Особенности патогенеза поражения органов-мишеней при развитии артериальной гипертензии в пожилом возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Хагуш Астанда Константиновна

• Хагуш Астанда Константиновна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Хагуш Астанда Константиновна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Введение 6-17

Глава 1. Клиническая значимость краткосрочной и долгосрочной вариабельности артериального давления и соль-чувствительности для развития поражении органов-мишеней при артериальной гипер-тензии (литературный обзор). 18

1.1.Понятие о вариабельности артериального давления, его

видах и механизмах формирования. 18

1.2. Клиническое значение краткосрочной и долгосрочной вариабельности артериального давления в генезе поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений при артериальной ги-пертензии. 26

1.3. Связь соль-чувствительности и поражения органов-мишеней

при артериальной гипертензии. 31

1.4.Влияние антигипертензивной терапии на вариабельность артериального давления и терапевтическая значимость его коррекции

у больных с артериальной гипертензией. 36

Глава 2. Материалы и методы исследования. 45

2.1. Дизайн исследования 45

2.2. Общая характеристика больных 47

2.3. Методы исследования 51

2.4. Статистическая обработка результатов исследования 59 Глава 3. Сравнительная оценка показателей вариабельности арте- 65 риального давления, сольчувствительности, суточной экскреции натрия и признаков поражения органов-мишеней в зависимости от возраста начала развития артериальной гипертензии.

3.1. Характеристика вариабельности артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом

возрасте. 65

3.2. Характеристика почечной функции, сольчувствительности и натриевого баланса у больных с началом артериальной гипертензии

в зрелом и пожилом возрасте. 74

3.3. Характеристика жесткости сосудистой стенки у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте. 77

3.4. Ремоделирование сердца у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте. 80 Глава 4. Влияние вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на показатели вариабельности артериального давления, сольчувствительности, суточной экскреции натрия, почечной дисфункции, параметры ремоделирования сердца и артерий. 87 Глава 5. Прогнозирование риска развития поражения органов мишеней у больных с развитием артериальной гипертензией в пожилом возрасте. 122

5.1. Прогнозирование риска развития ХБП в зависимости от выраженности различных видов ВАД и возраста дебюта АГ. 122

5.2. Прогнозирование риска развития ремоделирования артерий в зависимости от выраженности различных видов ВАД, возраста дебюта АГ, сольчувствительности и уровня экскреции натрия. 130

5.3. Прогнозирование риска развития ремоделирования ЛЖ в зависимости от выраженности различных видов ВАД, сольчувствительности и уровня экскреции натрия. 146

Резюме 152

155

Заключение.

Выводы. 170

Практические рекомендации. 171

Указатель литературы. 172

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АГТ - антигипертензивная терапия АД - артериальное давление

Ао - диаметр основания и восходящего отдела аорты БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов БРА - блокаторы ренин-ангиотензиновой системы ВАД - вариабельность артериального давления Вар - вариабельность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИКДР - индекс конечного диастолического размера

ИКСО - индекс конечного систолического объема

ИКСР - индекс конечного систолического размера

ИЛП - индексированный размер левого предсердия

ИМ - инфаркт миокарда

ИММ - индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИНО - индекс нагрузки объемом

ИОТС - индекс относительной толщины стенок

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - переднезадний размер левого предсердия

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ММ - масса миокарда

МС - миокардиальный стресс

ПУВ - показатель ударного выброса

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточногсть

AS - степень переднезаднего укорочения

ABI - лодыжечно-плечевой индекс

CAVI - сердечно-лодыжечный васкулярный индекс

SD - стандартное отклонение

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности патогенеза поражения органов-мишеней при развитии артериальной гипертензии в пожилом возрасте»

Актуальность изучения проблемы

Среди многих факторов риска развития артериальной гипертензии (АГ) - возраст имеет решающее значение. По данным Фремингемского исследования после достижения 55 лет АГ развивалось у 90% наблюдаемых (УаБап

R.S., Larson M.G., Leip E.P.et al., 2001). Возрастное увеличение распространенности гипертензии обусловлено изменениями структуры и функции артерий, автономной дисрегуляцией и почечной дисфункцией, сопровождающими старение (ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly). Повышение жесткости больших сосудов увеличивает скорость распространения пульсовой волны, приводит к увеличению САД и потребности в кислороде миокарда. Автономная дисрегуляция способствует как орто-статической гипотензии, так и ортостатической гипертензии (фактор риска гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), поражения коронарных и церебральных артерий). Прогрессирующая почечная дисфункция из-за гломерулоскле-роза и интерстициального фиброза с уменьшением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и нарушения других механизмов гомеостаза почек способствуют гипертензии за счет увеличения концентрации внутриклеточного натрия, снижения натриево-кальциевого обмена и увеличения внутрисосуди-стого объема жидкости. Микрососудистое повреждение способствует хронической болезни почек (ХБП), поскольку уменьшение массы почечных канль-цев обеспечивает меньше транспортных путей для выделения калия, поэтому пожилые пациенты с гипертонической болезнью склонны к гиперкалиемии.

Повышение систолического или диастолического артериального давления (САД, ДАД) считается основным фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний при АГ, оправдывая широкое использование анти-гипертензивных препаратов. Тем не менее, обычные гипотезы (теоретический уровень артериального давления (АД), который определяет неблагоприятные последствия артериальной гипертензии), возможно, не в полной мере характеризует патофизиологические связи между АГ и сердечнососудистыми исходами. Другие факторы, такие как ВАД (ВАД), также имеют значение для определения прогноза (Rothwell P.M., 2010; Дроздова И.В. с со-авт., 2015). Определение ВАД при его мониторировании в течение 24 часов традиционно доминируют в этой области исследований, Цфасман А.З. с со-авт., 2015; Mancia G., 2011). Взаимосвязь краткосрочной ВАД с параметрами

жесткости сосудистой стенки хорошо известна. Считается, что краткосрочная ВАД, оцениваемая по резуль-татам СМАД настолько тесно связана с жесткостью артерий, что может быть полезной для её оценки (García-García A, García-Ortiz L,Recio-Rodríguez JI et al. 2013). Однако, имеется меньше доказательств взаимосвязи средне- и долгосрочной ВАД и её компонентов с сердечно-сосудистым ремоделированием. Данные последних исследований, пионером которых является Р. Rothwell (2010,2011) позволяют предположить, что межвизитная ВАД, определенная в течение длительных периодов наблюдения (долгосрочная ВАД) может иметь большее прогностическое значение, чем в среднее АД или краткосрочная ВАД (Минушкина Л.О. с со-авт., 2016). Вопрос о механизмах ВАД важен с теоретической и с практической точки зрения. На разные виды ВАД влияют различные физиологические факторы. Очень кратковременные колебания АД (секунды, минуты) отражают автономное центральное и рефлекторное регулирование уровня АД, а также изменения свойств сосудистой стенки. 24-часовая ВАД в значительной степени зависит от активности субъекта, в том числе от цикла «бодрствование-сон». Межвизитная ВАД может зависеть от многих факторов (Parati G., Bilo G., 2012): вида антигипертензивной терапии, приверженности лечению, сезонных колебаний АД. Безусловно, долгосрочная ВАД отражает и физиологические, спонтанные колебания АД. Было показано, что межвизитная вариабельность САД и, в гораздо меньшей степени, краткосрочная ВАД (определенная при суточном амбулаторном измерении АД, либо внутривизитная ВАД) служат надежными предикторами развития инсульта у пациентов с леченной АГ и у пациентов, перенесших транзиторные ишемические атаки (ТИА), независимо от среднего САД (Р. Rothwell, 2010).

В дальнейших исследованиях выводы Р. Rothwell о клиническом значении межвизитной ВАД были подтверждены как в отношении прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений, так и повреждения органов-мишеней (Остроумова О.Д., 2012; Котовская Ю.А. с соавт., 2014; Троицкая Е.А. с соавт., 2015; Chen S.H., et al., 2013; Chang T.I., et al., 2014). В субанали-

зе исследования NHANES III была выявлена прямая связь между повышенной межвизитной вариабельностью САД и риском общей смертности, а в исследовании Women's Health Initiative у женщин в менопаузе - с риском развития инсульта. Также установлено, что межвизитная вариабельность существенно увеличивается при поражении органов-мишеней. Предполагается, что нарушение механизмов поддержания гомеостаза, также как повреждение крупных и мелких артерий, усиливает колебания АД в ответ на воздействие раздражителей из окружаещей среды или центральные стимулы. Межвизитная вариабельность коррелирует с уровнем альбуминурии, показателями жесткости артерий и диастолической функции ЛЖ (Diaz KM, Veerabhadrappa P, Kashem MA, et al., 2012; Okada H, Fukui M, Tanaka M, et al., 2012; Kawai T, Ohishi M, Kamide K, et al., 2012; Masugata H, Senda S, Murao K, et al.,2012). Однако в иследовании ELSA не была доказано влияние межвизитной ВАД на толщину комлекса интима-медиа сонной артерии и риск сердечнососудистых осложнений (Mancia G, Facchetti R, Parati G., et al., 2012), а в другом исследовании - на индекс массы миокарда ЛЖ (Masugata H, Senda S, Mu-rao K, et al.,2012).

