Особенности коронарного шунтирования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Сухарев Андрей Евгеньевич

• Сухарев Андрей Евгеньевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Сухарев Андрей Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА (обзор литературы)

1.1. Этиология и патогенез сердечной недостаточности

ишемического генеза

1.2. Клинические проявления и диагностика у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

ишемического генеза

1.3. Консервативное лечение хронической сердечной недостаточности

1.4. Хирургические методы лечения

1.5. Выбор метода коронарного шунтирования у пациентов с

низкой фракцией выброса

1.6. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации

у пациентов с ишемической кардиомиопатией

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

2.3. Основные принципы хирургических вмешательств

2.4. Коронарное шунтирование в условиях искусственного

кровообращения

2.5. Коронарное шунтирование на работающем сердце

2.6. Коронарное шунтирование на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения

2.7. Протокол постановки и использования внутриаортального

баллонного контрпульсатора

2.8. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

4.1. Результаты коронарного шунтирования, выполненного в условиях экстренного и планового использования искусственного

кровообращения

4.2. Результаты коронарного шунтирования, выполненного в условиях экстренной конверсии на искусственное кровообращение и на работающем сердце при поддержки вспомогательного кровообращения

4.3. Результаты коронарного шунтирования при плановом использовании искусственного кровообращения у пациентов с тяжелой хронической сердечной

недостаточностью ишемического генеза

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности коронарного шунтирования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза»

Актуальность темы исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) осложняет течение большинства сердечно-сосудистых заболеваний и является закономерным исходом их естественного течения (Булгак А.Г. и соавт., 2009; Фомин И.В. 2016; Voors A.A. et al., 2017). Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), отмечается неуклонно прогрессирующий рост заболеваемости сердечной недостаточностью ишемического генеза (Поляков Д.С. и соавт., 2016; AlFaleh H. et al., 2017). Распространенность ХСН 3-4 функциональных классов согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) в общей популяции населения составляет 3,1 % (Мареев В.Ю. и соавт., 2018; Yancy C.W. et al., 2016; Ponikowski P. et al., 2016). По результатам многоцентровых клинических исследований (CONSENSUS, SOLVD, ATLAS, CIBIS, NETWORK, ELITE, Val-HeFT, DIG), основной причиной сердечной недостаточности является ИБС (Swedberg K. et al., 1992; Packer M. et al., 1998; Pitt В. et al., 2000). У пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза одно-, двух- и пятилетняя выживаемость существенно ниже, чем у больных с ХСН другой этиологии (Булгак А.Г. и соавт., 2009; Filippatos G. et al., 2015; Petrie M.C. et al., 2016).

Причиной прогрессирования ХСН ишемического генеза и высокой смертности в 40-70 % случаев является выраженное снижение сократительной функции левого желудочка (Готье С.В. и соавт., 2015; Ощепкова Е.В. и соавт., 2015; Wrobel K. et al., 2015). В 1970 г. G. Bursh впервые предложил термин «ишемическая кардиомиопатия», при котором патологическое состояние миокарда обусловлено хронической ишемией с формированием морфологических изменений, дилатацией камер сердца, снижением сократительной функции и клиническими симптомами ХСН высокого функционального класса (Burch G. et al., 1970). Летальность при ишемической кардиомиопатии остается высокой и составляет около 65 % в течение 3 лет, a 40 % всех больных, которые

госпитализируются в стационар по поводу прогрессирования ХСН, погибают в течение первого года или требуют повторной госпитализации (Арутюнов А.Г. и соавт., 2015, Sullivan P.G. et al., 2016). Следует также указать, что 40-50 % из этих пациентов включены в лист ожидания на трансплантацию сердца (Готье С.В. и соавт., 2016; Mehra M.R. et al., 2016). В МКБ-10 ишемическая кардиомиопатия выделена в отдельный раздел ИБС (I.25.5), поскольку данная группа пациентов требует индивидуального подхода к лечению (Какорин Е.П. и соавт., 2002). Проблемам диагностики и лечения ишемической кардиомиопатии посвящено большое количество публикаций (Гуреев С.В. 1997; Кравчук В.Н. 2006; Isomura T. et al., 2016). Тем не менее многие вопросы остаются дискутабельными, что и послужило поводом для данного диссертационного исследования.

Степень разработанности темы

Наиболее востребованным и часто выполняемым хирургическим вмешательством по поводу ишемической кардиомиопатии в настоящее время является операция коронарного шунтирования (Хубулава Г.Г. и соавт., 2007; Panza J.A. et al., 2014; Sanchez C.E. et al., 2016; Velazguez J. et al., 2016). Современным вектором развития коронарной хирургии в лечении пациентов ХСН ишемического генеза являются «off pump» технологии (Кравчук В.Н. 2006; Волков А.М. 2014; Хубулава Г.Г. и соавт., 2016; Benedetto U. et al., 2018). Тем не менее, высокий риск экстренного перехода на искусственное кровообращение у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью ишемического генеза ограничивает широкое практическое применение коронарного шунтирования на работающем сердце (Mukherjee D. et al., 2011). Факторы риска незапланированного подключения аппарата искусственного кровообращения, выявленные у пациентов с ишемической кардиомиопатией, изучены не в полной мере, что является угрозой фатальных осложнений (Бокерия Л.А. и соавт., 2008; Urso S. et al., 2012). Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения является альтернативным вариантом, сочетающим в себе преимущества «off pump» технологий и безопасность экстракорпорального кровообращения без пережатия

аорты (Борисов Д.В. и соавт., 2018; Aydin A. et al., 2015; Samuels L. et al., 2017). Однако на сегодняшний день нет единого мнения об эффективности данного метода при выполнении операций на сердце (Урюжников В.В. 2010, Несмачный А.С. 2015).

Метод внутриаортальной баллонной контрпульсации получил широкое применение в кардиохирургии и зарекомендовал себя как безопасный, эффективный и доступный способ механической поддержки кровообращения для лечения пациентов с нестабильной гемодинамикой, а также в качестве профилактики возникновения жизнеугрожающих осложнений (Шумаков В.И. 2003; Ломиворотов В.В. и соавт., 2015; Thiele H. et al., 2017). Однако, в настоящее время недостаточно опыта использования внутриаортальной баллонной контрпульсация у пациентов с ХСН ишемического генеза, оперируемых на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения. Также мало опыта использования этого метода механической поддержки кровообращения в качестве профилактики развития острой сердечной недостаточности при коронарном шунтировании на работающем сердце (Cheng J.M. et al., 2009; O'Neill W.W. et al., 2012; Ouweneel D. et al., 2016).

Цель исследования: определить тактику хирургического лечения пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза, позволяющую снизить количество послеоперационных осложнений.

Исходя из цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Определить предоперационные факторы риска развития острой сердечной недостаточности и, как следствие, экстренной конверсии на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза.

2. Изучить влияние интраоперационной острой сердечной недостаточности и экстренной конверсии на искусственное кровообращение на результат хирургического лечения пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза.

3. Определить тактику реваскуляризации миокарда у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза и предоперационными факторами риска развития острой сердечной недостаточности.

4. Сравнить зависимость экстренной конверсии на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце от превентивного использования внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза и предоперационными факторами риска острой сердечной недостаточности.

5. Изучить варианты профилактики развития периоперационной острой сердечной недостаточности при коронарном шунтировании в условиях вспомогательного и полного искусственного кровообращения у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза.

Научная новизна. В представленной работе впервые определены предоперационные факторы риска развития острой сердечной недостаточности и, как следствие, экстренной конверсии на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце у пациентов с ХСН ишемического генеза. Обоснована необходимость выделения группы высокого риска среди пациентов на этапе предоперационной подготовки. Доказаны преимущества коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях вспомогательного кровообращения по сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии у больных с тяжелой ХСН ишемического генеза за счет более благоприятного течения послеоперационного периода. Впервые установлено, что при наличии предоперационных факторов риска развития острой сердечной недостаточности, экстренный переход на искусственное кровообращение при выполнении коронарного шунтирования на работающем сердце не зависит от превентивного использования внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с тяжелой ХСН ишемического генеза. Определена роль внутриаортальной баллонной контрпульсации при коронарном шунтировании в условиях планового применения искусственного кровообращения у данной категории больных.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования научно обоснована необходимость в формировании группы больных с тяжелой ХСН ишемического генеза, которым выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце сопряжено с высоким риском развития интраоперационной острой сердечной недостаточности и, как следствие, экстренной конверсии на искусственное кровообращение. Статистический анализ интра- и раннего послеоперационного периода определил реваскуляризацию миокарда на работающем сердце в условиях вспомогательного кровообращения оптимальной хирургической тактикой в отношении больных с высоким риском развития интраоперационной острой сердечной недостаточности. Установлено, что применение внутриаортальной баллонной контрпульсации с превентивной целью является неэффективным способом профилактики развития острой сердечной недостаточности и, как следствие, экстренной конверсии на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце, в отличие от реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, где использование внутриаортальной баллонной контрпульсации перед началом операции значимо уменьшает риск развития острой сердечной недостаточности.

Методология и методы исследования

Выполненная диссертационная работа основана на ретроспективном клиническом исследовании, основанном на методах научного познания и последовательного применения доказательств.

Решение поставленных задач основано на анализе законченных случаев хирургического лечения 133 пациентов с ХСН ишемического генеза в условиях 1-й клиники (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В исследовании использовались как общенаучные (анализ, синтез, наблюдение, прогнозирование, сравнение, индукция и другие), а так же частнонаучные (инструментальные, лабораторные, клинические и статистические) методы.

