Особенности обеспечения операций удаления базальных менингиом головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Терещенкова, Елена Викторовна

• Терещенкова, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Терещенкова, Елена Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ------------------------------------------------------—.

ГЛАВА ]. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕ1ШЯ БЕЗОПАСНОСТИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)-------------------------------. 1. Современ мое состояние аспекта внедрения в нейрохирургическую практику лазерного инструмент ария.*

1.2. Некоторые патогенетические механизмы у больных с нейрохирургической патологией, являющиеся факторами операционного риска.

U. Современные методы анестезиологического обеспечения в нейрохирургии на основе неингаляниокных анестетиков. t,4 Применение нейрофизиологических методов исследования в хирургической и анестезиологической практике.

1Современные возможности регистрации коротколатентных вызванных потеицналоп в нейрохирургии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика материалов исследования.

2.2. Общая характеристика метода анестезиологического обеспечения с использованием пропофолй-—.

2.3 Вариант многокомпонентной ТВ А в условиях ИВ Л с Использованием кетами на----------------—.

2.4. Основные принципы ннф^ионно-трансф) гнойной терапии.

2.5. Особенности нейрохирургических технологии выполняемых операций .—.—.

2.6. Особенности ннтраоперэииониого нейрофизиологического Контроля.—-----—.

2.7. Методы интраоперапнонного мониторинга.

2.8. Использованные методы лабораторного контроля.

2.9. Методы изучения клинических результатов хирургического лечения

2.10. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3, РЕЗУЛЬТАТЫ АДЕКВАТНОСТИ ПРИМЕНЯЕМЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ

УДАЛЕНИИ БАЗАЛЬНЫХ МЕНИНИГОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ

ND-Y AG-ЛАЗЕРА.—.

3.1 Особенности нейрохирургических операций,.

3.2. Особенности клнннко-лабораторных данных

3.3, Особенности течения операционного периода при нейрохирургических вмешательствах в условиях двух применяемых вариантов анесгешологичеекого обеспечения .-—

3.4 Осложнения, летальность и изучение степени радикальности хирургических вмешательств.^.^.„.^."

ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕ

СКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕЙРООНКОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

4Л. Предоперационная регистрация параметров вызванных потенциалов.*.„.

4.2, Результаты оценки интраопераииоиной регистрации вызванных потенциалов.

4.3, Особенности способа послеоперационной регистрации вызванных потенциалов—,,,,

4.4, Особенности параметров вызванных потенциалов при осложнениях и летальных исходах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности обеспечения операций удаления базальных менингиом головного мозга»

Актуальное!ь темы, Лечение больных с опухолями ЦНС является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с ростом количества онкологических заболеваний. Согласно данным сводной статистики менннпюмы составляют 13-27% всех первичных опухолей головного мозга (Коновалов А Н,, 1997; Улитнн AJO-. J997; Yasargil M.G., 1996; Black P. 2000 К Назально менингиомы располагаются в 33-45% случаев (Cashing Н„ 1938; Al-Mefty О. [989). Успешное радикальное удаление менинпюм позволяет достичь практически полного выздоровления больных, так как малигнизанкя наблюдается редко (Олюшин ВН., 1997,2001; T>tus J.S,. Lasercohn J.T. 1967).

Несмотря на успехи хирургии внемозговых опухолей, связанные с совершенствованием микрохирургической техники. прогрессом анестезиологии, проблема лечения данной категории больных не может считаться разрешенной (Yasargil M.G., 1996; Тиглиев ПС., 1997), Особую острот)' она сохраняет при удалении больших и гигантских базапьных менннгиом: достижение матрикса провоцирует избыточную тракцию. травму базальных и стволовых отделов мозга, массивную кровопотерю при кус к о ванн и опухоли, что затрудняет радикальное удаление, ведет к углублению неврологического дефицита.

Исход операции зависит от многих факторов: возраста, соматического статуса больного, локализации и объема менингиомы, взаимоотношения ее со стволовыми структурами и магистральными сосудами мозга, вида хирургического доступа, микрохирургической техники, качества анестезиологической зашиты

Накопленный в нейрохирургии опыт свидетельствует, что существенное преимущество имеет микрохирургическое удаление менинпюм с нсполыонанием лазерных технологии (Брык В.Е., 1981; Зозуля Ю.А., Розуменко ВД с соавт, 1995; Ступак В.В, с соавт,, 1999) Применение инфракрасного лазера при их резекции минимизирует травматизацню мозговых структур, существенно снижает операционную кровопотерю. ведет к улучшению клинических результатов лечения.

Наряду с использованием новых технологических приемов микрохирургической резекции батальных менннгиом важно во время операции контролирован» функциональное состояние стволовых отделов мозга с помощью нейрофизиологических методов исследования для предупреждения возможною нежелательною воздействия на стноловые структуры мозга лазерного излучения и определения допустимых границ физиологической дозволенности хирургического вмешательства (Taniguchi М. etal, 1993; Schramm.), 1993,1994; Гксзднцкий В В., 1997).

Поэтому выбор наиболее эффективного метода анестезиологической зашиты и обеспечение ннтраогкрационного нейрофизиологического контроля являются одними из ключевых задач обеспечения безопасности хирургического вмешательства, что позволило сформулировал, цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Повышение эффективное!и и безопасности оперений удаления опухолей (менннгном) батальных отделов головного мозга на основе интраооерацио иного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов.

1нлачн исследования:

1. На основании интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов оценить безопасность метода удаления базальньгх менннгном головного мозга с использованием хирургического ND-YAG-лазера.

2. Определить наиболее эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейрохирургическнх операций по поводу удаления баздлышх менннгиом с использованием хирургического лазера.

3. Установить ннфорлитнвлую значимость регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов в оценке адсквазносгн анестезиологического обеспечения при удалении батальных мснинпшм головного мозга у больных группы высокого риска

4, Оценить клинические результаты лечения больных с батальными меникг иомамн головного мозга.