Различные антигипертензивные препараты по разному влияют на ВАД независимо от их влияния на среднее АД. В исследовании ASCOT терапия БМКК сопровождалась более низкой ВАД, в то время как бета-блокаторами - повышенной, что, возможно, способствовало более низкой частоте событий при лечении БМКК. Интересны также возможные механизмы влияния анти-гипертензивной терапии на ВАД. Одним из таких механизмов называют изменения артериальной жесткости.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению межвизитной ВАД, четкие ответы на многие вопросы до сих пор не найдены. Большинство проведенных исследований касается пациентов высокого риска (Blacher J. et al., 2014), тогда как при среднем и низком риске, а также в узких группах больных, в частности, пожилого возраста, значение высокой ВАД практически не изучено. В литературе имеются немногочис-

ленные доказательства значения межвизитной ВАД для сердечно-сосудистых исходов у пожилых пациентов. Показана взаимосвязь долгосрочной вариабельности САД с повышенным риском сосудистой и общей смертности и инфаркта миокарда (Chowdhury E.K., Owen A., Krum H. et al., 2014; Suchy-Dicey A.M., Wallace E.R., Mitchell S.V. et al., 2013). При этом по данным субанализа исследования PROSPER у пожилых больных вариабельность ДАД являлась более сильным предиктором общей смертности, чем вариабельность САД.

Остается открытым вопрос, не зависят ли параметры межвизитной ВАД от возраста дебюта АГ, наличия в составе комбинированной антигипер-тензивной терапии диуретиков, нарушений натриевого гомеостаза и почечной дисфункции, ремоделирования сердца и сосудов. Проведение исследования в этом направлении актуально и определяет научно-практическую значимость для терапевтической науки.

Степень разработанности темы

По эпидемиологическим данным распространенность АГ у лиц пожилого и старческого возраста с дебютом после 65 лет достигает 75% (Mancia G. et al., 2013). В контексте изучения АГ в пожилом возрасте большое внимание уделяется степени ремоделирования сердца и сосудов (Иванова С.В. с соавт., 2016; Калюжин В.В. с соавт., 2016), снижению эластичности, повышению жесткости и ограничению демпфирующих свойств стенок артерий (Михин В.П. с соавт., 2015; Лопатина Е.В. с соавт., 2016), десинхронизации суточного профиля АД с недостаточным снижением АД ночью (Бурдин В.Н. с соавт., 2008), повышению ВАД по результатам СМАД (Ахунова С.Ю. с соавт., 2011).

Патогенетическая значимость повышенной ВАД как предиктора жиз-неугрожающих сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда) при АГ у пожилых пациентов была установлена для ВАД при СМАД (Горбунов В.М., 2012). Прогностическое значение других видов ВАД остается до конца неизученным. Результаты последних исследований, прежде все-

го, Троицкой Е.А. с соавт. (2013, 2014, 2016), Кобалава Ж.Д. с соавт. (2014), Rothwell P. (2010, 2011), Okada H. et al. (2013), Lau K.K. et al. (2014) позволяют предположить, что межвизитная ВАД, определенная в течение длительных периодов наблюдения (долгосрочная ВАД), может иметь большее прогностическое значение, чем в среднее АД или краткосрочная ВАД. Значение внутривизитной (краткосрочной) ВАД изучено в двух когортных исследованиях - UK-TIA и ASCOT, в результате которых было установлена невысокая прогностическая значимость этого показателя в развитии сердечнососудистых осложнений (Rothwell P.M. et a!., 2010). Анализ накопленных данных по итогам крупного исследования NHANES III показал, что повышенная межвизитная ВАД увеличивает риск смерти в общей популяции населения (Muntner P. et al., 2011). В открытом наблюдательном исследовании КОНСТАНТА, в которое включили 2617 пациентов АГ из 113 городов России, одним из аспектов явилось изучение изменений межвизитной ВАД при антигипертензивной терапии. Было показано, что различные антигипер-тензивные препараты по разному влияют на межвизитную ВАД независимо от их влияния на среднее АД, сделан вывод о высоком клиническом значении межвизитной ВАД на риск развития у больных АГ сердечно-сосудистых осложнений, частоту хронической болезни почек и повышение смертности (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2014; Котовская Ю.В. с соавт., 2014).

Возможности медикаментозной модуляции межвизитной ВАД у пациентов с АГ определены для отдельных комбинаций антигипертензивных веществ. В исследовании X-CELLENT только амлодипин и индапамид замедленного высвобождения достоверно снижали вариабельность САД (Zhang Y. et al., 2011). По данным исследования ASCOT-BPLA, ВАД между визитами была всегда ниже у больных, получавших амлодипин и периндоприл, по сравнению с группой получавших атенолол с тиазидным диуретиком, что привело к достоверному снижению риска развития инсульта на 23%, а риска развития коронарных осложнений - на 13% в первой группе (Rothwell P.M. et al., 2010). Комбинация периндоприл А/амлодипин хорошо зарекомендовала

себя в отношении снижения межвизитной ВАД и в программе КОНСТАНТА (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2014).

Оптимизация антигипертензивной терапии с позиции коррекции долгосрочной ВАД требует дальнейшего тщательного изучения относительно различных рациональных комбинаций антигипертензивных веществ.

Цель исследования

Изучить особенности патогенеза поражения органов-мишеней при развитии в пожилом возрасте.

Задачи исследования

1. Определить различия показателей соль-чувствительности, суточной экскреции натрия, функции почек, ремоделирования артерий и левого желудочка в зависимости от возраста начала артериальной гипертензии.

2. Провести сравнительную оценку показателей краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной вариабельности артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте, а также у больных пожилого возраста без артериальной гипертензии.

3. Установить влияние различных видов вариабельности артериального давления, ретенции натрия, повышенной соль-чувствительности на развитие дисфункции почек и сердечно-сосудистое ремоделирования у больных с развитием артериальной гипертензии в пожилом возрасте.

4. Оценить значимость повышения различных видов вариабельности артериального давления для прогнозирования поражения органов-мишеней у больных с развитием артериальной гипертензии в пожилом возрасте.

5. Оценить эффективность диуретиков в составе комбинированной антигипертензивной терапии для коррекции показателей вариабельности артериального давления, натрийуреза, функции почек, параметров ремоделиро-вания артерий и сердца в зависимости от возраста начала артериальной ги-пертензии.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые:

1. Выявлено, что дебют АГ в пожилом возрасте и повышение среднесрочной и долгосрочной ВАД, наряду с ограничением выведения натрия почками и наличием соль-чувствительности, являются неблагоприятными факторами развития поражения органов-мишеней при АГ - почечной дисфункции и ремоделирования сердца и сосудов

2. Установлено, что у больных с началом АГ в пожилом возрасте риск развития ХБП усиливается при значениях среднесрочной вариабельности систолического АД (САД) выше уровня 9,7 мм рт. ст. (диагностическая чувствительность 77% и специфичность 81%), а риск сосудистого ремоделиро-вания увеличивается при значениях долгосрочной вариабельности диастоли-ческого АД (ДАД) выше 10 мм рт. ст. (диагностическая чувствительность 76% и специфичность 84%).

3. Выявлено, что длительное применение комбинации антагонистов ре-нин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС) с диуретиками по сравнению с комбинацией антагонистов РААС с БМКК приводило к более выраженному снижению среднесуточной вариабельности ДАД, среднесрочной и долгосрочной вариабельности САД и ДАД, снижению натрийуреза, повышению СКФ и частичному обратному ремоделированию сердца и артерий. При этом большинство благоприятных гемодинамических и органопротективных

изменений было установлено у больных с дебютом АГ в пожилом Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что:

- установлены новые закономерности между повышением среднесрочной и долгосрочной ВАД у больных с дебютом АГ в пожилом возрасте и развитием хронической болезни почек (ХБП), нарушениями натриевого гомео-стаза, что подчеркивает самостоятельную патогенетическую значимость межвизитной ВАД и необходимость её оценки в повседневной практике;

- расширено понимание причин ремоделирования сердца и сосудов у больных с АГ: наряду с возрастными аспектами дебюта заболевания установлено влияние межвизитной ВАД, соль-чувствительности, нарушений натриевого гомеостаза;

- разработаны технологии по прогнозированию развития ХБП у пациентов с АГ с учетом возраста, среднесрочной вариабельности САД;

- создана комплексная модель оценки риска развития сосудистого ре-моделирования артерий у больных АГ в зависимости от возраста больного, наличия соль-чувствительности, уровня суточной экскреции натрия с мочой, наличия диуретика в составе комбинированной антигипертензивной терапии, межвизитной вариабельности АД;

- обосновано длительное применение диуретиков в сочетании с ингибиторами РААС, способствующее снижению степени поражения почек, межвизитной ВАД, выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ и жесткости сосудистой стенки.

