Особенности центральной и региональной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией, оптимизация методов терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Туаева, Нино Отариевна

• Туаева, Нино Отариевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Туаева, Нино Отариевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ 12 АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)

1.1. Клинико-гемодинамические особенностипервичнойартериальной 12 гипотензии у детей

1.2.Особенности терапии первичной артериальной гипотензии у детей

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2.Методы исследования состояния центральной гемодинамики

2.3. Электрокардиографическое обследование

2.4. Исследование регионального кровотока 33 2.5 .Статистические методы 3 5 ГЛАВАШ. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 36 ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ УДЕТЕЙ

3.1 .Факторы риска первичной артериальной гипотензии у детей

3.2.Особенности клинической картины первичной артериальной гипо- 39 тензии у детей

3.3. Электрофизиологическое состояние миокарда у детей с первичной 44 артериальной гипотензией

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ПЕР- 49 ВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ

4.1. Варианты центральной гемодинамики у детей с первичной артери- 49 альной гипотензией

4.2. Особенности церебральной гемодинамики у детейс первичной арте- 54 риальной гипотензией

4.3. Реовазографические показатели верхних и нижних конечностей у де-

тей с артериальной гипотензией

ГЛАВАУ. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ГЕМОДИ- 67 НАМИКИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ СУЛЬФИДНЫХ ВАНН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

вне

ГБ

МОК

НБПНПГ

ОПСС

ПАТ

РГ

РИД

РИС

РЭГ

СИ

УО

УОК

УПСС

ЦГД

V ср. макс, наполнения

V ср. медл. наполнения

V ср. быст. наполнения

V ср. макс, наполнения

Вегетативная нервная система

Гипертоническая болезнь

Минутный объем крови

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Общее периферическое сосудистое сопротивление

Первичная артериальная гипотензия

Реограмма

Реографический диастолический индекс

Реографический систолический индекс

Реоэнцефалограмма

Сердечный индекс

Ударный объем

Ударный объем крови

Удельное периферическое сопротивление сосудов Центральная гемодинамика Средняя скорость максимального наполнения Средняя скорость медленного наполнения Средняя скорость быстрого наполнения Средняя скорость максимального наполнения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности центральной и региональной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией, оптимизация методов терапии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

За последние годы отмечается значительный рост распространенности сосудистых дистоний в популяции детей и подростков, что обуславливает интерес исследователей к проблеме [15, 19, 22, 23,104,124]. Общеизвестно, что нарушения системной гемодинамики сопровождаются серьезными функциональными и метаболическими расстройствами в тканях всего организма [36, 40, 165, 169].

Нарушения нейровегетативных и эндокринных регуляторных влияний при сосудистых дистониях проявляются изменениями системной гемодинамики, среди которых наиболее неблагоприятными являются нарушения центральной гемодинамики, общего периферического сопротивления сосудов, изменения скорости кровотока и реологических свойств крови [22, 23, 36].

Многочисленными исследованиями дополнены представления о функциях сосудов микроциркуляторного русла; доказано, что артерии являются не только средством доставки крови, но и активно участвуют в регуляции кровообращения, так как способны существенно менять просвет и свои функциональные возможности в ответ на снижение или повышение скорости кровотока [36, 43, 49, 53,135, 172]. Таким образом, кровоток - фактор, постоянно участвующий в поддержании тонуса артерий, и потому он способен влиять на величину периферического сопротивления сосудов.

Результаты многих исследований указывают на отсутствие эффективных внутрисердечных или сосудистых механизмов компенсации гемодина-мических расстройств и, связанной с ними гемоциркуляторной гипоксии, сопровождающих хроническую артериальную гипотензию у детей [54, 73, 86, 91, 148, 180].

Большинство исследований в детской популяции посвящено артериальной гипертензии, тогда как первичная артериальная гипотензия (ПАТ),

для которой характеры: полиморфизм клинических синдромов; дисбаланс

5

нейро-эндокринных влияний; снижение иммунитета и адаптивных возможностей организма; предрасположенность к раннему формированию атероген-ных сдвигов; остается незаслуженно вне поля внимания педиатров и кардиологов [19, 22, 24].

Недостаточно разработаны до настоящего времени и вопросы патогенетической терапии гемодинамических и метаболических расстройств, па-тогномоничных для детей с первичной артериальной гипотензией.

Все вышеизложенное и определило программу настоящего исследования.

Цель работы: оценка эффективности комплексного лечения, с включением сульфидной бальнеотерапии, нарушений центральной и региональной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клиники, функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией 7-14 лет.

2. Изучить у детей с первичной артериальной гипотензией особенности региональной гемодинамики (методами реоэнцефало- и реовазографии верхних и нижних конечностей).

3. Определить характер корреляционных связей региональных гемодинамических расстройств от состояния центральной гемодинамики.

4. Изучить эффективность сульфидной бальнеотерапии у детей с первичной артериальной гипотензией в комплексе реабилитационных мероприятий.

5. На основании проведенных исследований предложить оптимизацию методики реабилитационных мероприятий при первичной артериальной ги-потензии у детей.

Научная новизна результатов исследования

Впервые:

-уточнены основные клинические синдромы первичной артериальной гипотензии у детей 7-14 лет: церебральный, кардиальный, астеновегетатив-ный и варианты течения: лабильный, стабильный;

- уточнены типы ЦГД, при этом гипокинетический тип, проявляющийся снижением показателей инотропной функции миокарда, наиболее характерен для обеих возрастных групп и при обоих вариантах течения; для всех трех типов ЦГД выявлены достоверно низкие значения систолического индекса и повышенные показатели периферического сопротивления сосудов, более выраженные при стабильной ПАТ;

- выявлены электрокардиографические признаки метаболических расстройств в миокарде, обусловленные характерными для ПАТ нарушениями системной гемодинамики;

- выявлены особенности кровоснабжения различных регионов организма, общими для исследованных областей (бассейн сонных артерий, предплечье и голень) у детей с ПАГ являлись снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонического напряжения магистральных сосудов, тенденция к повышению тонуса средних, достоверное повышение тонуса сосудов микроциркуляции, сопровождающиеся снижением скоростных характеристик кровотока на фоне затруднения оттока по венам;

- уточнены характерные особенности церебральной гемодинамики: некоторое снижение амплитуды систолических волн в бассейне сонных артерий; у большинства - межполушарные ассиметрии формы, амплитуды и тонуса реоволн; однако, при этом, несколько лучшим оказалось кровоснабжение левого полушария;

сосудов, более высокие показатели реографического диастолического индекса;

- уточнены механизмы клинической эффективности сульфидных ванн, заключающиеся в значительном улучшении показателей центральной гемодинамики, увеличении вольтажа основных зубцов ЭКГ, тенденции к нормализации синусового ритма и процессов реполяризации в миокарде;

- выявлены положительные сдвиги и в состоянии региональной гемодинамики: улучшение кровоснабжения в бассейне сонных артерий, более адекватные соотношения артериальной и венозной компонентов реоэнцефа-лограммы, увеличение скорости кровотока в обоих полушариях мозга;

- выявлена отчетливая тенденция к нормализации показателей пульсового кровенаполнения предплечий и голеней: повысились показатели амплитуд систолических волн, возросли показатели скорости медленного и средней скорости максимального наполнения, снизились явления затруднений венозного оттока;

Теоретическая и практическая значимость

Результаты работы расширяют представления об особенностях клинических проявлений первичной артериальной гипотензии у детей, характере-расстройств системной и региональной гемодинамики, функциональной активности сердца, электрофизиологическом состоянии миокарда, пульсовом кровенаполнении сосудов различных регионов, возможностях сульфидной бальнеотерапии в комплексе терапевтических мероприятий.

Результаты работы позволили разработать патогенетически обоснованный алгоритм комплексной терапии с включением сульфидной бальнеотерапии в этапы реабилитационных мероприятий у детей с первичной артериальной гипотензией.

Высокая клиническая эффективность предложенной комплексной реабилитации обусловлена улучшением электрофизиологического состояния

миокарда, насосной и сократительной функций сердца, повышением пульсо-

8

вого кровенаполнения региональных сосудов, что обосновывает широкое применение метода в клинической медицине с целью снижения временных и экономических затрат и повышения качества жизни детей с первичной артериальной гипотензией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления первичной артериальной гипотензии у детей представлены синдромокомплексом церебральных, кардиальных, астено-вегетативных жалоб и объективных проявлений, обусловленных нарушениями центральной и региональной гемодинамики.

