Особенности клиники и хирургической реабилитации детей с нарушением функции носа после хейлоуранопластики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Губеев Ренат Ильмирович

• Губеев Ренат Ильмирович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Губеев Ренат Ильмирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ АРХИТЕКТОНИКИ НАРУЖНОГО НОСА И ВНУТРИНОСОВЫХ СТРУКТУР ПОСЛЕ ХЕЙЛОУРАНОПЛАСТИКИ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология, патогенез и частота встречаемости врожденных пороков челюстно-лицевой области

1.2. Клинические проявления и современные представления о патогенезе и механизме развития нарушений архитектоники наружного носа и внутриносовых структур у детей с расщелиной губы и неба

1.3. Современные хирургические методы лечения детей с расщелиной губы и неба

1.4. Сроки и методы устранения послеоперационных деформаций носа у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных детей

2.2. Методы обследования детей

2.2.1. Оториноларингологическое обследование

2.2.2. Ринометрия

2.2.3. Рентгенологическое обследование

2.3. Методы хирургической реабилитации детей, ранее перенесших хейлоуранопластику

2.3.1. Формирование наружного носа и внутриносовых структур у пациентов, перенесших хейлоуранопластику

2.3.2. Хирургическое лечение детей с назальной обструкцией без челюстно-лицевой патологии

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ДО ОПЕРАЦИИ

3.1 Результаты оториноларингологического обследования

3.2. Результаты ринометрии

3.3. Результаты рентгенологического обследования

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С

НАЗАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ

4.1. Хирургическое лечения детей с назальной обструкцией, ранее перенесших хейлоуранопластику и без челюстно-лицевой патологии

4.2. Результаты обследования детей, перенесших ранее хейлоуранопластику и без челюстно-лицевой патологии после хирургического лечения

4.2.1. Результаты оториноларингологического обследования

4.2.2. Результаты ринометрического обследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клиники и хирургической реабилитации детей с нарушением функции носа после хейлоуранопластики»

ВЕДЕНИЕ

Расщелина губы и неба в структуре антенатальной патологии занимает 4 место среди других врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области [26, 35, 50, 108].

В настоящее время достаточно хорошо разработаны методы хирургического лечения детей с расщелиной губы и неба. Отчетливо прослеживается стремление хирургов всего мира к проведению операции в раннем возрасте. В большинстве случаев после хирургического устранения расщелины губы и нёба у пациентов сохраняется нарушение носового дыхания, требующее в дальнейшем специализированного оториноларингологического лечения [173, 182, 184].

Нарушение носового дыхания проявляется не только в объективных показателях, но и субъективных: страдает качество жизни пациента в целом, его физическое и эмоциональное благополучие [37, 102, 122]. Нарушение носового дыхания у данной категории пациентов обусловлено, прежде всего, деформацией внутриносовых структур и наружного носа.

Важное значение в регуляции и обеспечении главной жизненной функции носа - носового дыхания, имеют клапан носа и связанные с ними вестибулярные отделы носовой полости. Носовой клапан - достаточно короткое пространство. Он является самым узким местом дыхательных путей, и на него приходится большая часть сопротивления воздуха [38]. Именно патология носового клапана, обуславливающая затруднение носового дыхания и изменения внутриносовой аэродинамики, рассматривается в качестве причины большого количества значимых для организма нарушений [74].

Помимо этого, нарушение носового дыхания у пациентов, перенесших хейлоуранопластику, в значительном проценте случаев обусловлено деформацией и анатомическими особенностями перегородки носа и внутриносовых структур [60].

Восстановление у пациентов нормальной архитектоники носового клапана, перегородки носа и, как следствие, носового дыхания, является основным фактором правильного формирования наружного носа, внутриносовых структур и лицевого скелета в целом, и, как правило, ведет к улучшению других функций организма [90].

Однако проблема нарушения носового дыхания у детей после хейлоуранопластики, обусловленная патологией, как внутриносовых структур, так и наружного носа, сохраняет ряд нерешенных вопросов. В последние десятилетия разработана новая концепция в области детской ринохирургии, реабилитации детей с нарушением анатомической архитектоники и функции носа врожденного или приобретенного генеза. В отношении хирургии наружного носа и внутриносовых структур у детей основным тезисом является ранняя ринохирургическая реконструкция в соответствии с возрастными особенностями развития лицевого скелета [91].

Учитывая влияние функционального состояния полости носа на патогенез развития многих заболеваний уха, нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, значимость точной диагностики, выработки алгоритма обследований и единых принципов коррекций данной патологии не вызывает сомнений.

Цель исследования: повышение эффективности ринохирургической реабилитации детей, перенесших хейлоуранопластику.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность сужения носового клапана среди детей, ранее перенесших хелоуранопластику, и имеющих деформацию наружного носа и внутриносовых структур.

2. Разработать метод хирургической коррекции носового клапана у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, определить показания и

противопоказания к ней.

3. Усовершенствовать метод риносептопластики у детей после хейлоуранопластики и определить показания и противопоказания к данной операции.

4. Оценить функциональную эффективность, разработанных ринохиругических методик в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена распространенность дисфункции носового клапана у детей с назальной обструкцией, ранее перенесших хелоуранопластику.

2. Оптимизирован метод хирургической коррекции клапана носа у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику.

3. Разработан метод хирургического лечения наружного носа и внутриносовых структур у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику. Проведена клиническая оценка эффективности предложенных техник.

4. Впервые проведено проспективное контролируемое сравнительное исследование эффективности ринохиругического лечения детей с назальной обструкцией в сочетании с челюстно-лицевой патологией и без таковой.

Практическая значимость работы

1. Внедрены методы акустической ринометрии, передней активной риноманометрии, для диагностики назальной обструкции, планирование объема хирургического лечения и оценки результатов лечения у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику.

2. Разработан и внедрен в практику комплекс современных диагностических исследований, обеспечивающих понимание причин возникновения дисфункции клапана носа, определены необходимые объемы хирургического лечения и послеоперационная реабилитация.

3. Усовершенствована и внедрена в практику методика формирования

клапана носа у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику. 4. Обоснована методика риносептопластики у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, определены показания к применению данной хирургической техники.

Основное положения, выносимые на защиту

1. Назальная обструкция среди детей, ранее перенесших хелоуранопластику, имеет место в 100% случаев.

2. Назальная обструкция у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, обусловлена деформацией, как внутриносовых структур, так и клапана носа.

3. При передней активной риноманометрии у детей, ранее перенесших хелоуранопластику, сопротивление воздушного потока повышено, а объемный поток снижен по сравнению с референсными значениями. При проведении акустической ринометрии, нарушения архитектоники носа выявлены в области преддверия полости носа на стороне расщелины неба и губы, клапана и полости носа на уровне хрящевого и костного отделов с обеих сторон.

4. Методики риносептопластики и предложенный усовершенствованный способ формирования клапана носа у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, обеспечивают стойкий положительный результат.

