Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и МВ-фракции креатинфосфокиназы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Шамсеев, Максим Равильевич

• Шамсеев, Максим Равильевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шамсеев, Максим Равильевич

Введение.

Глава I. Обзор литературы

1.1.Краткая характеристика острого коронарного синдрома.

1.2. Общая характеристика биохимических маркеров некроза миокарда.

1.3. MB фракция креатинфосфокиназы.

1.4.Сердечные тропонины.

1.5. Характеристика сердечного тропонина 1.

1.6. Резюме.

Глава II. Характеристика больных и методы исследования

2.1. Критерии включение в исследование.

2.2. Метод определения КФК MB.

2.3. Метод определения тропонина 1.

2.4. Характеристика обследованных пациентов.

Глава III. Результаты собственных исследований

3.1 Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ.

3.2 Острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ.

3.3 Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и МВ-фракции креатинфосфокиназы»

Актуальность темы. Сегодня, с учётом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и прибрела государственную значимость [14].

Инфаркт миокарда (ИМ) остаётся главной причиной смерти в экономически развитых странах. Только в 1990 году, по данным ВОЗ, из 10 912 ООО умерших около 25% (2 695 ООО) составили больные с ишемической болезнью сердца. В развивающихся странах значимость этой патологии также непрерывно возрастает. В том же году в этих странах от ИМ умерло 3 565 ООО человек [2].

Социально-экономический кризис, разразившийся в нашей стране, сопровождавшийся ростом психоэмоциональной напряжённости в обществе, обнищанием народа, ростом безработицы, сложной ситуацией сложившейся в работе служб здравоохранения вывел проблему сердечно - сосудистых заболеваний, где ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место, на уровень проблем национальной безопасности [14]. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в нашей стране увеличилась с 3238,7 на 100000 населения в 1990 г до 4696,9 в 1997 г. Частота ИМ колеблется в значительных пределах, имея тенденцию к росту и составляет, по данным ВОЗ, от 8,5 до 30,0 на 10 тысяч человек. В связи с тяжелым течением, высокой инвалидизацией и летальностью (общая летальность в острейшем, остром и подостром периодах ИМ составляет около 30%) своевременная диагностика этого заболевания является одной из актуальных проблем современной кардиологии. И в наше время сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности населения большинства стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе [14]. В США каждый год приблизительно 900000 жителей переносят острый инфаркт миокарда (ОИМ) и около 225000 из них умирает, как минимум, половина в течение первого часа от начала симптомов.

Выжившие имеют риск смерти в 4-6 раз выше, чем в общей популяции. В течение 6 лет после перенесенного ИМ, как показывает статистика, у 18% мужчин и 35% женщин разовьются инсульт, внезапная смерть или повторный ИМ. И это притом, что в США только прямые затраты на лечение ИМ составляют около 55.2 миллиарда долларов в год [9].

Распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным. Специфичность и чувствительность ЭКГ метода также далеки от абсолютных. По данным различных авторов, своевременно не диагностируется от 10 до 42% случаев ИМ [13,10].

Использование программы лабораторной диагностики, выявление критериев степени тяжести, контроль эффективности лечения, прогнозирование исхода ИМ, по данным лабораторных тестов, несомненно, внесет дополнительный вклад в повышение эффективности борьбы с этим заболеванием. В основе лабораторной диагностики ИМ лежит исследование активности ферментов сыворотки крови [13]. В 2000г был опубликован совместный документ ЕКО и АКК, отражающий современный подход к диагностике ОИМ [23]. Причиной пересмотра диагностических критериев послужило внедрение в практику диагностикумов для определения кардиальных тропонинов Т и I, имеющих высокую как чувствительность, так и специфичность в отношении повреждения миокарда и поэтому выявляющих даже минимальную зону некроза миокарда. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало «золотым стандартом» в биохимической диагностике ОИМ [38].