2. Несмотря на наличие у детей с первичной артериальной гипотензией всех трех типов центральной гемодинамики, наиболее характерен - гипокинетический вариант системной гемодинамики, проявляющийся снижением показателей инотропной функции миокарда и расстройствами его электрофизиологического состояния.

3. Повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне сниженных показателей сердечного выброса, возможно, имеет компенсаторный характер и обусловлено повышенным тонусом резистивных сосудов, подтвержденным реовазографией различных регионов.

4. Особенностями регионального кровоснабжения у детей с первичной артериальной гипотензией являются: снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонического напряжения магистральных сосудов, тенденция к повышению тонуса средних и достоверное повышение тонуса сосудов микро-циркуляторного звена на фоне повышения резервной емкости венозного русла и явлениях венозного застоя.

5. Клиническая эффективность сульфидной бальнеотерапии в комплексе этапных реабилитационных мероприятий обусловлена улучшением функциональных характеристик сердечной деятельности и пульсового кровенаполнения сосудов различных регионов организма.

Личный вклад автора в получение научных результатов

Диссертантом лично определен дизайн исследования, осуществлен подробный обзор литературы по изучаемой проблеме. Конкретное участие автора в получении результатов исследования не вызывает сомнений. Лично автором проведен анализ клинико-анамнестических данных, исследовано состояние миокарда, проведена оценка результатов УЗИ сердца. Лично автором методами реоэнцефало- и реовазографии изучено состояние церебральной и региональной (верхние и нижние конечности) гемодинамики. Лично автором разработан алгоритм лечения клинико-гемодинамических нарушений при первичной артериальной гипотензии с включением сульфидной бальнеотерапии в комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий. Статистическая обработка и анализ полученного в ходе исследования фактического материала проведены автором самостоятельно. На основании которых сделаны объективные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и выводы диссертационного исследования включены в учебные планы лекций и практических занятий студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедрах нормальной и патологической физиологии, госпитальной и поликлинической педиатрии СевероОсетинской государственной медицинской академии, кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета.

Методы комплексной терапии гемодинамических расстройств при первичной артериальной гипотензии с включением сульфидной бальнеотерапии внедрены в практику работы кардиологического отделения детской республиканской клинической больницы и детских поликлиник №3 и №4 г.Владикавказа.

Апробация работы

По результатам исследований опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Материалы диссертационного исследования доложены на XI конференции молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ, 2010); на XIII конференции молодых ученых и специалистов СевероОсетинской государственной медицинской академии «Молодые ученые -медицине» (Владикавказ, 2012); на III международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (Владикавказ, 2012); на IV заседании общества педиатров РСО-Алания (Владикавказ, 2012).

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)

1.1 Клинико-гемодинамические особенности первичной артериальной гипотензии у детей

За последние годы значительно возрос интерес к первичной артериальной гипотензии (ПАГ) у детей, хотя до настоящего времени ей посвящалось значительно меньше публикаций, чем проблеме артериальной гипертензии. Возможно, это вызвано тем, что предполагалось, что пониженные значения АД могут быть вариантом нормального физиологического состояния [16,21,23,106,125]. Но работы последнего десятилетия убедительно свидетельствуют, что наличие ПАГ может предшествовать развитию артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни мозга и сердца [16,21,23,24,51,108,166].

По данным большинства авторов, с возрастом ПАГ может переходить в артериальную гипертензию с частыми гипо- и гипертензивными, вагоинсу-лярными и симпатоадреналовыми кризами. Авторы предполагают, что в основе такой трансформации лежит общность генетических и гемодинамиче-ских механизмов развития ПАГ и гипертонической болезни [12,20,56,61,73,79,80].

Распространённость ПАГ в детской популяции, по данным разных авторов, колеблется от 9,0% до 17,0%, при этом в последние годы отмечена тенденция к значительному росту [21,38,39,40,167].

В Международной классификации болезней (1995) первичная артериальная гипотензия выделена как самостоятельная нозологическая единица. В Вильнюсе на I Всесоюзной конференции (1986) для практического здравоохранения рекомендована классификация Н.С.Молчанова [21,25,38,89,170].

1. Физиологическая гипотония: 1) как индивидуальный вариант нормы;

2) гипотония повышенной тренированности (у спортсменов); 3) адаптивная.

12

II. Патологическая гипотония: 1) нейроциркуляторная (первичная) гипотония - с нестойким обратимым течением, выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь), с ортостатическим синдромом; 2) симптоматическая (вторичная) гипотония - острая, хроническая, с выраженным ортостатическим синдромом.

Исследования, проведённые Калоевой З.Д. и Брин В.Б. позволяют утверждать, что для правильной диагностики ПАГ необходимы детальные кли-нико-анамнестические, вегетативно-гуморальные исследования и длительное наблюдение, так как заболеванию свойственно волнообразное течение с периодами относительной клинической ремиссии или значительного ухудшения субъективных и объективных критериев [21,38,39,40,173]. Авторами предложена следующая структура диагноза первичной артериальной гипо-тензии:

I. Первичная артериальная гипотензия: манифестная или латентная формы.

II. Указание имеющихся синдромов: 1) церебральный; 2) астеновегета-тивньий; 3) кардиальный.

III. Уточнение вариабельности параметров системного АД: 1) лабильная ПАГ; 2) стабильная ПАГ.

IV. Указание типа центральной гемодинамики: 1) гиперкинетический 2) эукинетический; 3)гипокинетический.

V. Указание тяжести клинического течения: 1) лёгкая; 2) средней тяжести; 3)тяжелая.

VI. Уточнение имеющихся осложнений: 1) гипо- или гипертензивные кризы; 2) обморочные состояния; 3) вегетативные пароксизмы ваго-инсулярного, симпато-адреналового или смешанного генеза; 4) ортостатиче-ские нарушения.

Донастоящее времени нет единого мнения о механизмах развития ПАГ, большинство авторов рассматривает заболевание как мультифактори-

альное, однако, среди которых ведущее место отводится наследственной предрасположенности (от 14,8 до 65,9%).

Калоевой З.Д. на основании исследования более 600 родословных детей и подростков было сделано заключение об аутосомно-доминантном типе наследования ПАГ [21,38] .

По мнению одних авторов, наследственная предрасположенность у пациентов с ПАГ обусловлена недостаточностью или чрезмерной реактивностью регулирующих структур головного мозга [5,61,95,179]. По мнению других, наблюдается количественный дисбаланс белков мембран эритроцитов, что коррелирует с выраженностью клинических проявлений ПАГ [13,23,25,89,146]. Предполагается, что изменение состава цитоскелетных белков может существенно влиять на транспортную функцию клеточных мембран.

На сегодняшний день сущность первичной артериальной гипотензии представляется как нейрогенно-метаболическая дизадаптация системного кровотока. Изменения нейродинамики в коре головного мозга характеризуются преобладанием тормозного процесса в лимбической зоне мозга, нарушением нормальных взаимоотношений между корой головного мозга, лимбической системой и сосудорегулирующими центрами гипоталамуса и продолговатого мозга [5,15,31,42,95,135].

В результате изменения нейродинамики в коре головного мозга с нарушением взаимоотношений между корой и высшими вегетативными центрами возникает ряд гемодинамических расстройств, ведущими из которых считают дисфункцию капилляров и уменьшение периферического сосудистого сопротивления Е.В. Гембицкий, что компенсаторно приводит к увеличению ударного и минутного объёмов сердца [16,31,42,46,58].

По мнению ряда авторов, фактором, предрасполагающим к развитию ПАГ, является дисфункция вегетативной нервной системы с дефицитом синтеза медиаторов симпатической системы, а также снижение кортикостеро-идной активности [13,23,39,89,141].

Важная роль в генезе развития ПАГ принадлежит метаболическим и гормональным нарушениям. Автором отмечены депрессорные влияния кал-ликреин-кининовой системы, снижение функциональной активности щитовидной железы и нарушение периферического метаболизма её гормонов, нарушение гомеостаза кальция, дисфункция коры надпочечников, повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с некоторым снижением содержания натрия в плазме [7,13,23,24,93,145].

При ПАГ выявлен дисбаланс в содержании антагонистически действующих фракций простагландинов. На увеличение депрессорных простаг-ландинов при артериальной гипотензии указывают как на одну из причин снижения активности симпатоадреналовой системы [21,23].

Одним из ведущих факторов в патогенезе ПАГ считают роль дизонто-генетических признаков нарушения строения соединительных артерий артериального круга большого мозга [5,39, 55,99,129].

