Особенности клинического течения метаболического синдрома у женщин, ассоциированного с аутоиммунным тиреоидитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, кандидат наук Канавец Наталия Сергеевна

• Канавец Наталия Сергеевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Канавец Наталия Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................................11

1.1 Метаболический синдром........................................................................................................11

1.2 История изучения метаболического синдрома......................................................12

1.3 Эпидемиология метаболического синдрома............................................................14

14 Эндотелиальная дисфункция при метаболическом синдроме..................15

1 5 Поражение сердца при метаболическом синдроме........................17

1.6 Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности при метаболиче ском синдроме......................................................................................................19

1.7 Аутоиммунный тиреоидит и его роль в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы..............................................................................................20

1.8 Особенности клинического течения метаболического синдрома, ассоциированного с аутоиммунным тиреоидитом..............................................22

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................................25

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных................................25

2.2 Методы исследования..................................................................................................................30

2.2.1 Антропометрические исследования..............................................................30

2.2.2 Исследование функции эндотелия..................................................................30

2.2.3 Исследование вазоренальной гемодинамики........................................31

2.2.4 Исследование структуры и функции щитовидной железы... 32

2.2.5 Эхокардиографическое исследование..........................................................32

2.2.6 Суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабильности ритма сердца........................................................................................................................32

2.2.7 Исследование липидов крови..............................................................................33

2.2.8 Статистический анализ..............................................................................................34

ГЛАВА 3. ЛИПИДЫ КРОВИ У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ..................................................................................................................35

ГЛАВА 4. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ........................38

4.1 Эндотелиальная функция................................................... 38

4.2 Вазоренальная гемодинамика.............................................. 41

ГЛАВА 5. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ....................................... 49

ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ РИТМА И РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ........... 54

ГЛАВА 7. СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТЕТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ........................................ 61

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................................................70

ВЫВОДЫ..........................................................................................................................................................78

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................................80

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................................................................81

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................................................83

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения метаболического синдрома у женщин, ассоциированного с аутоиммунным тиреоидитом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Метаболический синдром (МС) является важной всемирной проблемой. Эксперты ВОЗ относят МС к «пандемии XXI века», что обусловлено его высокой распространенностью. Среди лиц среднего и старшего возраста частота МС достигает 30-70 % [86]. В России МС встречается в 20,6 % лиц в возрасте от 30 до 69 лет, с возрастом число больных увеличивается [37]. В США распространенность МС составляет 25 %, в европейских странах 14-15 % [119, 153, 178]. За последние два десятилетия отмечается устойчивый рост распространенности МС среди молодежи [6].

МС у женщин часто сочетается с заболеваниями щитовидной железы, в частности с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), протекающим с субклиническим гипотиреозом. По данным различных авторов распространенность

субклинического гипотиреоза среди женщин составляет 7-10 %. В настоящее время доказано, что МС способствует развитию и прогрессированию атеросклероза [20]. Что касается субклинического гипотиреоза, то этот вопрос остается спорным. Так, одни авторы считают, что субклинический гипотиреоз является независимым фактором риска развития атеросклероза [39, 136], другие авторы такую возможность отрицают и поэтому считают, что субклинический гипотиреоз не требует назначения заместительной гормональной терапии.

До настоящего времени недостаточно изучены особенности клинического течение МС, ассоциированного с АИТ при различном функциональном состоянии щитовидной железы, в частности состояние липидного обмена, сосудистых нарушений, поражения сердца, вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Изучение этих вопросов имеет большое практическое

значение, так как позволит оптимизировать лечение больных с МС, ассоциированного с АИТ.

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения метаболического синдрома у женщин, ассоциированного с аутоиммунным тиреоидитом.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние жирового обмена у женщин с метаболическим синдромом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом с различной функцией щитовидной железы.

2. Исследовать структурно-функциональное состояние артерий у женщин с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функции щитовидной железы.

3. Провести анализ морфофункционального состояния сердца у женщин с метаболическим синдромом, ассоциированного с аутоиммунным тиореоидитом в зависимости от функции щитовидной железы.

