной продолжительности вмешательства, длительной кривой обучения и отсутствия преимуществ в сравнении с открытой позадилонной РПЭ. Однако, дальнейший опыт позволил существенно сократить операционное время и показать схожую с открытой хирургией онкологическую и функциональную эффективность [24,127,149]. Несмотря на отсутствие доказанных преимуществ того или иного метода хирургического лечения РПЖ [14,100,242,249], в настоящее время отмечается тенденция к широкому распространению малоинвазивных методик, в особенности роботассистированной лапароскопической РПЭ, в первую очередь в странах с высоким уровнем экономического развития [41,95,199]. Согласно ряду исследований, опыт хирурга является наиболее значимым фактором, определяющим онкологические и функциональные результаты после РПЭ вне зависимости от метода оперативного вмешательства [3,88,139,246,256].

1.2. Критерии оценки эффективности радикальной простатэктомии

при раке предстательной железы

Целью всех лечебных мероприятий при онкологических заболеваниях является полное излечение, либо обеспечение наибольшей продолжительности жизни при максимально возможном сохранении ее качества. В отличие от других распространенных онкологических новообразований у мужчин, таких как, например, рак легких, рак желудка и рак поджелудочной железы, основным критерием эффективности лечения которых является PCB, прогрессия РПЖ носит, зачастую, более длительный характер, и клинически значимые исходы в виде раковоспецифической смертности или появления отдаленных метастазов могут развиться по прошествии многих лет после лечения [245]. В то же время, РПЖ характеризуется уникальной возможностью наблюдения пациентов после лечения с помощью определения концентрации серологического маркера (ПСА), позволяющего диагностировать рецидив заболевания задолго до клинических проявлений [176]. Определяемый ПСА после РПЭ или рост уровня ПСА после лучевой терапии получили название биохимического рецидива (БХР), и в настоящее время общепринято трактуются как доказательство рецидива РПЖ [93,283], а БРВ, наряду с PCB, является показателем, повсеместно использующимся в клинических исследованиях с целыо оценки онкологической эффективности лечения РПЖ [303].

Учитывая пролонгированный характер естественного течения РПЖ, смерть пациентов с локализованным РПЖ даже в отсутствии лечения нередко происходит от других причин, что указывает на необходимость и важность оценки отдаленной общей выживаемости (OB) как показателя эффективности и целесообразности оперативного вмешательства [189].

Понятие связанного со здоровьем качества жизни, широко использующееся в последние десятилетия, определяется как влияние

заболевания и/или лечения на физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека и общее ощущение благополучия, в том числе влияние на ежедневную жизнедеятельность [25,85]. Обеспечение максимально высокого качества жизни является важнейшей целью любого метода лечения любого онкологического заболевания, в том числе и РПЖ, а при сравнимой эффективности нескольких методов показатель качества жизни зачастую выходит на первый план при выборе тактики лечения [126]. Удовлетворенность пациента является одним из основных общепризнанных показателей оценки качества жизни после лечения [113].

1.3. Биохимический рецидив рака прсдстатсльной железы после

радикальной простатэктомии

Понятие БХР используется как в исследовательской деятельности, так и в ежедневной клинической практике. Основной клинической целыо является раннее выявление пациентов, нуждающихся в проведении дополнительной терапии по поводу рецидива РПЖ. Таким образом, определение БХР должно обладать максимально высокой чувствительностью и специфичностью, показывая достоверную связь с развитием неблагоприятных клинических последствий, таких как появление отдаленных метастазов и смерть от РПЖ, и характеризоваться минимальным количеством ложноположительных результатов, ведущих к ненужному лечению [98].

До настоящего времени в экспертной среде имеются разногласия относительно уровня ПСА, указывающего на наличие рецидива заболевания. Опубликовано множество определений БХР, отличающихся как по пороговой концентрации маркера, так и по кратности измерения [101,299]. Так, изучая прогностическую значимость третичного показателя по шкале Глисона, H.G. Sim et al. [262] определяли БХР как повышение уровня сывороточного ПСА более 0,2 нг/мл, подтвержденное повторным

