Острый послеабортный эндометрит: клинико-ультразвуковые, иммунологические, метаболические критерии прогнозирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.03, кандидат медицинских наук Россиева, Татьяна Львовна

• Россиева, Татьяна Львовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Россиева, Татьяна Львовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ОСТРОМ ЭНДОМЕТРИТЕ, ВОЗНИКАЮЩЕМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА ДО 12 НЕДЕЛЬ.

1.1 Проблема эндометритов после операции медицинского аборта.

1.2 Этиология, патогенез, особенности течения, диагностика, лечение, прогноз и профилактика острых эндометритов.

1.3 Иммунологические аспекты беременности.

1.4 Иммунитет при остром эндометрите после аборта.

1.5 Взаимосвязь между метаболизмом и функциональной активностью лимфоцитов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ ЖЕНЩИН ДО И ПОСЛЕ МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА

3.1 Анамнестические данные.

3.2 Акушерско-гинекологическое и лабораторное обследование женщин после аборта.

3.3 Результаты ультразвукового обследования женщин до и после аборта.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА И АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ЛИМФОЦИТОВ КРОВИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА.

4.1 Характеристика показателей иммунитета и активности ферментов лимфоцитов крови в первом триместре беременности.

4.2 Сравнительная характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета и активности ферментов лимфоцитов крови при развитии и отсутствии острого эндометрита после аборта.

4.3 Сравнительная характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета и активности ферментов лимфоцитов крови в подгруппах «Острый эндометрит чистый» (1 подгруппа) и «Острый эндометрит на фоне остатков плодного яйца» (2 подгруппа) после аборта.

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА, ВОЗНИКАЮЩЕГО ПОСЛЕ МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА.

5.1 Клинико-анамнестические и ультразвуковые факторы риска возникновения послеабортного эндометрита.

5.2 Иммунологические и метаболические факторы риска возникновения послеабортного эндометрита.

5.3 Использование нейронной сети для прогнозирования возникновения острого эндометрита после аборта.

5.4. Фармакоэкономическая эффективность профилактики острого послеабортного эндометрита с учетом нейросетевого прогнозирования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острый послеабортный эндометрит: клинико-ультразвуковые, иммунологические, метаболические критерии прогнозирования»

Актуальность проблемы- Несмотря® нал снижение количества-: легальных искусственных абортов за последние годы, медицинский аборт остается самой распространенной гинекологической; операцией; на долю которой приходится до 30% от всех? проведенных оперативных вмешательств в гинекологических стационарах Российской Федерации [59]; Частота послеабортного'эндометрита колеблетсятт: 1,7 до 20%случаев?[7Ь;Ь23]:, ; стрые * эндометриты, возникшие * после абортам И: перешедшие в хроническую форму, составляют 14',6-19;2%*шчастомвляютсж причиной последующих нарушений' репродукции у молодых; женщин [78,193]. Поэтому проблема гнойно-воспалительных заболеваний продолжает оставаться одной из ведущих в акушерской? ш гинекологической! практике;,а; выявление факторов;риска®разви-тияшстрого»эндометрита;.после медицинскогшаборта является актуальношзадаг: чей. ■ .-•.■ . ■.

•. В ряде работ показано угнетение клеточного-звена иммунной системы при-эндометрите, по показателям же: гуморального звена^ данные разноречивы [70,88,174]. Известно, что способность организма к полноценной реализации иммунного ответа зависит от функциональной активности лимфоцитов [13,130,132]. Комплексных исследований: функционального состояния лимфоцитов крови в первом триместре беременности и связи его с послеабортным эндометритом по; данным литературы не проводилось. Следовательно, - с целью прогнозирования возможности развития острого эндометрита; актуальными явг ляются дальнейшие исследования состояния иммунной системы и исследования по изучению активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови до проведения операции медицинского аборта.

Цель исследования:

Разработать методику прогнозирования; острого эндометрита после медицинского аборта с использованием, нейронных сетей на; основании клинико-ультразвуковых, иммунологическим и метаболических показателей.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинических и ультразвуковых данных в группах женщин до медицинского аборта и определить наиболее значимые параметры для прогнозирования острого послеабортного эндометрита.

2. Оценить диагностическую точность ультразвукового метода в диагностике острого послеабортного эндометрита.

3. Провести сравнительный анализ иммунологических и метаболических показателей в группах женщин до медицинского аборта и определить наиболее значимые параметры для прогнозирования острого послеабортного эндометрита.

4. Оценить диагностическую точность разработанной нейросетевой методики прогнозирования острого послеабортного эндометрита, созданной на основе клинических, иммунологических, и метаболических показателей, полученных до проведения аборта.

5. Охарактеризовать роль показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также уровней активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови в патогенезе острого послеабортного эндометрита.

Научная новизна. В результате проведенного исследования установлено, что в группе женщин с острым эндометритом по сравнению с группой пациенток, не имеющих осложнений после аборта, снижены показатели клеточного звена иммунной системы при увеличении концентрации О.

Установлено, что особенностью метаболизма лимфоцитов крови у женщин с эндометритами является повышение интенсивности гликолиза, ГР-зависимой антиоксидантной защиты, малат-аспартатного шунта на фоне снижения активности аГФДГ-го шунта и аэробных процессов в лимфоцитах крови. Выявлены различия в параметрах иммунного статуса и метаболических показателях в двух подгруппах острого эндометрита. Разработаны блок-схемы патогенеза и прогнозирования острого послеабортного эндометрита на основе иммунологических и метаболических факторов.

При использовании методов нейросетевой классификации осуществлена оценка значимости клинических показателей, параметров иммунитета и активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови, полученных до аборта в первом триместре беременности для прогнозирования острого эндометрита.

Практическая значимость работы. В практическом здравоохранении с целью прогнозирования возникновения острого эндометрита рекомендовано использование выявленных до аборта клинико-анамнестических параметров, а также величины активности ферментов лимфоцитов крови и показателей содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов, имеющие высокие показатели риска.

Установлено, что достоверными факторами риска развития острого эндометрита являются следующие значения лабораторных показателей: снижение активности ГЗФДГ менее 0,19 мкЕ, абсолютного содержания С072+-клеток менее 0,25х(109/л), повышение активности Г6ФДГ более 0,80 мкЕ, Обр. НАДГДГ более 22,02 мкЕ, НАДФМДГ более 10,19 мкЕ, относительного содержания СБ4+-клеток более 34,9%.

Разработан метод прогнозирования острого эндометрита с использованием нейронных сетей на основании клинических показателей, параметров иммунитета и активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови, полученных до медицинского аборта, что позволяет оценивать риск развития острого эндометрита и эффективно проводить его профилактику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми клиническими параметрами для прогнозирования острого эндометрита после медицинского аборта являются остатки плодного яйца после медицинского аборта и хронический тонзиллит в анамнезе, степень чистоты влагалищного содержимого, хронический гайморит в анамнезе, срок выполнения аборта, угроза прерывания настоящей беременности.

2. Наиболее значимыми иммунологическими и метаболическими параметрами для прогнозирования острого послеабортного эндометрита являются уро вень содержания СБ72+-клеток и СБ4+-клеток, а также уровень активности Г6ФДГ, ГЗФДГ, Обр. НАДГДГ, НАДФМДГ в лимфоцитах крови.

3. Иммунологические механизмы развития острого эндометрита после медиI цинского аборта характеризуются снижением показателей клеточного звена иммунной системы при увеличении концентрации ]£ М и Ьз, в'. Метаболические механизмы развития острого эндометрита после медицинского аборта характеризуются повышением интенсивности гликолиза, уровня ГР-зависимой антиоксидантной защиты, малат-аспартатной челночной системы при снижении активности аГФДГ-го шунта и аэробных процессов в лимфоцитах крови.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы женской консультации № 3 МУЗ Родильного дома № 5 г. Красноярска, гинекологического отделения МУЗ Родильного дома № 1, а также используются в учебном процессе на кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, 2003); Итоговой научной конференции НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003); 2-й и 3-й Всероссийских конференциях по финансово-актуарной математике и смежным вопросам (Красноярск, 2003, 2004), 1-м Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004); на заседании междисциплинарной проблемной комиссии (Краснол ярск, 2010). I

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 2 работы в рецензируемых журналах и 1 методические рекомендации.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Россиева, Татьяна Львовна

Все результаты исследования вносились в стандартный протокол амбулаторной карты и; анкету. Также использовался, видеомагнитофон фирмы Toshiba (Япония) для создания видеоархива и компьютерная обработка изображений.

Иммунологические методы

У обследуемых женщин иммунологический анализ, исследование .ферментного статуса проводилось в иммунокомпетентных клетках венозной крови;

2.2.3.1. Выделение лимфоцитов.

Венозную кровь из локтевой вены забирали в пробирки с гепарином; затем выделение лимфоцитов производили центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографина по методу A.Boyum (1968) в модификации, описанной Дж.Б.Натвигом с соавт.(1980).

Содержание лимфоцитов подсчитывали в камере Горяева, содержание доводилось до 1 млн: на 1 мл путем разведения в 199 среде. При контроле морфологического состава лейкоцитарных взвесей определялась чистота выхода лимфоцитов, которая составляла не менее 97%. В дальнейшем 1 млн. выделенных клеток замораживали в микропробирках и использовали для определения НАД- и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов биолюминесцентным методом. Оставшиеся лимфоциты использовали' для определения иммунного статуса.

2.2.3.2. Исследование иммунного статуса Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональ-ных антител к CD3, CD4, CD8, CD 16, CD72, HLA-DR. (ТОО «Сорбент» г. Москва).

Отмытые лимфоциты инкубировали с тестируемым моноклональным антителом 45 минут при t +4°С. Дважды отмывали в растворе Хенкса (в 199 среде) и затем инкубировали с ФИТЦ-мечеными антителами 30 минут при t +4°С. Окрашенные клетки просматривали с помощью флуоресцентного микроскопа (Люмам I, ЛОМО, Россия) под водной иммерсией. Количество антигенпозитив-ных по интенсивности клеток определяли как процент флуоресцирующих клеток при просматривании 100 лимфоцитов за вычетом процента флуоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля. В качестве отрицательного контроля использовали препараты, подготовленные аналогичным образом, за исключением того, что вместо моноклональных антител клетки обрабатывали раствором Хенкса (поскольку возможно неспецифическое присоединение на антиген).

