Особенности лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной резистентностью к активированному протеину С тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, кандидат биологических наук Кобилянская, Вера Александровна

• Кобилянская, Вера Александровна
• кандидат биологических наук
• 2000

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Кобилянская, Вера Александровна

Введение.

Глава 1. Патогенетические механизмы развития тромбофилии, обусловленной нарушениями в плазменном звене гемостаза.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Состояние системы гемостаза у больных с наследственной резистентностью к активированному протеину С (FV Leiden) в период клинических проявлений венозного тромбоза.

Глава 4. Состояние системы гемостаза у больных с наследственной резистентностью к активированному протеину С (FV Leiden) на стадии выздоровления.

Глава 5. Состояние системы гемостаза у носителей мутации FV Leiden

Глава 6. Приобретенная резистентность к активированному протеину С на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной резистентностью к активированному протеину С»

Термин "тромбофилия" означает предрасположенность к тромбозу вследствие генетических или приобретенных дефектов как в противосвертывающей системе крови, так и в самом процессе коагуляции. Хотя заболевания, связанные с тромбообразованием, были известны за 2000 лет до новой эры и сам термин тромбоз был введен еще Галеном (греч. thromboo - свертываю), впервые четкое представление о тромбозе как о внутрисососудистом свертывании крови, ведущем к закупориванию просвета сосуда, было создано Р.Вирховым (1859). В истекшем XX столетии частота диагностирования тромбозов резко возросла, что обусловлено как увеличением средней продолжительности жизни и гиподинамии в развитых странах, так и совершенствованием диагностических возможностей медицинских учреждений. Тромбозы и эмболии могут возникать в разных сосудах, однако, чаще всего в повседневной врачебной практике под термином тромбоэмболизм понимают тромбозы глубоких вен и эмболию легочной артерии ( З.С.Баркаган, Д.М.Зубаиров, 1996). Эти патологические процессы встречаются довольно часто - 150 - 200 случаев на 100000 жителей в год и нередко приводят к летальным исходам. Случаи тромбозов встречаются в связи с хирургическими вмешательствами, длительной иммобилизацией, беременностью и родами, приемом оральных контрацептивов, и особенно на фоне ожирения и курения. До недавнего времени, известные генетические дефекты, такие как дефициты антикоагулянтных белков - антитромбина III, протеина С и протеина S были обнаружены менее, чем у 10% больных с тромбозами

З.С.Баркаган 2000, T.Koster 1993г; G.Finazzi, De Stefano V. 1994г. ). Вероятность определения генетического дефекта у больных с тромбозами резко возросла в 1993 году с открытием новой причины тромбофилии - наследственной резистентности к активированному протеину С, как патогенетическому фактору риска тромбоза. Для описания этого дефекта был предложен термин "АРС - резистентность" ( B.Dahlback, 1993г). Молекулярное объяснение сущности феномена АРС - резистентности заключается в дефекте инактивации фактора V свертывания крови. Дефектный фактор V, обозначенный как фактор V Leiden, инактивируется гораздо медленнее, чем нормальный. Это приводит к стабилизации протромбиназного комплекса, увеличению скорости образования тромбина, и, при определенных условиях^ к возникновению тромбоза (R.M.Bertina,1994, 1999г.). Носительство мутации фактора V Leiden отмечено приблизительно у 20% больных с первым эпизодом тромбоза, у 50% с семейной историей тромбофилии и у 70% больных с рецидивирующими тромбозами, что свидетельствует о важной роли данного дефекта в предрасположенности к тромботическим осложнениям и необходимости его раннего выявления.

Наряду с наследственной формой АРС - резистентность может быть и приобретенного характера, в частности, за счет появления антифосфолипидных антител, а также на фоне приема контрацептивов (I.Pabinger, 1994, J.Ginsberg, 1999г.) Несмотря на предложенный в 1994 году высокочувствительный функциональный тест определения АРС - резистентности (B.Dahlback, 1994г.), диагностика тромбофилии, обусловленной резистентно6 стью к APC (как наследственной, так и приобретенной), представляет определенные трудности, и, как правило, остается нераспознанной в широкой клинической практике, поскольку не разработаны методические подходы ее диагностики.

Учитывая высокую распространенность А PC - резистентности среди пациентов с венозными тромбозами и необходимось своевременной диагностики данной формы тромбофилии, актуальным представляется проведение исследования, направленного на изучение механизма возникновения тромбофилии, обусловленной резистентностью к активированному протеину С, как врожденного, так и приобретенного характера, с целью разработки оптимальных методических подходов ее диагностики.

Цель исследования:

Изучить механизм возникновения наследственной и приобретенной тромбофилии, обусловленной резистентностью к активированному протеину С (АРС), для разработки оптимальных методических подходов ее диагностики.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности нарушений системы гемостаза у лиц с наследственной тромбофилией, обусловленной резистентностью к активированному протеину С (фактор V Leiden).

2. Изучить роль антифосфолипидных антител волчаночного типа в развитии резистентности к активированному протеину С (АРС).

3. Определить влияние мутации фактора V Leiden на состояние системы гемостаза у лиц, носителей этого генетического дефекта без клинических проявлений тромбоза.

4. Изучить вероятность развития приобретенной резистентности к АРС при приеме комбинированных оральных контрацептивов.

Научная новизна результатов исследования:

Впервые определена частота наследственной резистентности к активированному протеину С, обусловленной мутацией FV Leiden, среди больных венозным тромбозом в популяции жителей Санкт - Петербурга.

Впервые проведено комплексное исследование системы гемостаза у больных с венозным тромбозом, обусловленным мутацией FV Leiden, и установлены различия в лабораторных показателях в зависимости от стадии заболевания.