измерением. Схожего мнения придерживаются S.J. Freedland et al. [103], обнаружившие, что при уровне ПСА более 0,2 нг/мл рецидив опухоли в течение трех лет после операции развился у всех больных. Е.М. Hattab et al. [263] определяли БХР двумя последовательными повышениями уровня ПСА более 0,1 нг/мл, а М.С. Mir et al. [186] предложили характеризовать как БХР повышение ПСА > 0,05 нг/мл, таким образом отбирая пациентов для ранней спасительной лучевой терапии. C.L. Amling et al. [102] считали пороговым значение ПСА более 0,4 нг/мл, показав в своей работе, что при значениях ПСА от 0,2 нг/мл до 0,4 нг/мл риск рецидива заболевания в течение трех лет после операции составляет 49%, в то время как при концентрации ПСА равной 0,4 нг/мл и выше вероятность клинической прогрессии достигает 72%. Кратность измерения так же вариативна: одни авторы считают достаточным однократное повышение ПСА, в то время как другие указывают на необходимость подтверждения повышенного уровня ПСА минимум в трех последовательных измерениях [252,299]. A.M. Cronin et al. [98], включив в группу исследования 5,473 пациента, перенесших РПЭ с 1985 по 2007 год, выполнили анализ 12-ти опубликованных определений БХР. Обнаружив, что 3- и 5-летняя БРВ существенно не различались при использовании всех 12-ти определений, авторы пришли к выводу, что уровень БРВ в исследовшшях практически не зависит от использованных критериев для определения БХР. Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU) [115] так же отмечают широкий спектр предложенных определений БХР, однако предлагают использовать повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл минимум в двух последовательных измерениях как наиболее распространенное определение, имеющее основательную доказательную базу.

Стоит так же отметить, что рост уровня ПСА выше указанных пределов может иметь место вследствие других, не связанных с рецидивом РПЖ причин. Так, в работе Р.И. Гуспанова [12] при выполнении транеректалыюй биопсии простатического ложа у пациентов после РПЭ с

подозрением на рецидив РПЖ в 18,4% случаев выявлено наличие других субстратов роста ПСА, таких как доброкачественная гиперплазия ПЖ, простатическая шгграэпителиальная неоплазия, нормальная ткань ПЖ или ткань СП.

1.4. Факторы прогноза развития биохимического рецидива после

радикальной простатэктомии

Согласно D.F. Hayes et al. [288], факторы, использующиеся для прогноза в онкологии, принято делить на собственно прогностические факторы, предоставляющие информацию о поведении опухоли в отсутствие какой-либо терапии, и связанные с активным лечением факторы, прогнозирующие его исход. Согласно классификации Коллегии Американских Патологов от 1999 года [220], выделяется три категории факторов прогноза течения заболевания после РПЭ. К первой относятся признаки с доказанной прогностической значимостью и эффективностью в клинической практике, такие как предоперационный уровень ПСА, сумма по шкале Глисона [125], патологическая стадия по классификации TNM [47], статус хирургического края (ХК). Вторая категория - признаки, обладающие прогностическим потенциалом, но не обладающие достаточной доказательной базой для их использования (например, объем опухоли). Наконец, к третей категории относятся признаки, имеющие некоторые, зачастую противоречивые, свидетельства об их прогностической ценности (например, периневральная инвазия (ПНИ) опухоли). Некоторые авторы подразделяют прогностические факторы на дооперационные и послеоперационные, а также связанные с прогрессированием опухолевого процесса и связанные с выживаемостью после операции [219,267].

1.4.1. Предоперационный уровень простатического специфического

аитигена и его производных

Предоперационный уровень ПСА является значимым фактором прогноза развития рецидива РПЖ после РПЭ, чья прогностическая ценность доказана в целом ряде исследований [4,20,68,212,231]. Так, в работе G.W. Hull et al. [77] после распределения пациентов по группам в зависимости от предоперационного уровня ПСА 5-летняя БРВ составила 90,9% прн уровне ПСА 0-3,9 нг/мл, 86,9% при уровне ПСА 4-9,9 нг/мл, 69,3% при уровне ПСА 10-19,9 нг/мл, 50,2% при уровне ПСА 20-49,9 нг/мл, и лишь 28,6% при уровне ПСА 50 нг/мл и более (отношение рисков (ОР) развития рецидива при удвоении ПСА 1,80; значение р < 0.0001). В исследовании P. Sooriakumaran et al. [70], изучавших выживаемость без БХР на большой серии пациентов (944 человека), перенесших роботассистированную РПЭ, мультивариантный анализ Кокса [40] также продемонстрировал прогностическую ценность предоперационного уровня ПСА как предиктора рецидива после хирургического лечения (ОР при уровне ПСА > 10 нг/мл против ПСА < 10 нг/мл составило 1,848; р = 0,0017). Одним из недостатков предоперационного уровня ПСА как предиктора послеоперационного исхода является низкая прогностическая ценность при значениях ПСА < 10 нг/мл [214].