4. Исследовать частоту, структуру нарушений ритма и реполяризации миокарда у женщин с метаболическим синдромом, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом при различной функции щитовидной железы.

5. Исследовать вегетативную регуляцию сердечной деятельности у женщин с метаболическим синдромом, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом при различной функции щитовидной железы.

Научная новизна

У женщин с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, более выражено ремоделирование сосудистой стенки, обусловленное утолщением комплекса интима-медиа и снижением эндотелийзависимой вазодилатации по сравнению с больными с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом и больными с метаболическим синдромом без заболеваний щитовидной железы, что является новизной исследования.

Исследование вазоренальной гемодинамики также показало ремоделирование сосудистой стенки почечных артерий на основании повышения индекса резистентности и систолодиастолического соотношения, наиболее выраженное у женщин с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, по сравнению с больными с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, а также больными с метаболическим синдромом без заболеваний щитовидной железы.

Получены новые данные, свидетельствующие о том, что концентрическое ремоделирование левого желудочка в 2,5 раза встречается реже у больных с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом по сравнению с больными с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, что обусловлено применением адекватной заместительной гормональной терапией.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, показано, что нарушение ритма, в частности суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, встречаются реже у больных с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным

тиреоидитом и эутиреозом, что обусловлено снижением возбудимости миокарда при гипотиреозе. Напротив, нарушение реполяризации миокарда встречается чаще как в течение суток, так и при физической нагрузке, что сопровождается атерогенным нарушением липидного спектра.

Исследования вегетативной регуляции показали, что в группе больных с метаболическим синдромом и аутоиммунным тиреоидитом с эутиреозом днем преобладает симпатическая активность ВНС при отсутствии отклонений в ночное время. У больных с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом выявлены признаки вегетативной дисфункции с суточном десинхронозом.

Практическая и теоретическая значимость Практическая значимость заключается в том, что было изучено клиническое течение метаболического синдрома у женщин, в сочетании с АИТ с разной функцией щитовидной железы. Проведены исследования липидного обмена, состояния сосудистой стенки, поражения сердца, вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Полученные данные имеют большое практическое значение, так как выявление дислипидемии, ремоделирования сосудистой стенки, концентрического ремоделирования левого желудочка, вегетативных расстройств будет способствовать улучшению эффективности проведения лечебных мероприятий.

Методы исследования и методология Современные методы исследования использовались в работе, для изучения особенностей клинического течения метаболического синдрома у женщин, в

сочетании с аутоиммунным тиреоидитом при различной функции щитовидной железы. Полученные данные обработаны статистически.

Положения, выносимые на защиту

1. Более выраженная дислипидемия и ремоделирование сосудистой стенки отмечается у женщин с метаболическим синдромом, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, при сравнении с женщинами с метаболическим синдромом, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом при нормальной функции щитовидной железы, получавших заместительную гормональную терапию, и женщинами с метаболическим синдромом без заболеваний щитовидной железы.

2. У женщин с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, концентрическое ремоделирование левого желудочка встречается вдвое реже по сравнению с женщинами с метаболическим синдромом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом и женщинами без заболеваний щитовидной железы, что обусловлено адекватным применением заместительной гормональной терапии.

3. Нарушение реполяризации миокарда не зарегистрированы у женщин с метаболическим синдромом, в сочетании с АИТ и эутиреозом, при проведении ЗГТ , в то время как у женщин с метаболическим синдромом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом имеют место более выраженные признаки нарушения реполяризации миокарда в сравнении с контрольной группой женщин. Экстрасистолия встречалась реже у женщин с метаболическим синдромом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, что связано со снижением возбудимости миокарда при гипотиреозе.

4. У женщин с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом в дневное время суток преобладает активность симпатического отдела ВНС при нормальном вегетативном балансе в ночное время. У женщин с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, выявлены признаки вегетативной дисфункции с суточным десинхронозом.

Апробация и степень достоверности результатов Полученные данные, а также выводы обоснованы статистическим анализом данных обследования 108 женщин, из которых у 40 женщин диагностирован метаболический синдром, ассоциированный с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, у 31 женщины имел место метаболический синдром, ассоциированный с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом и 37 женщин, составили контрольную группу с метаболическим синдромом без заболеваний щитовидной железы. Результаты исследования из 9 научных публикаций 3 работы опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.

