Особенности состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психологического статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Хадзегова, Фатима Руслановна

• Хадзегова, Фатима Руслановна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хадзегова, Фатима Руслановна

ОГЛАВЛЕНИЕ.1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

1.1 Определение СРК, классификация, современные и исторические 10-12 аспекты

1.2 Этиология, распространенность и факторы риска СРК 12

1.3 Особенности психоэмоциональных нарушений при СРК 15

1.4 СРК как вариант биопсихосоциального расстройства 20

1.5 Формирование синдрома хронической абдоминальной боли, 23-25 его особенности у пациентов с СРК

1.6 Типы тревожных нарушений 25

1.7 Участие в патогенезе СРК центральной и вегетативной нервной 28-32 Систем

1.8 Нерешенные аспекты терапии СРК 32-

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА 35-47 ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

2.1 Клиническое обследование больных 35

2.2 Клиническая характеристика обследованных больных 36

2.3 Суточное мониторирование электрокардиограммы

2.4 Электроэнцефалограмма 38

2.5 Психологические методы исследования

2.5.1. Клиническая шкала самоотчета 40

2.5.2. Мак-Гилловский болевой опросник 41

2.5.3. Опросник Леонгарда (Модификация Г. Шмишека) 42

2.5.4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии 43

2.5.5. Метод цветового выбора Люшера 44

2.5.6. Состояние вегетативной регуляции 45

2.6 Проводимое лечение

2.7 Статистическая обработка 46-

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Анамнестические данные, сопутствующая патология, особенности 48-59 болей в животе, вегетативный статус

3.2 Результаты инструментальных методов исследования (УЗИ 59-11 органов брюшной полости, Эхо-КГ, ЭЭГ)

3.3 Особенности психологического статуса у больных с 77-84 синдромом раздралсенного кишечника

3.4 Особенности типов личности 84

3.5 Особенности восприятия боли, их взаимосвязь с психологическим 90-105 состоянием

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО 105-141 ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

4.1 Общие сведения о клиническом состоянии пациентов, получавших 105-107 тианептин.

4.2 Динамика психологического статуса у больных с 107-140 синдромом раздраженного кишечника после проведенного лечения.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 141

ВЫВОДЫ 158

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психологического статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника»

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения функциональных заболеваний органов желудочно-кишечного (ЖКТ) - одна из важнейших в современной внутренней медицине [24, 199].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — наиболее часто встречающееся, и, соответственно изучаемое функциональное заболевание (ФЗ) пищеварительной системы [23].

СРК определяют как заболевание с неизвестной этиологией, характеризующееся комплексом нарушений основных кишечных функций, таких как моторика, секреция и абсорбция, чувствительность тонкой и толстой кишок, без структурных изменений слизистой оболочки [64].

Связь психических расстройств с СРК доказана [118]. Депрессию и другие невротические реакции отмечают у 75-80% больных СРК. Учитывая неуклонный рост тревожно-депрессивных расстройств, а также их риск хронификации среди женщин проблема выявления у пациентов с СРК маскированной депрессии или других изменений психики весьма актуальна. [13, 21, 154, 174, 220]. Для них характерны симптомы психологического дистресса [190, 224], частое обращение за медицинской помощью [131], пониженная оценка качества жизни (КЖ) из-за нарушений в сфере сна, работоспособности и сексуальной активности [158, 213, 244], ограничений в питании и активном отдыхе [114, 122].

По данным многих авторов, при СРК имеют место, как нарушения рефлекторной деятельности, так и изменения функции определенных структур головного мозга и многообразные формы вегетативной дисфункции [15, 93, 107, 231].

Нарушение взаимодействия между центральными регулирующими механизмами (центральной нервной системой (ЦНС) и вегетативной нервной системой (ВНС)) и органами ЖКТ демонстрирует биопсихосоциальная модель развития данного заболевания [12, 24, 43, 146, 210, 216].

Создание специализированных вопросников облегчает выявление биопсихосоциальных нарушений у таких больных [129, 159, 161, 191].

Обращает на себя внимание частое сочетание нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно СРК, с приступами болей в груди [16]. Частота такого сочетания достигает, по данным литературы, 30-50% [119, 28, 87]. Вместе с тем, остаются неизученными взаимосвязь клинических проявлений СРК с изменениями со стороны других органов и систем, участие функционального состояния нервной системы в формировании клиники заболевания, восприятии боли, выраженности изменений психологического статуса. Значительный интерес представляет изучение течения СРК на фоне приема антидепрессантов, назначенных в связи с наличием у пациентов проявлений депрессивных расстройств.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и повышение эффективности лечения синдрома раздраженного кишечника.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психоэмоционального статуса, а также органов желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника.