Существует мнение, что причины развития гипотензивных состояний заключаются в понижении активности сосудодвигательного центра, снижении систолического выброса и минутного объёма кровообращения, снижении периферического сосудистого сопротивления и венозного давления [8,15,30,32,78,86,180] .

При внешнем осмотре у детей с ПАГ выявляют признаки астенизации, у большинства снижена масса тела [156].

Среди стигм дизэмбриогенеза часто встречаются фенотипические признаки соединительнотканных дисплазий: астеническая конституция, нарушение осанки, неправильная форма черепа, «готическое» небо, висцероптоз, гипермобильность суставов, «сандалевидная» щель [39,73,161,185].

Несмотря на многообразие клинических проявлений ПАГ у детей, анализ полученных данных позволил авторам рекомендовать выделение следующих синдромов: церебральный, астеновегетативный, кардиальный [21,23,24,73,93,107].

Авторы отмечают, что наиболее часто встречается у пациентов с ПАГ церебральный синдром (92,4%), характеризующийся жалобами на головокружение, ослабление памяти, а также нарушениями ритма сна; обморочными состояниями; головными болями давящего, пульсирующего характера, с плохой концентрацией внимания, рассеянностью, замедленными реакциями [5,56,61,95].

Наличие астеновегетативного синдрома (65,2%) в клинической картине проявляется превалированием жалоб на общую слабость, эмоциональную нестабильность, тревожность, плаксивость, физическую и психическую утомляемость. Отмечаются жалобы на боли в животе, суставах, ощущение онемения в конечностях, чаще наблюдаются пароксизмальные состояния, обычно протекающие по вагоинсулярному типу [3,40,62,103].

Для кардиального синдрома (43,3%) характерны жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: неприятные ощущения в области сердца, усиленное или учащённое сердцебиение, чувство нехватки воздуха, замирание сердца или перебои, кардиалгии. Боли в области сердца могут быть спорадическими, кратковременными, реже колющего характера; локализуются в основном у верхушки сердца, наблюдаются, в основном, после физической нагрузки или в период общего утомления [8, 14, 32,37,70,118].

При лабильной форме ПАГ боли в области сердца отмечаются чаще, чем при стабильной [21]. Подростки предъявляют большее количество жалоб, что, очевидно, связано с физиологическими особенностями пубертатного периода [13,39,56,179].

В клинике ПАГ отмечается небольшое смещение левой границы сердца кнаружи, что подтверждается при рентгенологическом и рентгенокимогра-фическом исследованиях [29,85,87,103,133]. Пульс лабильный, с наклонностью чаще к брадикардии, реже к тахикардии, часто отмечается респираторная аритмия [47,66,67,78,96].

Нередко выявляется приглушенность первого и второго тонов на верхушке. Часто над верхушкой сердца выслушивается короткий систолический

16

шум, усиливающийся в горизонтальном положении и после физической нагрузки [30,37,70,78,96,190].

При артериальной гипотензии авторами отмечено существенное уменьшение индексов напряжения миокарда и коронарного кровотока по сравнению с контролем [9,62,65,100,101,152].

Интегральный показатель эффективности кровообращения при гипер-тензии был в 2,2 раза выше, чем у пациентов с гипотензией. Кислородное обеспечение физической нагрузки также имело большую эффективность при артериальной гипертензии по сравнению с ПАГ [103,140,197].

С помощью электрофизиологических методов исследования при ПАГ выявляются нарушения процессов возбудимости и реполяризации, нередко с признаками гипоксии [13,36,50]. При электрокардиографическом исследовании у многих больных с ПАГ наблюдаются снижение вольтажа зубцов, нарушение возбудимости, проводимости, реже — диффузные изменения миокарда [33,34,40,164]. При этом на первый план выступают нарушения ритма: чаще брадикардия, реже тахикардия, блокады ножек пучка Гиса, отклонение электрической оси сердца [33].

Некоторые авторы выделяют вагозависимые феномены — синусовая брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада первой степени, синдром ранней реполяризации, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, повышение зубцов Т в грудных отведениях и ЭКГ-признаки дисфункции симпатической нервной системы — синусовая тахикардия, снижение амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях, ассоциируя лёгкое течение ПАГ с ваготонией, а тяжелое и среднетяжёлое с преобладанием симпатического звена нервной регуляции [33,78,85,88,95,117].

На ЭКГ определяются также изменения в виде снижения вольтажа пред-сердного зубца, замедления внутри предсердной, предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости [132,142] .

При нейроциркуляторной гипотензии обнаруживают различные ЭКГ-

аномалии: изменения реполяризации в виде инверсии зубца Т, преимущест-

17

венно в правых грудных отведениях, или синдрома ранней реполяризации, расстройства автоматизма и проводимости [144].

У части больных преимущественно с тяжелыми клиническими проявлениями на высоте значительных физических нагрузок или «катехоламиновом» стрессе выявляются расстройства сократимости миокарда, сопровождающиеся неадекватным гемодинамическим обеспечением, которые можно рассматривать как проявление дистрофии миокарда [36,106,131].

Эхокардиография подтверждает функциональный характер изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с ПАГ [10,36,38]. У детей с тяжелым и средне-тяжелым течением ПАГ выявлено увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка при нормальных показателях конечно-систолического объема, что характеризует повышенную релаксационную способность миокарда левого желудочка [28,81]. Последняя в сочетании с гипермобильностью стенок, увеличением массы миокарда левого желудочка отражает перестройку внутрисердечной гемодинамики, направленную на поддержание среднего гемодинамического АД. Такая особенность кинетики миокарда левого желудочка является причиной дисфункции и пролапса митрального клапана, встречающиеся у каждого пятого ребенка с ПАГ [36,105,158].

Другими исследователями наличие пролапса митрального клапана, расширение корня аорты рассматривается как проявление соединительнотканной дисплазии сердечных структур, сопровождающиеся снижением показателей насосной и сократительной функции, гипокинетическим состоянием миокарда [27,34,61,64,160].

Контроль за сердечной деятельностью плода у беременных с артериальной гипотензией выявляет ослабление и раздвоение тонов, систолический шум, снижение на ЭКГ электрической активности миокарда, деформацию комплекса (ЗЯБ, изменение показателей эхокардиографии [4,25,34,45]. Особенности гемоциркуляции в условиях стойкого понижения АД у матери могут стать источником перинатальной гипоксии новорождённых. Доказано,

18

что наличие перинатальной гипоксии создаёт морфологическую основу для ранней ишемии миокарда: у 32% умерших новорождённых выявляются некротические и дистрофические изменения мышцы сердца, а у 14% они соответствуют инфаркту миокарда в области правого и левого желудочков [45,158].

Получены данные о том, что система кровообращения у детей, родившихся от матерей с сердечно-сосудистой патологией, имеет ряд отклонений, приводящих к изменению метаболизма миокарда. Гипоксическое повреждение мембран кардиомиоцитов в перинатальном периоде снижает сократительную функцию миокарда, что может обусловить ранние проявления несостоятельности миокарда, способствующей возникновению артериальной ги-потензии [34,58].

Таким образом, гипоксия в перинатальном периоде является универсальным механизмом, определяющим впоследствии гемоциркуляторные и метаболические нарушения у лиц с изменённым АД.

По результатам анализа данных литературы проблему взаимоотношения величины сердечного выброса крови и периферического сосудистого сопротивления у детей и подростков с ПАТ нельзя считать окончательно решённой.

При определении интенсивности периферического кровообращения в условиях пониженного АД выявлена определенная функциональная гетерогенность сосудистого тонуса, связанная со структурой гладкомышечных элементов и различной плотностью рецепторов на клеточной мембране миоци-та, а также достоверное снижение чувствительности адренорецепторов сосудистой стенки к вазопрессорам [8,15,37,70,96,149].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Туаева, Нино Отариевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике / С.А. Абакумов, В.И. Маколкин. - М.: Медицина. - 2005. -192 с.

2. Абдрахманов Р.Ф. О генезисе природных лечебных факторов курорта Красноусольск / Р.Ф. Абдрахманов, Ф.Х. Мазитов, Ш.З. Загидуллин // Вопросы курортол.физиотерап. и лечебной физ. культуры. - 2007. -№2. - С.33-36.

3. Автандилов А.Г. Ультразвуковая оценка состояния температурной реактивности периферического артериального русла верхних конечностей у пациентов с синдромом вегетативной дистонии со склонностью к артериальной гипотензии / А.Г. Автандилов // Эхография. - 2007. -№2(3). -С.310-317.