Внедрение в практику результатов исследования Методы дифференциальной диагностики, хирургического лечения и послеоперационных мероприятий для пациентов с деформациями наружного носа и внутриносовых структур, ранее перенесших хейлоуранопластику, внедрены в клиническую практику в отделении детской ЛОР патологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва и ГБУЗ ДЗМ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н.Сперанского», г. Москва.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов

на:

- Петербургском форуме оториноларингологов России, 23-25 апреля 2014 г., г. Санкт-Петербург;

- XII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 22-23 мая 2014 г., г. Москва;

- Научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение и реабилитация в оториноларингологии» 24-26 сентября 2014 г., г. Пятигорск;

- Научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием, 3-4 октября 2014 г., г. Черкесск;

- Петербургском форуме оториноларингологов России, 22-24 апреля 2015 г., г. Санкт- Петербург;

- Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры и клиники оториноларингологии имени академика Н.П. Симановского «Инновации в оториноларингологии от теории к практике», 28-29 мая 2015 г., г. Саратов;

- XIII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 27-28 мая 2015 г., г. Москва;

тЛ

- 3 Congress of European ORL-HNS 7-11 Jjune, 2014, Pragua, Czech Repablic;

- VII Конгрессе педиатров стран СНГ «Ребёнок и общество: проблема здоровья, развития и питания», 23-24 октября 2015 г., г. Сочи;

- Российской научно-практической конференциийя оториноларингологов «Современные проблемы оториноларингологии», 6-7 октября 2016 г., г. Москва.

- XV Российском конгрессе педиатров «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», 25-27 октября 2016 г., г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 1 публикация в зарубежной печати, получен приоритет на изобретение (№ 201613884).

Апробация диссертационной работы состоялась на Научно-практической конференции ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России 06 февраля 2017 года.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 23 рисунком. Список использованной литературы включает 184 библиографических источника: 92 - отечественных и 92 - зарубежных авторов.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ АРХИТЕКТОНИКИ НАРУЖНОГО НОСА И ВНУТРИНОСОВЫХ СТРУКТУР ПОСЛЕ ХЕЙЛОУРАНОПЛАСТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология, патогенез и частота встречаемости врожденных пороков челюстно-лицевой области

Вопрос об этиологии врожденной расщелины губы и неба (ВРГН) до настоящего времени не изучен, но согласно литературным данным, в большинстве случаев имеют многофакторное происхождение. По последним данным, генетические или иные хромосомные нарушения не имеют первостепенного значения. Как наиболее вероятная, рассматривается теория эмбрионального развития. Формированием первичного неба происходит на шестой неделе развития зародыша. Нарушение эмбрионального развития связано с несвоевременным и неполноценным прорастанием мезенхимой стенок, формирующих небо. В результате происходит дефект, объем которого зависит от степени прорастания мезенхимой. [5, 76, 111].

Несомненно, к триггерным механизмам врожденных пороков развития можно отнести экологию и социальную проблему [87, 176]. Например, высокие показатели рождаемости детей с расщелиной губы и неба (РГН) встречаются в регионах с загрязнением атмосферного воздуха [134, 135, 143, 177].

Проблема лечения детей с расщелиной губы и неб а остается актуальной в структуре антенатальной патологии. Распространенность велика и составляет 1:750 новорожденных. На 1000 рождаемых приходится 600-700 пролеченных и реабилитированных [35, 50].

Данная патология встречается в виде изолированного порока развития или может быть одним из симптомов врожденных синдромов (синдром Ван -дер-Вуда, синдром Пьера Робена и др.) [51, 179]. Учитывая тяжесть нарушений архитектоники анатомических структур, функциональных

нарушений и многоэтапности в реабилитации, несомненно, данная патология занимает одно из первых мест в хирургии головы и шеи [100, 113, 117, 134, 165].

По данным статистики, соотношение расщелины губы и неба у детей распределяется следующим образом: изолированная расщелина 36,8 %, односторонняя сквозная расщелина губы и нёба - 27,3 %, изолированная расщелина губы - 23,3 %, двусторонняя сквозная расщелина губы и нёба - 10,9 %. Левосторонняя расщелина губы преобладают над правосторонней. Сочетанная расщелина губы и нёба, а также наиболее тяжелые их варианты более характерны для мальчиков [8, 144, 158].

1.2. Клинические проявления и современные представления о патогенезе и механизме развития нарушений архитектоники наружного носа и внутриносовых структур у детей с расщелиной губы и неба

Расщелина губы и неба ведет к отклонению, а также дискординации мимической и жевательной мускулатуры, резко изменяют анатомическое соотношение всех структур средней зоны лица, что прослеживается уже во время эмбриогенеза [94, 99, 132, 149, 183].

Хрящевой отдел перегородки носа в процессе роста и развития ребенка оказывает воздействие на рост лицевого скелета и черепа в целом. Хрящ перегородки носа растет вперед и вниз, оказывая давление на межчелюстную кость. Это приводит к выдвижению вперед и вниз верхней челюсти, обеспечивая синхронный рост в швах, соединяющих верхнюю челюсть с другими лицевыми костями и основанием черепа: лобной, решетчатой, небной и скуловой костями [95, 157, 159, 166, 175].

Проведенные исследования показали, что деформации лицевых костей при расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба выходят за пределы зубно-альвеолярного комплекса [14, 138, 148, 164]. Отмечены изменения всех отделов средней зоны лица, их размеров, положения по отношению к основанию черепа и нижней челюсти.

Ряд авторов отмечают, что деформация верхней челюсти обусловлена также врожденной неполноценностью костной ткани по краям расщелины и снижением ее способности к росту [108, 167]. Недоразвитие верхней челюсти в целом и в частности по краю грушевидного отверстия отмечается уже при рождении ребенка с расщелиной верхней губы и неба. Гипоплазия костной ткани в области собачьей ямки, края грушевидного отверстия и альвеолярного отростка на стороне расщелины приводит к формированию деформации костного остова носа и способствует уплощению крыла носа, западению и смещению его основания назад и вниз. В результате, передне-нижний край четырехугольного хряща вместе с передней носовой остью смещается в здоровую сторону, в просвет носового хода здоровой стороны. Это приводит к деформации хрящевого отдела носа, расширению и уплощению преддверия носа на стороне расщелины, растяжению кожной выстилки и слизистой оболочки свода носа [109].

На полноценное развития хрящевых и костных структур носа, в период внутриутробного развития плода, влияют мимические мышцы и мышцы носа. В постнатальном периоде дисфункция мимических мышц ротовой щели при врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба сохраняется, оказывая выраженное деформирующее воздействие на верхнюю челюсть [153, 156, 168, 181]. Большой вклад в понимании миологии в этиологии деформации лицевого скелета и носа внес С.Н. Бессонов (2007), объяснив патогенез деформации носа при расщелине губы расщеплением круговой мышцы рта [11]. Изучая топографию мимических мышц на секционном материале новорожденных и детей раннего возраста, с расщелиной губы он пришел к выводу, что мышцы хорошо выражены, четко выделяются и не представляют сплошного мышечного пласта, однако на стороне расщелины они плотнее прилегают друг к другу. Таким образом, деформация лицевого скелета напрямую связана с деформацией носа, за счет неуравновешивания векторов действующих сил мимических мышц -

антагонистов и их изменением прикрепления. Уместно представить предложенную автором и модифицированную нами схему механизмов действия мышц и языка, усиливающих деформацию носа (рис. 1).

Перегородка носа

^ Мышца опускающая перегородку носа

Круговая мышца рта

Носовая мышца Мышца

поднимающая угол рта и крыло носа

Давление языка

Рис. 1. Механизмы действия мышц и языка, усиливающие деформацию носа.