Доложена работа на практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2017 г.).

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических и эндокринологических отделений Дорожной и Мариинской клинических больниц, и используются в учебном процессе Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета.

Участие автора в настоящем исследовании В получении научных результатов автор участвовала лично на всех этапах работы. Анализ полученных данных с их статистической обработкой.

Ультразвуковое исследование проводились совместно со специалистами лаборатории «Новых медицинских технологий» НИЦ СПбГПМУ и СПбГБУЗ «Мариинская больница».

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных данных, выводов, заключения, практических рекомендаций, изложена на 100 страницах машинописного текста. В списке литературы приведено 193 источника (84 отечественных и 109 зарубежных авторов). В работе представлено 9 рисунков и 17 таблиц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные метаболическому синдрому и аутоиммунному тиреоидиту, работ о течении этих заболеваний при их сочетании недостаточно. Однако сочетания этих заболеваний встречается часто,

особенно у женщин. При метаболическом синдроме, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом, остается малоизученным вопрос о частоте и характере поражения сердца и сосудов, вегетативной регуляции сердечной деятельности, выраженности метаболических нарушений. Изучение этих вопросов имеет большое практическое значение, так как позволит рано диагностировать те или иные нарушения и проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Метаболический синдром

Метаболический синдром - включает артериальную гипертензию (АГ), абдоминальное ожирение (АО), дислипидемию (ДЛП), в частности гипертриглицеридемию и гипо-ХС ЛПВП, СД 2 типа или НТГ или нарушение толерантности к глюкозе натощак (НТН), гиперурикемию и подагру с единым механизмом патогенеза - гиперинсулинемией и тканевой инсулинорезистентностью и [6, 20, 39, 159].

МС сопровождается увеличением массы висцерального жира, при этом снижается чувствительность периферических тканей к инсулину и повышением уровня инсулина, что приводит к нарушению углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертензии. [9, 28, 29, 51, 124].

МС развивается в течение длительного времени и протекает скрытно. При этом изначально развивается абдоминально-висцеральное ожирение с инсулинорезистентностью (ИР), а затем возникают метаболические нарушения, которые прогрессируют с возрастом и этому способствует гиподинамия и высококалорийное питание с избыточным содержанием углеводов и жиров. [7,

19,

97, 109, 154].

В литературе имеют место противоречивые мнения о следственно-причинных связях между компонентами МС. Имеется точка зрения, что инсулинорезистентность (ИР) является механизмом, который приводит к различным метаболическим нарушениям [12, 76, 96].

ИР и другие факторы риска атеросклероза, такие как АГ и

гиперхолестеринемия способствуют дисфункции эндотелия и ведут к развитию МС, который приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [42, 78, 99, 118, 132, 142].

Установлено также, что предиктором развития сахарного диабета 2 типа является МС. [103, 111, 129].

Основные критерии МС (ВНОК):

- центральный (абдоминальный) тип ожирения (ЦО); -окружность талии для женщин более 80 см.

Дополнительные критерии:

- уровень АД >больше 140/90 мм.рт.ст.

- повышение уровня триглицеридов (ТГ >1,7 ммоль/л);

- снижение уровня ХС, ЛПВП у женщин <1,2 ммоль/л;

- повышение уровня ХС ЛПНП >3 ммоль/л;

- гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л;

- нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - глюкоза в плазме крови через 2 часа после ПТТГ в пределах >7,8 ммоль/л и < 11, ммоль/л

МС диагностируется на основании наличия у больного ЦО и 2 различных дополнительных [41, 46, 63, 77].

1.2 История изучения метаболического синдрома

Г. Ф. Ланг в 1922г. обратил внимание на наличие тесной связи ожирения с АГ, подагрой и нарушением углеводного обмена [39].