4. Адилов В.Б. Минеральные воды европейской территории России / В.Б. Адилов, Т.М. Требухова // Вопросы курортол. физиотерапии и лечебной физ.культуры. - 2007. - №1. - С.42-45

5. Акарачкова Е.С. Головокружение при синдроме вегетативной дистонии: диагностика и лечение / Е.С.Акарачкова // Фарматека. - 2007. -№5. - С.61-65.

6. Акарачкова Е.С. Синдром вегетативной дистонии: актуальность применения анксиолитиков / Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков // Справочник поликлинического врача. - 2007. - №5. - С.64-66.

7. Активность калликреин-кининовой системы крови у пациентов с первичной артериальной гипотензией в различных возрастных группах / З.Д. Калоева, В.Б. Брин, З.Г. Дзгоева, И.О. Туаева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №3(126). - С.77-81.

8. Атаян A.C. Идиопатическая артериальная гипотензия: неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика / A.C.

103

Атаян, A.B. Фонякин, B.B. Машин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 4-8.

9. Баллаева Д.Х. Неспецифические адаптационные реакции часто болеющих детей на этапе санаторно-курортной реабилитации / Д.Х. Баллаева // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. 16, №2,- С. 230-232.

Ю.Богоявленский В.Ф. Клинические аспекты изучения микроциркуляции, итоги и перспективы / В.Ф. Богоявленский, О.В. Богоявленская // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т.92. - №2. - С. 145-151.

Н.Бородулина Т.А. Церебральные дисциркуляции у подростков, страдающих артериальной гипотензией / Т.А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. - 2005. - №2. - С. 15-16.

12.Булатов В.П. Артериальная гипертензия у детей и подростков / В.П. Булатов, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова // Казанский мед.журн. - 2006. - Т.87, №4. - С.300-303.

13.Вегетативный гомеостаз и активность тиреоидных гормонов у пациентов с первичной артериальной гипотензией / В.Б. Брин, З.Г. Дзгоева, М.Г. Дзгоева, М.В. Атаева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №2. - С.55-59.

14.Гамбердова Р.У. Синдром вегетативной дистонии детского и подросткового возраста / Р.У. Гамбердова, О.Н. Воскресенская, A.B. Лобаче-ва // РМЖ. - 2005. - Т.13. - №12. - С.794-797.

15.Голубев B.J1. Дистония / B.JI. Голубев // Российский медицинский журнал. -2007. -№1. - С.22-25.

16.Горбачева С.М. Салато«Боль в грудной клетке» на догоспитальном этапе / С.М. Горбачева, О.В. Салато // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра РАМН. - 2012. - № 4-2. - С. 220-226.

17.Горбунов Ф.Е. Возможности комплексной физиобальнеотерапии при

недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе

/ Ф.Е. Горбунов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной

104

физической культуры. - 2011. - №4. - С. 3-7.

18.Гордеева В.Д.Эффективность комплексной сульфидной бальнеогрязе-терапии остеоартроза с использованием укороченных курсов лечения/

B.Д. Гордеева, Е.В. Рыболовлев // Вестник восстановительной медицины. -2011. - № 3. - С. 46-49.

19.Гордеева В.Д. Эффективность различных вариантов сульфидной баль-неогрязетерапии у больных остеоартрозом / В.Д. Гордеева, Е.В. Рыболовлев, Е.В. Владимирский // Здоровье семьи - 21 век. - 2012. - № 1. -

C. 5.

20.Джериева И.С. Артериальная гипертензия и метаболические нарушения / И.С. Джериева, Н.И. Волкова // Клиническая медицина. - 2010. - Т.88, №2. - С. 4-8.

21.Дзгоева М.Г. Функциональная активность калликреин кининовой системы крови при нарушениях системной гемодинамики у детей / М.Г. Дзгоева, З.Г. Дзгоев, K.M. Дзилихова // Педиатрия. - 2008. - №2. -С.18-21.

22.Дзгоева М.Г. Первичная артериальная гипотензия у детей / М.Г. Дзгоева, З.Д. Калоева, K.M. Дзилихова//Педиатрия. - 2010. - Т.89, №3. - С.116-122.

23. Дзилихова K.M. Клиника-иммунологические параллели у подростков с первичной артериальной гипотензией / K.M. Дзилихова // Педиатрия. -2007. -Т86, №2. - С.32-36.

24.Дзилихова K.M. Характеристика тиреоидного статуса детей и подростков с первичной артериальной гипотензией / K.M. Дзилихова // Педиатрия. -2007. -Т.86, №2. - С.340-341.

25.Долгова И.А. Клинико-нейропсихическая характеристика пациентов с артериальной гипотензией / И.А. Долгова, A.C. Стародубцев // Врач. -2010. -№9. - С.40-41.

26.Елизаров А.Н. Предикторы эффективности санаторно-курортного лечения метаболического синдрома / А.Н. Елизаров // Вопросы курорто-

105

логии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2008. - №3. -С. 31-34.

27.Елисеев В.А. Радоновые азотно-термальные воды Алтая / В.А. Елисеев // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2010. - №5. - С. 38-40.

28.Зубарева М. И. Влияние различных видов общих ванн на эффективность комплексного санаторно-курортного лечения ишемической болезни сердца / М.И. Зубарева, Л.С. Хадасевич, М.П. Коновалова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011. - №4. - С. 8-11.

29.3убкова С.М. Механизмы физиологической активности сероводорода / С.М. Зубкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2010. - № 1. -С. 3-9.

ЗО.Зуннунов З.Р.Потенцирование антиишемического и антиангинального действия нитратов сероводородной бальнеотерапией у больных со стенокардией напряжения / З.Р.Зуннунов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2010. - № 1. - С. 11-14.

31. Изменение состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от характера функциональной активности головного мозга у детей как отражение школьной дизадаптации / Н.В. Королева [и др.] // Педиатрия. - 2011. - Т.90, №1. - С.121-125.

32.Импульсное низкоинтенсивное электромагнитное поле в лечении подростков с эссенциальной артериальной гипертензией /В.В. Долгих, А.Б. Бимбаев, Т.А. Баирова, Н.В. Дуйбанова // Вопр. курортол., физио-тер. и лечеб. физ. культуры. - 2005. - №6. - С.13-15.

33.Калинин Л.А. Нагрузочные пробы у детей с нарушениями сердечного ритма / Л.А. Калинин, О.В. Капущак, М.А. Школьникова // Педиатрия. -2009. - Т.88, №5. -С.47-53.

34.Калинина О.В. Влияние различных методов физиотерапии на течение

106

синдрома вегетативной дисфункции / О.В. Калинина, Е.Г. Ефимова // Вопросы курортол.физиотерап. и лечебной физ. культуры. - 2006. -№1. - С.19-21.

35.Калоева З.Д. Артериальные гипо и гипертензии у детей, посещающих дошкольные учреждения г.Владикавказа по данным Всероссийской диспансеризации / З.Д. Калоева, М.Г. Дзгоева, K.M. Дзилихова // Сб.статей СОГМА «К 100-летию A.B. Цагарейшвили». - Владикавказ, 2004. -С.100-101.

36.Калоева З.Д. Факторы риска возникновения и развития вегетососуди-стой дистонии гипотензивного типа у подростков /З.Д. Калоева, С.Ч. Хестанова, М.Г. Дзгоева // Гуманизация производственной среды и экология человека: мат.науч.-практ.конф. - Барнаул, 2004. - С. 114115.

37.Калоева З.Д. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у подростков с нарушениями артериального давления /З.Д. Калоева, K.M. Дзилихова, М.Г. Дзгоева // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России. - М., 2007. -С.132-135.

38.Калоева З.Д. Вегетативный гомеостаз у пациентов различного возраста с системными нарушениями АД / З.Д. Калоева, М.Г. Дзгоева, K.M. Дзилихова // Педиатрия. -2008. -№4. - С.60-63.

39.Калоева З.Д. Функциональное состояние миокарда и центральной гемодинамики у подростков с первичной артериальной гипотензией / З.Д. Калоева, М.Г. Дзгоева, K.M. Дзилихова // Педиатрия. - 2008. -№4. - С.80-83.

40.Киреева М.В. К проблеме копинг-поведения будущих врачей с синдромом вегето-сосудиетой дистонии / М.В. Киреева // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции SWORLD. Белгород: НИУБелГУ, 2012. - Т. 20, № 4. - С. 81-83.

41.Климова Е.М. Снижение адаптационных возможностей организма больных артериальной гипотонией на фоне клинической гетерогенности перенесенной черепно-мозговой травмы / Е.М. Климова, Е.К. Зин-ченко // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. -№1. - С. 38-44.