В результате изменения архитектоники лицевого скелета, имеются нарушения и в других органах и системах. Останин А.В. (1992), в своих работах установил, что у детей с расщелиной губы и неба, в связи с объединением полостей носа и рта, развиваются дисбиотические сдвиги в микрофлоре, как в полости носа, так и других органов, связанных с верхними дыхательными путями: органе слуха, нижних дыхательных путях, пищеварительном тракте [65]. В желудочно-кишечном тракте увеличивается количество условно-патогенной флоры. Эти изменения способствуют снижению резистентности организма и могут привести к развитию послеоперационных инфекционных осложнений, которые способствуют расхождению швов и заживлению раны вторичным натяжением. Это, в свою очередь, может быть причиной возникновения вторичных деформаций губы и

носа, и еще большому нарушению дыхательной и других функций носа [17, 31, 131].

В связи с наличием целого комплекса анатомических и функциональных дефектов у детей происходит задержка общего и физического развития, наблюдается отставание в росте и массе тела, возникают нарушения в психофизиологическом статусе, дети отстают в умственном развитии [6].

Практически у каждого ребенка имеется гипоксия, связанная непосредственно с нарушением носового дыхания. Механизм прост: за счет того, что страдает дыхательная функция носа, ребенок вынужден дышать ртом. За счет того, что ребенок дышит ртом, большой объем воздуха доставляется только в верхние отделы легкого, а нижние отделы практически не вентилируются. В результате длительного нарушения носового дыхания может развиться деформация грудной клетки в виде «куриной груди» [23]. При носовом дыхании за счет наименьшего сечения поток воздуха уравновешенный, что позволяет, за счет отрицательного давления в грудной клетке, полностью заполнить воздухом все отделы легких [90].

У каждого шестого ребёнка отмечены изменения со стороны сердечнососудистой системы, со временем развиваются и выраженные изменения мозгового кровотока на фоне лёгочной недостаточности, а также органические поражения центральной нервной системы [84].

Помимо соматических нарушений, у детей с расщелиной нёба отмечены психологические изменения личности [29, 46, 57].

Распространенность психических заболеваний у детей с расщелиной нёба в 20 - 30 раз превышает аналогичные показатели у соматически здоровых детей и характерна для каждого третьего ребёнка [73]. Речевое недоразвитие играет основную роль в возникновении психогенных нарушений у детей в школьном возрасте, что диктует необходимость их реабилитации в более раннем дошкольном возрасте [85].

У ребенка с расщелиной губы и неба, анатомический дефект строения полости рта и носа способствует развитию осложнений со стороны ЛОР-органов. Практически у всех детей встречаются риниты, средние отиты, синуситы, тонзиллиты, аденоидиты, тугоухость, которые, в свою очередь, при отсутствии лечения приведут к формированию хронической патологии соответствующих органов. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, почти у 70 % больных отмечено понижение слуха [61, 96].

При расщелине нёба на фоне первичных анатомических изменений с первых дней жизни у ребенка развиваются сопутствующие нарушения. Это вторичные деформации челюстей, зубов, мягких тканей лица, а также различная патология верхних дыхательных путей, в частности, укорочение заднего края твёрдого нёба, вследствие чего все мягкое нёбо перемещается вперед, поперечное расстояние между мягким нёбом и задней стенкой глотки увеличивается. Развивается небо-глоточная недостаточность, связанная с нарушением координации мышц полости рта и жевательной группы. При этом, напряжение мышц небной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию гортани. При расщелине нёба наблюдается полная рассогласованность мышц, обеспечивающих подъём и растяжение мягкого нёба, что способствует возникновению дистрофических процессов в структуре мышц [82].

Напряжённое состояние нижней челюсти и патологическая позиция языка делают голосовой тракт «более открытым». Расстройство глотания и речи остаются основными функциональными нарушениями при расщелине нёба. Многие дефекты формирования голоса и речи связаны с недостаточной функциональной активностью языка. Корень языка стремится прикрыть расщелину, компенсировать функции нёба при глотании, речи, что приводит к его гипертрофии и повышению тонуса [52].

Как уже было отмечено выше, существенную роль в патологии речи играет и нарушение слуха. Согласно данным авторов, операция уранопластика

является лечебным и профилактическим фактором устранения экссудативного среднего отита. Проведение её на ранних этапах позволяет снизить частоту развития кондуктивной тугоухости у 43% детей с расщелиной губы и неба. А тимпаностомия, при наличии экссудативного среднего отита, может быть выполнена как до, так и после первичной уранопластики. Авторы утверждают, что профилактика стойких нарушений слуха у детей с расщелиной губы и неба может быть успешной только в случае согласованных действий врача-отоларинголога, сурдолога и челюстно-лицевого хирурга [81].

Несвоевременно проведённые хирургические вмешательства, не в полном объёме оказанная ортопедическая, ортодонтическая и оториноларингологическая помощь приводит к усугублению проблемы: нарушению функции внешнего дыхания, нарушению речи, слуха, вторичным деформациям челюстно-лицевой области [15, 68, 83, 126].

1.3. Современные хирургические методы лечения детей с расщелиной губы и неба

В настоящее время достаточно хорошо разработаны методы хирургического лечения детей с расщелиной губы и неба [22, 93, 101, 112, 125]. Отчетливо прослеживается стремление хирургов всего мира к проведению операции в раннем возрасте. Согласно основному принципу, реабилитации пациента до школьного возраста, хейлопластику и уранопластику проводят ребенку в первые 2-3 месяца, а прочие операции -до достижения им 3-х лет [1, 107, 123, 140, 147].

Большинство хирургов склонны к проведению операции хейлоуранопластика уже в возрасте 3-8 месяцев, а некоторые выполняли ее и в более ранние сроки [16].

При расщелинах губы и неба проводится первичная хейлопластика. Суть данной техники заключается в восстановлении целостности круговой

мышцы рта, с целью исключения последующей деформации носа во время роста лицевого скелета [2, 104, 110, 141].

Но современные методики предусматривают коррекцию носовых структур одновременно с хейлопластикой [151, 152]. Предложенный метод первичной открытой ринохейлопластики, не оправдал себя ввиду большого объема и технических трудностей операции [169]. С учетом того, что в раннем детском возрасте хрящи носа очень гибкие и податливые, некоторыми авторами была предложена методика лечения деформации носа с помощью синтетических сплинтов, как до операции, так и после нее, [97, 116, 161, 162].

Большинство хирургов предпочитают проводить коррекцию деформации носа во время первичной хейлопластики по поводу односторонней расщелины губы. Это позволяет использовать ткани губы для мест с дефицитом тканей: колумелла, слизистая оболочка полости носа, дно полости носа [68, 102, 119, 124, 160].

Деформацию носа можно исправить и во время второго этапа хирургического лечения, то есть в возрасте 5-6 лет или 10-12 лет. Но стоит отметить, что полное устранение деформации носа может проводится только после завершения развития лицевого скелета, то есть в возрасте 16 лет и старше [172]. Вариабельность методик для вторичной ринохейлопластики не дает четкого алгоритма действий. Большинство хирургов предпочитают открытый способ, объясняя это тем, что при данной методике обеспечивается широкий доступ к хрящевым и костным структурам носа, возможна свободная мобилизация тканей и под визуальным контролем, что сокращает время операции и улучшает ее результат [178]. Некоторые хирурги предпочитают эндоназальный доступ [114, 150, 163]. Основываясь на многолетнем опыте, авторы отметили, что имеется непосредственная зависимость между тяжестью деформации и объемом проводимой операции [129, 139, 146].

