Особенности течения инфаркта миокарда и показателей вариабельности гемодинамики у пациентов с различными конституциональными типами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Янкин, Максим Юрьевич

• Янкин, Максим Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Янкин, Максим Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Сердечно-сосудистые рефлексы. Исследование вариабельности ритма сердца и гемодинамики

1.2. Использование метода вариабельности ритма сердца в клинической практике

1.3. Изменение вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда

1.4. Изменение гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда. Влияние вегетативной регуляции на гемодинамику

1.5. Использование конституционального подхода в кардиологических исследованиях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Электрокардиографическое исследование

2.3. Метод анкетирования

2.4. Биоимпедансный мониторинг гемодинамики и регуляторных механизмов

2.5. Антропометрический метод

2.6. Лабораторные методы

2.7. Метод статистической обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА 37 И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ТИПОВ КОНСТИТУЦИИ

3.1. Различия основных факторов риска сердечно-сосудистых 37 заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции

3.2. Особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда 40 у больных разных типов конституции

3.3. Результаты мониторинга параметров гемодинамики и их вариабельность у больных ОИМ разных типов конституции

3.4. Результаты мониторинга параметров гемодинамики и их вариабельность у больных ОИМ с учетом клинического течения и типа конституции

3.5. Динамика основных параметров кровообращения и их вариабельность у больных ОИМ

3.6. Динамика основных параметров кровообращения и их вариабельность у больных ОИМ с учетом типа конституции и клинического течения

3.7. Результаты мониторинга параметров гемодинамики и их вариабельность у больных ОИМ срочной адаптации и долгосрочной адаптации

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 87 ВЫВОДЫ 97 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина

АА - амплитуда пульсации аорты

АД - артериальное давление

АП - амплитуда пульсации микрососудов пальца

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

МВ-КФК - MB фракция креатинфосфокиназы

МОК - минутный объем крови

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия

PC - ритм сердца

С - сутки

СИ - сердечный индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

HF - высокочастотная составляющая спектра

LF - низкочастотная составляющая спектра

S - дисперсия

TP - total power - общая мощность спектра

ULF - ультра низкочастотная составляющая спектра

VLF - очень низкочастотная составляющая спектра

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения инфаркта миокарда и показателей вариабельности гемодинамики у пациентов с различными конституциональными типами»

В госпитальном периоде инфаркта миокарда все больные относятся к группе высокого риска, в связи с этим продолжается поиск методов улучшения прогноза среди данной категории больных, выявление больных с неблагоприятным течением заболевания, а также методов индивидуализации лечебных подходов [52]. Однако необходимо подчеркнуть, что в большинстве .работ, посвященных проблеме инфаркта миокарда, подходят к изучению вопроса с позиций «среднестатистического пациента» без учета индивидуальных особенностей его соматической структуры.

В то же время во многих исследованиях доказана обоснованная необходимость конституционального подхода в медицине [29, 53, 56, 57, 90, 100, 135, 160]. В кардиологии использование конституционального деления с целью оценки различных аспектов этиологии, клинического течения инфаркта миокарда прослеживается у ряда авторов. Так М.М. Петрова (1999) оценивала пре-морбидные особенности и некоторые вопросы течения инфаркта миокарда во взаимосвязи с конституциональным типом больных [62]. С.Н. Филимонов с соавторами (1996, 2002) продемонстрировали влияние антропометрической принадлежности на возникновение инфаркта миокарда [16, 34]. В.М. Подхомутников (1998) и Е.А. Нефедов (1999) выявили, что конституциональная принадлежность влияет на характер осложнений инфаркта миокарда [35, 55, 63]. Позднее эти данные были подтверждены в работе Н.С. Якимовой (2008) [83, 84]. С этой точки зрения стратификация пациентов с инфарктом миокарда с учетом конституциональной принадлежности представляет несомненный интерес. г

Однако в вышеперечисленных работах не оцениваются механизмы адаптации, регуляторные особенности гемодинамики у больных инфарктом миокарда. При этом известно, что морфофенотип конституции имеет сильную генетическую детерминированность, высокую межиндивидуальную и низкую внутрииндивидуальную изменчивость, и в целом отражает основные особенности метаболизма и общей реактивности организма [36]. Особенности функциональной организации нервной системы являются одной из конституциональных характеристик, формирующих тип реагирования организма на средовые воздействия [27-29, 57], тонус парасимпатической системы зависит от соматической принадлежности [165].

