Острый ишемический инсульт: клинико-КТ-перфузионное исследование тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Сергеев, Дмитрий Владимирович

• Сергеев, Дмитрий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сергеев, Дмитрий Владимирович

Оглавление.

Список сокращений.

1. Введение.

2. Обзор литературы.

2.1. Патофизиологические аспекты ишемического инсульта.

2.2. Методы определения мозгового кровотока.

2.3. Перфузионная КТ.

2.4. Применение ПКТ при остром ишемическом инсульте.

3. Материалы и методы исследования.

3.1. Общая характеристика больных.

3.2. Перфузионная КТ.

3.3. Диффузионно-взвешенная МРТ.

3.4. Статистический анализ.

4. Результаты исследования.

4.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

4.2. Результаты перфузионной компьютерной томографии: оценка зон перфузионного дефицита.

4.3. Результаты диффузионно-взвешенной МРТ и их связь с перфузионными изменениями.

4.4. Анализ перфузионных изменений в динамике заболевания.

4.5. Характер перфузионных изменений в группе пациентов с наличием зоны «пенумбры».

4.6. Прогнозирование течения церебральной ишемии с помощью ПКТ

5. Обсуждение.

6. Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острый ишемический инсульт: клинико-КТ-перфузионное исследование»

Ишемический инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире [16]. Принципиальное значение для развития помощи больным инсультом имеет изучение острого периода заболевания. Для ишемических нарушений мозгового кровообращения, доля которых в структуре всех видов инсультов составляет до 80%, это особенно валено, поскольку восстановление мозгового кровотока с помощью наиболее эффективных терапевтических и хирургических вмешательств, а также применение нейропротекторных препаратов при острой фокальной ишемии мозга наиболее оправдано на начальных этапах развития инсульта [9,21]. Ключевым звеном патогенеза ишемического повреждения мозга является церебральная гипоксия вследствие локального снижения мозгового кровотока. Оценив выраженность дефицита кровотока, можно определить размер очага необратимого повреждения и окружающей его зоны временно жизнеспособной ткани, и в итоге - конечного размера инфаркта.

В настоящее время в клиническую практику внедряются методы, позволяющие достоверно измерить мозговой кровоток. «Золотым стандартом» признана позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая, вследствие ряда технических особенностей, может быть выполнена лишь в небольшом числе исследовательских центров [60]. Более адаптированными к повседневной практике невролога являются перфузионная компьютерная томография (ПКТ) и перфузионпо-взвешенлая магиитио-резоиапсиая томография (ПВ МРТ), которые в настоящее время доступны в большинстве крупных клиник [81,129].

Наиболее универсальным и приближенным к реальной клинической ситуации методом, способным дать количественную оценку мозгового кровотока, представляется ПКТ. Эта технология базируется на динамическом 5 рентгеновском сканировании головного мозга по мере прохождения контрастного вещества по интракраниальным сосудам и позволяет изучить мозговой кровоток на тканевом уровне, будучи лишенной при этом традиционных недостатков МР-исследования [90]. Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) головы в сочетании с клиническим осмотром признана международным стандартом диагностики инсульта [88], введение же в рутинный протокол КТ-исследования ПКТ увеличивает длительность исследования всего на 15 мин, но при этом позволяет неврологу получить детальные сведения о состоянии кровотока в пораженной области мозга [111].

Перфузионная КТ разрабатывалась с целью облегчения поиска ответов на основные вопросы, возникающие у врача при диагностике инсульта в острейшем периоде: имеется ли у пациента ишемический очаг и если да, то имеется ли в этом очаге жизнеспособная ткань, в отношении которой целесообразно применять реперфузионные вмешательства. Было установлено, что точность выявления ишемического очага при ПКТ в острейшем периоде значимо выше, чем при обычной КТ [125]. Чувствительность метода при применении в первые часы после начала инсульта составляет более 90%, а специфичность приближается к 100% [71,73].