Ноин)на исследовании. На основании изучения патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с базальнымн менингномамн головного мозга предложен эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейроонкологических операций с применением ND-YAG-лаэера, я котором используется внутривенная анестезия в условиях нитубациоиного способа ИВ Л. Установлены клинико-физиологические эффект, свидетельствующие о высоком качестве анестезиологической зашиты с использованием нропофола н клофелнна, а предлагаемых способах анестезиологического обеспечения. Предложен вариант ннтраоперацнонного нейрофизиологического контроля с использованием регистрации АСВГТ Разработан новый «Способ прогнозирования исхода оперативных вмешательств» {Заявка на изобретение N 2004125799 с приоритетом от 24-08.04 года), позволяющий на основе получаемой информации в режиме реального времени оперативно устанавливать пределы физиологической дозволенности и безопасности лазерного хирургическою вмешательства при удалении парастволовой часта опухоли.

Практическая значимость. Предложен вариант ннтраопераиионнот нейрофизиологического мониторинга нейрохирургических операций высокого риска, в частности, при удшюнни базальных менингном головного мозга. Метод ннтраоперацнонной регистрации АСВП позволяет оперативно, н режиме реального времени, менять тактику хирургического вмешательства Предложенный способ ннтраоперацнонного мониторинга безопасности хирургического вмешательства позволяет снизить уровень легальности после нейрохирургических операций по поводу удаления базальных менингном с 8.3% до 4.5%.

Предложенный вариант анестезиологического обеспеченна позволяет снизить степень операпнонного риска при возрастании сложности и продолжительности хирургических вькшательств

Основные паюжскня. выносимы? на защиту :

1. Использование хирургического ND-YAG-лаэера при удалении меннншом баз&чьных отделов головного мозга является безопасным метолом на основании применения интраоиерацнонного нейрофизиологического контроля.

2. Современные возможности реализации анестезиологической защит и нейрофизиологического ннтраоперацнонного мониторинга позволяют обеспечивав безопасное выполнение сложных нейрохирургических операции на базальных отделах головного мозга у больных из группы высокого риска

3. Модифицированный способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических оперший удаления батальных менинпюм головного мозга, основанный на использовании внутривенной анестезин пропофолом и кпофелином, позволяет клинически значимо реализовать адекватную анестезиологическую заиипу,

4. Инграопераинонный мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет безопасно для больного изменять тактику хирургического вмешачельства в режиме реального времени

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск. 2004г. К на Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2005г.); на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии < Новосибирск. 2005г. ).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Издано методическое пособие для врачей «Способ прогнозирования исхода хирургических вмешательств при удалении б&шльиых менинпюм головного мозга с применением ND-Y AG - лазера».

Внедрение. Предложенные методы шгграоперационного нейрофизиологического контроля и анестезиологического обеспечения внедрены а практнк>' отдела нейрохирургии. патофизиологии и анестезиологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов н практических рекомендаций. Библиографический указатели содержит 166 истом инка, из них 7] принадлежат зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 12 таблицами.

Личный вклад автор». Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором, В том числе произведена обработка архивного материала. Самостоятельно проведено при удалении бшьных менннгиом головного мозга 67 анестезиологических пособий с использованием модифицированных вариантов анестезиологического обеспечений.

ОАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНЫХ МЕНННГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Согласно данным толпой статистики отечественных и зарубежных авторов мснннгиомы составляют от до 27% всех первичных опухолей головного мозга (Коновалов д.|| с соавт., 1997; Yasargil M.G., 1996; Black P., 2000). Среди пациентов удельная значимость частоты заболевания значительно чаще регистрируется у женщин в соотношениях от 2:1 до 4:1 (Одюшнн B E. 1997; Коновалов А,Н с соавт,, 1997),

Начально менин гномы располагаются в 33-45% всех случаев от других локализаций менин гном головного мозга (lushing Н., 1938; Al-Mefty О. 1989). По данным других авторов на основании черепа имеют матрикс до 27,5% опухолей (Бадяанн В,А., 1999), при этом бачально локализованные супратенторнальные менин гномы регистрируются до 81,8% случаев. Из них мснннгиомы крыльев клиновидной кости регистрировали в 41,2% клинических наблюдений (роиоданов А-П. 1979; Федоров С-Н-. Соколов А.Ф., 1982).

Начальные субтенторнальные мен ни гномы нейрохирурги регистрировали в 18,2% случаев и, н частности, в эту статистику включали случаи опухолей верхушки шграмнлкн височной кости» задней грани пирамидки височной кости и блюменбахова ската. В большинстве случаев базапьных менннгиом (81,6%) отмечается только их интра краниальный рост, но при этом возможно прорастание опухоли в кости черепа {Черскаев В.А. с соавт., 1998).

Известно, что операции на основании черепа, в частности, по поводу экстрацеребралънык опухолей, являются одной из наиболее сложных нейрохирургических проблем.

Значительные технические трудности для доступа н удаления базальных менннгиом обусловлены расположением опухолей пол нижней поверхностью мозга, близостью к сосудам велншева круга, черепко-мозговым нервам, а так же функционально важным структурам мозга (гипоталамусу, стволу мозга),

Следует, однако, отметить, что успехи в лечении батальных мениншом головного мозга очевидны и обусловлены рядом объективных факторов прогресса. В частности, таковыми признается разработка и внедрение н клиническую практику КТ, МРТ и современных ангнографнческнх методов, позволяющих выявить патологический очаг, его локализацию, объем, плотность к отношение к окружающим структурам. Кроме того, нейрохирургические успехи при лечении базалышх мен ни гном обусловлены прогрессом в современном техническом обеспечении нснроонкологическнх операций (Тнглнеа Г.С., 1997). Использование микрохирургической техники при удалении менннгиом головного мозга значительно увеличивает относительную частоту радикального удаления опухолей, позволяет уменьшить вероятность послеоперационных осложнении и клинически значимо снизить уровень послеоперационной летальности (Коновалов А.Н., Федоров С,И, с соавт., 1975; Хнлько В.А. 1981; Тнглнев Г С,. 1981, 1997; Олюшнн В.Е,, 1997; Столяров В В., Баяязнн В.А,, 1998).