Многими авторами показано, что осложнения инфаркта миокарда опосредованы нарушением регуляторного обеспечения [42, 46, 61, 85, 89]. Изучение регуляторных механизмов гемодинамики создает новые перспективы в области диагностики, планирования терапии, прогноза и оценки эффективности лечебного процесса любого заболевания, в том числе инфаркта миокарда и его осложнений.

Тип конституции может быть той уникальной характеристикой, которая отражает индивидуальные особенности адаптационно-регуляторных механизмов гемодинамики, способной определять течение инфаркта миокарда, однако до настоящего времени такие исследования отсутствуют.

Цель исследования: Установить клинико-патогенетические особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда и регуляторных механизмов гемодинамики у больных с различными конституциональными типами.

Задачи исследования:

1. Установить особенности частоты выявления основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции.

2. Установить особенности осложнений госпитального периода инфаркта миокарда у больных с различной конституциональной принадлежностью.

3. Выявить различия регуляторных механизмов гемодинамики у больных в первые сутки от возникновения* инфаркта миокарда? с учетом типа конституции^ класса тяжести.

4. Определить .влияние типа конституции пациента на динамику регуляторных механизмов'гемодинамики с учетом осложнений госпитального-периода инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые проведен, комплексный анализ конституциональных особенностей факторов риска, течения инфаркта миокарда в ранние сроки, с оценкой регуляторных механизмов у больных инфарктом миокарда, позволивший установить: 72,7% гиперстеников имеют ожирение, абдоминальное ожирение, оцененное на основании измерения объема талии, встречается у 90,9% гиперстеников; у 55,9% нормостеников выявлено наличие избыточной массы, ■ абдоминальное ожирение установлено в 38,2% случаев; для 80% астеников характерно наличие нормальной массы тела, абдоминальное ожирение встречается у 25% пациентов.

Выявлено, что инфаркт миокарда у пациентов гиперстенического типа конституции чаще осложнен ОСН Ш-1У по КПНр (36,3%) и рецидивирующем течением (22,7%). Течение инфаркта миокарда у больных астенического типа конституции осложнено ОСН у 5%, нарушениями ритма высоких градаций по Лауну у 5% больных. У больных нормостенического типа конституции инфаркт миокарда чаще осложняется нарушениями ритма - 26,5% случаев, проявлений ОСН Ш-1У класса по КПНр в данной группе не отмечено:

Впервые на основании анализа показателей вариабельности гемодинамики установлено, больные ОИМ разных конституциональных типов имеют различные механизмы регуляции гемодинамики в госпитальном периоде: у больных инфарктом миокарда астенического типа конституции отмечена сбалансированная нейровегетативная регуляция основных параметров гемодинамики; у гиперстеников доминируют нейрогуморальные механизмы регуляции; у нормостеников ведущую роль играют барорегуляторные механизмы регуляции, с повышенным симпатическим влиянием.

Впервые установлено, оценка общей мощности фракции выброса (Total Power) позволяет спрогнозировать развитие ОСЫ в течение госпитального периода.

Практическая значимость исследования

Включение конституционально-морфологических факторов, показателей вариабельности гемодинамики в анализ клиники инфаркта миокарда позволяет повысить качество прогноза течения госпитального периода инфаркта миокарда.

Выявление среди пациентов с инфарктом миокарда лиц гиперстенической конституции позволяет предположить у данной группы возникновение рецидивирующего течения инфаркта миокарда, осложненным ОСН, лиц нормостени-ческой конституции - возникновение желудочковых нарушений ритма.

Анализ спектральных показателей может быть использован для прогноза развития ОСН в течение госпитального периода у больных ОИМ. При регистрации общей мощности фракции выброса - Total Power ФВ равном 9,6 Гц и более, в 53,8% случаев можно спрогнозировать развитие ОСН III-IV класса по Killip. Если TP ФВ будет менее 9,6 Гц, то 96,1% случаев госпитальный период инфаркта миокарда будет протекать без признаков ОСН высокого класса по Killip.