Рядом исследователей были предложены различные пороговые значения, которые позволяют четко дифференцировать «пенумбру» и «ядро» инфаркта в острейшем периоде заболевания [72,92,126]. В настоящее время делаются попытки использовать перфузионную КТ в качестве диагностического средства, позволяющего выделить пациентов для проведения интервенционной реперфузии [39,42,98]. В то же время остаются недостаточно изученными возможности применения ПКТ для оценки состояния мозгового кровотока на различных стадиях инсульта в отсутствие тромболитической терапии, для оценки динамики репаративных процессов, эффективности проводимых лечебных мероприятий и прогнозирования исхода заболевания. В связи с этим изучение течения ишемического инсульта с использованием ПКТ в качестве метода диагностики и мониторинга представляется актуальной исследовательской задачей.

Цель исследования: изучение динамики КТ-перфузионных изменений головного мозга у больных с острыми полушарными ишемическими инсультами.

Задачи исследования:

1. Изучить характер нарушений мозгового кровотока по данным ПКТ в острый период ишемического инсульта;

2. Определить КТ-перфузионные характеристики очага ишемии в соотнесении с изменениями, выявленными при диффузионно-взвешенной (ДВ) магнитно-резонансной томографии (МРТ), и связь этих изменений с клиническими проявлениями заболевания;

3. Проанализировать изменения параметров ПКТ и их связь с течением заболевания;

4. Разработать прогностические критерии течения острого ишемического инсульта на основе выявленных при ПКТ изменений мозгового кровотока.

Научная новизна: впервые проведено комплексное исследование течения полушарного ишемического инсульта различных подтипов с оценкой изменения количественных параметров мозгового кровотока и объемов очагов повреждения мозга при помощи наиболее совершенных методов нейровизуализации (ПКТ и ДВ МРТ). Определены перфузионные характеристики, отражающие различные зоны ишемического очага. Даны количественные характеристики процесса восстановления кровотока в ишемизированной ткани в течение первых 10 суток заболевания. Определен предиктор необратимого повреждения мозговой ткани - относительный коэффициент церебрального объема крови (Kcbv), позволяющий с чувствительностью 89% и специфичностью 75% предсказать трансформацию ишемизированной ткани в зону инфаркта.

Практическая значимость: установлена высокая чувствительность перфузионной КТ для диагностики ишемических инсультов в острейшем периоде и ее значимость для определения прогноза заболевания и мониторирования состояния мозгового кровотока в течение острого периода заболевания. Определены КТ-перфузионные характеристики, описывающие зону ишемических нарушений в целом и соответствующие зоне необратимо нарушенного кровотока, что полностью подтверждается результатами диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ МРТ). Описана картина восстановления кровотока в ишемическом очаге в отсутствие тромболитической терапии. Установлен показатель (относительный коэффициент церебрального объема крови, Kcbv), позволяющий наиболее точно предсказать трансформацию ишемизированной ткани в зону необратимых изменений.

2. Обзор литературы

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире. В экономически развитых странах инсультом страдает 1 из 20 взрослых, а частота острых цереброваскулярных событий (включая транзиторные ишемические атаки) превышает заболеваемость ишемической болезнью сердца [54,82]. В настоящее время заболеваемость инсультом в странах с высоким уровнем доходов (по классификации Всемирного банка) составляет 94 на 100000 человек, в то время как в странах со средним и низким уровнем доходов (к этой группе относится и Российская Федерация) этот показатель равен 117 на 100000 человек. На протяжении последних 40 лет отмечаются отчетливые тенденции изменения этого показателя: если в странах с высоким уровнем доходов стандартизированная по возрасту заболеваемость инсультом ежегодно снижается на 1,1%, то в странах со средним и низким уровнем доходов она увеличивается на 5,3% в год [46]. Смертность от инсульта, которая в странах с высоким уровнем доходов и в странах со средним и низким уровнем доходов составляет 19,8% и 26,6%, в течение последних нескольких декад уменьшается на 1,1% и 0,6% в год, соответственно.