Впервые у носителей мутации FV Leiden без клинических проявлений заболевания установлены выраженные признаки гиперкоагуляции в сочетании с повышенной внутрисосудистой активацией тромбоцитов.

Приорететными являются исследования, характеризующие динамику изменения гемостаза у женщин, использующих низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы. Выявлены закономерности изменения индекса резистентности к активированному протеину С на фоне приема контрацептивов.

Практическая ценность результатов работы:

Полученные результаты лабораторных исследований представляют собой наиболее полную и глубокую картину состояния гемостаза у больных, страдающих наследственной формой тромбофилии, обусловленной мутацией FV Leiden, как в период острого тромбоза, так и на стадии выздоровления. Это является важным аспектом для разработки эффективных методов лечения тромбоза антикоагулянтными и антиагрегантными препаратами, а также для разработки методов профилактики возникновения и предотвращения тромбоэмбо-лических состояний у носителей данной мутации.

Установлена специфичность теста определения резистентности к активированному протеину С для диагностики больных с наследственной формой тромбофилии, обусловленной мутацией FV Leiden, в том числе, и для выявления носителей лейденской мутации без клинических признаков заболевания. Отмечена вариабельность значений индекса резистентности к активированному протеину С в зависимости от стадии заболевания венозным тромбозом и наличия волчаночного антикоагулянта.

Применение модифицированного теста определения резистентности к активированному протеину С позволяет диагностировать АРС - резистентность как врожденного генеза, обусловленную мутацией FV Leiden, так и приобретенную, обусловленную приемом комбинированных оральных контрацептивов. Это является актуальным при назначении женщинам контрацептивов и для проведения у них периодического лабораторного контроля за состоянием гемостаза, с целью своевременного выявления гиперкоагуляционного состояния.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Показатели скрининговых тестов (активированное парциальное тромбо-пластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена) не выявляют состояния гиперкоагуляции у больных с наследственной тромбофилией, обусловленной резистентностью к активированному протеину С ( мутация FV Leiden), как в период клинических проявлений тромбоза, так и на стадии выздоровления.

2.Гиперкоагуляция у больных, имеющих наследственную А PC - резистентность, выявляется на основании повышения активности неспецифических маркеров гиперкоагуляционного состояния, таких как: активность факторов V, VIII, активность и уровень антигена фактора Виллебранда.

3.Специфическим тестом для выявления АРС - резистентности, является тест, определяющий индекс резистентности к активированному протеину С, на степень снижения которого влияет присутствие волчаночного антикоагулянта

4.Применение низко дозированных комбинированных оральных контрацептивов у женщин старшего репродуктивного возраста приводит к возникновению у них гиперкоагуляционного состояния и приобретенной резистентности к активированному протеину С.

Реализация результатов работы:

Результаты исследований обсуждены на конференции Санкт - Петербургской государственной медицинской академии им. И М. Мечникова в 1997 году (Санкт - Петербург 1997г.), на II Всероссийской научно-практической конференции (Санкт - Петербург, 1998г.), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию IГМУ им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1998г.), на XV Интернациональном Конгрессе по Тромбозу (Анталия 1998), ISH-EHA Конгресс по гематологии (Амстердам, 1998г.), ISTH Конгресс по гематологии (Вашингтон, 1999г.), на V Всероссийской конференции (Москва, 2000г.)

11

Результаты работы широко используются в диагностике и оценке состояния гемостаза больных с тромботическими проявлениями, находящимися на лечении в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Новые методы диагностики наследственной тромбофилии включены в программу подготовки врачей лечебной сети по вопросам физиологии и патологии гемостаза, проводимой лабораторией свертывания крови совместно с СПбГМУ им. И.П.Павлова.

По результатам исследования опубликовано 12 работ. Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 11 таблиц, 3 рисунка и список литературы, содержащий 196 источников, в том числе 182 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Кобилянская, Вера Александровна

ВЫВОДЫ

1.Тромбофилия, обусловленная резистентностью к активированному протеину С развивается у лиц с генетическим дефектом FV Leiden (наследственная форма), а также в присутствии волчаночного антикоагулянта и на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов.

2. У больных с мутацией FV Leiden и клинически здоровых лиц -носителей генетического дефекта имеется выраженная гиперкоагуляция, которая проявляется повышением внутр исосудисто й активацией тромбоцитов, активности факторов V, VIII, Виллебранда, уровня антигена фактора Виллебранда и снижением индекса резистентности к активированному протеину С.

3.Скрининговые коагуляционные тесты у больных, имеющих мутацию FV Leiden, в острый период венозного тромбоза и на стадии выздоровления не выявляют гиперкоагуляционного состояния.

4.Степень снижения индекса АРС - резистентности на фоне мутации FV Leiden зависит от присутствия волчаночного антикоагулянта.

5.Применение у женщин старшего репродуктивного возраста комбинированных оральных контрацептивов вызывает приобретенную резистентность к активированному протеину С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обследовании больных с венозными тромбозами наряду с общими скрининговыми тестами необходимо включать определение маркеров гиперкоагуляции (активность факторов VIII, Виллебранда) в сочетании с определением индекса резистентности к активированному протеину С и внутрисосудистой активации тромбоцитов.

2.Всем больным, у которых первый эпизод венозного тромбоза возник в возрасте до 45 лет, рекомендуется проводить молекулярно - генетическое исследование для выявления генетических маркеров тромбофилии.

3. Учитывая доминантный характер наследования тромбофилии, обусловленной мутацией FV Leiden, при положительных результатах молекулярно - генетического исследования рекомендуется исследовать прямых родственников больного, и, особенно, детей и лиц молодого возраста, с целью профилактики у них тромботических осложнений в ситуациях риска.