Не менее важным представляется использования кардиальных тропонинов, в частности тропонина I, в выявлении очагов некроза в миокарде больных нестабильной стенокардией при отсутствии ЭКГ -изменений, об этом свидетельствующих. Мнения по этому вопросу в доступной литературе единичны и неоднозначны, также как о сравнительной диагностической и прогностической значимости, в частности тропонина I, у больных с ОКС, объединяющим пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без зубца Q и Q - позитивным некрозом в сердечной мышце.

Цель исследования. Оценить диагностическую и прогностическую значимость уровня тропонина I и MB фракции креатинфосфокиназы у больных с острым коронарным синдромом. Задачи исследования:

1. Оценить чувствительность тропонина I в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных с клиникой острого коронарного синдрома без изменений на электрокардиограмме.

2. Сравнить диагностическую значимость тропонина I и MB фракции креатинфосфокиназы в выявлении очагов некроза в сердечной мышце у пациентов без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме.

3. Выявить корреляционные связи между концентрацией кардиального тропонина I, MB фракцией креатинфосфокиназы и риском возникновения осложнений в зависимости от изменений на электрокардиограмме у больных с острым коронарным синдромом.

4. Оценить прогностическую ценность кардиального тропонина I в трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

5. Изучить прогноз у больных с одинаковым уровнем тропонина I в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на электрокардиограмме.

Научная новизна исследования. Впервые оценена диагностическая значимость уровня тропонина I, его чувствительности в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных нестабильной стенокардией. Дана оценка прогностической роли тропонина I в частоте летальных исходов и возникновении осложнений течения острого коронарного синдрома. Показано, что прогноз больных с острым инфарктом миокарда определяется не только уровнем тропонина I, но и наличием зубца Q на ЭКГ. Показано, что уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную связь с риском возникновения осложнений у больных с Q - позитивным инфарктом миокарда по сравнению с активностью MB фракции креатинфосфокиназы. Впервые доказано, что уровень тропонина I в динамике не позволяет прогнозировать трансформацию нестабильной стенокардии в Q -позитивный инфаркт миокарда.

Практическая значимость работы. Определение уровня тропонина I плазмы крови у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST позволяет дополнительно выявлять 39 человек с ОИМ из 100 поступивших в стационар, а также прогнозировать течение заболевания, оценивая этих пациентов как больных высокого риска, что диктует необходимость госпитализации их в блок интенсивной терапии и требует проведения современной антитромботической терапии и проведения интервенционных методов лечения. Материалы диссертации используются в лекционном курсе по кардиологии на кафедре неотложной терапии ФПК и ППВ на циклах, проводимых для врачей Сибирского региона, в практике инфарктных отделений МУЗ КБСМП №2, МУЗ МКБ № 34. Положения, выносимые на защиту:

1. У больных, поступающих в стационар с клиникой нестабильной стенокардии без изменений электрокардиографической картины, повышенный уровень тропонина I свидетельствует о формировании «минорных» очагов некроза в миокарде.

2. Тропонин I является более чувствительным маркером выявления некротических очагов миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме, чем MB фракция креатинфосфокиназы определяемая не иммунологическим методом.

3. Неблагоприятный прогноз у больных с острым инфарктом миокарда прямо коррелирует с уровнем тропонина I плазмы крови и наличием зубца Q на ЭКГ.

4. Уровень тропонина I в динамике не отражает трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на заседании кардиологической секции XIII научно - практической конференции врачей (г. Новосибирск, 2003г.), V научно - практической конференции врачей ЦКБ СО РАН (г. Новосибирск, 2003г.) и на проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней» в Новосибирской государственной медицинской академии (в декабре 2003 г).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Шамсеев, Максим Равильевич

ВЫВОДЫ

1. У больных с нестабильной стенокардией при отсутствии изменений на электрокардиограмме в 50% случаев выявляется гипертропонинэмия, что позволяет определять, так называемые, «минорные» некрозы миокарда.