Эти тенденции в первую очередь связаны с внедрением на популяционном уровне программ по профилактике и снижению факторов риска, а также с усилиями по улучшению диагностики и лечению инсульта. Учитывая, что лечение и реабилитация пациентов, перенесших инсульт, сопряжены со значительными прямыми и косвенными расходами (например, в Великобритании затраты на лечение таких пациентов составляют почти 5% от национального бюджета здравоохранения [122]), потребность в разработке и максимально широком применении современных методов профилактики, диагностики и лечения инсульта является очевидной.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Сергеев, Дмитрий Владимирович

6. Выводы

1. Инфаркт головного мозга в первые сутки заболевания характеризуется изменением всех показателей церебральной перфузии в пораженном полушарии в виде уменьшения кровотока (CBF) в 4,7 раза, снижения церебрального объема крови (CBV) в 1,8 раза и увеличения среднего времени прохождения крови в области инфаркта (МТТ) в 2,3 раза по сравнению с интактным полушарием. К третьим суткам инсульта указанные изменения сохраняются у 83% пациентов, а к десятым суткам -у 70% пациентов. При этом чем больше очаг инфаркта, тем больше зона снижения мозгового кровотока и более выражен неврологический дефицит (р<0,01). Клинический исход инсульта на 10-е сутки также напрямую связан с исходным размером зоны перфузионных нарушений (р<0,01).

2. Зону необратимо нарушенного кровотока («ядро» инфаркта) наиболее точно из всех перфузионных (функциональных) характеристик отражает церебральный объем крови (CBV), который полностью соответствует зоне наблюдаемых на ДВ МРТ структурных изменений (г = 0,91, р<0,01).

3. Область мозга, в которой отмечается снижение мозговой перфузии, но в то же время отсутствуют структурные изменения («пенумбра»), на ПКТ представлена зоной «несоответствия» между областью со сниженным CBF и увеличенным МТТ, и областью, в которой дополнительно отмечается снижение CBV, причем значения CBF и CBV в «пенумбре» и «ядре» инфаркта различаются не менее, чем в 2,5 раза. В зоне «пенумбры» по данным ПКТ необратимых изменений кровотока не существует.

4. При исследовании церебральной перфузии в динамике установлено, что у пациентов, у которых к 10-м суткам сохраняются зоны перфузионного дефицита, в «ядре» инфаркта - зоне «некроза»», отмечается нормализация значения СВУ по сравнению с интактным полушарием. В то же время в зоне «пенумбры» изменений показателей перфузии относительно непораженной гемисферы не отмечается.

5. Определен предиктор необратимого повреждения мозговой ткани -коэффициент церебрального объема крови (КсвуХ равный отношению СВУ в непораженном полушарии к СВУ в пораженном полушарии. При значении Ксву >1,13 можно прогнозировать трансформацию зоны ишемии в зону инфаркта.

7. Практические рекомендации

1. Оценка состояния мозгового кровотока при помощи ПКТ является безопасным методом, позволяющим детально описать индивидуальные особенности нарушения церебральной перфузии и определить тактику лечения и прогноз заболевания, и поэтому может и должна входить в стандарт обследования пациентов с ишемическим инсультом.

2. Размер зоны ишемических нарушений, которую при ПКТ целесообразно оценивать по совокупности очага измененных параметров СВР и/или МТТ, в первые сутки инсульта в большинстве случаев превышает объем ткани, в которой произошли необратимые ишемические нарушения, отображением которых на ПКТ-картах служит зона снижения СВ V.

3. Количественная оценка значений перфузионных параметров наиболее эффективна при использовании относительных величин. При этом наибольшей информативностью в плане оценки прогноза восстановления жизнеспособности ишемизированной ткани обладает показатель относительного СВУ, который и следует использовать в этом плане.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сергеев, Дмитрий Владимирович, 2010 год

1. Ананьева Н. И., Трофимова Т. Н. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов / СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.-136 с.

2. Верещагин Н. В., Брагина Л. К., Вавилов С. Б. и соавт. Компьютерная томография мозга. М.: Медицина, 1986.-256 с.

3. Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997. - 287 с

4. Голохвастов С. Ю. Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта: дис. канд. мед. наук. СПб., 2007. - 142 с.