Анализ сведений этого раздела нейроонкологии позволяет заключить, что микрохирургическая техника и возможности оптики обеспечиваю1] а травматичные манипуляции на внутренней сонной, средней мозговой и мозжечковых артериях, черепно-мозговых нервах. Современное техническое обеспечение уменьшает степень травматического воздействия на ствол мозга, способствует сохранению его кровообращения (Тнтлиев Г,С, с соавт., 2001; Yasargil M.G., 1996), Все зто, а также внедрение модифицированных хирургических доступов, развитие анестезиологии и интенсивной терапии позволило в последние годы значительно улучшить результаты хирургического лечения ченннгном головного мозга (Тнглиев Г .С,, 1981; Г'абибов Г.А., Куклина А.С., 1983; Самошеиков Г.С., Габнбов Г А,, 1989; Кондратьев А.И,, Тнглиев Г.С., 1997; Олюшнн В.Е , 1997; Калягин В А., Темнров Э.С., 1999; Махмудов У.Г» „МухамсгжановД.Ж,, 1995; Yasargil М О-. 1996).

Однако, н и настоящее время проблема хирургии менингном, особенно базальных, остается актуальной (Олюшин В.Е., 1997). Это обусловлено большой технической сложностью удаления менинпюм, расположенных в анатомически труднодоступной области в тесном контакте с сосудами и черепно-мозговыми нервами (Махмудов У.Б., Черскасв В,А, с соавт. 1998).

Кроме того, достаточно часто больные, а связи с медленным ростом опухоли и поздней обращаемостью, поступают в стационары с опухолями больших и гигантских размеров, когда их радикальное удаление становится проблематичным (Коновалов A.II. с соавт., 1976; Махмудов У.Б., Добровольский Г.Ф. с соавт. 1987; Чернов М.Ф. 1995; Олюшин В.Н., 1997; Столяров В,В с соавт,, 1998; Тиглиев ГС,, Чернов М,Ф., 1998), При этом исследователи считают, что успешное радикальное удаление опухоли позволяет достичь практически полного выздоровления больных, так как малигннзация батальных менинпюм наблюдается редко (Олюшин В.Н., 1997: Tytus J.S., Lasersohn J Т. et al., 1967), Ренидивы базальных менинпюм, по данным различных авторов, встречаются в пределах 4 - 8,4% случаев (Олюшин ВН., 1997; Phillipon J., 1986). Этот факт заслуживает доверия, так как выживаемость у 74 86% оперированных больных составляет свыше 15 лет.

Вплоть до 1977 года послсопераиноиная летальность составляла 28-37% (Коновалов А.Н. с соавт. 1976; Самотокин Б.А, с соавт., 1970; Самотокин Б.А. с соавт., 1976). По данным Маневича А.З. с соавторами (1976) и Олюшнна В Н (1997), основной причиной летальности, помимо повреждения сосудов артериального круга, были ннтраоперацнонная травма основания мозга и неадекватное анестезиологическое обеспечение.

В настоящее время есть основание утверждать об актуальности рассматриваемой проблемы, так как сохраняется достаточно высокий уровень летальных исходов, достигающий 12%, особенно при менингиомах медиальных отделов малого крыла основной кости и задней черепной ямкн (Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., 1979; Ромоданов С А-. 1979). Одной из основных причин послеоперационной легальности является интраоперашюиттая травма головного мозга, вызывающая ишемические нарушения и зоне хирургического вмешательства и отек головного мозга. Однако, в этом аспекте проблемы наметились определенные перспективы,

Они связаны с разработкой и внедрением в нейрохирургическую практику' лазерных технологий. Ниже приводятся сведения по этому аспекту рассматриваемой проблемы.

1,1. Современное состояние аспекта внедрении в нейрохирургическую практику лазерного инструмент ария

Анализ научной информации по рассматриваемому аспекту проблемы позволяет считать перспективными разработки в этой области. Новые возможности, связанные с использованием лазера в процессе хирургического вмешательства по поводу базальных менингном головного мозга, позволяют н ряде случаен снизить объем интраопераннонной кровонотери, уменьшить тракматнчность тракиии мозга, увеличить степень радикальности операции, вероятность тотального удаления базальных менингном, сократить продолжительность операции, и тем самым улучшить результаты нейрохирургического лечения больных с данной патологией.

Известно, что лазерное излучение используется в меди пи не около 40 лет. Лазерные методы становятся все более популярными в мировой лечебной практике {Скобслкин O.K., 1989; Плетнев С, Д. 198], 1996; Елнсеенко В.И., 1996; Козель А.И, 1998; Козлов В.И., 1998; Неворотнн А.И., 2000; Гамалея 11Ф., 1972; Carruh ЛА., 1983, 1984; SkobeLkin O.K. Brekhov E.I., 1985; Jako G.J.t 1986; Gocbcl K.R., 1994).

ND-YAG-лазер {лазер на алюмонттрневом гранате с неодимом) в настоящее время является одним из наиболее часто используемых твердотельных лазеров. Ранее проведенные эксперименты на животных показали, что на общее состояние организма лазерное излучение в физиологически допустимых пределах отрицательного влияния не оказывает (Лазарев ПР. 1977; Ступак В,В,+ 1997). Для достижения эффективного гемостаза в ране оптимальной мощностью излучения на торце является 30-35 Вт (Литвин Г.Д., Денисов КН. с соавт., 1990; Al-Mcfli О., 1989).

Наиболее перспективным оказалось сочетание лазеров с фиброоптнхой, при этом для «доставки» излучения ND-YAG-лазера можно использовать гибкий кварцевый световод.

Накопленный опыт в нейрохирургической практике свидетельствует о том, что хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием лазерного излучения имеет ряд существенных преимуществ (Зозуля Ю.А.* Розумеико В.Д. н др., 1988; Бабнченко Е.И, с соавт., 1989). И в последнее время это направление продолжает сохранять актуальность (Зозуля Ю.А., 1986; Розуменко В.Д., 1977, (995; Брык В.Е., 1981). По мнению исследователей, этот бесконтактный способ удаления исключает травматнзацию мозговых структур, облшдает бактерицидными и гемосзатн чески ми эффектами.

Применение лазерного инструментария показано при удалении опухолей, имеющих обильное кровоснабжение, в труднодоступной локализации с воздействием на глубинные структуры мозга (Зозуля ЮЛ. Ромоданов С.А и др., 1988).