При отсутствии нижней стенки и опоры носа, при полной расщелине губы, проводится первичная костная пластика альвеолярного отростка во время хейлоуранопластики. Суть методики заключался в использовании слизистого лоскута переднего отдела твердого неба и сошника для формирования костного ложа. Однако отрицательные результаты привели к отказу от данной методики [128].

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость костной пластики альвеолярной дуги, и то, что при проведении хейлопластики закрытие дефекта слизистым лоскутом не бывает достаточно. При формировании верхнечелюстной дуги создается опора для основания кончика носа, оптимизируются условия для функционирования мышц губы, улучшается прикус - зубной ряд. Снижается риск отставания в росте, формирование верхней челюсти после уранопластики. Используются различные материалы аутотрансплантатов и аллотрансплантатов. Сроки проведения данной операции у различных авторов разные, единого мнения до сих пор нет. С.Н. Бессонов применял способ первичной ринохейлогнатопластики с 1978 г. и наблюдал пациентов до 20 лет и более [11]. Результаты оценивались по антропометрическим данным и данным объективного осмотра в ранние сроки от 1 года до 7 лет и в отдаленные сроки от 16 и до 28 лет. При анализе реабилитации 100 детей после операции «очень хороший» результат наблюдался у 44% пациентов, «хороший» - у 45% и «удовлетворительный» - у 11% пациентов. В сроки до 7 лет показатели изменились: «очень хороший» наблюдался у 28% пациентов, «хороший» - у 50% и 22% - «удовлетворительный». Оценка результатов в более поздние сроки от 16 лет до 28 лет показала, что «очень хороший» результат был достигнут у 11% пациентов, «хороший» - у 33%, «удовлетворительный» - у 44% и у 11% - «неудовлетворительный». После операций наблюдались такие изменения как: асимметрия кончика носа, дорсальный прогиб латеральной ножки крыльного хряща, латеральное

смещения основания крыла носа и утолщение преддверия носа на стороне расщелины. У большинства авторов не вызывает сомнений, что оптимальные стойкие эстетические и функциональные послеоперационные результаты реконструктивной ринопластики, могут быть достигнуты только после завершения роста лицевого скелета [10, 130].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Губеев Ренат Ильмирович, 2018 год

норма

Рис. 13. Сравнение показателей акустической ринометрии 12 месяцев после хирургического лечения у детей средней возрастной группы.

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

1,29

ц

1,48

I 1,64

Объем полости носа от 0 до 21 мм (ОПН 1)

2,51

I

2,73

2,8

Объем полости носа от 22 до 55 мм (ОПН 2)

пациенты после хейлоуранопластику

I пациенты без челюстно-лицевой патологии

норма

Рис. 14. Сравнение показателей акустической ринометрии 12 месяцев после хирургического лечения у детей средней возрастной группы.

Сравнивая показатели акустической ринометрии у детей средней возрастной группы, ранее перенесших хейлоуранопластику, и без челюстно -лицевой патологии, через 12 месяцев после хирургического лечения показатели приближены к референсных значениям. Сравнивая полученные результаты основной и контрольной групп достоверной разницы не выявлено (р>0,05).

1,4 1,2 1

1? 0,8 о

% 0,6 И

0,4 0,2 0

1,04 т

0,1Б Т

0,63

1

I пациенты без челюстно-лицевой патологии

I норма

Сопративление воздушного потока (СВП)

Рис. 15. Показатели передней активной риноманометрии через 12 месяцев после хирургического лечения у детей средней возрастной группы.

450

400

350

300

и 250

Ш и 200

150

100

50

0

I 292

274,3 292

зб8

Объемный поток (ОП)

пациенты после хейлоуранопластики

пациенты без челюстно-лицевой патологии

норма

Рис. 16. Показатели передней активной риноманометрии через 12 месяцев после хирургического лечения у детей средней возрастной группы.

Показатели ринометрии у детей средней возрастной группы через 12 месяцев после хирургического лечения достоверно, улучшились как у основной, так и у контрольной группы (р<0,05).

Сравнение результатов хирургического лечения у детей старшей возрастной группы представлено на рис.17, 18, 19, 20.

1 0,9 0,8 0,7 0,6

см

Ш 0,5

и

0,4 0,3 0,2 0,1 0

Т 1 1

0,46 0,49

Г 0^4 0,87

72

пациенты после хейлоуранопластику

пациенты без челюстно лицевой патологии

норма

Минимальная

площадь поперечного сечения от 0 до 22

мм

Минимальная

площадь поперечного сечения от 22 до 54 мм

Рис. 17. Сравнение показателей акустической ринометрии через 12 месяцев после хирургического лечения у детей старшей возрастной группы.

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

пациенты после хейлоуранопластику

пациенты без челюстно-лицевой патологии

норма

Объем полости носа от 0 до 21 мм (ОПН 1)

Объем полости носа от 22 до 55 мм (ОПН 2)

Рис. 18. Сравнение показателей акустической ринометрии 12 месяцев после хирургического лечения у детей средней возрастной группы. Показатели акустической ринометрии у детей старшей возрастной группы также улучшились как у детей средней возрастной группы. Достоверной разницы между сравниваемыми группа не выявлено (р>0,05).

1,4

1,2

1

ГЬ 3 0,8

о

* ев 0,6

И

0,4

0,2

0

Л

0,74

0, 59

1

I пациенты без челюстно-лицевой патологии

I норма

Сопративление воздушного потока (СВП)

Рис. 19. Показатели передней активной риноманометрии через 12 месяцев после хирургического лечения у детей старшей возрастной группы.

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

44З

I 374

± 250

1 1 1

пациенты после хейлоуранопластики

пациенты без челюстно-лицевой патологии

норма

Объемный поток (ОП)

Рис. 20. Показатели передней активной риноманометрии через 12 месяцев после хирургического лечения у детей средней возрастной группы.

При сравнении показатели ринометрии у детей старшей возрастной группы через 12 месяцев после хирургического лечения выявлено улучшение показателей.

Проведенное сравнение показало, что, несмотря на неблагоприятные изначальные анатомические данные у пациентов с расщелиной неба, результаты хирургического лечения их были сопоставимы с таковыми у пациентов без челюстно-лицевой патологии.

Сопоставив результаты оториноларингологического обследования, антропометрии и ринометрии у пациентов после хейлоуранопластики, мы определили следующее. Достоверное снижение показателей АР на уровне клапана носа было получено при уменьшении арки крыльных хрящей на 1,86±0,2 мм, смещении латеральных ножек хрящей на 1,25±0,2 мм, смещении дна полости носа на 1,02±0,4 мм по отдельности или в совокупности. Поэтому, данные отклонения мы считаем достоверными критериями и показаниями к хирургической реконструкции клапана носа.

Сопоставив данные ринометрии с результатами оториноларингологического обследования у пациентов после хейлоуранопластики, можем сделать вывод, что достоверными показаниями к риносептопластике являются следующие изменения показателей ПАРМ и АР: уменьшение ОП, увеличение СВП, уменьшение МППС 1, 2, ОНП 1, 2.