5. Губская Н. В., Макаренко В. Н., Лаврентьев А. В. Динамическая компьютерная томография в оценке мозгового кровотока // Материалы конференции «Компьютерная томография — технология XXI века».-1998.-С. 16-17.

6. Гулевская Т.С, Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: ОАО Издательство «Медицина», 2009. 296 с.

7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М. Медицина, 2001. 328 с.

8. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. 3. А. Суслиной, М. А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

9. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: Издательство ИП «Андреева Т.М.», 2006. - С. 317-324.78

10. Корниенко В. Н., Пронин И. Н., Пьяных И. С., Фадеева JI. М. Исследование тканевой перфузии головного мозга методом компьютерной томографии // Медицинская визуализация. 2007, №2. С. 70-81.

11. Одинак М. М., Вознюк И. А. Голохвастов С. Ю., Фокин В. А. Мониторинг перфузионных нарушений в острейшую стадию ишемического инсульта // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2005. - №2. - С. 25-30.

12. Пьянов И. В. Возможности диффузионной и перфузионной магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов в острой стадии: дис. . канд. мед. наук. СПб., 2005. - 132 с.

13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медиа Сфера, 2006. - 305 с.

14. Суслин А. С. Диффузионно-взвешенная и перфузионная МРТ в остром периоде ишемического инсульта (клинико-нейровизуализационное сопоставление): дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 145 с

15. Суслина 3. А., Варакин Ю. Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007, том 1,№2. С. 22-28.

16. Суслина 3. А., Пирадов М. А., Кротенкова М. В. Диффузионно- и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография при ишемическом инсульте // Медицинская визуализация. -2005. №5. - 90-98.

17. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банникова Е.А. РКТ и МРТ в диагностике ишемического инсульта. С-Пб.: «Элби-СПб», 2005. - 191 с.

18. Фокин В. А. Комплексное магнитно-резонансное исследование в диагностике, мониторинге и прогнозе ишемического инсульта: дис. докт. мед. наук. СПб., 2008. - 260 с.

19. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke, 2007;38:1655-1711.

20. Appelros P, Stegmayr B, Terént A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic review. Stroke. 2009 Apr;40(4): 1082-90. Epub 2009 Feb 10.

21. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia the ischemic penumbra. Stroke 1981; 12; 723-725.

22. Axel L. Cerebral blood flow determination by rapidsequence computed tomography. Radiology 1980,137:679-686.

23. Baird AE, Lovblad KO, Dashe IF, et al. Clinical correlations of diffusion and perfusion lesion volumes in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2000; 10(6):441-448.

24. Bamford J, Sandercock P, Dennis M et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337:1521-6.

25. Bandera E, Botteri M, Minelli C et al. Cerebral blood flow threshold of ischemic penumbra and infarct core in acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke 2006; 37(5): 1334-1339.

26. Bang OY, Saver JL, Buck BH et al. Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Jun;79(6):625-9.

27. Barber PA, Darby DG, Desmond PM, et al. Prediction of stroke outcome with echoplanar perfusionand diffusion-weighted MRI. Neurology 1998; 51:418-426.

28. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J et al. The validity and reliability of a novel quantitative CT score in predicting outcome in hyperacute stroke prior to thrombolytic therapy. Lancet 2000;355: 1670-1674

29. Becker H, Desch H, Hacker H, Pencz A. CT fogging effect with ischemic cerebral infarcts. Neuroradiology 1979;18:185-192.

30. Van den Berg JS, De Jong G. Why ischemic stroke patients do not receive thrombolytic treatment: results from a general hospital. Acta Neurol Scand. 2009 Sep;120(3):157-60.

31. Bisdas S, Donnerstag F, Ahl B et al. Comparison of perfusion computed tomography with diffusion-weighted magnetic resonance imaging in hyperacute ischemic stroke. J Comput Assist Tomogr. 2004; 28(6): 747-755.