2.2.3.3. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке определяли методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Данный твердофазный метод основан на принципе «сэндвича». Анализ проводился в две стадии. На первой стадии калибровочные пробы с известной концентрацией Ig G, А или М и исследуемые образцы инкубировались в лунках стрипированного планшета с иммобилизованными моноклональными антителами (МКАТ) к Ig. Затем планшет отмывался. На второй стадии связавшийся в лунках Ig обрабатывали конъюгатом МКАТ к Ig с пероксидазой (конъюгат МКАТ и иммобилизованные в лунках планшета

МКАТ специфичны к разным участкам молекулы 1§). После отмывания избытка конъюгата образовавшиеся иммунные комплексы «иммобилизованные МКАТ-^-конъюгат» выявляли ферментной реакцией пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена (орто-фенилендиамина). Интенсивность окраски хромогена пропорциональна концентрации в анализируемом образце. После остановки пероксидазной реакции стоп-реагентом результаты учитывались фотометрически. Концентрацию ^ в пробах определяли по калибровочному графику.

Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ проводилось по ранее разработанным методикам [111,112]. Для этого суспензию выделенных лимфоцитов, содержащую клетки в концентрации 1,0 млн/мл, после однократного замораживания-размораживания дополнительно разрушали путем осмотического лизиса с добавлением дистиллированной воды (1:5 по объему) и 1,0-2,0 мМ дитиотреитола. Затем производили непосредственное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ. Для этого в 150 мкл инкубационной смеси, содержащей соответствующий субстрат и кофактор, вносили 50 мкл суспензии разрушенных лимфоцитов. Конкретные значения концентраций субстратов и кофакторов, а также рН среды для определяемых ферментов представлены в таблице 2.2.

После инкубации исследуемых проб при 37°С в течение 30 минут (для ферментативных реакций с восстановлением НАД(Ф)+) или 5 минут (для реакций с окислением НАД(Ф)Н) к 200 мкл инкубационной смеси добавляли 50 мкл флавинмононуклеотида (ФМН) в концентрации 1,5х10"5М, 50 мкл 0,0005% ми-ристинового альдегида и 10 мкл ферментативной системы, НАД(Ф)Н:ФМНоксидоредуктаза-люцифераза (все реактивы биолюминесцентной системы разведены в ОД М К+,Ма+-фосфатном буфере с рН 7,0). После смешивания биолюминесцентных реактивов и инкубационной пробы с помощью биолюминометра "БЛМ-8803" (сконструирован в СКТБ "Наука", г. Красноярск) производили измерение свечения.

Заключение

Проблема послеабортных осложнений, в частности, эндометритов, по-прежнему находится в центре внимания многочисленных исследований и является актуальной в современной медицине, поскольку частота их не имеет тенденции к снижению (Кулаков В.И., 2005; Куземин A.A., 2005; Магомедова З.А.,

2007) [55,59,70].

Высокий процент воспалительных заболеваний после абортов обусловлен ухудшением состояния здоровья беременных женщин и осложнениями беременности. Немаловажная- роль принадлежит эволюции микробного фактора в современных условиях, а также состоянию иммунной, нервной, эндокринной и других систем, способствующих развитию малосимптомных, стертых форм* воспалительных процессов. В связи с этим увеличивается частота хронических воспалительных процессов, ведущих к нарушению репродуктивного здоровья у молодых женщин - бесплодию и другим отдаленным последствиям аборта (Серов В.Н., 2008; Мельник Т.Н., 2007; Jasveer V., 2007) [123,193,78].

Ранняя'диагностика послеабортных осложнений имеет огромное значение. Известно, что достаточно информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование (McEwing R.L., 2009; Rufener S.L., 2008; Caserta L.,

2008) [205,216,173].

Данные разных авторов по показателям иммунитета при послеабортном эндометрите весьма разноречивы (Магомедова З.А., 2007; Омарова Г.К., 2005; Серов В.Н., 2002; Захарова И.В., 1996) [70,88,126], поэтому исследования состояния иммунной системы при эндометрите не потеряли своей актуальности. Известно, что состояние системной иммуносупрессии у беременной при сохранении динамического антиген-специфического иммунного ответа Т-лимфоцитов является физиологическим состоянием (Демидова Е.М., 2005; Сотникова Н.Ю., 2007) [30,136]. Следовательно, прогнозирование послеаборт-ного эндометрита только по наличию или, отсутствию иммунодефицита не представляется возможным. Все это заставляет искать другие критерии предрасположенности к развитию послеабортных эндометритов.

Известно, что лимфоциты являются "ферментным зеркалом организма", отражением его обменных процессов (Смирнова О.В., 2008; Булыгин Г.В., 1999) [13]. Особенно высокой информативностью для исследования метаболизма лимфоцитов обладают окислительно-восстановительные ферменты [47,91,130].

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось определение факторов риска развития острого эндометрита после медицинского аборта и разработка системы его прогнозирования на основании изучения клинико-иммунологических критериев и показателей активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови у женщин в первом триместре беременности.

Нами было проведено проспективное, когортное, контролируемое исследование женщин на базе женской консультации № 4 МУЗ «Родильный дом № 5» г. Красноярска, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, гинекологического отделения ГБ № 4. Имеется заключение этического комитета Красноярской медицинской академии на проведение исследования, которое согласуется с положением «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» [87]. Исследования проводились после информированного согласия пациенток.

Критериями включения в исследование являлись женщины в сроки беременности 6-12 недель, желающие прервать данную беременность. Критериями исключения являлись женщины в сроки беременности 6-12 недель, которым аборт проводился по медицинским показаниям (согласно приказу Минздрава РФ № 736 [103]), ВИЧ-инфицированные, женщины с клиническими проявлениями воспалительного процесса в послеабортном периоде экстрагенитального генеза (ОРВИ, обострение хронического пиелонефрита и др.).

Всего было обследовано 345 пациенток, из них 268 женщин в сроки беременности 6-12 недель. В качестве группы сравнения были обследованы 77 практически здоровых небеременных женщин, отобранных по данным профосмотров врачами женской консультации.

Группа беременных была разделена на две части. Для прогнозирования острого эндометрита была обучена нейросеть на данных 14 8 пациенток, тестирование нейросети осуществлялось на 120 женщинах. Группа беременных, состоящая из 148 пациенток, делилась на две группы. Первую группу составили женщины с физиологическим течением послеабортного периода - «Без осложнений». Вторую! составили- женщины с острым эндометритом, которая; в свою очередь, делилась на две подгруппы: 1) острый эндометрит «чистый» и 2) острый эндометрит на фоне остатков плодного яйца.

В разработанной анкете обследования женщин были отражены возраст, антропометрические показатели; клинико-анамнестические данные; характеризующие: особенности состояния ¡здоровья до и во время беременности, социально-гигиенические факторы, данные лабораторного, иммунологического, и ультразвукового обследования.

Основной контингент обследуемых составили- работающие женщины, домохозяйки,. студентки; со средним либо неполным высшим; образованием;; не. имеющие профессиональных, вредностей; незамужние либо, состоящие в зарегистрированном браке. При анализе возрастного состава нами» выявлено, что самой многочисленной группой среди обследуемых женщин оказались пациентки 19-24 лет (44,3%).

При сборе, анамнеза было обнаружено,* что у обследуемых, женщин: чаще всего встречался хронический гастрит (у 6,8%), хронический пиелонефрит (у 5,4%) и вирусный гепатит, перенесенный, как правило, в детстве (у 8,8%): Оперативные вмешательства встречались у 25,0% пациенток, из; них наиболее частой была аппендектомия (у 60,5%). В период течения данной беременности; не отмечалось обострения хронических заболеваний;

Третья часть женщин имела в анамнезе медицинские аборты, до 12 недель, наиболее часто в анамнезе встречались трихомониаз (у 27,7%) и вагинальный кандидоз (у 25,7%).

В лаборатории женской консультации по общепринятым методикам исследовали: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ мазка на степень чистоты влагалищного содержимого, кровь на ГШ", ВИЧ. Перед направлением на аборт женщинам с 3-4 степенью чистоты влагалища и бактериальным вагинозом проводилась санационная терапия по общепринятым схемам.

Медицинский аборт проводился в сроки 6-12 недель хирургическим методом по общепринятым методикам в стационаре ГКБ № 4 г. Красноярска. С 1 по 3 день нахождения женщин в стационаре фиксировались жалобы, температура, данные гинекологического осмотра.

Всем женщинам до аборта и на 3 сутки после аборта проводилось УЗИ на аппарате А1ока 500 и А1ока 1700 (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагинального трансдьюссеров 3,5 и 5,0 МГц.

Диагноз острого эндометрита выставлялся на 3-5 сутки после аборта на основании соответствующих жалоб, данных гинекологического осмотра, данных лабораторного и ультразвукового исследования. Критериями диагностики острого послеабортного «чистого» эндометрита являлись неоднократный подъем температуры тела на 3-5 сутки послеабортного периода до 38°С и выше, болезненность матки при бимануальном гинекологическом исследовании, гноевидные выделения из матки; в общем анализе крови лейкоцитоз более 10х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; данные УЗИ и/или гистологического исследования соскоба эндометрия, подтверждающие наличие послеабортного эндометрита. Критериями диагностики острого послеабортного эндометрита на фоне остатков плодного яйца являлись те же клинические и лабораторные проявления плюс клинические проявления наличия остатков плодного яйца (обильные и/или длительные кровянистые выделения из половых путей, нередко со сгустками, сопровождавшиеся тянущими или схваткообразными болями внизу живота; отсутствие признаков нормальной инволюции матки); данные УЗИ и гистологического исследования соскоба эндометрия, подтверждающие наличие эндометрита и остатков плодного яйца. Необходимо отметить, что клиническая картина острого эндометрита характеризовалась, как правило, стертым течением. Группа «Без осложнений» характеризовалась отсутствием клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков послеа-бортных осложнений.