Диссертационное исследование выполнялось в три этапа. В первую очередь произведен комплексный медико-статистический анализ исходного статуса пациентов с ишемической кардиомиопатией для определения предоперационных факторов риска экстренного перехода на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце. Для реализации этой задачи сформированы 2 группы пациентов исходя из необходимости в экстренной интраоперационной конверсии на искусственное кровообращение. Выполнен расчет средний значений количественных предоперационных показателей с последующим построением кривых ошибок исследуемых признаков, у которых была выявлена статистическая значимость. Для качественных показателей произведен анализ статистических различий с формированием таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот. После определения наиболее информативных показателей произведен расчет отношения шансов и его доверительного интервала на основании которых определены предоперационные факторы, в наибольшей степени влияющие на экстренный переход на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце у пациентов с ХСН ишемического генеза.

Вторым этапом исследования стало изучение эффективности разных вариантов использования искусственного кровообращения при выполнении коронарного шунтирования. В том числе изучено влияние экстренной интраоперационной конверсии на результат хирургического лечения. Для достижения поставленной задачи анализированы непосредственные результаты коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегией и пережатием аорты, а также на работающем сердце в условиях вспомогательного кровообращения (параллельное искусственное кровообращение).

На третьем этапе исследования выполнена оценка эффективности превентивного использования внутриаортальной баллонной контрпульсации в периоперационном периоде коронарного шунтирования у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза. С этой целью выполнялся расчет отношения шансов и

его доверительного интервала развития периоперационной острой сердечной недостаточности при реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях планового подключения аппарата искусственного кровообращения.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре клинико-демографических показателей, влияющих на развитие острой сердечной недостаточности и экстренной конверсии на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце у пациентов с ХСН ишемического генеза наибольшее значение имеют: возраст, характер поражения коронарного русла, размер левого желудочка, наличие митральной недостаточности, предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца, а также высокий прогностический риск по шкале EuroSCORE.

2. Экстренная конверсия на искусственное кровообращение вследствие развития интраоперационной острой сердечной недостаточности при коронарном шунтировании у пациентов с тяжелой ХСН значимо ухудшает течение интра- и послеоперационного периодов. Развитие экстренной конверсии на искусственное кровообращение не зависит от профилактического использования внутриаортальной баллонной контрпульсации при коронарном шунтировании на работающем сердце у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза при наличии предоперационных факторов риска. Шансы развития острой сердечной недостаточности при выполнении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии без превентивного использования внутриаортальной баллонной контрпульсации значимо выше, чем при шунтировании на работающем сердце в условиях вспомогательного кровообращения.

3. Методом выбора реваскуляризации миокарда у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза и предоперационными факторами риска развития острой сердечной недостаточности является коронарное шунтирование на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения.

Степень достоверности и апробация результатов

Высокая степень достоверности результатов выполненного исследования достигнута благодаря объему и репрезентативности выборки, а также использованием современных клинических методов обследования, обработанных наиболее информативными методами математической статистики.

Полученные входе проведенной научной работы результаты исследования и практические рекомендации, внедрены в повседневную деятельность 1-й клиники (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а так же её клинические базы. Основные научные положения диссертации активно используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей и последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII, XVIII, XIX, XX, XXI, ХХП, XXIII, XXIV, XXV Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2011-2019), I, II конгрессах сердечно-сосудистых хирургов и интервенционных радиологов Северо-Западного федерального округа (Архангельск, 2017; Калининград, 2018), а также заседаниях хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании 1-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) и кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии. Выполнение диссертационного исследования одобрено на заседании независимого этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова № 183 от 20.12.2016.

Личный вклад автора заключался в отборе, систематизации и формировании единой базы данных пациентов с тяжелой ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка. Самостоятельно выполнил статистический анализ полученных результатов, сформулировал выводы с практическими рекомендациями. Автор принимал непосредственное участие в операциях, а также в предоперационной

подготовке и ведении пациентов после операции. Лично выполнял подготовку к публикациям в научных журналах по материалам работы.

Публикации

По теме диссертации представлены 4 научные статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 148 станицах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и обозначений, списка литературы. Работа иллюстрирована 61 рисунком, содержит 18 таблиц. Список литературы содержит 166 источников, в том числе работы 89 - отечественных и 77 - зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ИШЕМИЧЕСКОГО

ГЕНЕЗА (обзор литературы)

1.1. Этиология и патогенез сердечной недостаточности

ишемического генеза

В основе патогенеза ХСН, обусловленной ишемической кардиомиопатией (ИКМП), лежит ишемия миокарда, которая, выступая в роли пускового механизма, запускает каскад последовательных патологических процессов, приводящих в итоге к некрозу и апоптозу кардиомиоцитов [24]. При этом формирование кардиомегалии развивается только в тех случаях, когда по каким-либо причинам образуются неадекватные по площади и объему участки гибернации миокарда. В формировании ХСН у пациентов с ИКМП участвуют как гемодинамические, так и гуморальные факторы.

Отличительной особенностью формирования ХСН у пациентов с ИБС является ишемия миокарда вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий, что приводит к несоответствию в потребности и доставке кислорода. Стойкая ишемия миокарда приводит к гибели трети кардиомиоцитов, еще около 45 % кардиомиоцитов сохраняют свою функцию [73]. Гиперкинез и гипертрофия миокарда, возникающие в результате компенсаторного механизма, ухудшают перфузию кардиомиоцитов в субэндокардиальных отделах в результате повышения внутримиокардиального давления [89].

В норме кардиомиоциты оказывают активное воздействие на морфофункциональное состояние всех тканевых компонентов миокарда и тем самым обеспечивают гомеостаз соединительной ткани и сократительного компонента миокарда. При ХСН происходит перестройка кардиомиоцитов под постоянным воздействием гипоксии и компенсаторной гипертрофии, что, в свою очередь, активирует ответные аутоиммунную и воспалительную реакции с выделением тканевых и гуморальных факторов воспаления [56].

В частности, выделяемый эндотелием ангиотензин II способствует изменению функционального состояния фибробластов, которые начинают синтезировать коллаген, постепенно замещающий интерстиций миокарда. Кроме ангиотензина II эндотелием синтезируется множество других провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины 1, 2, 6 [32].

Для ИКМП свойственна мозаичная структура миокарда, характеризующаяся сочетанием неизмененного миокарда с участками фиброза, как следствием перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), и зонами обратимой миокардиальной дисфункции [32]. Изменения в структуре миокарда происходят при неизбежном участии нервной системы. Нервные окончания являются более чувствительными к изменениям содержания кислорода в тканях, чем кардиомиоциты. Даже умеренная ишемия миокарда, не вызывающая необратимых изменений в кардиомиоците, может быть критической для симпатических нейронов сердца. При длительной ишемии морфологические изменения развиваются в первую очередь в симпатической нервной системе, приводя тем самым к десимпатизации и нарушению чувствительности кардиомиоцитов к катехоламинам, концентрация которых увеличивается в несколько раз [32].

В ходе накопления опыта диагностики и лечения пациентов с осложненными формами ИБС, к которым относится и ИКМП, а также по результатам экспериментальных исследований было установлено, что возникающие структурные и функциональные изменения в миокарде могут быть обратимыми [18, 35].

Первые научные исследования в этой области начались в 1970-е гг. и связаны с работами K. Chatterjee. Он обратил внимание на положительную динамику сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) после операций коронарного шунтирования (КШ) у пациентов без предшествующего ИМ. Впервые термин «гибернация» (англ. - hibernating) был предложен в 1978 г. G. Diamond с соавт. в эксперименте на собаках [83, 123].

В 1984 г. на рабочем совещании, посвященном ИБС, в Национальном институте сердца, легких и крови США S. Rahimtoola конкретизировал понятие «гибернация миокарда», представляющим собой процесс адаптации миокарда к хроническому дефициту кислорода, возникший за счет длительной ишемии миокарда. В настоящее время термин «гибернирующий миокард» характеризует нарушение функционального состояния миокарда на фоне сниженного коронарного кровотока [52, 150]. Учитывая тот факт, что длительность периода ишемии может отличаться, выделяют кратковременную (до нескольких часов) и длительную (более суток) гибернацию. Основной особенностью кратковременной гибернации является наличие только физиологических признаков ишемии, которые могут быть устранены при восстановлении кровотока [72, 97].

В клинической практике у пациентов с ИКМП намного чаще встречается длительная форма гибернации, при которой возникают структурные и метаболические изменения в миокарде. На морфологическом уровне они характеризуются уменьшением количества миофибрилл и изменением структуры цитоскелета, нарушением проницаемости мембран, появлением участков апоптоза и фиброза [74]. Помимо неизбежно возникающих структурных изменений, гибернация является защитно-приспособительной реакцией кардиомиоцитов, которая заключается в пропорциональном уменьшении сократительной функции миокарда. Тем самым происходит снижение потребления кислорода при сохранении минимальной метаболической активности. Это дает время для увеличения порога ишемического повреждения миокарда и постепенного формирования коллатерального кровообращения. Такой путь сохранения энергетических ресурсов в клетке получил названия ишемического прекондиционирования [157].

Дальнейшее накопление опыта и обобщение результатов лечения, направленного на восстановление коронарного кровотока (тромболизис, эндовакулярные вмешательства, а также прямая реваскуляризация миокарда) позволили определить другую форму жизнеспособного миокарда, получившую

название «станнинг» (англ. stunning - «оглушение»). Данное состояние характеризуется отсроченным восстановлением функции пораженного миокарда после восстановления кровотока по коронарным артериям [13, 74].

Далее приведены отличительные особенности разных видов жизнеспособного миокарда (Таблица 1) [137].

Таблица 1 - Характеристика основных состояний миокарда

Состояние миокарда Перфузия Функция Метаболизм Восстановление функции

Неизмененный Норма Норма Норма Норма

Гибернация Значительно снижена Значительно снижена Увеличен относительно перфузии Да

Станнинг Восстановлена Снижена Нормальный или увеличен Да

В эксперименте получить эффект станнинга можно после восстановления кровотока при дозированном и кратковременном пережатии венечной артерии. В клинической практике такое состояние может возникать: при успешной баллонной ангиопластике и стентировании окклюзирующего поражения после приступа стенокардии напряжения, после операций КШ, а также после проведения кардиоплегии [95].