32. Brott TG, Adams HP, Olinger CP et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989; 20(7): 864-870.

33. Cenic A,Nabavi DG, Craen RA et al. Dynamic CT measurement of cerebral blood flow: a validation study. Am J Neuroradiol 1999; 20:63-73.

34. Darby DG, Barber PA, Gerraty RP, et al. Pathophysiological topography of acute ischemia by combined diffusion-weighted and perfusion MRI. Stroke 1999; 30:2043-2052.

35. Dittrich R., Kloska SP, Fischer T et al. Accuracy of perfusion-CT in predicting malignant middle cerebral artery brain infarction. J Neurol (2008) 255:896-902.

36. Donnan GA, Baron JC, Davis SM , Sharp F (eds). The Ischemic Penumbra. New York: Informa Healthcare; 2007.

37. Donnan GA, Baron JC, Ma H, Davis SM. Penumbral selection of patients for trials of acute stroke therapy. Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):261-9.

38. Eastwood JD, Lev MH, Azhari T, et al. CT perfusion scanning with deconvolution analysis: pilot study in patients with acute middle cerebral artery stroke. Radiology 2001; 222(1) :227-236.

39. Eastwood JD, Lev, Max MH, Wintermark M et al. Correlation of early dynamic CT perfusion imaging with whole-brain MR diffusion and perfusion imaging in acute hemispheric stroke. Am J Neuroradiol 2003; 24 (9): 1869-1875.

40. Ebinger M, De Silva DA, Christensen S et al. Imaging the penumbra strategies to detect tissue at risk after ischemic stroke. J Clin Neurosci. 2009 Feb;16(2):178-87.

41. Esteban JM, Cervera W Perfusion CT and angio CT in the assessment of acute stroke. Neuroradiology 2004; 46(9): 705-15.

42. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.

43. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA et al. Stroke epidemiology: a review ofiLpopulation-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20 century. Lancet Neurol 2003; 2:43-53.

44. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Apr;8(4):355-69.

45. Furlan M, Marchal G, Viader F, et al. Spontaneous neurological recovery after stroke and the fate of the ischemic penumbra. Ann Neurol 1996; 40:216-226.

46. Furtado AD, Smith WS, Koroshetz W et al. Perfusion CT Imaging Follows Clinical Severity in Left Hemispheric Strokes. Eur Neurol. 2008;60(5):244-52.

47. Furukawa M, Kashiwagi S, Matsunaga N et al. Evaluation of cerebral perfusion parameters measured by perfusion CT in chronic cerebral ischemia: comparison with xenon CT. J Comput Assist Tomogr. 2002;26:272-278.

48. Galvez M, York GE, Eastwood JD. CT Perfusion parameter values in regions of diffusion abnormalities. Am J Neuroradiol 2004; 25(7): 1205-1210.

49. Gillard JH, Antoun NM, Burnet NG et al. Reproducibility of quantitative CT perfusion imaging. Br J Radiol. 2001;74:552-555.

50. Ginsberg MD, Pulsinelli WA. The ischemic penumbra, injury thresholds, and the therapeutic window for acute stroke. Ann Neurol. 1994 Oct;36(4):553-4.

51. Hachinski V. The 2005 Thomas Willis Lecture: stroke and vascular cognitive impairment: a transdisciplinary, translational and transactional approach. Stroke 2007; 38: 1396.

52. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13): 1317-29.

53. Hamilton W.F. et al. Studies on the circulation. IV. Further analysis of the injection method, and of changes in hemodynamics under physiological and pathological conditions. Am. J. Physiol. 1932. V. 99. P. 534-546.

54. Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. Radiology 1982; 143(1): 29-36.

55. Hanley JA, McNeil BJ. A Method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology 1983; 148(3): 839-43.

56. Heiss W-D, Graf R. The ischemic penumbra. Curr Opin Neurol. 1994;7:11-19.

57. Heiss WD, Herholz K. Assessment of the pathophysiology of stroke by positron emission tomography. EurJNuclMed. 1994;21:455- 465.

58. Heiss WD, Rosner G. Functional recovery of cortical neurons as related to degree and duration of ischemia. Ann Neurol 1983; 14: 294-301.