Эхографическая картина при остром эндометрите без остатков плодного яйца отличалась полиморфизмом. В одних случаях визуализировался тонкий слабоэхогенный эндометрий толщиной 3-6 мм, иногда за маткой определялось небольшое количество жидкости. В других случаях отмечалось очень незначительное, до 1—2 мм расширение полости матки, на стенках полости визуализировались гиперэхогенные включения, которые по данным литературы трактуются как налет фибрина. Характерной особенностью эндомиометрита с пери-фокальным отеком являлось наличие гипоэхогенного ободка толщиной 1—3 мм вокруг полости матки, что связано, по-видимому, с выраженным отеком прилежащих слоев миометрия. Эндомиометрит с экссудацией эхографически был представлен увеличенной маткой, вокруг расширенной полости матки визуализировался гиперэхогеный неравномерной толщины ободок, морфологически представляющим собой налет фибрина и обрывки децидуальной ткани. Чувствительность метода эхографии составила 65,1% (для 2 подгруппы - 90,6%, для 1 - 39,4%), специфичность - 72,9%, диагностическая точность - 69,6%, предсказательная ценность положительного результата — 64,1%, предсказательная ценность отрицательного результата - 73,8%. Таким образом, для диагностики острого «чистого эндометрита» метод УЗИ является малочувствительным. Поскольку скрининговый метод должен обладать высокой чувствительностью, УЗИ может применяться в качестве скрининга для ранней диагностики такого осложнения аборта, как острый эндометрит на фоне остатков плодного яйца.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием мо-ноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, HLA-DR. Иммунофер-ментным методом определяли концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и

G в сыворотке крови. Уровни активности ферментов лимфоцитов определяли с помощью биолюминесцентного и морфоденситометрического анализа. Статистический анализ проводился с помощью программного пакета SPSS 13.0 компании SPSS Inc.

При> исследовании особенностей иммунного статуса в первом! триместре беременности установлено, что у беременных в группе «Без. осложнений» по сравнению с группой небеременных женщин в сыворотке крови наблюдается, уменьшение содержания Т-лимфоцитов, С04+-клеток, цитотоксических Т-клеток, что* можно «рассматривать как компенсаторную»реакцию, направленную на снижение реактивности иммунной5 системы на1 фоне протекающей беременности. Пониженная сывороточная концентрация Ig G отражает снижение мощности гуморального звена1 иммунитета. При этом повышено содержание HLA-DR+-icneTOK. В группе «Острый эндометрит» до аборта, по сравнению, с контрольной группой- снижены абсолютное содержание лимфоцитов, концентрация Ig G, но повышено процентное содержание HLA-DR+-iaieTOK.

В лимфоцитах крови у беременных повышена интенсивность гликолиза, липогенеза, малат-аспартатного шунта, снижена интенсивность аэробного ды хания. Отмечаются разнонаправленные изменения« со стороны субстратного наполнения ЦТК продуктами аминокислотного обмена. В группе «Без осложнений» до аборта наблюдается снижение активности дегидрогеназных реакций, • определяющих интенсивность пластического обмена, повышена интенсивность аГФДГ-го шунта. При этом в группе «Острый эндометрит» активировано больше ферментов, отвечающих за субстратное наполнение ЦТК продуктами аминокислотного обмена.

По-видимому, такой обмен веществ способствует оптимизации метаболического и, следовательно, функционального статуса лимфоцитов, направленного на поддержание и сохранение беременности (снижается способность клеток к синтезу цитокинов и других соединений, активируется липогенез, интенсифицируется гликолиз как дополнительный источник энергии на фоне снижения реакций ЦТК).

Установлены выраженные различия в иммунном и метаболическом статусе при сравнении групп с отсутствием или наличием острого эндометрита после аборта.

В группе женщин с неосложненным абортом по сравнению с контрольной группой повышено содержание лимфоцитов, Т-клеток, естественных киллеров, В-клеток, но снижено содержание С04+-клеток, цитотоксических клеток, концентрация ^ А, М, ^ в. Следовательно, при разнонаправленных изменениях клеточного звена отмечается снижение параметров гуморального звена иммунной системы.

В группе женщин с острым эндометритом по сравнению с контрольной группой повышено содержание лейкоцитов, естественных киллеров, активированных Т-лимфоцитов, уровня дифференцировочного индекса, но снижено содержание Т-клеток, С04+-клеток, В-клеток, цитотоксических клеток, концентрации ^ в. Таким образом, большим изменениям подвергается клеточное звено.

У женщин с неосложненным абортом и острым послеабортным эндометритом в лимфоцитах крови по сравнению с небеременными женщинами установлено повышение активности аэробного и анаэробного гликолиза, липогене-за, стимуляция ЦТК со стороны аминокислотного обмена. При этом в группе «Без осложнений» снижена активность МДГ и активность работы аГФДГ-го шунта. У женщин с острым эндометритом повышена активность малат-аспартатного шунта, но снижена активность аэробных процессов.

В группе женщин с острым эндометритом по сравнению с группой пациенток, не имеющих осложнений после аборта, на фоне стимуляции гуморального звена (повышение концентрации О) отмечается снижение параметров клеточного звена иммунитета (снижение содержания лимфоцитов, Т- и В-клеток, С04+-клеток, цитотоксических клеток, натуральных киллеров). Установлено повышение интенсивности гликолиза, активности малат-аспартатной челночной системы, ГР-зависимой антиоксидантной защиты при снижении активности аГФДГ-го шунта и аэробных процессов в лимфоцитах крови.

В обеих подгруппах по сравнению с группой «Без осложнений» после аборта повышены уровень дифференцировочного индекса, концентрация I% М и в, но снижено содержание Т-клеток. Во 2 подгруппе повышено содержание цитотоксических клеток, В-клеток, активированных Т-лимфоцитов. Следовательно, отмечаются повышения показателей клеточного звена иммунной системы. В 1 подгруппе снижено содержание цитотоксических клеток, В-клеток, активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров. Таким образом, отмечается снижение параметров клеточного звена.

В обеих подгруппах по сравнению с группой «Без осложнений» снижена активность пластических процессов, аэробных процессов и аГФДГ-го шунта, . но усилен гликолиз, активность малат-аспартатного шунта. Во 2 подгруппе стимулирован гликолиз, аминокислотный обмен. В 1 подгруппе усилена ГР-зависимая антиоксидантная защита.

В 1 подгруппе по сравнению со 2 подгруппой на фоне повышения содержания лейкоцитов и уровня дифференцировочного индекса снижены относительное содержание лимфоцитов, относительное содержание СП>4+-клеток, цитотоксических клеток, В-клеток, НЬА-ОК+-клеток, концентрации ^ М. Таким образом, в 1 подгруппе по сравнению со 2 подгруппой снижены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

В 1 подгруппе по сравнению со 2 подгруппой повышена активность пластических процессов, аэробных процессов и аГФДГ-го шунта, но снижена активность гликолиза, малат-аспартатного шунта.

Учитывая полученные данные, нами разработана блок-схема, отражающая роль показателей иммунитета и уровней активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови в патогенезе острого послеабортного эндометрита (схема 1).

Уровни V о ч и г о н о 3 о

Г) ез и си О

Схема 1. Роль показателей иммунитета и уровней активности ферментов лимфоцитов крови в патогенезе острого послеабортного эндометрита.

Для выявления факторов риска послеабортных осложнений мы провели изучение имеющихся до проведения операции аборта клинических, лабораторных, ультразвуковых данных (96 параметров), а также параметров иммунного статуса и активности метаболических ферментов лимфоцитов (47 параметров).

Нами выявлено, что к возникновению острого послеабортного эндометрита больше предрасположены пациентки, у которых аборт выполняется в сроке 9 и более недель, имеющие в анамнезе остатки плодного яйца после медицинского аборта.

Мы сравнили показатели иммунитета и активности НАД(Ф)- и ФАД-зависимых дегидрогеназ крови для выяснения возможности прогнозирования исходов медицинского аборта.

В группе «Острый эндометрит» до аборта по сравнению с группой «Без осложнений» отмечалось снижение абсолютного содержания МС-клеток, В-лимфоцитов, НЬА-ВЯ-клеток, величины дифференцировочного индекса и количества М при повышении относительного содержания Т-лимфоцитов, СБ4+-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов, а также концентрации ^Аи^ с

О. Состояние метаболического статуса лимфоцитов характеризуется снижением активности аэробного и анаэробного гликолиза, аэробных процессов, аГФДГ-го и малат-аспартатного шунтов при повышении активности пластического обмена и липогенеза.

Нами разработана блок-схема прогнозирования развития острого послеабортного эндометрита, отражающая роль иммунологических и метаболических факторов (схема 2).

Уровни

Схема 2. Роль параметров иммунной системы и уровней активности ферментов лимфоцитов крови в прогнозировании развития острого эндометрита.

При когортном исследовании для двух категорий независимой переменной (клинико-анамнестическим признаки) определялся относительный риск (мера относительного риска) как отношение инцидентностей появления острого эндометрита при наличии патологии и при ее отсутствии. Также вычислялось отношение шансов появления ОЭ при наличии патологии и при ее отсутствии.

Наиболее значимыми факторами риска развития острого эндометрита по качественным и количественным клинико-анамнестическим показателям являются: остатки плодного яйца после медицинского аборта в анамнезе, Ш-1У степень чистоты влагалищного содержимого, срок выполнения аборта после 9 недель, хронический гайморит, хронический тонзиллит, НЦД по гипотоническому типу в анамнезе, угроза прерывания настоящей беременности, вирусный гепатит и хронический гастрит в анамнезе, гипертонус матки по данным УЗИ. .

Наиболее важными факторами риска развития острого эндометрита по количественным иммунологическим и метаболическим показателям являются: уровень активности Г6ФДГ, относительное содержание СБ4+-клеток, уровень ч активности НАДФМДГ, Обр. НАДГДГ, ГЗФДГ, концентрация ^ А, уровень активности аГФДГ, относительное содержание СОЗ+-клеток, уровень активности Обр. НАДФГДГ, НАДФИЦДГ.

Для прогнозирования возникновения острого эндометрита после аборта нами была использована нейросетевая компьютерная программа, обученная на данных 148 пациенток. Тестирование нейросети осуществлялось на 120 женщинах. При делении послеабортных осложнений на два класса: «Острый эндометрит и «Без осложнений» наиболее значимыми клиническими параметрами оказались: остатки плодного яйца после медицинского аборта в анамнезе, хронический тонзиллит в анамнезе, Ш-1У степень чистоты влагалищного содержимого, хронический гайморит в анамнезе, срок выполнения аборта после 9 недель, угроза прерывания настоящей беременности, дрожжи в анализе влагалищного мазка, хронический гастрит в анамнезе, трихомонады и Гр (+) кокки в анализе влагалищного мазка.

Наиболее значимыми иммунологическими и метаболическими параметрами оказались: уровень активности Г6ФДГ, НАДФГДГ, ГЗФДГ, Обр. НАДФГДГ, НАДФМДГ, абсолютное количество С072+-клеток, уровень активности Обр. НАДГДГ, относительное содержание СБ4+-клеток, абсолютное количество НЬАВК+-клеток, концентрация А.

