Особенности статуса питания у больных с декомпенсированным циррозом печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.28, кандидат медицинских наук Егоров, Денис Владимирович

• Егоров, Денис Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Егоров, Денис Владимирович

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Частота распространения и социальная значимость цирроза печени.

1.2 Определение термина «недостаточность питания» и история вопроса.

1.3 Эпидемиология: встречаемость недостаточности питания у больных декомпенсированным циррозом печени.

1.4 Классификация недостаточности питания.

1.5 Патогенетические механизмы формирования недостаточности питания у больных декомпенсированным циррозом печени.

1.6 Современные подходы к диагностике недостаточности питания у больных декомпенсированным циррозом печени.

1.7 Общая характеристика и значение нормальной микрофлоры человека для оптимального функционирования организма.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

2.3. Методы оценки статуса питания.

2.4. Методы исследования состояния микробиоценоза кишечника.

2.5. Верификация диагноза.

2.6. Методы статистического анализа полученных данных.

Глава 3. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.

3.1. Характеристика количества асцитической жидкости и массы тела у больных декомпенсированным циррозом печени.

3.2. Клинические особенности больных с декомпенсированным циррозом печени.

3.3. Лабораторные синдромы у больных декомпенсированным циррозом печени.

3.4. Характеристика видов обмена больных декомпенсированным циррозом печени.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ СТАТУСА ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.

4.1. Антропометрические данные у больных с декомпенсированным циррозом печени.

4.2. Оценка недостаточности питания, характеристика степени и вида нарушения статуса питания у больных декомпенсированным циррозом печени.

Глава 5. НАРУШЕНИЯ МИКРОБНО-ТКАНЕВОГО КОМПЛЕКСА У БОЛЬНЫХ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности статуса питания у больных с декомпенсированным циррозом печени»

Актуальность исследования. В последние десятилетия в Российской Федерации отмечается рост заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени, что является серьёзной медико-социальной проблемой (Асратян A.A., 2005; Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2007; Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН, 2009). Цирроз печени продолжает занимать лидирующее место среди причин смертности от болезней органов пищеварения в трудоспособном возрасте (Bosetti С., Levi F., 2007; Ивашкин В.Т., 2008) и входит в число шести основных причин смерти, составляя при этом от 14 до 30 случаев на 100000 населения (Sherlock Sh., 2002). По данным ВОЗ в мире от цирроза печени ежегодно умирает более 300000 человек (Ивашкин В.Т., 2008; Хазанов А.И., и др., 2009). Возникновение асцита при циррозе печени является одним из признаков декомпенсации заболевания, прогностически неблагоприятным фактором, связанным с 50% летальностью в течение следующих двух лет (Moore K.P., Aithal G.P., 2006; Mendez-Sanchez N., Villa A.R., 2007).

Поражения печени любой этиологии (вирусные, медикаментозные, алкогольные, токсические), особенно на стадии цирроза, приводят к печеночной недостаточности (Маевская М.В., 2006; Павлов Ч.С., 2007), что ассоциируется с глубоким нарушением обмена основных питательных веществ в организме и развитием трофологической недостаточности (Костюченко A.JI. и др., 2001; Радченко В.Г. и др., 2005).

Трофологическая недостаточность или недостаточность питания у таких больных характеризуется изменениями показателей питания вследствие дисбаланса между потребностями организма, доступностью питательных веществ и их метаболизмом. Недостаточность питания постепенно прогрессирует от истощения запасов нутриентов в тканях до биохимических и функциональных изменений, при этом потеря 40 - 50 % массы тела считается фатальной (Хорошилов И.Е., Панов П.Б., 2009). Истощение пула белка скелетных мышц и внутренних органов (печени, желудочно-кишечного тракта, почек и сердца) развивается пропорционально потере массы тела (Буклис Э.Р., Маевская М.В., Ивашкин В.Т., 2007).

Состояние питания пациентов с циррозом печени включено в диагностические критерии класса заболевания по Чайлду (Sherlock Sh., 2002), однако рекомендации по оценке трофологического статуса у таких больных в литературе противоречивы.

Наличие большого количества свободной жидкости в брюшной полости является серьезной методической проблемой в изучении статуса питания у больных с декомпенсированным циррозом печени и не позволяет использовать стандартные методы оценки недостаточности питания у этих пациентов.

У пациентов с хроническими заболеваниями печени более чем в 70% случаев выявляются количественные и качественные изменения микрофлоры кишечника (Богомолов П.О., и др., 2006; Гриневич В.Б. и др., 2006; Федосьи-на Е.А. и др., 2009), однако оценка состояния кишечного микробиоценоза в зависимости от статуса питания у больных декомпенсированным циррозом печени не проводилась.

