Особенности метаболических и нутритивных нарушений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Пшеничникова Татьяна Владимировна

• Пшеничникова Татьяна Владимировна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Пшеничникова Татьяна Владимировна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Медико-социальное значение эффективного ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда, достижение и контроль целевых показателей липидного обмена в процессе наблюдения

1.2 Нутритивный статус и метаболические нарушения у лиц,

перенесших инфаркт миокарда

ГЛАВА 2. Методы обследования и материалы

2.1 Характеристика исследуемых пациентов по клиническим и социальным параметрам

2.2 Методы исследования

2.3 Дизайн исследования

ГЛАВА 3. Метаболические нарушения и нутритивный статус

пациентов, перенёсших инфаркт миокарда

ГЛАВА 4. Особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и качества жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и их взаимосвязь с нутритивными нарушениями

4.1 Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от распределения жировой ткани

4.2 Качество жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда

ГЛАВА 5. Эффективность динамического наблюдения пациентов, перенесших инфаркт миокарда

5.1 Динамическое наблюдение за модификацией структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, изменениями в нутритивном статусе, в липидном и углеводном обменах у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

5.2 Предикторы достижения целевых показателей липидного обмена для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий

ГЛАВА 6. Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список сокращений

Список литературы

Список иллюстративного материала

Приложение 1. Опросник по пищевому поведению

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность научного исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) занимают лидирующее положение среди причин смертности и инвалидности. Снизить риск повторных сердечно-сосудистых катастроф и уровень инвалидизации пациентов, перенесших ИМ, возможно за счет комплексного подхода к лечению [6, 32].

Важной задачей ведения больных, перенесших ИМ, является влияние на атеросклеротический процесс, поскольку доказано, что достижение целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) является важнейшим фактором предотвращения повторных сердечно-сосудистых катастроф у данной категории больных [59]. Предметом дискуссии остается вопрос, является ли повышение триглицеридов (ТГ) самостоятельным фактором или же одним из факторов при наличии дислипопротеидемии в комплексе с уровнем ХС ЛПНП. В настоящее время рекомендованы единые целевые значения ТГ для всех пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, без учета перенесенного ИМ, их метаболических и нутритивных особенностей.

В эпидемиологических наблюдениях описан феномен «метаболически нездорового фенотипа ожирения» (МНЗФ) - патологического состояния, ассоциированного с повышением риска сердечно-сосудистых катастроф и выраженными метаболическими нарушениями [122, 20].

К настоящему времени отсутствует единый методологический подход выявления пациентов с МНЗФ в реальной практике, в качестве критериев предлагается использовать результаты сравнительно дорогих и трудоемких методов диагностики (например, эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест).

Во взрослой популяции в РФ не проведено крупномасштабных исследований, где были оценены иные индексы, которые можно рекомендовать для практического здравоохранения. Представляется перспективной оценка

вклада нутритивных особенностей в коррекцию дислипидемии у пациентов, перенесших ИМ, для профилактики повторных сердечно-сосудистых катастроф.

Цель исследования

Определить особенности структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы (ССС), липидного и углеводного обменов, нутритивного статуса пациентов, перенесших ИМ, в зависимости от варианта распределения жировой ткани.

Задачи научного исследования:

1. Изучить состояние нутритивного статуса, липидного и углеводного обменов, а также особенностей питания у пациентов, перенесших ИМ.

2. Выявить взаимосвязи структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов, перенесших ИМ, с особенностями нутритивного статуса.

3. Оценить динамику структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы, нутритивного статуса, липидного и углеводного обменов в течение года после ИМ у пациентов с различными вариантами распределения жировой ткани.

4. Выявить среди показателей нутритивного статуса предикторы достижения целевых показателей липидного обмена для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий.

Методология и методы исследования

Исследование - проспективное, наблюдательное. С целью осуществления заявленных задач были проведены общеклиническое исследование с оценкой антропометрических показателей, лабораторные методы исследования, включающие в себя стандартное биохимическое исследование крови, расчетные метаболические индексы на основании данных лабораторных и антропометрических показателей, оценка качества жизни и пищевого поведения.

В исследование были включены и мужчины, и женщины, которым достоверно был установлен диагноз «свежей» ишемии миокарда (динамическое изменение параметров некроза миокарда, клинико-анамнестических данных, результатах электрокардиографии (ЭКГ), эходоплеркардиографии (ЭхоДКГ)).

Достоверность полученных результатов подтверждена методами статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения нутритивного статуса, липидного и углеводного обменов, ассоциированные с риском сердечно-сосудистых катастроф и формирования сахарного диабета (СД) 2 типа, коррелируют с такими структурно-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка (ЛЖ) как толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ)/рост2,7 и имеют различную выраженность в зависимости от варианта распределения жировой ткани у пациентов, перенесших ИМ.

2. С целью улучшения эффективности диагностических исследований и устранения метаболических изменений у больных после ИМ необходимо выделение группы метаболически нездоровых лиц с нормальной массой тела и ожирением, повышенным соотношением объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ), их целенаправленное обследование с последующим мониторированием инсулинорезистентности, уровня ТГ и ХС ЛПНП.

3. Для эффективного прогноза достижения целевых значений ХС ЛПНП наиболее значимыми предикторами оказались следующие параметры нутритивного статуса - исходные уровни ХС ЛПНП и метаболического индекса (МИ). Таким образом, показана возможность применения МИ в прогнозировании достижения контроля дислипидемии в сравнении с другими общепринятыми антропометрическими и нутритивными параметрами.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведена сравнительная оценка нутритивного статуса, изменений липидного и углеводного обменов у категории пациентов, перенесших ИМ, в зависимости от типа распределения жировой ткани. У пациентов с метаболически нездоровым вариантом распределения жировой ткани выявлена большая выраженность и частота гипертриглицеридемии, повышения ХС ЛПНП, метаболического индекса (МИ), индекса центрального ожирения (ИЦО), индекса висцерального ожирения (ИВО), увеличения процентного содержания жировой ткани, а также субъективно более выраженного беспокойства о весе, по сравнению с больными с метаболически здоровым вариантом распределения жировой ткани.

2. Продемонстрированы особенности структурно-функционального состояния ССС у пациентов после ИМ в зависимости от варианта распределения жировой ткани. Доказана сопряженность структурных изменений миокарда таких как толщина МЖП, ЗСЛЖ, индекс ММЛЖ/рост2,7 и снижения уровня физической работоспособности (ФРС) пациентов, перенесших ИМ, с выраженностью центрального ожирения (WHtR), процентом жировой массы тела и массой жировой ткани.

3. На основании регрессионной модели уточнено, что предикторами неблагоприятного прогноза достижения целевых показателей ХС ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л в процессе динамического наблюдения пациентов, перенесших ИМ, можно считать не только исходно повышенный уровень ХС ЛПНП, но еще и инсулинорезистентность и уровень ТГ более 1,5 ммоль/л.

Практическая значимость исследования

Показана высокая распространенность и выраженность метаболических нарушений и нарушений нутритивного статуса у пациентов, перенесших ИМ, что позволяет рекомендовать выделение пациентов метаболически нездоровых с нормальными показателями массы тела или ожирением для индивидуализации

лечебно-профилактических мероприятий с целью снижения риска развития СД 2 типа и повторных сердечно-сосудистых катастроф.

Установлены значения расчетных нутритивных факторов, которые доступны для применения в амбулаторных условиях и могут быть предикторами достижения целевых показателей ХС ЛПНП на разных сроках реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов после ИМ.

Дополнены лечебно-диагностические мероприятия для наблюдения за пациентами после ИМ в динамике, с учетом возраста, метаболических нарушений и типа распределения жировой ткани. Рекомендовано проводить в динамике оценку триглицеридемии, метаболического индекса при проведении лечебно-диагностических мероприятий, определены сроки контроля этих показателей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу клиники Ивановской государственной медицинской академии и используется в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ИвГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности метаболических и нутритивных нарушений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда»

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных высшей аттестационной комиссией (ВАК) Минобрнауки России, 1 статья, включенная в международную базу данных Scopus.

Результаты были представлены на IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (ФГБУЗ МЦ «Решма» ФМБА России, 2016), на VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы в реабилитации в медицине и спорте» (ФГБУЗ МЦ «Решма» ФМБА России, 2018), межрегиональной конференции молодых ученых с международным участием

ИвГМА (Иваново, 2016), Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием ИвГМА (Иваново, 2018).

Личное участие автора

Автор принимал участие в разработке концепции и дизайна исследования; проводил клинико-инструментальное обследование пациентов, а именно: отбор, клиническое обследование, анкетирование, определение антропометрических показателей, формирование базы данных, обработку и интерпретацию полученных результатов, подготовку материалов исследования к публикации, их представление на отечественных форумах, оформление рукописи диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы обследования и материалы», 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками, 1 приложением. Библиография включает 221 источник, в том числе 83 отечественных и 138 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Медико-социальное значение эффективного ведения пациентов,

перенесших инфаркт миокарда, достижение и контроль целевых

показателей липидного обмена в процессе наблюдения

ИБС оставляет за собой лидирующие позиции как в структуре заболеваемости, так и смертности среди социально активных жителей планеты [20, 22, 42, 55, 65].

Несмотря на значимые изменения в принципах лечения пациентов с хронической ИБС, от данной патологии ежегодно в мире умирает около 7 млн. человек [128].

Среди 10 основных причин смертей в мире по заключению всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в начале списка стоят сердечно-сосудистые заболевания [221].

Несмотря на успешное внедрение современных подходов к лечению и профилактике, с 2000 года число случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний возросло более чем на 2 миллиона и в 2019 г. достигло почти 9 миллионов. На долю болезней сердца сегодня приходится 16% всех случаев смерти в мире [65].

Согласно данным статистики, в 2020 году от ИБС умерли в России 508,6 тыс. человек [71].

Федеральная служба государственной статистики (Росстат) опубликовала данные смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): 2019 год - 633 случая на 100 тыс. населения, 2018 год - 622,1 случая на 100 тыс. населения [81].

Значительный вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность вносит такая форма ишемической болезни сердца как ИМ.

Инфаркт миокарда - это доказанный некроз сердечной мышцы в результате длительной острой ишемии, которая развивается при несоответствии между кровоснабжением миокарда и его потребностью в кислороде [74].

Согласно данным статистического анализа в Российской федерации (РФ) с 2002 по 2012 годы есть тенденция снижения заболеваемости острым ИМ, а вот данные о частоте повторных ИМ в разных регионах РФ имеют более разнообразные тенденции, тем не менее повторные ИМ продолжают занимать значительное место в структуре заболеваемости.

В 2002 году в Южном федеральном округе (ФО) за наблюдаемый период фиксировался самый низкий уровень регистрации повторного ИМ - 17,5 случаев на 100 тыс. населения, а в 2012 году самый низкий уровень регистрации повторного ИМ отмечен в Дальневосточном ФО. Максимальный уровень повторного ИМ в 2002 году определялся в Уральском ФО (28,1 случаев на 100 тыс. населения), в 2012 году лидерство по числу случаев повторного ИМ получил Приволжский ФО (32,1 случаев на 100 тыс. населения). В Сибирском ФО с 2003 года число случаев повторного ИМ соответствует средним показателям по РФ [7].

Сравнительный анализ смертности от острых форм ИБС в 2015 и 2019 гг. выявил статистически значимую позитивную динамику по снижению смертности в большинстве субъектов РФ как от острого ИМ, так и повторного ИМ [16, 63].

Прослеживается тенденция повышения смертности от сердечно-сосудистых катастроф у молодого населения [5].

Показатели летальности при повторном ИМ превышают аналогичные показатели по сравнению с первичным ИМ [72], что делает проблему вторичной профилактики повторного ИМ весьма актуальной.

С целью снижения фатальных событий после перенесенного ИМ были разработаны программы кардиореабилитации, которые включают мероприятия по модернизации образа жизни, контроля факторов риска прогрессирования атеросклероза, улучшению прогноза ИБС и развития комплаентности пациентов к лечению [206].

Однако эффективность данных программ согласно данным клинических аудитов, которые проводятся как в Европе, так и в России, например, исследования EUROASPIRE в 2005-2006 и 2013-2014 гг., остаются недостаточными [38].

Важнейшая роль вторичной профилактики, в том числе кардиореабилитации, наряду с активным лечением острых состояний, не вызывает сомнения. В работе M. Latasa et all. описан анализ стратегии, где средства здравоохранения были перераспределены в сторону активной тактики реваскуляризации при неадекватной вторичной профилактике, что привело к росту смертности от ИБС в одной из провинций Испании [154].

Если оценивать эффективность лечения в странах с удовлетворительным экономическим развитием, то прогноз в динамике после острого ИМ сохраняется все еще неудовлетворительным. Высокий уровень летальности в отдаленном периоде наблюдения после ИМ является еще одним подтверждением поиска новых разнообразных подходов в наблюдении за этой категорией пациентов [32].