4.Наличие мутации FV Leiden у женщин старше 49 лет является противопоказанием для приема комбинированных оральных контрацептивов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Кобилянская, Вера Александровна, 2000 год

1. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., и др. // Профилактика тромбозов. Издательство Саратовского университета. 1992г.

2. Баркаган З.С. Клинико патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий. // Проблемы гематологии. -1996. -№3.-С.5- 15.

3. Баркаган 3. С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. // 2000. Москва. 141С.

4. Бокарев И.Н. Тромбозы, предтромботические состояния, тромбофилии и гиперкоагуляции. // V Всероссийская конференция. Тромбозы, геморрагии, ДВС синдром. Проблемы лечения. - Москва. - 2000. - С.39 - 43.

5. Зубаиров Д М. Система свертывания крови и естественные антикоагулянты. // Казанский медицинский журнал. 1994. - №2. - С. 136 -154.

6. Зубаиров Д.М. Тромбофилии. // Казанский медицинский журнал.-1996. №1.- С.1 - 15

7. Исследование активности эндогенных антикоагулянтов у больных с нарушением гемостаза. // Методические рекомендации. Л. - 1988. - 21с.

8. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. М., "Триада - X". - 1997.

9. Папаян Л.П. Метод исследования активности фактора Виллебранда. //Лаб. дело. 1982. - №5. - С. 19 -21.

10. Торопова Б.Г., Горностаев B.C., Данилов А.О. и др. Определение содержания фактора Виллебранда в плазме с помощью непрямого иммуноферментного метода с использованием моноклональных антител. // Лаб. дело. 1990. - №12. - С.52 - 55.

11. Исследование факторов свертывания крови. // Методические рекомендации. Л. - 1971.

12. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. // СПб ГМУ. 2000. -С.178- 179.

13. Aparicio C., Dahlback B. Molecular mechanism of activated protein C resistans. Properties of factor V isolated from an individual with homozygosity for the Arg506 to Gin mutation in the factor V gene. // Biochem J. 1996. - Vol.313. -P.467 - 72.

14. Baglin T.P., Brown K., Williamson D., et al. Relative risk of pulmonary embolism and deep vein thrombosis in association with the factor V Leiden mutation in a United Kingdom population. // Thromb Haemost. 1997. Vol.77. -P.1219.

15. Bauer K.A., Kass B.L., Beeler D.L., et al. The detection of protein C activation in humans. // J Clin Invest 1984. - Vol.74. - P.2033 - 2041.

16. Bauer K.A., Rosenberg R.D. Role of antithrombin III as a regulator of in vivo coagulation. // Semin. Hematol. 1991. - Vol.28. - P.10 - 18.

17. Bakker H., Tans G., Janssen Ciaessen T. et al. The effect of phospholipids, calcium ions and protein S on rate constans of human factor Va inactivation by activated human protein C. // Eur J Biochem. - 1992. -Vol.208. -P.171 -178.

18. Bajzar L., Manuel R., Nesheim M.E. Purification and characterization of TAFI, a thrombin actiable fibrinolisis inhibitor. // J Biol Chem. -1995. -Vol.270. -P. 14477 - 84.

19. Bajzar L., Kalafatis M., Simioni P., et al. An atifibrinolytic mechanism describing the prothrombotic effect associated with factor V Leiden. // J Biol Chem. 1996. - Vol.271. - P.22949 - 52.

20. Bertina R.M. Hereditary protein S deficiency. // Haemostasis. 1985. -Vol.15. -P.241.

21. Bertina R.M. Laboratory diagnosis of resistance of activated protein C (APC resistance). // Thromb Haemost. - 1997. - Vol. 78. - P.478.

22. Bertina R.M., Van Wijngaarden A., Reinalda Poot J., et al. Determination of plasma protein S - The protein cofactor of activated protein C. // Thromb Haemost. - 1985. - Vol.53. - P.268 - 272.

23. Bertina R.M., Koeleman RPC,, Köster T., et al. Mutation in blood coagulation factor V associated wiht resistance to activated protein C. // Nature. -1994. - Vol.369. - P.64 - 7.

24. Berg L., Edson R., Villablanca J. The effect of L asparaginase on plasma levels of free protein S. // Am J Clin Pathol. - 1990. - Vol.93. - P.437.

25. Bick R.L. Clinical relevance of antithrombin III. // Semin Thromb Hemost. 1982. - Vol.8. -P.276.

26. Bick R.L. Hypercoagulability and Thrombosis. // Hematology: Clinical and Laboratory Practice. 1993. - P. 1555.

27. Bick R.L. Antiphospholipid thrombosis syndrome: etiology, pathophysiology, diagnosis and management. // Int J Hematol. 1997. - Vol. - 65. -P.193.

28. Bick R.L., Jakway J., Baker W.F. Deep vein thrombosis: prevalence of etiologic factors and results of management in 100 consecutive patients. // Semin Thromb Hemost. 1992. - Vol.18. - P.267.

29. Bick R., Kaplan H. Syndromes of Thrombosis and Hypercoagulability: Congenital and Acquired Thrombophilias. // Clin Appl Thromb Hemost. -1998. -Vol.4. P.25 - 50.

30. Bokarewa M.I., Bremme K., Blomback M. Arg506Gln mutation in factor V and risk of thrombosis during pregnancy. // Br J Haematol. 1996. - Vol.92. -P.473 - 8.

31. Bernardi F., Faioni E.M., Castoldi E., et al. A factor V genetic component differing from factor V R506Q contributes to the activated protein C resistance phenotype. // Blood. 1997. - Vol.28. - P. 1552 - 7.

32. Brandt G., Gruppo R., Glueck C.J., et al. Sensitivity, specificity and predictive value of modified assays for activated protein C resistance in children. // Thromb Haemost. 1997. - Vol.79. - P.567 - 571.