Методология и методы исследования

В работе использован методологический подход к прогнозированию поражения органов мишеней на основе экспертной оценки исходных факторов риска (возраст, величины кратко-, средне- и долгосрочной ВАД) и их влияния на последующее состояние органов-мишеней с использованием методологии системного анализа. Избрана совокупность возрастных, клинических, инструментальных, статистических методов, позволяющая оценить прогностическую ценность и влияние ВАД, возраста, наличия диуретиков в комбинированной антигипертензивной терапии на ремоделирование сердца и сосудов, гомеостаз натрия и функцию почек.

По дизайну исследование было рандомизированным, контролируемым, сравнительным. Кроме того, были использованы методологические принципы проведения ретроспективного и проспективного исследования, методика исследования в параллельных группах.

Обследование больных проводили дважды в том же объёме - до начала лечения и повторно после шести месяцев лечения. Показатели ВАД, гомео-стаза ионов натрия, функции почек, ремоделирования сосудов и сердца оценивали в сравнительном аспекте в зависимости от возрастного периода дебюта АГ, а также их изменения в динамике под влиянием двух вариантов комбинированной антигипертензивной терапии.

Краткосрочную ВАД рассчитывали по результатам суточного монито-рирования АД (СМАД) и как стандартное отклонение трех измерений АД на одном визите (внутривизитная ВАД). Среднесрочную ВАД определяли как стандартное отклонение измерений АД в утренние часы в течение семи последовательных дней (day-to-day). Долгосрочную (межвизитную) ВАД определяли как стандартное отклонение измерений АД на семи визитах в течение шести месяцев.

При эхокардиографии вычисляли индекс массы миокарда (ИММ), относительную толщину стенок ЛЖ (2Т/ДД), методом допплерэхокардиогра-фии определяли показатели трансмитрального кровотока Е, А и Е/А.

Жесткость сосудистой стенки оценивали методом сфигмоманометрии: определяли сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (R-CAVI и L-CAVI), скорость пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс (ABI) и биологический возраст артерий.

Функциональное состояние почек оценивали по СКФ и клиренсу креати-нина. Гомеостаз ионов натрия в организме оценивали на основании определения суточной экскреции натрия с мочой. Наличие соль-чувствительности определяли по методу Weinberger M.H. (2001).

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных с дебютом АГ в пожилом возрасте, по сравнению с больными с дебютом АГ в молодом и зрелом возрасте, наряду с более выраженным повышением среднесрочной и долгосрочной ВАД и большей частотой выявления повышенной соль-чувствительности, отмечались более выраженные признаки поражения органов-мишеней: снижение СКФ и натрийуре-

за, увеличение жесткости и биологического возраста артерий, функциональная дезадаптация миокарда и структурное ремоделирование ЛЖ.

2. При применении комбинированной антигипертензивной терапии отмечалось быстрое снижение АД независимо от возраста дебюта АГ, однако снижение ВАД происходило в более отдаленный период лечения. Длительное применение комбинации антагонистов РААС с диуретиками по сравнению с комбинацией антагонистов РААС с блокаторами медленных кальциевых каналов приводило к более выраженному снижению среднесуточной вариабельности ДАД, среднесрочной и долгосрочной вариабельности САД и ДАД, снижению натрийуреза, повышению СКФ и обратному ремоделирова-нию сердца и артерий. При этом большинство благоприятных гемодинамиче-ских и органопротективных изменений было установлено у больных с дебютом АГ в пожилом возрасте.

3. Неблагоприятными прогностическими факторами развития поражения органов-мишеней при АГ - почечной дисфункции и ремоделирова-ния сердца и сосудов являются дебют АГ в пожилом возрасте, повышение среднесрочной и долгосрочной ВАД, ограничение выведения натрия почками и наличие соль-чувствительности, а также отсутствие диуретиков в составе комбинированной антигипертензивной терапии

Степень достоверности и апробации работы

Высокая степень достоверности проведенного исследования была достигнута путем устранения систематических ошибок: на этапе отбора - путем расчета необходимого объема выборки с учетом колебания изучаемых показателей и распространенности поражения органов-мишеней при АГ, на этапе вмешательства - путем формирования двух групп в зависимости от наличия или отсутствия диуретиков в схеме лечения, в проспективном исследовании - за счёт «отсева» во время наблюдения за пациентами, при оценке результатов - за счёт применения современных методов статистического анализа (метод построения таблиц сопряженности с оценкой зависимости признаков и анализом контингенции (ассоциации) явлений, дисперсионный анализ, ROC-

анализ, статистическая оценка информативности диагностических методов). Высокая достоверность полученных результатов была достигнута также путем использования адекватного поставленным задачам комплекса современных методов исследования, грамотной универсальной терминологии, соблюдения рекомендаций по диагностике и лечению больных с АГ.

Диссертация апробирована на совместном заседании научно-координационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов» и кафедры внутренних болезней №2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №7 от 28.09.2017).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в клинико-диагностическую практику следующих лечебных учреждений: терапевтическое отделение №2 клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, кардиологическое и терапевтическое отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД». Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ.

Публикации результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в которых изложены основные положения выполненной диссертационной работы, в том числе 4 статьи в периодических изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, утвержденных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации и рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени.

Личный вклад автора в исследование Автором осуществлен поиск и анализ современных источников отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, составлен план вы-

полнения научного исследования. Диссертант лично участвовала в диагностических и терапевтических мероприятиях, разработала форму индивидуальной регистрационной карты больных и заполняла их результатами исследования пациентов, выполняла статистический анализ полученных данных, написание глав диссертации, статей в научные журналы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 189 страницах текста и состоит из введения, первой главы, представляющей литературный обзор работы, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографии, включающей 29 русскоязычных и 176 зарубежных источников, всего 205 публикаций. Диссертационная работа иллюстрирована 35 рисунками и содержит 70 таблиц.

Диссертационное исследование выполнялось на клинической базе терапевтического отделения №2 клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Анализ и обработка полученных результатов, написание глав диссертации осуществлялись на кафедре внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

ГЛАВА 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КРАТКОСРОЧНОЙ И ДОЛГОСРОЧНОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ,

СОЛЬ-ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В ПОРАЖЕНИИ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (литературный обзор)

1.1. Понятия о вариабельности артериального давления, его видах и механизмах формирования.

В последнее время к вариабельности артериального давления наблюдается повышенный интерес терапевтов и кардиологов. Вариабельность артериального давления (ВАД) - это отклонение артериального давления (АД) от срединного значения, выраженное стандартным отклонением от среднего (SD) или родственными SD индексами (Горбунов В.М., 2012; Mendis S. et al., 2011). К ВАД не относят утренние подъемы АД или циркадные колебания (Остроумова О.Д., 2012; Stergiou G.S. et al., 2011).

Существует несколько разновидностей ВАД:

- ВАД в ходе одного визита к врачу. Измерение производится на плечевой артерии трижды с небольшими промежутками времени. Разницу показаний АД в этом случае именуют вариабельностью в рамках одного визита к врачу или краткосрочной вариабельностью (КСВ) АД. Одним из способов оценивания КСВ может быть самоизмерение АД самим пациентом (Чазов И.Е. с соавт., 2013);

- суточная вариабельность (СВ) АД - это изменение АД за сутки (в ночные и дневные часы, или, по-другому, отдельно во время сна и отдельно во время бодрствования). Суточное мониторирование АД (СМАД) можно проводить амбулаторно, отмечая при этом все физиологические колебания АД за сутки. Во время бодрствования ВАД можно оценить и методом самоизмерения (Hansen T.W. et al., 2010; Frattola A. et al., 1993);

- ВАД от визита к визиту: разницу клинического «плечевого» АД между визитами определяют повторными измерениями АД в течение нескольких

недель или месяцев. Часто такую ВАД называют долгосрочной вариабельностью (ДСВ) АД (Okada H. et al., 2012);

- ВАД учтенная за 7 последовательных дней (среднесрочная ВАД) (Parati G., Bilo G., 2008);

- ВАД, измеренная в разные недели (Matsubara M. et al., 2000);

- ВАД в разные сезоны (весна-лето-осень-зима) (Горбунов В.М., 1997; Chowdhury E.K. et al., 2014).

Сейчас ВАД приобретает более точные формулировки. Например, резкое повышение АД в ранние утренние часы раньше называлось «утренние подъемы АД», а теперь - «ВАД в ранние утренние часы» и рассматривается в рамках СВ АД (Dolan E. et al., 2010).