Был предложен ряд производных от предоперационного уровня ПСА факторов, потенциально обладающих дополнительной прогностической значимостью, таких как плотность ПСА (отношение уровня общего ПСА к объему предстательной железы) [133,144], доля свободной фракции ПСА [89], время удвоения и скорость прироста ПСА [13,38,230]. Исследование А. Magheli et al. [229], включившее 13 434 пациента, выявило дополнительную прогностическую ценность плотности ПСА в сравнении с общим предоперационным уровнем ПСА в отношении развития БХР у пациентов с высокодифференцированным процессом (сумма Глисона < 6), хотя у

остальных групп общий уровень ПСА показал большую точность прогнозирования. Работа S. Sengupta et al. (2290 пациентов) продемонстрировала прогностическую значимость скорости прироста ПСА более 3,4 нг/мл/год и уровня общего ПСА в отношении БХР, в то время как время удвоения ПСА являлось независимым предиктором клинической прогрессии и смерти от РПЖ [213].

1.4.2. Клиническая стадия

Клиническая стадия заболевания включена в большинство мультифакторных моделей стратификации риска в отношении исходов заболевания и результатов лечения пациентов с РПЖ [16,21,97]. В то же время, самостоятельная прогностическая значимость клинической стадии как независимого предиктора исходов лечения остается вопросом дискуссии. Так, A.C. Reese et al. [239] в своем исследовании, включавшем 3635 пациентов, при проведении мультивариантного анализа не вывили прогностической ценности клинической стадии в отношении развития БХР после РПЭ, в то время как другие предоперационные характеристики, такие как уровень ПСА, сумма баллов по шкале Глисона после биопсии и процент положительных биоптатов обладали значительным прогностическим потенциалом. С другой стороны, M.K. Tollefson et al. [270] на большой группе перенесших РПЭ пациентов (14 842 пациента) показали как независимую прогностическую значимость клинической стадии в отношении клинической прогрессии и смерти от РПЖ после оперативного лечения, так и увеличение релевантности мультифакторных прогностических моделей при включении данного признака.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Соколов, Егор Андреевич, 2015 год

— ИСП

р < 0.0001

-1-1 I-1

0 50 100 150 200

Время наблюдения, мес

Рисунок 42. PCB после РПЭ в зависимости от наличия ИСП

Ни один пациент с локализованной в ПЖ опухолью (патологическая стадия рТ2) не умер от РПЖ - 10-летняя РСВ составила 100%. При стадии

рТЗа 5- и 10-летняя PCB равнялась 100% и 95%, при стадии рТЗЬ-4 - 96% и 90,3%. Наименьшая выживаемость наблюдалась при поражении ЛУ вне зависимости от стадии Т (патологическая стадия рТ любая N1) - 5- и 10-летняя PCB составила 87% и 66,7% соответственно (р < 0.0001, рисунок 43).

л н о о

2

ф

го о

S

*

ш

юс

. tГ

- ""*-" рТ2 —- рТЗа — рТЗЬ-4 любое TN1 --1-г- 1

р< 0.0001 I

50

100

150 200

Время наблюдения, мес

Рисунок 43. PCB после РПЭ в зависимости от патологической стадии РПЖ

Принципиальное значение имело количество пораженных ЛУ: так, при поражении единичного ЛУ ни один пациент не умер от РПЖ в 5-летний срок после РПЭ, в то время как при поражении > 1 ЛУ 5-летняя PCB равнялась 79,4% (р < 0.0001, рисунок 44).

100

JJ }-

о о 2 ф (0 ш

S

X 3 m

50 100

Время наблюдения, мес

Рисунок 44. РСВ после РПЭ при стадии рШ в зависимости от количества

пораженных ЛУ

Пациенты с послеоперационным суммарным индексом Глисона < 6 имели 5- и 10-летнюю PCB на уровне 99,8% и 99,4%; 7 (3+4) - 96,6% и 88,8%; 7 (4+3) - 97,3% и 93,6%; > 8 - 94,7% и 77,7% (р < 0.0001, рисунок 45). Необходимо отметить, что, в отличие от БРВ, PCB пациентов с суммарным индексом Глисона после РПЭ равным 7 (3+4) и 7 (4+3) не имела существенных различий и была даже несколько ниже в группе 7 (3+4).

л

I-Ü О S ф то ш

S

X 3 ffl

50 100 150 200

Время наблюдения, мес

Рисунок 45. PCB после РПЭ в зависимости от послеоперационного

суммарного индекса Глисона

При положительном статусе ХК 5- и 10-летняя PCB равнялась 93,1% и 76,2%, в то время как при отрицательном ХК ни один пациент не умер от РПЖ (10-летняя PCB - 100%) (р < 0.0001, рисунок 46). Данные результаты имеют принципиальное значение в том числе по причине того, что статус ХК является единственным фактором, в той или иной степени зависящим от оперирующего хирурга.