33. Broekmans A.W., Van der Linden I.K. Prevalence of isolated protein C deficiency in patients with venous thromboembolic disease and in the population. // Thromb Haemost. 1983. - Vol.50. -P.350.

34. Broekmans A.W., Bertina R.M., Reinalda Poot J. Hereditary protein S deficiency and venous thrombo - embolism. A study in three families. // Thromb Haemost. - 1985. - Vol.53. - P.273 - 277.

35. Candrina R., Goppini A. Antithrombin III deficiency. // Blood Rev. -1988. Vol.2. -P.239.

36. Caire R. M., Kalifatis M., Cushman M., et al. The mechanism of inactivation of human plateles factor Va from normal and activated protein C -resistant individuals. // J Biol Chem. 1995. - P.20794 - 800.

37. Chan V., Chan T.K. Antithrombin III in fresh and cultured human endotelial cells a natural anticoaculant from the vascular endothelium.// Thromb Res. -1979. - Vol.15. -P.209.

38. Chan W.P., Lee C.K., Kwong Y.L., et al. A novel mutation of Arg306 of factor V gene in Hong Kong Chinese. // Blood. 1998. - Vol.91. - P.l 135 -9.

39. Chan L.C., Bourke C., Lam C.K., et al. Lack of activated protein C resistance in healthy Hong Kong Chinese blood donors correlation with absence of Arg506 - Gin mutation of factor V gene (Letter). // Thromb Haemost. - 1996. -Vol.75. -P.522-3.

40. Conard J., Samama M., Horellou M. Congenital antithrombin III deficiency in 3 families (7 affected members). // Thromb Haemost. 1979. - Vol.42. -P.128.

41. Comp P.C., Nixon R., Emson C.T. Determination of functional levels of protein C, an antithrombotic protein, using thrombin / thrombomodulin complex. // Blood. 1984. - Vol.63.-P. 15.

42. Colluci M., Ciavarella N., Giliberti M.G., et al. Resistance to activated protein C (APC): Influence of factor V levels. // Thromb Haemost. 1994. - Vol.72. -P.987.

43. Cushman M., Bhushan F., Bovill E., et al. Plasma resistance to activated protein C in venous and arterial thrombosis (Letter). // Thromb Haemost. 1994. -Vol.72. - P.647.

44. Cumming A.M., Tait R.C., Fildes S., et al. Development of resistance to activated protein C during pregnancy. // Br J Haematol. 1995. - Vol.90. - P.725 -7.

45. Dahlback B. Protein S and C4b binding protein: Components involved in the regulation of the protein C anticoagulant system. // Thromb. Haemost. - 1991. -Vol.66. -P.49-61.

46. Dahlback B. The protein C anticoagulant system: inherited defect as basis for venous thrombosis. // Thromb Res. 1995. - Vol.77. - P.l - 43.

47. Dahlback B. Inherited thrombophilia: resistance to activated protein C as a pathogenic factor of venous thromboembolism. // Blood. 1995. - Vol.85. - P.607 -14.

48. Dahlback B. Are we ready for factor V Leiden screening? // Lancet. -1996.-Vol.347.-P. 1346 -7.

49. Dahlback B. Factor V and protein S as cofactors to activated protein C. // Haematologica. 1997. - Vol.82. - P.91 - 5.

50. Dahlback B. Resistance to activated protein C caused by the factor V R(506)Q mutation is a common risk factor for venous thrombosis. // Thromb Haemost. -1997. -Vol.78. P.483.

51. Dahlback B. Procoagulant and anticoaculant properties of coagulation factor V: factor V Leiden (APC resistance) causes hypercoagulabity by dual mechanisms. // J Lab Clin Med. - 1999. - Vol.133. - P.415 - 22.

52. Dahlback B. Activated protein C resistance and thrombosis: molecular mechanisms of hypercoagulable state due to FVR506Q mutation. // Semin Thromb Hemost. 1999. - Vol.25. - P.273 - 89.

53. Dahlback B., Hildebrand B. Inherited resistance to activated protein is corrected by anticoagulant cofactor activity found to be a property of factor V. // Proc Natl Acad Sci USA. 1994. - Vol.91. - P. 1396 - 400.

54. Davies K.A., Ireland H., Athanassiou P. et al. Factor V Leiden mutation and venous thrombosis. // Lancet. 1995. - Vol.345. - P. 132 - 3.

55. Demarmels Biasiutti F., Merlo C., Furlan M., et al. No association of APC resistance with myocardial infarction. // Blood Coagul Fibrinolisis. 1995. - Vol.6. -P.456 - 9.

56. Denson K.W.E., Reed S.V., Haddon M.E. The Modified APC R Test. // Thromb Haemost. - 1995. - Vol.74. - P.995.

57. Desmarais S., de Moerloose P., Reber G., et al. Resistance to activated protein C in an unselected population of patients with pulmonary embolism. // Lacet. 1996. - Vol.347. - P. 1374 - 5.

58. Egan J.O., Kalafatis M., Mann K.G. The effect of Arg306 Ala and Arg506 - Gin substitutions in the inactivation of recombinant human factor Va by activated protein C and protein S. // Protein Sei. - 1997. - Vol.6. - P.2016 - 27.

59. Emmerich J., Poirier O., Evans A., et al. Myocardial infarction, Arg 506 to Gin factor V mutation, and activated protein C resistance (Letter). // Lancet. 1995.- Vol.345. -P.321.

60. Endgel H., Zwang L., van Vliet HHDM., et al. Phenotyping and genotyping of coagulation factor V Leiden. // Thromb Haemost. -1996. Vol.75. -P.267.