Быстрое восстановление коронарного кровотока при острой или длительно существующей хронической ишемии миокарда сопровождается комплексом метаболических и структурных изменений [147]. Исследования механизмов возникновения станнинга позволили выявить нарушение трансмембранного транспорта ионов, прежде всего кальция, и снижение синтеза высокоэнергетических фосфатов, участвующих в сократительной функции. После восстановления кровотока в ишемизированном участке миокарда возникает каскад метаболических реакций, продуктами которых является

большое количество свободных радикалов. На структурном уровне это вызывает нарушение целостности кардиомиоцитов, деформацию и отек цитоскелета [30, 74].

Накопленный мировой опыт клинических данных послеоперационного ведения пациентов с ИКМП свидетельствует о существенном вкладе тяжелой дисфункции миокарда, связанной со станнингом миокарда, в прогрессирование сердечной недостаточности (СН) после успешно выполненного КШ [82].

Пациенты с ИКМП представляют особый интерес, поскольку в клинической практике дисфункция миокарда у конкретного больного может быть связана с одновременным сочетанием гибернации и станнинга. Оценка количества жизнеспособного миокарда является неотъемлемым и важным в прогностическом плане исследованием, поскольку является точкой приложения успешного хирургического лечения [45].

1.2. Клинические проявления и диагностика у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза

Основными клиническими проявлениями ИКМП являются стенокардия и СН. При этом СН представлена во всех случаях в отличие от стенокардии, которая является непостоянным признаком [5]. Так, по данным разных авторов, у пациентов с площадью жизнеспособного миокарда более 18 % IV функционального класса (ф. кл.) стенокардии наблюдается в 93,3 % случаев. Напротив, больные, у которых этот показатель составлял менее 5 %, лишь у 13,2 % пациентов с ИКМП имели IV ф. кл. стенокардии [35]. При этом длительность стенокардии у больных с ИКМП в среднем составляет 7,5 лет и является положительным прогностическим признаком, который косвенно свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда в зоне пораженных артерий. СН, обусловленная ИКМП, в большинстве случаев соответствует III и IV ф. кл. по ОТНА [17, 39, 124].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сухарев Андрей Евгеньевич, 2021 год

использова

лась

Рисунок 61 - Частота использования ВАБК для коррекции ОСН в группах с

плановым использованием ИК * - различия статистически значимы, р = 0,032

Шансы развития ОСН в первые 12 часов после окончания основного этапа операции у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза оказались в 6 раз больше при выполнении КШ в условиях ИК и кардиоплегии по сравнению с реваскуляризацией миокарда на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК (Таблица 18).

Таблица 18 - Вероятность развития ОСН при КШ пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза в условиях планового использования ИК

Исследуемый показатель КШ в условиях ИК и кардиоплегии КШ на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК ОШ 95 %-й ДИОШ

абс. % абс. %

Использование ВАБК для коррекции ОСН 8 40,0 2 9,5 6,3 1,15-35,0

Таким образом, выполненный статистический анализ показал, что превентивное использование ВАБК не может обеспечить безопасное выполнение КШ на работающем сердце у больных с тяжелой ХСН ишемического генеза при наличии предоперационных факторов риска, выявленных в главе 3.

Превентивное использование ВАБК при КШ в условиях планового ИК у данной категории пациентов позволяет снизить риск развития ОСН в периоперационном периоде. В случае необходимости, а также при наличии противопоказаний к использованию ВАБК в превентивных целях шанс развития ОСН в 6,3 раз меньше при выполнении КШ на работающем сердце в условиях вспомогательного, чем при реваскуляризации миокарда в условиях ИК и ФХККП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время основной причиной формирования ХСН по-прежнему является ИБС. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении ИБС, главной причиной высокой смертности остается прогрессирующий характер СН. В 1970 г. G. Bursh предложил термин ИКМП для пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза, поскольку они объединяют в себе симптомы, характерные как для ИБС, так и для СН.

Проблема выбора эффективного метода лечения пациентов с ИКМП является сложной и актуальной. ТС как признанный метод лечения сильно ограничен по ряду известных причин, что заставляет искать новые и улучшать уже известные способы лечения данной категории больных. Выполнение КШ в условиях ИК и кардиоплегии является надежным и удобным с практической точки зрения способом реваскуляризации миокарда. Однако даже самые передовые способы интраоперационной кардиопротекции не лишены развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, одним из которых является низкий сердечный выброс. Выполнение реваскуляризации миокарда в условиях ИК и кардиоплегии у пациентов с ИКМП особенно нежелательно, поскольку влияние ЭКК на исходно скомпрометированный миокард усугубляет СН в послеоперационном периоде. Альтернативным способом, исключающим использование ИК и кардиоплегии, является выполнение КШ на работающем сердце. Тем не менее «off pump» технологии также не лишены недостатков при реваскуляризации миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ. В частности, имеется высокий риск развития ОСН и экстренной конверсии на ИК во время выполнения операции. Предоперационные факторы риска незапланированного подключения АИК у пациентов с ИКМП изучены не в полной мере, что оставляет угрозу развития фатальных осложнений.

В 1-й клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на протяжении нескольких лет у пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза активно практикуется

выполнение реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты и использования кардиоплегии. После изучения современной отечественной и зарубежной литературы становится очевидным, что на сегодня нет единого мнения о преимуществе вспомогательного ИК без пережатия аорты по сравнению с ИК и кардиоплегией у пациентов с дисфункцией ЛЖ.

За период работы с 2003 по 2018 гг. в отделении хирургического лечения ИБС 1-й клиники (хирургии усовершенствования врачей) диссертантом произведен отбор и ретроспективный анализ результатов лечения 133 пациентов с ИКМП. В исследование были включены пациенты с ФВ < 35 %, ф. кл. ХСН III—IV степени. В исследование не вошли больные с постинфарктными аневризмами ЛЖ и острым периодом ИМ. Кроме того, не рассматривались пациенты с патологиями клапанов сердца, требующими хирургической коррекции.

Возраст обследуемых пациентов находился в интервале 45-75 лет (медиана составила 64 [55, 70] года). Основной формой проявления ИБС была стабильная стенокардия напряжения, с преобладанием 3 ф. кл. - 49,6 % и 4 ф. кл. - 37,6 %.

Многососудистый характер поражения коронарных артерий закономерным образом отразился на количестве перенесенных ИМ поступившими пациентами. Более чем у 50 % больных число перенесенных ИМ было больше трех.

Следует также отметить, что часть пациентов поступали в клинику после предварительного лечения и обследования в стационарах кардиологического профиля, где им проводилась коррекция медикаментозной терапии, стабилизация состояния и уменьшение ф. кл. ХСН.

Все оперативные вмешательства были плановыми, выполненными в одинаковых условиях, из одинакового операционного доступа. В зависимости от метода выполнения КШ пациенты распределены на следующие группы: I - КШ на работающем сердце 44 (33,1 %), группа II - КШ в условиях ИК и ФХККП - 42 (31,6 %), группа III - на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК 47 (35,3 %).

В каждой группе больных использовалась ВАБК как в превентивных целях, так и при нестабильной гемодинамике во время отключении АИК, а также в первые 12 часов после окончания операции.

Лечение и наблюдение пациентов в послеоперационном периоде состояло из медикаментозной коррекции основного заболевания, сопутствующей патологии и своевременной коррекции имеющегося разрегулированного коморбидного состояния.

Настоящее исследование проводилось в три этапа.

На первом этапе определены предоперационные факторы риска развития интраоперационной ОСН и экстренной конверсии на ИК у пациентов с ИКМП. Для реализации этой задачи были сформированы 2 группы пациентов, исходя из необходимости в экстренной конверсии на ИК. По результатам ретроспективного анализа экстренный переход на ИК был выполнен у 8 (11 %) пациентов из 44, которым КШ выполнялось на работающем сердце. 36 человек были включены в контрольную группу. Далее был произведен медико-статистический анализ исходного предоперационного статуса.

В первую очередь произведен анализ возрастной структуры в исследуемых группах, при котором значимых различий выявлено не было. Однако при сравнении больных по возрастным категориям выяснилось, что в группе с экстренной конверсией на ИК превалировали пациенты старше 70 лет - 63 % (95 % ДИ: 30,6-86,3 %), в то время как в группе, в которой конверсия не потребовалась, пациентов было 22 % (95 % ДИ: 11,7-38,1 %) (р = 0,04).

Учитывая особенности клинического проявления ИКМП, в обеих группах пациентов отмечался высокий ф. кл. ХСН и стенокардии, без статистически значимой разницы (р = 1,0).

При анализе результатов КГ выявлена значимая разница по числу поражений ствола ЛКА среди пациентов, интраоперационный период которых осложнился экстренной конверсией на ИК (р = 0,04). Кроме того, в этой группе пациентов была выявлена закономерная связь в виде сочетания стеноза ствола ЛКА с окклюзией ПКА (р = 0,04).

При сравнении предоперационных результатов ЭХО-КГ были установлены значимо меньшие показатели ФВ ЛЖ в группе больных с экстренной конверсией на ИК - 27,5 % [24,5; 29,5] в сравнении с ФВ в группе без конверсии - 34,5 % [33,0; 35,0] (р < 0,001). Изменения затронули и размеры камер сердца, а именно КДР ЛЖ, который значимо отличался в большую сторону у пациентов, у которых КШ на работающем сердце потребовало экстренного перехода на ИК. В свою очередь, значимо большие размеры ЛЖ отразились на нарушениях внутрисердечной гемодинамики в виде МН относительного генеза (р = 0,03). Поскольку в данное исследование были включены пациенты, не требующие реконструктивных вмешательств на клапанах, то МН не превышала 2-й степени. В то же время, по данным интраоперационной чреспищеводной ЭХО-КГ, при вертикализации сердца для доступа к коронарным артериям, расположенных на боковой поверхности, объем регургитации увеличивался до 3-й степени.