В настоящее время не вызывает сомнения, что совершенствование методов вторичной профилактики у пациентов, перенесших ИМ, позволит снизить количество случаев инвалидности, повторных сосудистых катастроф, осложнений после ИМ (хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушений ритма, стабильной стенокардии), повторных госпитализаций в течение года после перенесённого ИМ, длительности временной нетрудоспособности, процент смертельных исходов от сердечно-сосудистых событий, что в итоге приведет к увеличению выживаемости пациентов после перенесенного ИМ в течении 10 лет. По прогнозам экономическая эффективность вторичной профилактики проявится в повышении количества трудоспособного населения, уменьшении затрат на хирургическую и фармакологическую поддержку пациентов, снижении числа полиморбидных больных [6, 66].

Основным субстратом развития ИБС является коронарный атеросклероз [2,

В связи с этим среди нутритивных нарушений у больных с ИБС основополагающее значение имеют изменения липидного обмена. Согласно данным исследований (как эпидемиологических, так и клинических, и генетических, и патологоанатомических) именно дислипидемии принадлежит ведущая роль в формировании атеросклероза [127]. Данные многочисленных исследований подтвердили, что для прогнозирования риска ССЗ наиболее изучено и доказано значение уровней общего холестерина (ХС) и ХС ЛПНП [59]. Если проводить анализ исследований с различными вариантами контроля: рандомизированных контролируемых испытаний, исследований с менделевской рандомизацией, то подтверждается зависимость между риском ССЗ и уровнем ХС ЛПНП [85, 92, 159, 162].

Подводя итоги вышесказанного, именно снижение уровня ХС ЛПНП и его долговременное поддержание на уровне целевых показателей является целью лечебно-профилактических мероприятий [22].

Выделены несколько вариантов дислипопротеидемии в зависимости от различных вариантов соотношений классов липопротеинов крови таких как холестерин липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеины промежуточной плотности (ЛИП), холестерин липопротеин а (ХС Лп(а)), хиломикроны, ХС ЛПНП, липопротеины очень низкой плотности (ХС ЛПОНП). Разница всех вышеперечисленных липопротеинов заключается в соотношении содержания ТГ, аполипопротеинов, неэстерифицированного и эстерифицированного ХС, фосфолипидов [59].

Наиболее жесткие целевые значения ХС ЛПНП рекомендовано поддерживать больным после ИМ - меньше 1,4 ммоль/л или же добиться снижения исходного уровня на 50% и более, чтобы максимально снизить риск повторных ССЗ [133, 188].

В отношении иных фракций липопротеидов однозначные рекомендации пока не выработаны, целевые показатели ХС ЛПВП и ТГ у различных категорий больных являются предметом клинических исследований и научных дискуссий. Например, фактор снижения процесса формирования атеросклеротических

бляшек - это высокие показатели ХС ЛПВП, но если у пациентов низкие значения как ХС ЛПНП, так и ХС ЛПВП, то риск повторных сердечно-сосудистых катастроф и смерти остается высоким [59].

По данным ряда мета-анализов ТГ могут быть независимым фактором риска сердечно-сосудистых катастроф [144, 211]. Недавно проведенные генетические исследования также подтвердили гипотезу о гипертриглицеридемии как причине формирования ССЗ [106, 138]. Показатели ТГ крови, исследуемой после еды, могут свидетельствовать о ремнантах липопротеидов, из-за которых и повышается сердечно-сосудистый риск [138, 183].

Показатели ТГ важно учитывать у особых групп пациентов. Во-первых, это лица, у которых риск ССЗ вследствие атеросклероза более высокий, чем если бы его учитывать только по показателям ХС ЛПНП, из-за большого количества липопротеинов апоВ-содержащих, являющихся атерогенными, содержащих ТГ и их ремнанты. Во-вторых, это группа больных, у которых возможно искажение ХС ЛПНП в сторону занижения этого показателя, например, при очень низких уровнях ХС ЛПНП. В-третьих, гипертриглицеридемия имеет важное значение у пациентов с СД и/или метаболическим синдромом. Патогенетически углеводный и липидный обмены тесно взаимосвязаны, даже обильное поступление глюкозы с продуктами питания может вызвать повышение уровня ТГ [102, 123].

На сегодняшний день роль ТГ как отдельного фактора, повышающего риск сердечно-сосудистой патологии, еще обсуждается, но уже пришли к выводу о том, что липопротеины, которые богаты содержанием ТГ оказывают весомый вклад в развитие ССЗ [209]. Данный факт подтверждается тем, что у трети населения показатель ТГ выше 1,7 ммоль/л [130]. Например, исследование популяции в Копенгагене показало, что у 27% популяции уровень ТГ выше 1,7 ммоль/л [174]. В настоящее время чаще всего применяется градация уровня гипертриглицеридемии (ГТГ), утвержденная EAS консенсусом. Тяжелая ГТГ при уровне ТГ свыше 10 ммоль/л является фактором риска возникновения острого панкреатита, а вот умеренная ГТГ в диапазоне уровня ТГ от 2,0 до 9,9 ммоль/л ассоциирована именно с повышенным кардиоваскулярным риском [210]. Редко

встречающаяся ГТГ тяжелой степени чаще возникает из-за моногенных мутаций, а вот на формирование умеренной ГТГ оказывает влияние образ жизни пациента.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям при уровне ТГ выше 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) натощак [209] требуется только модификация образа жизни, а вот при уровне выше 2,3 ммоль/л (>200 мг/дл) присоединяется лекарственная терапия или фибратами, или статинами, или ингибиторами Р [59]. Длительность терапии данными препаратами при хронической ИБС неопределенно долгая, безусловно если не возникают побочные эффекты [141, 142]. Особое значение придается нормализации уровня ТГ у определенного контингента пациентов - с высоким уровнем ТГ и низким уровнем ХС ЛПВП.

Группа исследователей Cholesterol Treatment Trialists провела мета-анализ 26 рандомизированных клинических исследований [104, 107, 124, 125, 126, 139, 153, 180, 194, 193], в которых была изучено применение статинов более чем у 170 тысячах пациентов [105, 194].

Результаты показали, что для снижения риска смерти от ССЗ на 20%, развития коронарных осложнений на 23%, инсульта на 17%, смерти от всех причин на 10% необходимо снизить уровень ХС ЛПНП всего лишь на 1 ммоль/л (40 мг/дл).

У больных с ИМ в момент госпитализации рекомендовано применение максимально допустимой дозы ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы при отсутствии противопоказаний и/или побочных эффектов, несмотря на исходный уровень ХС [24, 25, 26, 60].

Если у пациентов со стабильной ИБС не удается снизить ХС ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л и/или на 50% от исходных цифр с помощью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в максимально возможных дозах без побочных эффектов, а также у пациентов с индивидуальной непереносимостью этой группы лекарственных средств, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется применять эзетемиб [9, 141, 142].

Исследование IMPROVE-IT, проведенное на респондентах после острого коронарного синдрома (ОКС), в котором пациентам при недостаточной

эффективности симвастатина был присоединен эзетемиб, продемонстрировало снижение риска комбинированной конечной точки на 6,4% [218]. Дополнительное назначение эзетемиба доказало свой положительный клинический эффект у всех пациентов с хронической ИБС вне зависимости от подгрупп [102, 184], зафиксировано снижение как повторных сердечно-сосудистых катастроф, так и уменьшение всех сердечно-сосудистых событий [194].

Есть доказательства риска метаболических нарушений углеводного обмена и, как следствие, развития СД 2 типа у респондентов, находящихся на лекарственной терапии высокими дозами статинов [59].

Широкое назначение фибратов с целью оптимизации липидного обмена также остается предметом дискуссии. У больных с СД 2 типа [119, 122], липидный профиль которых характеризуется сочетанием высокого уровня ТГ и низких показателей ХС ЛПВП, назначение фенофибрата, по результатам исследований FIELD и ACCORD, не продемонстрировало значительного снижения нежелательных сердечно-сосудистых катастроф.

Есть весомые доказательства экономической выгоды от применения статинов для снижения показателей ХС [109, 132, 158] у большинства пациентов. Этот же постулат работает и в отношении экономической эффективности в отношении вторичной профилактики ССЗ [86, 156, 158].

Ранее высокая стоимость оригинального эзетемиба ограничивала его широкое применение. В настоящее время появились зарубежные данные, что снижение стоимости эзетимиба, его добавление к статинам, позволяющее достичь целевых показателей ХС ЛПНП, также может быть экономически оправдано [112]. Доказано, что чем выше приверженность пациентов к лечению, тем это более экономически выгодно [100, 110, 205].

В то же время показано, что отсутствие целевых уровней липидов у больных ИБС ведет к негативным как экономическим, так и медицинским последствиям [108, 155].

Таким образом, необходимость достижения целевых показателей ХС ЛПНП для предупреждения повторных сердечно-сосудистых катастроф у лиц,

перенесших ИМ, в настоящее время является доказанной. Однако, несмотря на возможности современной гиполипидемической фармакотерапии, до сих пор остаются нерешенными практические вопросы достижения этих показателей. Возможно, коррекция дислипидемии у пациентов, перенесших ИМ, требует комплексного подхода с учетом нутритивного статуса данной категории пациентов.

1.2. Нутритивный статус и метаболические нарушения у лиц, перенесших

инфаркт миокарда

Нутритивный статус - это комплекс лабораторных, антропометрических и клинических показателей, который характеризует количественное соотношение жировой и мышечной массы тела пациента [37]. Данный термин соответствует международной классификации и собирает в своем названии как метаболический, так и пищевой компонент состояния больного [182].

Четкого определения, которое характеризует состояние питание человека в современной литературе, пока не сформулировано. По своей сути все ниже перечисленные понятия являются синонимами: белково-энергетический статус, пищевой, алиментарный, нутриционный, нутритивный, трофологический. По мнению Дружинина П.В. и соавт. пищевой статус или нутритивный, или алиментарный, или трофологический - состояние на сегодняшний день и час обеспеченности организма нутритивной поддержкой, с помощью которой функционирует в целом организм, его органы и системы и его метаболизм [18]. Есть еще одно видение нутритивного статуса — это структурно-функциональное состояние организма, которое обусловлено конституционально, возрастно-половыми особенностями, особенностями метаболизма, наличием каких-либо травм или заболеваний, то есть его масса тела, мышечный компонент, жировая масса, запасы белков крови и т. д. [73].

Способы определения нутритивного статуса можно разделить на четыре группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические

(анамнез, физический осмотр, диагноз, характер перенесенной операции, объем потребляемой пищи), функциональные (оценка мышечной силы, велоэргометрическая проба). Основным методом нутритивной оценки является определение индекса массы тела (ИМТ) (индекс Кетле - отношение массы тела в кг к росту в метрах, возведенному в квадрат). Показатель ИМТ рекомендован ВОЗ в качестве основного критерия оценки состояния питания (FAO / WHO, 1973).

Оценка компонентного состава тела более информативна, чем просто определение ИМТ. Компонентный состав тела определяется отношением различной функциональной и метаболической активности соматических составляющих. Таким образом, определение состава тела связано с показателями смертности, заболеваемости и имеет прогностическое значение.

Суть этого метода в рассмотрении состава тела из двух или четырех компонентов. Двухкомпонентный состав подразумевает определение обезжиренной (тощей) и жировой массы тела, четырехкомпонентный состав - это определение водного, костного, мышечного и собственно жирового компонентов. Определить все 4 компонента не представляется возможным без дополнительных инструментальных методов, например, ультразвуковых, радиоизотопных, анализа активации быстрых нейтронов (оценивает содержание азота в организме) и других [95].

Запас белковых структур организма наиболее точно возможно оценить с помощью нейтронно-активационного анализа [212]. Еще один метод, дающий заключение о составе тела в разрезе четырех компонентов - адсорбциометрия сдвоенной энергией рентгеновского излучения [149]. При анализе биоэлектрического сопротивления довольно точно определяется содержание как воды, так и жировой массы в конкретном организме. На сегодняшний день результаты некоторых работ уверенно доказывают превосходство биоимпедансометрии перед методом, основанным на определение содержания общего азота в организме, который является «золотым стандартом» для оценки обезжиренной массы тела [215].

Применение в практическом здравоохранении большей части этих методик затруднительно ввиду их дороговизны, необходимости дополнительного оборудования и повышения квалификации медицинского персонала.

Одной из точных и удобных методик является - калиперометрия [33]. Суть метода заключается в измерении толщины кожных складок на животе, над трицепсом, бицепсом, под углом лопатки и так далее. Благодаря данным измерениям можно рассчитать активную массу тела, определить количество жировой массы. При условии отсутствия у обследуемого отеков активная масса сопоставима с мышечной массой тела.

Наиболее распространённым нарушением нутритивного статуса является ожирение.

Каждое десятилетие современный мир фиксирует увеличение на 10% количества людей с массой тела выше нормы. Цифры эпидемиологических исследований, посвященных ожирению, пугают, ведь каждый 4 житель планеты имеет или ожирение, или избыточную массу тела, то есть ежегодно на 1% увеличивается число лиц с избыточным весом [203]. В связи с этим ожирение приняло масштабы не инфекционной эпидемии.

Нарастание распространённости ожирения ставит перед здравоохранением важную проблему, поскольку доказана связь избыточной массы тела с ростом сердечно-сосудистой патологии [148]. Согласно данным исследования ЭССЕ РФ, среди иерархии факторов сердечно-сосудистого риска ожирение занимает третье место после гипертонии и дислипидемии [56, 57, 79].