61. Esmos C.T. The protein C anticoagulant system. // Arterioscler Thromb. -1992.-Vol.12.-P.135 145.

62. Esmon C.T., Owen W.G. Identification of an endotelial cell cofactor for thrombin catalyzed activation of protein C. // Proc Nalt Acad Sei USA. 1981. -Vol.78. - P.2249 - 2252.

63. Esmos C.T., Esmos N.L. Protein C activation. // Semin Thromb Haemost.- 1984. Vol.10. -P.122.

64. Fair D.S., Bahnak B.R. Human hepatoma cells secrete single chain factor X, prothrombin and antithrombin III. // Blood. 1984. - Vol.64. - P.194.

65. Fay P.J. Factor VIII structure and function. // Thromb Haemost. 1993. -Vol.70. - P.63 - 67.

66. Fischer A.M., Cornu P., Sternberg C. et al. Antithrombin III Alger: a new homozygous AT III variant. // Thromb Haemost. 1986. - Vol.55. - P.218.

67. Fijnheer R., Horback D.A., Donders R.C. et al. Factor V Leiden, antiphospholipid antibodies and thrombosis in systemic lupus erythematosus. // Thromb Haemostas. 1996. - Vol.76. - P.514 - 7.

68. Freyburger G., Bilhou Nabera C., Javorschi S., et al. Technical and biological conditions influencing the functional APC resistance test. // Thromb Haemost. - 1996. - Vol.75. - P.460.

69. Freyburger G., Javorschi S., Labrouche S., et al. Laboratory tests for diagnosis of APC R: Possibilities, limitations, and pitfalls. // Laboratory Hematology. - 1998. - Vol.4. - P. 133 - 141.

70. Fujimura H. Coagulation factor V Leiden mutation may have a racial background. // Thromb Haemost. 1995. - Vol.74. - P. 1380.

71. Gilmore G., Thom J., Baker R.I., et al. Diagnosis of APC in patients on standart or low molecular weiht heparin (Letter). // Thromb Haemost. 1996. -P.372 - 3.

72. Ginsberg S.J. Thromboembolism and pregnancy. Thromb Haemost. -1999. - Vol.82. - №2. - P.620 - 625.

73. Gladson K.H., Griffin J.H., Hach V. The incidence of protein C and protein S deficiency in 139 young thrombotic patients. // Thromb Haemost. 1988. -Vol.59. - P. 18.

74. Gouault Hellmann M., Leroy - Matheron C. Evaluation of a new chronometric assay for factor V Leiden - dependent APC - resistance.// Thromb Res. - 1997. - Vol.85. - P.357.

75. Griffin J.H., Evatt B., Wideman C., et al. Anticoagulant protein C pathway defective in majority of thrombophilia patients. // Blood. 1993. -Vol.82. - P. 1989 -93.

76. Greengard J.S., Sun X., Xu X., et al. Activated protein C resistance caused by Arg506Gln mutation in factor Va. // Lancet. 1994. - Vol.343. - P. 1361 -2.

77. Hackeng T.M., Hessing M., Van'T Veer C., at al. Protein S binding to human endothelial cells is reguired for expression of cofactor activity for activated protein C. //1 Biol Chem. 1993. - Vol.268. - P.3993 - 4000.

78. Heijboer H., Brandjes D. P., Boiler H.R., et al. Deficiencies of coagulation inhibiting and fibrinolitic proteins in outpatients with deep - vein thrombosis. // N Engl Med. - 1990. - Vol.323. - P. 1512 - 686.

79. Hellegren M., Svensson P., Dahlback B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thromboembolism associated with pregnancy and oral contraceptives. // Am J Obsted Gynecol. 1995. - Vol.173. - P.210 - 3.

80. Hirsch D.R, Mikkola K.M., Marks P.W., et al. Pulmonari embolism deep venous thrombosis during pregnancy or oral contraceptive use: prevalence of factor V Leiden. // Am Heart J. 1996. - Vol.131. - P. 1145 -8.

81. Hogg P.J., Ohlin A.K., Stenflo J. Identification of structural domains in protein C involved in its interaction with trombin thrombomodulin on the surface of endothelial cells. // J Biol Chem. - 1992. - Vol.267. - P.703 - 706.

82. Kalafatis M., Bertina R.M., Rand M.D., et al. Characterization of the molecular defect m factor V R506Q. //J Biol Chem. 1995. - Vol.270.- P.- 7.

83. Kiechl S., Muigg A., Santer P., et al. Poor response to activated protein C as a prominent risk predictor of advanced atherosclerosis and arterial disease. // Circulation. 1999. - Vol.99. - P.614 -9.

84. Koeleman B.P.C., Reitsma P.H., Allaart C.F., et al. Activated protein C resistance as an additional risk factor for thrombosis in protein C deficient families. // Blood. - 1994. - Vol.84. - P. 1031 - 5.

85. Koeleman B.P.C., van Rumpf D., Hamulyak K., et al. An additional risk factor for thrombosis in protein S deficient families? // Thromb Haemost. 1995. -Vol.74. - P.580 - 3.

86. Koster T., Rosendaal F.R., de Ronde H., et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study. // Lancet. 1993. - Vol.342. - P. 1503 - 6.

87. Köster T., Blann A.D., Briet E., et al. Role of clotting factor VIII in effect of von Willebrand factor on occurence of deep vein thrombosis.// Lancet. - 1995. -Vol.345. - P. 152- 55.

88. Krishnawamy S., Williams E.B., Mann K.G. The binding of activated protein C to factors V and Va. // J Biol Chem. 1983. - Vol.258. - P. 1914 - 1920.

89. Lane D.A., Mannucci P.M., Bauer K.A., et al. Inherited thrombophilia: Part 1. // Thromb Haemost. 1996. - Vol.76. - P.651 - 62.