59. Heiss WD: Flow thresholds for functional and morphological damage of brain tissue. Stroke 1983; 14:329-31.

60. Heiss WD: Ischemic penumbra: evidence from functional imaging in man. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20:1276-93.

61. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Roether J et al.; German Stroke Registers Study Group. Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. J Am Med Assoc. 2004; 292: 1831-1838

62. Hoeffner EG, Case I, Jain R et al. Cerebral Perfusion CT: Technique and Clinical Applications. Radiology 2004; 231:632-644.

63. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Ann Neurol. 1994 Oct;36(4):557-65.

64. Hounsfield GN. Computerised transverse axial scanning tomography): I. Description of system. Br J Radiol 1973; 46:1016-22.

65. Hunter GJ, Hamberg LM, Ponzo JA et al. Assessment of cerebral perfusion and arterial anatomy in hyperacute stroke with three-dimensional functional CT: early clinical results. Am JNeuroradiol. 1998;19(1): 29-37.

66. Kety SS, Schmidt CF. The nitrous oxide method for the quantitative determination of cerebral blood flow in man; theory, procedure and normal values. J Clin Invest. 1948 Jul;27(4):476-83.

67. Kloska SP, Winteraiark M, Engelhorn T et al. Acute stroke magnetic resonance imaging: current status and future perspective. Neuroradiology. 2010 Mar;52(3): 189-201.

68. Koenig M, Klotz E, Luka B et al. Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for early detection of ischemic stroke. Radiology 1998; 209:85-93.

69. Koenig M, Kraus M, Theek C et al. Quantitative assessment of the ischemic brain by means of perfusion-related parameters derived from perfusion CT. Stroke. 2001 Feb;32(2):431-7.

70. Koenig M, Banach-Planchamp R, Kraus M et al. CT perfusion imaging in acute ischemic cerebral infarct: comparison of cerebral perfusion maps and conventional CT findings. Rofo. 2000 Mar;172(3):219-26.

71. Konatschnig T, Knoll A, Hug A, Hacke W, Ringleb P. Ten years' experience at a major stroke center. Nervenarzt. 2009; 80(2): 166, 168-70, 172-3.

72. Konstas AA, Goldmakher GV, Lee TY, et al. Theoretic basis and technical implementations of CT perfusion in acute ischemic stroke, part 1: Theoretic basis. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30: 662-68.

73. Konstas AA, Goldmakher GV, Lee TY, et al. Theoretic basis and technical implementations of CT perfusion in acute ischemic stroke, part 2: Technical implementations. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30: 885-92.

74. Krol AL, Dzialowski I, Roy J, Demchuk AM: Risk of contrast-induced nephropathy in acute stroke imaging. Stroke 2006; 37: 653-654.

75. Kudo K, Terae S, Katoh C et al. Quantitative cerebral blood flow measurement with dynamic perfusion CT using the vascular-pixel elimination method: comparison with H2(15)0 positron emission tomography. AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24:419-426.

76. Kumar G, Goyal MK, Sahota PK, Jain R. Penumbra, the basis of neuroimaging in acute stroke treatment: current evidence. J Neurol Sei. 2010 Jan 15;288(l-2): 1324.

77. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH et al. Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2009;40:3646-3678.

78. Leary MC, Saver JL. Annual incidence of fi rst silent stroke in the United States: a preliminary estimate. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 280-85.

79. Ledezma CJ, Fiebach JB, Wintermark M. Modern imaging of the infarct core and the ischemic penumbra in acute stroke patients: CT versus MRI. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009 Apr;7(4):395-403.

80. Ledezma CJ, Wintermark M. Multi-modal CT in Stroke Imaging: New Concepts. Radiol Clin North Am. 2009 January ; 47(1): 109-116

81. Lee JY, Kim SH, Lee MS et al. Prediction of clinical outcome with baseline and 24-hour perfusion CT in acute middle cerebral artery territory ischemic stroke treated with intravenous recanalization therapy. Neuroradiology (2008) 50:391396

82. Lin K, Do KG, Ong P, Shapiro M et al. Perfusion CT improves diagnostic accuracy for hyperacute ischemic stroke in the 3-hour window: study of. 100 patients with diffusion MRI confirmation. Cerebrovasc Dis. 2009;28(l):72-9.