Чаще всего проблемы ожирения ассоциированы с метаболическими нарушениями, такими как различные варианты дислипидемии, всевозможными вариантами нарушения углеводного обмена вплоть до развития СД, повышением уровня артериального давления, изменением печеночных ферментов, развитием системного неспецифического воспаления, что приводит к укорочению продолжительности жизни [82].

Ожирение, СД, дислипидемия по типу гиперхолестеринемии и повышение ТГ, а также гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) являются доказанными

факторами риска инфаркта миокарда [115]. В связи с изложенным выше, компенсация ожирения представляется важной составной частью вторичной профилактики повторного ИМ и других сердечно-сосудистых катастроф.

Все чаще и чаще в современном мире поднимаются вопросы, посвященные взаимосвязи ожирения (или избыточного веса) и ИМ, как повторного, так и первичного. Согласно данным одних исследований ИМТ выше 25 кг/м2 связан с развитием инфаркта миокарда [96, 175, 189], в других работах эта связь не подтверждается [97]. Появились исследования, посвященные «парадоксу ожирения», по данным которых больные с нормальной массой тела имеют более высокий риски смерти, чем лица с избыточной массой тела или даже ожирением. Исследователь Melone M. и соавт. так описал данное явление: риск смерти после ИМ ниже у респондентов с ожирением при сравнении с лицами с нормальной массой тела [114]. В другом исследовании, проведенном Dhoot J., также зафиксирована более низкая смертность у пациентов с ожирением, чем без него [118]. Bucholz E.M. с соавт. [134] в контрольных точках наблюдения описал более высокий риск смерти у пациентов с нормальным весом при сравнении с пациентами с ожирением или избыточным весом. Если оценивать ожидаемую продолжительность жизни, то наиболее высокая фиксировалась у пациентов с избыточной массой тела, а низкая у пациентов с морбидным ожирением. Интересно, что описанные различия по продолжительности жизни имели место у пожилых пациентов с избыточной массой тела. Была выдвинута гипотеза, что избыточная масса тела начинает выполнять защитную функцию у пожилых пациентов после ИМ.

Далеко не все пациенты с ожирением имеют нарушение метаболизма: 1040% отмечают нормальные показатели артериального давления (АД), углеводного и липидного обменов. Параллельно с этим у 10-27% респондентов с нормальной массой тела имеют место инсулинорезистентность и различные варианты дислипидемии [103, 150].

Внести некоторую ясность в толкование данного феномена помогли работы, в которых приведены данные о более высоком риске ИМ у обоих полов и во всех

возрастных группах при наличии абдоминального ожирения [93]. Благодаря этим исследованием на сегодняшний день жировую ткань рассматривают как функционирующий эндокринный орган, а «парадокс ожирения» объясняют типом отложения жировой ткани или фенотипом ожирения.

В литературе сформулировано понятие метаболически здорового фенотипа ожирения (МЗФО) [178]. Идею метаболически здорового фенотипа ожирения первым определил Sims E. (1982 г.), исходя из данных эпидемиологических исследований, в которых было показано, что ИМТ более 25 кг/м2 не всегда был связан с увеличением риска смерти и ССЗ [192]. Около 10-30% населения, несмотря на наличие избыточного количества жира в организме, являются метаболически здоровыми.

В настоящее время продолжается поиск критериев, с помощью которых можно выявлять метаболически здоровый фенотип распределения жировой ткани (МЗФ). Российским обществом кардиологов в 2017 году сформулирован и опубликован проект рекомендаций относительно некоторых аспектов ожирения. В этом документе освещаются вопросы, посвященные тому, стоит ли выделять группу пациентов с «метаболически здоровым фенотипом ожирения». Предложено выделить этот фенотип отложения жира в каждом варианте ИМТ, критерий - соотношение индекса ОТ/ОБ [27]. Есть результаты некоторых наблюдательных исследований, где зафиксировано, что тип отложения жировой ткани - это фактор риска как сердечно-сосудистой патологии, так и метаболических нарушений [68, 140].

Индекс ОТ/ОБ в исследовании HUNT-II, как показатель абдоминального типа отложения жира, является одним из лучших показателей формирования ИБС, нежели индекс Кетле (ИМТ) [171]. Схожие данные получили ученые Австралийского национального перекрестного репрезентативного исследования (AusDiab). Респондентами явились лица 25 лет и старше в количестве 11247 тыс. Зафиксирована наиболее высокая частота не верифицированного СД среди пациентов с ОТ выше нормы при нормальных значениях ОБ. Схожая картина

отмечена при не диагностированных ранее дислипидемиях и артериальной гипертензии (АГ) [220].

Безусловно стоит оговориться, что МЗФ - это нестабильное, переходное состояние [116], при динамическом наблюдении за которым можно зафиксировать формирование метаболически нездорового варианта распределения жировой ткани у ряда пациентов. МЗФ определен в соответствии с различными классификациями:

1) IDF (2005) - окружность талии (ОТ) >94 см у мужчин и >80 см у женщин и любой компонент метаболического синдрома по IDF или без него;

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пшеничникова Татьяна Владимировна, 2022 год

- I

.... Чувствительность:91,7 Специфичность: 96,0 Критерий: >1,42

-

:

-

г, ■; , АиС = 0,937 Р <0,001

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

20 40 60 80 100 100-специфичность

.00®?...

оо0ф000

00 Оо0оо

ООО

-■одо--

>1,42

Чувствительно Специфичности

1 группа 2 группа

Рисунок 19 - ЯОС-кривая чувствительности и специфичности показателя ТГ через 6 мес. динамического наблюдения

Желательно, чтобы у каждого пациента, перенесшего ИМ, был рассчитан прогноз достижения целевого уровня ХС ЛПНП для выбора терапевтической тактики в процессе реабилитации. Выявление оптимального нутритивного показателя, имеющего прогностическое значение и сроки его оценки, также представляются актуальной задачей. По результатам регрессионного анализа

наиболее значимыми факторами, определявшими прогноз пациента относительно достижения целевого уровня ХС ЛПНП, явились не только исходный уровень ХС ЛПНП, но и МИ. Таким образом, показана возможность применения МИ в прогнозировании достижения контроля дислипидемии в сравнении с другими общепринятыми антропометрическими и нутритивными параметрами. Вместе с тем, следует отнестись к этим данным с некоторой осторожностью, поскольку оценивались только те параметры, которые были получены при обычном осмотре пациента и выполнении рутинных лабораторных анализов на сравнительно небольшой группе больных. Тем не менее полученные результаты позволяют рекомендовать использовать в ходе кардиореабилитации пациентов, перенесших ИМ, метаболический индекс исходный и через 6 месяцев после ИМ для оценки инсулинорезистентности и коррекции лечения.

В случае, когда МИ остается повышенным после 6 месяцев наблюдения, возможно расценивать проявления инсулинорезистентности как предиктор неэффективности достижения целей липидснижающей терапии и корректировать лечебно-профилактические мероприятия.

ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проблема эффективного лечения пациентов, перенесших ИМ, имеет большое социально-экономическое значение, поскольку у этой категории пациентов риск повторных сосудистых катастроф высокий с последующей инвалидизацией либо фатальным исходом. В настоящее время у нас в стране создана система помощи при остром ИМ, в которой краеугольными камнями являются мероприятия по активной реваскуляризации и последующая кардиореабилитация с первых часов заболевания. Необходимость вторичной профилактики подтверждается отечественным и международным опытом, когда недостаточное внимание к стратегии профилактики после реваскуляризации повышало смертность от ИБС [154].

В настоящее время доказано, что именно достижение и последующее поддержание целевого уровня ХС ЛПНП снижает риск инфарктов и инсультов [125, 201].

Как показано в результате исследования EUROASPIRE IV должный уровень ХС ЛПНП, несмотря на получаемую статинотерапию, после ОКС достигается лишь у 16% больных [80], хотя в течение более длительного наблюдения результаты применения и подбора доз статинов позволяют достигать должного уровня ХС ЛПНП у двух третей больных.

Даже при условии высокой приверженности пациентов как к лекарственной терапии, так и к диетическим рекомендациям, результаты данных воздействий могут быть вариабельны.

Поэтому все мероприятия, направленные на достижение целевых значений ХС ЛПНП с целью уменьшения общего риска ССЗ, должны быть персонифицированы для каждого пациента.

Однако содержание различных фракций липидов во многом зависит от особенностей жирового и углеводного обменов у конкретного пациента.

Состояние липидного обмена определяется многими факторами, которые иногда объединяют термином «нутритивные»: ожирением, массой жировой ткани как эндокринного органа, типом ее отложения в организме, инсулинорезистентностью и т.д. [27, 40].

В доступной литературе работы, посвященные изучению нутритивных показателей, описывающих нарушение функции и распределения жировой ткани, углеводного обмена, а также инсулинорезистентности для достижения целевых показателей липидного обмена в процессе ведения больных, перенесших ИМ, практически не встречаются.

В настоящее время активно разрабатываются стратегии выбора шкал и индексов (расчетных) риска, прогноза и тяжести пациентов кардиологического профиля. С одной стороны, выявляются оптимальные показатели, характеризующие нозологию, с другой стороны, идет поиск доступных в повседневной практике показателей, не требующих специальных методов обследования [1].

На сегодняшний день существует несколько показателей на основе антропометрических методов исследования, с помощью которых косвенным образом можно вычислить объем жировой ткани и тем самым оценить прогноз сердечно-сосудистых событий: расчетные индексы такие как ИМТ, ИЦО (waist-height ratio), ИВО (Visceral Adiposity Index), ОТ, соотношение ОТ/ОБ, процент жировой массы тела [84]. Для этих целей продолжают использовать такие методы как толщина кожной складки, биоэлектрический импедансный анализ, но их недостаток заключается в том, что они не учитывают вариант распределения жировой ткани - висцеральный или подкожный. Наиболее точными на сегодняшний день, но дорогостоящими методами оценки наличия и распределения жировой ткани, являющимися золотым стандартом, считаются магнитно-резонансная и компьютерная томографии [200].

В начале исследования у пациентов после ИМ была дана оценка нутритивного статуса и метаболических нарушений. Нормальные значения ИМТ зарегистрированы у 19,3% респондентов, избыточная масса тела - у 42,0%, ожирение различной степени выраженности - у 38,7% пациентов, перенёсших ИМ.

В отечественных и международных рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний подчеркивается, что ожирение приводит к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди всего населения, а снижение массы тела до нормальной оказывает положительное влияние на липиды плазмы [22, 131].

Однако среди пациентов с избыточным весом, перенесших острый коронарный синдром, зафиксирован риск смертности ниже на 30%, если сравнивать их с лицами с нормальными показателями ИМТ, что позволило говорить о «парадоксе ожирения» у больных, перенесших ИМ [77].

Дальнейшее изучение проблемы позволило предположить, что повышение риска сердечно-сосудистых осложнений в большей степени зависит от типа распределения жировой ткани, чем от её общей массы, у кардиологических пациентов при ИМТ выше 25,0 [148].

В работе при делении сопоставимых по возрасту и полу пациентов, перенесших ИМ, на группы в зависимости от соотношения ОТ/ОБ было выявлено, что в группе с абдоминальным вариантом распределения жировой ткани чаще встречается ожирение, тогда как в группе пациентов с метаболически здоровым вариантом распределения жировой ткани чаще встречаются лица с избыточной массой тела.

Деление пациентов по соотношению ОТ/ОБ в последнее время является наиболее распространенным, поскольку данный индекс включен в национальные рекомендации по выявлению лиц с метаболическим синдромом.

Среди пациентов, включенных в исследование, в группе с абдоминальным вариантом распределения жировой ткани по соотношению ОТ/ОБ достоверно

выше показания всех нутритивных индексов, характеризующих адипозопатию: ИЦО, общая масса жировой ткани, процент жировой массы тела, ИВО.

При анализе данных всех пациентов, перенесших ИМ, зафиксированы прямые сильные корреляционные связи между ИЦО (WHtR) и процентом жировой массы тела, ИЦО и массой жировой ткани, между процентом жировой массы тела и массой жировой ткани.

Полученные результаты закономерны, поскольку все использованные индексы предложены именно для выявления абдоминального ожирения у различных категорий пациентов, которое ассоциировано с инсулинорезистентностью и ухудшением липидного обмена, а также повышением риска сердечно-сосудистых катастроф и развития СД 2 типа.

Однако все обследованные нами пациенты после перенесенного ИМ из 1 группы имели повышенный ИЦО - более 0,6. Во второй группе с повышенным ИЦО было 3 человека (4,9%). У 8,2% пациентов с метаболически здоровым вариантом распределения жировой ткани повышен показатель «процент жировой массы тела». Повозрастные показатели ИВО, превышение которых значительно усугубляет сердечно-сосудистый риск, повышены у 21,3% пациентов этой же группы. Следовательно, для исключения абдоминального отложения жировой ткани у лиц, перенесших ИМ, использование только соотношения ОТ/ОБ недостаточно. Применение альтернативных нутритивных индексов позволило выявить пациентов со склонностью к инсулинорезистентности.

Описанные выше индексы, призванные выявить склонность к инсулинорезистентности, основаны на весо-ростовых соотношениях, содержании жировой ткани и уровне липидов плазмы крови.