2. Тропонин I является более чувствительным тестом выявления очагов некроза в миокарде, чем MB фракция креатинфосфокиназы, определяемая неиммунологическим методом у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме. При этом из 100 поступивших в стационар с нестабильной стенокардией выявляется дополнительно 39 человек с острым инфарктом миокарда.

3. Уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную зависимость развития осложнений заболевания и летальных исходов у больных с Q -позитивным инфарктом миокарда, чем уровень активности MB фракции кретинфосфокиназы.

4. Уровень тропонина I не является прогностическим критерием трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

5. Больные с Q - позитивным инфарктом миокарда имеют более неблагоприятный прогноз, чем больные с Q - негативным инфарктом миокарда при одинаковом уровне тропонина I.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение в клиническую практику определения уровня тропонина I плазмы крови позволяет дополнительно выявлять пациентов с очагами некроза в миокарде у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на ЭКГ, а также прогнозировать развитие осложнений Q -позитивного и Q - негативного инфаркта миокарда в большей степени чем определение активности крдиоспецифического фермента - MB фракции креатинфосфокиназы.

95

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шамсеев, Максим Равильевич, 2004 год

1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство.- Москва.- «Практика».- 1994.- С. 20-25.

2. Белялов Ф.И. Краткосрочное прогнозирование течения нестабильной стенокардии// Кардиология.- 2001.- №10,- С. 81-85.

3. Бондарева З.Г. К вопросу о дифференциальной диагностике различных вариантов ишемической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда// Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- Новосибирск.- 1989.- С. 4-16.

4. Глезер М.Г., Сыркин А.Л., Гитель Е.П., Сулимов В.А., Персиянов -Дубров И.В. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST: прогностическое значение определения уровня тропонина I и КФК МВмасс// Тер. арх.- 2002.-№9.- С. 26 30.

5. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике,- Минск: «Беларусь»,- 2000,- Т 2.- С 433 452.

6. Короткова А.А., Титов В.Н., Староверов И.И. Прогностическая роль кардиального тропонина I у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST// Кардиология.- 2002.- №4.- С. 19 22.

7. Лечение острых коронарных синдромов без стойких подъёмов сегмента ST. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов// Консилиум медикум.2001.- приложение.-С. 1-5.

8. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического колледжа по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда.- Новосибирск: Издательство Новосибирского университета.-1999.- С. 1-40-43,68-71.

9. Ю.Сыркин A.JL, Добровольский А.В. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST на ЭКГ// РМЖ.- 2001.- Т 9.-№ 18.- С. 18-20.

10. П.Староверов И. И. Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда//РМЖ 1999.- Т 7.- №15.- С. 20 - 24.

11. Тифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда// Кардиология,-2001,-№16.-С. 10, 12, 93-97, 76-84.

12. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности её лечения// Клинические исследования лекарственных средств в России,- 2001.- №1.- С. 2 4.

13. Шалаев С.В. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценки степени риска// Консилиум медикум.- 2000.-Т 2.- № 11.- С.8-14.

14. Швец О.И., Мазур Н.А. Сердечный тропонин I у больных с нестабильной стенокардией, сравнение с данными, полученными при инфаркте миокарда без зубца Q// Кардиология.- 1990.- №11.- С 38 41.

15. АСС/АНА Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines// J Amm Coll Cardiol.- 2001.- Vol. 235.- P. 870 -1020.

16. ACOAHA Guidelines for unstable angina// J Amm Coll Cardiol.- 2000.- Vol 263.- P. 970-1062.

17. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction: the Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO П1) investigators// N Engl J Med.- 1997.- Vol. 337.- P. 1118 1123

18. Alberts В., Bray D., Levis J., Raff M., Roberts K., Watson D. The Cytoskeleton// Molecular Biology of the Cell.- 1994.- Part III.- P. 388-392.

19. Allan H., Wu A., Fred S., Apple F., et al. Improved detection of minor ischemic myocardial injury with measurement of serum cardiac troponin I// Clin Chem.-1999.-Vol. 45.-P. 1104-1121.