Соотношение основных видов ВАД в зависимости от продолжительности регистрации АД, отражено на рисунке 1.1.

Рис. 1.1. Основные виды ВАД

Любой из видов ВАД определяется по формуле: стандартное отклонение (SD) нескольких измерений или коэффициент вариации (КВ), представляющий SD, деленное на среднее значение АД. Но SD и КВ слабо, но все же достоверно коррелируют с уровнем АД, поэтому попытки разработать коэффициент, отражающий ВАД, но не зависящий от значения АД не прекращаются. К такой величине можно отнести коэффициент вариации, независимый от средних значений или variation independent of mean (VIM) (Rothwell P.M. et al., 2010).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хагуш Астанда Константиновна, 2018 год

- АВ!

■

8,с>.

!; -70

7

БВ

1гр/к

47,69230769

39,70588235

20,87912088

3,448275862

28,44702467

2гр/к

33,84615385

19,11764706

9,89010989

-8,045977011

11,4658926

1гр/2гр

10,34482759

17,28395062

10

12,5

15,234375

Рис. 3.10. Процентное отличие показателей жесткости сосудистой стенки у больных 1 (1гр/К) и 2 групп (2 гр/К) по сравнению с контрольной группой и между пациентами с АГ при повышении возраста дебюта АГ (1 гр/2 гр). * -достоверное отличие между группами при р<0,05.

Несоответствие паспортного возраста больных и биологического возраста артерий (пожилой и старческий возрастной период) наблюдалось в 1 группе у 29 (87,9%), а во 2 группе у 16 (51,6%) больных (р=0,0015). В контрольной группе такое несоответствие встречалось редко - у 4 (13,3%) пациентов (рис. 3.11).

Таким образом, ремоделирование сосудистого звена, как органа-мишени, у больных АГ с дебютом заболевания в пожилом возрасте, прогрессировало по сравнению с пациентами, у которых АГ развилась в молодом и зрелом возрасте и было ассоциировано со снижением эластических свойств сосудистой стенки. Жесткость сосудистой стенки у больных АГ с дебютом заболевания в пожилом возрасте возрастала настолько, что биологический возраст артерий повышался до старческого у 88% больных, что свидетельствовало о выраженном морфологическом компоненте повышения сосудистого сопротивления току крови у больных АГ 1 группы наряду с перестройкой функционального состояния эндотелия.

1 группа 2 группа

Контрольная группа

Рис. 3.11. Частота несоответствия биологического возраста артерий паспортному возрасту больных в клинических группах

3.4. Ремоделирование сердца у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте.

У больных АГ 1 и 2 групп факт ремоделирования ЛЖ был подтвержден методом эхокардиографии. По результатам проведенного исследования (величинам ИММ и ОТС ЛЖ) проводилась оценка характера ремоделирования ЛЖ. Исходно у наблюдаемых больных изменялась геометрическая форма ЛЖ: концентрическая гипертрофия в 1 и 2 группах была выявлена у 17 (51,5%) и у 8 (25,8%) пациентов (р=0,06), эксцентрическая гипертрофия у 4 (12,1%) и 2 (6,5%) (р=0,73), концентрическое ремоделирование у 12 (36,4%)

и 21 (67,7%) больных (р=0,024). Концентрическое ремоделирование сердца достоверно чаще встречалось у больных 2 группы (р=0,024) (рис. 3.12).

Ремоделирование ЛЖ

100% 80% 60% 40°% 20°% 0%

Рис. 3.12. Распределение больных 1 и 2 групп в зависимости от типа ремоде-лирования ЛЖ

У 24 (72,7%) пациентов 1 группы и 15 (48,4%) больных 2 группы была выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ) 1 типа с замедленным расслаблением, которая свидетельствовала об имеющихся нарушениях мио-кардиальных, биохимических и биомеханических процессов, происходящих в диастолу, и определяющая потенциальную способность сердца к диастоли-ческому наполнению. В 1 группе из всех пациентов с ДДЛЖ 1 типа сочетание ее с концентрической гипертрофией ЛЖ наблюдалось у 10 (41,7%), эксцентрической гипертрофией - у 2 (8,3%) и концентрическим ремоделирова-нием - у 12 (50%) пациентов. Во 2 группе у пациентов с ДДЛЖ 1 типа ассоциация с концентрической гипертрофией ЛЖ имела место у 7 (46,7%), эксцентрической гипертрофией - у 2 (13,3%) и концентрическим ремоделирова-нием - у 6 (40%) пациентов. Таким образом, у больных 1 группы частота ДДЛЖ 1 типа была выше (р=0,046).

Линейные и объемные показатели камер сердца по результатам эхо-графического исследования у больных клинических групп представлены в таблице 3.7.

Таблица 3.7

Линейные и объемные показатели ЛП иЛЖ по результатам эхографиче-

ского исследования у больных клинических групп

Показатель 1 группа (п=33) 2 группа (п=31) Контрольная группа(п=30) р

ЛП, мм 35,3±0, 5 34,8±0, 6 33,1±0, 8 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 >0,05

ИЛП, мм 21,2±0, 7 20,6±0, 4 19,7±0, 7 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 >0,05

Ао, мм 31,7±0, 4 32,3±0, 5 32,4±0, 3 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 >0,05

КДР ЛЖ, мм 49,1±0, 5 45,0±0, 7 42,3±0, 2 1-к <0,01 2-к <0,05 1-2 <0,05

КСР ЛЖ, мм 31,5±0, 3 28,1±0, 4 29,6±0, 1 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 <0,05

КДО ЛЖ, мл 118,3±3 ,6 104,5±3 ,2 101,7±2 ,2 1-к <0,01 2-к >0,05 1-2 <0,05

КСО ЛЖ, мл 42,4±2, 3 38,1±2, 6 40,2±2, 1 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 >0,05

ИКДО ЛЖ, мл/м2 69,2±2, 1 61,4±2, 4 60,3±1, 4 1-к <0,01 2-к >0,05 1-2 <0,01

ИКСО ЛЖ, мл/м2 23,8±1, 4 22,0±1, 6 23,1±1, 5 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 >0,05

ИКДР ЛЖ, мм/м2 29,5±0, 4 25,3±0, 3 26,5±0, 3 1-к <0,01 2-к >0,05 1-2 <0,05

ИКСР ЛЖ, мм/м2 17,1±0, 8 15,3±0, 4 15,9±0, 5 1-к <0,05 2-к >0,05 1-2 <0,05

Анализ представленных в таблице 3.7 данных показал, что у больных 1 группы линейные и объемные параметры ЛЖ достоверно отличались от аналогичных показателей во 2 группе.

Так, у пациентов 1 группы по сравнению со 2 группой имело место: повышение КДР ЛЖ на 9,1% (р<0,05), КСР ЛЖ на 12,1% (р<0,05), КДО ЛЖ на

13,2% (р<0,05), а также индексированных величин ИКДР на 16,6% (р<0,05), ИКСР на 11,8% (р<0,05), ИКДО ЛЖ на 12,7% (р<0,05), что обусловлено очевидной гемодинамической нагрузкой и процессами патологической структурно-геометрической перестройкой камер сердца в пожилом возрасте.

При оценке относительных морфометрических показателей сердца, которые более информативно отражают структурное ремоделирование органа, выявлена статистически значимая большая толщина стенок ЛЖ у больных 1 группы по сравнению со 2 группой: ТМЖП на 5,8% (р<0,05), ТЗСЛЖ на 15,2% (р<0,05), ИОТС на 13,6% (р<0,05). Величины ММЛЖ и ИММЛЖ, как интегральные показатели, отражающие как толщину стенок ЛЖ, так и КДР, оказались достоверно выше (р<0,05) у больных 1 группы как по отношению к пациентам 2 группы, так и в сравнении с контрольной группой (табл. 3.8).

Таблица 3.8

Относительные морфометрические показатели ЛЖ у больных клинических групп

Показатель 1 группа (п=33) па 2 груп-(п=31) Контрольная группа (п=30) р

ММЛЖ , г 271,5±9,3 ,2 220,2±8 3,1 146,5± 1-к <0,001 2-к <0,001 1-2 <0,05

ИММЛЖ, г/м2 150,7±6,2 ,1 122,3±6 2 82,1±3, 1-к <0,001 2-к <0,001 1-2 <0,05

ТМЖП, мм 12,8±0,21 13 12,1±0, 7 8,5±0,0 1-к <0,001 2-к <0,001 1-2 <0,05

ТЗСЛЖ ,мм 12,9±0,28 24 11,2±0, 11 8,44±0, 1-к <0,001 2-к <0,001 1-2 <0,05

ИОТС 0,50±0,01 01 0,44±0, 01 0,34±0, 1-к <0,001 2-к <0,001 1-2 <0,05

Индекс нагрузки объемом (ИНО), мл/г 0,52±0,02 02 0,57±0, 03 0,81±0, 1-к <0,001 2-к <0,001 1-2 <0,05

О выраженности патологического ремоделирования сердца по отношению к контрольной группе позволили судить статистически значимые более высокие значения (р<0,05) ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ , ИОТС, индекса нагрузки объемом у пациентов с АГ в 1 и 2 группах. В 1 группе по сравнению со 2 группой и контрольной группой наблюдались более существенные изменения параметров ЛЖ.