Отечественным ученым Ройтбергом Г.Е. с соавт. предложен метаболический индекс для выявления инсулинорезистентности, в расчет которого входит уровень гликемии [12]. Уровнем, который свидетельствует об инсулинорезистентности, описанной Ройтбергом Г.Е. категории пациентов, был показатель более 7,0. МИ выше нормы был зафиксирован у 11,8% всех обследованных лиц с адекватным распределением жировой ткани и у 32,6% пациентов с абдоминальным

ожирением. Около трети пациентов после ИМ имели инсулинорезистентность. В работах других авторов также обсуждался вопрос об инсулинорезистентности у больных, перенесших ИМ, но в группу были включены только пациенты с явным ожирением [77]. Использованный нами подход с применением МИ позволил впервые зафиксировать высокую частоту инсулинорезистентности у пациентов, перенесших ИМ, в том числе среди лиц с нормальной массой тела и «метаболически здоровым» распределением жировой ткани.

Ранее было описано структурно-функциональное состояние сердечнососудистой системы при наличии у пациента ожирения длительностью более 10 лет и отсутствия ССЗ, зафиксированы масса миокарда левого желудочка в диапазоне нормальных значений, ГЛЖ эксцентрического типа, масса ПЖ выше нормы (условие - ИМТ выше 50 кг/м2), ЛП увеличено в диаметре. Признаки ГЛЖ были отмечены у пациентов с 3 степенью ожирения, длительность которого превышала 15 лет. Доказано, что риск внезапной смерти выше в 2,16 раза при ожирении и увеличении массы ЛЖ [41, 88, 146, 176].

В данном исследовании у пациентов, перенесших ИМ, зафиксированы признаки гипертрофии левого желудочка (увеличены толщина МЖП, ЗСЛЖ, индекс ММЛЖ/рост2,7), хотя выраженность ожирения в группе обследованных намного меньше. Скорее всего, вклад в эхокардиографическую картину внесло наличие АГ у 74,8% обследованных. В исследовании Karason К. с соавт., обследуемых пациентов разделили в зависимости от наличия или отсутствия АГ. В группе с повышенным АД были выше показатели ММЛЖ и относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ. Объем жировой ткани связан с ММЛЖ (г = 0,23, р <0,05) и ОТС ЛЖ (г = 0,32, р <0,01), развитием концентрической гипертрофии ЛЖ у пациентов с АГ и ожирением [147].

Несмотря на высокую частоту сочетания ИБС и АГ, ремоделирование сердца у больных ИБС в сочетании с АГ на фоне висцерального ожирения обсуждается в единичных работах. Как показали Логачева И. В. с соавт. [61], не только факт наличия избыточной массы тела, но и нарастание тяжести ожирения сопровождались значимым увеличением индекса ММ, который был прямо связан

с ОТ/ОБ и индексом УЛ1 (г = 0,42; р <0,05 и г = 0,81; р <0,001). Данная группа обследованных интересна еще и тем, что помимо повышения АД во всех группах больных регистрировался повышенный уровень ТГ [61].

В данной работе среди больных, перенесших ИМ, структурно -функциональные нарушения были в большей степени выражены в группе лиц с абдоминальным распределением жировой ткани. Также были выявлены корреляционные связи массы миокарда ЛЖ, толщины ЗСЛЖ, толщины МЖП, индекса ММЛЖ/рост2,7, размера ЛП с одним из индексов, описывающих абдоминальное отложение жировой ткани - ИЦО, что соответствует литературным данным. Однако в доступной литературе ранее не описывались зафиксированные нами положительные корреляционные связи массы миокарда ЛЖ, толщины ЗСЛЖ, толщины МЖП, индекса ММЛЖ/рост2,7, размера ЛП с массой и процентом жировой ткани и МИ.

Таким образом, большую выраженность изменений на ЭхоДКГ нельзя объяснить только более высокой долей лиц с ожирением в группе больных с абдоминальным распределением жировой ткани. Эту группу характеризовали более выраженная дислипопротеинемия, большая доля лиц с гипертриглицеридемией и инсулинорезистентностью. Выявленные структурно -функциональные изменения миокарда могут быть ассоциированы с метаболическими нарушениями, сопровождающими абдоминальное ожирение, а именно инсулинорезистентностью и липотоксичностью. Так развитие кардиомиопатии ожирения объясняют феноменом липотоксичности, то есть липоапоптоз формируется при накоплении в крови ТГ, которые формируют стеатоз миокардиоцитов [121, 170, 172, 213-215].

Одной из важных составляющих профилактики повторных сердечнососудистых катастроф после ИМ является оптимизация физической активности, которая также вносит положительный вклад и в коррекцию дислипопротеинемии. Факты о том, что лица с ожирением хуже переносят физическую нагрузку, описаны в ряде работ [28]. Однако нами показано, что ФРС у пациентов, перенесших ИМ с абдоминальным распределением жировой ткани, исходно была

несколько ниже, чем у лиц контрольной группы. Чем больше выражено ожирение, тем ниже ФРС, что подтверждается зафиксированной отрицательной корреляционной связью между процентом жировой массы тела и показателями ФРС. Для категории пациентов, перенесших ИМ, описанные тенденции не являются благоприятными, поскольку выполнение программы физических тренировок необходимо для снижения риска повторных сердечно-сосудистых катастроф.

Качество жизни у больных, перенесших ИМ, претерпевает значительные изменения в сторону ухудшения как физического, так и психического компонентов здоровья. Обследованные нами лица оценивали состояние своего здоровья по шкале БР-УЛБ теста EQ-5D-3L как низкое, что подтвердило тестирование по опроснику SF 36: выявлено снижение физического и психического компонентов здоровья, физического (ЯР) и эмоционального (ЯЕ) состояния, ограничение физического функционирования (PF) и удовлетворенность уровнем социальной активности (SF). В большей степени отмечают негативное влияние перечисленных факторов на повседневную деятельность лица из группы с абдоминальным распределением жировой ткани. Другие авторы также описали низкие уровни общего состояния здоровья, жизненной активности, интенсивности болевого синдрома, физического и ролевого функционирования, обусловленных эмоциональным состоянием у данной категории больных, однако их работы связывали изменение КЖ с состоянием кардиогемодинамики (ХСН) или вариантами реваскуляризации [14, 23, 34].

Нами показано более выраженное ограничение физической и социальной активности у лиц с абдоминальным ожирением, перенесших ИМ, в группах пациентов, сопоставимых по условиям реваскуляризации и стадии недостаточности кровообращения. Возможно, вклад в ухудшение качества жизни пациентов с абдоминальным ожирением, перенесших ИМ, вносят беспокойство о собственном весе, необходимость соблюдения гипокалорийной диеты и выполнения мероприятий для снижения веса [39].

Выявили специфические изменения в липидном обмене при динамическом наблюдении за пациентами после ИМ при выделении респондентов с различными вариантами распределения жировой ткани - «здоровым» и абдоминальным.

С 90-х годов XX века обсуждается проблема повышения кардиометаболического риска, угрозы развития СД 2 типа, различных вариантов дислипидемий, формирования АГ именно при абдоминальном типе распределения жировой ткани, сочетающемся с показателями ИМТ выше 25 [87, 190, 217].

В проведенном исследовании нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, дислипидемия) были выявлены у 117 больных (98,3%). Исходно по уровню повышения общего ХС, ХС ЛПНП, снижения ХС ЛПВП группы были сопоставимы. Однако медиана ТГ достоверно выше у лиц из группы с абдоминальным распределением жировой ткани. У них же достоверно выше доля лиц с повышенными показателями общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ. Подобные тенденции изменения липидного обмена описаны у лиц с ожирением и СД 2 типа [39], а также при ИБС [29].

В последнее время расшифрованы патофизиологические механизмы развития более выраженных метаболических нарушений, развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний при увеличении висцеральных жировых депо. Именно им присуща гормонально-метаболическая, а также адипоцитокиновая активность [49, 91, 185, 187, 207].

Патогенез ожирения и дислипидемии имеет несколько общих факторов: окисленные ХС ЛПНП и свободные жирные кислоты активируют воспалительный процесс. В абдоминальной жировой ткани происходит высвобождение адипокинов провоспалительного характера, которые вызывают инсулинорезистентность, эндотелиальную дисфункцию, гиперкоагуляцию и системное воспаление, способствуя тем самым дислипидемии и прогрессированию атеросклеротического процесса [204].

Кроме того, ряд работ подтверждает, что метаболически здоровый вариант ожирения является изменчивым состоянием и с течением времени может переходить в метаболически нездоровый фенотип ожирения [36, 49, 50, 164, 208].

В настоящей работе в группу с абдоминальным распределением жировой ткани через 12 месяцев перешло 16,8% пациентов.

Поэтому важным вопросом для клинической практики, который в настоящее время изучен недостаточно, является динамика липидного профиля на фоне лечения и ее взаимосвязь с нутритивными показателями.

В проведенном исследовании в ходе динамического наблюдения отмечено, что доля лиц с целевыми показателями ХС ЛПНП достоверно увеличилась уже через 1 месяц после начала терапии, однако оставалась ниже у лиц с абдоминальным распределением жировой ткани. Зафиксирована тенденция увеличения доли лиц с повышенным уровнем ТГ к концу периода наблюдения.

При оценке показателей нутритивного статуса в динамике выяснилось, что ИЦО достоверно не изменился за год наблюдения за пациентами, перенесшими ИМ, а масса жировой ткани и процент жировой массы тела несколько снизились. Зафиксирована тенденция к увеличению ИВО по сравнению с исходными значениями в 1 и 2 группах.

Исследования спектра причин и факторов, которые не позволяют эффективно контролировать дислипидемию у всех пациентов, перенесших ИМ, указывают на определенную роль инсулинорезистентности. ИР меняет активность таких ферментов как печеночная триглицеридлипаза и липопротеинлипаза, что в свою очередь стимулирует и секрецию, и синтез ХС ЛПОНП. Следовательно, повышается уровень ХС ЛПНП и снижаются ХС ЛПВП [82]. В мышечной ткани при явлении ИР меняется метаболизм свободных жирных кислот и уровень ТГ, формируя гипертриглицеридемию. Формируется порочный круг, ведь именно повышение ТГ усиливает ИР [78].

При оценке инсулинорезистентности в динамике выявлено, что у ряда пациентов обеих групп с исходно нормальной чувствительностью тканей к инсулину развилась инсулинорезистентность, что может объяснить

недостаточную эффективность достижения целевого уровня ХС ЛПНП, так и тенденцию к повышению уровня ТГ.

С целью персонификации лечебно-профилактических мероприятий желательно, чтобы у каждого пациента, перенесшего ИМ, был рассчитан прогноз достижения целевого уровня ХС ЛПНП. Выявление оптимального нутритивного показателя, имеющего прогностическое значение, и сроков его оценки также представляются актуальной задачей.

Для решения поставленной задачи был применен метод множественной регрессии. Наиболее значимыми факторами, определявшими дальнейший прогноз пациента относительно достижения целевого уровня ХС ЛПНП в течение 6 месяцев, явились исходный уровень ХС ЛПНП и МИ. О прогностической способности полученной модели говорит тот факт, что наиболее значимым фактором, определяющим прогноз коррекции дислипопротеидемии, является исходный уровень ХС ЛПНП. В последних рекомендациях экспертов на основании эпидемиологических, генетических и патофизиологических данных подчеркивается значимость гипотезы: уровень абсолютного снижения ХС ЛПНП зависит от исходного уровня ХС ЛПНП и эффективности медикаментозной коррекции [59].

В настоящее время активно обсуждаются целевые уровни триглицеридов у пациентов после перенесенных сосудистых катастроф и в качестве целевого рекомендован уровень 1,4 ммоль/л [24, 25].

В этой работе попытались оценить, какой исходно был уровень триглицеридов у пациентов, перенесших ИМ, и достигших целевого уровня ХС ЛПНП через год наблюдения. Был применен ROC-анализ у пациентов, достигших и не достигших целевого показателя ХС ЛПНП. Площадь под кривой (Area Under Curve, AUC) для ТГ исходно составила 0,838 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,71-0,93). Поставленная цель достижения целевого уровня ХС ЛПНП не была осуществлена у пациентов с исходным уровнем ТГ более 1,51 ммоль/л. Исходя из полученных данных, целесообразно выделять пациентов с содержанием ТГ более

1,51 ммоль/л. Одна из персонифицированных целей у таких пациентов - контроль ТГ.

Таким образом, были выявлены предикторы достижения целевого уровня ХС ЛПНП в процессе динамического наблюдения. Одним из важных периодов амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации после перенесенного ИМ является переход на второе полугодие наблюдения. У значительной части пациентов к этому сроку восстанавливается трудоспособность, и они начинают выполнять лечебно-профилактические мероприятия под самоконтролем в домашних условиях [44].

В этот период становится возможным не только применение гиполипидемических препаратов, но и средств для коррекции инсулинорезистентности, рекомендованных при метаболическом синдроме [35]. В эти сроки целесообразно выявить пациентов, у которых возможно уточнить персонифицированные цели достижения целевого уровня ХС ЛПНП и скорректировать лечебно-профилактическую тактику.