Улучшение показателей АР на всем протяжении полости носа, включая область клапана, в совокупности с улучшением функций носа имели 75,0% пациентов.

В целом, предложенные методики хирургического лечения пациентов, ранее перенесших хейлоуранопластику, позволяют получить стойкий положительный анатомический и функциональный результат в 75,0% случаев.

Таким образом, предложенные методики реконструкции клапана носа и внутриносовых структур у пациентов, перенесших хейлоуранопластику, можно считать эффективными и предложить их к внедрению в широкую хирургическую практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема деформации наружного носа и внутриносовых структур, приводящая к назальной обструкции у детей, перенесших хейлоуранопластику, сохраняют актуальность. Разработанные методы

хирургической реабилитации ранее были направлены в большей степени на эстетический результат. Но в последние годы решение данной проблемы стало носить комплексный характер. Перед отоларингологами, в первую очередь, встает проблема сохраняющегося у таких пациентов нарушения носового дыхания. Большая вариабельность клинических проявлений деформаций средней зоны лица, хирургическая реабилитация, часто без стойкого положительного результата, требует дальнейшей разработки и совершенствования ринохирургических вмешательств, что и явилось целью нашего исследования.

С 2010 г. по 2016 г. в отделение детской ЛОР патологии ФГБУ НКЦО ФМБА России обследовали и провели хирургическое лечение 28 детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, и 53 детей с назальной обструкцией без челюстно-лицевой патологи в возрасте от 6 до 18 лет. Таким образом, были сформированы 4 группы обследованных и прошедших в дальнейшем лечение пациентов: I группа - 16 пациенты с назальной обструкцией 6-13 лет, перенесших хейлоуранопластику; II группа - 12 пациенты с назальной обструкцией 14-18 лет, перенесших хейлоуранопластику; III группа - 24 пациенты с назальной обструкцией 6-13 лет без челюстно-лицевой патологии; IV группа - 29 пациенты с назальной обструкцией 14-18 лет без челюстно-лицевой патологии.

Всем пациентам, в соответствии с поставленными задачами, было проведено общеклиническое, оториноларингологическое обследование, ринометрия и рентгенологическое обследование. Результаты исследований заносили в разработанную тематическую карту (представлена в приложении). Обследование начинали со сбора жалоб, анамнеза, осмотра ЛОР органов рутинным способом и при помощи эндоскопической техники. В обследование входило исследование функций носа, проба Котла. Проводили ринометрию, которая является объективным методом оценки архитектоники внутриносовых структур, носового дыхания и позволяет с большей долей

достоверности определить наиболее вероятные причины его нарушения. Так же проводили рентгенологическое исследование околоносовых пазух и лицевого скелета черепа.

Основными жалобами пациентов всех групп в дооперационном периоде были, нарушение носового дыхания, нарушение качества сна, недостаточность дыхания при физической нагрузке. В анамнезе у пациентов основных групп имели различные варианты врожденных аномалий челюстно-лицевой области. Все обследованные дети после хейлоуранопластики имели различные, часто сочетанные, варианты патологических изменений внутриносовых структур и наружного носа.

При эндоскопическом обследовании у детей, перенесших хейлоуранопластику, была выявлена деформированная перегородка носа за счет гребня в хрящевом и костном отделах, шипа перегородки носа в хрящевом отделе, S- и С-образного искривления в хрящевом и костном отделах. Так же определялся полного вывиха четырехугольного хряща в проксимальном отделе и сложных сочетанных деформаций. При проведении обследования не было выявлено западения латеральной стенки клапана носа. У детей с деформацией перегородки носа без челюстно-лицевой патологии так же преобладало искривление в хрящевом, костном и костно-хрящевом отделах.

Дисфункцию носового клапана определяли на основании объективного осмотра, пробы Котла и акустической ринометрии. В результате проведенного исследования проба Котла была положительной у 12 (42,9%) детей из основных групп, отрицательная проба Котла - у 16 (57,1%) детей. В 10 случаях (84%) сторона положительного результата соответствовала деформации перегородки носа. В 2 случаях (16%) положительный результат пробы Котла не соответствовал стороне деформации перегородки носа. Это могло быть связано с вторичными рубцовыми изменениями тканей области преддверия и клапана носа после хейлоуранопластики. При осмотре у 9 детей

при форсированном дыхании латеральная стенка клапана носа западала (коллапс), что свидетельствовало об истинной дисфункции клапан носа.

В результате обследования пришли к выводу, что дисфункция носового клапана у детей после хейлоуранопластики связана с комплексом нарушений. В большей степени она была обусловлена деформацией перегородки носа, гипертрофией носовых раковин, уплощением крыла и купола носа на стороне поражения, укорочением мягкотканых структур на стороне дефекта, смещением медиальной ножки нижнего крыла носа на стороне расщелины, смещением латеральной ножки крыльного хряща на стороне расщелины вниз и назад, наличием дорсального прогиба латеральной ножке крыльного хряща, сужением дна клапана носа.

Всем пациентам перед операцией была проведена объективная оценка функций носа. Стандартными методами определяли транспортную и обонятельную функцию, которые оказались нарушенными в разной степени у всех пациентов после хейлоуранопластики. Респираторную функцию оценивали в дальнейшем по результатам ринометрии, как более объективного и информативного метода.

С учетом того, что форма наружного носа и его преддверие существенно влияют на клапанный механизм, провели антропометрические измерения этих отделов носа у пациентов основной группы. Антропометрические показатели в I группе были снижены в среднем на 38,7%, а во II группе - на 29%. Сумма баллов у детей I группы составило 9,8, а во II группе 10,4. Хотелось бы отметить, что наиболее низкие баллы получили при исследовании клапана носа.

Сравнение результатов ринометрии в целом показало, что у пациентов основных и контрольных групп имелось сходное изменение показателей ПАРМ и АР с достоверным их снижением на стороне искривления перегородки носа. Но были выявлен и ряд отличий. Прежде всего, у

пациентов после хейлоуранопластики показатели ПАРМ и АР были изменены с обеих сторон. В отличие от этого, у пациентов без челюстно-лицевой патологии показатели ПАРМ и АР оказались изменены на стороне искривления перегородки носа, а на противоположной стороне были близки к норме или снижены незначительно. Кроме этого, у пациентов после хейлоуранопластики, в отличие от пациентов без челюстно-лицевой патологии, показатели АР имели более выраженное снижение в области носового клапана, что соответствовало изначальным клиническим данным.

Таким образом, результаты ринометрии подтверждали и уточняли результаты оториноларингологического обследования и объективно подтверждали необходимость хирургического лечения, как пациентов основных, как и контрольных групп. Кроме этого, результаты ринометрии позволили объективно отразить значимость изменения носового клапана при назальной обструкции, особенно у пациентов, ранее перенесших хейлоуранопластику. Это легло в основу разработанных и предложенных методов хирургической реабилитации данной категории пациентов.

С 2010 года мы произвели реконструкцию внутриносовых структур по описанному ранее методу у 28 детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, и 53 детей без челюстно-лицевой патологии. Кроме этого, всем пациентам после хейлоуранопластики, так же по предложенной методике, формировали наружный клапан носа.