50 100

Время наблюдения, мес

Рисунок 46. PCB после РПЭ в зависимости от статуса ХК

Аналогично БРВ, PCB имеет существенные различия внутри группы пациентов высокого риска. Пациенты с локализованной в ГП опухолью имели 10-летнюю PCB на уровне 100%, при нелокализованном в ГП РПЖ 5-и 10-летняя PCB составила 91,3% и 78,6% (р < 0.0001, рисунок 47). Пятилетняя PCB составила 98,9%, 93,4% и 85,6%, а 10-летняя - 97,8%, 85,4% и 64,2% в группах с одним, двумя и тремя факторами высокого риска по D'Amico (р < 0.0001, рисунок 48).

л н

о о

5

ф

(О

со

S £ 3 ш

501

V

лгп нлгп

р < 0.0001

-1-1-1-

50 100 150

Время наблюдения, мес

200

Рисунок 47. PCB после РПЭ пациентов высокого риска при локализованном

и нелокализованном в ГП РПЖ

100

о о 2 ф

та 00 s

s

M

m

50 100 150

Время наблюдения, мес

Рисунок 48. PCB пациентов высокого риска после РПЭ в зависимости от количества предоперационных факторов высокого риска

В отличие от БРВ, критерии определения высокого риска не вызвали статистически значимого различия PCB пациентов. Пяти-, 10- и 15-летняя PCB в группе высокого риска по A.V. D'Amico равнялась 97%, 88,9% и 79,6%, а в группе высокого риска согласно определению EAU - 94,9%, 84,7% и 70% (р = 0.35, рисунок 49).

о о 2 Ф

та m

s

*

m

50-

—■— Группа высокого риска по D'Amico Группа высокого риска по EAU

р = 0.35

—г~

50

100

—I—

150

—I

200

Время наблюдения, мес

Рисунок 49. PCB пациентов в зависимости от критериев определения

высокого риска

3.4. Функциональные результаты

Стриктуры УВА после РПЭ выявлены у 28 (2,8%) из 1013 пациентов, включенных в исследование. Подавляющее большинство стриктур (22 пациента, 78,6%) диагностировано в течение первого года после оперативного вмешательства, максимальный срок развития стриктуры УВА в группе исследования составил 80 месяцев. Возраст 25 (89,3%) пациентов на момент РПЭ был < 70 лет. Клинические и гистологические характеристики пациентов со сформировавшимися стриктурами УВА представлены в таблице 12.

Таблица 12

Клинические и гистологические характеристики пациентов со

сформировавшимися после РПЭ стриктурами УВА

Характеристики Число больных со стриктурами УВА (п=28)

Возраст

> 70 лет 3

< 70 25

Объем ПЖ

<40 см3 10

> 40 см3 18

Предоперационный уровень ПСА, нг/мл

< 10 14

10,1-20 11

>20 3

Клиническая стадия РПЖ

сТ1 8

сТ2 13

сТЗ 7

Индекс Глисона после биопсии

<6 19

7(3+4) 2

7(4+3) 3

>8 4

Группа риска по О'Агшсо

Низкая 5

Промежуто чная 7

Высокая 16

Патологическая стадия РПЖ

рТ2 17

рТЗ-4 11

Индекс Глисона после РПЭ

<6 13

7(3+4) 8

7(4+3) 4

>8 3

Статус ХК

Отрицательный 22

Положительный 6

Поражение ЛУ

Нет 23

Да 5

БХР имел место у 12 (42,9%) пациентов со стриктурами УВА, причем у 11 он развился в течение первого года после РПЭ. Все 12 пациентов получали гормональную терапию по поводу рецидива. Локальный рецидив опухоли в области ложа удаленной ПЖ развился у 6 больных.

В качестве инициального метода лечения всем 28 пациентам выполнена оптическая уретротомия (ОУТ) или ТУР области УВА, у 5 больных по данным гистологического исследования резецированной ткани получен РПЖ. В общей сложности у 9 пациентов потребовалось более одного эндоскопического вмешательства (рисунок 50).

У 19 (68%) больных была успешной однократная ОУТ / ТУР зоны УВА, пятерым (18%) потребовалось 2 вмешательства. Третье эндоскопическое вмешательство, выполненное 2 (7%) пациентам, не имело успеха, как не имели успеха и последующие ОУТ / ТУР УВА, выполненные другим 2 (7%) больным.

Данным пациентам выполнено открытое повторное формирование УВА промежностным доступом. В трех случаях операция была эффективной, в одном случае отмечены повторные эпизоды формирования стриктуры УВА, по поводу чего выполнялись дальнейшие эндоскопические вмешательства. *

*- эти данные опубликованы в статье Лорана О.Б., Велиева Е.И., Петрова С Б., Соколова Е.А. «Стриктура уретровезикального анастомоза после радикальной позадилонной простатэктомии: распространенность и факторы прогноза»; Медицинский альманах. -2014,- №3,- С. 146-149.