В связи с тем, что одной из причин экстренного подключения АИК являлись нарушения ритма сердца, в первую очередь проведен сравнительный анализ предоперационных результатов суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру двух представленных групп. Среди пациентов, которым не потребовалась конверсия на ИК, количество предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца было значимо меньше (р = 0,04).

Значимые различия в группах по возрасту пациентов, глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ, нашли закономерное отражение в показателях расчетного риска EuroSCORE при сравнении тяжести предоперационного состояния.

С целью перевода количественных показателей в качественные по исследуемым признакам, у которых выявлены статистически значимые различия, было выполнено построение кривых ошибок (ЯОС). Далее была установлена неудовлетворительная характеристика для ФВ ЛЖ в качестве прогностической модели развития осложнений на основании расчета площади под кривой ошибок, которая составила менее 0,6.

Таким образом, точки разделения были определены только для величины КДР ЛЖ (70 мм) и показателей расчетного риска развития осложнений по всем шкалам EuroSCORE. Наиболее прогностически значимой оказалась шкала EuroSCORE logistic (4,9 %).

Таким образом, установлено, что пациенты с тяжелой ХСН ишемического генеза имели высокие шансы экстренной конверсии на ИК, если их возраст превышал 70 лет, у которых имелось сочетанное поражение ствола ЛКА и окклюзия ПКА, a также размеры ЛЖ превышали 70 мм. Пациентов с относительной недостаточностью митрального клапана 2 ст., не требующей хирургической коррекции, также следует относить к группе риска экстренного интраоперационного перехода на ИК. Кроме того, установлена высокая прогностическая значимость для шкалы EuroSCORE logistic при значениях больше 4,9 %. Наличие предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца перед операцией также следует рассматривать как самостоятельный фактор риска перехода на ИК.

Следующим этапом исследования стало изучение непосредственных результатов прямой реваскуляризации миокарда у больных, составляющих группу риска развития ОСН и экстренной конверсии, в зависимости от метода использования ИК (с пережатием и без пережатия аорты). Для достижения поставленной цели анализированы результаты лечения 97 больных, которым была выполнена операция КШ в 1-й клинике (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и ее клинических базах. В зависимости от метода выполнения КШ сформированы 3 группы пациентов:

I группа: 8 пациентов, у которых переход на ИК осуществлялся экстренно, в ходе выполнения КШ на работающем сердце;

II группа: 42 пациента, которым КШ выполнялась с ИК и ФХККП;

III группа: 47 операций на работающем сердце в условиях вспомогательного

ИК.

По основным клиническим характеристикам предоперационного статуса пациенты в представленных группах были сопоставимы. В первую очередь были проанализированы те сопутствующие заболевания, которые могли негативно повлиять на течение раннего послеоперационного периода и репаративные процессы в ране. Наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием, характерным для всех вышеуказанных групп, была ХБП. У пациентов, КШ которым выполнялось на работающем сердце, данная патология встречалась чаще, чем в остальных группах. Больные всех исследуемых групп прооперированы в одинаковых условиях, в плановом порядке, одной хирургической бригадой. Объем реваскуляризации миокарда во всех группах также был сопоставим.

При проведении попарного сравнения результатов хирургического лечения представленных групп выяснилось, что длительность операции была значимо меньше при КШ в условиях ИК и кардиоплегии, как наиболее технически доступного способа. Значимых различий между длительностью ИК при полном и параллельном методах отмечено не было.

Кроме того, удалось установить статистически значимое негативное влияние экстренного подключения ИК по всем показателям интра- и раннего интраоперационного периодов по сравнению с плановым использованием ИК как с пережатием аорты, так и без нее. Так, продолжительность операции, время ИК, объем интраоперационной кровопотери и по дренажам, а также потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии были значимо больше в этой группе пациентов. Значимые различия в раннем послеоперационном периоде были выявлены и в группах с плановым использованием ИК. Несмотря на меньшую продолжительность операции в условия ИК с кардиоплегией, послеоперационный период протекал более гладко у пациентов, оперированных на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК. Это выражалось в значимо меньших значениях таких показателей, как количество гемотрансфузионных препаратов для проведения заместительной терапии, длительность ИВЛ и, как следствие, меньшие сроки пребывания пациентов в реанимации и стационаре в целом.

Также следует отметить кардиотоническую и вазопрессорную поддержку в раннем послеоперационном периоде, необходимость в которой была у пациентов всех трех групп. Однако после сравнения сочетаний инотропных препаратов, их доз и продолжительности терапии были выявлены значимые различия. Наименьшие дозы, а также продолжительность инотропной терапии были отмечены в группе КШ на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК. В большинстве случаев (82,3 %) пациенты нуждались лишь в инфузии дофамина в дозе 3,8 [2,2; 5,8] мкг/кг/мин. Необходимость в инотропной терапии в этой группе возникала только в первые несколько суток после операции - 2 [1,0; 2,0] суток.

Все больные, у которых возникла необходимость в экстренной конверсии на ИК, нуждались в двухкомпонентной инотропной терапии (дофамин, адреналин), а ее продолжительность составила 5,5 [4,0; 6,3] суток. Необходимость двухкомпонентной инотропной терапии возникла у 54 % пациентов, КШ которым выполнялось в условиях ИК и кардиоплегии, дофамин в дозах 3,8 [4,8; 2,0] мкг/кг/мин, а также адреналин - 0,03 [0,01; 0,05] мкг/кг/мин. В дальнейшем, при стабильных показателях гемодинамики, оставляли дофамин в качестве монотерапии. Дофамин использовался в качестве препарата выбора у оставшихся 46 % пациентов с первых часов после окончания операции в постепенно уменьшающейся дозе.

Особенностью хирургического лечения пациентов с ХСН, обусловленной ИБС, является высокая госпитальная летальность, которая, по результатам разных авторов, составляет от 2,5 до 8 %. В нашем исследовании госпитальная летальность наблюдалась во всех трех группах, без значимых различий. Анализируя особенности послеоперационного периода, обращаем внимание на большую частоту развития ИМ среди пациентов с экстренной конверсией на ИК в сравнении с двумя остальными группами (р = 0,033).

Таким образом, сравнительный анализ результатов КШ пациентов с тяжелой ХСН ишемического генеза показал значимое влияние экстренной конверсии на ИК при выполнении операции реваскуляризации миокарда на

работающем сердце на неблагоприятное течение интра- и раннего послеоперационного периодов. Несмотря на отсутствие разницы в госпитальной летальности среди исследуемых групп, значимо большее развитие периоперационного ИМ наблюдалось среди пациентов в группе с экстренной конверсией на ИК, что свидетельствует о высоком риске фатальных осложнений у данной категории больных.

Значимо меньшая длительность КШ, выполненного в условиях ИК и кардиоплегии, характеризуют данный метод как технически более простой, однако течение послеоперационного периода наиболее благоприятно при выполнении операции на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК.

Кроме того, выполненный сравнительный анализ показал, что превентивное использование ВАБК не может обеспечить безопасное выполнение КШ на работающем сердце у больных с тяжелой ХСН ишемического генеза при наличии предоперационных факторов риска.

Использование ВАБК с профилактической целью при КШ в условиях планового ИК у данной категории пациентов позволяет избежать риска развития ОСН в периоперационном периоде. В случае необходимости, a также при наличии противопоказаний к использованию ВАБК в превентивных целях шанс развития ОСН в 6,3 раза меньше при выполнении КШ на работающем сердце в условиях вспомогательного, чем при реваскуляризации миокарда в условиях ИК и ФХККП.

122 ВЫВОДЫ

1. Предоперационными факторами риска интраоперационной конверсии на искусственное кровообращение при выполнении коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза являются: возраст пациента старше 70 лет, сочетание гемодинамически значимого стеноза ствола левой коронарной артерии и окклюзии правой коронарной артерии, конечно-диастолический размер левого желудочка более 70 мм, расчетный риск развития осложнений по шкале EuroSCORE logistic больше 4,9 %, наличие митральной недостаточности 2 степени, предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца.

2. Экстренный переход на искусственное кровообращение при выполнении коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза увеличивает риск развития периоперационного инфаркта в 5 раз по сравнению с плановым использованием искусственного кровообращения и кардиоплегии (p = 0,044) и в 8,7 раз по сравнению с коронарным шунтированием на работающем сердце в условиях вспомогательного кровообращения (p = 0,018).

3. Методом выбора реваскуляризации миокарда у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза являются операции, выполненные на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения, которые по сравнению с коронарным шунтированием с использованием кардиоплегии, позволяют сократить использование гемотрансфузионной терапии (эритроцитарной взвеси на 66 % (p < 0,001) и свежезамороженной плазмы на 38 % (p < 0,001), уменьшить время искусственной вентиляции легких на 9 часов (p < 0,001) и зависимость от инотропной поддержки, тем самым приступить к более ранней активизации пациентов и, следовательно, сократить время пребывания в отделении реанимации в 2 раза и в стационаре на 28,5 %.

4. При наличии предоперационных факторов риска острой сердечной недостаточности экстренная конверсия на искусственное кровообращение не зависит от превентивного использования внутриаортальной баллонной контрпульсации при коронарном шунтировании на работающем сердце у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.

5. Превентивное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации при коронарном шунтировании в условиях планового искусственного кровообращения у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза позволяет избежать риска развития острой сердечной недостаточности в периоперационном периоде. В случае необходимости, a также при наличии противопоказаний к использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации в превентивных целях, шансы развития острой сердечной недостаточности в 6,3 раза меньше при выполнении реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях вспомогательного кровообращения, чем в условиях кардиоплегии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе предоперационной подготовки и обследования пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза следует выделять группу больных, которым выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце не рекомендуется.