По сравнению с традиционной хирургической техникой, применение ND-Y AG-лазера более эффективно при удалении высоко васкулярнзированных опухолей. Высокие коагулирующие возможности ND-Y AG-лазера в процессе нейрохирургических операций при удалении менннгном (в зависимости от их локализации) позволяют снизить объем интраопераиионной кровопотери почти в два раза и увеличить степень радикальности удаления опухолей в среднем на 27% в сравнении с возможностями традиционных хирургический манипуляций (Соловьева Т.А. 2002).

Рядом зарубежных авторов сообщается о проведенных етереотакеических эндоскопических операциях с использованием ND-YAG-лазсра и навигационной системы (Ascher Р, W„ 1990; Zamorano LX, Chavantes M-C. el at., 1990. 1994). Хирургический лазер я России успешно применялся в сочетании с микроскопом (Тамошенков Г.С., 1995),

Отмечено, что применение лазерного излучения в процессе удаления опухолей НПО я&тяегся менее инвазивным хирургическим методом. Бес контактность лазерного удаления опухолевой ткани исключает нежелательные трактгн опухолевого узла и опосредованное механическое воздействие на мозг, уменьшает (по данным МРТ) выраженность отека головного мозга в зоне вмешательства (Соловьева Г.Л., 2002). Однако, требует строгой дифференцировки режимов в зависимости от интраоперацнонных задач (Зозуля Ю,А„ 1986; Бабнчснко Е.И. с соавт. 1988; Розуменко В.Д, 1988)

На основании анализа научной информации есть основание утверждать, что ннтраопераинонное непользование ND-Y AG-лазера в сравнении с традиционными хирургическими методами обеспечивает меньшую выраженность очаговой, общемозшвой симптоматики н более высокий уровень качества жизнн больных в послеоперационном периоде (Соловьева Т.А., 2002, Ступак В-8-, 1998.1999)

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Терещенкова, Елена Викторовна

2t ВЫВОДЫ

1. Хирургическое удаление батальных менннгном голойного мозга с применением ND-YAG-яаэера с использованием инграоперационного мониторинга акустнчесюгх стволовых вызванных потенциалов позволяет обеспечить безопасность лаэерно-хнрургнческой технологии.

2. Использование при удалении базальных менннгном головного мозга ND-Y AG-лазера в сочетании с интраоперацнонной регистрацией стволовых вызванных потенциалов в условиях варианта анестезиологического обеспечения на основе комбинации пропофола и клофелнна позволяет снизить уровень послеоперационной летальности до 4.5 %.

3. Патогенетически обоснованные и применяемые два варианта анестезиологического обеспечения с использованием комбинации пропофола и клофелнна, либо сочетании кетамина с клофелином по данным клинико-лабораторной информации обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту при операциях удаления базальных мснинпюм головного мозга.

4. Способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций, основанный на применении комбинации пропофола и клофелнна, является наиболее эффективным по данным ишраопераинонного нейрофизиологического мониторинга и результатам течения послеоперационного периода.

5. На амплитудно-временные характеристики вызванных потенциалов, регистрируемых интраоперационно. оказывают влияние не только хирургические манипуляции» но и используемый в программе анестезиологического обеспечения анестетик, а также возможные гелю динамические нарушения,

6. Интраоперацнонная регистрация акустических стволовых вызван] 1ых потенциалов в ходе нейрохирургических операций позволяет а режиме реального времени изменять хирургическую тактику.

11PAKT11ЧЕСКИ F. PEКОМЕНДАЦИИ

1. Удаление базальных менинпюм головного мозга с парастволовой локализацией является обоснованием для использования ND-YAG-лазсра. методики анестезиологического обеспечения с использованием пропофола и клофелнна, включением в интраоперациопный мониторинг регистрации АСВГЬ

2. Прн удалении менннгном следует использовать лазерное излучение с частотой повторения импульсов 100 Гц и мощностью 35-60 Вт. Для «доставки» лазерного излучения в операционную рану применяется кварцевый световод со специальной оптической системой для фокусировки лазерного луча.

3. При удалении базальных менинпюм головного мозга необходимо ннтраоперационное моиитормрованне жизненно важных функций н режимов проводимой ИВ Л. Сокращенный вариант мониторинга неннвазнвиое измерение АДсист, АДднаст и АДср, регистрация ЧСС, SaO; н ElCQi Расширенный вариант мониторинга включает дополнительно визуальный контроль ЭКГ и регистрацию АСВП.

А. При интраоперацнонной регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов необходимо использовать стандарт!«ые отведения А|С, - А>С„ из которых общий электрод на С, является активным, а мастоидальные - референтными; электрод на F* — в качестве заземляющего. При этом должна использоваться бинауральная стимуляция,

5, При использовании методики анестезиологического обеспечения с применением пропофола и клофелнна следует учитывать следующие положения:

- в премедикацню следует включать реланнум (седуксен) в дозе 0Т15 мг.'кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг, которые вводят внутримышечно за 20 - 30 мин до транспортировки больного в операционную;

- перед вводным наркозом целесообразно проводить превентивную инфузию кристаллондных растворов в объеме 200 - 300 мл с целью предотвращения гипогензни на введение пропофола;

- непосредственная подготовка к индукции наркоза - внутривенное введение атропина (0,01 мг/кг);

- Индукция общей анестезин: фентанил (1,4-2 мкг/кг), пропофол (2,5 - 3 мг/кг), лиетенон (2,5 - 3 мг/кг);

- поддержание обшей анестезии следует осуществлять непрерывной инфузней пропофола в темпе 6-10 мг/кг/час и клофелина в темпе 2,8 мкг/кг/час, болюснымн введениями фентаннла (2.8 мкг/кг/час) и ардуана (0.04 мг/кг/час). Применяема ИВЛ должна обеспечивать режим умеренной ш пер вентиляции с параметрами ElCOj выдыхаемого воздуха в пределах 31-35 мм.рт.ст.

6, С целью обеспечения податливости головного мозга следует использовать комбинацию фуроеемида (лазнкса) (0,25 - 0,5 мг/кг) с Э-метазоном (целее!оном) в дозе до 0,4 мг/кг.