Хирургическое пособие у пациентов после хейлоуранопластики имело определенные сложности, обусловленные исходными анатомическими особенностями. Прежде всего, недостаточностью опорного механизма ввиду отсутствия костных структур на стороне расщелины, изменением векторов направленной работы собственных мышц носа и его преддверия, частичным или полным отсутствием хрящевых и костных структур перегородки носа, рубцовой деформацией преддверия и полости носа. Особенно выраженными такие изменения были у пациентов со срединной расщелиной губы и неба.

После хирургического лечения у пациентов всех групп существенно и достоверно уменьшилась частота встречаемости основных, предъявляемых до операции, жалоб. Так из практически 100% пациентов всех групп с назальной обструкцией, затруднение носового дыхания через 12 месяцев после операции отмечали только по 1 пациенту из I и II групп. А при физической нагрузке, через 12 месяцев после операции, затруднение носового дыхания отмечали так же только по 1 пациенту из I и II групп. У этих детей при дальнейшем исследовании были выявлены синехии в полости носа. Достоверно меньше пациентов всех групп стало предъявлять жалобы на снижение обоняния. Так в I группе из 8 пациентов (66,7%) с изначальным снижением обоняния, через 12 месяцев после операции данную жалобу предъявлял только 1 пациент (6,3%).

Таким образом, у большинства пациентов всех групп в результате проведенного хирургического лечения существенно уменьшилось количество предъявляемых жалоб.

При эндоскопическом обследовании было отмечено, что основные послеоперационные воспалительные изменения мягких тканей наружного носа и внутриносовых структур практически полностью купируются к 3 месяцам после операции. Именно поэтому первичную оценку результатов хирургического лечения проводили через 3 месяца после операции. Окончательные результаты оценивали через 12 месяцев после операции, так как в дальнейшем каких-либо визуальных изменений наружного носа и структур полости носа не отмечали. К этому сроку ни у одного из пациентов, как основной, так и контрольных групп, смещения структур реконструированного клапана, костного основания и реимплантированного хряща перегородки носа не было. У 1 пациента (6,3%) I группы и у 1 пациента (8,4%) II группы были выявлены синехии в полости носа. Именно у этих пациентов до операции имела место рубцовая облитерация нижней 1/3 соответствующего общего носового хода после ранее перенесенной

хейлоуранопластики. В дальнейшем этим пациентам иссекали синехии полости носа при повторном хирургическом вмешательстве.

В результате хирургического лечения транспортная и обонятельная функция носа заметно улучшились у пациентов всех групп. В основных группах через 12 месяцев после операции транспортная функция носа практически восстановилась у 26 (92,3%) пациентов и составила в среднем 16,3±3,1 мин. У 1 (6,3%) пациента I группы и у 1 (8,4%) пациента II группы нарушение транспортной функции сохранялось, но снизилось до 1 степени, и составила 26,1 и 27,3 мин соответственно. Снижение транспортной функции до 1 степени через 12 месяцев после операции сохранилось и у 1 (3,4%) пациента из IV группы. Таким образом, транспортная функция носа восстановилась у 98,1% пациентов контрольных групп.

В основных группах обонятельная функция носа через 3 месяца после хирургического лечения восстановилась у 8 (47,0%) пациентов. У остальных 9 пациентов улучшилась до Ш степени. Через 12 месяцев после операции снижение обонятельной функции I степени имели только 2 (11,8%) пациента. В контрольных группах к 12 месяцам после операции обонятельная функция носа восстановилась практически у всех пациентов.

Антропометрические показатели наружного носа у пациентов после хейлоуранопластики в результате хирургического лечения улучшились в отдельности и в целом. Как в I группе, так и во II группе разница оказалась достоверной при сравнении угла клапана носа (р<0,05) и подсчете общего количества баллов (р<0,05). Функциональные результаты реконструкции преддверия носа в дальнейшем оценивали при ринометрии по степени изменения клапанного механизма после операции.

Ринометрическое обследование показало, что тенденции изменения показателей ПАРМ и АР у пациентов, ранее перенесших хейлоуранопластику, в послеоперационном периоде были сходными. У абсолютного большинства пациентов обеих групп показатели достоверно

улучшились, как на стороне расщелины неба, так и на противоположной стороне. Показатели АР у большинства пациентов улучшились на всем протяжении полости носа. Достоверное улучшение функции клапана носа, по данным АР, отмечено у 23 (82,1%) пациентов. А достоверное улучшение показателей АР на уровне средних и задних отделов полости носа получено у 26 (92,9%) пациентов. Таким образом, стойкий функциональный результат по данным ринометрии получен у 21 (75,0%) пациентов.

У пациентов без челюстно-лицевой патологии тенденции изменения показателей ПАРМ и АР в послеоперационном периоде так же были сходными. У абсолютного большинства пациентов обеих групп показатели улучшились достоверно на стороне прежнего искривления перегородки носа и, в меньшей степени, на противоположной стороне.

В целом, несмотря на неблагоприятные изначальные анатомические данные у пациентов с расщелиной губы и неба, результаты хирургического лечения их оказались сопоставимы с таковыми у пациентов без челюстно-лицевой патологии.

Проанализировав в совокупности результаты

оториноларингологического обследования, антропометрии и ринометрии у пациентов после хейлоуранопластики, мы определили следующее. Достоверное снижение показателей АР на уровне клапана носа было получено при уменьшении арки крыльных хрящей на 1,86±0,2 мм, смещении латеральных ножек хрящей на 1,25±0,2 мм, смещении дна полости носа на 1,02±0,4 мм по отдельности или в совокупности. Поэтому, данные отклонения мы считаем достоверными критериями и показаниями к хирургической реконструкции клапана носа.

Ринометрическое обследование пациентов всех групп показало, что тенденции изменения показателей ПАРМ и АР в послеоперационном периоде были сходными. У абсолютного большинства пациентов всех групп показатели улучшились достоверно на стороне прежнего расщелины губы и

неба, искривления перегородки носа и, в меньшей степени, на противоположной стороне.

Сопоставив данные ринометрии с результатами оториноларингологического обследования у пациентов после хейлоуранопластики, можем сделать вывод, что достоверными показаниями к риносептопластике являются следующие изменения показателей ПАРМ и АР: уменьшение ОП, увеличение СВП, уменьшение МППС 1, 2, ОНП 1, 2.

Улучшение показателей АР на всем протяжении полости носа, включая область клапана, в совокупности с улучшением функций носа имели 75,0% пациентов.

В целом, предложенные методики хирургического лечения пациентов, ранее перенесших хейлоуранопластику, позволяют получить стойкий положительный анатомический и функциональный результат в 75,0% случаев.

Таким образом, предложенные методики реконструкции клапана носа и внутриносовых структур у пациентов, перенесших хейлоуранопластику, можно считать эффективными и предложить их к внедрению в широкую хирургическую практику.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного исследования сужения носового клапана у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, отмечено у 100% пациентов на стороне расщелины неба и губы и у 43,3 % пациентов на

противоположной стороне.

2. Разработанный метод хирургической коррекции носового клапана у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику (приоритетная справка №2016138843) является функционально эффективным у 82,1 % пациентов. Показаниями к его применению являются, выявленные в отдельности или в сочетании, уменьшение высоты арки крыльных хрящей на 1,86±0,2 мм, смещение латеральных ножек крыльных хрящей на 1,25±0,2 мм, смещение дна полости носа на 1,02±0,4 мм, уменьшение показателей МППС 1, ОНП 1.