42.Коровина H.A. Вегетативные дистонии у детей: руководство для врачей / H.A. Коровина. - М., 2006. - 67с.

43.Королев Ю.Н. Профилактика ранних ростстрессовых нарушении в семенниках крыс при применении питьевой сульфидной минеральной воды в сочетании с цинком и кремнием / Ю.Н. Королев, JI.A. Никулина, М.С. Гениатулина // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011,- №5. - С. 33-35.

44.Кремнисто-углекислые ванны в реабилитации и вторичной профилактике ассоциированных кардиологических заболеваний / Т.А. Князева [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011,- №2. - С. 50-53.

45.Кульчицкая Д.Б. Технологии восстановительной медицины в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных артериальной гипер-тензией / Д.Б.Кульчицкая // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009,- №5.- С.9-11.

46.Куприянова О.О. Особенности электрокардиограммы у здоровых детей и подростков / О.О.Куприянова // Кардиология. - 2009. - Т.49, №7. - С.105-110.

47.Куртаев О.Ш. Влияние сероводородной бальнеотерапии на микроциркуляцию при артериальной гипертензии / О.Ш. Куртаев, З.Ф. Гречки-на, JI.C. Ходасевич // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2004. - №4. - С.4-7

48.Кутенёв A.B. Вегетативная и функциональная асимметрия при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения / A.B.

Кутенёв, Б.Б. Радыш, Г.В. Лаюк //Технологии живых систем. - 2012. -Т. 9, № 7. - С. 27-30.

49.Леонтьева И.В. Артериальная гипотензия у детей и подростков / И.В. Леонтьева.-М., 2010. - 62с.

50.Логинов П.В. Молекулярно-физиологические аспекты токсического воздействия сероводородсодержащего газа на мужскую репродуктивную систему/ П.В. Логинов, A.A. Николаев //Астраханский медицинский журнал. - 2009. - Т. 4, № 1. - С. 7-15.

51.Магнитопелоидотерапия и сероводородные ванны в коррекции дисли-пидемии и иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца на курорте/А.Т.Быков [и др.] //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2009. -№4. - С. 17-18.

52.Мадаева И.М. Артериальная гипертензия и нарушения дыхания во время сна в педиатрии: результаты пилотного исследования / И.М. Мадаева, О.Н. Шевырталова, В.В. Долгих // Системные гипертензии.

- 2009. - №2. - С.28-31.

53.Маколкин В.И. Состоние микроциркуляции у больных с нейроцирку-ляторной дистонией / В.И. Маколкин, Л.А. Стрижаков, Э.А. Богданова //Кардиология. - 2004. - №7. - С.71-73.

54.Мартынов А.И. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью / А.И. Мартынов, Н.Г. Аветян, Е.В. Акатова // Кардиология.

- 2005,- Т.45, №10. - С.101-104.

55.Мелитицкая A.B. Факторы риска артериальной гипертензии у детей и подростков / A.B. Мелитицкая, Л.В. Яковлева, A.B. Бурангулова // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т.88, №5. - С.444-446.

56.Мельникова Л.В. Структурно-функциональные изменения стенки общих сонных и плечевых артерий при гипертонической и ишемической болезни сердца / Л.В. Мельникова, ФЛ. Бартош, Л.Ф. Бартош // Кардиология. - 2009.- Т.49, №9. - С.17-20.

57.Мельникова T.B. Восстановительное лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями тазовых органов с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с сероводородной бальнеотерапией / Т.В. Мельникова //Биозащита и биобезопасность. -

2011. -Т. 3,№ 1. - с. 16-16.

58.Микроциркуляция при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии / Е.Е.Гогин [и др.] // Тер.архив. - 2006. - Т.78, №4. -С.5-9.

59.Михайлов A.A. Хроническая артериальная гипотензия: возможности медикаментозной терапии / A.A. Михайлов // Русский медицинский журнал. - 2004. - №7. - С.43-45.

60.Мозговая гемодинамика у больных гипертонической болезнью /Е.Е.Касаткина, Л.Ф.Стрекалова, Э.Г.Муталова, Е.Н.Галимуллина // Казанский медицинский журнал. - 2007,- Т.88,№5. - С.434-436.

61.Мурашко Е.В. Синдром ранней реполяризации миокарда у детей / Е.В. Мурашко//Рос.вестник перинатол. и педиатрии. - 2005. - Т.50, №5. - С.25-27.

62.Мусаев A.B. Бальнеотерапия ишемических заболеваний головного мозга / A.B. Мусаев, Ф.К. Балакишиева //Вопросы курортол. физиоте-рап. и лечебной физ. культуры. - 2004. - №1. - С 3-6.

63.Мусаев A.B. Трансцеребральная физиотерапия ишемических заболеваний головного мозга / A.B. Мусаев, Ф.К. Балакишиева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2012. -№6. - С. 3-11.

64.Никитин М.В. Роль физических лечебных факторов курортов Российского Причерноморья в реабилитации больных с дисметаболиче-ской патологией / М.В. Никитин // Вопросы курортол.физиотерап.и лечебной физ.культуры. - 2006.- №2.- С.31-34.

65.Нормальные значения временных параметров ЭКГ у детей по результатам клинико-эпидемиологического исследования «ЭКГ-скрининг детей и подростков Российской Федерации» / И.М. Миклашевич [и др.]

110

//Кардиология, - 2009,- Т.49,№10. - С.47-54.

66.Озеров М.В. Интерпретация возрастных особенностей электрокардиографии у детей / М.В. Озеров // Казанский медицинский журнал. -2010. - Т.91, №6. - С.791-795.

67.Особенности микроциркуляции и перекисного окисления липидов у детей 8-10 лет, проживающих в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / Ф.Г. Ситдиков, Р.Г. Биктемирова, А.Р. Мухаме-диева, В.Ш. Валиева // Казанский мед.журн. - 2005. - Т.86, №6. -С.512-514.

68.Особенности микроциркуляторных расстройств и возможности их адекватной коррекции у пациентов с первичной артериальной гипо-тензией / В.Б. Брин [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №2. - С.55-59.

69.Особенности суточного профиля артериального давления у детей с артериальной гипертензией, имеющих избыточную массу тела / Г.И. Образцова [и др.]//Рос.семейный врач. - 2007. - Т.11, №2. - С.36-39.

70. Особенности центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией / С.К. Чурина [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, №1. - С.86-91.

71. Оценка интервала С)-Т у детей и подростков 0-17 лет / Л.М. Макаров [и др.]//Кардиология. - 2006. - №2. - С.37-41.

72.Панков Д.Д. Патогенез и прогностическая значимость артериальной гипотензии у подростков / Д.Д. Панков // Российский педиатрический журнал. - 2005. - №2. - С. 11-14.

73.Персиянова-Дуброва А.Л. Углекислые ванны: современное состояние вопроса / АЛ. Персиянова-Дуброва, Н.В. Львова, Н.Г. Бадалов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2010. - №4. - С. 48-50.

74.Петухова И.В. Антигипертензивный эффект различных вариантов сульфидной бальнеогрязетерапии / И.В. Петухова, Е.В. Владимирский, Т.Н. Фильцагина// Здоровье семьи - 21 век. -2012. - Т. 2, №2. - С. 7.

75.Применение сероводородных ванн в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом /Л.Т.Гильмутдинова, Э.М. Назарова, Д.Р. Исеева, P.P. Ахмадуллинр //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2012. -№10. - С. 98-99

76.РазумовА.Н. Кремнистые термальные лечебные воды Алтае-Саянского горного массива / А.Н. Разумов, В.А. Елисеев // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2011,- №3,- С. 45-49.

77.Розанов В.Б. Прогностические значение АД в подростковом возрасте (22-летнее проспективное наблюдение) / В.Б. Розанов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - №5. - С.37-41.

78.Рублева Л.В. Функциональное состояние миокарда младших школьников, проживающих в различных экологических условиях / Л.В. Рублева // Новые исследования. - 2010. - Т. 1, № 24. - С. 68-77.

79.Рыжков Н.Т.Рекомендации по применению минеральных вод курорта сочи для лечения и профилактики различных заболеваний /Н.Т. Рыжков, Г.В. Канделис, С.М. Цабиев // Биозащита и биобезопасность. -2011. -т. 3,№1. -С. 33-46.

80.Северный A.A. Вегето-сосудистая дистония у детей и подростков. Психопатологические и терапевтические аспекты / A.A. Северный // Детская кардиология 2000: материалы конгресса. - М., 2000. -С.105-106.