2. При наличии предоперационных факторов риска развития острой сердечной недостаточности в интраоперационном периоде у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза реваскуляризацию миокарда рекомендуется выполнять на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения.

3. При необходимости выполнения коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии рекомендуется превентивное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации для снижения риска развития острой сердечной недостаточности после окончания основного этапа операции.

4. При планировании коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза рекомендуется учитывать, что развитие экстренной конверсии на искусственное кровообращение не зависит от превентивного использования внутриаортальной баллонной контрпульсации при наличии предоперационных факторов риска.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АИК - аппарат искусственного кровообращения

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВТК - ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИКМП - ишемическая кардиомиопатия

ИМ - инфаркт миокарда

КГ - коронарография

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КРТ - кардиоресинхронизирующая терапия

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МИБИ - метоксиизобутилизонитрил

МКА - маммарокоронарный анастомоз

МН - митральная недостаточность

МПК - механическая поддержка кровообращения

ОВ - огибающая ветвь

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОСН - острая сердечная недостаточность

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОШ - отношение шансов ПЖ - правый желудочек

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия

РФП - радиофармпрепарат

СД - сахарный диабет

СЗП - свежезамороженная плазма

СККМ - стволовые клетки костного мозга

СН - сердечная недостаточность

ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

ТС - трансплантация сердца

Ф.кл. - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ФХККП - фармакохолодовая кровяная кардиоплегия

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

ЧКА - чрескожная коронарная ангиопластика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКК - экстракорпоральное кровообращение

Эр.взв. - эритроцитарная взвесь

ЭХО-КГ - эхокардиография

NYHA (New York Heart Association) - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

ROC (Receiver Operator Characteristic) - операционная характеристика приёмника

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ангиографическая семиотика поражений коронарного русла у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка / Р.Д. Курбанов, Х.Г. Фозилов, Т.А. Абдулаев [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2016. -Т. 15, № 2 (88). - С. 82-87.

2. Аорто-коронарное шунтирование на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения / Д.В. Борисов, А.С. Зотов, А.В. Троицкий [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2018. - Т. 99, № 6. - C. 966-972.

3. Арутюнов, А.Г. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ / А.Г. Арутюнов, Д.О. Драгунов, Г.П. Арутюнов // Кардиология. - 2015. - № 55. -С. 12-21.

4. Арутюнов, А.Г. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов / А.Г. Арутюнов, А.К. Рылова, Г.П. Арутюнов // Журнал «Сердечная недостаточность». - 2014. - Т. 15, № 1. -С. 23-32.

5. Арутюнов, А.Г. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (регистр Павловской больницы). Сообщение 2. Клиническое значение и прогностическая роль некоторых параметров, определяемых при физикальном и инструментальном обследовании пациентов с декомпенсацией кровообращения / А.Г. Арутюнов, А.К. Рылова, Г.П. Арутюнов // Журнал «Сердечная недостаточность». - 2014. -Т. 15, № 2. - С. 67-75.

6. Беришвили, И.И. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР): факторы риска изолированных и сочетанных вмешательств / И.И.

Беришвили, Л.А. Бокерия, П.В. Гусев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2013. - Т. 14, № 3. -С. 30.

7. Бобошко, В.А. Сравнительная оценка профилактического использования внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана у пациентов ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка / В.А. Бобошко // Общая реаниматология. - 2011. - Т. 7, № 1. - С. 4-6.

8. Бокерия, Л.А. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце: современный взгляд на проблему / Л.А. Бокерия, М.Л. Гордеев, В.М. Авалиани // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - № 4. - С. 415.

9. Взаимосвязь между функциональным состоянием правого желудочка и степенью сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца с низкой сократительной функцией левого желудочка / Н.С. Бусленко, Ю.И. Бузиашвили, И.В. Кокшенева [и др.] // Кардиология. - 2005. - № 12. - С. 25-30.

10. Возможности радионуклидных методов в оценке жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова [и др.] // Радиационная онкология и ядерная медицина. - 2011. - № 2. - С. 55-70.

11. Волков, А.М. Коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.26 / Волков Андрей Михайлович. - СПб., 2014. - 304 с.

12. Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов из группы высокого риска / И.В. Жбанов, Р.В. Сидоров, И.З. Киладзе [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - Т. 7, № 2. - С. 15-18.

13. Гибернация и станнинг - особые формы существования миокарда при ишемической болезни сердца: Часть 3. Изменения в миокарде левого желудочка в отдаленные сроки после операции аортокоронарного

шунтирования / А.С. Немков, Д.А. Яковлев, О.В. Юдина [и др.] // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2013. - Т. 12, № 4. - С. 41-49.

14. Гибридная реваскуляризация как метод выбора при многососудистом поражении коронарного русла с вовлечением передней межжелудочковой артерии у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава, К.Л. Козлов, С.С. Михайлов [и др.] // Клиническая геронтология. - 2013. - Т. 19, № 5-6. - С. 28-32.

15. Гибридная реваскуляризация как метод хирургического лечения ишемической болезни сердца при многососудистом поражении коронарного русла / К.Л. Козлов, А.Н. Шишкевич, В.Н. Кравчук [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т. 174, № 3. - С. 11-14.

16. Готье, С.В. Новая практика организации лечения критической сердечной недостаточности / С.В. Готье, В.Н. Попцов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2015. - Т. 17, № 2. - С. 74-76.

17. Гуревич, М.А. Дилатационная и ишемическая кардиомиопатия: вопросы дифференциальной диагностики / М.А. Гуревич, Б.В. Гордиенко // Клиническая медицина. - 2003. - Т. 81, № 9. - С. 68-71.

18. Гуреев, С.В. Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.26 / Гуреев Сергей Васильевич. - М., 1997. - 24 с.

19. Диастолическая функция левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца до и после операции коронарного шунтирования / Н.Г. Лукьянов., Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин [и др.] // Успехи геронтологии. - 2008. - Т. 21, № 1. - С. 91-96.

20. Длительная механическая поддержка кровообращения как альтернатива трансплантации сердца / С.В. Готье, Г.П. Иткин, А.О. Шевченко [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2016. - Т. 18, № 3. -С. 128-136.

21. Ефремова, Е.В. Коморбидность и прогноз больных при хронической сердечной недостаточности / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов // Журнал «Сердечная недостаточность». - 2014. - Т. 15, № 5. - С. 294-300.

22. Защита миокарда при операциях на сердце / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, А.А. Пайвин [и др.]; под редакцией Г.Г. Хубулава; ВМедА [и др.]. - СПб. : Дитон, 2013. - 144 с.

23. Зеньков, А.А. Применение экстракорпорального кровообращения при миниинвазивной реваскуляризации миокарда / А.А. Зеньков // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 4. - С. 25-32.

24. Зюзенков, М.В. Ишемическая кардимиопатия / М.В. Зюзенков // Военная медицина. - 2013. - № 1. - С. 35-36.

25. Инвалидность в XXI веке. Состояние проблемы медико-социальной реабилитации и абилитации инвалидов в современной России / С.Н. Пузин, М.А. Шургая, С.С. Меметов [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилтиация. - 2018. - Т. 21, № 1. - С. 10-17.

26. Интраоперационное применение левосимендана и внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов высокого риска / В.В. Ломиворотов, В.А. Бобошко, А.В. Бобошко [и др.] // Сибирский научный медицинский журнал. - 2015. - Т. 35, № 3. - С. 65-73.

27. Информационно-методическое письмо «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» : методическое пособие / Под ред. Е.П. Какорина, М.В. Максимова, О.Д. Мишнева [и др.]. - М. : НИИ им. Н.А. Семашко, 2002. - 41 с.

28. Иткин, Г.П. Механическая поддержка кровообращения: проблемы, решения и новые технологии / Г.П. Иткин // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - Т. 16, № 3. - С. 76-84.

29. Ишемическая кардиомиопатия или аневризма левого желудочка? / Е.Н. Остоумов, Н.Н. Абрамова, Е.Д. Котина [и др.] // Kardiol serdecno-sosud hir. -2012. - № 2. - С. 11-17.

30. Капелько, В.И. Эволюция концепций и метаболическая основа ишемической дисфункции миокарда / В.И. Капелько // Кардиология. - 2005. - № 9. - С. 55-61.

31. Кардиоресинхронизирующая терапия как «мост» к трансплантации сердца / Д.В. Шумаков, Э.Н. Казаков, М.Г. Лукава [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2006. - Т. 8, № 4. - С. 45-47.

32. Коваленко, В.Н. Ишемическая кардиомиопатия: нейрогуморальные и иммуновоспалительные аспекты пато- и морфогенеза / В.Н. Коваленко, А.С. Гавриш // Украинский кардиологический журнал. - 2013. - № 4. - С. 14-20.

33. Коронарное шунтирование при диффузных и дистальных поражениях коронарных артерий / Р.С. Акчурин, Д.В. Саличкин, А.В. Емельянов [и др.] // Кардиологический вестник. - 2015. - Т. 10, № 4. - С. 50-55.

34. Коронарное шунтирование у пожилых пациентов / Д.С. Тунгусов, И.И. Чернов, Р.А. Уртаев [и др.] // Анналы хирургии. - 2012. - № 2. - С. 51-56.

35. Кравчук, В.Н. Аортокоронарное шунтирование у больных с ишемической кардиомиопатией: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.44 / Кравчук Вячеслав Николаевич. - СПб., 2006. - 143 с.

36. Курапеев, Д.И. Оптимизация применения внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца с высоким риском оперативного вмешательства: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.44 / Курапеев Дмитрий Ильич. - СПб., 2007. - 152 с.

37. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической кардиомиопатией / Ю.П. Островский, А.Г. Булгак, Л.В. Рачок [и др.] // Кардиология в Беларуси. - 2010. - № 6. - С. 13-27.

38. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных группы риска с превентивным использованием внутриаортальной баллонной

контрпульсации / П.О. Казанчян, В.А. Попов, П.Г. Сотников [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 23-28.

39. Мареев, Ю.В. Характеристика и лечение пациентов с ХСН, госпитализированных в стационар / Ю.В. Мареев, В.Ю. Мареев // Кардиология. - 2017. - № 57. - С. 20-30.

40. Мареев, Ю.В. Сердечная ресинхронизирующая терапия. Отбор пациентов и их ведение после имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора / Ю.В. Мареев, В.Н. Шитов, М.А. Саидова // Кардиология. - 2013. - Т 53, №3. - С. 81-87.

41. Маянская, С.Д. Положительные инотропные средства для лечения острой сердечной недостаточности / С.Д. Маянская // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, № 4. - С. 79-85.

42. Методы статистической обработки медицинских данных : методические рекомендации для ординаторов, аспирантов медицинских учебных заведений, научных работников / А.Г. Кочетков, О.В. Лянг, В.П. Масенко [и др.]. - М. : РКНПК, 2012. - 42 с.

43. Механическая поддержка больных с терминальной сердечной недостаточностью / А.М. Чернявский, Д.В. Доронин, И.А. Корнилов [и др.] // Клиническая и экспериментальная медицина. - 2014. - № 2. - С. 25-34.

44. Минитравматичная реваскуляризация миокарда / Г.Г. Хубулава, В.Н. Кравчук, Е.А. Князев [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2016. - Т. 58, № 4. - С. 207-213.

45. Миронков, А.Б. Реваскуляризация миокарда в лечении пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка: состояние проблемы / А.Б Миронков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. -Т. 15, № 2. - С. 156-163.

46. Многососудистое минимально инвазивное шунтирование коронарных артерий / Д.Л. Юрченко, А.А. Пайвин, Д.О. Денисюк [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2015. - № 6. - С. 40-46.

47. Национальные рекомендации ОССНРКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (пятый пересмотр) / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов [и др.] // Кардиология. - 2018. - № 58. - С. 8-164.

48. Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда в случаях конверсии с малоинвазивной методики на искусственное кровообращение / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, И.В. Ключников [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2008. - Т. 9, № 3. - C. 41.

49. Несмачный, А.С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка на работающем сердце: дис. ... канд. мед. наук : 14.01.26 / Несмачный Алексей Сергеевич. -Новосибирск, 2015. - 95 с.

50. Особенности техники выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце / А.М. Волков, Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин [и др.] // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2012. - Т. 171, № 2. - С. 11-16.

51. Особенности хирургического лечения рецидива ишемии миокарда у пациентов после коронарного шунтирования / Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин, А.М. Волков [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009. - Т. 1, № 2. - С. 21-28.

52. Осовская, Н.Ю. Ишемическая кардиомиопатия: терминология, эпидемиология, патофизиология, диагностика, подходы к лечению / Н.Ю. Осовская // Новости медицины и фармации. Кардиология. - 2011. - № 1 (359). - С. 16-19.

53. Павлов, А.В. Виды хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка / А.В. Павлов, М.Л. Гордеев, В.И. Терещенко // Альманах клинической медицины. - 2015. - № 38. - С. 105-112.

54. Пайвин, А.А. Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.44 / Пайвин Артем Александрович. - М., 1997. - 21 с.

55. Паскарь, Н.С. Динамика сердечной недостаточности и оценка качества жизни пациентов после хирургической пластики аневризмы левого желудочка / Н.С. Паскарь // Профилактика и клиническая медицина. - 2011. - № 22 (39). - С. 63-66.

56. Патогенез хронической сердечной недостаточности: изменение доминирующей парадигмы / В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков, Ю.Ю. Вечерский [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - № 4. - С. 7179.

57. Пациент с трансплантированным сердцем: руководство для врачей по ведению пациентов, перенесших трансплантацию сердца / Под ред. С.В. Готье, А.О. Шевченко, В.Н. Попцова. - М.; Тверь : Триада, 2014. - 144 с.

58. Первые результаты Российского регистра хронической сердечной недостаточности / Е.В. Ощепкова, Н.В. Лазарева, Д.Ф. Салтыкова [и др.] // Кардиология. - 2015. - Т. 55 №5. - С. 22-28.

59. Первый опыт использования аутологичных стволовых клеток костного мозга для лечения сердечной недостаточности больных с ИБС / Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, С.Т. Мацкеплишвили [и др.] // Аспирант и соискатель. - 2007. - № 1 (38). - С. 144-154.

60. Первый опыт клинического применения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга для восстановления сократительной функции миокарда / В.И. Шумаков, Э.Н. Казаков, Н.А. Онищенко [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 5. - С. 42-50.

61. Поражение ствола левой коронарной артерии: взгляд кардиолога / О.Л. Барбараш, О.М. Поликутина, Е.В. Тавлуева [и др.] // Креативная кардиология. - 2015. - № 2. - C. 5-20.

62. Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация при хирургической реваскуляризации миокарда / Б.А. Константинов, Т.П. Зюляева, А.А. Еременко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2006. - № 1. - С. 3-8.

63. Приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)» (с изменениями на 01.09.2017) [Электронный документ] // Официальный интернет-портал правовой информации: Государственная система правовой информации. -Режим доступа: http://www.pravo.gov.ru (дата обращения: 22.07.2019).

64. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при коронарном шунтировании у больных с ишемической кардиомиопатией / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 53-56.

65. Применение левосимендана после открытых операций на сердце, осложнившихся синдромом низкого сердечного выброса / Л.А. Бокерия, Г.В. Лобачева, Б.А. Абдугаппаров и [и др.] // Клиническая физиология кровообращения. - 2013. - № 2. - С. 20-26.

66. Прямая реваскуляризация миокарда из левосторонней мини-торакотомии -современное исполнение операции В. И. Колесова / Г.Г. Хубулава, В.Н. Кравчук, Е.А. Князев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. -Т. 174, № 2. - С. 20-24.

67. Разработка трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца / В.М. Шипулин, С.Л. Андреев, И.В. Суходоло [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2015. - № 38. -С. 81-89.

68. Результаты операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, закончившихся конверсией к искусственному кровообращению / П.О. Казанчян, П.Г. Сотников, М.Г. Козорин и [и др.] // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2013. - № 3. - С. 19-23.

69. Романовский, Д.Ю. Патофизиологическая оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.44, 14.00.16 / Романовский Дмитрий Юрьевич. - СПб., 2004. - 180 с.

70. Сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардивертера-дефибриллятора у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А.В. Полянская, В.В. Макеев, С.А. Красуцкая [и др.] // Медицинский журнал. - 2016. - № 1 (55). - С. 151-154.

71. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии / Ю.Л. Шевченко, Ю.И. Гороховатский, О.А. Азизова [и др.]. - М. : РАЕН, 2009, - 276 с.

72. Современная стратегия лечения больных с «гибернирующим миокардом» / А.В. Патрикеева, В.Я. Рудман, Д.А. Максимкин [и др.] // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93, № 4. - С. 25-30.

73. Современный взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности / А.Г. Булгак, Ю.П. Островский, Л.В. Рачок [и др.] // Кардиология в Беларуси.

- 2009. - № 3 (04). - С. - 114-127.

74. Соколова, Р.И. Механизмы развития и проявления «гибернаций» и «станнинга» миокарда / Р.И. Соколова, В.С. Жданов // Кардиология. - 2005.

- № 9. - С. 73-78.

75. Способ защиты миокарда при операциях на сердце : пат. 2335290 Рос. Федерация : МПК А61К 33/00, А61К 35/14, А61Р 9/00 Г.Г. Хубулава, В.П. Журавлев, Д.Ю. Романовский [и др.]; заявитель и патентообладатель Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. - № 2004131317/14; заявл. 25.19.2004; опубл. 10.10.2008, Бюл. № 28. - 9 с.

76. Способ малотравматичной прямой реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании : пат. 2605159 Рос. Федерация : МПК A61B 17/00 / Г.Г. Хубулава, В.Н. Кравчук, А.Н. Шишкевич [и др.] ; заявитель и патентообладатель Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. -№ 2015123183/14 ; заявл. 16.06.2015; опубл. 20.12.2016, Бюл. № 35. - 6 с.

77. Сравнительные отдалённые результаты коронарного шунтирования «на работающем сердце» у больных ИБС старше 70 лет / В.А. Подкаменный, Д.И. Лиханди, Ю.В. Желтовский [и др.] // Сибирский медицинский журнал.

- 2013. - Т. 121, № 6. - С. 69-73.

78. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: многолетний опыт выполнения операций в одном центре / И.И. Беришвили, Л.А. Бокерия, Л.Э. Хвичия [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2011. - Т. 13, № 6. - С. 50.

79. Трансплантация сердца: руководство для врачей / Под ред. В.И. Шумакова, Э.Н. Казакова, А.Я. Кормера. - М. : Медицинское информационное агентство, 2006. - 400 с.

80. Урюжников, В.В. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.26 / Урюжников Вадим Валерьевич. - М., 2010. - 14 с.

81. Фомин, И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать / И.В. Фомин // Российский кардиологический журнал. - 2016. - № 8. - С. 7-13.

82. Хирургическая реваскуляризация у пациентов с ишемической кардиомиопатией как отдельный метод лечения / Г.Г. Хубулава, А.А. Пайвин, В.Н. Кравчук [и др.] // Медицинский академический журнал. -2007. - Т. 7, № 1. - С. 127-135.

83. Цыпленкова, В.Г. Критические заметки по поводу парадигмы «гибернирующий и оглушенный миокард» / В.Г. Цыпленкова // Кардиология. - 2005. - № 9. - С. 43-46.

84. Шихвердиев, Н.Н. Влияние старческой дряхлости на исходы лечения кардиохирургических пациентов / Н.Н. Шихвердиев, А.С. Пелешок, Д.И. Ушаков [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2017. - Т. 3, № 59. - C. 18-21.