3. Усовершенствованный метод риносептопластики у детей, перенесших хейлоуранопластику, позволяет улучшить показатели респираторной, транспортной и обонятельной функций носа у 75,0% пациентов. Показанием к данной методике является: уменьшение ОП, увеличение СВП, уменьшение МППС 1, 2, ОНП 1, 2.

4. Разработанные ринохирургические методы позволяют получить стойкие положительные анатомические и функциональные результаты у 75,0 % пациентов, ранее перенесших хейлоуранопластику, что дает основание к широкому их внедрению в практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При реабилитации детей с расщелиной губы и неба необходим комплексный, междисциплинарный подход. В лечении данной категории пациентов должны участвовать следующие специалисты: челюстно-

лицевые хирурги, ортодонты, отоларингологи, логопеды, психологи.

2. При подготовке к хирургическому лечению, пациентам с назальной обструкцией, ранее перенесшим хейлоуранопластику, следует проводить комплексное обследование, включающее МСКТ, эндоскопическое исследование, ринометрию.

3. Планируя реконструкцию клапана носа пациентам после хейлоуранопластики, следует ориентироваться на результаты ринометрии, как объективного метода исследования.

4. Учитывая эффективность риносептопластики у пациентов после хейлоуранопластики вне зависимости от возраста, хирургическое лечение, при наличии показаний, следует производить в более ранние сроки.

ПРИЛОЖЕНИЕ ТЕМАТИЧЕСКАЯ КАРТА №

Ф.И.О.:_

Возраст:_ № И.Б.:_Сроки госпитализации: с_по

Адрес и номер телефона_

Клинический диагноз основной_

Клинический диагноз сопутствующий

Клинический диагноз заключительный

Основные жалобы

Анамнез настоящего заболевания

Ранее проводимое лечение

Анамнез жизни

Общий статус

Наследственный анамнез__

Аллергологический анамнез_

ЛОР-статус

ГУБА И НЕБО

Расщелина губы и неба_________________________________

НОС

Форма носа_

сколиоз вправо_западение спинки носа_

сколиоз влево_др._

асимметрия кончика носа_

Носовое дыхание: субъективно_

проба Воячека_ проба Коттле_

Осмотр и пальпация области проекции околоносовых пазух_

Искривление носовой перегородки_

в хрящевом отделе:_в костном отделе:_

С-образное (вправо, влево)_

8-образное (больше вправо, влево)

Гребень (вправо, влево)_гребень (вправо, влево)_

Подвывих (справа, слева)_шип (справа, слев_

Шип (справа, слева)__др._

Носовой клапан

Угол носового клапана справа: норма (10 -15 градусов)_

меньше_

больше

слева: норма (10 -15 градусов)_

меньше_ больше

Медиальная область носового клапана

справа:_

слева:_____________________________________

Латеральная область носового клапана

справа:_

слева:_____________________________________

Нижняя область клапана носа

справа:____________________________________

слева:_____________________________________

Сошник_

отклонение сошника: смещение вправо

смещение влево

деформация сошника: угловое

дугообразное

Хоана: правая:_

левая:_

Дно полости носа:

Наличие дефекта:_

в переднем отделе:_

в заднем отделе_

Слизистая полости носа_

Носовые ходы: правый_

левый_

Нижние носовые раковины:

Справа: размер_

цвет_

отечность_

проба с анемизацией_

Слева: размер_

цвет_

отечность_

проба с анемизацией_

Средние носовые раковины:

Справа: размер_

цвет_

отечность_

проба с анемизацией_

Слева: размер_

цвет_

отечность

полипы

конхабуллеза

проба с анемизацией_

Отделяемое_локализация_

Дополнительные изменение

синехии (справа,

слева)_

(справа, слева)_________________________________

перфорация носовой

перегородки___________________________________

(справа, слева)_________________________________

НОСОГЛОТКА

Слизистая оболочка розовая, гиперемированная

Наличие в носоглотке отделяемого: слизистого, гнойного, сукровичного

Глоточная миндалина не увеличена, гипертрофия I, II, III степени

Задние концы нижних и средних носовых раковин не увеличены, гипертрофия справа, слева

Устье слуховой трубы справа: свободно, обтурировано, зияет, раскрывается при глотании

Устье слуховой трубы слева: свободно, обтурировано, зияет, раскрывается при глотании

Тубарные валики не увеличены, гипертрофия справа, слева

Розенмюллерова ямка свободна, несвободна справа, слева

Субатрофичная, гипертрофия боковых валиков глотки, гранул на задней стенке глотки

РОТОГЛОТКА: зев_задняя стенка глотки_

Состояние мягкого небо__

Состояние твердого небо_

Состояние небно-глоточного кольца_

Миндалины язычная_

УШИ:

АД:

Ушная раковина не изменена, изменена_

Заушная область не изменена, изменена_безболезненна при

пальпации п/о рубцы_

Слуховой проход широкий, узкий, свободный, экзостозы__

Барабанная перепонка серая блестящая_атрофичная_

симптом Шватце_рубцовые изменения_

подвижная_петрификаты__

перфорации_нет_

Слуховая труба проходима по Тоинби_по Вальсальве_по Политцеру_

Другие особенности__

Л8:

Ушная раковина не изменена, изменена _________________________________________________

Заушная область не изменена, изменена_безболезненна при

пальпации п/о рубцы_

Слуховой проход широкий, узкий, свободный, экзостозы_

Барабанная перепонка серая блестящая_атрофичная_

симптом Шватце___________________________рубцовые изменения____________________________

подвижная________________________________петрификаты___________________________________

перфорации_______________________________нет___________________________________________

Слуховая труба проходима по Тоинби____________по Вальсальве_________по Политцеру_

Другие особенности_____________________________________________________________

ИССЛЕДОВАНИЯ:

Эндоскопическое исследование_

Акустическая ринометрия_

Передняя активная риноманометрия_

Контрастная рентгенография полости носа_

Рентгенологическое исследование носоглотки_

КТ носа, околоносовых пазух, носоглотки_

Катетеризация полости носа_ ТЕРАПИЯ:

Консервативная терапия____

Хирургическое лечение

Послеоперационное лечение

Состояние ЛОР-органов после курса терапии:

Нос: форма носа_____________________________________________

носовое дыхание________________________________________

перегородка носа________________________________________

слизистая полости носа___________________________________

нижние носовые раковины________________________________

средние носовые раковины_______________________________________________________________

отделяемое______________________локализация____________________________________________

Носовой клапон________________________________________________________________________

Угол носового клпана

справа: норма (10 -15 градусов)_________________________________________________

меньше_____________________

больше_____________________

слева: норма (10 -15градусов)_

меньше_______________________

больше______________________

Носоглотка_________________________________________________________________________________

Ротоглотка

Уши_

Исследования после курса терапии: Эндоскопическое исследование_

Акустическая ринометрия________

Передняя активная риноманометрия

Катамнестическое наблюдение через 7-10 дней после выписки: Осмотр__

Эндоскопическое исследование

Акустическая ринометрия_

Передняя активная риноманометрия_

Катамнестическое наблюдение через 2-3 месяца: Осмотр____________________________________