7. Клиническими критериями для прекращения ИВЛ и экстубацни в послеоперационном периоде являются: восстановление самостоятельного дыхания И сознания, мышечного тонуса, кашле вою рефлекса, стабильность гемодинамики, отсутствие опасных еолемнчсских расстройств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Терещенкова, Елена Викторовна, 2005 год

1.Анестезиология и реаниматология. / Под ред. Долиной О.А. - М. - 2002. -552 с.

2. Бабнченко Е.И., Колесо» В.Н,, Жихарев А.П., Григорьев С.Н., Цуканов В.А., Горелнк С .О., Аношин А,Г. Обоснование применения СОглазера при операциях на головном мозге. // Вопросы нейрохирургии. 1989. - № б. - С 50-54.

3. Балязин В, А,. Теми ров Э.С. Итоги хирургического лечения внутричерепных менннгиом за 40 лет. // Вопросы нейрохирургии. 1998, - № 4. - С. 20-25

4. Бородкин С.Мм Грнндель 0-М., Болдырева Г.И- и др. Динамика спектрально-когерентных характеристик ЭЭГ человека в норме и при патологии мозга. // Журнал В.Н.Д. 1987, - т. 37. - С 22-30,5. , Брнскнн Б.С., Савченко З.И, 1992.

5. Брык В.Е. Хирургическое лечение оболочсчно-еосудистых опухолей головного мозга с использованием во время операций углекислотного лазера. П Хирургия внемозгоных опухолей: Республиканский сборник научных трудов. Л. - 198 L - С. 51-52.

6. Бунятян A,A,t Ммзиков В.М,, Кардашян Р,А„ Кочнева ЗВ. Динриван (пропофол) в анестезиологическом обеспечении эндоскопических операций на трахсобронхиальном дереве. Л Лнссгезиология и реаниматология 1994. -№6.-С 4-7.

7. Вабищевич А.В,, Мещеряков А.В., Кочнева З.В., Бунятян А-А. Опыт клинического использования внутри венного гипнотика пофол (пропофол) при анестезиях различной продолжительности // Анестезиология и реаниматология. 2001. -№3,-С. 13-16.

8. Виноградов В Л. Лнхяанцев В.В. Петров О.8. и др. Сравнение спектрального н информационного методов оценки ноцнцептивной защиты ЦНС, И Вестник интенсивной терапии, >fe.2-3. - 1996. - С. 74.

9. Гамалея Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике. М-. Медицина. - 1972 -232 с.

10. З.Гнезднцкнй В В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике М. -2003.-264 с.

11. Гнезд нцкий В.В. Шамшинова А,М, Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике, М. - 2001, -473 с,

12. Ефунн С,Н. Электроэнцефало1рафия в клинической анестезиологии. М., Медицина, -1969.

13. Кнтнашвнлн И,3, Компоненты и методы обшей анестезин при малых хирургических операциях и травматичных манипуляциях. Н Автореф, дне . канд. мед. наук, М. - 1997. - 24 с,

14. Клиническая электроэнцефалография. // Под ред. Русннова B.C. М,, Медицина. 1973. - 340 с.

15. Кожевников В.А., Мещерский P.M. Современные методы анализа электроэнцефалограммы. М. Издательство мед. литературы. - 1963. 327 с.

16. Коэедь А.И, Применение высокойктенсивкого лазерного излучения в кардио- н нейрохирургии. // Лазерная медицина. 1998. - Т. 2. вып. I. - С, 34-36,

17. Козлов В.И. Актуальные проблемы применения лазеров в медицине, ,7 Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний. 1998. -Вып. 2. - С 4-9.

18. Козлов И, А- Маркин С-М. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии. И Вестник интенсивной терапии: "Дипринан" (приложение к журналу), М. 1995. - С. 9-15.

19. Кондратьев А.Н. «Адекватный наркоз» в нейроанестезнологни. Новые концепции и подходы. // Мир Медицины. М. - 2001. - № 9 - J 0.

20. Кондратьев А.Н. Некоторые проблемы анестезиологического обеспечения и ейроонкол ощческнх операций. // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей головного мозга. / Под ред. Тнглисва Г,С., Олю шина В.Е. СПб. - 1997. - С. 23-42.

21. Коновалов А.Н,, Корниенко В.Н., Пронин ИЛ. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М., Видар. - (997. - 472 с.

22. Коновалов A.H.t Махмудов У.Б. н др. Хирургия основания черепа. И Вопросы нейрохирургии. . 998. - JVs 4. - С, 3-9.

23. Коновалов А.Н., Федоров С,Н. и др. Некоторые итоги и перспективы хирургического лечения околоселлярных менннгном с применением микрохирургической техники, // Опухоли головного мозга; Сборник научных работ. М. - J 975. - С. ! 30-136.

24. Коновалов А.Н,, Федоров С П,. Фаллер Т.О., Черепанов А.Н,, Соколов А Ф. Хирургическое лечение менннгном области бугорка турецкого седла. // Опухоли головного мозга: Сборник научных работ, М. - 1975, - С. 10-17.

25. Лазарев И.Р. Лазеры в онкологии. Ккен, Здоровья. - 1977. - 136 с.

26. Лазеры в клинической практике: Руководство для врачей. It Под ред. Плетнева С.Д. М., Медицина. - J 996. - 432 с.

27. Майорчнк В.Е, Клиническая электрокортикографня. Исследования во время нейрохирургических операции, Л, Медицина, - 1964. - 228 с,

28. Махмудев У.Б., Добровский ГФ. Колосов А.С. Микрохирургическая анатомия образовании мостомозжечкового угла при менингномах задней поверхности пирамидки височной кости. // Вопросы нейрохирургии. 1987-J&6.-C. 32-36.

29. Махмудов У.Б,. Мухомстжанов Д,Ж. Оперативные доступы в хирургии петроклнвальных менннгиом, // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации 14-17 нюня 1995, / Тезисы докл. Екатеринбург. - 1995. - С. 198.

30. Плетнев С,Д„ Карпенко О.М., Абдуразаков МИТ., Беляев В П, Лазеры в онкологии. /У Лазеры в клинической медицине. М., Медицина. - 1981. - С 201-245.