Для решения данной задачи был выполнен ЯОС-анализ МИ и ТГ через 6 месяцев наблюдения для выявления числовых значений диагностических предикторов неэффективного контроля ХС ЛПНП на данном этапе лечения. В эти сроки уровень деления между группами достигших и не достигших целевого уровня ХС ЛПНП составил более 1,42 ммоль/л для ТГ и более 5,68 для МИ.

После анализа широкого спектра показателей нутритивного статуса в этой работе выделены предикторы достижения целевого уровня ХС ЛПНП и их числовые значения. Полученные данные позволяют не только уточнить наличие метаболических нарушений липидного и углеводного обменов, повышающих риск повторных сердечно-сосудистых катастроф у конкретного пациента, но и дополнить схему динамического наблюдения у пациентов, перенесших ИМ (рисунок 20).

ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ ИМТ, ОТ/ОБ, МИ, ИВО

Исходно

ОТ/ОБ >0,9(муж.),>0,85 (жен.) МИ >5,92 + индекс НОМА Ш. ТГ >1,5ммоль/л Метаболически нездоровые лица-прогноз неблагоприятный*

I

ОТ/ОБ <0,9(муж.), <0,85 (жен.) МИ <5,92 ТГ <1,5ммоль/л Метаболически здоровые лица-прогноз благоприятный**

I

Гиполипидемическая терапия

I

4-6 нед.

Оценка уровня ХС ЛПНП, коррекция липидснижающей терапии

I

I

6 мес.

МИ >5,68 ТГ >1,42 ммоль/л

МИ >5,68 ТГ >1,42 ммоль/л

МИ <5,68 ТГ <1,42 ммоль/л

I

I

I

Коррекция гиполипидемической терапии + коррекция инсулинорезистентности

Продолжить гиполипидемическую терапию

Рисунок 20 - Схема динамического наблюдения пациентов, перенесших ИМ *благоприятный прогноз достижения целевого уровня ХС ЛПНП ** неблагоприятный прогноз достижения целевого уровня ХС ЛПНП При исходном значении МИ более 5,92 и более 5,68 через 6 месяцев динамического наблюдения следует расценивать пациентов как лиц с неблагоприятным прогнозом контроля ХС ЛПНП.

При исходном уровне ТГ выше 1,51 ммоль/л и более 1,42 ммоль/л через 6 месяцев динамического наблюдения следует отнести пациентов в группу недостаточного контроля ХС ЛПНП.

Что касается включения в схему наблюдения МИ, то в течение последних нескольких десятилетий резко увеличилось количество работ по использованию биомаркеров и расчетных индексов в прогнозировании различных клинических ситуаций. Важным является то, что данный индекс позволяет учесть

одновременно как особенности липидного (уровень ТГ), так и углеводного (уровень глюкозы) обменов, используя широко применяемые в рутинной практике показатели. Включение МИ в схему обследования пациентов, перенесших ИМ, позволяет до манифестации СД 2 типа выявить пациентов с инсулинорезистентностью.

Исследования в области фармакотерапии сахарного диабета у больных ССЗ перешли к оценке снижения риска сердечно-сосудистых событий. Ассоциация эндокринологов с 2017 года из-за доказанного влияния на сердечно-сосудистую смертность назвали приоритетными препаратами для лечения СД 2 типа эмпаглифлозин и лираглутид [129, 157].

Отдельные препараты, влияющие на углеводный обмен (бигуаниды (метформин), ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза), тиазолидиндионы), уже применяются при метаболическом синдроме у пациентов с инсулинорезистентностью и риском развития СД 2 типа [43]. Результаты этих работ открывают новые перспективы коррекции метаболических нарушений у больных, перенесших ИМ, в связи с чем выявление инсулинорезистентности у данной категории пациентов представляется актуальным.

С точки зрения физиологии, такие варианты обмена веществ как углеводный и липидный взаимосвязаны, то есть при избыточном количестве поступаемой глюкозы в организм формируется повышение уровня ТГ [120, 123].

Особенное внимание к триглицеридам обусловлено уточнением механизмов их атерогенности, которая связана с повышенным содержанием в ТГ именно холестерина, а не их общего количества. Пока, согласно данным проводимых мета-анализов, до настоящего времени нет четко сформулированных целевых значений ТГ, но есть предположение, что у особых групп пациентов (с высокими ТГ и низкими ХС ЛПВП) в качестве мишени терапии может быть использован определенный уровень ТГ для уменьшения риска ССЗ - у пациентов с МС и/или СД 2 типа [59].

Предложенные дополнения в схему динамического наблюдения позволяют выявить нутритивные нарушения у пациентов, перенесших ИМ, что позволит

отнести их к специфическим подгруппам пациентов, для которых ТГ могут стать одной из целей терапии. Косвенным доказательством данной гипотезы может служить уровень деления ТГ между группами достигших и не достигших целевого уровня ХС ЛПНП - 1,51 ммоль/л.

Таким образом, результаты работы позволяют обосновать и дополнить комплекс динамического наблюдения пациентов, перенесших ИМ, с учетом нутритивных нарушений с целью достижения целевых показателей ХС ЛПНП, снижения риска сердечно-сосудистых катастроф и развития СД 2 типа.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов, перенесших ИМ вне зависимости от его варианта, только 48,7% имеют метаболически здоровый вариант распределения жировой ткани в сочетании с нормальной или избыточной массой тела, тогда как у 51,3% больных зафиксировано сочетание избыточной массы тела и/или ожирения с абдоминальным распределением жировой ткани, более высокой частотой гипертриглицеридемии, инсулинорезистентности, беспокойства о весе, а также показателями висцерального ожирения, процента жировой массы тела и массы жировой ткани.

2. У пациентов, перенесших ИМ, выявлены прямые взаимосвязи между толщиной МЖП, ЗСЛЖ, индексом ММЛЖ/рост2,7, характеризующие структурные изменения миокарда ЛЖ, уровнем физической работоспособности и такими нарушениями нутритивного статуса как индекс центрального ожирения (WHtR), процент жировой массы тела и масса жировой ткани, что позволяет говорить о влиянии нарушений нутритивного статуса на ухудшение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

3. Содержание жировой ткани остается стабильным в течение года после перенесенного ИМ, у 16,8% пациентов равномерное распределение жировой ткани трансформируется в метаболически нездоровый фенотип ожирения. На фоне терапии статинами в высоких дозах, гипоатерогенной диеты и физической реабилитации в течение года после ИМ доля лиц, не достигших целевого уровнял ХС ЛПНП, и доля лиц с повышенным МИ выше в группе лиц с абдоминальным распределением жировой ткани, что позволяет говорить о худшей динамике показателей липидного обмена и инсулинорезистентности у больных с метаболически нездоровым фенотипом ожирения.

4. Предикторами неблагоприятного прогноза достижения целевых показателей ХС ЛПНП в процессе динамического наблюдения пациентов, перенесших ИМ,

могут быть не только исходный уровень ХС ЛПНП, но и инсулинорезистентность и уровень ТГ более 1,5 ммоль/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для проведения индивидуализированных программ лечения и коррекции метаболических нарушений среди пациентов, перенесших ИМ, выделять лиц с абдоминальным распределением жировой ткани и оценивать исходно и в динамике показатели нутритивного статуса такие как индекс висцерального ожирения, метаболический индекс, динамику ТГ и ХС ЛПНП, которые повышают риск повторных сердечно-сосудистых катастроф и развития СД 2 типа.

Уровень ХС ЛПНП, ТГ, МИ целесообразно контролировать в сроки 1, 6 и 12 мес. с целью оценки необходимости коррекции лечебно-профилактических мероприятий.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективными направлениями являются уточнение сроков назначения комбинированной гиполипидемической терапии и фармакологической коррекции инсулинорезистентности с учетом нутритивных нарушений у пациентов, перенесших ИМ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АСК - ацетилсалициловая кислота

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

Вт - ватт

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГТГ - гипертриглицеридемия

ГФРС - гиперфагическая реакция на стресс

ДИ - доверительный интервал

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВО (УА1) - индекс висцерального ожирения

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы - ингибитор редуктазы 3-гидрокси - 3 -

метилглутарил коэнзима А

ИР - инсулинорезистентность

ИЦО - индекс центрального ожирения

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систоличесикий размер ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

ЛПП - липопротеины промежуточной плотности МЕТ - метаболические единицы МЖП - межжелудочковая перегородка МЗО - метаболически здоровое ожирение

МЗФ - метаболически здоровый фенотип распределения жировой ткани

МЗФО - метаболически здоровый фенотип ожирения

МИ - метаболический индекс

ММ - масса миокарда

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МНЗФ - метаболически нездоровый фенотип распределения жировой ткани МС - метаболический синдром ОБ - объем бедер

ОКС - острый коронарный синдром ОТ - объем талии

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенок левого желудочка

ОХС - общий холестерин

ПЖ - правый желудочек

ПП - пищевое поведение

ППТ - площадь поверхности тела

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКО - Российское кардиологическое общество

РФ - Российская Федерация

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

СН - сердечная недостаточность

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФО - федеральный округ

ФП - фибрилляция предсердий

ФРС - физическая работоспособность

ХС - холестерин

ХС ЛОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ХС Лп(а) - холестерин липопротеин а

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоДКГ - эходоплеркардиография

AUC (Area Under Curve) - площадь под кривой

BP (Bodily Pain) - шкала боли

EQ-5D-3L / EuroQol -5D (European Quality of Life Questionnaire) - опросник

оценки качества жизни

EQ-VAS - визуально-аналоговая шкала

GH (General Health) - общее состояние здоровья

MH (Mental Health) - психологическое здоровье

MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) - опросник оценки качества жизни Mе - медиана

NES (night eating sundrome) - синдром ночного питания PF (Physical Functiong) - физическое функционирование

PH (Physical health) - физический компонент здоровья RE (Role Emotional) - ролевое эмоциональное функционирование RP (Role Physical) - ролевое физическое функционирование SF (Social Functioning) - шкала социального функционирования VAI (Visceral Adiposity Index) - индекс висцерального ожирения VT (Vitality) - шкала жизнеспособности WHR (waist-hip ratio) - отношение ОТ к ОБ WHtR (waist-height ratio) - индекс центрального ожирения

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арутюнов, А. Г. Стратегия выбора шкал риска, прогноза и тяжести пациентов с синдромом острой декомпенсации ХСН / А. Г. Арутюнов. -Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2018. - № 2(100). - С. 50-58.

2. Ахмедов, В. А. Современные взгляды на факторы возникновения и прогрессирования атеросклероза / В. А. Ахмедов, А. С. Шевченко, А. С. Исаева. - Текст: непосредственный // РМЖ Медицинское обозрение. -2019. - № 1(11). - С. 57-62.

3. Беленков, Ю. Н. Метаболический синдром: история развития, основные критерии диагностики / Ю. Н. Беленков, Е. В. Привалова, В. Ю. Каплунова [и др.]. - Текст: непосредственный // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2018. -№ 14(5). - С. 757-764.

4. Белякова, Н. А. Пищевое поведение, образ и качество жизни, а также психологический статус больных с алиментарно-конституциональным ожирением / Н. А Белякова, М. Б. Лясникова, Н. О. Милая. - Текст: непосредственный // Тверской медицинский журнал. - 2018. - № 4. - С. 3145.

5. Бойцов, С. А. Динамика сердечно-сосудистой смертности среди мужчин и женщин в субъектах Российской Федерации (2002-2011 гг.) / С. А. Бойцов, И. В. Самородская. - Текст: непосредственный // Кардиология. - 2014. - № 54(4). - С. 4-9.

6. Бубнова, М. Г. Клинические эффекты годичной программы кардиореабилитации с применением физических тренировок после острого инфаркта миокарда у больных трудоспособного возраста с разным реабилитационным потенциалом / М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов. -Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2019. - № 18(5). - С. 27-37.

7. Бунова, С. С. Динамика заболеваемости инфарктом миокарда в регионах Российской Федерации за 11-летний период (2002-2012 гг.) / С. С. Бунова, Е. В. Усачева, О. В. Замахина. - Текст: непосредственный // Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - № 40(6). - С. 3.

8. Влияние инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена на течение острого периода инфаркта миокарда / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская [и др.]. - Текст: непосредственный // Проблемы эндокринологии. - 2011. - № 2. - С. 9-13.

9. Влияние низких доз ривораксобана на клинические проявления стабильной стенокардии II-III функционального класса и качество жизни больных ишемической болезнью сердца / А. А. Некрасов, Е. С. Тимощенко, Т. А. Некрасова [и др.]. - Текст: непосредственный // Кардиология. - 2021. - Т. 61, № 9. - С. 47-51.

10. Влияние эмпаглифлозина на развитие хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по данным 12-месячного проспективного исследования / А. А. Некрасов, Е. С. Тимощенко, Л. Г. Стронгин [и др.]. - Текст: непосредственный // Сахарный диабет. - 2019. - Т. 22, № 4. - С. 348-357.

11. Возможности медикаментозной профилактики метаболического синдрома при абдоминальном ожирении / Т. Н. Маркова, В. А. Кичигин, С. В. Подачина [и др.]. - Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - № 14. - С. 35.

12. Возможности применения нового метаболического индекса при оценке инсулинорезистентности в клинической практике / Г. Е. Ройтберг, Ж. В. Дорош, О. О. Шархун [и др.]. - Текст: непосредственный // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - Т. 10, № 3. - С. 264-274.