90. Lane D.A., Mannucci P.M., Bauer K.A., et al. Inherited thrombophilia: Part 2. // Thromb Haemost. 1996. - Vol.76. - P.824 - 34.

91. Lammle B., WuilleminW., Huber I., et al. Thromboembolism and bleeding tendency in congenital factor XII deficiency A study on 74 subjects from 14 Swiss families. // Thromb Haemost. - 1991. - Vol.65. - P. 117.

92. Labrouche S., Javorschi S., Bernard., et al. Molecular mechanism for APC resistance in the absence of Arg 506 mutation: Factor V gene sequencing strategy. // Thromb Res. 1997. - Vol.87. - P.263.

93. Lensen R., Rosendaal R.F., Köster T., et al. Apparent different thrombotic tendency in patients with factor V Leiden and protein C deficiency due to selection of patients. // Blood. 1996. - Vol.88. - P.4205 - 8.

94. Leroy Matheron C., Gouault - Hellman M. Evaluation of a new chronometric assay (Accelerimar, bioMerieux) for the factor V Leiden - dependent activated protein C (APC) resistance. // Haemostasis 26 (suppl 3). -1996. - P.212.

95. Lindqist P.G., Svensson P.J., Dahlback B., et al. Factor VQ506 mutation (activated protein C resistance) associated with reduced intrapartum blood loss a possible evolutionary selection mechanism. // Thromb Haemost. 1998. - Vol.79. -P.69- 73.

96. Love G.D., Rumley A., Woodward M., et al. Activated protein C resistance and the FV:R506Q mutation in a random population sample association with cardiovascular risk factors and coagulation variables. // Thromb Haemost. -1999.-Vol.82.-P.918-24.

97. Mammen E.F. Plasminogen abnormalities. // Semin Thromb Hemost. -1983. VoL9.-P.50.

98. Mannhalter C., Fischer M., Hopmeier P., et al. Factor XII activity and antigen concentration in patients suffering from reccurent thrombosis.// Fibrinolisis. 1987. - Vol.1. -P.259.

99. Mann K.G., Nesheim M.E., Church W.R. Surface dependent reactions of the vitamin K - dependent enzyme complexes. // Blood. - 1990. - Vol.76. - P.l -16.

100. Malm J., Laurell M., Nilsson I.M. Thromboembolic disease Critical evalution of laboratory investigation. // Thromb Haemost. - 1992. - Vol.68. - P.7 -13.

101. Marlar R.A., Kressin D.C., Madden R.M. Contribution of plasma proteinase inhibitors to the regulation of activated protein C in plasma. // Thromb Haemost. 1993. - Vol.69. - P. 16 - 20.

102. Mannucci P.M., Duca F., Peyvandi F., et al. Freguency of factor V Arg506 Gin in Italias (Letter). // Thromb Haemost. 1996. - Vol.75. - P.694.

103. Mannucci P.M., Bianchi A., Martinelli J., et al. Prevalence of mutant factor V in Italian patients with hereditary deficiencies of antithrombin, protein C or protein S. // Tromb Haemost. 1996. - Vol.75. - P.694 - 5.

104. Manten B., Westendorp R.G., Koster T., et al. Risk factor profiles in patient with different clinical manifestations of venous thromboembolism: a focus on the factor V Leiden mutation. // Thromb Haemost. 1996. -Vol.76. - P.213.

105. Mandel H., Brenner B., Berant M., et al. Coexistence of hereditary homocystinuria and factor V Leiden effect on thrombosis. // N Engl J Med. - 1996. - Vol. 334. - P.763 - 8.

106. Martinelli I., Cattaneo M., Panceri D., et al. Low prevalence of factor V:Q506 in 41 patients with isolated pulmonary embolism. // Thromb Haemost. -1997. Vol.77. -P.440 -3.

107. Markis M., Preston F.E., Beauchamp N.J., et al. Co inheritance of the 20210 A allele of the prothrombin gene increase the risk of thrombosis in subjects with familian thrombophilia. // Thromb Haemost. - 1997. - Vol.78. - P. 1426 - 9.

108. Mark D., Mc Coll., Jane E., et al. Risk Factors for Pregnancy Associated Venous Thromboembolism. // Thromb Haemost. 1997. - Vol.78. - P.1183 - 8.

109. Mesters R.M., Houghton R.A., Griffin J.H. Identification of a sequence of human activated protein C (residues 390 404) essential for its anticoagulant activity. // J Biol Chem.-1991. - Vol.266. - P.24514 - 24519.

110. Mesters R.M., Heeb M.J., Griffin J.H. A novel exosite in the light chain of human activated protein C essential for interaction with blood coaculation factor Va. //Biochemistry. 1993. - Vol.32. -P.12656 - 12663.

111. Miletich J.P. Laboratory diagnosis of Protein C deficiency. // Semin Thromb Hemost. 1990. - Vol.16. - P.169.

112. Miletich J.P., Prescott S.M., White R. Inherited predisposition to thrombosis. // Cell. 1993. - Vol.72. - P.477 - 48.

113. Miller Anderson ML, Borg H., Anderson L.O. Purification of antithrombin III by affinity chromatography. // Thromb Res. - 1974. - Vol.5.- P.439.

114. Middeldorp S., Henkens C.M., Koopman M.M., et al. The incidence of venous thromboembolism in family members of patient with factor V Leiden mutation and venous thrombosis. // Ann Intern Med. 1998. - Vol.128. - P. 15- 20.

115. Nachman R.L., Silverstein R. Hypercoagulable states. // Ann Intern Med. 1993,-Vol.119.-P.815-27.

116. Naradi K., Rosing J., Tans K., et al. Factor V enhances the cofactor function of protein S in the APC mediated inactivation of factor VIII: influence of the factor V R506Q mutation. // Thromb Haemost. - 1996. - Vol.76. - P.208 - 13.