■ 1 ТУР УВА

■ 2 ТУР УВА

■ 3 ТУР УВА

■ > 3 ТУР УВА

Рисунок 50. Количество выполненных ТУР УВА

Из 913 больных, ответивших на 3-й вопрос анкеты (самооценка функции удержания мочи), полностью удерживающими мочу признали себя 773 (84,7%) пациента. Среди больных, отметивших признаки НМ, 132 (14,4%) пациента использовали 1-2 прокладки в сутки (легкая степень), 8 (0,9%) - 3-5 прокладок в сутки (средняя степень согласно критериям Международного общества по удержанию мочи).

Фактором, значимо влияющим на восстановление функции удержания мочи после РПЭ, оказалось использование НСТ. Так, 105 (91,3%) из 115 пациентов, которым была выполнена одно- или двухсторонняя НСТ при РПЭ, признали себя полностью удерживающими мочу, в то время как в группе пациентов, перенесших РПЭ без НСТ, данный показатель равнялся 83,7% (668 из 798 больных) (р = 0.03, рисунок 51).

0-бт р = 0.03

в4

X у

0 г

ф £ X га

1

ф Ч

ф X

0.4-

0.2-

Без НСТ

НСТ

Рисунок 51 Частота НМ в зависимости от использования НСТ

Объем ПЖ не являлся фактором, влияющим на статус удержания мочи после РПЭ. Так, 85,4% и 84% больных признали себя полностью удерживающими мочу при объеме ПЖ < 40 см3 и > 40 см3 соответственно (р = 0.58, рисунок 52). Имевшая место тенденция к меньшему проценту удержания мочи в старшей возрастной группе (81,3% у пациентов > 70 лет

против 85,3% у пациентов < 70 лет на момент РПЭ) не достигла статистически значимых различии (р = 0.23, рисунок 53).

5 7 о

г ф

X

СО £

ф И

ф X

0.6л

0.4-

р = 0.58

40 см3

> 40 см3

Рисунок 52. Частота НМ в зависимости от объема ПЖ на момент РПЭ

0.8-

т 0.6Н о 35

ф

| 0.4Н

го &

| 0.2Н ф X

р = 0.23

а 70 лет

< 70 лет

Рисунок 53. Частота НМ в зависимости от возраста на момент РПЭ

Патологическая стадия после РПЭ и статус ХК также не влияли на восстановление функции удержания мочи: отсутствие НМ отметили 85% пациентов со стадией рТ2 против 83,5% со стадией рТЗ-4 (р = 0.59, рисунок 54), и 84,6% больных с отрицательным ХК против 84,8% с положительным ХК (р = 0.95, рисунок 55).

рТ2

рТЗ-4

Рисунок 54. Частота НМ в зависимости от патологической стадии РПЖ

у

о

си

X X

го 36 а <и

сс

<и X

0.6-1

0.4-

0.2-

р = 0.95

ХК

ХК +

Рисунок 55. Частота НМ в зависимости от статуса ХК после РПЭ

В то же время, самооценка функции удержания мочи значимо различалась среди пациентов разных групп риска по А.У. О'Апнсо. Так, полное удержание мочи отметили 243 (89,7%) из 271 пациента низкой группы риска, 204 (82,9%) из 246 промежуточной группы риска, и 326 (82,3%) из 396 высокой группы риска (р = 0.02, рисунок 56).

5

5

ф 5 X

га

I

ф

5

X

0.6л

0.4-

0.2-

р = 0.02

Низкий Промежуточный Высокий риск риск риск

Рисунок 56. Частота НМ в зависимости от группы риска по А.У. О'Атшсо

БХР не был связан с большей частотой НМ. Полный контроль за функцией удержания мочи отметили 85% (130 из 153) пациентов с развившимся БХР в сравнении с 84,6% (643 из 760) пациентов без БХР (р = 0.91, рисунок 57).

х у

о

ф

х х

га £

ф Ч

ф

0.6-1

0.4-

р = 0.91

Нет БХР

БХР

Рисунок 57. Частота НМ в зависимости от наличия БХР

Необходимо отметить различия в частоте НМ в зависимости от оперирующего хирурга: прокладки не использовали 85,7%, 92,7%, 75,9% и 57,4% пациентов (р<0.0001, рисунок 58). Различий в распределении

больных по группам риска в зависимости от хирурга не выявлено (34,3%, 23,5%, 42,2% ; 26,7%, 28,3%, 45%; 31,7%, 27,7%, 40,6%; 32,5%, 24%, 43,5% пациентов низкой, промежуточной и высокой групп риска соответственно).

1.0т

з: у

о 2

X

(0 £

а> Ч ш X

Х1

Х2

ХЗ

Х4

Рисунок 58. Частота НМ в зависимости от оперирующего хирурга

Среди 913 пациентов, давших ответ на 4-й вопрос анкеты (удовлетворенность операцией), полностью удовлетворены перенесенным оперативным лечением оказались 864 (94,6%). Из 49 (5,4%) пациентов, отметивших неудовлетворенность операцией, 26 (2,9%) в качестве причины указали рецидив заболевания, 19 (2,1%) - НМ и 4 (0,4%) - эректильную дисфункцию.