81. Сидоренко Г.И. Нейроциркуляторная дистония / Г.И. Сидоренко // Международный медицинский журнал. - 2003. - №1. - С.22-27.

82.Сикорский A.B. Артериальная гипотензия у детей: современные представления и нерешенные проблемы / A.B. Сикорский //Репродуктивное

здоровье - Восточная Европа. -2012. -№6. -С. 107-121.

112

83.Состояние гемодинамики и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью при длительном контролируемом лечении / А.И. Маркова [и др.] // Кардиология. - 2003. - Т.43, №12.- С.47-50.

84.Стандартная электрокардиограмма в диагностике пограничных изменений сердечно-сосудистой системы у детей / Е.В. Мурашко, М.Ю. Щербакова, Е.Г. Владимирова, Н.Г. Степанова // Педиатрия. - 2007. -Т.86, №2. - С.36-39.

85.Структуры, обеспечивающие регуляцию кровотока в сосудах микро-циркуляторного русла / Г.Г. Аминова [и др.] // Морфология. - 2005. -№6. - С.38-42.

86.Сула A.C.Дисперсионное картирование-новый метод анализа ЭКГ. Биофизические основы электродинамической модели биогенератора сердца / A.C. Сула, Г.В. Рябыкина, В.Г. Гришин // Кардиологический вестник. - 2007. - T.II(XIV), №1. - С.49-56.

87.Сумин А.Н. Вегетативный статус у больных, перенесших инфаркт миокарда и эффективность санаторной реабилитации / А.Н. Сумин, В.Л. Береснева, Т.Н. Енина // Клин.мед. - 2006. - №6. - С.27-34.

88.Терапия региональных гемодинамических расстройств у пациентов с первичной артериальной гипотензией / K.M. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, P.A. Чихтисова, М.В. Атаева // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2007,- Т.7. - С.248-251.

89.Типы гемодинамики при артериальной гипертонии и их изменения под влиянием физической нагрузки / А.Н. Мухтарова [и др.] // Клиническая медицина. - 2007. - №2. - С.39-43.

90.Тюрина Т.В. Распознавание гипотензивных состояний и их коррекция / Т.В.Тюрина // Consilium medicum. - 2008. - Т.10. - №5. - С.31-34.

91.Улащик B.C. Общая низкоинтенсивная магнитотерапия в комплексном лечении больных артериальной гипертензией / B.C. Улащик, Е.И. Золотухина, A.B. Хапалюк // Вопросы курортол.физиотерап. и лечебной физ.культуры. - 2005. - №3. - С. 17-20.

113

92.Функциональное состояние эндотелия сосудов у пациентов с нарушениями системной гемодинамики / М.Г. Дзгоева [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №5. - С.24-27.

93.Хан М.А. Влияние сухих углекислых ванн на функциональное состояние миокарда у детей с синдромом вегетативной дистонии / М.А. Хан, С.Н. Арсланов, З.С. Арсланова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2008. - №1. - С.7-9

94.Характер межполушарных взаимоотношений головного мозга у детей при формировании лабильной артериальной гипертензии / Н.В. Королева, Н.В. Колесников, О.В. Бугун, В.В. Долгих // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2010,- №1. - С. 3-6.

95.Хасанов Н.Р. Мембранные аспекты вегетативного реагирования у больных артериальной гипертензией с различными суточными профилями артериального давления / Н.Р. Хасанов // Фарматека. - 2010. -№12. - С. 72-75.

96.Холмогоров H.A. Эффективность дифференцированного применения хлоридных натриевых ванн при ранних формах цереброваскулярных заболеваний / H.A. Холмогоров, В.В. Шпрах, Н.Ф. Мирютова // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. -2008. - №6. - С.5-9

97.Чекалова С.А. Профилактика формирования синдрома вегетативной дистонии в инновационном учреждении интернатного типа / С.А. Че-калова // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т.90,№4. - С. 538542.

98.Чефранова Ж.Ю. Характеристика данных церебральной обзорной магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии при идиопатической артериальной гипотензии / Ж.Ю. Чефранова, В.Б. Ласков // Курский научно-практический вестник. - 2005. - №2. -С.90-95.

99.Чихтисова P.A. Влияние артериальной гипотензии беременных на осо-

114

бенности кровотока в системе мать-плацента-плод / Р.А. Чихтисова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007,- №3,- С. 42-44.

100. Шидловская Т.В.Качественные и количественные показатели реоэнцефалографии у больных начальной сенсоневральной тугоухостью на фоне различных сосудистых факторов (эпизодического повышения ад, вед по гипертоническому типу, гипертонической болезни I степени) / Т.В. Шидловская, Т.А. Шидловская, С.И. Герасименко / /Оториноларингология. Восточная Европа. -2012. -№3. - С. 13-23.

101. Щербаков И.Ф. Психотерапия и бальнеолечение в реабилитации неврастении / И.Ф. Щербаков, Ц.А. Ашалян, И.В.Копейкин // Биозащита и биобезопасность. - 2011. - Т. 3. № 1. - С. 13-13.

102. Эффективность применения озонотерапии и общих сероводородных ванн в комплексном санаторно-курортном лечении больных с метаболическим синдромом /А.В.Чернышёв [и др.]// Вестник восстановительной медицины. -2012. - № 6. - С. 39-42.

103. Эффективность энерготропной терапии при вегетативной дисто-нии с кардиальными изменениями у детей и подростков / Н.А.Коровина [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2008.-Т.53, №6. - С.21-30.

104. A new ultrasound instrument for in vivo microimaging of mice / F.S. Foster [et al.] // Ultrasound Med. Biol.-2002. -N 28 (9). -P. 1165-172.

105. A proposal for a worldwide definition of health resort medicine, balneology, medical hydrology and climatology / C. Gutenbrunner [et al.] //International Journal of Biometeorology. - 2010. -T. 54, N 5. - P. 495507.

106. Ambulatory norepinephrine treatment of severe autonomic orthostatic hypotension / O. Oldenburg [et al.] //Journal of the American College of Cardiology. - 2001. -T. 37, N 1. -C. 219-223.

107. Anatoliotaki M. Accelerated ventricular rhythm in the neonatal period:

A review and two new cases in asymptomatic infants with an apparently

115

normal heart / M. Anatoliotaki, J. Papagiannis, S. Stefanaki // Acta Paediatr. - 2004. - N93. -P. 1397-1400.

108. Anderson T.J. Prognostic significance of brachial flow-medited vasodilation / T.J.Anderson // Circulation. - 2007. - Vol. 115 (18). - P. 23732375.

109. Balneotherapy as an adjunctive treatment in lower back pain / L. Epp-pelbaum L. [et al.] // Cardiovascular therapy and prevention. - 2009. - T. 8,N S. P. 8-8.

110. Balneotherapy for the relief of low back pain / L. Epppelbaum L. [et al.] // Cardiovascular therapy and prevention. - 2008. - T. 7, N S2. - P. 88.

111. Barut I.F. Nanatolian mineral waters / I.F. Barat, N. Erdogan, E. Ba-sak // Environmental Geology. - 2004. - T. 45, № 4. - C. 494-503.

112. Benditt D.G. Syncope Therapeutic approaches / D.G. Benditt, J.T Nguyen // Journal of the American College of Cardiology. - 2009. - Vol.53 (19).-P.1741-1751.

113. Bocci V.A. New medical drug / V.A. Bocci // Editorial Springer. -2005. -Nl. -P.20-25.

114. Brosnan M.J. One Step Beyond: Glutathione Peroxidase and Endothelial Dysfunction / M.J. Brosnan // Hypertension. - 2008. - N51. - P.825-826.

115. Carlberg B. Optizing Blood Pressure Control on Clinical Practice / B. Carlberg // At.J.Managed Care. - 2005. - Suppl. N. 1. - P. 1-3.

116. Carretero O.A. Essential hypertension. Part I: definition and etiolo-gy/O.A. Carretero, S. Oparil //Circulation. - 2000. - Vol.l01(3). - P.329-335.

118. Christensen K.L. Location of resistance arteries / K.L. Christensen, M.J. Mulvany // J.Vase. Res. - 2001. - N 38 (1). - P.l-12.

119. Coffman T.M. Kidney in Hypertension: Guyton Redux / T.M. Coff-man, S.D. Crowley // Hypertension. - 2008. - N 51. - P.811-814.