117. Nicolaes A.G., Tans G., Christella M., et al. Peptide bond cleavages and loss of functional activity during inactivation of factor Va and factor Va R506Q by activated protein C. // J Biol Chem. 1995. - P.21158 - 66.

118. Nicolaes G., Thomassen M., Vanoerle R., et al. A prothrombinase -based assay for the detection of resistance to activated protein C. // Thromb Haemost. 1996. - Vol.76. - P.404.

119. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqist D., et al. A prospective study of the incidence of deep vein thrombosis within a defined urban population. // J Intern Med. - 1992. - Vol.232. - P.155 - 60.

120. Olivary O., Friso S., Manzato F., et al. Resistance to activated protein C in healthy women tacking oral contraceptives. // Br J Haematol. 1995. - Vol.91. -P.465 - 70.

121. Pabinger I., Kyrie P.A., Heistinger M. The risk of thromboembolism in asymptomatic patients with protein C and protein S deficiency. A prospective cohort study. // Thromb Haemost. 1994. - Vol.71. - P.441 - 445.

122. Pepe G., Ricrards O., Vanegas O.C., et al. Prevalence of factor V Leiden mutation in non European populations. // Thromb Haemostas. - 1997. - Vol.77. -P.329- 31.

123. Piedad V., Aznar J., Jorguera J.J., et al. Laboratory Diagnosis of APC -Resistance in Patient with Lupus Anticoaculant. // Thromb Haemost. 1995. -Vol.74. - P. 1606.

124. Preston F.E., Rosendaal F.R., Walker I.D., et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. // Lancet. 1996. - Vol.348. - P.913 - 6.

125. Press R.D., Liu X. Y., Beamer N., et al. Ischemic stroke in the eiderly. Role of common factor V mutation causing resistance to activated protein C. // Stroke. 1996. - Vol.27. - P.44 - 8.

126. Price D.T., Ridker P.M. Factor V Leiden mutation and the risk for thromboembolism disease: a clinical perspective. // Ann Intern Med. 1997. - P.895 -903.

127. Rosendaal F.R., Koster T., Vandenbroucke J.P., et al. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). // Blood. 1995. - Vol.85. - P. 1504 - 8.

128. Rees D.C. The population genetics of factor V Leiden (Arg506Gln). // Br J Haematol. 1996. - Vol.95. - P.579 - 86.

129. Rees D.S., Cox M., Clegg J.B. World distribution of factor V Leiden. // Lancet. 1995. - Vol.346. - P.1133 -4.

130. Ridker P. Factor V Leiden and recurrent venous thromboembolism. // Thromb Haemost. 1996. - Vol.76. - №5. - P.815 - 6.

131. Ridker P.M., Hennekens C.H., Lindpainter K., et al. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men. // N Engl J Med. 1995. - Vol.332. -P.912-7.

132. Ridker P.M., Miletich J.P., Stampfler M.J., et al. Factor V Leiden and recurrent idiopathic venous thromboembolism. // Circulation. 1995. - Vol.92. -P.2800 - 2.

133. Rintelen C., Pabinger I., Knobl P., et al. Probability of recurrence of thrombosis in patients with and without factor V Leiden. // Thromb Haemost. -1996. Vol.75. -P.229-32.

134. Rosendaal F.R. Risk factors for venous thrombotic desease. 1999. -Vol.82.-P.610-619.

135. Rosendaal F.R., Koster T., Vandenbroucke J.P., et al. Hihg risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). // Blood. 1995. - Vol.85. - P. 1504 - 8.

136. Rosen S.B., Sturk A. Activated protein C resistance a major risk factor for thrombosis. // Eur J Clin Chem Clin Biochem. - 1997. - Vol.35. - P.501 - 16.

137. Rogier M., Bertina R.M. Laborathory diagnosis of resistance to activated protein C (APS R). // Thromb Haemost. - 1997. - Vol.78. - P.478 - 82.

138. Rodeghiero F., Tosetto A. Activated protein C resistance and factor V Leiden mutation are independent risk factors for venous thromboembolism. // Ann Intern Med. 1999. - Vol.130. - P.643 - 50.

139. Samani N.J., Lodwick D., Martin D., et al. Resistance to activated protein C and risk of premature myocardial infarction (Letter). // Lancet. 1995. -Vol.344. -P.1709- 10.

140. Samama M.M., Trossaert M., Horellou M.H., et al. Risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden. // Blood. 1995. - Vol.86. - P.4700 - 2.

141. Sacata T., Kario K., Katayama Y., et al. Clinical significance of activated protein C resistance as a potencial marker for hypercoagulable state. // Thromb Res. -1996. Vol.82. -P.235.

142. Sasso E.H., Suzuki L.A., Thompson A.R., et al. Hereditary resistance to activated protein C: an uncommon risk factor for thromboembolic disease in lupus patient with antiphospholipid antibodies. // Arthritis Rheum. 1997. - Vol.40. -P. 1720 - 1.

143. Sampram E.S., Lindblad B., Dahlback B. Activated protein C resistance in patients with peripheral vascular disease. // J Vase Surg. 1998. - Vol.28. - P.624-9.

144. Schwarz H.P., Heeb M.J., Wencel Drake J. Localization of protein S, an antithrombotic protein, in human plateles and megakaryocytes. // Blood. 1985. -Vol.66. - P353.

145. Shen L., Dahlback B. Factor V and protein S as synergistic cofactors to activated protein C in degradation of factor Villa. // J Biol Chem. -1994. Vol.269. - P.18735 - 8.