Д. М. Гротель, А. Л. Мясниковв 1926г. писали о сочетании гиперурикемии с ожирением и АГ и гиперхолестеринемией: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой...». Ланг Г.Ф. и его сотрудники (Н. А. Голубеева и Л. А. Павловская; 1945 г.) в клинике у 180 больных с АГ установили, что у 39 % больных был выявлен Сахарный диабет 2 типа , а у 30 % были глюкоза крови была в пределах нормальных значений. [74].

В 1936г. H. Himsworth выявил снижение чувствительности тканей к инсулину как одну из основных характеристик СД 2-го типа. В 1970-х годах, инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемию (ГИ) многие исследователи начали рассматривать в качестве основного звена в развитии дислипидемии, СД 2-го типа, АГ и ожирения. [85, 87, 123, 158].

J. Camus в 1966г. Высказал предположение, что имеется связь между Сахарным диабетом 2 типа, гиперлипидемией и подагрой. Н. Mehnert и Н. Kuhlmann в 1968 г. выявили ряд факторов, которые приводят к обменным нарушениям при СД и АГ, и описали это как «синдром изобилия». М. Modan е1 al. (1985), L. Landsberg (1986), Е. Ferranini е1 al. (1987), Н. е1 al. Lithell (1988) отметили взаимосвязь между развитием у пациентов гиперлипидемии, АГ, ожирения и ИР независимо друг от друга [44].

Согласно данным исследования Скандинавии Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study длительностью 11 лет, у больных с метаболическим синдромом в 3-4 раза возрастает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), а летальность от ишемической болезни сердца в 3 раза больше по сравнению с больными без метаболических нарушений [13, 18, 176, 178].

Одними из основных причин смертности и инвалидизации в современном мире являются болезни сердечно-сосудистой системы, преобладающая часть которых обусловлена развитием атеросклероза. Помимо наследственно

обусловленной ИР, как причины развития МС, имеются сведения о роли ТТГ в формировании метаболического синдрома [182].

Пациенты с субклиническим гипотиреозом также более склонны к заболеваниям ССЗ, чем эутиреоидные пациенты [127, 164]. Лица с субклиническими гипотиреозом имеют более высокий риск смерти [95, 165].

При наличии у пациентов ИР значительно чаще выявляется патология щитовидной железы [128, 133]. Это объясняется тем, что при повышении уровня циркулирующего инсулина развивается тиреоидная пролиферация, что сопровождается увеличением объёма щитовидной железы и образованием узлов [140, 186].

1.3 Эпидемиология метаболического синдрома

Изучение метаболического синдрома в настоящее время имеет особую актуальность в связи с пандемическим характером его роста. Количество пациентов с МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие двадцать пять лет ожидается его рост на 50 % [26]. Важным представляется социальная значимость МС и его распространенность в разных странах, так как преобладание отдельных факторов МС имеет связь с возрастом и образом жизни. Частота распространенности метаболического синдрома варьирует в разных пределах в

Китае от 10,6 % в США до 24 %. В России частота МС отмечается у 22 % населения взрослых [38, 48, 61, 172].

Частота МС возрастает с прибавлением массы тела и с возрастом. С применением критериев ВОЗ и EGIR в 2002 году были опубликованы результаты по объединенному анализу эпидемиологии метаболического синдрома в 8 центрах Европы (Англия - 2 центра, Франция, Дания, Испания, Италия, Швеция,

Нидерланды) [117]. Частота распространенности МС повышалась с возрастом независимо от используемого критерия. У пациентов без сахарного диабета частота метаболического синдрома варьировала от 5 до 22 % среди женщин 40-55 лет, у мужчин того же возраста от 7 до 36 % [8, 62, 80, 146, 175].

1.4 Эндотелиальная дисфункция при метаболическом синдроме

Эндотелий - однослойный пласт специализированных клеток,

выстилающих внутреннюю поверхность сосудов и камер сердца. Эндотелий играет важную роль в поддержании локального гомеостаза; формирования внеклеточного матрикса; пролиферации клеток сосудистой стенки, структуры и тонуса сосудов. Условно эндотелий называют одной из самых больших "эндокринных желез" человека [6, 20, 39].

Основные факторы, влияющие на активацию эндотелиальных клеток, являются: изменение скорости кровотока, тромбоцитарные факторы, гормоны медиаторы: катехоламины, ацетилхолин, эндотелин, брадикинин, ангиотензин

II (АТ II), гипоксия.