83. Lin K, Rapalino O, Lee B. Correlation of volumetric mismatch and mismatch of Alberta Stroke Program Early CT Scores on CT perfusion maps. Neuroradiology (2009) 51:17-23.

84. Masdeu JC, Irimia P, Asenbaum S et al. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Dec;13(12):1271-83.

85. Mayer TE, Hamann GF, Baranczyk J, et al. Dynamic CT perfusion imaging of acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:1441-1449.

86. Miles KA, Eastwood JD, Konig M (eds). Multidetector Computed Tomography in Cerebrovascular Disease. CT Perfusion Imaging. Informa UK, 2007.

87. Murphy BD, Fox AJ, Lee DH et al. Identification of penumbra and infarct in acute ischemic stroke using computed tomography perfusion-derived blood flow and blood volume measurements. Stroke 2006; 37:1771-1777.

88. Murphy BD, Fox AJ, Lee DH et al. White matter thresholds for ischemic penumbra and infarct core in patients with acute stroke: CT perfusion study. Radiology 2008; 247(3): 818-825.

89. Nabavi DG, Cenic A, Craen RA et al. CT assessment of cerebral perfusion: experimental validation and initial clinical experience. Radiology 1999; 213:141149.

90. Nabavi DG, Cenic A, Dool J et al. Quantitative assessment of cerebral hemodynamics using CT: stability, accuracy, and precision studies in dogs. J Comput Assist Tomogr 1999;23:506-515.

91. Nabavi DG, Cenic A, Henderson S et al. Perfusion mapping using computed tomography allows accurate prediction of cerebral infarction in experimental brain ischemia. Stroke. 2001 ;32: 175-183.

92. Nabavi DG, Kloska SP, Nam EM et al. MOSAIC: Multimodal Stroke Assessment Using Computed Tomography: novel diagnostic approach for the prediction of infarction size and clinical outcome. Stroke 2002; 33:2819-2826

93. Nagesh V, Welch KM, Windham JP et al. Time course of ADC changes in ischemic stroke: beyond the human eye! Stroke 1998; 29(9): 1778-1782.

94. Parsons MW, Miteff F, Bateman GA et al. Acute ischemic stroke: imaging-guided tenecteplase treatment in an extended time window. Neurology. 2009 Mar 10;72(10):915-21.

95. Parsons MW. Perfusion CT: is it clinically useful? International Journal of Stroke Vol 3, February 2008, 41-50.

96. Pexman JHW, Barber PA, Hill MD. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans in Patients with Acute Stroke. AJNR Am J Neuroradiol 22:1534-1542.

97. Preim B, Oeltze S, Mlejnek M et al. Survey of the visual exploration and analysis of perfusion data. IEEE Trans Vis Comput Graph. 2009 Mar-Apr; 15(2):205-20.

98. De Reuck J, Van de Velde E, Van Maele G, Wissaert W. The prognostic significance of changes in X-ray attenuation on CT in established cerebral infarcts. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 114-121

99. Rohl L, Ostergaard L, Simonsen CZ et al. Viability thresholds of ischemic penumbra of hyperacute stroke defined by perfusion-weighted MRI and apparent diffusion coefficient. Stroke. 2001; 32: 1140-1146.

100. Sandercock PA, Warlow CP, Jones LN, Starkey IR. Predisposing factors for cerebral infarction: the Oxfordshire community stroke project. Br Med J 1989; 298:75-80.

101. Schaefer PW, Roccatagliata L, Ledezma C et al. First-pass quantitative CT perfusion identifies thresholds for salvageable penumbra in acute stroke patients treated with intra-arterial therapy. Am J Neuroradiol 2006; 27:20-25.