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

4.1. Однофакторный и многофакторный анализ потенциальных предикторов развития биохимического рецидива

При проведении однофакторного анализа Кокса среди клинических характеристик, доступных на предоперационном этапе обследования, статистически значимыми прогностическими факторами развития БХР после РПЭ являлись: предоперационный уровень ПСА, плотность ПСА, процент пораженных биоптатов, клиническая стадия, суммарный индекс Глисона после биопсии. Статистически достоверных различий частоты БХР в зависимости от наличия ПНИ, возрастной группы и объема ПЖ выявлено не было (таблица 13).

Таблица 13

Влияние клинических характеристик на развитие БХР после РПЭ

(однофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) ** Р

Возраст

< 70 лет* 1 -

>70 лет 1,15(0,77-1,73) 0,492

ПСА

< 10 нг/мл* 1 -

10,1-20 нг/мл 2,88 (1,95-4,25) < 0,001

> 20 нг/мл 6,22 (4,13-9,37) < 0,001

Плотность ПСА

<0,15 нг/мл/см3* 1 -

>0,15 нг/мл/см3 4,26 (2,54-7,15) < 0,001

Характеристики ОР (95% ДИ) ** Р

Объем ПЖ, см3 < 40 см3* > 40 см3 1 0,86(0,63-1,17) 0,344

Клиническая стадия сТ1* сТ2 сТЗ 1 3,29 (1,88-5,74) 9,48 (5,14-17,49) < 0,001 < 0,001

Индекс Глисона после биопсии <6* 7(3+4) 7(4+3) >8 1 2,18(1,43-3,32) 4 (2,47-6,48) 4,32 (2,69-6,96) < 0,001 < 0,001 < 0,001

ПНИ Нет* Да 1 1, 37 (0,97-1,94) 0,074

Процент пораженных биоптатов < 50%* >50% 1 2,67 (1,95-3,67) < 0,001

* Референсная группа

**0Р - отношение рисков; ДИ— доверительный интервал

Факторы, продемонстрировавшие прогностическую значимость в одновариантном анализе, были включены в многовариантный анализ Кокса,

который подтвердил статистическую значимость всех факторов, за исключением процента пораженных биоптатов (таблица 14).

Таблица 14

Влияние клинических характеристик на развитие БХР после РПЭ (многофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

ПСА <10 нг/мл* 10,1 - 20 нг/мл > 20 нг/мл 1 1,84 (1,20-2,82) 2,98 (1,84-4,83) 0,006 <0,001

Плотность ПСА <0,15 нг/мл/см3* >0,15 нг/мл/см3 1 1,82 (1,02-3,25) 0,043

Клиническая стадия сТ1* сТ2 сТЗ 1 2,05 (1,15-3,65) 2,58 (1,28-5,21) 0,015 0,008

Индекс Глисона после биопсии <6* 7(3+4) 7 (4+3) >8 1 1,58 (1,01-2,45) 2,26 (1,35-3,80) 2,22 (1,32-3,75) 0,044 0,002 0,003

Процент пораженных биоптатов < 50%* >50% 1 1,40 (0,97-2,02) 0,074

* Референсная группа

При одиофакториом анализе патологических характеристик, полученных в результате гистологического исследования удаленного препарата, риск развития БХР был статистически достоверно выше при патологической стадии > рТ2, суммарном индексе Глисона > 6 и положительном статусе ХК (таблица 15).

Таблица 15

Влияние патологических характеристик на развитие БХР после РПЭ

(однофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Патологическая стадия рТ2№)* рТЗаМ) рТЗЬ-4И0 рШ 1 2,89 (1,85-4,52) 6,01 (3,78-9,57) 8,68 (5,56-13,56) < 0,001 < 0,001 < 0,001

Индекс Глисона после операции <6* 7(3+4) 7 (4+3) >8 1 2,48 (1,65-3,74) 5.7 (3,55-9,16) 5.8 (3,68-9,16) < 0,001 < 0,001 < 0,001

Статус ХК Отрицательный* Положительный 1 4,16 (2,99-5,78) < 0,001

* Референсная группа

При многофакторном анализе Кокса все патологические характеристики также продемонстрировали статистически значимое влияние на развитие БХР (таблица 16), при этом наименьшее ОР имело место при

индексе Глисона после операции 7=3+4 (ОР 1,59; р=0,038), а наибольшее -при стадии рЫ1 (ОР 3,83; р<0,001).