Показана роль оксида азота в регуляции сосудистого тонуса в 1980 г. R. F. Furchgott, J. V. Zawadzki. За последние 25 лет было доказано, что эндотелий помимо барьерной, выполняет также регуляторную функцию, что позволяет ряду авторов называть его отдельным «эндокринным органом» [121].

Эндотелий активно участвует в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, развитии тромбозов, сепсиса и осложнений сахарного диабета [9, 79. 88, 155].

Имеется 2 варианта секреции эндотелием биологически активных веществ - постоянная или базальная, и стимулированная секреция, то есть экскреция

биологически активных веществ при повреждении эндотелия или стимуляции. [23, 98].

Эндотелий вырабатывает три основные группы биологически активных веществ: вазодилятаторы, вазоконстрикторы и другие [20, 23, 39].

Оксид азота (N0) или эндотелиальный фактор релаксации являются «модераторами» основных функций эндотелия. Именно это соединение регулирует последовательность и активность «запуска» остальных активно-биологических веществ, которые продуцируются эндотелием. N0 не только приводит к дилатации сосудов и обладает антиагрегантными свойствами, но и предотвращает пролиферацию гладкомышечных клеток, препятствует адгезии клеток крови. Соответственно N0 является базовым фактором антиатерогенеза [17, 30, 59, 93, 110, 122].

Эндотелий обеспечивает баланс противоположных функций: вазоконстрикции и вазодилатации, анти- и прокоагулянтной активности, факторов роста и их ингибиторов [67]. При нарушении равновесия между этими системами возникает ситуация, описываемая как эндотелиальная дисфункция [56, 66, 81, 100, 115].

Перестройка эндотелия при воздействии патологических факторов имеет разные стадии:

Первая стадия - эндотелий работает как "биосинтетическая машина".

Вторая стадия - нарушение сбалансированной секреции

факторов, которые регулируют систему гемостаза, тонус сосудов, процессы межклеточного взаимодействия.

Третья стадия - истощение эндотелия, сопровождающееся замедленными процессами регенерации эндотелия и гибелью клеток и [32].

В зависимости от ведущего патогенетического механизма развития дисфункции эндотелия выделяют: вазомоторную, тромбофилическую, адгезивную и ангиогенную дисфункцию [2, 21, 106].

В качестве серологических маркеров эндотелиальной дисфункции на сегодняшний день предлагается использовать повышение уровней эндотелина-1, снижение эндотелиального синтеза оксида азота (N0), ингибитора активатора плазминогена, циркулирующего фактора фон Виллебранда, микроальбуминурию, тромбомодулина, гомоцистеина, растворимой молекулы сосудистой межклеточной адгезии В1, С реактивного белка, и др. [68, 71, 91, 114, 147, 173, 177, 181, 188].

Для диагностики эндотелиальной дисфункции используют клиническую оценку сосудодвигательной функции эндотелия, основанную на измерении эндотелийзависимой вазодилатации при фармакологическом или механическом воздействии на стенку сосуда с изменением его диаметра или кровотока по нему. Исследование действия стимулов может выполняться ангиографически или с помощью ультразвуковой визуализации. Данные, полученные в результате обследования позволяют косвенно судить о состоянии эндотелия и могут отражать распространенность процесса [59, 60, 70, 94, 106, 156, 189].

1.5 Поражение сердца при метаболическом синдроме

Практически все элементы МС являются факторами риска ССЗ. Компоненты, составляющие МС характеризуются взаимно потенцирующим эффектом в отношении развития ССЗ. У данной категории пациентов одновременно имеет место висцеральное ожирение, хроническая гипергликемия, атерогенная дислипидемия, АГ и инсулинорезистентность, что способствует раннему развитию атеросклероза и ИБС [14, 69, 84, 179].

Кроме того, на фоне ожирения и инсулинорезистентности у больных с МС наблюдается дисфункция автономной нервной системы, с формированием гиперкинетического типа гемодинамики и вторичной кардиомиопатии, а также нарастания ОПСС, что способствует раннему развитию ГЛЖ и ХСН [40, 55, 95, 104, 112, 149].