13. Возрастные аспекты нутритивного статуса пациентов, проходящих реабилитацию после ИМ / Т. В. Пшеничникова, С. Е. Ушакова, Н. В. Будникова, Г. В. Белова. - Текст: непосредственный // Курортная медицина. - 2017. - № 2. - С. 68-71.

14. Гальцова, О. А. Качество жизни и психологический статус пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ в зависимости от состояния кардиогемодинамики / О. А. Гальцова, В. В. Романенко. -Текст: непосредственный // Здравоохранение. - 2018. - № 11 (ноябрь).

15. Дерябин, В. Е. Биоимпедансное изучение состава тела в норме и патологии пищеварительной системы / В. Е. Дерябин, А. Б. Петухов. -Текст: непосредственный. - М., 2004. - 128 с. - Деп. в ВИНИТИ, № 754-В2004.

16. Динамика показателей смертности от острых форм ишемической болезни сердца в Российской Федерации за период с 2015 по 2019 годы / О. М. Драпкина, М. Г. Бубнова, И. В. Самородская [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2021. - № 26(5). - С. 88-93.

17. Драпкина, О. М. Комбинированная терапия пациентов высокого риска в условиях реальной клинической практики. Результаты исследования СИНЕРГИЯ. Часть 1: Антигипертензивная ветвь / О. М. Драпкина. -Текст: непосредственный // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2017. - Т. 13, № 2. - С. 155-163.

18. Дружинин, П. В. Основы нутрициологии. Концепция рационального и сбалансированного питания. Часть 1 / П. В. Дружинин, Л. Ф. Новиков, Ю. А. Лысиков. - Москва: НИИ Питания РАМН. - 2010. - 120 с. - Текст: непосредственный.

19. Инсулинорезистентность и риск неблагоприятного исхода через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда / О. В. Груздева, В. Н. Каретникова, Е. Г. Учасова [и др.]. - Текст: непосредственный // Врач. -2018. - № 12. - С. 30-34.

20. Исследование ЭССЕ-РФ (эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации). Десять лет спустя / С. А. Бойцов, О. М. Драпкина, Е. В. Шляхто [и др.]. -

Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2021. - Т. 20, № 5. - С. 143-152.

21. К вопросу о необходимости коррекции избыточной массы тела у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Т. В. Пшеничникова, С. Е. Ушакова, Н. В. Будникова [и др.]. - Текст: непосредственный // Курортная медицина. - 2016. - № 2. - С. 217-219.

22. Кардиоваскулярная профилактика 2017: Российские национальные рекомендации / С. А. Бойцов, Н. В. Погосова, М. Г. Бубнова [и др.]. -Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2018.

- № 6. - С. 7-122.

23. Качество жизни у пациентов через год после перенесенного инфаркта миокарда с неполной реваскуляризацией / А. С. Семиохина, Е. О. Таратухин, Н. Л. Баяндин [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2017. - № 1. - С. 102-105.

24. Клинические рекомендации. Острый ИМ без подъема сегмента БТ электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020 / О. Л. Барбаш, Д. В. Дупляков, Д. А. Затейщиков [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2021. - № 26(4). - С. 44-49.

25. Клинические рекомендации. Острый ИМ с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы / О. В. Аверков, Д. В. Дупляков, М. Ю. Гиляров [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал.

- 2020. - № 25(11). - С. 251-310.

26. Клинические рекомендации. Острый ИМ с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы / М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицин [и др.]. -Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2016.

27. Концепция новых национальных клинических рекомендаций по ожирению / Е. В. Шляхто, С. В. Недогода, А. О. Конради [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2016. - № 4.

28. Коротких, С. М. Некоторые аспекты пищевого поведения и физической работоспособности у подростков с избыточной массой тела и ожирением /

С. М. Коротких, Е. А. Волынкина, О. Д. Шумская. - Текст: непосредственный // Эндокринология: новости, мнения, обучение. - 2020. - Т. 9, № 2. - С. 105-107.

29. Котова, Ю. А. Догоспитальный скрининг коронарного атеросклероза и риска сердечно-сосудистых осложнений у коморбидных больных с ишемической болезнью сердца: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Ю. А. Котова. - Воронеж, 2021. - 48 с. - Текст: непосредственный.

30. Лавренова, Е. А. Инсулинорезистентность при ожирении: причины и последствия / Е. А. Лавренова, О. М. Драпкина. - Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2020. - 17(1). - С. 48-55.

31. Майоров, А. Ю. Методы количественной оценки инсулинорезистентности / А. Ю. Майоров, К. А. Урбанова, Г. Р. Галстян. - Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2009. - № 2. - С. 19-23.

32. Мамедов, М. Н. Реабилитация и эффективность санаторно-курортного лечения у больных с кардиометаболическими нарушениями / М. Н. Мамедов, М. О. Уманец, Т. В. Мехтиев. - Текст: непосредственный // Курортная медицина. - 2020. - № 2. - С. 109-121.

33. Мартиросов, Э. Г. Технологии и методы определения состава тела человека / Э. Г. Мартиросов, Д. В. Николаев, С. Г. Руднев. - М.: Наука, 2006. - 248 с. - Текст: непосредственный.

34. Масимова, А. Э. Особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца среди военнослужащих / А. Э. Масимова, М. Н. Мамедов. - Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2021. - Т. 20, № 1. - С. 7175.

35. Междисциплинарные клинические рекомендации «Лечение ожирения и коморбидных состояний» / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, Г. А. Мельниченко [и др.]. - Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2021. - 18(1). - С. 5-99.

36. Метаболически здоровое ожирение: предикторы трансформации в нездоровый фенотип в популяции жителей Санкт-Петербурга (по данным исследования ЭССЕ-РФ) / М. А. Бояринова, О. П. Ротарь, А. М. Ерина [и др.]. - Текст: непосредственный // Артериальная гипертензия. - 2021. -27(3). - С. 279-290.

37. Милованов, Ю. С. Нутритивный статус у больных ХБП на додиализном этапе / Ю. С. Милованов. - Текст: непосредственный // Вестник научно-технического развития. - 2010. - №3(31). - С. 11-23.

38. Мониторинг вторичной профилактики ишемической болезни в России и Европе: результаты российской части международного многоцентрового исследования ЕШОЛБРЖЕ IV / Н. В. Погосова, Р. Г. Оганов, С. А. Бойцов [и др.]. - Текст: непосредственный // Кардиология. - 2015. - 55(12). - С. 99-107.

39. Мохова, И. Г. Абдоминальный и подкожный типы распределения жировой ткани в патогенезе СД 2 типа: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / И. Г. Мохова. -Новосибирск, 2021. - 29 с. - Текст: непосредственный.

40. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых) / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, М. В. Шестакова [и др.]. -Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2018. - 15(1). - С. 53-70.

41. Нилова, О. В. Эпикардиальное ожирение и сердечно-сосудистый риск у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста / О. В. Нилова, С. В. Колбасников. - Текст: непосредственный // Терапия. -2021. - Т. 7, № 1(43). - С. 32-38.

42. Ожирение в Российской популяции - распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний / Ю. А Баланова, С. А. Шальнова, М. Н Мамедов [и др.]. - Текст:

непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2018. - Т. 23, № 6. - С. 123-130.

43. Ожирение. Клинические рекомендации / И. И. Дедов, Н. Г. Мокрышева, Г. А Мельниченко [и др.]. - Текст: непосредственный // Consilium Medicum. -2021. - 23(4). - С. 311-325.

44. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика / М. Г. Бубнова, А. А. Барбараш, А. А. Долецкий [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2015. - 1. -С. 6-52.

45. Оценка структурно-функциональных показателей миокарда у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и различным гликемическим статусом / М. А. Кокожева, Б. У. Марданов, Е. А. Поддубская [и др.]. -Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2021. - Т. 20, № 7. - С. 91-98.

46. Панова, Е. И. Клинические особенности и инсулинорезистентность у мужчин с метаболически нездоровым фенотипом ожирения / Е. И. Панова, М. С. Пиманкина, О. В. Каратаева. - Текст: непосредственный // Архивъ внутренней медицины. - 2020. - 10(4). - С. 288-295.

47. Параметры эндотелиальной функции и инсулинорезистентности больных метаболическим синдромом до и после снижения массы тела / А. М. Мкртумян, Е. В. Бирюкова, Н. В. Маркина [и др.]. - Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2008. - № 1. - C. 18-22.

48. Пашенцева, А. В. Инсулинорезистентность в терапевтической клинике / А. В. Пашенцева, А. Ф. Вербовой, Л. А. Шаронова. - Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2017. - Т. 14, №. 2 - С. 917.

49. Пинхасов, Б. Б. Ассоциация возрастного ожирения с метаболическим синдромом у мужчин / Б. Б. Пинхасов. - Текст: непосредственный // Успехи геронтологии. - 2016. - Т. 29, №. 1. - С. 86-92.

50. Пинхасов, Б. Б. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа с ожирением / Б. Б. Пинхасов. - Текст: непосредственный // Клиническая медицина. - 2014. - Т. 92, №. 9. - С. 65-69.

51. Половозрастные особенности распространенности метаболически здорового фенотипа ожирения / С. В. Мустафина, Д. А. Винтер, Л. В. Щербакова [и др.]. - Текст: непосредственный // Бюллетень сибирской медицины. - 2020. - 19(1). - С. 76-84.

52. Прогностическая значимость изменения уровня физической работоспособности для оценки благоприятной динамики метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением / А. В. Березина, О. А. Беркович, О. Д. Беляева [и др.]. - Текст: непосредственный // Трансляционная медицина. - 2020. - 7(6). - С. 6-15.

53. Пшеничникова, Т. В. Значение оценки инсулинорезистентности как предиктора эффективности реабилитации и диспансерного наблюдения больных, перенёсших инфаркт миокарда / Т. В. Пшеничникова, С. Е. Ушакова, М. В. Александров. - Текст: непосредственный // Вестник восстановительной медицины. - 2021. - № 3. - С. 59-66.

54. Пшеничникова, Т. В. Частота встречаемости фенотипов ожирения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Т. В. Пшеничникова, С. Е. Ушакова, Т. В. Михайловская. - Текст: непосредственный // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2020. - № 1 - С. 48-50.

55. Развитие сердечно-сосудистых событий в зависимости от факторов сердечно-сосудистого риска в проспективном исследовании (ЭССЕРФ в Кемеровской области) / Д. П. Цыганкова, Э. Б. Шаповалова, С. А. Максимов [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2018. - Т. 23, № 6. - С. 141-146.

56. Распространенность абдоминального ожирения в субъектах Российской Федерации и его связь с социально-экономическим статусом, результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ // Ю. В. Жернакова, Е. А.

Железнова, Е. В. Шляхто [и др.]. - Текст: непосредственный // Терапевтический архив. - 2018. - Т. 90, № 10. - С. 14-22.

57. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ / Г. А. Муромцева, А. В. Концевая, В. В. Константинов [и др.]. - Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. -13(6). - С. 4-11.

58. Реализованные модели и перспективы управления нарушениями липидного обмена. Концепция центров по редким заболеваниям в липидологии / А. С. Алиева, О. В. Реутова, Е. И. Павлюк [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2021. - Т. 26, № 6. - С. 9-15.

59. Рекомендации ESC/EAS по лечению дислипидемий: модификация липидов для снижения сердечно-сосудистого риска / F. Mach, C. Baigent, A. L. Catapano [et all.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2020. - 25(5). - C. 121-193.

60. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / B. Ibanez, S. James, S. Agewall [et all.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2018. - № 23(5). - С 103-158.

61. Ремоделирование сердца у больных с избыточной массой тела и ожирением при коморбидной кардиальной патологии / И. В. Логачева, Т. А. Рязанова, В. Р. Макаров [и др.]. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2017. - № 4(144). - С. 40-46.

62. Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность: клинические рекомендации 2020 / С. Н. Терещенко, А. С. Галявич, Т. М. Ускач. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2020. - 25(11). - С. 40-83.

63. Савина, А. А. Динамика заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Российской Федерации в 2007-2019

гг. / А. А. Савина, С. И. Фейгинова. - Текст: электронный // Социальные аспекты здоровья населения. - 2021. - 67(2): 1. - URL: http: //vestnik. mednet.ru/content/view/1243/30/lang,ru (дата обращения: 01.12.2021).

64. Садырханова, У. Ж. Метаболические маркеры инсулинорезистентности при инфаркте миокарда / У. Ж. Садырханова, С. К. Сеильханова, А. К. Ботабекова. - Текст: электронный // World science. - 2016. - № 5(9). - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/metabolichekie-markery-insulinorezistentnosti-pri-infarkte-miokarda (дата обращения: 01.12.2021).

65. Сердечно-сосудистые заболевания: информационный бюллетень ВОЗ / Всемир. орг. здравоохранения // Глобальный веб-сайт. - URL: https://www.who.int/ru (дата обращения: 01.12.2021). - Текст: электронный.

66. Современные стратегии кардиореабилитации после инфаркта миокарда и чрескожного коронарного вмешательства / В. Н. Ларина, Ф. Д. Ахматова, С. Э. Аракелов [и др.]. - Текст: непосредственный // Кардиология. - 2020. -60(3). - С. 111-118.