Особый интерес представлял анализ показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда (табл. 3.9).

Таблица 3.9

Показатели систолической функции ЛЖ у больных клинических групп

Показатель 1 группа (п=33) 2 группа (п=31) Контрольная группа (п=30) р

СИ, л/мин/м2 3,1±0,17 3,3±0,1 9 2,8±0,1 5 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 >0,05

ФВ ЛЖ, % 61,4±1,4 62,6±1, 7 65,3±1, 8 1-к >0,05 2-к >0,05 1-2 >0,05

ДБ, % 40,7±1,8 41,9±1, 2 37,5±1, 9 1-к >0,05 2-к <0,05 1-2 >0,05

ПУВ, мл/г 0,36±0,05 0,45±0, 04 0,54±0, 03 1-к <0,05 2-к <0,05 1-2 <0,05

МС, г/см2 158,0±2,6 148,1±1 ,8 137,3± 1,2 1-к <0,05 2-к <0,05 1-2 <0,05

Примечание: ДS- степень переднезаднего укорочения, ПУВ - показатель ударного выброса, МС - миокардиальный стресс

Показатель ударного выброса (ПУВ) оказался наиболее чувствительным в оценке систолической функции ЛЖ. Прежде всего, ПУВ имел более низкую величину у больных 1 группы (0,36±0,05 мл/г ) в сравнении с соответствую-

щим показателем у больных 2 группы (0,45±0,04 мл/г) и контрольной группы (0,54±0,03 мл/г).

Другим проявлением функциональной дезадаптации, характеризующим прогрессирующее снижение экономичной и функциональной способности сердечно-сосудистой системы, является показатель миокардиального стресса (МС), который отражает величину преднагрузки ЛЖ и отчетливым образом характеризует взаимное, синергическое влияние факторов патологического ремодели-рования с учетом уровня АД. Значение МС у пациентов 1 группы (158,0±2,6 г/см2) превышало аналогичный показатель у пациентов 2 группы (148,1±1,8 г/см2) и контрольной группы (137,3±1,2 г/см2). Выявленные изменения позволяют судить о том, что с повышением возраста дебюта у больных АГ повышается МС как маркер функциональной дезадаптации работы сердца.

Таким образом, у больных 1 группы структурные изменения миокарда ЛЖ были выражены в большей мере и сопровождались функциональной дезадаптацией деятельности.

Подводя итог всему разделу, можно составить характеристику отличительных особенностей ВАД, функционального состояния почек, соль-чувствительности и натриевого баланса, ремоделирования сердца и сосудов у больных с дебютом АГ в пожилом возрасте по сравнению с больными с дебютом АГ в молодом и зрелом возрасте и имеющими ту же гемодинамиче-скую нагрузку по уровню АД

-достоверно более высокие значения вариабельности САД и ДАД при СМАД, за исключением ДАД в дневное время;

- многократное превышение долгосрочной ВАД и умеренное повышение среднесрочной вариабельности САД и ДАД, слабую зависимость от возраста изменений краткосрочной ВАД, ограниченных повышением только внутривизитной вариабельности САД;

-повышение числа больных с ХБП, нарушением солевого дисбаланса с повышением соль-чувствительности, снижением интенсивности натрийуреза;

- более выраженный морфологический компонент повышения сосудистого сопротивления току крови за счет усиления жесткости сосудистой стенки и превышения биологического возраста артерий относительного паспортного;

- достоверно более высокие значения линейных и объемных параметров ЛЖ, более низкий показатель ИНО, позволяющий судить о компенсаторной реакции миокарда в ответ на повышение нагрузки давлением; статистически значимо меньшие значения показателя ударного выброса, что свидетельствовало о начальных проявлениях систолической дисфункции;

- более высокие значения МС, свидетельствующие о снижении функциональной активности сердечной мышцы.

Поскольку у больных АГ в 1 и 2 группах нагрузка давлением была схо-ной, более выраженное поражение органов-мишеней в 1 группе могло быть обусловлено повышенной суточной, среднесрочной и долгосрочной ВАД, соль-чувствительностью и нарушением натриевого баланса, что явилось предметом дальнейшего изучения путем использования многомерных методов статистического анализа.

ГЛАВА 4

ВЛИЯНИЕ ВАРИАНТОВ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕР-ТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВАД, СОЛЬЧУВСТВИ-ТЕЛЬНОСТИ, СУТОЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ НАТРИЯ, ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ПАРАМЕТРЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И

АРТЕРИЙ

В каждой из исследуемых групп в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии формировали две подгруппы. В подгруппах А применяли комбинации иАПФ или БРА с диуретиками, в подгруппах Б - комбинации иАПФ или БРА с БМКК. Число больных в 1А подгруппе было 17 (51,5%), в 1Б - 16 (48,5%), во 2А - 16 (51,6%) и 2Б -15 (48,4%).

В таблице 4.1 показатели суточного мониторирования АД у больных 1 группы представлены в зависимости от варианта комбинированной антиги-пертензивной терапии.

Таблица 4.1

Параметры суточного мониторирования АД в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Исх. Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

САД, мм рт.ст. 1А 162,1±2,1 139,6±1,9* 130,3±2,8* 128,1±2,6* 124,3±2,7*

1Б 163,2±2,4 142,5±2,3* 135,4±2,1* 130,2±2,0* 128,7±2,2*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ДАД, мм рт.ст. 1А 101,6± 1,8 86,4±2,4* 78,2±1,3* 77,5±1,9* 75,4±1,7*

1Б 101,3±1,6 89,5±1,7* 86,4±1,6* 84,2±1,5* 83,7±1,4*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Дневное САД, мм рт.ст. 1А 170,5±2,5 147,2±2,6* 136,8±2,4* 138,9±2,0* 137,6±2,5*

1Б 171,3±2,2 143,5±3,1* 140,1±2,7* 142,2±2,3* 140,4±2,4*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Дневное ДАД, мм рт.ст. 1А 98,8±1,9 88,3±1,8* 85,0±1,7* 84,8±2,2* 83,5±1,5*

1Б 97,3±2,1 89,5±1,6* 88,6±2,1* 87,2±1,6* 86,3±1,7*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Ночное САД, мм рт.ст. 1А 157,4±2,4 128,3±2,1* 124,6±2,5* 122,3±2,3* 119,8±2,1*

1Б 155,2±2,0 126,2±2,3* 127,1±2,2* 125,5±2,6* 124,1±2,0*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Ночное ДАД, мм рт.ст. 1А 82,6±1,9 78,8±2,1 75,9±2,2* 71,2±2,4* 70,8±1,9*

1Б 81,5±1,7 79,9±1,6 77,9±1,8* 75,7±2,1* 76,0±2,2*

ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходной величиной при р<0,05.

1А и 1Б подгруппах уже через 2 недели от начала лечения и на протяжении 6 месяцев наблюдения, за исключением ночного ДАД, наблюдалось эффективное снижение (р<0,05) суточных, дневных и ночных усредненных величин САД и ДАД. Статистически значимое снижение (р<0,05) ночного ДАД имело место через 1 мес. от начала лечения (табл. 4.1).

При сравнительном анализе показателей суточного мониторирования АД в 1А и 1Б подгруппах на разных этапах лечения были установлены достоверные различия (р<0,05) ДАД через 1 мес. (78,2±1,3 и 86,4±1,6 мм рт.ст.), 3 мес. (77,5±1,9 и 84,2±1,5 мм рт.ст.) и 6 мес. (75,4±1,7 и 83,7±1,4 мм рт.ст.), а также ночного САД (119,8±2,1 и 124,1±2,0 мм рт.ст.) и ДАД (70,8±1,9 и 76,0±2,2 мм рт.ст.) через 6 месяцев лечения. Причем, в 1А подгруппе величины САД и ДАД в указанное время суток и на определенном этапе лечения были ниже.

Градиент снижения показателей суточного мониторирования АД при лечении в 1А и 1Б подгруппах был изучен по абсолютной величине снижения параметров по сравнению с исходными величинами (А) (табл. 4.2). В 1А подгруппе по сравнению с 1Б группой снижение ДАД через 1 мес. (-23,4±1,5 и -14,9±0,9 мм рт.ст.), 3 мес. (-24,1±1,6 и -17,1±1,1 мм рт.ст.) и 6 мес. (-26,2±2,5 и -17,6±1,4 мм рт.ст.), а также ночного САД (-37,6±2,3 и -31,1±2,1 мм рт.ст.) и ДАД (-11,8±1,8 и -5,5±0,7 ммм рт.ст.) через 6 месяцев лечения было более выраженным (р<0,05).