31. Русинов B.C. Грнндель ОМ-. Болдырева Г-Н. Вакар Е.М. Биопотенциалы мо и а человека. Математический аналнт М-. Медицина. - 1987. - 256 с.

32. Сазонова О.Б. Бородкнн С.М., Лубнин А.Ю., Баранов О. А. Интраопсрационная диагностика церебральной ишемии с помощью компьютерного анализа ЭЭГ. // Мсйроанестезиологня и интенсивная терапия. -СПб. 199. -С. 63-68.

33. Сазонова О.Б., Бородкнн СМ., Лубнин АЛО.+ и др. Иитраоперацнонный мониторинг ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами сосудов мозга.И Анестезиология и реаниматология, 1991. - Ni б. — С. 14-19.

34. Самотокин Б. А. Панине и А.Ф., Цывкин М.В. н др. О диагиостикс и результатах хирургического лечения базалышх арахнондэндогелном г' Вопросы нейрохирургии. 1970. - № 4. - С. 43-47.

35. Скобелкин ОК., Брехов Е.И. Цвик A.M., Чернов В.Ф Лазерный хирургический инструментарий, // Лазеры в хирургии. М., Медицина. -(989.- С. 30-44,

36. Соловьева Т.А, ND-YAG-лазер а хнрургни менннгном головного мозга: Автореф. дне. . канд. мед. наук. Новосибирск, - 2002.- 24с,

37. Ступах В.В. Низкой и те ней внос лазерное излучение в комплексном лечении больных с позвоночно-снннно.мозговой травмой. И Автореф. дяес. . д-ра. мед, наук. Новосибирск, -1997.- 48с.

38. Ступак В В., Ковалев Д.В., Соловьева Г.А. Современные возможности удаления меиннгососудистых опухолей головного мозга с помощью высокоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения // Лазерная медицина. 1999. - Л"? 3 (3-4), - С. 27.

39. Стунак ВВ., Соловьева Г. А. Майоров А.П. Струп СП, Цветове Кий СБ., Зайдман A.M., Серпенннова Н.Н. Микрохирургия менингном головного мозга с использованием Nd«Y AG-лазера. // Материалы П1 сьезда нейрохирургов России. СПб. - 2002. - С, 155-156.

40. Субботин В.В., Казанннкова А.Н., Виноградов BJ1-, Лихванисв В,В Электрофиэкологическая оценка общей анестезии при использовании некоторых генериков пропофола // Анестезиология и реаниматология. 200I.-Jfc3.--C 16-17.

41. Тнглнев Г.С. Основные принципы и техническое обеспечение микрохирургических операций. И Хирургия внемозговых опухолей: Республиканский сборник научных трудов. Л, - 1981. - С. 14-17.

42. Уолтер Г, Живой мозг, М. Мир. - 1966. - 300 с.

43. Фадеева Т.Н. Электрофнзиологическнй контроль в хирургии внутричерепных жстрлцсрсбральных опухолей; Автореф. дне канд. мед. наук.-СПб.,-1997.-24с.

44. Фадеева Т.Н., Кондратьев А.Н., Олнинин В.Е. Электрофнзнологнческнй контроль в ходе нейроонкологичеекнх операций. // Хирургия вяутрнчерепных экстрацеребральных опухолей головного мозга Н Под рсд. Тнглиева Г.С,, Олтошина В,Е, СПб,, (997. - с. 42-4S.

45. Феднн А,И. Компрессионный спектральный анализ ЭЭГ у больных с нарушениями сознания при мозговом инсульте. Н Журнал невропатологии и психиатрии l98t.-T8l.~C Ш7-1361.

46. Федоров С.Н., Соколов А.В, и др. Итоги микрохирургических вмешательств по поводу околоссллярных менннгиом. // Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда нейрохирургов 4-7 октября 1982, Таллинн. М, - 1982. - С. 216-217.

47. Хилько В.А. Применение микрохирургической техники при удалении опухолей головного мозга. // Хирургия вне мозговых опухолей; Республиканский сборник научных трудов. Л. - 1981 - С, 17-20.

48. Цейтлин А. М„ Применение пропофола в нейрохирургии. И Дисс. . канд.мед.наук. М. - 1998. - 125 с,

49. Черекаев В.А., Махмудов У.Б., Осолодченко Л.В, и др- Варианты роста базальных менин гном, распространяющихся в орбиту и околоносовые пазухи. /У Вопросы нейрохирурга и. 3998. - Л® 2. - С. 18.

50. Чернов М.Ф- Батальные мснннгиомы с супра-, субтенторнальным распространением (клиника, диагностика, лечение); Авторсф, дне. ,,, канд. мед. наук, Спб, - 1995,- 16с.

51. Щекутьев Г.А. Нейрофизиологические исследования в клинике. М., 2001,-232с,

52. Щекутьев НА. Коновалов А,Н, Лукьянов В.И. и др. Идентификация и слежение за состоянием лицевого нерва во время удаления опухолей мостомозжечкового утла. // Вопросы нейрохирургии, t998, - № 3. - С. 1924.

53. Щекутьен Г,А., Лубнин АЛО., Баркалая Д.Е., Согомонян С.А. Мониторинг коротколатентных вызванных потенциалов во время операций на стволе головного мозга U Анестезиология и реаниматология. 1994. - >Гг 5. - с. 4852.

54. Щекутьев Г,А,, СтоЙда А.Ю, Соматосенсорные вызванные потенциалы в оценке эффективности интенсивной терапии и темпчески х осложнений у нейрохирургических больных //Анестезиология и реаниматология. 1996. -М>2.-с. 23-25.

55. Al-Mcfty О. Surgery of the Cranial Base. Kiuwer Acad. Publ. - 1989.

56. Archibald J„ Drazkowski J. Clinical Applications of Compressed Spectral Analysis (CSA) in OR / ICU Settings.// Am. J. EEG Techno! 1985 - V. 251. P 13-36.

57. Artru A.A. Nitrous oxide plays a direct role in the development of tension pneumocephalus intraope rati ve I у. // Anesthesiology. 1982. - V. 57. — P. 59—6.

58. Artm A. A., Shapiro Y., Bowel I T.A. EEG, cerebral metabolic and vascular response to propofof anesthesia in dogs.// }, Neurosurg. Aoesth. 1992. - V. A. P. 99-100.