20. Alpert J., Thygesen M., et al. Myocardial infarction redefined// JACC.- 2000.-Vol. 36,- P. 659 662.

21. Anglo-Scandinavian Study of early thrombolysis (ASSET)// Lancet- 1990,-Vol. 335.-P. 1175-1178

22. Antman E.M., Cohen M., Bernink P., et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision-making// JAMA.- 2000.- Vol. 84.- P. 835 842.

23. Antman E.M., Fox K.M. For the International Cardiology Forum. Guidelines for the diagnosis and management of unstable angina and non-Q-wavemyocardial infarction: proposed revisions// Am Heart J.- 2000.- Vol. 139.-P.461 -475.

24. Antman E.M., Tanasijevic M., Thompson В., et al. Cardiac specific troponin I levels to predict the risk to mortality in patients with acute coronary syndromesW New Engl J Med.- 1996.- Vol. 336.- P. 1342 - 1349.

25. Armstrong P.W., Fu Y., Chang W.C., et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia// Circulation.- 1998.- Vol. 98.- P. 1860 1868.

26. Atmaca Y., Ertas F., Gulec S., Dincer I., Oral D. Effect of Direct Stent Implantation on Minor Myocardial Injury// J Invasive Cardiol.- 2002.- Vol. 14(8).- P. 443 -446.

27. Atmaca Y., Gulec S., Ertas F., Pamir G., Oral D. The prevention of minor myocardial injury with ticlopidine pretreatment in patients undergoing elective coronary stenting// Int J Cardiol.- 2003.- Vol. 87.- P. 151 712.

28. Bazzino O., Diaz R., Tajer C., et al. Clinical predictors of in-hospital prognosis in unstable angina: ECLA 3// Am Heart J.- 1999.- Vol. 137.- P. 322 331.

29. Bonnefoy E., Godon P., Kirkorian G., et al. Significance of ST Segment Evaluation in Idiopathic Acute Pericarditis// J Am Coll Cardiol.- 1999.- Vol. 321.-P. 904-907.

30. Braunwald E., CaliffR.M., Cannon C.P., et al. Redefining medical treatment in the management of unstable angina// Am J Med.- 2000.- Vol. 108.- P. 41 53.

31. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research// Circulation.- 1994.- Vol. 90.-P 613-622.

32. Coudrey L. The Troponins// Arch Int Med.- 1998,- Vol. 158.- P. 1173 1180.

33. Donald D., Tresch D., Haritha R. Diagnosis and Management of Myocardial Ischemia (Angina) in the Elderly Patient// Am J Geriatr Cardiol.- 2001.- Vol. 10.- P. 337 -344.

34. Donnely R., Millar Craig M.W. Cardiac troponin: I T upgrade for the heart// Lancet.- 1998.- Vol. 351.- P. 537 - 539.

35. Doukky R., James E. Calvin. Risk Stratification In Patients With Unstable Angina and Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction: Evidence-Based Review// J Invasive Cardiol.- 2002.- Vol 14.-P. 254 262.

36. Drexel H., Dvorzak E., Kirshmaier W., et al. Myoglobinemia in early phase of acute myocardial infarction// Am Heart J.- 1983.- Vol 105.- P. 642 650.

37. Emile R., Mohler I., Douglas S., Segar V., et al. Clinical Utility of Troponin T Levels and Echocardiography in the Emergency Department// Am Heart J.-2000.- Vol. 135.-P. 253-260.

38. Erika N., Ringdahl M., James J., Stevermer A. False-Positive Troponin I in a Young Healthy Woman with Chest Pain// J Am Board Fam Pract.- 2002.- Vol. 15.-P. 242 -245.

39. Freeman M., Wiliams A., Chisholm R., et al. Intracoronary thrombus and complex morphology in unstable angina: relation of timing of angiography and in hospital events// Circulation.- 1989.- Vol 80.- P. 17.