Чувствительность нейросетевого метода в диагностике острого эндометрита составила 80,8, специфичность — 90,4%, диагностическая точность — 88,3%,, предсказательная ценность положительного результата - 70,0%, предсказательная ценность отрицательного результата - 94,4%.

При сравнительном ранговом распределении значимости клиникоанамнестических и иммунометаболических показателей при оценке по уровню риска и нейросетевой модели выявлено, что из первых десяти наиболее значии мых параметров 7 дублируют друг друга. Нами выбраны 4 фермента (Г6ФДГ,

ГЗФДГ, Обр. НАДГДГ, НАДФМДГ), характеризующие различные метаболические пути в лимфоцитах крови, и наиболее информативные показатели иммунного статуса, вычисленные нейросетью (СБ4+, (%), СО!2+, (109/л).

Следовательно, наиболее информативными клинико-анамнестическими параметрами для прогнозирования острого эндометрита являются остатки плодного яйца после медицинского аборта и хронический тонзиллит в анамнезе, Ш-1У степень чистоты влагалищного содержимого, хронический гайморит в анамнезе, срок выполнения аборта после 9 недель, угроза прерывания настоящей беременности. Наиболее информативными иммунологическими и метаболическими параметрами для прогнозирования острого эндометрита являются уровень активности Г6ФДГ, ГЗФДГ, Обр. НАДГДГ, НАДФМДГ, относительное содержание СВ4+-клеток, С072+-клеток.

Таким образом, в результате исследования установлены особенности изменения состояния иммунного статуса и уровней активности НАД(Ф)- и ФАД-зависимых оксидоредуктаз в лимфоцитах крови у женщин в первом триместре беременности и при развитии острого эндометрита после медицинского аборта, что позволило исследовать состояние различных метаболических процессов, определяющих функциональную активность лимфоцитов. Обнаружены различия в параметрах иммунного статуса и активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов в двух подгруппах острого эндометрита.

Определены статистически значимые показатели для прогнозирования острого эндометрита, вычислены относительный риск и отношение шансов развития острого эндометрита. Разработан метод прогнозирования острого эндометрита с помощью нейронных сетей на основании клинических показателей, параметров иммунитета и активности ферментов лимфоцитов крови, полученных до операции медицинского аборта у женщин в первом триместре беременности. Разработанная система позволяет оценивать риск развития острого эндометрита и проводить его профилактику.

Установлено, что наиболее значимыми клиническими параметрами для прогнозирования острого послеабортного эндометрита являются: остатки плодного яйца после медицинского аборта и> хронический тонзиллит в анамнезе, Ш-1У степень чистоты влагалищного содержимого, хронический гайморит в анамнезе, срок выполнения аборта после 9 недель, угроза прерывания настоящей беременности.

Метод эхографии с целью диагностики острого эндометрита после медицинского аборта обладает чувствительностью 65,1%, специфичностью -72,9%, диагностической точностью - 69,6%.

Наиболее значимыми иммунологическими и метаболическими параметрами для прогнозирования острого послеабортного эндометрита являются: уровень активности ГЗФДГ менее 0,19* мкЕ, Г6ФДГ более 0,80 мкЕ, Обр. НАДГДГ более 22,02 мкЕ, НАДФМДГ более 10,19 мкЕ, абсолютное содержание СП72 -клеток менее

0,25х(109/л), относительное содержание

СБ4+-клеток более 34,9%.

Разработанная на базе нейронных сетей» методика прогнозирования развития острого послеабортного эндометрита обладает высокой чувствительностью (78,9%), специфичностью (90,1%) и диагностической точностью (88,3%).

Патогенез острого эндометрита после медицинского аборта характеризуется снижением показателей клеточного звена иммунной системы: содержания лимфоцитов на 32,2%, Т-клеток на 42,9%, В-клеток на 68,0%, СБ4+-лимфоцитов на 38,7%, цитотоксических клеток на 26,1%, №С-клеток на 20,0%. При этом повышены параметры гуморального звена: увеличена концентрация М на 85,7% и в на 36,1%. В подгруппе «Острый «чистый» эндометрит» по сравнению с подгруппой «Острый эндометрит на фоне остатков плодного яйца» снижены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: содержание лимфоцитов на 17,8%, СБ4+лимфоцитов на 18,8%, цитотоксических клеток на 9,3%, В-клеток на 54,0%, НЬА-ОК^-клеток на 50,9%, концентрации М на 47,6%. 6. На клеточном уровне патогенез острого послеабортного эндометрита характеризуются повышением интенсивности гликолиза на 76,3%, уровня ГР-зависимой антиоксидантной защиты в 2,1 раза, малат-аспартатной челночной системы в 7,2 раза при снижении на 74,1% активности аГФДГ-го шунта и на 34,2% активности СДГ, определяющей интенсивность аэробных процессов в лимфоцитах крови.

Г. С целью5 прогнозирования острого? послеабортного эндометрита и проведения его профилактики рекомендуем использовать >методику; с использованием нейронных сетей/ рассматривающую , клинические, иммунологические1 и: метаболические параметры во взаимосвязи.

2. К группе высокого риска по развитию острого послеабортного эндометрита следует, отнести пациенток,, имеющих следующие клинико-анамнестические данные: остатки* плодного яйца после медицинского аборта - и хронический тонзиллит в анамнезе, Ш-1У степень чистоты влагалищного содержимого, хронический гайморит в анамнезе, срок выполнения аборта после-9 недель, угроза прерывания настоящей беременности.

3. Метод ультразвуковой диагностики: с применением трансабдоминальной и трансвагинальной методик рекомендуется использовать в качестве скринин-. говойпроцедурыдлядиагностикиострогоэндометритапослемедицинского аборта на 3 сутки послеоперационного периода.

4. Иммунологическими и метаболическими факторами риска развития острого эндометрита после медицинского аборта считать следующие показатели, установленные в 1;-м триместре беременности: снижение активности ГЗФДГ менее 0,19 мкЕ, абсолютного содержания СЭ72 -клеток менее 0,25х(Ю9/л), повышение: активности ГбФДЕ более 0,80 мкЕ, Обр. НАДГДГ более 22,02 мкЕ, НАДФМДГ более 10,19 мкЕ, относительного содержания СБ4Ч-клеток более 34,9%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Россиева, Татьяна Львовна, 2011 год

1. Абелев,-. Г.И. Основы иммунитета / Г.И. Абелев // Соросовский образоват. журн. 1996. 5. С. 4-10.

2. Абрамян, P.P. Алгоритм ведения родильниц при субииволюции магки в послеродовом периоде / P.P. Абрамян // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 5.

3. Адамян, Л. В; Антибиотикопрофилактика при абортах и* "малых" гинекологических, операциях/Л:.В. Адамян//Проблемы репродукции.-2005.1. Т. 11, №4.- С. 45-46.

4. Анализ работы по профилактике абортов в муниципальных- учреждениях здравоохранения края в 2008 году. Министерство здравоохранения'Красноярского края. 15.05.2009 04-07/5840;

5. Артынова, ПЛ. Взаимосвязь абортов и преждевременного разрыва плодных оболочек / Н.П. Артынова, Г.Т. Расулова, Г.А. Туманова и др. // Мать и дитя: матер. 7 Российского форума -М., 2005. С. 19-20. .

6. Бабенко, Т.И. Показатели иммунитета у беременных с малыми аномалиями сердца/ Т.П. Бабенко, В.А. Аксененко, К.Д. Павлов и др. / Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 15-16.

7. Бабичев, В.Н. Рецепторные механизмы гормонального сигнала в нейроэн-докринологии / В.Н. Бабичев, Е.И. Марова, Т.А. Кузнецова и др. // Проблемы эндокринологии. 2000. - Т. 46, № 5. - С. 33-35.

8. Белоцерковцева, Л. Д. Диагностическое значение определения провоспа-лительных и ! противовоспалительных цитокинов в лохиях для ранней диагностики эндометрита после кесарева сечения / Л. Д. Белоцерковцева; В.

9. В. Данилогорская, С. Е. Иванников и др. // Вестник новых медицинских технологий. -2006. Т. 13, № 3 . - С. 99-101.

10. Бирюкова, JI.A. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.А. Бирюкова Пермь, 2009. - С. 24.

11. Боровкова, JI.B. Влияние скэнар-терапии на систему провоспалительных цитокинов при невынашивании беременности инфекционного генеза // JI.B. Боровкова, С.О. Колобова // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. -2008.-С. 31-32.

12. Бородашкин, В.В Дифференциально-диагностические морфологические критерии послеродового периода. /В.В. Бородашкин, П.М. Самчук // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. — 2008: — С. 32.

13. Булыгин, Г.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа / Г.В. Булыгин, Н.И. Камзалакова, A.B. Андрейчиков Новосибирск, СО РАМН, 1999.-346 с.

14. Буштырева, И.О. Роль апоптоза в развитии плаценты. / И.О. Буштырева, З.И. Микашинович, A.B. Шестопалов и др. // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2007. — № 2. — С. 4-7.

15. Газиева, И.А. Цитокиновый контроль эндотелиально-гемостазиологи-ческих взаимодействий при угрозе прерывания беременности в первом триместре / И.А. Газиева // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. — 2008.-С. 49.

16. Гайдуков, С.Н. Пособия и операции в акушерстве /С.Н. Гайдуков // Учебно-методическое пособие. — СПб.: Издание ГПМА, 2001. — 48 с.

17. Гительзон, И.И. Светящиеся- бактерии / И.И. Гительзон, Э.К. Родичева, С.Е. Медведеваи др; Новосибирск: Наука, 1984: - 278 с.20: Гланц? С. Медико-биологическая* статистика. Пер. с англ. М: Практика. — 1998.-459 с. \

18. Горбань, А.Н. Нейронные сети на персональном компьютере / А.Н. Гор-бань, Д.А. Россиев // Новосибирск, Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 1996.-276 с.

19. Горин, В. С. Диагностика и лечение послеродового, эндометрита / В. С. Горин, В; Н. Серов, JT А., Бирюкова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: 2007. - № 4 . - С. 72-83.

20. Горин, B.C. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита / B.C. Горин, В.Н. Серов, JI.A. Бирюкова и др. // Росс, вестн., акуш.-гин. 2009. - № I. С. 20-27.