Установленные особенности регуляторных механизмов у больных ОИМ являются основанием для разработки патогенетически обоснованного лечения и создания действенных патофизиологических мер профилактики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений МЛПУ ГКБ№ 1, МЛПУ ГКБ№2, МЛПУ ГКБ №29 (г. Новокузнецк). Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии, функциональной диагностики ГОУ ДПО НГИУВ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей "Фундаментальная наука и клиническая медицина" (Санкт-Петербург, 2009), на? конкурсе молодых ученых объединенного съезда кардиологов» иг кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ОАО «Санаторий Прокопьевский» (Прокопьевск, 2009), на проблемной комиссии ГОУ ДПО НГИУВ (Новокузнецк, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций. Получен патент на изобретение по теме работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 192 источника, в том числе 108 иностранных.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Конституциональная принадлежность больных острым инфарктом миокарда определяет особенности факторов риска: большая часть гиперстени-ков имеет ожирение, для большинства астеников характерно наличие нормальной массы тела, нормостеники занимают промежуточную позицию по данным показателям. Абдоминальное ожирение значимо чаще встречается среди гипер-стеников.

2. Клиническое течение госпитального периода инфаркта миокарда обусловлено конституциональной принадлежностью: у гиперстеников инфаркт чаще осложнен острой сердечной недостаточностью и рецидивирующим течением, у нормостеников - нарушениями ритма сердца.

3. Показатели вариабельности параметров гемодинамики у больных инфарктом миокарда имеют четко выраженные конституциональные особенности. Астенический тип конституции характеризуют высокие колебания амплитуды пульсации аорты с равномерным распределением в спектрах УЬР,ЬБ и НБ', свидетельствующие о сбалансированной нейровегетативной регуляции у данной группы больных. У больных гиперстенического типа отмечены высокие показатели колебаний микрососудов с доминированием в спектре УЫ\ Это позволяет предположить, что у гиперстеников превалируют нейрогуморальные механизмы регуляции. Для нормостенического типа конституции характерны более высокие колебания ритма сердца в диапазоне 1Л7, свидетельствующие о гиперсимпатикотонии.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Янкин, Максим Юрьевич

Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета MS EXCEL 2007, Statsoft Statistica 6.0. Проверка на соответствие распределения выборки нормальному закону осуществлялась критерием Колмогорова-Смирнова.

Данные абсолютных величин представлены в виде М (средняя)±о (стандартное отклонение). В связи с тем, что исследуемые спектральные характеристики не имеют нормального распределения, они описаны медианой и 25-м, 75-м про-центилями. Для парного сравнения использовался критерий Манна-Уитни. Для множественного сравнения - критерий Крускала-Уоллиса. Для сравнения в динамике использовался критерий Фридмана и критерий Вилкоксона. Для сравнения качественных показателей использовался точный критерий Фишера. Для I оценки корреляционных связей использован метод Спирмена. Критический уровень значимости р=0,05.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ТИПОВ КОНСТИТУЦИИ

3.1. Различия основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции

Различия факторов риска, наличие которых способствует прогрессирова-нию болезни и ухудшает прогноз, у больных ОИМ с учетом конституциональной принадлежности продемонстрированы в таблице 5.

Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту. Артериальная гипертензия в анамнезе встречалась у 45% астеников, 55,9% нормосте-ников и 68,2% гиперстеников, стенокардия в 45%, 32,3% и 36,4% соответственно, статистически значимых различий не отмечено. Наследственный анамнез отягощен у 55% астеников, 61,8% нормостеников, 50% гиперстеников, низкая физическая активность отмечена у 30% астеников, 20,6% нормостеников и 27,3% гиперстеников (р>0,05). Удельный вес курящих составляет 54,5%-70,6%, наличие стресса 44,1%-60%, с учетом конституциональной принадлежности значимо не различаются.

Наличие нормальной массы тела характерно для большинства астеников (80%) и для 26,5% нормостеников.

Наличие избыточной массы тела чаще встречается у нормостеников, в 55,9%, по сравнению с астениками и гиперстениками, у которых отмечено наличие избыточной массы тела в 10% и 27,3% случаев.

Ожирение чаще встречается среди больных гиперстенического типа, характерно для 72,7%, по сравнению с нормостениками и астениками, такой фактор риска среди них встречается в 17,6% и 10% случаев.

Наличие абдоминального ожирения, оцененного путем измерения объема талии, чаще встречается у гиперстеников 90,9% по сравнению с нормостеника-ми - 38,2% и астениками - 25%, при этом значимой разницы между нормосте-никами и астениками не выявлено.