59. Asher P W Interstitial thermal therapy of brain tumors with Nd:YAG-laser under real lime MR. control. // Laser Surgery: Advanced Characterization. Therapeutics, and Systems II. SPIE. 1990, - Vol. ] 200. - P, 242-245.

60. Beecher Y.R, Mc Donough F.K. Cortical action potentials during anaesthesia // J. Neurophysiol. 1938. - V. I - P. 324-328.

61. Bergamini L-, Bergamasco В., Mobelli A.M. et a.,. Autocorrelation analysis of die EEG in coma. // Schweiz. Arch. Neurol,, Neurochir. Psychiat. 1966. - V. 97.-P. 11-17.

62. Berger H Uber das eleclroenkephalogramm des Menschen. // Arch. Psychiat. Nervenkl. 1929. - V.87. P. 527,(P GJoor. //EEG elm. Neurophysrol., SuppJ, -I969.-V.28.-P.43.)

63. Black P, Meningiomas. // Neuro-Oncology, Tlie Essentials. Ed. Mark Bernstein. Mitchcl S. Berger. - Thieme Medical Publishers, Inc. New Yorfc. 2000, -P. 384-389,

64. Carlson I D. et al. Sustained spinal cord compression Part II: Effect of methylprednisolone on regional blood llow and recovery of somatosensory evoked potentials // J Bone Joint Surg. Am. Suppl. I - 2003, - Vol. 85- P, 95101.

65. Carol i F. Laser therapy for Hie treatment of brai n tumors. // J. Neurosurg. 5c i. -1990. Apr-Jun., 3512). - P. 89-92.

66. Carruh J.A. Laser in medicine and surgery. // J, Med. and Technol. 1984 Vol. 8.-P. 161-167.

67. Cho S., Fujigaki T„ Uchiyama Y., Fukusaki M, Effects of sevofturane with andwithout nitrous oxide on human cerebral circulation: transcranial Doppler study // Anesthesiology. 1996. Vol, 85. - P. 755-760.

68. Courtin R.F., Bickford R.G,,Fauleoner A. The classification and signiFicancv:of EEG-paUcms prodused by nitrous oxid-ether anesthesia during surgical operations.// Proc, Mayo Clin. 1950. - V. 25. - P. 197.

69. Cushing H., Eisenhardt J, Meningiomas: Their Classification, Regional Behaviours. Life History, and Surgical End Results. Springfields, IL: Charles С Thomas. - 1938.

70. De Beer N.A.M. et al, Midlatcncy auditory evoked potentials as indicators of perceptual processing durin general anaesthesia // Brit. Jour, of Anaesth. 1996. Vol, 77.» P. 617-624.

71. Pumermuth G., Gasstr Т., The computation of E EG bispcctraJ/ Compuf Progr. Biomed. 1978. - V. 8. - P. 235-242.

72. Faulconer A.Jr., Bickford R.G. Electroencephalography in Anesthesiology. Thomas, Sprmgfild, Illinois. 1960.

73. Goebel K.R, Fundamentals of laser science, // Acta Neurochirurgica, 1994. -Vol.6L-Suppl -P 20-33.

74. Goodbic D. Traill R, Intraoperative subdural tension pneumocephalus arising after opening of the dura.// Anesthesiology. 1991. - Vol. 74. - P 193-195.

75. Grosslight К., Foster R., Colohan A.R., et al. Isoflurane for neuroanesthesia: risk factors for increases in intracranial pressure,/.1' Anesthesiology. 1985. - Vol 63.-P. 533-536.

76. Hall J.D., Lockwood G.G. Bispectra! index: comparison of two montages //Brit. J. Anaesth. 1998. - Vol. 80. - P. 342-344.

77. Holler J. Intracranial pressure monitoring in Reye's syndrome.// Hosp. Pract -1980. Vol. 15.-P 101-J 08

78. Harper A.M., Glass H.l, The effects of alterations in the arterial C02 tension on the Wood flow through the cerebral cortex at normal and low arterial blood pressure,// J. Neurol, Neurosurg. Psych. 1965. - Vol. 28. - P. 449-456.

79. Hughes M.A., Glass PS.A., Jacobs J.R, Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs.// Anesthesiology. 1992 - Vol. 76.- P. 327-330.

80. Jako GJ. Lasers in medicine and surgery. It Laser. Bologna. - 1986. - P. 516.

81. Jamorano L.J., Chavantes M.C4 Moure F. Endoscopic stereotactic interventions in the treatment of brain lesions. // Acta Neuroehirurgica. 1994 -Vol. 61.-Suppl.- P. 92-97.

82. Jung R., Reinsel R. Marx W., ct al, Isoflurane and nitrous oxide: comparative impact on cerebrospinal fluid pressure in patients with brain tumors.// Anesth. Analg. 1992. - Vol. 75. - P 724-728.

83. Kirkpatrick Т., Cockcbott J.D., Douglas EX. Nimmo W.S. Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly patients. H Br. J, Anacnth. 1988. - Vol. 60. -№2.- P. 146-150.

84. Luiz L.J. Milde J.M. Milde L.N. The cerebral functional, metabolic and hemodynamic effects of desflurane in dogs.// Anesthesiology. 1990, - Vol- 74, -P. 575-580.

85. Missfeldt В В., Jot^ensen P.B., Rishoi M. Hie effect of nitrous oxide and halothane upon tlte intracranial pressure in hvpocapnic patients with intracranial disorders,// Br. J. Anaesth, 1974, - Vol. 39. - P 781-785,

86. Muizelaar J.P., van der Pocl FLG. Cerebral vasoconstriction is not maintained with prolonged hyperventilation.// HafF J.Т., Bet/. A.L. (eds), Intracranial Pressure. VII. Berlin etc. Springer-VerJag. 1989. - P. 899-903.

87. Muzzi D,A„ Losasso T.J., Dietz N.M. et al, The effect of desflurane and isofluranc on cerebrospinal fluid pressure in humans with supratentorial mass lesions.// Anesthesiology. 1992. - Vol, 76. - P. 720-724.