2. Провести спектральный анализ электрической активности головного мозга с использованием метода электроэнцефалографии у больных с синдромом раздраженного кишечника.

3. Проанализировать особенности восприятия абдоминалгии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

4. Уточнить показания и оценить эффективность современного антидепрессанта тианептина у больных с синдромом раздраженного кишечника и сопутствующей депрессией.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-функциональное и психологическое обследование пациентов с синдромом раздраженного кишечника, продемонстрировавшее существенные особенности сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (значительный процент встречаемости пролапса митрального клапана и электрической нестабильности миокарда в виде нарушений возбудимости и автоматизма). Вышеперечисленные изменения наблюдались в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией, что дает основание для предположения о взаимосвязи и взаимообусловленности формирования и течения так называемой функциональной патологии.

Впервые выявлены особенности электрической активности головного мозга и их взаимосвязь с формированием болевого восприятия. Эта взаимосвязь носила отрицательный характер и в большинстве случаев выявлена в Р2-диапазоне частот и только для показателей электрической активности в левом полушарии.

Показано, что нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем является одним из важных предикторов развития СРК.

Впервые выявлен высокий процент встречаемости сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, который может подтверждать косвенное участие висцеро-висцеральных рефлексов в развитии СРК.

Наличие клинических проявлений тревожно-депрессивных и других изменений психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника получило свое подтверждение при проведении оригинального комплекса исследований, уточнивших наличие и выраженность этих нарушений. Впервые продемонстрирована взаимосвязь и влияние этих нарушений на восприятие боли при СРК.

Установлена необходимость и эффективность подключения к стандартной терапии селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина в лечении таких больных, при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы. В исследовании получен не только отчетливый клинический эффект достоверной редукции выявленных нарушений психоэмоционального статуса, но продемонстрирован регресс клинических проявлений СРК, что уточняет патогенетические аспекты данной патологии.

Практическая значимость. Высокая распространенность ПМК и электрической нестабильности миокарда у больных с СРК свидетельствуют о целесообразности исследования сердечно-сосудистой системы с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Использование психологических опросников и выявление нарушений в психоэмоциональной сфере способствует своевременному подключению консультации специалистов (невролога, вегетолога, психиатра) к диагностическому и лечебному процессу. Продемонстрированная в данном исследовании приоритетная роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений в возникновении и развитии СРК диктует изменение лечебной тактики в отношении пациентов с СРК.

Исследование функционального состояния головного мозга при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ) является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК.

Значительная частота встречаемости сопутствующей патологии со стороны других отделов ЖКТ дает основание полагать об участии висцеро-висцеральных рефлексов в возникновении СРК, что обосновывает обязательное проведение обследования всего пищеварительного тракта.

Комплексное обследование пациентов с СРК позволяет оптимизировать диагностический процесс и обосновать необходимость применения антидепрессанта тианептина в сочетании с базисной терапией. Подключение данного препарата к стандартной терапии СРК приводит к снижению и нормализации психоэмоциональных нарушений и как следствие выраженной ремиссии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. СРК в значительном проценте случаев, помимо функциональных нарушений в виде расстройств стула (запоры, диарея), сопровождается психоэмоциональными нарушениями. Эти нарушения оказывают негативное воздействие на состояние больных и снижают их качество жизни.

2. Значительное место в формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений принадлежит соматизации, сенситивности, тревоге и депрессии.

3. При СРК выявляются изменения электрической активности мозга по показателям ЭЭГ. Анализ ЭЭГ является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с СРК.

4. Препараты антидепрессивного действия являются необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с СРК при наличии нарушений со стороны психоэмоциональной сферы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практике работы терапевтического и вегетологического отделений ГКБ №33 им. Остроумова А. А. г. Москвы, а также при преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 лечебного факультета, клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры гастроэнтерологии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФПДО медицинской академии им. И.М. Сеченова, сотрудников НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, сотрудников Московского городского вегетологического отделения и врачей ГКБ №33 им. проф. Н.А.Остроумова от 30.06.2008 г.