В этой связи актуальной является разработка методики и проведение исследования количества асцитической жидкости, изучение статуса питания и состояния кишечного микробиоценоза у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

Цель исследования.

Изучить особенности статуса питания у больных декомпенсированным циррозом печени с применением метода биоимпедансного анализа для оптимизации диагностики заболевания. л 1

Задачи исследования.

1. Оценить возможность использования биоимпедансного метода исследования для расчета скорректированной (за вычетом асцитической жидкости) массы тела у больных декомпенсированным циррозом печени.

2. Изучить частоту и степень гипотрофии, варианты клинических типов недостаточности питания у больных декомпенсированным циррозом печени.

3. Провести комплексную оценку состояния питания больных с декомпенсированным циррозом печени с помощью лабораторных и антропометрических методов с использованием биоимпедансного анализа.

4. Выявить клинические показатели, ассоциированные с тяжестью недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени.

5. Оценить состояние микробиоценоза кишечника у больных декомпенсированным циррозом печени в зависимости от нарушения статуса питания.

Научная новизна.

Разработана адекватная биофизическая модель, позволяющая оценить количество асцитической жидкости и рассчитать скорректированную массу тела у больных декомпенсированным циррозом печени.

Впервые в комплексной диагностике гипотрофии, недостаточности питания и ее клинических типов у больных с декомпенсированным циррозом печени использован метод биоимпедансного анализа.

Уточнены клинические показатели, связанные со степенью недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени.

Уточнена взаимосвязь выраженности недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени со степенью нарушения микробиоценоза кишечника. <

Практическая значимость.

Разработана методика оценки количества асцитической жидкости и расчета скорректированной массы тела у больных с декомпенсированным циррозом печени, использование которой позволяет повысить качество обследования данной категории пациентов.

Усовершенствован диагностический комплекс, включающий антропометрические, лабораторные и биоимпедансометрические показатели, который позволяет провести оценку степени гипотрофии, степени и типа недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени.

Установлена взаимосвязь между тяжестью недостаточности питания и степенью нарушения микробиоценоза кишечника у больных с декомпенсированным циррозом печени, что необходимо учитывать при лечении заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модифицированный метод биоимпедансного анализа является объективным, информативным, неинвазивным, безопасным инструментом расчета скорректированной массы тела у больных с декомпенсированным циррозом печени.

2. Недостаточность питания, диагностированная с использованием антропометрических, лабораторных и биоимпедансных методов исследования, выявляется у всех больных с декомпенсированным циррозом печени.

3. У больных с декомпенсированным циррозом печени выявляются все типы недостаточности питания с преобладанием квашиоркора и смешанного типа.

4. Дисбактериоз кишечника выявляется у всех больных с декомпенсированным циррозом печени, а его степень пропорциональна тяжести недостаточности питания.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор принимал участие в разработке методики биоимпедансного анализа, клиническом обследовании больных, организации и проведении лечения, а также в проведении лабораторных и инструментальных исследований.

Автор планировал настоящее исследование, разработал формализованную историю болезни, формировал базу данных, проводил статистическую обработку материала, обобщал и анализировал полученные результаты.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу 2 кафедры терапии (усовершенствования врачей) ВМедА им. С.М. Кирова, терапевтических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева, гастроэнтерологического отделения СПб ГУЗ «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы».

Апробация и публикация материалов исследования.

Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на итоговых конференциях Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции, посвященной 150-летию ГУЗ «Городская Покровская больница» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции, посвященной 175-летию 442 окружного военного клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2010); XII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010); Пятнадцатой Российской конференции «Ге-патология сегодня» (Москва, 2010); обществе терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2010).

Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 22.06.2010 г. утверждено методическое пособие «Применение метода биоим-педансного анализа для определения количества свободной жидкости в брюшной полости и оценки массы тела у больных с декомпенсированным циррозом печени».

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 1 статья в реферируемом ВАК журнале.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 202 источника, в том числе 121 отечественный и 81 зарубежный. Текст содержит 30 таблиц и 14 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Гастроэнтерология», Егоров, Денис Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Модифицированный метод биоимпедансного анализа позволяет определить количество асцитической жидкости и рассчитать скорректированную массу тела у больных с декомпенсированным циррозом печени.