40. Fuchs S., Kornowski R., Lovell F., et al. Cardiac Troponin I Levels and Clinical Outcomes in Patient With Acute Coronary Syndromes: The Role of Earky Percutaneous Revascularization// J Am Coll Cardiol.- 1999.- Vol. 35.- P. 1094.

41. Glats J., van der Vusse G.L., Simoons M.L., et al. Fatty acid binding protein and the early detection of acute myocardial infarction// Clin Chem Acta.-1998,- Vol. 272.- P. 87-92.

42. Godon P., Bonnefoy E., Kirkorian G. et al. Serum cardisc Triponin I Increase in Acute Type a Aortic Dissection: A New Independent Predictor of Mortality// J Am Coll Cardiol.- 2000.- Vol. 35.- P. 1091 1096.

43. Gore J. M., Granger С. В., Simoons M. L., et al Stroke after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the GUSTO-I trial//Circulation. 1995. Vol. 2. - P. 2811 -2818.

44. Granborg J, Grande P, Pedersen A. Diagnostic and prognostic implications of transient isolated negative T waves in suspected acute myocardial infarction// Am J Cardiol.- 1986.- Vol. 57.- P. 203 207.

45. Grande P., Cristiansen C., Alsrup K., et al. Comparison of ASAT, CK, CK -MB and LD for estimation infarct size in man// Clin Chem.- 1983.- Vol.- 128.-P. 329-335.

46. Hamm C., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited// Circulation.- 2000.- Vol. 4.- P. 118 122.

47. Hartman F., Frey N., et al. Biochemical Markers in the diagnosis of coronary artery disease// Eur Heart J.- 1998,- Vol. 19.- P. 2 7.

48. Heeschen C., Hamm C., Goldman В., et al. Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban// Lancet.- 1999.- Vol. 354.- P. 1757 1762.

49. Heidenreich P., Allogiamento Т., Hagan V. et al. The Prognostic Value of Troponin in Patients With Non ST - Elevation Acute Coronary Syndromes: A Meta - Analysis// J Am Coll Cardiol.- 2000.- Vol 35.- P. 267.

50. Hyde T.A., French J.K., Wong C.K., et al. Four-year survival of patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation and prognostic significance of 0.5-mm ST-segment depression// Am J Cardiol.- 1999.- Vol. 84,- P. 379-385.

51. Jablonsky G., Leung F., Henderson A. Change in LD1/LD2 ratio during the first days after myocardial infarction// Clin Chem.- 1985.- Vol 31.- P. 1960 -1965.

52. Jaffe A., Ravkilde J., Roberts R. et al. It is time to change to a troponin standard// Circulation.- 2000 Vol. 12.- P. 1216 - 1220.

53. Jeremias A., Albirini A., Khaled M. et al. Prognostic Significance of Creatine Kinase-MB Elevation After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Chronic Renal Dysfunction// Am Heart J.- 2002.- Vol.- 143.- P. 1040 -1045.

54. Kantus H., Diederich K., Ramppis A., et al. Influence of reperfusion on serum concentration of cytosolic creatine kinase and structural myosin light chains in acute myocardial infarction// Am J Cardiol.- 1987.- Vol. 60.- P. 440 445.

55. Karlsson B.W., Herlitz J., Pettersson P., et al. Patients admitted to the emergency room with symptoms indicative of acute myocardial infarction// J Intern Med.- 1991.- Vol. 230.- P. 251 258.

56. Katrukha A., Beresnicova A., Esakova Т., et al. Troponin I is released in bloodstream of patients with acute myocardial infarction not in free form but as complex// Clin Chem.- 1997.- Vol. 43.- P. 1379 1385.

57. Katrukha A., Beresnicova A., Filatov V., et al. Troponin complex for the preparation of troponin I calibratots and standards// Clin Chem.- 1997.- Vol. 4.-Vol3.-P. 106.

58. Khan IA, Tun A, Wattanasauwan N, et al. Elevation of serum cardiac troponin I in no cardiac and cardiac diseases other than acute coronary syndromes// Am J Emerg Med.- 1999.- Vol. 17.- P. 225 229.