Личное участие автора в получении научных результатов В процессе выполнения диссертационной работы автор участвовала в проведении УЗИ органов брюшной полости — 100 исследований; анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ — 45 исследований, эхокардиографическое исследование — 100 исследований, клиническое обследование — 100 - исследований, психологическое анкетирование -100 исследований, определение болевого восприятия - 87 исследований -проводились автором лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАКом России для публикаций материалов диссертационных работ.

10

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Хадзегова, Фатима Руслановна

ВЫВОДЫ

1 - Клиническая картина синдрома раздраженного кишечника представлена не только кишечными проявлениями: у подавляющего большинства пациентов (75%) имеет место заинтересованность других отделов желудочно-кишечного тракта, в 57,5% наблюдений выявлен пролапс митрального клапана и в 54,5% электрическая нестабильность миокарда (нарушения функции возбудимости и автоматизма).

2 - Больным с синдромом раздраженного кишечника присуща высокая частота психоэмоциональных и вегетативных нарушений (более чем в 80% случаев). Эти нарушения находятся в положительной взаимосвязи с интенсивностью восприятия абдоминалгий, а также выраженностью диспептического синдрома.

3 — При синдроме раздраженного кишечника выявляются изменения электрической активности мозга по показателям электроэнцефалографии (ЭЭГ). Анализ ЭЭГ является полезным дополнительным методом в оценке степени центральных нарушений у больных с синдромом раздраженного кишечника.

4 - В формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений ведущая роль принадлежит соматизации, тревоге, депрессии и сенситивности. Повышенный уровень данных параметров является показанием для назначения препаратов антидепрессивного действия.

5 - Препараты антидепрессивного действия оказывают положительное воздействие на основные компоненты психопатологического статуса, а также на патогенетические составляющие болевого синдрома и выраженность диспептических явлений.

6 — Терапия трициклическим антидепрессантом коаксилом приводит не только к уменьшению выраженности психоэмоциональных нарушений, восприятия абдоминалгий и нарушения стула, но и коррегирует механизм, обусловливающий синхронность этих изменений.

7 — Данному препарату свойственна хорошая переносимость, что делает возможным его применение в сочетании с базисной терапией для коррекции диспептического, а также абдоминального синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 — Наряду с общепринятыми стандартами исследований, в программу комплексного обследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника целесообразно добавить изучение состояния ССС с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, функционального состояния головного мозга с использованием ЭЭГ, а также углубленное изучение психологического и вегетативного статуса.

2 — Выявление у пациентов с синдромом раздраженного кишечника нарушений психологического статуса обосновывает проведение консультации специалиста (вегетолога, психиатра) и назначение адекватного лечения, дополняющего стандартное ведение пациентов с данной патологией.

3 — Использование в качестве дополнительной терапии трициклического антидепрессанта коаксила оказывает не только благоприятное воздействие на изменение психоэмоциональной сферы, но и способствует также существенному уменьшению основных проявлений синдрома раздраженного кишечника.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хадзегова, Фатима Руслановна, 2008 год

1. Андрющенко А. В., Дробижев М. Ю., Добровольский А. В.// Неврология и психиатрия им. Корсакова С. С.-2002.-№103(5).-311-18.

2. Баранов В. Г. Проблемы климактерии.//9-й Международный конгресс геронтологов.-Киев.- 1972.-С. 127-129.

3. Баранская Е. К.Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение.// Диспепсия. Приложение.- 2002.-С.31-36.

4. Белоусов А. С., Водолагин В. Д., Жарков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения//М.- Медицина.-2002.-С.423.

5. Белоусова Е. А.,3латкина А.Р. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2002.-№ 1.- С.13-18.

6. Бирюкова А. А., Новикова А. В. Особенности метаболизма некоторых веществ и гистологической картины слизистой оболочки при синдроме раздраженного кишечника.// Горячие точки в гастроэнтерологии.-Смоленск.-1995.-С. 23-27.

7. Болдырева Г. Н., Шарова Е. В., Добронравова И. С., Роль регуляторных структур мозга в формировании ЭЭГ человека //Физиология человека -2000.- Т.26.- №5.- С. 19-34.

8. Блюгер А. Ф., Корзан В. А., Скуя Н. А. Современные аспекты теоретической и практической гастроэнтерологии//РИГА-РМИ.-1988.1. С.32-34.