102. Schellinger PD, Latour LL, Wu CS. et al The association between neurological deficit in acute ischemic stroke and mean transit time: comparison of four different perfusion MRI algorithms. Neuroradiology. 2006 Feb;48(2):69-77. Epub 2005 Nov 29.

103. Schlaug G, Benfield A, Baird AE et al. The ischemic penumbra: operationally defined by diffusion and perfusion MRI. Neurology, 1999; 53:1528-1537.

104. Schulz UG, Rothwell PM. Differences in vascular risk factors between etiological subtypes of ischemic stroke: importance of population-based studies. Stroke 2003; 34:2050-9.

105. Serena J, Davalos A, Segura T et al. Stroke on awakening: looking for a more rational management. Cerebrovasc Dis. 2003;16:128 -133.

106. Shetty SH, Lev MH. CT perfusion. In: Gonzalez RG, Hirsch JA, Koroshetz WJ et al (eds) Acute Ischemic Stroke. Imaging and Intervention. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006.

107. Shih LC, Saver JL, Alger JR et al. Perfusion-weighted magnetic resonance imaging thresholds identifying core, irreversibly infarcted tissue. Stroke. 2003;34:1425-1430.

108. Soares BP, Dankbaar JW, Bredno J et, al. Automated versus manual postprocessing of perfusion-CT data in patients with acute cerebral ischemia: influence on interobserver variability. Neuroradiology. 2009 Mar 1089

109. Sobesky J, Weber OZ, Lehnhardt FG. Which Time-to-Peak Threshold Best Identifies Penumbral Flow? A Comparison of Perfusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging and Positron Emission Tomography in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2004;35;2843-2847.

110. Stewart G.N. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J. Physiol. 1897. V. 20; 22; 159-183.

111. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. Stroke 1997; 28:491-9.

112. Symon L, Branston NM, Strong AJ et al. The concepts of thresholds of ischaemia in relation to brain structure and function. J Clin Pathol 1977;30: 149-154.

113. Symon L, Branston NM, Strong AJ Extracellular potassium activity, evoked potential and rCBF during experimental cerebral ischaemia in the baboon. Acta Neurol Scand Suppl. 1977; 64:110-111.

114. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-1587.

115. Tong DC, Yenari MA, Albers GW et al. Correlation of perfusion- and diffusion-weighted MRI with NIHSS score in acute (<6.5 hour) ischemic stroke. Neurology. 1998 Apr;50(4):864-70.

116. Warach S, Gaa J, Siewert B, et al. Acute human stroke studied by whole brain echo planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1995; 37(2): 231-241.

117. Warlow C, van Gijn J, Dennis M et al. Stroke: practical management. 3rd ed. Blackwell Publishing, 2008.

118. Wiesmann M, Berg S, Bohner G et al. Dose reduction in dynamic perfusion CT of the brain: effects of the scan frequency on measurements of cerebral blood flow, cerebral blood volume, and mean transit time. Eur Radiol (2008) 18: 29672974.

119. Wintermark M, Bogousslavsky J. Imaging of acute ischemic brain injury: the return of computed tomography. Curr Opin Neurol. 2003;16:59-63.

120. Wintermark M, Fischbein NJ, Smith WS et al. Accuracy of dynamic perfusion CT with deconvolution in detecting acute hemispheric stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26:104-112

121. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B et al. Perfusion- CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke 2006; 37:979-985.

122. Wintermark M, Reichhart M, Cuisenaire O et al. Comparison of admission perfusion computed tomography and qualitative diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke patients. Stroke 2002; 33:2025-2031.

123. Wintermark M, Reichhart M, Thiran JP et al. Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency roomJ admission, in acute stroke patients. Ann Neurol. 2002; 51(4):

124. Wintermark M, Sesay M, Barbier E t al. Comparative Overview of Brain Perfusion Imaging Techniques. Stroke 2005; 36;83-99.

125. Wintermark M, Thiran JP, Maeder P et al. Simultaneous measurement of regional cerebral blood flow by perfusion CT and stable xenon CT: a validation study. Am J Neuroradiol 2001; 22:905-914.417.32.