21. Гречканев, Г. О. Лечение эндометрита с использованием озонотерапии / Г.О. Гречканев, Р. Чандра-Д, Мелло, Х.М. Клементе // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 338-339.

22. Гузов, И.И. Иммунобиология и иммунопатология беременности. М.: Центр; иммунологии и репродукции, 2003. 260 с.

23. Гуртовой, Б.Л. Клинико-иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом / Б.Л. Гуртовой; Л:В. Ванько, Н.М. Касабулатов, // Акушерство и гинекология. 2006. — № 1. - С.30-34.

24. Гусева, Е.В Особенности структуры материнской смертности в регионах с различной плотностью населения / Е.В. Гусева, О.С. Филлииов // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 65-66.

25. Давыдов, А.И. Контрацепция после аборта / А.И. Давыдов // РМЖ. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. 2005. - Т. 13.-№ 14.-С. 14-15.

26. Демидова, Е.М. Роль эндометрия в генезе невынашивания беременности / В.Е. Радзинский, А.П. Мельников, Б.С. Демидов, М.А. Коваленко // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. - С. 11-13.

27. Доброхотова, Ю.Э. Неразвивающаяся беременность: аспекты этиологии. Возможности цитокинотерапии в программе реабилитации в раннем по-слеабортном периоде / Ю.Э. Доброхотова, Г.Т. Сухих, Р.И. Озерова // Росс, вестн. акуш.-гин. — 2006. № 2. - С. 13-17.

28. Доброхотова, Ю.Э. Роль антител к прогестерону в I триместре гестации. Ю.Э. / Ю.Э. Доброхотова, Г.Т. Сухих, И.В. Менжинская и др. // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума 2007. - С. 68-69.

29. Завалко, А.Ф. Использование влагалищной гормональной систбмы «Нова-ринг» в комплексной программе реабилитации-женщин после артифици-ального аборта / А.Ф. Завалко // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. -2008.-С. 356-357.

30. Замалеева, P.C. Изменения в состоянии иммунной системы у женщин с предшествующей патологией беременности / P.C. Замалеева, М.А. Нюх-нин, Ф.А. Фаттахова и др. // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. -2008.-С. 91-92.

31. Захарова, И.В. Лечение острого послеабортного эндометрита методом эн-доваскулярного лазерного облучения: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Захарова Томск, 1996. - 19 с.

32. Захарова, Л.Б. Метаболизм иммунокомпетентных клеток жителей Севера в . онтогенезе /. Л:Б. Захарова, В:Т. Манчук, Л;А. Нагирная; // Новосибирск, 1999.-144 с. ■ /

33. Зубжицкая, Л.Б. Иммуноморфологическое состояние плаценты у женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа и хроническим пиелонефритом / Л.Б. Зубжицкая, H.F. Кошелева // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. — С. 86-87. , ' . ; .

34. Иванова, С.А. Энзиматическая активность лимфоцитов крови у больных шизофренией-/ С.А. Иванова; A.A. Савченко, В.Н. Логинов и др. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2008. - № 1. — С. 18-20.

35. Информационное письмо Минздравсоцразвития России «Аборты и мате-ринская-смертность после абортов в Российской Федерации в 2007 г.» от 2 июля 2008 г. №4627- РХ. '

36. Кадричёва, С.Г. Клеточно-метаболические механизмы.дизрегуляцционных нарушений в системе; иммуно-эндокринных взаимосвязей-при;диффузном? токсическом зобе / С.Г. Кадричёва, A.A. Савченко, С.А. Догадин // Новосибирск: Наука, 2009. 76 с.

37. Казачкова, Э.А. Патогенез; клинико-морфологическая характеристика илечение воспалительных заболеваний матки и придатков: автореф. диссдок. мед. наук / Э.А. Казачкова- Челябинск, 2000.—24 с.

38. Касабулатов, Н.М. Диагностика, лечение и профилактика послеродового эндометрита / Н:М. Касабулатов, Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова // Акушерство и гинекология. 2006. - № 5. - С. 5-8.

39. Касабулатов, Н.М. Применение имунноглобулина и виферона-З при эндометрите после кесарева сечения / Н.М. Касабулатов, И.В. Мешалкина // Мать и дитя: матер, б Рос. форума М., 2004. - С. 87-88.

40. Кира, Е.Ф. Нетрансмиссионные инфекции-болезни цивилизации / Е.Ф. Кира, С.З. Муслимова // АГ-инфо. 2008'. - № 1. - С. 1.

41. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1996. Т. 2. - 408 с. - М.: Видар, 1997. Т.3.-320 с.

42. Кнорре, Д.Г. Биологическая химия. / Д.Г. Кнорре; С.Д. Мызина. -М.:Высшая школа, 2003. -479 с.

43. Коваленко, М.В. Клиника; диагностика и лечение острого эндометрита после искусственного прерывания беременности: автореф. дисс. . канд. мед. наук / М.В. Коваленко. М., 1998. - 31 с.

44. Коленчукова, O.A. Состояние иммунного статуса и метаболизма лимфоцитов у больных острым и хроническим гайморитами / O.A. Коленчукова,

45. A.A. Савченко, А.Г. Борисов и др. // Сибирский медицинский журнал. -2008. -Т: 23,№ 3.-Вып. 1.-С. 23-25.

46. Котельников, A.B. Применение эхографии в диагностике осложнений ар-тифициального аборта / A.B. Котельников, А.П. Сторожук, A.A. Зубко // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1999. -№ Г.-С. 44-50.

47. Краснопольский, В.И. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема/

48. B.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина // Акушерство и гинекология. 2007. -№ 3. - С. 38 - 42.

49. Краснопольский, В.И. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина // Рос. вестн. акуш.-гин. 2007. - № 5.1. C. 76-81.t

50. Крошкина, Н.В. Роль IL- 8 в патогенезе преждевременного прерывания беременности / Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, И.Е. Таланова и др. // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 133-134.

51. Кудряшова, A.B. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития плода. / A.B. Кудряшова, Н.Ю. Сотникова, И.А. Панова и др. // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума.- 2007. С. 133-134.

52. Куземин, A.A. Современный подход к антибиотикопрофилактике при абортах и "малых" гинекологических операциях / А.А.Куземин // Гинекология. 2005. - Т. 7, № 2.

53. Кузнецов, C.JL Телемедицинский комплекс «Диаморф-Cito» в консультативно- диагностической сети Федеральной программы «Дети Севера»/С.Л. Кузнецов, И.Е. Смирнов, А.Г. Чиликин // Клин. лаб. диагн. — 2000. — № 3. С. 43-46.

54. Кузовлев, О. П. Об эффективности структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза / О. П. Кузовлев // Рос. вестн. акуш.-гин. 2004. - Т. 4, № 2 . - С. 52-54.

55. Кулаков, В.И. Иммунокомпетентные клетки в эндометрии пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом / В.И.Кулаков. Н.И. Волков, Ж.В. Беспалова // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. — 2003. Т. LII, № 4. - С. 13-16.

56. Кулаков В.И. Медико-консультативная помощь,при искусственном аборте. Руководство для практических врачей и организаторов здравоохранения /

57. В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, И.С. Савельева и др. М.: ГЭОТАР-Медиа,i2005 г. 112 с.

58. Кулаков, В.И. Аборт и его осложнения / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, H.H. Куликова. М.: Медицина, 1987. - 144 с.

59. Кулаков, В.И. Некоторые показатели деятельности акушерско-гинекологической службы Российской Федерации, в разрезе федеральных округов (статистические материалы) / В.И. Кулаков //Акушерство и гинекология. 2004. - 34 с.

60. Кулиева, H.A. Особенности иммунологического статуса у родильниц с осложненным течением пуэрпального периода / H.A. Кулиева // Матер. 4-го Российского научного форума. 2002. - С. 211-212.

61. Кульмухаметова, H.F. Профилактика инфекционных осложнений искусственного аборта с использовагием антигомотоксических препаратов / Кульмухаметова Н.Г. // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 138-139.

62. Куртасова, JI.M. Энзиматический статус лимфоцитов крови у детей в раннем возрасте с вирусом Эпштейна-Барр / JI.M. Куртасова, А.Е. Голованова A.A. Савченко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2010. Т. 148, № 3. - С. 313-316.

63. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999 г. - 622 с.

64. Лобзин, Ю.В. Клинические проявления и терапия трихомонадной инвазии у больных с распространенными формами хламидийной инфекции /Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркин и др. // АГ-инфо. 2008. - № 1. - С. 13.

65. Логутова Л.С. Возможности использования новых ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений / Л.С. Логутова, Л.И. Тит-ченко, C.B. Новикова // Рос. вестн. акуш.-гин. 2007. - № 5. - С. 24-30.

66. Магомедова, З.А. Использование лазерной доплеровской флоуметрии в оценке эффективности лечения больных с острым эндометритом / З.А. Магомедова, П.М. Магомедова, Б.М. Уртаев // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума.- 2007. С. 231-232.

67. Магомедова, З.А. Коррекция процессов перекисного окисления липидов у больных с острым эндометритом /Магомедова З.А., Нурмагомедова П.М., Адильгереева Л.Т.// // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2006. - С. 679680.

68. Магомедова, З.А. Эндолимфатическая лекарственная терапия с лазернымоблучением полости матки в комплексном лечении острого эндометрита: автореф. дис. . канд. мед. наук / З.А. Магомедова М., 2007. - 22 с.

69. Магомедова, П.М: Влияние корригирующей антиоксидантной терапии на микроциркуляцию при остром эндометрите / П.М. Магомедова, З.А. Магомедова, М.М. Магомедов и др. // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. — 2007.-С. 230-231.

70. Макацария, А.Д. Вопросы, патогенеза и профилактики катастрофического антифосфолипидного синдрома в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Вицадзе, C.B. Акинынина // Гинекология: 2006. - № 3. - С. 7—16.

71. Мананникова, О.В. Материнская смертность от абортов / О.В. Мананнико-ва // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. - С. 626.

72. Манских, В.Н. Естественные киллеры отдельный класс иммунокомпе-тентных клеток или совокупность функциональных субпопуляций / В.Н. Манских // Иммунология. - 2006. — № 1. - С. 56-57.

73. Меджидова, Д.Р. Применение медицинского озона при лечении * послеоперационного метроэндометрита / Д.Р. Меджидова, С.-М.А. Омаров, A.A. Хангишиева// Мать и дитя: матер: 8 Рос. форума. -М., 2006. -С. 160-161.