9. Вельтищев Д. Лечение леривоном соматоформных аффективных расстройств.//Медицинский курьер.-1997.-№3(4).-С. 39.

10. Гнездицкий В. В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая энцефалография. Гл.7. С. 151-206. Таганрог: Издательство ТРТУ, 2000. С. 154 206.

11. Гриневич В. Б., Симаненков В. И., Успенский Ю. П., Кутуев X. А. Синдром раздраженного кишечника.//Учебное-методическое пособие.-М.-2000.-С. 56.

12. Гусев Е. И., Никифоров А. С., Гехт А. Б. Лекарственные средства в неврологической клинике- М.-мед. пресс.-информ.-2003.-С.148.

13. Джебраилова Т. Д. Спектральные характеристики ЭЭГ у студентов с различной личностной тревожностью в ситуации экзаменационного стресса//Журн. Высш. Нервн. Деят. 2003. - Т.53, №4. - С. 495 - 502.

14. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-Т.9.-№2.-С.61 -71.

15. Долбин И. В. Синдром раздраженного кишечника у больных с кардиалгическим синдромом X: механизмы патогенеза и пути коррекции.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2000.-№3.

16. Драгунский В. В. Цветовой личностный тест.// Практическое пособие.-М.-АСТ, Минск, Харвест.-2003.-С. 448.

17. Елизаветкина Г. А., Минушкин О. Н. Лечение синдрома раздраженного кишечника современными препаратами.//Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2000.-№1.-С. 74.

18. Закиров У. Б., Рянская О. М. Коррекция холиноблокаторами нарушений пищеварения при стрессе//Ташкент.-Медицина.-УЗССР.-1987.-С. 8-10.

19. Зенков Л. Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). Таганрог: Издательство ТРТУ, 1996. С. 89 108.

20. Златкина А. Р. Синдром раздраженного кишечника (клиника, дигностика, лечение)//Тер.архив.-1997.-№2.- С. 68-71.

21. Златкина А. Р. Синдром раздраженного кишечника.// Российский медицинский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-2000.-№ 1 .-С. 13-17.

22. Златкина А. Р., Белоусова Е. А., Никитина Н. В. Возможности применения пинаверия бромида (дицетела) при функциональных кишечных расстройствах.//Фарматека . — 2005.-№14 (109). — С. 76-80.

23. Ивашкин В. Т., Полуэктова Е.А., Белхушет С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание. // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии.- 2003 .-№ 6.-С. 2-10.

24. Ивашкин В. Т., Шептулин A.A. Избранные лекции по гастроэнтерологии.-М.: Медпресс,2001.

25. Игнатов Ю. Ю., Зайцев А. А., Михайлович В. И. Адренергическая аналгезия.-Санкт-Петербург.-1994.-С. 324.

26. Ильченко А. А., Селезнева Э. Я. Мебеверин-ретард в купировании болезней при ЖКБ.//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2002.-№3.-С. 57.

27. Иоселиани Д. Г., Ключников И. В., Смирнов М. Ю. Синдром X: вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения.// Кардиология.-1993.-№2.-С.80-85.

28. Каплан Г. И., Сэдок Б. Д. Клиническая психиатрия.-2002.-Т. 1.-670 с.-С. 366.

29. Козлова И. В. Синдром раздраженного кишечника: новые аспекты патогенеза, диагностики и прогнозирования течения.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. С.57-62.

30. Комаров Ф. И., Раппопорт С. И., Иванов С. И. и др. Сульпирид в лечении синдрома раздраженного кишечника. // Клин. мед.-2000.-№7.-С.22-26.

31. Кондратьев В. В. Состояние тактильной и болевой чувствительности кожи у больных со табильной стенокардией и эпизодами безболевой ишемии миокарда.//Дис. . к.м.н.-М.-1996.-170 С.

32. Костенко М.Б., Ливзан М.А. Механизмы развития синдрома раздраженного кишечника.//Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.- 2000.-№ 10.-С. 32-35.

33. Крупина Н. А., Малахова Е. В., Лоранская И. Д., Кукушкин М. Л., Крыжановский Г. Н. Анализ электрической активности мозга у больных с дисфункциями желчного пузыря//Боль.- 2005.- №3 (8).- С. 34-41.

34. Кузьменко В. В., Фокин В. А., Маттис Э. Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли .//Советская медицина.-1986.-№10.-С. 44-48.

35. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли.-М.-Медицина.-2004.-С. 97-103.

36. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития.-М.-1970.-С.320.

37. Леонгард К. Акцентуированные личности.-Киев.-Вища.-1981.

38. Логинов А. С, Парфенов А. И., Екисенина Н. И. Синдром раздраженного кишечника.//Методические рекомендации.-М.-1994.-С 28.

39. Маев И. В. Синдром раздраженного кишечника.//Учебное пособие.-2004.-С. 4.

40. Макуха Д. И., Корженевская М. И., Курбатов В. А. Секреторная функция желудка у больных с синдромом раздраженного кишечника по данным автоматизированной внутрижелудочной рН-метрии.

41. Международный журнал медицинской практики.-2001 .-№ 1 .-С. 26.

42. Мельников В. Ш., Ямкольский Л. Г. Введение в экспериментальную психологию личности.-М.-Просвещение.-1985.

43. Михайлова Т. JI., Румянцева В. Г., Кольченко И. И. и др. Качество жизни больных с СРЮУРос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-Т. 12, № 16.-С.70-75.

44. Новицкий В. А., Пчелин В. В., Смолянинов А. Б. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача терапевта// Санкт-Петербург.- Спец. Лит.- 2002.-С.55.

45. Овсянников С. А. Сульпирид- атипичный нейролептик широкого спектра действия.//Соп8Шит Medicum.-2003.-№5.-C.45-48.

46. Орликов А. Б. Некоторые аспекты нейрохимии тревоги.//Невропатол. и психиатр.-1991.-№11.-С. 116-120.

47. Орликов А. Б., Лапин И. П. Экспериментальная и клиническая фармакология.-1993 .-№5 .-С.59- 64.

48. Осадчук М. А., Киричук В. Ф., Кветной И. М. Диффузная нейроэндокринная система: общебиологические и гастроэнтерологические аспекты.-Саратов.-1996.-С. 110.

49. Осипенко М. Ф. Психотропные средства в гастроэнтерологии.//Фарматека.-2005 .-№ 14(109).- С. 58.

50. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Фролова Н. Н., Лосева Н. В. Комплексная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника.// Терапевтическая гастроэнтерология.- 2004.-№5.-С. 39-44.

51. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е.А., Фролова H.H., Лосева Н.В. Комплексная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника.// Терапевтическая гастроэнтерология.- 2004.-№ 5.-С. 39-44.

52. Пальцев А.И., Виноградова Е.В., Жукова A.A., Мигуськина Е.И. Синдром раздраженного кишечника. Клиника, диагностика, лечение.// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.- 1999.-№ 8.-С. 19-22.

53. Парфёнов А. И, Ручкина И. Н. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-l993.-№2(3).-С.58-62.

54. Парфенов А. И. Диарея.//Русский медицинский журнал.-1998.-№7.-С.440-448.

55. Парфёнов А.И. Синдром раздраженного кишечника.// Московский медицинский журнал.-1999.-№ 1.- С. 12-15.

56. Пелещук А. П., Ногаллер А. М. Функциональные заболевания пищеварительной системы. — Киев.- 1985.

57. Полуэктова Е. А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника//Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. №2. с. 27-33.

58. Полуэктова Е. А. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Автореф. дис. .канд. мед. наук . -М. 2002.

59. Полуэктова Е. А. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М. 2002.

60. Полуэктова Е. А. Синдром раздраженного кишечника от патогенеза к лечению.//Южно-Российский медицинский журнал.-2004.-№4.-С.39-43.

61. Помников В. Г., Макаров А. Ю., Шелудченко Ф. И. Некоторые показатели обмена серотонина в ликворе больных неврастенией и церебральным арахноидитом.// Неврапатол. и психиатр.- 1992.- №2.-С.59-61.

62. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия.-1997.-491 с.-С. 182-183.

63. Рогозина В. А., Осина В.А., Сильвестрова С.Ю. Синдром раздраженногокишечника: некоторые аспекты состояния абсорбционной функции толстой кишки.// Российский гастроэнтерологический журнал.- 2000.-№ 4.-С. 64-66.

64. Свидерская Н. Е., Прудников В. Н., Антонов А. Г. Особенности ЭЭГпризнаков тревожности у человека // Журн. Высш. Нервн. Деят. 2001. - Т.51, №2. - С. 158- 165.66