У пациентов с МС также имеются вторичные изменения ПЖ, обусловленные вторичной ЛГ, характерной для пациентов с ожирением и синдромом обструктивного апноэ. В конечном итоге, у пациентов развивается ХСН по лево- и правожелудочковому типу [160].

Для пациентов с ожирением, в том числе в рамках МС, по данным Фрамингемского исследования (2007) по мере нарастания массы тела увеличивается риск жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) [72]. Особенно это характерно для лиц с абдоминальным ожирением, вне зависимости от ИМТ, что было доказано в исследовании Paris Prospective Study (2004). Для пациентов с МС характерна электрическая нестабильность миокарда, более частое возникновение аритмий по типу re-entry, повышение потребности миокарда в кислороде. В отдельных исследованиях была выявлена прямая связь между ИМТ и длительностью интервала QT, что также является предиктором ВСС. Таким образом, поражение сердца у больных с МС носит многофакторный характер и складывается из вторичной кардиомиопатии, обусловленной вегетативной дисфункцией, в сочетании с АГ, ранним развитием ИБС на фоне дислипидемии и эндотелиальной дисфункции, а также поражением ПЖ, связанного с вторичной ЛГ, на фоне ожирения и синдрома обструктивного апноэ сна [50, 57, 64, 126, 139, 193].

1.6 Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности при

метаболическом синдроме

Патогенетической основой метаболического синдрома считаются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия и, как следствие, повышение активности симпатической нервной системы, что является важным патогенетическим фактором развития и усугубления проявлений инсулинорезистентности [52, 135]. Рядом исследований показано, что инсулин, связываясь со специфическими рецепторами нейронов гипоталамуса, оказывает влияние на нейрогуморальную систему [35]. Это приводит к снижению активности парасимпатического отдела нервной системы, одновременно возбуждая ядра симпатического отдела нервной системы [73]. Это приводит к увеличению сердечного выброса, ЧСС и снижению вариабильности ритма сердца, что сопровождается вазоконстрикцией и повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) с развитием артериальной гипертензии [35]. Оценка соотношение вагусных и симпатических воздействий на сердце проводится по особенностям проявления синусовой аритмии, анализируется ВРС или иные показатели, которые характеризуют изменения частоты синусового ритма в ответ на различные раздражители или в покое [1,4, 5, 143, 144, 192].

У пациентов с метаболическим синдромом при спектральном анализе ритма сердца обнаружены более высокие - в диапазоне LF и более низкие значения мощности НР, а также более высокие значения отношения мощностей LF/HF, что говорит о преобладании симпатических влияний на синусовый ритм [141, 170, 190, 191].

С другой стороны, при обследовании пациентов в возрасте 24-39 лет при неосложненном метаболическом синдроме были выявлены более низкие значения мощностей в диапазонах, LF, НР и общей мощности спектра, которые оценивались на трех минутных участках электрокардиограммы [148]. При этом

наблюдалось нарастание отношения мощностей LF/HF. По результатам анализа вариабельности ритма сердца на 5минутных участках электрокардиограммы наличие МС было связано с низкими мощностями в диапазонах ОТ и LF и значениями SDNN. С увеличением числа компонентов метаболического синдрома эти изменения усугублялись [174]. Схожие результаты были получены в популяционном исследовании АМС (1998), где степень выраженности вегетативной дисфункции коррелировала с нарастанием компонентов метаболического синдрома (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия) [150]. Аналогичные наблюдения опубликованы и в отечественной литературе [10, 20, 22, 34, 35, 43, 47].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Канавец Наталия Сергеевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аронов, Д. М. Функциональные пробы в кардиологии / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. - М. : МЕДпрессинформ, 2002. - 296 с.

2. Аутоиммунный процессы в патогенезе ювенильного увеличения щитовидной железы / Э. П. Касаткина [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 1986.

- № 2. - С. 9-12.

3. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу / Н. А. Петунина [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2001. - № 4. - С. 7-13.