Статистически значимая динамика показателей суточного мониториро-вания АД по сравнению с исходными величинами в 1А и 1Б группах иллюстрирована на рис. 4.1.

Таблица 4.2

Динамика показателей суточного мониторирования АД по сравнению с исходными величинами (А) в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии __

Показатель Группа Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

САД, мм рт.ст. 1А -22,5±1,3 -31,8±1,4 -34,1±2,1 -37,8±1,7

1Б -20,7±1,6 -27,8±1,9 -33,2±1,8 -34,5±1,5

ДАД, мм рт.ст. 1А -15,2±1,4 -23,4±1,5° -24,1±1,6° -26,2±2,5°

1Б -11,8±2,0 -14,9±0,9 -17,1±1,1 -17,6±1,4

Дневное САД, мм рт.ст. 1А -23,3±1,9 -33,7±1,8 -31,6±2,5 -32,9±1,8

1Б -27,8±2,3 -31,2±2,6 -29,1±2,1 -30,9±2,4

Дневное ДАД, мм рт.ст. 1А -10,5±0,7 -13,8±1,1 -14± 1,9 -15,3±2,3

1Б -7,8±0,5 -8,7±0,8 -10,1±2,3 -11±2,1

Ночное САД, мм рт.ст. 1А -29,1±1,6 -32,8±2,4 -35,1±2,7 -37,6±2,3°

1Б -29,3±1,9 -28,1±1,7 -29,7±2,6 -31,1±2,1

Ночное ДАД, мм рт.ст. 1А -3,8±0,5 -6,7±0,7 -11,4±2,3 -11,8±1,8°

1Б -1,6±0,3 -3,6±0,9 -5,8±1,5 -5,5±0,7

Примечание: ° - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05. Серым цветом маркированы межгрупповые различия.

и ь а

и

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40

Динамика показателей СМАД

-23,4

-24,1

-26,2

-11,8

ДАД чз 1 мес. ДАД чз 3 мес. ДАД чз 6 мес. САД§ чз 6 мес. ДАДн чз 6 мес.

-23,4 -24,1 -26,2 -37,6 -11,8

-14,9 -17,1 -17,6 -31,1 -5,5

1А

1Б

Рис. 4.1. Статистически значимая динамика показателей суточного мониторирования АД по сравнению с исходными величинами (А) в 1А и 1Б группах. * - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05.

Таким образом, у больных с дебютом АГ в пожилом возрасте комбинированная антигипертензивная терапия была эффективной в обеих подгруппах при более выраженном снижении в 1А подгруппе ДАД через 1,3 и 6 мес. лечения и ночных САД и ДАД в отдаленный период наблюдения.

Во 2А и 2Б подгруппах через 2 недели комбинированной антигипер-тензивной терапии было выявлено эффективное снижение всех показателей СМАД (табл. 4.3). В отличие от 1 группы у пациентов 2 группы амплитуда снижения САД и ДАД в различные периоды суток и в течение всех суток была выше.

Таблица 4.3

Параметры суточного мониторирования АД во 2 группе в зависимости от варианта комбинированной терапии

Показатель Группа Исх. Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

САД, мм рт.ст. 2А 163,1±2,5 136,8±2,1* 128,5±3,2* 124,3±2,9* 123,1±2,0*

2Б 163,4±2,6 140,4±2,5* 130,5±2,7* 126,5±2,3* 127,3±2,1*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ДАД, мм рт.ст. 2А 102,9±2,4 85,6±1,5* 76,8±1,4* 75,2±1,4* 74,5±1,5*

2Б 102,4±2,1 87,4±1,7* 80,5±1,6* 81,5±1,7* 82,4±2,0*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Дневное САД, мм рт.ст. 2А 169,2±2,3 142,3±2,5* 130,7±2,6* 127,6±1,9* 128,4±1,8*

2Б 168,5±2,2 145,2±2,7* 136,4±2,4* 128,4±2,1* 129,5±1,6*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Дневное ДАД, мм рт.ст. 2А 98,0±1,7 88,9±1,8* 82,1±1,6* 83,2±2,1* 82,9±1,9*

2Б 97,5±1,4 89,3±1,5* 88,4±1,9* 86,7±2,5* 87,0±1,5*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Ночное САД, мм рт.ст. 2А 155,6±2,5 124,7±2,2* 120,5±2,3* 116,6±3,1* 115,7±3,1*

2Б 154,3±1,9 126,5±2,7* 123,2±2,8* 119,4±3,2* 120,3±3,6*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Ночное ДАД, мм рт.ст. 2А 81,8±2,3 75,2±1,8* 73,4±2,5* 70,3±2,4* 75,6±1,9*

2Б 82,5±2,0 76,8±2,1* 76,7±2,8* 74,2±2,3* 75,4±2,6*

ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходной величиной при р<0,05.

Эффективность снижения САД и ДАД во 2А и 2Б подгруппах была практически сходной, за исключением среднесуточных величин ДАД через 1

мес., 3 мес. и 6 мес., дневного САД и ДАД через 1 мес. лечения. В указанные периоды уровни АД были ниже (р<0,05) у больных 2А подгруппы. По сравнению с исходными величинами во 2А и 2Б подгруппах ДАД через 1 мес. снижалось на 26,1±1,5 и 21,9±1,9 мм рт.ст. (р<0,05), через 3 мес. на 27,7±1,8 и 20,9±1,3 мм рт.ст. (р<0,05), через 6 мес. на 28,4±1,7 и 20,3±1,4 мм рт.ст. (р<0,05). САД в дневное время через 1 мес. лечения снижалось на 38,5±2,4 и 32,1±2,1 мм рт.ст. (р<0,05) и ДАД дн. также через 1 мес. на 15,9±0,7 и 9,1±1,2 мм рт.ст. (р<0,05) (табл. 4.4). Таким образом, во 2А подгруппе по сравнению со 2Б подгруппой в редком числе случаев (преимущественно ДАД) наблюдалось более выраженное снижение АД по ходу лечения (рис.4.2). В большинстве наблюдений эффективность антигипертензивной комбинированной терапии была сходной

Таблица 4.4

Динамика показателей СМАД по сравнению с исходными величинами (А) во 2 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипер-тензивной терапии

Показатель Группа Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

САД, мм рт.ст. 2А -26,3±1,1 -34,6±2,3 -38,8±2,1 -40,1±2,5

2Б -23,2±2,4 -32,9±2,0 -36,9±2,5 -36,1±2,7

ДАД, мм рт.ст. 2А -17,3±1,4 -26,1±1,5° -27,7±1,8° -28,4±1,7°

2Б -15,4±1,8 -21,9±1,9 -20,9±1,3 -20,3±1,4

Дневное САД, мм рт.ст. 2А -26,9±2,2 -38,5±2,4° -41,6±2,7 -40,8±2,3

2Б -23,3±2,5 -32,1±2,1 -40,1±2,0 -39,2±2,6

Дневное ДАД, мм рт.ст. 2А -9,1±0,8 -15,9±0,7° -14,8±2,3 -15,1±2,5

2Б -8,2±1,1 -9,1±1,2 -10,8±2,1 -10,5±2,4

Ночное САД, мм рт.ст. 2А -30,9±3,3 -35,1±3,1 -39,3±2,9 -39,9±2,1

2Б -27,8±2,5 -31,1±3,4 -34,9±3,2 -34,2±2,9

Ночное ДАД, мм рт.ст. 2А -4,6±0,4 -8,4±0,8 -11,5±1,0 -6,2±0,6

2Б -2,7±0,7 -5,8±0,5 -8,3±0,7 -7,1±0,4

Примечание: ° - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05. Серым цветом маркированы межгрупповые различия.

Динамика показателей СМАД

0

-5

-10

о -15

а -20

s -25

s

- -30

□

-35

-40

-45

-15,9

-38,5

ДАД чз 1 мес. ДАД чз 3 мес. ДАД чз 6 мес. САДд чз 1 мес. ДАДд чз 1 мес.

-26,1 -27,7 -28,4 -38,5 -15,9

-21,9 -20,9 -20,3 -32,1 -9,1

2А

2Б

Рис. 4.2. Статистически значимая динамика показателей суточного монито-рирования АД по сравнению с исходными величинами (Л) во 2А и 2Б группах. * - достоверное отличие между 2А и 2Б подгруппами при p<0,05.