67. Старостина, Е. Г. Лираглутид: новая ступень на пути к сердечнососудистой безопасности и эффективности сахароснижающей терапии / Е. Г. Старостина, Ю. А. Карпов. - Текст: непосредственный // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2017. - № 3. - С. 23-31.

68. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий, уровень общего и высокомолекулярного адипонектина у женщин с абдоминальным ожирением / Д. Л. Бровин, О. Д. Беляева, С. Н. Пчелина [и др.]. - Текст: непосредственный // Кардиология. - 2018. - 58(6). - С. 2936.

69. Ушакова, С. Е. Особенности питания, липидного и электролитного обмена при гипертонической болезни у женщин с нормальной и избыточной массой тела: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук / С. Е. Ушакова. - Иваново, 1999. - 24 с. -Текст: непосредственный.

70. Фармакоэкономический анализ использования статинов на раннем этапе реабилитации пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда / М. В. Александров, С. Е. Ушакова, Т. В. Пшеничникова [и др.]. - Текст: непосредственный // Лечебное дело. - 2018. - № 1. - С. 82-89.

71. Федеральная служба государственной статистики (Росстат) 2020 г. - URL: https://rosstat.gov.ru/folder/12781 (дата обращения: 01.12.2021). - Текст: электронный.

72. Характеристика пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, включенных в регистр «Профиль-ИМ» / Д. П. Сичинава, Е. П. Калайджян, С. Ю. Марцевич, Н. П. Кутишенко. - Текст: непосредственный // Кардиосоматика. - 2017. - № 1. - С. 5-88.

73. Хорошилов, И. Е. Клиническая нутрициология : учебное пособие / И. Е. Хорошилов, П. Б. Панов; под редакцией А. В. Шаброва. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009 - 284 с. - Текст: непосредственный.

74. Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018) // Российский кардиологический журнал. - 2019. - Т. 24, № 3. - С. 111-112. -Текст: непосредственный.

75. Чичкова, М. А. Коронарный атеросклероз: современные аспекты диагностики и прогнозирования неблагоприятного течения / М. А. Чичкова, О. С. Козлова. - Текст: непосредственный // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - № 10(1). - С. 99-100.

76. Чумакова, Г. А. Клиническое значение висцерального ожирения / Г. А. Чумакова, Н. Г. Веселовская. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 160 с. - Текст: непосредственный.

77. Чумакова, Г. А. Особенности инфаркта миокарда у больных с ожирением / Г. А. Чумакова, А. П. Покутнев, Н. Г. Веселовская. - Текст: непосредственный // Российский кардиологический журнал. - 2017. -4(144). - С. 75-80

78. Шагалова, Н. Я. Инсулинорезистентность - польза или вред? / Н. Я. Шагалова. - Текст: непосредственный // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 2. - С. 89.

79. Шальнова, С. А. Значение исследования ЭССЕ-РФ для развития профилактики в России / С. А. Шальнова, О. М. Драпкина. - Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2020. -Т. 19, № 3. - С. 209-215.

80. Шальнова, С. А. Информированность и особенности терапии статинами у лиц с различным сердечно-сосудистым риском: исследование ЭССЕ-РФ / С. А. Шальнова. - Текст: непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - 15(4). - C. 29-37.

81. Шматова, Е. Н. Микроваскулярная стенокардия: патогенез, клиника, диагностика и принципы терапии / Е. Н. Шматова, Ю. И. Гринштейн. -Текст: непосредственный // РМЖ. Медицинское обозрение. - 2020. - 4(7). - C. 425-30.

82. Эпидемиология ожирения и развитие нарушений углеводного обмена по данным проспективного исследования в Сибири / С. В. Мустафина, С. К. Малютина, О. Д. Рымар [и др.]. - Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2015. - 12(4). - С. 14-28.

83. Яблочкина, Т. О. Гиперфагия и ожирение / Т. О. Яблочкина, Е. А. Пигарова. - Текст: непосредственный // Ожирение и метаболизм. - 2013. -№ 1. - С. 14-17.

84. A better index of body adiposity / N. B. Richard, D. Stefanovski, T. A. Buchanan [et all.]. - Text: direct // Obesity. - 2011. - 19(5). - Р. 1083-1089.

85. A comprehensive 1,000 Genomes-based genome-wide association metaanalysis of coronary artery disease / M. Nikpay, A. Goel, H.H. Won [et all.]. -Text: direct // Nature Genetics. - 2015. - 47. - P. 1121-1130.

86. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events / S. Ward, M. Lloyd Jones, A. Pandor [et all.]. - Text: direct // Health technology assessment. - 2007. - 11. - P.1160.

87. Abdominal Visceral and Subcutaneous Adipose Tissue Compartments / C. S. Fox, J. M. Massaro, U. Hoffmann [et all.]. - Text: direct // Circulation. - 2007. -116(1). - P. 39-48.

88. Adapted changes in left ventricular structure and function in severe uncomplicated obesity / G. Iacobellis, M. C. Ribaudo, A. Zappaterreno [et all.].

- Text: direct // Obesity Research & Clinical Practice. - 2004. - Vol. 12. - P. 1616-1621.

89. Adverse effects of statin therapy: perception vs. the evidence - focus on glucose homeostasis, cognitive, renal and hepatic function, haemorrhagic stroke and cataract European Atherosclerosis Society Consensus Panel / F. Mach, K. K. Ray, O. Wiklund [et all.]. - Text: direct // European Heart Journal. - 2018. - 39.

- P. 2526-2539.

90. Appropriate bodymass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies / C. Nishida, C. Barba, T. Cavalli-Sforza [et all.]. - Text: direct // Lancet. - 2004. -363(9403). - P. 157-163.

91. Arderiu, G. Cardiovascular Risk Factors and Differential Transcriptomic Profile of the Subcutaneous and Visceral Adipose Tissue and Their Resident Stem Cells / G. Arderiu. - Text: direct // Cells. - 2020. - T. 9, №. 10. - P. 22-35.

92. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis / M. G. Silverman, B. A. Ference, K. Im [et all.]. - Text: direct // JAMA. - 2016. -316. - P.1289-1297.

93. Association of TNF-1031T/C and clinical efficacy of insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetics / H.X. Xu, W. Xu, F. Xu [et all.]. - Text: direct // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2013. - № 93(40). - P. 3197-3201.

94. Bjömtorp, P. The metabolic syndrome - a neuroendocrine disorder? / P. Bjömtorp, R. Rosmond. - Text: direct // British Journal of Nutrition. -2000. -Mar. - P. 83.

95. Body elemental composition: comparison between black and white adults / S. H. Cohn, C. Abesamis, I. Zanzi [et all.]. - Text: direct // American Journal of Physiology. - 1977. - 232(4). - P. E419-422.

96. Body mass index a risk factor for unstable angina and myocardial infarction in patients with angiographically confirmed coronary artery disease / R. Wolk, P. Berger, R. J. Lennon [et all.]. - Text: direct // Circulation. - 2003. - № 108. - P. 2206-2211.

97. Body weight and nonfatal myocardial infarction in a casecontrol study from Argentina / H. Schargrodsky, J. Rozlosnik, M. Ciruzzi [et all.]. - Text: direct // Soz Praventivmed. - 1994. - № 39. - P. 126-133.

98. Borg, G. Psychophysical bases of perceived exertion / G. Borg, A. V. Gunnar. -Text: direct // Medicine & Science in Sports & Exercise. - 1982. - Vol. 14, № 5.

- P. 377-381.

99. Brooks, R. EuroQol: the current state of play / R. Brooks. - Text: direct // Health Policy. - 1996. - Vol. 37. - P. 53-72.

100. Brown, M. T. Medication adherence: WHO cares? / M. T. Brown, J. K. Bussell.

- Text: direct // Mayo Clinic Proceedings. - 2011. - 86. - P. 304-314.

101. Cardiac lipid accumulation associated with diastolic dysfunction in obese mice / C. Christoffersen, E. Bollano, M.L. Lindegaard [et all.]. - Text: direct // Endocrinology. - 2003. - Vol. 144. - P. 3483-3490.

102. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC) / M. De Hert, J. M. Dekker, D. Wood [et all.]. - Text: direct // European Psychiatry. - 2009. - 24. - P. 412-424.

103. Characterizing the profile of obese patients who are metabolically healthy / V. Primeau, L. Coderre, A. D. Karelis [et all.]. - Text: direct // International journal of obesity (London). - 2011. - 35(7). - P. 971-981.

104. Cholesterol reduction yields clinical benefit. A new look at old data / A. L. Gould, J. E. Rossouw, N. C. Santanello [et all.]. - Text: direct // Circulation. -1995. - 91. - P. 2274-2282.

105. Cholesterol Treatment Baigent C. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials / C. Baigent, L. Blackwell, J. Emberson [et all.]. - Text: direct // Lancet. - 2010. - 376. - P. 1670-1681.

106. Common variants associated with plasma triglycerides and risk for coronary artery disease / R. Do, C. J. Willer, E. M. Schmidt [et all.]. - Text: direct // Nature Genetics. - 2013. - 45. - P. 1345-1352.

107. Comparative analysis of IDF, ATPIII and CDS in the diagnosis of metabolic syndrome among adult inhabitants in Jiangxi Province, China / L. Cheng, W. Yan, L. Zhu [et all.]. - Text: direct // PLOS One. - 2017. - 12(12). - e0189046.

108. Comprehensive efforts to increase adherence to statin therapy / A. Vonbank, S. Agewall, K. P. Kjeldsen [et all.]. - Text: direct // European Heart Journal. -2017. - 38. - P. 2473-2479.

109. Cost-effectiveness of 10-year risk thresholds for initiation of statin therapy for primary prevention of cardiovascular disease / A. Pandya, S. Sy, S. Cho [et all.]. - Text: direct // JAMA. - 2015. - 314. - P. 142-150.

110. Cost-effectiveness of enhancing adherence to therapy with statins in the setting of primary cardiovascular prevention. Evidence from an empirical approach based on administrative databases / G. Corrao, L. Scotti, A. Zambon [et all.]. -Text: direct // Atherosclerosis. - 2011. - 217. - P. 479-485.

111. Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population / M. C. Amato, C. Giordano, M. Pitrone, A. Galluzzo. - Text: direct // Lipids Health Dis. - 2011. - Vol. 10, № 183. - P. 1-8.

112. Davies, G. M. Economic evaluation of ezetimibe treatment in combination with statin therapy in the United States / G. M. Davies, A. Vyas, C. A. Baxter. - Text: direct // Journal of Medical Economics. - 2017. - 20. - P. 723-731.

113. Diabetes and cardiovascular disease outcomes in the metabolically healthy obese phenotype: a cohort study / S. L. Appleton, C. J. Seaborn, R. Visvanathan [et all.]. - Text: direct // Diabetes Care. - 2013. - 36(8). - P. 2388-2394.

114. Discovery of a new role of human resistin hepotocyte low-density lipoprotein receptor suppression mediated in part by proprotein convertase subutilisin Kexin type 9 / M. Melone, L. Wilsie, O. Palyha [et all.]. - Text: direct // Journal of the American College of Cardiology. - 2012. - Vol. 59, № 19. - P. 1697-1705.

115. Do lipids, blood pressure, diabetes, and smoking confer equal risk of myocardial infarction in women as in men? The Reykjavik Study / L. S. Jonsdottir, N. Sigfusson, V. Gunason [et all.]. - Text: direct // European Journal of Cardiovascular Risk. - 2002. - № 9. - P. 67-76.

116. Echouffo-Tcheugui J. B. Natural history of obesity subphenotypes: dynamic changes over two decades and prognosis in the Framingham Heart Study / J. B. Echouffo-Tcheugui, M. I. Short, V. Xanthakis [et all.]. - Text: direct // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2019. - 104 (3). - P. 738752.

117. Ectopic fat and adipokines in metabolically benign overweight/obese women: the Kronos Early Estrogen Prevention Study / A. D. Ogorodnikova, U. I. Khan, A. P. McGinn [et all.]. - Text: direct // Obesity (Silver Spring). - 2013. - 21(8). - P. 1726-1733.

118. Effect of morbid obesity on in-hospital mortality and coronary revascularization outcomes after acute myocardial infarction in the United States / J. Dhoot, S. Tariq, A. Erande [et all.]. - Text: direct // The American Journal of Cardiology. -2013. - № 111. - P. 1104-1110.

119. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus / H. N. Ginsberg, M. B. Elam, L. C. Lovato [et all.]. - Text: direct // The New England Journal of Medicine. - 2010. - 362. - P. 1563-1574.

120. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60

controlled trials / R. P. Mensink, P. L. Zock, A. D. Kester [et all.]. - Text: direct // The American Journal of Clinical Nutrition. - 2003. - 77. - P. 1146-1155.

121. Effects of isolated obesity on systolic and diastolic left ventricular function / M. Pascual, D. A. Pascual, F. Soria [et all.]. - Text: direct // Heart. - 2003. - Vol. 89.

- P. 1152-1156.

122. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial / A. Keech, R. J. Simes, P. Barter [et all.]. - Text: direct // Lancet. - 2005. - 366. - P. 1849-1861.

123. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss andcardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials / A. J. Nordmann, A. Nordmann, M. Briel [et all.]. - Text: direct // Med. - 2006. - 166. - P. 285-293.

124. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins / C. Baigent, A. Keech, P. M. Kearney [et all.]. - Text: direct // Lancet. - 2005. - 366. - P. 1267-1278.

125. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: metaanalysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials / Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration; J. Fulcher, R. O'Connell, [et all.]. - Text: direct // Lancet. - 2015. - 385(9976). - P. 1397- 1405.

126. Efficacy and safety of statin treatment for cardiovascular disease: a network meta-analysis of 170,255 patients from 76 randomized trials / E. J. Mills, P. Wu, G. Chong [et all.]. - Text: direct // QJM: An International Journal of Medicine. -2011. - 104. - P. 109-124.

127. Egan, A. Weighing the benefits of high-dose simvastatin against the risk of myopathy / A. Egan, E. Colman. - Text: direct // The New England Journal of Medicine. - 2011. - 365. - P. 285-287.

128. Emerging biomarkers of oxidative stress in acute and stable coronary artery disease: levels and determination / V. Lubrano, A. Pingitori, I. Traghella [et all.].

- Text: direct // Antioxidants. - 2019. - V. 8, № 5. - P. 12.

129. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes / B. Zinman, C. Wanner, J. M. Lachin [et all.]. - Text: direct // The New England Journal of Medicine. - 2015. - 373(22). - P. 2117-2128.

130. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries / K. Kotseva, D. Wood, G. De Backer [et all.]. - Text : direct // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. - 2009. - 16. - P. 121-137.

131. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2016 / M. F. Piepoli, A. W. Hoes, S. Agewall [et all.]. - Text: direct // European Heart Journal. - 2016. - 37. - P. 2315-2381.

132. Evaluating the impact and cost-effectiveness of statin use guidelines for primary prevention of coronary heart disease and stroke / D. J. Heller, P. G. Coxson, J. Penko [et all.]. - Text: direct // Circulation. - 2017. - 136. - P. 1087-1098.

133. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease / M. S. Sabatine, R. P. Giugliano, A. C. Keech [et all.]; FOURIER Steering Committee and Investigators. - Text: direct // The New England Journal of Medicine. -2017. - 376(18). - P. 1713-1722.

134. Excess weight and life expectancy after acute myocardial infarction: the obesity paradox reexamined / E. M. Bucholz, A. L. Beckman, H. A. Krumholz [et all.]. -Text: direct // American Heart Journal. - 2016. - № 172. - P. 173-181.

135. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group: special Report / G. F. Fletcher, G. Balady, V. F. Froelicher [et all.]. - Text: direct // Circulation. - 1995. - Vol. 91, № 2. - P. 580-615.

136. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes / Ch. P. Cannon, M. A. Blazing, R. P. Giugliano [et all.]. - Text: direct // The New England Journal of Medicine. - 2015. - 372. - P. 2387-2397.

137. General and abdominal obesity parameters and their combination in relation to mortality: a systematic review and meta-regression analysis / S. Carmienke,

M.H. Freitag, T. Pischon [et all.]. - Text: direct // European Journal of Clinical Nutrition. - 2013. - 67(6). - P. 573-585.

138. Genetically elevated non-fasting triglycerides and calculated remnant cholesterol as causal risk factors for myocardial infarction / A. B. Jorgensen, R. Frikke-Schmidt, A. S. West [et all.]. - Text: direct // European Heart Journal. - 2013. -34. - P. 1826-1833.

139. Genser, B. Low density lipoprotein cholesterol, statins and cardiovascular events: a meta-analysis / B. Genser, W. Marz. - Text: direct // Clinical Research in Cardiology. - 2006. - 95. - P. 393-404.

140. Glicksman A. Body fat distribution ratios and obstructive sleep apnea severity in youth with obesity / A. Glicksman, S. Hadjiyannakis, N. Barrowman [et all.]. -Text: direct // Journal of Clinical Sleep Medicine. - 2017. - 13 (4). - P. 545-550.

141. Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk / ESC/EAS; F. Mach, C. Baigent, A. L. Catapano [et all.]. -Text: direct // European Heart Journal. - 2020. - 41(1). - P. 111-188.

142. Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk / The Task Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS); F. Mach, C. Daigent, A.L. Catapano [et all.]. - Text: direct // Russian Journal of Cardiology. - 2020. - 25(5). - P. 3826.

143. High adiponectin concentrations are associated with the metabolically healthy obese phenotype / C. A. Aguilar-Salinas, E. G. Garcia, L. Robles [et all.]. - Text: direct // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2008. - T. 93, № 10. - P. 4075-4079.

144. Hokanson, J. E. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies / J. E. Hokanson, M. A. Austin. - Text : direct // Journal of Cardiovascular Disease Research. - 1996. - 3. - P. 213-219.

145. Iacobellis, G. Adiposity of the heart / G. Iacobellis, A. M. Sharma. - Text: direct // Annals of Internal Medicine. - 2006. - 145. - P. 554-555.

146. Iacobellis, G. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in uncomplicated obesity / G. Iacobellis, M. C. Ribaudo, G. Leto. - Text : direct // Obesity Research & Clinical Practice. - 2002. - Vol. 10. - P. 767-773.

147. Impact of blood pressure and insulin on the relationship between body fat and left ventricular structure / K. Karason, L. Sjosrtom, I. Wallentin, M. Peltonen. -Text: direct // European Heart Journal. - 2003. - Vol. 24. - P. 1500-1505.

148. Impact of Different Obesity Assessment Methods after Acute Coronary Syndromes / N. Caroline, M. Nunes, F. Marcos [et all.]. - Text: direct // Arquivos Brasileiros de Cardiologia. - 2014. - 103(1). - P. 19-24.

149. Increasing body fat mass in the first year hemodialysis / E. Ishimura, S. Okuno, M. Kim [et all.]. - Text: direct // Journal of the American Society of Nephrology. - 2001. - Vol. 12, № 9. - P. 1921-1926.

150. Insulin sensitive obesity in humans - a 'favorable fat' phenotype? / D. Samocha -Bonet, D. J. Chisholm, K. Tonks [et all.]. - Text: direct // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2012. - 23(3). - P. 116-124.

151. Khosla, T. Indices of obesity derived from body weight and height / T. Khosla, C. R. Lowe. - Text : direct // British Journal of Preventive & Social Medicine. -1967. - 21. - P. 122-128.

152. Killip, T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two-year experience with 250 patients / T. Killip, J. T. Kimball. - Text: direct // The American Journal of Cardiology. - 1967. - 20. - P. 457-464.

153. LaRosa, J. C. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials / J. C. LaRosa, J. He, S. Vupputuri. - Text: direct // JAMA. - 1999. - 282. - P. 2340-2346.

154. Latasa, M. EuroPrevent Congress. Paris, 1-3 May 2008: Congress abstracts Supplement / M. Latasa, L. Lopez. - Text: direct // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. - 2008. - S146.

155. Lifestyle and risk factor management in people at high risk of cardiovascular disease. A report from the European Society of Cardiology European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events

(EUROASPIRE) IV cross-sectional survey in 14 European regions / K. Kotseva, D. De Bacquer, G. De Backer [et all.]. - Text: direct // European Journal of Preventive Cardiology. - 2016. - 23. - P. 2007-2018.

156. Lifetime cost effectiveness of simvastatin in a range of risk groups and age groups derived from a randomised trial of 20,536 people: Heart Protection Study / B. Mihaylova, A. Briggs, J. Armitage [et all.]. - Text: direct // BMJ. - 2006. -333. - P. 1145.

157. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes / S. P. Marso, G. H. Daniels, K. Brown-Frandsen [et all.]. - Text: direct // The New England Journal of Medicine. - 2016. - 375(4). - P. 311-322.

158. Long-term impact on healthcare resource utilization of statin treatment, and its cost effectiveness in the primary prevention of cardiovascular disease: a record linkage study / A. Mc Connachie, A. Walker, M. Robertson [et all.]. - Text: direct // European Heart Journal. - 2014. - 35. - P. 290-298.

159. Lowdensity lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel / B. A. Ference, H. N. Ginsberg, I. Graham [et all.]. - Text: direct // European Heart Journal. - 2017. - 38. - P. 2459-2472.

160. Malik, V. S. Global obesity: trends, risk factors and policy implications / V. S. Malik, W. C. Willett, F. B. Hu. - Text: direct // Nature Reviews Endocrinology. -2013. - Vol. 9, № 1. - P. 13-27.

161. Mattsson, S. Development of methods for body composition studies / S. Mattsson, B. J. Thomas. - Text: direct // Physics in Medicine and Biology. — 2006. — Vol. 51. — P. 203-228.

162. Mendelian randomization of blood lipids for coronary heart disease / M. V. Holmes, F. W. Asselbergs, T. M. Palmer [et all.]. - Text: direct // European Heart Journal. - 2015. - 36. - P. 539-550.

163. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome / C. Vitale, G. Mercuro, C. Castiglioni [et all.]. - Text: direct // Cardiovascular Diabetology. - 2005. - 4(1). - P. 6.

164. Metabolic health is a more important determinant for diabetes development than simple obesity: a 4-year retrospective longitudinal study / E. J. Rhee, M. K. Lee, J. D. Kim [et all.]. - Text: direct // PloS one. - 2014. - T. 9, №. 5. - e98369.

165. Metabolically healthy but obese, a matter of time? Findings from the prospective Pizarra study / F. Soriguer, C. Gutierrez-Repiso, E. Rubio-Martin [et all.]. -Text: direct // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2013. -98(6). - P. 2318-2325.

166. Metabolically healthy obesity: epidemiology, mechanisms, and clinical implications / N. Stefan, H. U. Haring, F. B. Hu, M. B. Schulze. - Text: direct // Lancet Diabetes Endocrinol. - 2013. - 1(2). - P. 152-162.

167. Misra, A. Obesity in South Asia: Phenotype, Morbidities, and Mitigation / A. Misra, R. Jayawardena, S. Anoop. - Text: direct // Current Obesity Reports. -2019.- 8(1). - P. 43-52.

168. Mitchell, A. J. Do deficits in cardiac care influence high mortality rates in schizophrenia? A systematic review and pooled analysis / A. J. Mitchell, O. Lord. - Text: direct // Journal of Psychopharmacology. - 2010. - 24 (4 Suppl). -P. 69-80.

169. Molecular insights into the role of white adipose tissue in metabolically unhealthy normal weight and metabolically healthy obese individuals / F. Badoud, M. Perreault, M. A. Zulyniak, D. M. Mutch. - Text: direct // FASEB Journal. - 2014. - Nov 19. - pii: fj.14-263913.

170. Morabito, D. Obesity is associated with impaired ventricular protein kinase C-MAP kinase signaling and altered ANP mRNA expression in the heart of adult Zucker rats / D. Morabito, M. B. Vallotton, U. Lang. - Text : direct // Journal of Investigative Medicine. - 2001. - Vol. 49. - P. 310-318.

171. M0rkedal, B. Informativeness of indices of blood pressure, obesity and serum lipids in relation to ischaemic heart disease mortality: the HUNT-II study / B.

M0rkedal, P. R. Romundstad, L. J. Vatten. - Text: direct // European Journal of Epidemiology. - 2011. - 26 (6). - P. 457-461.

172. Myocardial triglycerides and systolic function in humans: in vivo evaluation by localized proton spectroscopy and cardiac imaging / L. S. Szczepaniak, R. L. Dobbins, G. J. Metzger [et all.]. - Text: direct // Magnetic Resonance in Medicine. - 2003. - Vol. 49. - P. 417-423.

173. Nam, G. E. Perspective on Diagnostic Criteria for Obesity and Abdominal Obesity in Korean Adults / G. E. Nam, H. S. Park. - Text: direct // Journal of Obesity & Metabolic Syndrome Jomes. - 2018. - 27(3). - P. 134-142.

174. Nordestgaard, B. G. Triglycerides and cardiovascular disease / B. G. Nordestgaard, A. Varbo. - Text: direct // Lancet. - 2014. - 384. - P. 626-635.

175. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study / S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu [et all.]. - Text: direct // Lancet. - 2005. - № 366. - P. 1640-1649.

176. Overweight and sudden death: increased ventricular ectopy in cardiopathy of obesity / F. H. Messerli, B. D. Nunez, H. O. Ventura [et all.]. - Text: direct // Archives of Internal Medicine. - 1987. - Vol. 147. - P. 1725-1728.

177. Pan, W-H. How to define obesity? Evidence-based multiple action points for public awareness, screening, and treatment: an extension of Asian-Pacific recommendations / W-H. Pan, W-T. Yeh. - Text: direct // Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. - 2008. - P. 370 - 374.

178. Prevalence of metabolically healthy obese phenotype and associated factors in South American overweight adolescents: A cross-sectional study / J. M. Remor, W. A. Lopes, J. C. Locateli [et all.]. - Text: direct // Nutrition. - 2019. - 60. - P. 19-24.

179. Prevalence, distribution, and risk factor correlates of high thoracic periaortic fat in the Framingham Heart Study / K. A. Britton, A. Pedley, J. M. Massaro [et all.]. - Text: direct // Journal of the American Heart Association. - 2012. - 1(6). -e004200.

180. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients / E. J. Mills, B. Rachlis, P. Wu [et all.]. - Text: direct // Journal of the American College of Cardiology. - 2008. - 52. - P. 1769-1781.