59. Konhilas J.P., Irving T.C., Wolska B.M., Jweied E.E., Martin A.F., Solaro R.J., De Tombe P.P. Troponin I in the heart: influence on length-dependent activation and interfilament spacing//J Physiol.- 2003.- Vol 24.- P. 234.

60. Kleiman N.S., Granger C.B., White H.D., et al. Death and nonfatal reinfarction within the first 24 hours after presentation with an acute coronary syndrome: experience from GUSTO-IIb// Am Heart J.- 1999.- Vol. 137.- P 12 23.

61. La Vecchia L., Mezzena G., Varotto L. et al. Detectable serum cardiac troponin I in patients with severe cardiac decompensation of different origin: clinical correlates and prognostic implications// Eur Heart J.- 1998.- Vol. 45.- P 925.

62. Lindahl В., Venge P., Wallentin L. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable angina// Circulation.- 1996.- Vol. 93.- P. 1651 1657.

63. Lindahl В., Venge P., Walentin L. The FRISC experience with troponin T// Eur Heart J.- 1998.- Vol. 19.- P. 16 24.

64. Logan R., Wong F., Barclay J. Symptoms associated with myocardial infarction: are they of diagnostic value?// N Z Med J.- 1986.- Vol. 99.- P. 276 -289.

65. Management of acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendation of task force of European Society of Cardiology// Eur Heart J.- 2000.- Vol. 21.- P. 1406 1432.

66. Marrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Cardiac troponin I for stratification of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in unstableangina: A TIMI-11B substudy// J Am Coll Cardiol.- 2000.- Vol.- 36.- P. 18121817.

67. Mathis A.S. Newer antithrombotic strategies in the initial management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes// Ann Pharmacother.- 2000.-Vol. 34.- P. 208 227.

68. McErlean ES, Deluca SA, van Lente F, et al. Comparison of troponin T versus creatine kinase-MB in suspected acute coronary syndromes// Am J Cardiol.-2000.- Vol. 85.-P. 421 -426.

69. Michael A. Peterson M. Basic Insights From Large Clinical Trials// 51 st Scientific Session of the American College of Cardiology.- Washington, 2002.-P. 231.

70. Missov E., Calzolari С., Pau B. Increased Levels of Cardiac Troponin I in Cancer patients// J Am Coll Cardiol.- 1997.- Vol. 23.- P. 115.

71. Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. Circulation 1998; 98 : 1853 9.

72. Newby L.K., Kaplan A.L., Granger B.B., Sedor F., CaliffR.M., Ohman E.M. Comparison of cardiac troponin T versus creatine kinase-MB for risk stratification in a chest pain evaluation unit// Am J Cardiol.- 2000.- Vol. 85.- P. 801 805.

73. Nyman I., Areskog M., Areskog N.H., et al. Very early risk stratification by electrocardiogram at rest in men with suspected unstable coronary heart disease// J Intern Med.- 1993.- Vol. 234.- P. 293 301.

74. Patel D.J., Holdright D.R., Knight C.J., et al. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram// Heart.- 1996.- Vol. 75.- P. 222 228.

75. Peacock W.F., Emerman C.L., McErlean E.S., et al. Prediction of short- and long-term outcomes by troponin T levels in low-risk patients evaluated for acute coronary syndromes// Ann Emerg Med.- 2000.- Vol. 35,- P. 213 220.

76. Prabani M., Zanninoto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement// Eur Heart J.- 1983.- Vol. 105.- P. 642 650.

77. Ravkilde J., Nissen H., Horder M., Thygesen K. Ruling Out Myocardial Infarction with Serologic Markers// J Am Coll Cardiol .- 1995.- Vol. 25(3).- P. 574-81.

78. Savonitto S., Ardissino D., Granger C.B., et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndrome// JAMA.- 1999.- Vol. 281.- P. 707 -713.