От ВАД зависит стабильность гемодинамического воздействия тока крови на стенки сосудов. Повышенная ВАД имеет самостоятельное прогностическое значение на развитие сердечно-сосудистых катастроф (Lau K., 2014) . При нормальном АД и повышенной его вариабельности неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку может привести к прогредиентному течению сосудистого ремоделирования (повышению жесткости сосудистой стенки для сглаживания трансмурального давления) (Okada H., 2013, Rossignol P., 2013). В связи с этим, дополнительным критерием успешности ан-тигипертензивной терапии является ограничение вариабельности САД и ДАД у больных АГ. Вариабельность САД при суточном мониторировании АД в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертен-зивной терапии в различные сроки лечения представлена в таблице 4.5.

Статистически значимые различия вариабельности САД в 1А и 1Б подгруппах по ходу лечения наблюдались гораздо чаще (p<0,05) по сравнению с абсолютными значениями САД. Более низкие значения вариабельности САД в течение суток в 1А подгруппе выявлены через 1, 3 и 6 месяцев терапии, ва-

риабельности САД в дневное время через 1 мес. и коэффициента вариации в ночное время суток через 6 месяцев от начала лечения (табл. 4.5).

Таблица 4.5

Вариабельность САД при СМАД в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Исх. Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

ВарСАД 24, мм рт. ст. 1А 16,9±0,7 14,8±0,5* 13,5±0,3* 11,7±0,4* 11,3±0,2*

1Б 16,5±0,4 15,7±0,9 14,7±0,7* 12,5±0,3* 12,0±0,1*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

КВ САД 24, % 1А 15,3±0,4 14,6±0,5 12,3±0,4* 10,1±0,6* 9,6±0,2*

1Б 15,0±0,2 14,7±0,6 13,8±0,5* 11,3±0,3* 10,8±0,5*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ВарСАД дн., мм рт. ст. 1А 17,1±0,7 15,7±0,5 14,5±0,3* 12,4±0,5* 11,9±0,8*

1Б 17,4±0,8 16,0±0,6 15,3±0,2* 12,9±0,6* 12,6±-0,7*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

КВ САД дн., % 1А 10,6±0,4 10,3±0,7 9,8±0,4 9,7±0,2 9,2±0,6*

1Б 11,1±0,7 10,8±0,5 10,7±0,3 10,5±0,2 9,7±0,8

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

ВарСАД н., мм рт. ст. 1А 15,2±0,5 13,7±0,7 12,1±0,8* 9,2±0,4* 8,5±0,9*

1Б 15,3±0,6 14,3±0,9 12,9±0,5* 9,7±0,8* 9,1±0,7*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

КВ САДн., % 1А 11,7±0,7 11,1±0,8 9,5±0,9 8,7±0,5* 7,0±0,5*

1Б 12,1±0,5 11,6±0,4 10,2±0,6* 9,4±0,7* 8,2±0,4*

ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходной величиной при р<0,05

Амплитуда снижения вариабельности САД в течение суток в 1А под-

группе по сравнению с 1Б подгруппой была выше (р<0,05) через 1, 3 и 6 месяцев терапии, вариабельности САД в дневное время через 1 мес. (табл. 4.6). Более эффективное снижение вариабельности САД в 1А подгруппе по сравнению с 1Б подгруппой иллюстрировано на рис. 4.3. Следовательно, при дебюте АГ в пожилом возрасте сочетание иАПФ или БРА с диуретиками по сравнению с комбинацией иАПФ или БРА с БМКК позволяет эффективнее ограничить нестабильное колебание САД в течение суток с выравниванием гемодинамической нагрузки на сосудистую стенку.

Таблица 4.6

Динамика показателей вариабельности САД при СМАД по сравнению с исходными величинами (А) в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

ВарСАД 24, мм рт. ст. 1А -2,1±0,7 -3,4±0,4° -5,2±0,3 ° -5,6±0,5 °

1Б -0,8±0,2 -1,8±0,3 -4,1±0,5 -4,5±0,3

КВ САД 24, % 1А -0,7±0,3 -3,3±0,6 ° -5,2±0,4 ° -5,7±0,3 °

1Б -0,3±0,1 -1,2±0,4 -3,7±0,5 -4,2±0,6

ВарСАД дн., мм рт. ст. 1А -1,4±0,1 -2,6±0,2 ° -4,7±0,3 -5,2±0,4

1Б -1,4±0,3 -2,1±0,4 -4,5±0,5 -4,8±0,6

КВ САД дн., % 1А -0,3±0,1 -0,8±0,2 ° -0,9±0,1 ° -1,4±0,3

1Б -0,3±0,05 -0,4±0,1 -0,6±0,2 -1,4±0,2

ВарСАД н., мм рт. ст. 1А -1,5±0,2 -3,1±0,4 -6,2±0,5 -6,7±0,4

1Б -1,1±0,1 -2,4±0,7 -5,6±0,3 -6,2±0,2

КВ САДн.,% 1А -0,6±0,1 -2,2±0,3 -3,2±0,5 -4,7±0,2 °

1Б -0,5±0,2 -1,9±0,4 -2,7±0,4 -3,9±0,3

Примечание: ° - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05. Серым цветом маркированы межгрупповые различия.

0 -1

ЕЗ -2

ш -3

н -4

-5 -6

Динамика вариабельности САД при СМАД в подгруппах 1А и 1Б

-5,2

ВарСАД чз 1 мес ВарСАД чз 3 мес. -5,6 ВарСАД чз 6 мес. ВарСАД дн чз 1 мес

-3,4 -5,2 -5,6 -2,6

-1,8 -4,1 -4,5 -2,1

1А

1Б

Рис. 4.3. Статистически значимая динамика вариабельности САД при суточном мониторировании (СМАД) по сравнению с исходными величинами (А) в 1А и 1Б группах.

* - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05.

Во 2А подгруппе по сравнению со 2Б подгруппой ограничение вариабельности САД наблюдалось практически в те же периоды суток, этапы ан-

тигипертензивной терапии, что и в 1 группе: среднесуточного САД через 1 и 6 мес. от начала лечения, дневного САД через 1 мес.

Таблица 4.7

Вариабельность САД при СМАД во 2 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Исх. Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

ВарСАД 24, мм рт. ст. 2А 14,3±0,4 13,5±0,7 12,4±0,3* 10,9±0,6* 10,5±0,4*

2Б 14,5±0,5 14,0±0,4 13,5±0,2* 11,4±0,8* 11,2±0,5*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

КВ САД 24, % 2А 13,6±0,4 12,7±0,5 10,3±0,4* 8,5±0,5* 8,4±0,3*

2Б 13,3±0,6 12,9±0,7 11,8±0,3* 10,4±0,2* 9,6±0,5*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ВарСАД дн., мм рт. ст. 2А 14,7±0,4 13,6±0,3 12,3±0,2* 9,8±0,5* 9,5±0,7*

2Б 14,3±0,5 13,7±0,7 13,4±0,5 9,3±0,6* 9,2±0,4*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

КВ САД дн., % 2А 9,7±0,6 8,6±0,7 8,0±0,6* 7,4±0,4* 7,2±0,5*

2Б 9,4±0,4 9,0±0,8 8,3±0,5 7,7±0,6* 7,5±0,8*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ВарСАД н., мм рт. ст. 2А 14,0±0,5 12,3±0,4* 10,2±0,3* 7,6±0,5* 7,7±0,3*

2Б 13,6±0,7 12,1±0,6 10,5±0,4* 7,9±0,3* 7,6±0,7*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

КВ САДн., % 2А 10,5±0,4 8,6±0,3* 7,4±0,2* 6,2±0,5* 6,4±0,3*

2Б 10,1±0,6 9,2±0,5 8,5±0,4* 6,9±0,7* 7,0±0,8*

ра-б >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходной величиной при р<0,05

Однако, амплитуда снижения вариабельности САД во 2 группе по сравнению с 1 группой при антигипертензивном лечении была ниже. Так, во 2А и 2Б подгруппах вариабельность САД24 через 1 мес. снижалась по сравнению с исходными величинами на 1,9±0,2 и 0,9±0,1 мм рт. ст., через 6 мес. -на 3,8±0,1 и 3,3±0,2 мм рт. ст., САД дн через 1 мес. на 2,4±0,3 и 0,9±0,1 мм рт. ст.. соответственно (рис.4.3). В 1А и 1Б подгруппах аналогичные амплитудные значения снижения вариабельности САД были практически в 2 раза выше (рис.4.3).