74. Меджидова, Д.Р. Совершенствование диагностики послеоперационного эндометрита / Д.Р. Меджидова, С.-М.А. Омаров, З.К. Абдусаламова // Мать и дитя: матер. 8 Рос. форума. М., - 2006. - С. 160.

75. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. М.: Медицина, 2003. - 2440 с.

76. Мельник, Т.Н. Реабилитация после медицинского аборта путь к сохранению репродуктивного здоровья женщин // Т.Н. Мельник, О.Ф. Серова // РМЖ. - 2007 г. -Т. 15, № 17.-С. 1266-1271.

77. Мурашко, Л.Е. Иммунологические аспекты патогенеза гестоза / JT.E. Му-рашко, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. — С. 169170.

78. Мурашко, М.А Новые подходы к снижению уровня абортов и сохранениярепродуктивного здоровья женщины / М.А. Мурашко, JI.A. Юрченко // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 427-428.

79. Нейроинформатика / А.Н. Горбань, B.JI. Дунин-Барковский, А.Н. Кирдин и др. Новосибирск, «Наука», Сибирское предприятие РАН. - 1998. - 296 с.

80. Никольская, И.Г. Продукция интерлейкинов при хроническом пиелонефрите у беременных / И.Г. Никольская, C.B. Новикова, В.В. Малиновская и др. // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. - С. 184.

81. Никонов, А.П. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии /А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова // Гинекология. 2006. - Т. 8, № 2. - С. 4-7.

82. Новикова, C.B. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики / C.B. Новикова, Т.Г. Тареева, A.B. Федотова // Рос. вестн. акуш.-гин. 2007. - № 5. - С. 56-59.

83. Нурутдинова, P.A. Связь системы HLA с развитием и степенью тяжести гестоза / P.A. Нурутдинова, JI.E. Мурашко, Г.Т. Сухих и др. //,АГ-инфо. -2006.-№4.-С. 16.

84. Обоскалова, Т.А. Медико-социальные аспекты искусственного аборта / Т.А. Обоскалова, С.И. Воронова, А.П. Терешина и др. // Рос. вестн. акуш.-гин. 2003. -№ 1. - С. 27-29.

85. Об юридических и этических принципах проведения медико-биологических исследований у человека // Бюл. ВАК Минобразования России, 2002. № 3. - С. 73 -75.

86. Омарова, Г.К. Сравнительная характеристика иммунного статуса у женщин с искусственным абортом / Г.К. Омарова // Мать и дитя: матер. 7 Рос. форума. М., 2005. - С. 468-469.

87. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания. МУК 4.2.1890-04 М., 2004. - 24 с.

88. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. — М.,2004. 247 с.

89. Пашов, А.И. Метаболические параметры лимфоцитов у больных раком тела матки в зависимости от типа вегетативной регуляции / А.И. Пашов // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2007. № 2 — С. 30-34.

90. Пекарев, О.Г. Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов / О.Г. Пекарев //Учебно-метод. пособие. — Новосибирск. 2004. - 28 с.

91. Пекарев, О. Г. Сочетанная лимфостимулирующая терапия в акушерско-гинекологической клинике / Пекарев, О. Г., Любарский М. С., Поздняков, И. М. и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 3. - С. 17-23.

92. Перепелица, С.Е. Пути снижения и профилактика осложнений после прерывания первой беременности / С.Е. Перепелица, Н.В. Костина, И.А. Садов и др. // Мать и дитя: матер. 7 Рос. форума М., 2005. - С. 678-679.

93. Петросян, Л.А. Оптимизация лимфоцитоиммунотерапии в лечении привычной потери беременности иммунного генеза / Л. Петросян, Дьяконова Л.А., Матвеева Н.К. и др. // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. - С. 193.

94. Пинегин, Б.В. №£-клетки: свойства и функции / Б.В. Пинегин, С.В.Домбаева // Иммунология. 2007. - № 2. - С. 105-113.

95. Полякова, В. А. Процессы перекисного окисления липидов и антиокси-дантная активность при медицинском аборте / В. А. Полякова, Е. А. Винокурова, И. А. Карпова // Росс, вестн. акуш.-гин. 2007. - Т. 7, № 2 . - С. 12-13.

96. Полякова, В.А. Современная гинекология / В.А. Полякова — Тюмень, ФГУИПП «Тюмень», 2004. С. 608

97. Приказ №50 Минздрава Российской Федерации от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

98. Приказ Минздравсоцразвития России №736 от 5 декабря 2007г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» № 10807.

99. Приказ Минздрава и Фонда социального страхования Российской Федерации от 21.08.2000 г. №2510/9362-34. «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах».

100. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Росийской Федерации №670 от 25.09.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острыми воспалительными болезнями матки»

101. Ройт, А. Иммунология: Пер. с англ. / Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. (Roitt I., Brostoff J., Male D.) M., 2000.

102. Рудакова, Е.Б. Дифференцированный подход к лечению хроническоо эндометрита /Е.Б. Рудакова, A.B. Лихачев, A.A. Лузин и др. // Журнал Рос-сийск. общества акушеров-гинекологов. 2007. -№ 2.-С. 19-23.

103. Рязанцев, Е.Л. Аборты (осложнения и профилактика) / Е.Л. Рязанцев, И.М. Миров. Рязань, 1994. -128 с.

104. Савельева, И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений / И.С. Савельева // Гинекология. -2002.-Т. 4, № 3. С. 107.

105. Савченко, A.A. Биолюминесцентное определение активности НАД- и НАДФ-зависимых глутаматдегидрогеназ лимфоцитов / A.A. Савченко // Лаб. дело. -1991. -№ 11. С. 22-25.

106. Савченко, A.A. Высокочувствительное определение активности дегидро-геназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом / A.A. Савченко, Л.Н. Сунцова // Лаб. дело. -1989. № 11. - С. 2325.

107. Сакевич, В. И. Материнская смертность в мире / В. Сакевич // Население и общество. 2005.-№ 199-200.

108. Салов, И.А. Иммунная система и беременность / И.А. Салов, Ю.В, Михайлова // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. — 2007. — С. 259.

109. Салов, И.А. Клиническая оценка иммунного статуса при невынашивании беременности / И.А. Салов, Ю.В. Михайлова, З.А. Геляхова // Мать и дитя: матер. 6 Рос. форума-М., 2004. С. 191-192.

110. Селихова, М.С. Возможности иммуностимуляции при инфекционных заболеваниях родильниц / М.С. Селихова, Т.И. Костенко // Мать и дитя: матер. 8 Рос. форума. М., - 2006. - С. 236 -237.

111. Сепиашвили Р.И. Естественней киллеры и их рецепторы; .специфичные к МНС-1 / Р.И. Сепиашвили., И.П. Балмасова //Иммунология: 2006. - №1. -С. 46-51. ■ • ' > ' /

112. Серов, В.Н Современный метод лечения гснитальных инфекций / В.Н. Серов, С.А. Шаповаленко, Г.А. Флакс // Ж. АГ-инфо. 2006. - № 1-. -С. 3639. , . .

113. Серов, В;Н. Влияние микробиологической санации полости рта на результаты лечения ИВЗ у женщин / В.Н; Серов, С.А. Шаповаленко, Е.В. Жаров и др. // Ж. АГ-инфо. 2007. - № 1. - С. 29-33.

114. Серов; В.Н: Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов / В Н. Серов // Акушерство и гинекология 2008 г. - № 17. — Т. 16. -С. 1139-1142.

115. Серов, В.Н. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. / В.Н. Серов, В.М. Сидель-никова, Е.В. Жаров // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, 2008.-№ 3. С. 36-41,

116. Серов, В.Н. Пути снижения материнской смертности в Российской Федераци / В.Н. Серов // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2008. — № 3. - С. 3-5.

117. Серов, В.Н. Синдром системной воспалительной реакции при критических состояниях в акушерской клинике / В.Н. Серов, Н.М. Пасман, А.Н. Буру-хина // Мать и дитя: матер. 4 Рос. форума 2002 г. — С. 534-536.

118. Серова, О.Ф. Влияние иммунокорригирующей терапии на состояние местного иммунитета у беременных с урогенитальной инфекцией. / О.Ф. Серова, Н.В. Зароченцева, Н.С. Меньшикова // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. - С. 230-231.

119. Сидорова, Е.В. Что нам известно сегодня о В-клетках / Е.В. Сидорова // Успехи современной биологии. 2006. - № 3. - С. 227—241.

120. Симбирцев, A.C. Толл-белки: специфические рецепторы неспецифического иммунитета / A.C. Симбирцев // Иммунология. № 6. -2006. — С. 368-376.

121. Сиряцкая, Л.В. Охрана здоровья девочек-подростков от 13 до 18 лет, перенесших аборт в раннем подростковом возрасте / Л.В. Сиряцкая // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. - С. 518-519.

122. Смирнова, О.В. Метаболический статус лимфоцитов крови при хроническом миелолейкозе и хроническом лимфолейкозе / О.В. Смирнова, В.Т. Манчук, A.A. Савченко // Медицинская иммунология. — 2008. —Т. 10, № 1. -С. 21-26.

123. Смирнова, О.В. Состояние иммунного статуса и активность ферментов в лимфоцитах крови у больных на разных стадиях острого лимфобластного лейкоза / О.В. Смирнова, В.Т. Манчук, A.A. Савченко // Медицинская иммунология. 2008. - Т. 10, № 6. - С. 543-550.

124. Сотникова, И. Ю. Иммунологическая загадка беременности / PI. Ю. Сотникова, Ю. С. Анциферова, А. В. Кудряшова // Иваново, 2005. С. 132-135;

125. Сотникова, Н.Ю. Регуляция материнского иммунного ответа на ранних сроках физиологической беременности / Н.Ю; Сотникова, Ю.С. Анциферова, A.B. Кудряшова и др. // Мать и дитя: матер. 6 Рос. форума.- М., 2004. ■ С. 211-212. ' ■ • . : '.'■:.

126. Сотникова, Н.Ю. Современные аспекты иммунологии беременности / Н.Ю. Сотникова // Мать шдитя: матер.; 9 Рос; форума; 2007: - С.246-247.

127. Степанькова, Е. А; Эффективность синтетических антиоксидантов в: комплексном'лечениш острых воспалительных заболеваний органов малого таза / Е. А. Степанькова, В: F. Подопригорова, Т. А. Степанькова и др. // Фарматека. 2008. - №4 . - С. 65-69.