88. Nowak G., Rentzch О,, Terns A.A., Arnold H, Inducted hyperthermia in brain tissue comparison between contact Nd:Y AG-laser system and automatically controlled high-frequency current. // Acta Neurochir, Wien. 1990. - Vol- 102 (1-2)- P. 76-81.

89. Nuwer M.R. Evoked Potential Monitoring in the Opening Room. New York. - 1986.

90. Ornstein E. Young W.L., Ostapkovich N„ el al. Comparative effects of desflurane and tsotlurane on CBF.// Anesthesiology. 1991. - Vol, 75, - P A209.

91. Piatt J11 Jr., Radtke RA, Erwin CW. Limitations of brain stem auditory evoked potentials for intraoperative monitoring during a posterior fossa operation: case report and technical note. // Neurosurgery. (985. - Jun. 16(6}. - P, 818-821.

92. Pierce Jr. EC. Lembenesen С J. Deutsch S., Chase P.E. et al. Cerebral circulation and metabolism during thiopental anaesthesia and hypoventilation in man, // Journal of Clinical Investigation, 1962. - Vol. 41 - P. 664-1671.

93. Ravussin P., Guinard J,P., Ralley F., el al. Effect of propofol on cerebrospinal fluid pressure and cerebral perfusion pressure in patients undergoing craniotomy.// Anaesthesia. 1988. - Vol. 43. P. 37-41,

94. Ravussin P., Tempclhoff R. Modica P. A. el al.: Propofol vs. Thiopental-IsolTurane for Neurosurgical Anesthesia: comparison of Hemodynamics, CSF Pressure, and Recovery. // J. Neurosurg, Anesiliesiol, 1991. - Vol. 3. - P, 85-95.

95. Scheller M.S., Nakakimura K, Fleischer JE, Zomow MH Cerebral effects of sevofturanc in thedog: comparison with isoflurane and enflurane.// British Journal of Anaesthesia, J 990. - Vol. 65. - P. 388-392.

96. Scheller M,S. Tateishi A,. Drummond J.C., et al. The effects of scvoflurane on CBF, cerebraJ metabolic rate for oxygen, intracranfaJ pressure and the EEG arc similar to those of isoflurane in the rabbit.// Anesthesiology. 1988. - Vol. 68. -P. 548-551,

97. Scheller M.S., Todd M.M., Drummond J.C-, et al. The intracranial pressure effects of isoflurane and halothane administered following cryogenic brain injury in rabbits,// Anesthesiology. 1987. - Vol. 67. - P. 507-512.

98. Schramm J., Watanabe E.f Strauss C, Fahlbusch R Neurophysiologic monitoring ir> posterior fossa surgery. I. Technical principles, applicability and limitations // Acta Neurochirurgica, Wein. 1989. - Vol. 98. - .NH . - P, 9-18.

99. Schwender D, et al. Midlatency auditory evoked potentials and motor signs of wakefulness during anaesthesia with midazolam // Brit. Jour, of Anaesth- 1997. - Vol. 79. - P. 53-58.

100. Sebel P.S., Lowdon J.D. Propofol; A new intravenous anesthetic Anesthesiology. 1989. - Vol. 71. - № 2. - P. 260-277.

101. Shafer S.L^ Stanski D.R. Improving the clinical utility of anaesthetic drug pharmacokinetics.// Anesthesiology. 1992, - Vol. 76. - P, 327-330.

102. Shafer S.L, Varvel J-R- Pharmacokinetics, pharmacodynamics and rational opioid selection,// Anesthesiology. 1991, - Vol. 74. - P, 53-63,

103. Shelter M.S., Nakaktmura K„ Fleischer J.E., el al. Cerebral effects of sevoflurane in the dog: comparison with isofturane and enflurane.// Br. J. Anaesth.1990. Vol. 65. - P. 388-392.

104. Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. // J, Neurochem, 1957. - Feb; Si 20 (I). - P. 22-39.

105. Skobelkin O.K., Brekhov E.I., Korepanov Vi. A review of laser in the USSR tl Laser Surg. Med. 1985. - Vol. 5. - Jfe 5. - P 451-452.

106. Soubbotin V„ Petrov O., Sitnikov A,. Lickvantzev V. informational saturation of EEG vs bispcctral index of EEG U BJA. Vol. 80. - S.I. - May. - 1998 - Р 37.

107. Soubbotin V. Vinogradov V. Petrov O. Juravel S., Lickvanizev V., Smirnova V. Bispectral index a decision of a problem of an estimation of anaesthesia depth? // BJA, - V. 80, - S.l. - May. - 1998. - P. 37.

108. Stephan H„ Sonmag H. Sehck H.D. et al. Einfluss von Disoprivan (Propofol} auf die Durchhlutung und der Sauerstoffverbraueh des Gehirns und die C02-Reaktivit(t der Himgefisse beim Menschen.// Anaesihestst. 1987. - Bd. 36. - S. 60-65.

109. Teasdale G.M., Rowan J.O. et al. // Intracranial pressure, VI. Berlin. Spinger-Verlag. J 986, - P 260-264,

110. Thornton C, Evoked potentials in anaesthesia // Europ, Jour, of Anacsth 1991. Vol. 8. - P. 89-107.

111. Twersfcoy M., Oz J., /sakson A. el al. Preemptive effect of fcnlanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyper-algesia. // Anesth, Anatg. -1994. Vol. 78, - P. 205-209.

112. Tytus J.S., Lasersohn JX, Keifel E. The Problem of Malignancy in Meningiomas. //J. Neurosurg., 1967. - Vot. 27. - № 6. - P. 198.

113. Van Hemelrijck J.T TempelhofiR,, While P.F. ei al. EKG-assisted titration of propofol infusion during neuroanaesthesia: efleet of nitrous oxide.// J. Neurosurg. Anesth. 199t. - Vol. 4. - P. 11-20.

114. Vandestcerrc A., Trcmpont V., EngeJman E, e? al: E/Tect of propofol on ccrebral blood flow and metabolism in man. // Anaesthesia, 1988. - Vol. 43. -(Suppl), - P. 42-43.

115. Yasargil M.G. Microncurosurgcry. Microneurosurgery of CNS Tumors. ,'/ Georg Thicme Veriag., Slultgait, New York. 1996 - 526 p,