Таблица 4.8

Динамика показателей вариабельности САД при СМАД по сравнению с исходными величинами (А) во 2 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

ВарСАД 24, мм рт. ст. 2А -0,8±0,3 -1,9±0,2° -3,4±0,3 -3,8±0,1°

2Б -0,5±0,2 -0,9±0,1 -3,1±0,4 -3,3±0,2

КВ САД 24, % 2А -0,9±0,3 -3,3±0,4° -5,1±0,7 -5,2±0,5°

2Б -0,4±0,5 -1,5±0,6 -2,9±0,2 -3,7±0,3

ВарСАД дн., мм рт. ст. 2А -1,1±0,4 -2,4±0,3° -4,9±0,6 -5,2±0,4

2Б -0,6±0,1 -0,9±0,1 -5,1±0,4 -5,1±0,5

КВ САД дн., % 2А -1,1±0,1 -1,7±0,2 -2,3±0,4 -2,5±0,4

2Б -0,4±0,05 -1,1±0,1 -1,7±0,3 -1,9±0,2

ВарСАД н., мм рт. ст. 2А -1,7±0,3 -3,8±0,4 -6,4±0,5 -6,3±0,2

2Б -1,5±0,1 -3,1±0,3 -5,7±0,6 -6,2±0,4

КВ САДн., % 2А -1,9±0,5 -3,1±0,2° -4,3±0,7 -4,1±0,4

2Б -0,9±0,2 -1,6±0,1 -3,2±0,5 -3,1±0,6

Примечание: ° - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05. Серым цветом маркированы межгрупповые различия.

0

-0,5 -1 -1,5 -2

-3 -3,5 -4

н

Динамика вариабельности САД при СМАД в подгруппах 2А и 2Б

ВарСАД 24 чз 1 мес. ВарСА,/8 24 чз 6 мес. ВарСАД дн. Чз 1 мес.

-1,9 -3,8 -2,4

-0,9 -3,3 -0,9

2А

2Б

Рис. 4.4. Статистически значимая динамика вариабельности САД при суточном мониторировании (СМАД) по сравнению с исходными величинами (А) во 2А и 2Б подгруппах. * - достоверное отличие между 2А и 2Б подгруппами при р<0,05.

Вариабельность ДАД при суточном мониторировании АД в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии отражена в таблице 4.9.

Таблица 4.9

Вариабельность ДАД при СМАД в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Исх. Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

ВарДАД 24, мм рт. ст. 1А 15,3±0,3 14,6±0,5 12,4±0,3* 10,2±0,4* 9,9±0,1*

1Б 15,0±0,4 14,7±0,2 12,9±0,6* 11,3±0,5* 10,8±0,2*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

КВ ДАД 24, % 1А 14,2±0,3 13,6±0,4 11,8±0,3* 10,9±0,1* 10,6±0,2*

1Б 14,7±0,5 14,1±0,6 13,5±0,5 11,6±0,2* 11,2±0,3*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

ВарДАД дн., мм рт. ст. 1А 13,5±0,2 12,8±0,5 11,4±0,4* 9,3±0,3* 8,9±0,4*

1Б 13,9±0,7 13,5±0,6 12,3±0,2* 10,5±0,5* 9,7±0,3*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

КВ ДАД дн., % 1А 12,5±0,2 11,8±0,4 10,5±0,3* 9,8±0,4* 9,6±0,7*

1Б 12,8±0,5 12,3±0,6 11,6±0,2* 11,4±0,3* 10,8±0,5*

Ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

ВарДАД н., мм рт. ст. 1А 13,3±0,3 12,9±0,5 11,2±0,3* 8,7±0,2* 8,6±0,3*

1Б 13,6±0,4 13,1±0,2 11,2±0,1* 10,6±0,4* 9,8±0,1*

Ра-б >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

КВ ДАДн., % 1А 13,6±0,3 12,9±0,5 11,4±0,3* 9,7±0,4* 9,5±0,2*

1Б 13,9±0,4 13,5±0,6 12,5±0,2* 10,8±0,3* 10,4±0,5*

ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходной величиной при р<0,05

У больных 1А подгруппы по сравнению с 1Б подгруппой в большом количестве случаев были выявлены достоверно более низкие значения (р<0,05) вариабельности ДАД:

-среднесуточной величины через 3 и 6 мес. лечения; -в дневное время через 1, 3 и 6 мес. терапии; -в ночное время через 3 и 6 мес. от начала лечения. В двух подгруппах эффективное снижение вариабельности ДАД наблюдали через 1 мес. комбинированной антигипертензивной терапии (табл. 4.9).

Причиной более низких значений вариабельности ДАД в указанные периоды наблюдения у больных 1А подгруппы являлось более эффективное снижение показателей под влиянием комбинированной антигипертензивной терапии, включающей диуретики, по сравнению с 1Б подгруппой (табл. 4.10).

Амплитуда снижения вариабельности ДАД по сравнению с исходными величинами у больных 1А подгруппы под влиянием лечения была выше по сравнению с пациентами 1Б подгруппы при среднесуточном усреднении за счет ограничения вариабельности как в дневное, так и в ночное время суток (рис.4.5). В 1А подгруппе эффективность снижения вариабельности ДАД ночью была выше по сравнению с дневным отрезком времени наблюдения.

Таблица 4.10

Динамика показателей вариабельности ДАД при СМАД по сравнению с

исходными величинами (А) в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

ВарДАД 24, мм рт. ст. 1А -0,7±0,1 -2,9±0,2 -5,1±0,3° -5,4±0,4 °

1Б -0,3±0,05 -2,1±0,1 -3,7±0,4 -4,2±0,5

КВ ДАД 24, % 1А -0,6±0,2 -2,4±0,3 ° -3,3±0,4 -3,6±0,6

1Б -0,6±0,1 -1,2±0,1 ° -3,1±0,5 -3,5±0,3

ВарДАД дн., мм рт. ст. 1А -0,7±0,1 -2,1±0,2 ° -4,2±0,4 ° -4,6±0,5

1Б -0,4±0,02 -1,6±0,1 -3,4±0,3 -4,2±0,7

КВ ДАД дн., % 1А -0,7±0,09 -2,0±0,2 ° -2,7±0,3 ° -2,9±0,2 °

1Б -0,5±0,01 -1,2±0,3 -1,4±0,1 -2,1±0,1

ВарДАД н., мм рт. ст. 1А -0,4±0,1 -2,1±0,3 -4,6±0,5 ° -4,7±0,4 °

1Б -0,5±0,2 -2,4±0,2 -3,0±0,3 -3,8±0,2

КВ ДАДн.,% 1А -0,7±0,1 -2,2±0,3 ° -3,9±0,1 ° -4,1±0,4

1Б -0,4±0,02 -1,4±0,2 -3,1±0,3 -3,5±0,5

Примечание: ° - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05. Серым цветом маркированы межгрупповые различия.

Статистически значимые различия между 2А и 2Б подгруппами в динамике лечения были установлены реже по сравнению с 1А и 1Б подгруппами (табл. 4.11).

Динамика вариабельности ДАД при СМАД в подгруппах 1А и 1Б

-1 Н -2

и

а -3 £ -4 -5

-6 ВарДАД 24 чз 3 мес. -5,4 ВарДАД 24 чз 6 мес. ВарДАД дн. чз 1 мес. ВарДАД дн. чз 3 мес. ВарДАД н. чз 3 мес. ВарДАД н. чз 6 мес.

■1А -5,1 -5,4 -2,1 -4,2 -4,6 -4,7

_ 1Б -3,7 -4,2 -1,6 -3,4 -3 -3,8

Рис. 4.5. Статистически значимая динамика вариабельности ДАД при суточном мониторировании (СМАД) по сравнению с исходными величинами (А) в 1А и 1Б группах. * - достоверное отличие между 1А и 1Б подгруппами при р<0,05.

Таблица 4.11

Вариабельность ДАД при СМАД во 2 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии

Показатель Группа Исх. Чз 2 нед. Чз 1 мес. Чз 3 мес. Чз 6 мес.

ВарДАД 24, мм рт. ст. 2А 12,7±0,4 12,2±0,5 10,4±0,3* 9,3±0,5* 9,2±0,3*

2Б 12,4±0,3 12,0±0,7 11,4±0,4* 10,6±0,2* 10,4±0,4*

ра-б >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

КВ ДАД 24, % 2А 11,3±0,4 11,1±0,5 10,3±0,4* 9,6±0,6* 9,7±0,4*

2Б 11,4±0,6 11,2±0,3 10,6±0,7 10,2±0,8 10,0±0,7*

ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ВарДАД дн., мм рт. ст. 2А 12,9±0,4 12,3±0,3 10,4±0,6* 8,6±0,5* 8,4±0,6*

2Б 12,4±0,2 11,6±0,5 10,9±0,4* 8,9±0,3* 8,7±0,7*

ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

КВ ДАД дн., % 2А 11,8±0,8 11,2±0,7 10,7±0,5 8,9±0,5* 8,8±0,4*

2Б 11,9±0,5 11,3±0,6 10,9±0,8 9,6±0,3* 9,2±0,7*

ра-б >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ВарДАД н., мм рт. ст. 2А 11,3±0,4 10,8±0,5 10,2±0,5* 7,7±0,3* 7,5±0,3*

2Б 11,6±0,7 11,4±0,8 10,4±0,6 8,7±0,6* 8,3±0,2*

ра-б >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

КВ ДАДн., % 2А 12,0±0,5 11,5±0,6 10,8±0,5* 9,2±0,4* 8,9±0,6*