120. Coronary rrisk profiles in men with coronary artery disease: Effects of body composition, fat distribution, age and fitness / M.Brochu, E.T.Poehlman,P. Savage [et al.] // Coronary Artery Dis. - 2000. - Vol. 11, N12. -P. 137-144.

121. Crenobalneotherapy for limb osteoarthritis: systematic literature review and methodological analysis / R. Forestier [et al.] // Revue du Rhumatisme. - 2008. - T. 75, N 3. P. 214-224.

122. Cruz R. Hypertension / R.Cruz, E.Ettinger, M.Leigh // Medicine Pediatrics. -2009.-P.616.

123. Dionne J.M. Diseases and Conditions Index-Hypotension/ J.M.Dionne // National Heart Lung and Blood Institute. - September. - 2008. - P.9-16.

124. Dionne J.M. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome / J.M.Dionne, C.L. Abitbol, J.T. Flynn // Pediatr. - 2012. - Vol. 27(1). -P.7-32.

125. Effect on osteoarthritis of spa therapy at Bourbonne-les-Bains / F. Guillemin, J.M. Virion, P. Escudier [et al.] // Joint Bone Spine. - 2001.-Vol. 68.6,-P. 499-503.

126. Effects of transcranial electroanalgesia on condition of cerebral hemodynamics in patients with the syndrome of vegetative dystonia different genesis / V. Korshnyak, E. Gozhenko, B. Nasibullin, W. Zukow // Journal of health sciences. - 2013. - T. 3, № 1. - C. 7-15.

127. Eichler I. Effectandeffectivenessofiodinebrinebaths in a spa / I.Eichler, R. Winkler // Wien KlinWochenschr. - 1994, N 9. - P. 265-271.

128. Elson J.L. Comparative genomics and the evolution of human mitochondrial DNA: assessing the effects of selection / J.L. Elson, D.M. Turnbull, N. Howell // Am. J. Hum. Genet. - 2004. - Vol. 74, N 2,- P. 229-238.

117

129. Evaluation of a cardiac prevention and rehabilitation program for all -patients at first presentation with coronary artery disease / K.F.Fox, D.A.Wood, V. Wright [et al.] // J. Cardiovasc. Risk. - 2002. - Vol. 9, N 6. -P. 355-359.

130. Falkner B. Hypertension in children and adolescents: epidemiology and natural history/ B.Falkner // Pediatr. Nephrol. - 2009. - Vol. 25(7). -P.1219-1224.

131. Faraci F.M. Surviving the Remodel: The Impact of Hypertension During Pregnancy / F.M. Faraci // Hypertension. - 2008. - N 51. - P.995-996.

132. Favilli S. Managing high-risk patients with hypertension: focus on the renin-angiotensin system / S. Favilli // J.Clin Hypertens (Greenwich). -2004. -N3. -P.125-140.

133. Foster F.S. Advances in ultrasound biomicroscopy / F.S. Foster, C.J.Pavlin, K.A.Harasiewich // Ultrasound Med.Biol. - 2000,- N 26 (1).-P.123-127.

134. Francon A. Spa therapy in rheumatology. Indications based on the clinical guidelines of the french national authority for health and the european league against rheumatism, and the results of randomized clinical trials / A.Francon, R. Forestier // Bulletin de l'academienationale de Medecine. -2009. - T. 193,N 6. - C. 1345-1358.

135. Functional changes in microcirculation during hyperbaric and normo-baric oxygen therapy / A. Stirban [et al.] // Undersea Hyperb Med.- 2009.-Vol.36(5).- P.381-390.

136. Functional uncoupling of hemodynamic from neuronal response by inhibition of neuronal nitric oxide synthase / S.J. Bojano, W. Schwindt, M. Hoehn, A.C. Silva // Journal of Cerebral Blood Flow &Metabolism.- 2007,-Vol.27(4).- P.741-754.

137. Geochemistry of na-hco3 groundwater and sedimentary bedrocks from the central part of the sikhote-alin mountain region (far east of russia)N.A.

Kharitonova, G.A. Chelnokov, A.A. Karabtsov, V.I. Kiselev // Appliedgeochemistry. - 2007. - T. 22, N 8. - SPEC. ISS.- P. 1764-1776.

138. Grossman E. Drug-induced Hypertension: An Unappreciated Cause of Secondary Hypertension // E. Grossman, F.H. Messerli // Hypertension.-2012,- Vol.125 (1).- P.14-22.

139. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV / B.Williams [et al.] //Hypertens.- 2004,- Vol.18(3).- P.139-185.

140. Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina (2001) // internet source.

141. Harry A.J. Retinal Microcirculation and Early Mechanisms of Hypertension / A.J. Harry, S. Boudier // Hypertension.- 2008,- N 51,- P.821-822.

142. Health Assessment Questionnaire modifications: is standardization needed? / M.M. Zandbelt, P.M. Welsing, A.M. van Gestel, P.L. van Reil //Ann. Rheum. Dis. -2001. - Vol.60. - N9. -P. 841-845.

143. Hocher B. Impact of maternal endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms on blood pressure, protein excretion and fetal outcome in pregnancy Text / B. Hocher, Y.P. Chen, S. Hugle // J. Hum. Hypertens.-2008,- Vol.22, N9,- P.641-647.

144. Hydrogeochemical evaluation of westerSpa therapy and balneotherapy for treating low back pain: meta-analysis of randomized trialsPittler / M.H. Karagulle, M.Z. Karagulle, M. Ernst, E. Rheumatology// Hypertension. -2006. T. 45, N7,-P. 880.

145. Hydromineral balneal resources in the republic of kalmykia as objects to be used in recreation / G.E. Nastinova [et al.] // Geology, geography and global energy. -2009, N2. - P. 118-121.

146. Hypertension and Cardiovascular Disease in Women / J.E. Hall, J.P. Granger, J.F. Reckelhoff, K. Sandberg // Hypertension. 2008. N51. P.951-953.

147. Hypertensive vascular disease Williams GH (2005) / N. Fisher, D.L. Kasper, E. Braunwald, A.S. Fauci // Harrison's Principles of Internal Medicine.- 2005,- P.1463-1481.

148. Hypotension and syncope / H. Calkins [et al.] // Low blood pressure (Hypotension)Medicine Net.com. Retrieved September. - 2008. - N19. -P.537-540.

149. Inflammation and carotid artery-risk for atherosclerosis stubby / M. Schillinger, M. Exner, W. Mlekusch, S. Sabeti // Circulation.- 2005,-Vol. 11(17).- P.2203-2209.

150. Kimura G. Kidney and Circadian Blood Pressure Rhythm / G. Kimura // Hypertension.- 2008. - N51,- P.827-828.

151. Kirsch D.B. Psychogenic movement disorders in children Text / D.B. Kirsch, J.W. Mink // Pediatr. Neurol.- 2004,- V.30- N1.- P. 1-6.

152. Kladny B. Conservative nonpharmacological treatment of arthrosis / B. Kladny, W.F. Beyer // Orthopade. - 2001. - Vol. 30, N11. - P. 848-855.

153. LaMarca B.D. Pathophysiology of Hypertension During Preeclampsia / B.D. LaMarca, J. Gilbert, J.P. Granger // Hypertension.- 2008,- N51,-P.882-888.

154. LaMarca B.D. Recent Progress Toward the Understanding of the Pathophysiology of Hypertension During Preeclampsia /B.D. LaMarca, J. Gilbert, PJ. Granger // Hypertension.- 2008,- N 51,- P.982-988.

155. Levels of Renal and Extrarenal Sympathetic Drive in Angiotensin II-Induced Hypertension / S.L. Burke, R.G. Evans, J.L.Moretti, G.A.Head // Hypertension. 2008. JV51. P.878-883.

156. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials / H.O. Mason, J.M. Nicolson, D.J. Campbell, F.R. Beyer // Hypertens.- 2006.- Vol.24.- P.215-233.

157. Low Birthweight Is Associated With Narrower Arterioles in Adults / G. Liew, J.J. Wang, B. Bruce, D.R. Klein // Hypertension.- 2008,- №51.-P.933-938.

158. Lucini D. Effects of cardiac rehabilitation andexercise training on autonomic regulation in patients with coronary artery disease / D. Lucini, R.V. Milani, G. Constantino // Am. Heart. J. - 2002. - Vol. 143, N 6. - P. 977983.

159. Luma G.B. Hypertension in children and adolescents// G.B. Luma, R.T. Spiotta // Am Fam Physician. - 2006. - Vol.73(9). - P.1558-1568.

160. Michel E.S. Central Blood Pressure and Hypertension/ E.S. Michel, H. Smulyan // Hypertension.- 2008,- №51,- P.819-820.