79. Scott Mathis A., Parag Meswani D., Spinier Sarah A. Risk Stratification in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes with Special Focus on Recent Guidelines// Pharmacotherapy.- 2001.- Vol. 21(8).- P. 954 987.

80. The International Study Group. In-hospital mortality and clinical course of 20 891 patients with suspected acute myocardial infarction randomized between alteplase and streptokinase with or without heparin//Lancet- 1990 Vol. 336-P. 71-75.

81. The GUSTO lib Investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes// N Engi J Med 1996-Vol. 335. P. 775 - 782

82. The New ACC Myocardial Infarction Guidelines: Expanding the Standard Definition of MI The Impact of Troponin Values// American Heart Association Scientific Sessions.- 2001. P. 231 - 245.

83. The PRISM (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management) Study Investigators// Lancet.- 1999.- Vol. 354.- P. 1757 1762.

84. Tomas J., Lindahl В., A Combination of Troponin T and 12-Lead Electrocardiography: A Valuable Tool for Early Prediction of Long-Term Mortality in Patients With Chest Pain Without ST-Segment Elevation// Am Heart J.- 2002.- Vol. 144(5).- P. 804 810.

85. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Amouyel P., et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project// Circulation.- 1994.- Vol. 90.- P. 583 612.

86. Uretsky B.F., Farcuhar D.S., Boresin A., Hood W.F. Symptomatic myocardial infarction without chest pain; prevalens and clinical cours// Am J Cardiol.-1977.-Vol. 40.- P. 498-503.

87. Usui A., Kato K., Sasa H., et al. S 100a protein in serum during acute myocardial infarction// Clin Chem.- 1990,- Vol. 36.- P. 639 - 641.

88. Watanabe K., Wakabayashi H., Veerkamp J., et al. Immunohystochemical distribution of heart type fatty acid - binding protein immunoreactivity in normal human tissues and in myocardial infarct// J Pathol.- 1993.- Vol. 170.- P. 59 - 65.

89. White R.D., Grande P., Califf R.M., Califf L., Palmeri S.T., Wagner G.S. Diagnostic and prognostic significance of minimally elevated creatine kinase-MB in suspected acute myocardial infarction// Am J Cardiol.- 1985.- Vol. 55.-P. 1478 1484.

90. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. National Academy of Clinical Biochemisty standards of laboratory practice: recommendation for the use of cardiac marker in coronary artery disease// Clin Chem.- 1999.- Vol. 45.- P. 1104 1121.

91. Wu A., Apple F., Gibler В., et al. Use of cardiac marker in coronary artery disease/ 1986 NACB SOLP Recommendations// National meeting American Association of Clinical Chemistry.- Chicago (Illinois) 1998,- P. 432 445.

92. Wu A., Graff L., Petry C., et al. Role of heart fatty acid binding protein in early detection of acute myocardial infarction// Clin Chem.- 2000.- Vol. 46.- № 4,- P. 718-719.

93. Xue Qiao Zhao, Snapin S., Ik - Kyung et al. Association of presence of intracoronary thrombus and troponin I levels in patients with unstable angina or non - Q - wave myocardial infarction in PRISM - PLUS// J Am Coll Cardiol.-2000.- Vol. 231.- P. 362.

94. Yeghiazarians Y., Braunstein J.B., Askari A., Stone P.H. Unstable angina pectoris. N Engl J Med.- 2000.- Vol. 342.- P. 101 114.

95. Yoshimoto К., Tanaka Т., Somiya К., et al. Human heart type cytoplasmic fatty acid - binding protein as an indicator of acute myocardial infarction. Heart Vessels.- 1995.- Vol. 10.- № 6.- P. 304 - 309.

96. Yusef S., Collins R., Lin L., Sterry H., Pearson M., Sleight P. Significance of elevated MB isoenzyme with normal creatine kinase in acute myocardial infarction// Am J Cardiol.- 1987.- Vol. 59,- P. 245 250.