2. Гипотрофия, оцененная с помощью скорректированной массы тела, выявлялась более чем у 55% больных с декомпенсированным циррозом печени, при этом и I, и II степени гипотрофии были установлены у 23% пациентов соответственно, а III степень - у 9,3% больных. У больных с декомпенсированным циррозом печени были выявлены все три клинических типа недостаточности питания: маразм был установлен у 12,5%, ква-шиоркор - у 46,5%, смешанный тип недостаточности питания - у 41% пациентов.

3. Комплексная оценка состояния питания, выполненная с помощью антропометрических и лабораторных методов с использованием биоимпедансного анализа, выявила наличие недостаточности питания у всех больных с декомпенсированным циррозом печени, при этом легкая степень недостаточности питания была зарегистрирована в 27,9 % случаев, в 53,5% - средняя и в 18,6% - тяжелая степень.

4. У больных с декомпенсированным циррозом печени тяжесть нарушения питания была более выражена при смешанной (вирусной и токсической) этиологии заболевания (г=0,75; р<0,001), у пациентов старше 50 лет (г=0,65; р<0,001), при увеличении длительности заболевания более 2 лет (г=0,62; р<0,01) и стажа злоупотребления алкоголем более 10 лет (г=0,58; р<0,001), при осложненной портальной гипертензии (г=0,62; р<0,001), II и III степени печеночной энцефалопатии (г=0,55; р<0,001).

5. Нарушения микробиоценоза кишечника были выявлены у всех больных декомпенсированным циррозом печени с нарушением питания, при этом дисбактериоз 1 и 2 степени суммарно выявлялся более чем у 85% пациентов. Выраженность нарушений микробиоценоза кишечника имела I прямую зависимость со степенью тяжести недостаточности питания (г=0,88; р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скорректированную массу тела у больных декомпенсированным циррозом печени следует рассчитывать путем вычитания из фактического веса пациента массы асцитической жидкости, определяемой биоимпеданс-ным методом.

2. Для оценки статуса питания у больных декомпенсированным циррозом печени должен использоваться диагностический комплекс, включающий данные антропометрии (окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом), биоимпедансометрии (скорректированную массу тела, индекс массы тела) и лабораторные показатели (альбумин, трансферрин, абсолютное количество лимфоцитов).

3. При выявлении недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени необходимо проводить пребиотическую коррекцию микробиоценоза кишечника.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Егоров, Денис Владимирович, 2010 год

1. Абрамова Т.Ф., Мартиросов Э.Г. Оценка процессов адаптации гребцов академистов при подготовке в условиях среднегорья // В сб.: Адаптация, физическая культура и спорт. Смоленск, 1988. С. 12-23.

2. Акимкин В.Г., Заболотнова Г.И., Антонова Г.К. и др. Микроэкологические нарушения флоры толстого кишечника у больных гастроэнтерологического профиля // Дисбактериозы и эубиотики. — М., 1996. -С. 2-16.

3. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская JI.B. и др. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2002. — 382 с.

4. Аристотель. Сочинения: в 4-х тт. М.: Мысль, 1976. Т.2. - 1978. - 687 с.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 483 с.

6. Асратян A.A., Исаева О.В., Михайлов М.И. Тенденции и анализ эпидемической ситуации по парентеральным и вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2005. — №4. — С. 40-45.

7. Балахонова Е.И. Изменчивость соматических признаков и тканевых компонентов состава тела у девочек разного возраста созревания // Вопр. антропологии. 1998. - Вып. 89. - С. 51-68.

8. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. СПб.: Питер, 2007. - 240 с.

9. Башкиров П.Н. Удельный вес тела взрослых мужчин и факторы, определяющие его изменчивость // Учён. зап. / Моск. гос. ун-т. — 1954. -Вып.166. — С. 3-27.

10. Башкиров П.Н. Учение о физическом развитии человека. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. — 340 с.

11. Белевитин А.Б., Щербак С.Г. Клиническая интерпретация лабораторных исследований. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 384 с.

12. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма. // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - №2. - С. 28-36.

13. Бессен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение: профилактика, диагностика и лечение: пер. с англ. М.: Бином, 2004. - 240 с.

14. Богомолов П.О., Петраков A.B., Кузьмина О.С. Коррекция печеночной энцефалопатии: патофизиологические основы применения пребиотиков // Трудный пациент. 2006. - № 7. - С. 37-40.

15. Бондаренко Н.И., Каплан М.А. Изучение состава тела здорового человека посредством определения клеточной и внеклеточной массы по калию-40 методом радиометрии всего тела // Вопр. антропологии. — 1978. -Вып.59. С. 48-57.

16. Буклис Э.Р. Коррекция трофологического статуса у больных циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - Т. 17, №5: материалы VIII Рос. конф.i «Гепатология сегодня». С. 53-57.г