128. Стрижако, А.Н. Иммунный и интерфероновый статус при внутриутробной инфекции. / А.Н. Стрижаков, В.В. Малиновская, Ю.В. Казарова и др. // Мать и дитя: матер: 9Рос. форума;-2007.-С. 251-252., ;

129. Строев, Е.А. Биологическая химия / Е.А. Строев. — М;: Высш.,шк.,. 1986. -' 479 с.

130. Терехина, JI.A. Особенности иммунного статуса ВИЧ-позитивных женщин во время беременности и после родов. / JI.A. Терехина, А.Н. Рымашевский, A.B. Опруженков и др. // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. - С. 259. ••

131. Титченко, Ю.П. Возможности использования трехмерных ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений / Ю.П. Титченко, Л.И. Титченко, C.B. Новикова и др. // "SonoAce-Ultrasound"- 2008; № 18.

132. Титченко, Ю.П. Современные аспекты ультразвуковой диагностики^ осложнений в послеродовом периоде / Ю.П. Титченко, Л.С. Логутова, И.В. Климова // Рос. вести, акуш.-гин. 2006. - № 3. — С. 22-25.

133. Тихомиров, А.Л. Амоксициллии/клавулаиат адекватный подход к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов / А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания // Гинекология. - 2006. -Т. 8, № 1. - С. 21.

134. Ткаченко, Л.В. Основные пути профилактики абортов и их осложнений /Л.В. Ткаченко, А.Г. Раевский // Гинекология. 2004. - Т. 6, № 3. - С. 1214.

135. Ткаченко, Л.В. Послеродовые инфекционные осложнения: диагностика, профилактика и лечение / Ткаченко, Л.В., М.С. Селихова // Методические рекомендации для врачей, клинических ординаторов. — Волгоград. — 2008 г. 42 с.

136. Трубина, Т.Б. Использование хемолюминисценции плазмы и мочи при прогнозировании и профилактике инфекционных осложнений медицинских абортов / Т.Б. Трубина // Журналъ акушерства и женских болезней. — 2000. Т. XLIX, № 2. - С. 6.

137. Тутынина, О-В. Аборт как причина поздней материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов. 2008. -С. 259.

138. Тюлькова, H.A. НАД(Ф)Н-реагент для биолюминесцентного анализа / H.A. Тюлькова, Э.В. Антонова //Красноярск: ИБФ, 1991. — 18 с.

139. Фокин, Ю.А. Динамика распространенности и анализ клинических факторов риска внебольничных абортов / Ю.А.Фокин, В.Б. Цхай, A.A. Модестов // Ж. АГ-инфо. № 4. - 2006. - С. 24-26.

140. Хачкурузов, С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С.Г. Хачкурузов. — СПб: Элби, 1999. — 662 с.

141. Хашукоева, А.З. Новые возможности диагностики воспалительных заболеваний женских половых органов /А.З. Хашукоева, Е.И. Юманова, Т.Н. Савченко и др.7/ Мать и дитя: матер. 7 Рос. форума М., 2005. - С. 534535.

142. Хашукоева, A3. Особенности биотопов слизистых генитального и пищеварительного трактов при невынашивании беременности в первом триместре

143. А.З. Хашукоева, В.А. Алешкин, JI.O. Протопопова и др. // АГ-инфо.2008.-№1.-С. 41-44.

144. Ходжибаева, Г.А. Некоторые показатели иммунитета у беременных с вне-больничной пневмонией. / Г.А. Ходжибаева, Ш.С. Мухамедова, М.А. Юсупова // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. — 2007. — С. 288-289.

145. Цвелев, Ю.В. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / Ю.В. Цвелев и соавт. СПб.: Питер, 1995. - 314 с.

146. Шарапова, О.В. Анализ причин материнской смертности в субъектах Российской Федерации / О.В. Шарапова, О.С. Филлипов, Е.В. Гусева и др. // Мать и дитя: матер. 9 Рос. форума. 2007. - С. 642.

147. Шляпников, М. Е. Системный подход к лечению послеродового эндомио-метрита и оптимизации абдоминального родоразрешения: автореф. дисс. . док. мед. наук / М. Е. Шляпников М., 2009. - 49 с.

148. Яглов, В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза / В.В. Яглов // Гинекология. -2001. -Т. 1, № 3. С. 14-18.

149. Яглов, В. В. Воспалительные заболевания органов малого таза в практике врача-гинеколога /В. В. Яглов, В. Н. Прилепская // Гинекология. — 2007.1. T. 9, № 3. С. 18-21.

150. Яковлев, C.B. Инфекции'в акушерстве и гинекологии /С.В.Яковлев // Гинекология. -2002. -Т. 4, № 6. С. 6-10.

151. Яковлева, Н.В. Малоинвазивные технологии в лечении послеабортных и послеродовых осложнений / Н.В. Яковлева // Мать и дитя: матер. 7 Рос. форума. М., 2005. - С. 552.б) иностранной.

152. Abarca-Rojano, Е. Re-organization of mitochondria at the NK cell immune synapse / E. Abarca-Rojano, S. Muniz-Hernândez, M.M. Moreno-Altamirano et al. // Immunol. Lett. 2009. - V. 122, № 1. - P. 18-25.

153. Atkuri, K.R. Inherited disorders affecting mitochondrial function are associated with glutathione deficiency and hypocitrullinemia /Atkuri K.R., Cowan T.M., Kwan T. et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2009. - V. 106, № 10. - P. 3941-3945.

154. Augustine, N.H. Comparison of ATP production in whole blood and lymphocyte proliferation in response to phytohemagglutinin / N.H. Augustine, B.M. Pa-si, H.R. Hill // J. Clin. Lab. Anal. 2007. - V. 21, № 5. - P. 265-270.

155. Bartnik, B.L. Upregulation of pentose phosphate pathway and preservation of tricarboxylic acid cycle flux after experimental brain injury / B.L. Bartnik, R.L. Sutton, M. Fukushima et al. // J^Neurotrauma. 2005. - V. 22, № 10. - P. 1052-1065.

156. Berkich, D.A. Mitochondrial transport proteins of the brain. / D.A. Berkich, M.S. Ola, J. Cole et al. // J. Neurosci. Res. 2007. - V. 85, № 15. - P. 33673377.

157. Brown, L.J. Structure of the mitochondrial glycerol-3-phosphate dehydrogenasegene and mapping to chromosome 2 / L J. Brown, M. Stoffel, S. Moran // Am. J. Hum. Genet. 1995. -№ 57. - P. 141.

158. BuDscher, J.M. Cross-Platform Comparison of Methods for Quantitative Meta-bolomics of Primary Metabolism / J.M. BuDscher, D. Czernik, J.C. Ewald et al. // Anal. Chem. 2009. - V. 81, № 6. - P. 2135-2143.

159. Buzza, M. The granzyme B inhibitor, PI-9, is differentially expressed during placental development and up-regulated in hydatidiform moles / M. Buzza, P. Hosking, P! Bird // Placenta. 2006. - V. 27, № 1. - P. 62-69.

160. Caserta, L. The use of transvaginal ultrasound following voluntary interruption of pregnancy to reduce complications due to incomplete curettage / L. Caserta, D? Labriola, M. Torella et al. // Minerva Ginecol. 2008. - V. 60, № 1. - P. 713.

161. Cervera, A.M. Cells silenced for SDHB expression display characteristic features of the tumor phenotype / Cervera A.M., Apostolova N., Crespo F.L. et al. // Cancer Res. 2008. - V. 68, № 11. - P. 4058-4067.

162. Chandra, R. Endotoxemia down-regulates bone marrow lymphopoiesis but stimulates myelopoiesis: the-effect of G6PD deficiency / R. Chandra, E., Feketova E. Villanueva et al. // J. Leukoc. Biol. 2008. - V. 83, № 6. - P. 1541-1550.

163. Coombes, J.l. Regulatory T-cells and intestinal homeostasis / J.l. Coombes, N.J. Robinson, R.J. Maloy // Immunol. Rev. 2005. - V. 204. - P. 184-194.

164. Darrasse-Jese, G. Ontogeny of CD4+CD25+ Regulatory / supressor T cells in human fetus / G. Darrasse-Jese, G. Marodon, B.L. Salomon // Blood. 2005. -V. 105.-P. 4715-4721.

165. Debby, A. Transvaginal ultrasound after first-trimester uterine evacuation reduces the incidence of retained products of conception / A. Debby , G. Malinger,

166. E. Harow et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. - V. 27, № 1. - P. 61-64.

167. Dusick, J.R. Increased pentose phosphate pathway flux after clinical traumatic brain injury: a 1,2-13C2. glucose labeling study in humans / J.R. Dusick, T.C. Glenn, W.N. Lee et al. // J. Cereb.Blood. Flow Metab. 2007. - V. 27, № 9. -P. 1593-1602.

168. Fan, T.W. Rhabdomyosarcoma cells show an energy producing anabolic metabolic phenotype compared with primary myocytes / T.W. Fan, M. Kucia, K. Jankowski et al. // Mol. Cancer. 2008. - V. 21. - P. 7-79.

169. Geerling J.C. Phox2b express ionin the aldosterone-sensitive HSD2 neurons of the NTS / Geerling J.C., Chimenti P.C., Loewy A.D. // Brain Res. 2008. - V. 1226, №21.-P. 82-88.

170. Gessi, S. Adenosine and lymphocyte regulation / S. Gessi, K. Varani, S. Merighi et al. // Purinergic Signal. 2007. V. 3, № i2. - p. 109-116.

171. Grotjohann, N. Tricarboxylic acid cycle enzymes of the ectomycorrhizal basidi-omycete, Suillus bovines / N. Grotjohann, Y. Huang, W. Kowallik // Z. Naturforsch. 2001. - V. 56, № 5-6. - P. 334-342.

172. Guleria, I. A critical role for the programmed death ligand 1 in fetomaternal tolerance / I. Guleria, A. Khosroshahi, M. Ansari et al. // JEM. 2005. V. 202, № 2.-P. 231-237.

173. Hirayama, A. Quantitative metabolome profiling of colon and stomach cancer microenvironment by capillary electrophoresis time-of-flight mass spectrometry / A. Hirayama, K. Kami, M. Sugimoto et al. // Cancer Res. -2009. V. 69, № 11.-P. 4918-4925.

174. Hofmann, U. Identification of metabolic fluxes in hepatic cells from transient 13C-labeling experiments: Part I. Experimental observations / U. Hofmann, K. Maier, A. Niebel et al. // Biotechnol Bioeng. 2008. - V. 100, № 2. - P. 344354.