85. Шумаков, В.И. Изучение влияния на гемодинамику контрпульсации внутриаортальным насосом-баллончиком при кардиогенном шоке / В.И. Шумаков, С.П. Драчев, В.Е. Толпекин // Кардиология. - 1970. - № 4. - С. 22-24.

86. Шумаков, В.И. Искусственное сердце и вспомогательное кровообращение / В.И. Шумаков. - М. : Янус-К, 2003. - 376 с.

87. Эпидемиологическая программа ЭПОХА - ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА - Д - ХСН) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин, Ф.Ю. Валикулова [и др.] // Журнал «Сердечная недостаточность». - 2016. - Т. 17, № 5. - С. 299-305.

88. Эпидемиология и особенности терапии хронической сердечной недостаточности в сочетании с фибрилляцией предсердий / И.В. Жиров, Н.В. Романова, С.Н. Терещенко [и др.] // Кардиология. - 2015. - № 3. - С. 91-96.

89. Ясинская, С.Б. Ишемическая кардиомиопатия / С.Б. Ясинская // Здравоохранение. - 2006. - № 9. - С. 18-22.

90. A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention: the PROTECT II study / W.W. O'Neill, N.S. Kleiman, J. Moses [et al.] // Circulation. - 2012. - Vol. 126, № 14. - P. 1717-1727.

91. ACC / AHA / HFSA 2016 Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF / AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America / C.W. Yancy, M. Jessup, B. Bozkurt [et al.] // Circulation. - 2016. - Vol. 134, № 13. - P. 282-293.

92. Adult bone marrow cell therapy improves survival and induces long-term improvement in cardiac parameters: a systematic review and meta-analysis / V. Jeevanantham, M. Butler, A. Saad [et al.] // Circulation. - 2012. - Vol. 126, № 5. - P. 551-568.

93. Afrasiabirad, A. On-pump beating heart coronary artery bypass in high risk coronary patients / A. Afrasiabirad, N. Safaie, H. Montazergaem // Iran. J. Med. Sci. - 2015. - Vol. 40, №1. - P. 40-44.

94. Aydin, A. On-pump beating heart coronary revascularization: Is it valid for emergency revascularization ? / A. Aydin, B. Erkut // Ann. Saudi. Med. - 2015. -Vol. 35, № 2. - P. 133-137.

95. Bousselmi, R. Myocardial ischemic conditioning: Physiological aspects and clinical applications in cardiac surgery / R. Bousselmi, M.A. Lebbi, M. Ferjani // J. Saudi. Heart Assoc. - 2014. - Vol. 26, № 2. - P. 93-100.

96. Bristow, M.R. Heart failure management using implantable devices for intraventricular resynchronization: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) / M.R. Bristow, A.M. Feldman, L.A. Saxon // Trial. J. Card. Fail. - 2000. - Vol. 6, № 3. - P. 276-285.

97. Buckberg, G.D. Decision makong in ischemic cardiomyopathy: is the Cleveland clinic model valid? / G.D. Buckberg, C.L. Athanasuleas // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 140, № 5. - P. 1203-1205.

98. Cellular and molecular mechanisms of endothelial ischemia/reperfusion injury: perspectives and implications for postischemic myocardial protection / Q. Yang, G.W. He, M.J. Underwood [et al.] // Am. J. Transl. Res. - 2016. - Vol. 8, № 2. -P. 765-777.

99. Comparative effects of low-dose versus high-dose lisinopril on survival and major events in chronic heart failure: the Assessement of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) / M. Packer, P. Poole-Wilson, P. Armstrong [et al.] // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19, № 22. - P. 142-147.

100. Comparison of outcomes for off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in low-volume and high-volume centers and by low-volume and highvolume surgeons / U. Benedetto, C. Lau, M. Caputo [et al.] //Am. J. Cardiol. -2018. - Vol. 121, № 5. - P. 552-557.

101. Coronary artery bypass surgery without cardioplegia: hospital results in 8515 patients / P.E. Antunes, J. Ferrao de Oliveira, D. Prieto [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 49, № 3. - P. 918-925.

102. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy / J. Velazguez, L. Kerry, K.L. Lee [et al.] // N. Engl. Med. - 2016. - Vol. 374, № 16.

- P. 1511-1120.

103. Development and validation of multivariable models to predict mortality and hospitalization in patients with heart failure: Mortality and hospitalization models in heart failure / A.A. Voors, W. Ouwerkerk, F. Zannad [et al.] // Eur. J. Heart Fail. - 2017. - Vol. 19, № 5. - P. 627-634.

104. Diodato, M. Coronary artery bypass graft surgery: the past, present, and future of myocardial revascularisation / M. Diodato, E.G. Chedrawy // Surg. Res. Pract. -2014. - DOI : 101155/2014/726158.

105. Early clinical outcomes of on-pump beating heart versus off-pump technique for surgical revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction: the experience of a single center / L. Xia, Q. Ji, K. Song [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2017. - Vol. 12, № 1. - 11 p.

106. Echocardiography reference ranges for normal cardiac Doppler data: results from the NORRE Study / L. Caballero, S, Kou, R. Dulgheru [et al.] // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imag. - 2015. - Vol. 16, № 9. - P. 1031-1041.

107. Effect of baseline characteristics on mortality in the SURVIVE trial on the effect of levosimendan vs dobutamine in acute heart failure: Sub-analysis of the Finnish patients / M. Kivikko, P. Pollesello, T. Tarvasmki [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2016.

- Vol. 215, № 11. - P. 26-31.

108. Effects of drug and exercise intervention on functional capacity and quality of life in heart failure with preserved ejection fraction: a meta-analysis of randomized controlled trials / H. Fukuta, T. Goto, K. Wakami [et al.] // Eur. J. Prev. Cardiol. -2016. - Vol. 23, № 1. - P. 78-85.

109. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year / A. Lamy, P.J. Devereaux, D. Prabhakaran [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368, № 13. - P. 1179-1188.

110. Ellis, E.R. What about Tachycardia - induced cardiomyopathy? / E.R. Ellis, M.E. Josephson // Ar- rhythm Electrophysiol. Rev. - 2013. - Vol. 2, № 2. - P. 82-90.

111. ESC 2015 Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: the Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the Europe / S.G. Priori, C. Blomstrom-Lundqvist, A. Mazzanti [et al.] // Eur. Heart J. - 2015. - Vol. 36, № 41. - P. 2793-2867.

112. ESC 2016 Guidelines for diagnostis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Heart Failure Association (HFA) of the ESC / P. Ponikowski, A.A. Voors, S.D. Anker [et al.] // Eur. Heart J. - 2016. - Vol. 37, № 27. - P. 2000-2129.

113. ESC 2016 Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS / P. Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha [et al.] // Eur. Heart J. - 2016. - Vol. 37, № 38. - P. 2893-2962.

114. ESC/EACTS 2018 Guidelines on myocardial revascularization : The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / F.J. Neumann, M.S. Uva, A. Ahlsson [et al.] // Eur. Heart J. - 2019. - Vol. 40, № 2. - P. 87-165.

115. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) / M.F. Piepoli, A.W. Hoes, S. Agewall [et al.] // Eur. Heart J. - 2016. - Vol. 37. - P. 2315-2381.

116. Extent of coronary and myocardial disease and benefit from surgical revascularization in ischemic LV dysfunction [Corrected] / J.A. Panza, E.J. Velazquez, L. She [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 64, № 14. - P. 553-561.

117. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis / D.M. Ouweneel, J.V. Schotborgh, J. Limpens [et al.] // Intensive Care Med. - 2016. - Vol. 42, № 12. - P. 1922-1934.

118. Garbi, M. Appropriateness criteria for cardiovascular imaging use in heart failure: report of literature review / M. Garbi, T. McDonagh, B. Cosyns [et al.] // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imag. - 2015. - Vol. 16, № 2. - P. 147-153.

119. Goldenberg, I. Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure / I. Goldenberg, V. Kutyifa, U. Helmut // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol. 370, № 18. - P. 1694-1701.

120. Gonzalez, J.A. Role of imaging techniques for diagnosis, prognosis and management of heart failure patients: cardiac magnetic resonance / J.A. Gonzalez, C.M. Kramer // Curr. Heart Fail. Rep. - 2015. - Vol. 12, № 4. - P. 276-283.

121. Heart disease and stroke statistics - 2016 update: a report from the American Heart Association / D. Mozaffarian, E.J. Benjamin, A.S. Go [et al.] // Circulation. - 2016. - Vol. 133, № 4. - P. 38-360.

122. How revascularization on the beating heart with cardiopulmonary bypass compares to off-pump? A meta-analysis of observational studies / A.H. Sepehripour, U.A. Chaudhry, A. Suliman [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2016. - Vol. 22, № 1. - P. 63-71.

123. Identification of therapeutic benefit from revascularization in patients with left ventricular systolic dysfunction inducible ischemia versus hibernating myocardium / L.F. Ling, T.H. Marwick, D.R. Flores [et al.] // Circ. Cardiovasc. Imag. - 2013. - Vol. 6, № 3. - P. 363-372.

124. Importance of angina in patients with coronary disease, heart failure, and left ventricular systolic dysfunction: insights from STICH / E.M. Jolicoeur, A. Dunning, S. Castelvecchio [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2015. - Vol. 66, № 19. - P. 2092-2100.

125. Influence of baseline characteristics, operative conduct, and postoperative course on 30-day outcomes of coronary artery bypass grafting among patients with left ventricular dysfunction: Results from the Surgical Treatment for Ischemic Heart

Failure (STICH) Trial / K. Wrobel, S.R. Stevens, R.H. Jones [et al.] // Circulation. - 2015. - Vol. 132, № 8. - P. 720-730.