Эндоскопическое исследование

Акустическая ринометрия_

Передняя активная риноманометрия_

Катамнестическое наблюдение через 6 месяцев и более: Осмотр_

Эндоскопическое исследование

Акустическая ринометрия_

Передняя активная риноманометрия_

Опросник

Пункты ответов

до операции через через через

3 мес 6 мес 12 мес

абс. ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Затруднение носового дыхания

Заложенность носа

Качество сна

Недостаточность дыхания при физической нагрузке

Ринорея

Отиты в анамнезе

Синуситы в анамнезе

Нарушение обоняния

Ронхопатия

Головная боль

Простудные заболевания, кратность

Снижение слуха

Речь

Клинический пример №1: Ребенок Г., 6 лет, история болезни №27503. находился в ДГКБ им. Г.Н. Сперанского с 3.06.14. по 11.06.14 г. Со слов матери: жалобы на деформацию наружного носа, постоянное затруднение носового дыхания справа, и отсутствие носового дыхания слева, гнусавость, периодическое снижение слуха на оба уха. Объективно: форма наружного носа изменена на счет сужения наружного носового клапана (рубцовая ткань) опущением его вниз и назад, с западением и смещением кончика носа слева (рис. 21 ). При риноскопии: слева у преддверья носа имеется послеоперационный рубец. Слизистая полости носа розовая, незначительное количество слизистого отделяемого. Перегородка носа Б-образно искривлена. Носовые раковины увеличены, при анемизации сокращаются хорошо. Справа

у преддверия определяется каудальный отдел четырехугольного хряща (подвывих), практически обтурирующий просвет внутреннего клапана носа. Слизистая полости носа розовая, в носовых ходах имеется незначительное количество слизистого отделяемого. Дыхание затруднено больше слева.

Диагноз: «Множественные пороки развития. Врожденная деформация наружного носа и перегородки носа, аномалия развития внутриносовых структур. Состояние после хейлоринопластики от 2008 г., уранопластики от 2009 г.». 04.06.2014 под ЭТН+ТВВА проведено: вторичная риносептопластика с одномоментной двусторонней вазотомией. (формирование левого носового клапана по усовершенствованной методике). Без осложнений. Установлены тампоны в Мегосе1, пропитанные синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Слева под латеральную стенку клапана носа установлен латексный, перчаточный тампон, пропитанный синтомициновой эмульсией. Тампоны на 2 сутки заменены. На 4 сутки тампоны удалены. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан на 9 сутки. Ребенку было проведено: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия до операции, после операции (рис.22). Ребенку проводился катамнез через 3 месяца, полгода, год. Улучшился функциональный и эстетический результат. Результаты представлены в 4 главе.

Рисунок 21. Вторичная риносептопластика ребенка Ребенок Г., 6 лет: до - А, Б и после хирургического лечения - В, Г.

и ю

9 8

7

8 5 4 3 2 1

А

> -разница до и после операции

Рисунок 22. Результаты акустической ринометрии и передней активной риномамометрии Ребенка Г., 6 лет: до - А, Б и после хирургического лечения - В, Г.

Клинический пример №2. Ребенок М. 14 лет, история болезни №1447/14 находился в ФГБУ НУКЦО детского отделения с 18.12.14. по 26.12.14 г. Со слов матери жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, деформацию наружного носа, гнусавость. Объективно: форма наружного носа изменена за счет рубцового изменения нижней стенки преддверия носа, с западением латеральной стенки клапана носа справа, деформации каудального отдела 4 угольного хряща слева. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Носовые ходы сужены, больше справа, за счет вывиха 4-х угольного хряща, обтурирующего общий носовой ход.

Слизистое отделяемое в носовых ходах. Нижние и средние носовые отечны, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая их бледно-розовая. Перегородка носа искривлена виде книжки, гребень на всем протяжении справа. Отсутствие хрящевого и костного каркаса перегородки носа. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная. Носовое дыхание затруднено, больше слева.

Диагноз: «Множественные пороки развития. Деформация наружного носа и перегородки носа с нарушением функции носа, Б-образное искривление в хрящевом и костном отделе. Гребень на всем протяжении справа. Состояние после ринохейлопластики от 2007 года, уранопластики от 2008 года.». 19.12.2014 под ЭТН+ТВВА проведено: Вторичная риносептпопластика (формирование левого носового клапана по усовершенствованной методике). Без осложнений. Установлены тампоны Мегосе1, пропитанные Синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Справа под латеральную стенку клапана носа установлен латексный, перчаточный тампон, пропитанный Синтомициновой эмульсией. Тампоны на 2 сутки заменены. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан на 8 сутки. На 4 сутки тампоны удалены. Ребенку было проведено: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия до операции, после операции. Ребенку проводился катамнез через 3 месяца, полгода, год. Улучшился функциональный и эстетический результаты (рис.23). Результаты представлены в 4 главе.

Рисунок 23. Вторичная риносептопластика Ребенка М., 14 лет: до - А и после хирургического лечения - Б.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агеева Л.В. Иванов А.Л. Первичная ринохейлосептопластика у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба //

Усовершенствованная медицинская технология, ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава», - М., 2007.

2. Агеева Л.В. Первичная ринохейлопериостеопластика в реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук //Агеева Л.В; ЦНИИС МЗ РФ - ДКБ св. Владимира -М., 1999. -21с.

3. Азнаурян В.А. Современные аспекты лечения деструктивных заболеваний и комбинированных деформаций наружного носа и носовой перегородки (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук - М., 2003. - 36 с.

4. Ананян Г.Г. Клинико-функциональные особенности одномоментной хирургической коррекции врожденных и приобретенных деформаций наружного носа и внутриносовых структур: Автореф. дисс. . канд. мед. наук - Ереван, 2002. - 23 с.

5. Безруков В.М., Рабухина Н.А. Деформация лицевого черепа. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - С. 304, 312.

6. Безруков, В.М. Восстановление функций - основные направления в пластической хирургии / В.М. Безруков, Ф.М. Хитрова // Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области / ЦНИИС МЗ и МП РФ. - М., 1995. - С. 12-16.

7. Белоусов А.Е, Рубец как аргумент в выборе содержания эстетической операции. // Пластическая хирургия и косметология, 2011. - №1. - С. 72-83.

8. Бердюк ИВ. Патогенез и методы устранения деформаций носа, сопутствующих врожденным расщелинам верхней губы: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Киев, 1985. -22 с.

9. Бессонов С.Н. Давыдов Б.Н. Первичная ринохейлогнатопластика // Материалы VII Междунар. конф. Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2002. - с. 28-29.

10. Бессонов С.Н. Ринопластика при врожденных расщелинах верхней губы // Стоматология. - 2005. - Т.84, N3. - с.64-67

11. Бессонов С.Н. Хирургическое лечение врождённых и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук / С.Н. Бессонов. - Смоленск. - 2007. - 24 с.

12. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Открытая ринопластика при лечении врожденных, посттравматических деформаций носа и ранее перенесенных пластических операций // IX Международный симпозиум по эстетической медицине, Москва, 27-29 января 2010 год. - С. 66.

13. Вальтер К. Осложнения ринопластики // Российская ринология. - 1995. -№2. - С. 4-17.