175. Howlett, R.A. Fiber-type-related differences in the enzymes of a proposed substrate cycle / R.A. Howlett, W.T. Willis // Biochem. Biophys. Acta. 1998. - V. 1363, №3.-P. 22-230.

176. Huicho, L. Abnormal energy regulation in early life: childhood gene expression may predict subsequent chronic mountain sickness / L. Huicho, G. Xing, C. Quails et al. // BMC Pediatr. 2008. - V. 27, № 8. - P. 47.

177. Hunaiti, A.A. Inetrplay between glutathione-S-transpherase and glucoses-phosphate dehydrogenase in neonatal cord blood / A.A. Hunaiti, M. al-Shareef // Biol.Neonate. -1997. V. 72, № 5. - P. 273-278.

178. Jasveer, Virk. Medical Abortion and the Risk of Subsequent Adverse Pregnancy Outcomes / Virk Jasveer, Jun Zhang, Jorn Olsen // The NEW England Journal of Medicine. 2007. - V. 357, № 7. - P. 648-653.

179. Johansen, J.K. Legal abortion. An analysis of factors which can affect frequency of complications / J.K. Johansen, K.L. Schmidt // Ugeskr. Laeger. 2001. - V. 163, № 11.-P. 1565-1569.

180. Kenar, L. Effect of nitrogen mustard, a vesicant agent, on lymphocyte energy metabolism / L. Kenar, H. Boyunaga, M. Serdar et al. // Clin. Chem. Lab. Med. 2006. - V. 44, № 10. - P. 1253-1257.

181. Klawitter, J. A metabonomic and proteomic analysis of changes in IMCD3 cells chronically adapted to hypertonicity / J. Klawitter, C.J. Rivard, L.M. Brown et al.//Nephron. Physiol.-2008.-V. 109, № 1.-P. 110.'*

182. Last'ovicka, J. Assessment of lymphocyte proliferation: CFSE kills dividing cells and modulates expression of activation markers / J. Last'ovicka, V. Bu-dinsky, R. Spisek et al. // Cell Immunol. 2009. - V. 256, № 1-2. - P. 79-85.

183. Lemaire, G. Glutathione depletion reveals impairment of antigen processing and inhibition of cathepsin activity by nitric oxide in antigen-presenting cells / G. Lemaire, O. Guittet, M.F.Vesin et al. // Mol. Immunol. 2009. V. 46, № 6. - R: 1100-1108.

184. Lemos, R.S. Acidianus ambivalens Complex II typifies a novel family of succinate dehydrogenases / R.S. Lemos, C.M. Gomes, M. Teixeira // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001. -V. 281, № 1. - P. 141-150.

185. Li, D. Down-regulation of MHC class II expression through inhibition of CIITA transcription by lytic transactivator Zta during Epstein-Barr virus reactivation / D. Li, L. Qian, C. Chen et al. // J. Immunol.- 2009.- V. 182, № 4. P. 17991809.

186. MacFarlane, A.W. Signal transduction in human natural killer cells / A.W.MacFarlane, K.S. Campbell // Curr.Top. Microbiol. Immunol. — 2006. V. 298.-P. 32924-32942.

187. Matteo, M. Abnormal pattern of lymphocyte subpopulations in the endometrium of infertile women with chronic endometritis / M. Matteo, E. Cicinelli, P. Greco et al. // J. Reprod. Immunol. 2009. - V. 61, № 5. - P. 322-329.

188. McEwing, R.L. Sonographic appearances of the endometrium after termination of pregnancy in asymptomatic versus symptomatic women / R.L. McEwing, N.G. Anderson , J.B. Meates et al. // J. Ultrasound Med. 2009. - V. 28, № 5. -P. 579-586.

189. Munger, J. Systems-level metabolic flux profiling identifies fatty acid synthesisas a target for antiviral therapy / J. Munger, B.D. Bennett, A. Parikh et al. // Nat.Biotechnol. 2008. - V. 26, № 10. - P. 1179-1186.

190. Namazi, M.R. The Thl-promoting effects of dehydroepiandrosterone can provide an explanation for the stronger Thl-immune response of women / M.R. Namazi // J. Allergy Asthma Immunol. 2009. - V. 8, № 1. - P. 65-69.

191. Nelson, A.L. Extended-cycle oral contraception: a new option for routine use / A.L. Nelson // Treat Endocrinol. 2005. - V. 4, № 3. - P. 139-145.

192. Ohno, Y. Reverse reaction of malic enzyme for HC03- fixation into pyruvic acid to synthesize L-malic acid with enzymatic coenzyme regeneration / Y. Ohno, T. Nakamori, H. Zheng et al. // Biosci. Biotechnol. Biochem. 2008. - V.72, №» 5. — P.1278-1282.

193. Osh, H.D. Foxp3 acts as a rheostat of the immune response / H.D. Oshs, S.F. Ziegler, T.R. Torgerson // Immunol. Rev. 2005. - V. 203. - P. 35-41.

194. Peterson, Eiko E. Infections in obstetrics and gynecology / Eiko E. Peterson.: Texbook and Atlas. New York: Thieme. - 2006. - 260 p.'

195. Ramnanan, C.J. Glucose-6-phosphate dehydrogenase regulation during hypome-tabolism / C.J. Ramnanan, K.B. Storey // Biochem. Biophys. Res. Commun. -2006.-V. 339, № l.-P. 7-16.

196. Redman, C. W. The Endoplasmic Reticulum Stress of Placental mpoverishment /C. W. Redman // Am. J. Pathol. 2008. - V. 173. - P. 311-314

197. Redman, C.W. Placental stress and pre-eclampsia: a revised view / C.W. Redman, I.L. Sargent // Placenta. 2009. - V. 30. - Suppl. - P. 38-42.

198. Rosso, L. Mitochondrial targeting adaptation of the hominoid-specific glutamate dehydrogenase driven by positive Darwinian selection / L. Rosso, A.C. Marques, A.S. Reichert et al. // PLoS. Genet. 2008. - V. 4, № 8. - P. 1040-1050.

199. Rufener, SL. Sonography of uterine abnormalities in postpartum and postabortion patients: a potential pitfall of interpretation / S.L. Rufener, S.Adusumilli, W.J. Weadock et al. // J. Ultrasound Med. 2008. - V. 27, № 3. - P. 343-348.

200. Satrustegui, J. Mitochondrial transporters as novel targets for intracellular calcium signaling / J. Satrustegui, B. Pardo, A. Del Arco // Physiol. Rev. 2007. -V. 87, №1.- P. 29-67.

201. Schwarts, R.H. Natural regulatory T cells and self-tolernce / R.H. Schwarts // Nat. Immunol. 2005. -V. 6. - P. 327-330.

202. Singh, R. A novel strategy involved anti-oxidative defense: the conversion of NADH into NADPH by a metabolic network / R. Singh, J. Lemire, R.J. Mail-loux et al. // PLoS ONE. 2008. - V. 3, № 7. - P. 2682.

203. Sottile, V. High-capacity screen for adipogenic differentiation / V. Sottile, K.A. Seuwen // Anal. Biochem. 2001. -V. 293, № 1. - P. 124-128.

204. Spriet, L.L. An enzymatic approach to lactate production in human skeletal muscle during exercise / L.L. Spriet, R.A. Howlett, G.J. Heigenhauser // Med. Sci. Sports Exerc. -2000. -V. 32, № 4. P. 756-763.

205. Stoermann, B. B-la cells are imprinted by the microenvironment in spleen and peritoneum / B. Stoermann, K. Kretschmer, S. Diiber et al. // Eur. J. Immunol. — 2007. -V. 37. P. 1613-1620.

206. Strauss, Lilo T. Abortion Surveillance. United States, 2004 / Lilo T. Strauss, Sonya B. Gamble, Wilda Y. Parker et al. // Surveillance Summaries. 23. -2007. - V. 56, № 9. - P. 1-33.

207. Thornburg, J.M. Targeting aspartate aminotransferase in breast cancer./ J.M. Thornburg, K.K. Nelson, B.F. Clem et al. // Breast Cancer Res. 2008. - V. 10, №5.-P. 84.

208. Tsuda, H. Characterisation of NKT cells in human peripheral blood and decidual lymphocytes / H. Tsuda, M. Sacai, T. Michimata // Am. J. Reprod. Immunol. -2001.-V. 45.-P. 295-302.

209. Walls, A.B. Robust glycogen shunt activity in astrocytes: Effects of glutamater-gic and adrenergic agents / A.B. Walls, C.M. Heimbiirger, S.D. Bouman et al. // Waagepetersen Neuroscience. 2009. - V.158, № 1. - P. 284-292.

210. Wegman, T.G. Bidirectional cytokine in the maternal-fetal relationship; is successful pregnancy a T2 phenomenon? / T.G. Wegman, H. Lin, L. Guildert et al.1701.munol. Today. 1993. - V. 14, № 7. - p. 353-356. ~ ^^

211. Welbourne, T. Regulation of mitochondrial glutamine/glutamate metabolism by glutamate transport: studies with (15) N / T. Welbourne, I. Nissim // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2001. - V. 280, № 5. - P. C1151-C1159.

212. Xie, H. LDH-A inhibition, a therapeutic strategy for treatment of hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer / Xie H., Valera V.A., Merino MJ. et al. // Mol. Cancer Ther. 2009. V. 8, № 3. - P. 626-635.

213. Xu, Y. Energy sources for glutamate neurotransmission in the retina: absence of the aspartate/glutamate carrier produces reliance on glycolysis in glia / Y. Xu, M.S. Ola, D.A. Berkich et al. // J. Neurochem. 2007. V.101, № 1. - P. 120131.

214. Zhang, H. Therapeutic effect of post-ischemic hypothermia duration on cerebral ischemic injury / H. Zhang, M. Zhou, J. Zhang et al. // Neurol. Res. 2008. V. 30, №4.-P. 332-336.

215. Zhu, X.M. Conditioned Medium from Human decidual stromal cells has a concentration-dependent effect on trophoblast cell invasion / X.M. Zhu, T. Han, I.L. Sargent et al. // Placenta. 2009. - V. 30, № 1. - P. 74-78.

216. Zhu, X.M. Differential expression profile of microRNAs in human placentas from preeclamptic pregnancies vs normal pregnancies. / X.M. Zhu, T. Han, I.L. Sargent et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2009. - V. 200, №>6-P. 1-7.