146. Shen L., He X., Dahlback B. Synergistic cofactor function of factor V and protein S to activated protein C in the inactivation of the factor Villa factor IXa complex. // Thromb Haemostas. - 1997. - Vol.78. - P.1030 - 6.

147. Sipes S.L., Weiner C.P., Venous thromboembolism disease in pregnancy. // Semin Perinatal. 1990. - Vol.14. - P.103 - 18.

148. Simioni P., Prandoni P., Girolami A. Patients with AT III, protein C or protein S defects show no associated hereditary APC Resistance.// Thromb Haemost. - 1994. - Vol.72. - P.481.

149. Simioni P., de Ronde H., Prandoni P., et al. Ischemic stroke in young patients with activated protein C resistance. A report of three cases belonging to three different kindreds. // Stroke. 1995. - Vol.26. - P.885 - 90.

150. Simioni P., Scarano L., Gavasso S., et al. Prothrombin fragment 1+2 and thrombin antithrombin complex levels in patients with inherited APC resistance due to factor V Leiden mutation. // Br J Haematol. - 1996. - Vol.92. - P. - 41.

151. Suzuki K., Dahlback B., Stenflo J. Thrombin catalized activation of human coagulation factor V. // J Biol Chem. - 1982. - Vol.257. - P.6556.

152. Suzuki K., Stenflo J., Dahlback B. Inactivation of human coagulation factor V by activated protein C. // J Biol Chem. 1983. - Vol.258. - P. 1914.

153. Sun X., Evatt B., Griffin J.H. Blood coagulation factor Va abnormality associated with resistance to activated protein C in venous thrombophilia. // Blood. -1994. Vol.83. -P.3120-5.

154. Svensson P.J., Dahlback B. High prevalence of resistance to activated protein C (APC resistance) in venous thrombosis. // N Engl J Med. 1994. -Vol.330. -P.517-22.

155. Svensson P.J., Zoller B., Dahlback B., et al. Evalution of original and modified APC resistance test in unselected outpatients with clinically suspected thrombosis and in healthy controls. // Thromb Haemostas. - 1997. - Vol.77. - P.332 -5.

156. Svensson P.J., Benoni G., Fredin H., et al. Female gender and resistance to activated protein C (FV:Q506) as potencial risk factors for thrombosis after elective hip arthroplasty. // Thromb Haemost. 1997. - Vol.78. - P.993 - 7.

157. Takamija O., Jshida F., Kodaira H. APC Resistance and Mill I Genotype (Gln506) of coaculation Factor V are rare in Japanese population. // Thromb Haemost. - 1995. - Vol.74. - P.996.

158. Thaler E., Lechner K. Antithrombin III deficiency and thromboembolism. // Clin Haematol. -1981. Vol.10. - P.369.

159. Toulin P., Vitoux J.F., Capron L. Heparin cofactor II levels in patients with deep venous thrombosis under heparin and oral anticoagulant therapy.// Thromb Res. 1988. - Vol.49. - P.479.

160. Trossaert M., Conard J., Horellou MH., et al. Modified APC resistance assay for patients on oral anticoaculants. // Lancet. -1994. Vol.344. - P. 1709.

161. Ts'ao C., Neofoistos D., Oropeza M., et al. Modified APC resistance test: variable ratios with respect to sourse of factor V - deficient plasma. // Am J Hematol. -1997. - Vol.54. - P.214.

162. Varadi K., Rosing J., Tans G. et al. Influence of factor V and factor Va on APC induced cleavage of human factor VIII. // Thromb Haemost. - 1995. -Vol.73. -P.730- 1.

163. Varadi K., Rosing J., Tans G. et al. Factor V enhances the cofactor function of protein S in the factor VR506Q mutation. // Thromb Haemostasis. -1996. Vol.76. - P.208 - 14.

164. Vandenbroucke J.P., Koster T., Briet E., et al. Increased risk of venous thrombosis in oral contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. //Lancet. - 1994. - Vol.344. - P.1453 - 7.

165. Vanoerle R., Vanpampus L., Tans G., et al. The clinical application of a new specific functional assay to detect the factor V Leiden mutation associated with activated protein C resistance. // Am J Clin Pathol. -1997. - Vol. 107. - P. 521.

166. Voorberg J., Roelse J., Kooppman R., et al. Association of idiophathic venous thromboembolism with single point mutation at Arg506 of factor V. // Lancet. - 1994. - Vol.343. - P. 1535 - 6.

167. Williamson D., Brown K., LuddingtonR., et al. Factor V Cambridge: A new mutation (Arg306Thr) associated with resistance to activated protein C. // Blood. 1998. - Vol.91. - P. 1140 - 4.

168. Zivelin A., Griffin J.H., Xu X ., et al. A single genetic origin for a common Caucasian risk factor for venous thrombosis. // Blood. 1997. - Vol.89. -P.397 -402.

169. Zoller B., Dahlback B. Linkage between inherited resistance to activated protein C and factor V gene mutation in venous thrombosis. // Lancet. 1994. -Vol.343. -P.1536 - 8.

170. Zoller B., Svensson P.J., Xe X., et al. Identification of the same factor V gene mutation in 47 out of 50 thrombosis prone families with inherited resistance to activated protein C. // J Clin Jnvest. - 1994. - Vol.94. - P.2521 - 4.116

171. Zoller B., Berntsdotter A., Garcia de Frutos P., et al. Resistance to activated protein C as an additional genetic risk factor in hereditary deficiency of protein S. // Blod. 1995. - Vol.85. - P.3518 - 23.

172. Zoller B., Garcia de Frutos P., Hillarp A., et al. Thrombophilia as a multigenic disease. // Haematologica. 1999. - Vol.84. - P.59 - 70.