126. International Registry to assess medical Practice with Ongitudinal obseRvation for Treatment of Heart Failure (REPORT-HF): rationale for and design of a global registry / G. Filippatos, S.S. Khan, A.P. Ambrosy [et al.] // Eur. J. Heart Fail. - 2015. - Vol. 17, № 5. - P. 527-533.

127. International Society for Heart Lung Transplantation Infectious Diseases Council, International Society for Heart Lung Transplantation Pediatric Transplantation Council, International Society for Heart Lung Transplantation Heart Failure, Transplantation Council. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update / M.R. Mehra, C.E. Canter, M.M. Hannan [et al.] // J. Heart Lung Transplant. - 2016. -Vol. 35, № 10. - P. 1-23.

128. Intraaortic balloon pumping 1967 through 1982: analysys of complications in 733 patients / A. Kantrowitz, T. Wasfie, P.S. Freed [et al.] // Am. J. Cardiol. - 1986. -Vol. 57, № 4. - P. 976-983.

129. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock / H. Thiele, U. Zeymer, F.J. Neumann [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 367, № 14. - P. 1287-1296.

130. Intramyocardial transplantation of autologous CD34+ stem cells for intractable angina: a phase I/IIa double-blind, randomized controlled trial / D.W. Losordo, R.A. Schatz, C.J. White [et al.] // Circulation. - 2007. - Vol. 115, № 25. - P. 3165-3172.

131. Intramyocardial, autologous CD34 + cell therapy for refractory angina / D.W. Losordo, T.D. Henry, C. Davidson [et al.] // Circ. Res. - 2011. - Vol. 109, № 4. -P. 36-42.

132. Ischemic Cardiomyopathy / G.E. Burch, T.D. Giles, H.L. Colcolouqh [et al.] // Am. Heart J. - 1970. - Vol. 79, № 3. - P. 291-292.

133. Meta-analysis of organ damage after conversion from off-pump coronary artery bypass procedures / D. Mukherjee, C. Rao, M. Ibrahim [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92, № 2. - P. 755-761.

134. Milano, C.A. Mechanical circulatory support: devices, outcomes and complications / C.A. Milano, A.A. Simeone // Heart Fail. Rev. - 2013. - Vol. -18, № 1. - P. 35-53.

135. Moulopoulos, S.D. Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta a mechanical assistance to the failing circulation / S.D. Moulopoulos, S.R. Topaz, W.J. Kolff // Am. Heart J. - 1962. - Vol. 63, № 5. - P. 669-675.

136. Non-invasive cardiac imaging evaluation of patients with chronic systolic heart failure: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) / A. Gimelli, P. Lancellotti, L.P. Badano [et al.] // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35, № 48. - P. 3417-3425.

137. Nuclear medicine in the management of patients with heart failure: guidance from an expert panel of the International Atomic Energy Agency (IAEA) / A. Peix, C.T. Mesquita, D. Paez [et al.] // Nucl. Med. Commun. - 2014. - Vol. 35, № 8. -P. 818-823.

138. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients / W. Reents, A. Diegeler, J. Börgermann [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368, № 13. - P. 1189-1198.

139. On behalf of the CONSENSUS II Study Group. Eff ects of early administration of enalapril on mortarlity in patients with acute myocardial infarction. Results of Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) / K. Swedberg, P. Held, J. Kjekshus [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327, № 10. - P. 678-684.

140. On-pump beating heart versus conventional coronary artery bypass grafting for revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction: early outcomes / B. Erkut, O. Dag, M.A. Kaygin [et al.] // Can. J. Surg. - 2013. - Vol. 56, № 6. - P. 398-404.

141. On-pump beating technique is associated with lower morbidity and mortality following coronary artery bypass grafting: a meta-analysis / C. Ueki, G. Sakaguchi, T. Akimoto [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 50, № 5. - P. 813-821.

142. On-pump with beating heart or cardioplegic arrest for emergency conversion to cardiopulmonary bypass during off-pump coronary artery bypass / L. Yu, T. Gu, E. Shi [et al.] // Ann. Saudi. Med. - 2014. - Vol. 34, № 4. - P. 314-319.

143. ORBITA Investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): A double-blind, randomised controlled trial / R. Al-Lamee, D. Thompson, H.M. Dehbi [et al.] // Lancet. - 2018. - Vol. 391, № 10115. - P. 3140.

144. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials / J.M. Cheng, C.A. den Uil, S.E. Hoeks [et al.] // Eur. Heart J. - 2009. -Vol. 30, № 17. - P. 2102-2108.

145. Percutaneous short-term active mechanical support devices in cardiogenic shock: A systematic review and collaborative meta-analysis of randomized trials / H. Thiele, A. Jobs, D.M. Ouweneel [et al.] // Eur. Heart J. - 2017. - Vol. 38, № 47. -P. 3523-3531.

146. Pitt, B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial. The Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II / B. Pitt, P. Poole-Wilson, R. Segal [et al.] // Lancet. - 2000. -Vol. 355, № 9215. - P.1582-1587.

147. Ponikowski, P. Pathogenesis and clinical presentation of acute heart failure / P. Ponikowski, E.A. Jankowska // Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). - 2015. - Vol. 68, № 4. - P. 331-337.

148. Poss, J. Pharmacological treatment of acute heart failure: current treatment and new targets / J. Poss, A. Link, M. Bohm // Clin. Pharmacol. Ther. - 2013. - Vol. 94, № 4. - P. 499-508.

149. Quality-of-life outcomes with coronary artery bypass graft surgery in ischemic left ventricular dysfunction: a randomized trial / D.B. Mark, J.D. Knight, E.J. Velazquez [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2014. - Vol. 45. - P. 161-392.

150. Rahimtoola, S.H. Concept and evaluation of hibernating myocardium / S.H. Rahimtoola // Annu. Rev. Med. - 1999. - Vol. 50. - P. 75-86.

151. Randomized evaluation of heart failure with preserved ejection fraction patients with acute heart failure and Bopamine (Ropa-Dop) Trial / K. Sharma, J. Vaishnav, R. Kalathiya [et al.] // J. Cardiac Fail. - 2017. - Vol. 23, № 11. - P. 831-857.

152. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / R.M. Lang, L.P. Badano, V. Mor-Avi [et al.] // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imag. - 2015. - Vol. 16, № 11. - P. 233-270.

153. Revascularization heart team recommendations as an adjunct to appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with complex coronary artery disease / C.E. Sanchez, A. Dota, V. Badhwar [et al.] // Catheter Cardiovasc Interv. - 2016. - Vol. 88, № 4. - P. 103-112.

154. Revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction: Everolimus-eluting stents versus coronary artery bypass graft surgery / S. Bangalore, Y. Guo, Z. Samadashvili [et al.] // Circulation. - 2016. - Vol. 133, № 22. - P. 2132-2140.

155. Samuels, L. Pump-assisted beating-heart coronary artery bypass grafting: The Pursuit of perfection / L. Samuels, M. Samuels // J. Clin. Exp. Cardiolog. - 2017. - Vol. 8, № 4. - P. 540.

156. Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting / J.K. Kirklin, D.C. Naftel, F.D. Pagani [et al.] // J. Heart Lung Transplant. - 2015. - Vol. 34, № 18. - P. 1495-1504.

157. Severity of remodeling, myocardial viability, and survival in ischemic LV dysfunction after surgical revascularization / R.O. Bonow, S. Castelvecchio, J.A. Panza [et al.] // JACC Cardiovasc. Imag. - 2015. - Vol. 8, № 10. - P. 1121-1129.

158. STICH Trial Investigators. Ten-year outcomes after coronary artery bypass grafting according to age in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction: An analysis of the extended follow-up of the STICH trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) / M.C. Petrie, P.S. Jhund, L. She [et al.] // Circulation. - 2016. - Vol. 134, № 18. - P. 1314-1324.

159. Sullivan, P.G. Meta-analysis comparing established risk prediction models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for perioperative mortality during cardiac surgery / P.G. Sullivan, J.D. Wallach, J.P. Ioannidis // Am. J. Cardiol. -

2016. - Vol. 118, № 10. - P. 1574-1582.

160. Surgical ventricular restoration (SVR) for ischemic cardiomyopathy: is the SVR alternative treatment to heart transplantation ? / T. Isomura, Y. Fukuda, T. Miyazaki [et al.] // J. Jpn. Coron. Assoc. - 2016. - Vol. 22, № 3. - P. 266-272.

161. Survival benefits of invasive versus conservative strategies in heart failure in patients with reduced ejection fraction and coronary artery disease: A meta-analysis / G. Wolff, D. Dimitroulis, F. Andreotti [et al.] // Circ. Heart Fail. -

2017. Vol. 10, № 1. - P. 26-31.

162. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support: Executive summary / D. Feldman, S.V. Pamboukian, J.J. Teuteberg [et al.] // J. Heart Lung Transplant. - 2013. - Vol. 32, № 2. - P. 157-187.

163. The Effect of inotropes and vasopressors on mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials / A. Belletti, M.L. Castro, S. Silvetti [et al.] // Brit. J. Anaesth. - 2015. - Vol. 115, № 5. - P. 656-675.

164. Urso, S. Impact of off-pump to on-pump conversion rate on post-operative results in patients undergoing off-pump coronary artery bypass / S. Urso, J.R. Sadaba, M. Pettinari // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. - Vol. 14, № 2. - P. 188-193.

165. Veterans affairs ROOBY-FS Group. Five-year outcomes after on-pump and offpump coronary artery bypass / A.L. Shroyer, B. Hattler, T.H. Wagner [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2017. - Vol. 377, № 7. - P. 623-632.

166. Worsening heart failure in «real-world» clinical practice: predictors and prognostic impact: WHF in «real-world» Clinical practice / H. AlFaleh, A.A. Elasfar, A. Ullah [et al.] // Eur. J. Heart Fail. - 2017. - Vol. 19, № 8. - P. 987995.