161. Moher D. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials / D. Moher, K.F. Shultz, D.G. Altman // Ann Intern Med. - 2001. - Vol. 8. - P. 657-662.

162. Newby U.K. Long-term adherence. To evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease / U.K. Newby, N.M. La Pointe, A.J. Chen // Circulation.- 2006,- V.l 13,- P.203-212.

163. Novel Use of Kaplan-Meier Methods to Explain Age and Gender Differences in Hypertension Control Rates / K.R. Bailey, R. Brandon, J. Gros-sardt, W. Graves // Hypertension.- 2008,- N51.- P.841-847.

164. Occurrence of soluble organic compounds in thermal waters by ion trap mass detection / C. González-Barreiro, B. Cancho-Grande, J. Simal-Gándara, P. Araujo-Nespereira, J.A. Cid-Fernández //Chemosphere. - 2009. -T. 75, N1,-P. 34-47.

165. OhkuboT. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood presture: The Oha-sama study / T. Ohkubo, J. Imami, I. Tsuji // Y.Hypertens.- 2002,- N 20,-P.2183-2189.

166. Orthostatic hypotension-related hospitalizations in the United States / C.Shibao [et al.] //Am J Med.- 2007,- N12,- P.975-980.

167. Osteoarthritis: new insights, part 16 the disease and its risk factors / D.T. Felson, R.S. Lawrence, P.A. Dieppe [et al.] //Ann. Intern. Med. - 2000. -Vol. 133,-P. 635-646.

168. Palatini P.The role of cardiac autonomic function in hypertension and cardiovascular disease / P. Palatini, S. Julius //Curr.Hypertens.- 2009.-P. 199-205.

169. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of orthostatic hypotension and vasovagal syncope/ M.S. Medow, J.M. Stewart, S. Sanyal, A. Mumtaz // Cardiol.Rev.- 2008, N16.(1). - P.4-20.

170. Pediatric Antihypertensive Trial Failures: Analysis of End Points and Dose Range / K. Daniel, Jr. Benjamin, P.B.Smith, P.Jadhav // Hypertension.- 2008,- N51,- P.834-840.

171. Pilot A. Non-Surgical Periodontal Therapy Lowers Serum Inflammatory Markers / A. Pilot // J. Periodontal.- 2009,- N80,- P.1574-1580.

172. Population-based study on the prevalence and correlates of orthostatic hypotension hypertension and orthostatic dizziness / J. Wu, Y. Yang, F. Lu, C. Wu // Hypertension Research. - 2008,- Vol.31(5).- P.897-904.

173. Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension / G. Mancia [et al.] // Hypertens.- 2007.- Vol.25(9).- P.1751-1762.

174. Pregnancy Reverses Hypertensive Remodeling of Cerebral Arteries / M.J. Cipolla, J. Smith, N. Bishop, L.V. Bullinger // Hypertension.- 2008,-N51.- P.1052-1057

175. Program participation and physical activity maintenance after cardiac rehabilitation / B.C. Bock, R.E. Carmona-BaiTOS, J.L. Esler, P.L. Tilke-meier // Behav. Modif. - 2003. - Vol. 27, N 1. - P. 37-53.

176. Rasmussen S. History of Fetal Growth Restriction Is More Strongly Associated With Severe Rather Than Milder Pregnancy-Induced Hypertension / S. Rasmussen, L.M. Irgens // Hypertension.- 2008,- N51.- P. 12311238.

177. Reactive oxygen species and dopamine receptor function in essential hypertension / C. Zeng, V.A.Villar, P. Yu, L. Zhou // Clinical and Experimental Hypertension.- 2009,- P.156-178.

178. Recovery of cardiac autonomic responsiveness with low intensity physical training in patients with chronic heart failure / G. Malfatto, G. Branzi, B. Riva [et al.] // Eur. J. Heart. Fail. - 2002. - N 2. - P. 159-166.

179. Response to Blood Pressure and Disability: First Steps in Future Studies /1. Hajjar, D. Lackland, L.A. Cupples, L.A. Lipsitz // Hypertension. 2008. N51. P.26-30.

180. Rose K.M. Orthostatic hypotension predicts mortality in middle-aged adults / K.M. Rose, M.L. Eigenbrodt, R.L. Biga // Circulation.- 2006,-N14,-P. 630-633.

181. Safety of Placebo Controls in Pediatric Hypertension Trials / P.B. Smith, S. Jennifer, M.D. Murphy, M. Robert // Hypertension.- 2008,- N51.-P.829-833.

182. Sanatorium Information System (SIS)/ Sh.Z. Zagidullin, F.Kh. Mazi-tov, B.G. Ilysov [et al.] // Proceedings of the 7th International Workshop on Computer Science and Information Technologies CSIT. - Ufa, Russia. -2005. - P. 157-159.

183. Schmidt-Schonbein H. Synergetie interpretation of patterned vasomotor activity in microvascular perfusion / H. Schmidt-Schonbein, S. Ziege // J. Microcircuit 1997.- Vol.17.- P.346-359.

184. Seasonal variation in effect of spa-therapy on chronic pain / G.Strauss-Blasche, C.Ekmekcioglu, V. Leibetseder [et al.] // Chronobiol Int. - 2002. -Vol. 19, N2. -P. 483-495.

185. Seasonal variation oflipid-Iowering effects of complex spa therapy/ G.Strauss-Blasche, C.Ekmekcioglu, V. Leibetseder [et al.] // ForschKom-plementarmedKlassNaturheilkd. - 2003. - Vol. 10, N 2. -P.78-84.

186. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure /A.V. Chobanian,

123

G.L. Bakris, H.R. Black, W.C. Cushman // Hypertension. - 2009. - Vol.42, N6. - P.11-13.

187. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report) // JAMA. - 2003. - Vol. 21, N 289(19). - P. 2560-2571.

188. Takakuwa H. Dirnal variation of hemodynamic indices in non-dipper hypertensive patients / H. Takakuwa, T. Ise, T. Kato // Hypertens Res.-2001,- Vol.243.- P. 195-201.

189. The effects of cardiac rehabilitation in patients with coronary artery disease / A.Afrasiabi, M.Toofan, L.Pirzald [et al. ]// Saudi Med. J. - 2003.1. - N10. - P. 1145-1148.

190. The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis / A.E. Mesas, L.M. Leon-Muiioz [et al.] // Clin Nutr.- 2011.- Vol.94.- P. 1113-1126.

191. Usefulness of Doppler ultrasound in the diagnosis of renal artery stenosis in hypertensive children. Two case reports and review of the literature / S. Favilli, T.J. Rosenboom, J.H. Van, A.C. Ravelli // Heart J. Suppl.-2004,- N2,- P.250-273.

192. Wallace D.C. mtDNA variation, climatic adaptation, degenerative diseases, and longevity / D.C. Wallace, E. Ruiz-Pesini, D. Mishmar //Cold Spring HarbSymp Quant Biol. - 2003. - Vol.68.- P. 478-486.

193. WallerB. Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review/B. Waller, J. Lambeck, D. Daly / Clinical Rehabilitation. -2009. -T. 23, Nl.-C. 3-14.

194. Wasserman S.M. Adaptation of the endothelium to fluid flow: in vitro analyses of gene expression and in vivo implications / S.M. Wasserman, J.N. Topper // Vase Med.- 2004. - Vol. 9, N 1.- P. 35-45.

195. Weisz G. Spas, mineral waters, and hydrological science in twentieth-century France / G. Weisz // Clin. J. Pain. - 2001. - Vol. 92, N 3,- P. 451 -483.

196. Weisz G. Contribution of individual spa therapies in the treatment of chronic pain / G. Weisz // Clin. J. Pain. - 2002. - Vol. 18, N 5. - P. 302-309.

197. Wilcock I.M. / I.M. Wilcock, J.B. Cronin, W.A. Hing // Sports Medicine. - 2006. - T. 36, N 9. - P. 747-765.

198. Wolfe F. Usefulness of the HAQ in the clinic / F. Wolfe, T. Pincus, J.F. Fries // Ann. Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. N 8. - P. 811.

199. Wonder lake mineral water in the treatment of cardiovascular conditions / V. Gabinskiy [ et el.]// Cardiovascular therapy and prevention. -2009. -T. 8, N S. P. 9-12.

200. Zindholin U.M. Should Beta blockers remain first choise in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis / U.M. Zindholin, B.Carlberg, O.Samuelsson // Lancet.- 2005,- N10,- P.1016-1040.