Таблица 16

Влияние патологических характеристик на развитие БХР после РПЭ

(многофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Патологическая стадия рТ2Ы0* рТЗаМ) рТЗЬ-4М) рШ 1 1,95(1,21-3,14) 3,12(1,83-5,31) 3,83 (2,22-6,62) 0,006 < 0,001 < 0,001

Индекс Глисона после операции <6* 7(3+4) 7 (4+3) >8 1 1,59 (1,03-2,47) 2,63 (1,54-4,50) 2,46(1,46-4,13) 0,038 < 0,001 < 0,001

Статус ХК Отрицательный* Положительный 1 1,81 (1,22-2,68) < 0,001

* Референсная группа

Статистически достоверных различий в риске развития БХР в зависимости от хирурга, выполнявшего оперативное вмешательство, выявлено не было (таблица 17).

Таблица 17

Влияние оперирующего хирурга на развитие БХР после РПЭ (однофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Оперирующий хирург

1* 1 -

2 1,24(0,73-2,12) 0,422

3 0,73 (0,34-1,57) 0,419

4 0,55(0,27-1,15) 0,110

* Референсная группа

Клинические и патологические характеристики, оказавшиеся статистически достоверными предикторами развития БХР в раздельном многофакторном анализе, были включены в общий многофакторный анализ Кокса (таблица 18). При его проведении статистически значимыми прогностическими факторами развития БХР являлись: предоперационный уровень ПСА > 20 нг/мл (ОР 2,13; р=0,003), патологическая стадия рТЗЬ-4Ы0 (ОР 2,36; р=0,002), патологическая стадия рИ1 (ОР 2,54; р=0,002), суммарный индекс Глисона после операции > 8 (ОР 1,90; р=0,04) и наличие положительного ХК (ОР 1,63; р=0,019).

Таблица 18

Влияние клинических и патологических характеристик на развитие

БХР после РПЭ (многофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

ПСА

< 10 нг/мл* 1 -

10,1 -20 нг/мл 1,55 (0,99-2,41) 0,056

> 20 нг/мл 2,13 (1,28-3,54) 0,003

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Плотность ПСА <0,15 нг/мл/см3* >0,15 нг/мл/см3 1 1,77 (0,98-3,22) 0,059

Клиническая стадия сТ1* сТ2 сТЗ 1 1,69 (0,93-3,08) 1,55 (0,74-3,26) 0,08 0,245

Индекс Глисона после биопсии <6* 7(3+4) 7 (4+3) >8 1 1,17(0,70-1,92) 1,45 (0,79-2,65) 1,10(0,58-2,11) 0,548 0,234 0,763

Патологическая стадия рТ2Ы0* рТЗаМ) рТЗЬ-41Ч0 pNl 1 1,44 (0,87-2,38) 2,36 (1,36-4,09) 2,54(1,43-4,53) 0,155 0,002 0,002

Индекс Глисона после операции <6* 7(3+4) 7 (4+3) >8 1 1,18(0,72-1,93) 1,80 (0,97-3,35) 1,90 (1,03-3,51) 0,5 0,06 0,04

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Хирургический край

Отрицательный* 1 -

Положительный 1,63 (1,08-2,44) 0,019

Процент пораженных биоптатов

< 50%* 1 -

>50% 1,22(0,83-1,79) 0,307

* Референсная груша

4.2. Однофакторный и многофакторный анализ потенциальных

предикторов смерти

При однофакторном анализе статистически достоверными прогностическими факторами смерти после РПЭ являлись:

• Предоперационный уровень ПСА 10,1-20 нг/мл (ОР 2,36; р=0,003)

• Предоперационный уровень ПСА > 20 нг/мл (ОР 3,45; р<0,001)

• Плотность ПСА > 0,15 нг/мл/см3 (ОР 2,79; р=0,005)

• Клиническая стадия сТЗ (ОР 3,63; р=0,002)

• Индекс Глисона после биопсии > 8 (ОР 2,12; р=0,05)

• Возраст на момент операции > 70 лет (ОР 1,73; р=0,05)

• Патологическая стадия рТЗЬ-4М) (ОР 2,32; р=0,04)

• Патологическая стадия рШ (ОР 5,45; р<0,001)

• Индекс Глисона после операции > 8 (ОР 2,51; р=0,007)

• Положительный хирургический край (ОР 3,04; р<0,001)

После проведения многофакторного анализа единственным статистически значимым предиктором смерти после РПЭ оказалось поражение ЛУ (стадия рШ - ОР 3,74; р=0,005) (таблица 19).

Таблица 19

Влияние клинических и патологических характеристик на смерть после РПЭ (многофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

ПСА <10 нг/мл* 10,1 -20 нг/мл > 20 нг/мл 1 1,48 (0,77-2,84) 1,61 (0,70-3,69) 0,235 0,261

Возраст < 70 лет* > 70 лет 1 1,77 (0,96-3,28) 0,066

Плотность ПСА <0,15 нг/мл/см3* >0,15 нг/мл/см3 1 1,83 (0,81-4,10) 0,144

Клиническая стадия сТ1* сТ2 сТЗ 1 1,32 (0,65-2,72) 1,59 (0,59-4,25) 0,443 0,359

Индекс Глисона после биопсии <6* 7 (3+4) 7 (4+3) >8 1 0,68 (0,27-1,69) 0,62 (0,18-2,14) 0,67 (0,22-2,09) 0,402 0,451 0,492

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Патологическая стадия

рТ2 N0* 1 -

рТЗаМ) 1,12 (0,49-2,53) 0,790

рТЗЬ-4Ш 1,85 (0,72-4,72) 0,199

рШ 3,74 (1,48-9,45) 0,005

Индекс Глисона после операции

<6* 1 -

7(3+4) 0,46 (0,20-1,05) 0,066

7 (4+3) 0,42 (0,12-1,49) 0,179

>8 0,91 (0,33-2,51) 0,854

Хирургический край

Отрицательный* 1 -

Положительный 1,66 (0,85-3,24) 0,141

* Референсная группа

4.3. Однофакторный и многофакторный анализ потенциальных предикторов функциональных результатов

При проведении одновариантного анализа Кокса (таблица 20) единственным статистически достоверным прогностическим фактором формирования стриктур УВА после РПЭ оказалась патологическая стадия заболевания (рТЗЬ-4М) - ОР 2,90, р=0,042; р№ - ОР 3,21, р=0,026). Многовариантный анализ не вывил статистической достоверности ни у одного потенциального прогностического фактора.

Таблица 20

Влияние клинических и патологических факторов на формирование стриктур УВА после РПЭ (однофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

ПСА < Юнг/мл* 10,1 - 20 нг/мл > 20 нг/мл 1 1,65 (0,74-3,68) 0,99 (0,28-3,49) 0,222 0,982

Возраст < 70 лет* > 70 лет 1 0,64(0,19-2,13) 0,462

Объем предстательной железы, см <40 см3* > 40 см3 1 1,58 (0,72-3,47) 0,250

Клиническая стадия сТ1* сТ2 сТЗ 1 0,68 (0,28-1,66) 2,18 (0,77-6,18) 0,395 0,141

Индекс Глисона после биопсии <6* 7(3+4) 7 (4+3) >8 1 0,53 (0,12-2,31) 1,79 (0,52-6,23) 2,43 (0,80-7,36) 0,399 0,358 0,117

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Оперирующий хирург 1* 2 3 4 1 1,40(0,32-6,13) 1,01 (0,14-7,33) 1,99 (0,39-10,06) 0,655 0,992 0,406

Патологическая стадия рТ2 N0* рТЗаМ) рТЗЪ-4Ю рШ 1 0,30 (0,04-2,30) 2,90(1,04-8,10) 3,21 (1,15-8,97) 0,247 0,042 0,026

Индекс Глисона после операции <6* 7(3+4) 7 (4+3) >8 1 1,87 (0,77-4,58) 2,77 (0,88-8,73) 1,87 (0,52-6,71) 0,169 0,082 0,337

Хирургический край Отрицательный* Положительный 1 1,29 (0,51-3,23) 0,588

* Референсная группа

Единственным статистически значимым прогностическим фактором НМ после РПЭ при многовариантном анализе Кокса (таблица 21) являлся хирург, выполнявший оперативное вмешательство. В однофакторном анализе использование НСТ также статистически значимо влияло на частоту последующего НМ (ОР 0,29; р=0,037).

Таблица 21

Влияние клинических и патологических факторов на НМ после РПЭ

(многофакторный анализ Кокса)

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

ПСА <10 нг/мл* 10,1 -20 нг/мл > 20 нг/мл 1 1,20 (0,77-1,87) 1,19(0,60-2,35) 0,421 0,627

Возраст < 70 лет* > 70 лет 1 1,06 (0,64-1,75) 0,832

Объем предстательной железы, см <40 см3* > 40 см3 1 1,003 (0,68-1,48) 0,999

Клиническая стадия сТ1* сТ2 сТЗ 1 1,17(0,73-1,85) 0,83 (0,35-1,95) 0,515 0,668

Индекс Глисона после биопсии <6* 7 (3+4) 7 (4+3) >8 1 1,02 (0,56-1,86) 1,74 (0,81-3,73) 1,46 (0,59-3,58) 0,939 0,157 0,414

Характеристики ОР (95% ДИ) Р

Оперирующий хирург 1* 2 3 4 1 0,52 (0,27-1) 1,61 (0,75-3,42) 3,17 (1,65-6,07) 0,05 0,219 < 0,001