4. Бабунц, И. В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / И. В. Бабунц, Э. М. Мираджанян, Ю. А. Машаех. - М. : Принт-Мастер, 2011. - 45 с.

5. Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов. - М. : Медицина, 2000. - 295 с.

6. Балаболкин, М. И. Эндокринология / М. И. Балаболкин. - М. : Универсум паблишинг, 1998. - 582 с.

7. Бутрова, С. А. Висцеральное ожирение - ключевое звено метаболического синдрома / С. А. Бутрова, Ф. Х. Дзогоева // Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 1.

- С. 10-16.

8. Бутрова, С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бутрова // РМЖ. - 2001. - № 2(9). - С. 56-62.

9. Бутрова, С. А. Современные возможности и перспективы терапии метаболического синдрома / С. А. Бутрова // Трудный пациент. - 2007. - № 6-7. -С. 31-34.

10. Вегетативный дисбаланс в патогенезе метаболического синдрома / Е. М. Хурс [и др.] // Клиническая медицина. - 2010. - № 88(6). - Р. 39-42.

11. Взаимосвязь между уровнем ТТГ и некоторыми факторами сердечнососудистого риска при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе_/

Т. А. Некрасова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2014.

- Т. 10, № 2. - С. 16-21.

12. Виноградова, Ю. Е. Аутоиммунный тиреоидит при заболеваниях системы крови / Ю. Е. Виноградова, А. П. Шинкаркина, А. М. Поверенный // Терапевтический архив. - 2003. - № 12. - С. 45-50.

13. Влияние метаболического синдрома на поражение сердца у больных артериальной гипертонией / Г. Х. Шарипова [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2015. - № S1. - С. 102-110.

14. Влияние ожирения на сердечно-сосудистую систему / И. Г. Фомина [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7(2). - С. 91-97.

15. Возможности ультразвукового метода исследования в выявлении диабетического поражения почек у детей и подростков / М. В. Пермитина [и др.]. -М., 2003. - 36 с.

16. Гипотиреоз и сердечно-сосудистые заболевания / З. Н. Бланкова [и др.] // РМЖ. - 2014. - № 13. - С. 980.

17. Голиков, П. П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний / П. П. Голиков. - М. : ИД Медпрактика, 2004. - 180 с.

18. Громнацкий, Н. И. Особенности поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Н. И. Громнацкий, Г. Д. Петрова // Российский кардиологический журнал. - 2007. - Т. 67, № 5. - С. 24-27.

19. Дедов, И. И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию / И. И. Дедов // Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 1. - С. 2-4.

20. Дисфункция вегетативной нервной системы у больных метаболическим синдромом: исследование вариабельности сердечного ритма / Д. А. Аничков [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 4(4).

- Р. 85-90.

21. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / под ред. Н. Н. Петрищева. - СПбМУ, 2003. - 184 с.

22. Ерина, М. Ю. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и нарушения ритма сердца у больных сахарным диабетом 1 типа : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.05, 14.01.02 / Ерина Марина Юрьевна; [Место защиты: ГОУ ВПО СПбГПМА.] - СПб., 2011. - 24 с.

23. Задионченко, В. С. Метаболический синдром и ожирение. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, О. Ю. Демичева // ConsiliumMedicum. - 2004. - № 9. - С. 45-52.

24. Калишевская, М. А. Поражение почек при патологии щитовидной железы / М. А. Калишевская, Л. Ю. Хамнуева, Г. М. Орлова // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2011. - Т. 103, № 4. - С. 17-21.

25. Капралова, И. Ю. Показатели липидного профиля и функциональное состояние миокарда у женщин с гипотиреозом / И. Ю. Капралова // Эндокринология: новости, мнения, обучение. - 2014. - № 2. - С. 60-63.

26. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1232 с.

27. Квятковский, Е. А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек / Е. А. Квятковский, Т. А. Квятковская. -Днепропетровск : Новая идеология, 2005. - 316 с.

28. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Часть 1. Критерии, эпидемиология, этиология / Ю. И. Строев [и др.] // Вестник СПбГУ. - 2007. - Сер. 11, № 1. - Р. 1316.

29. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Часть 2. Патогенез / Ю. И. Строев [и др.] // Вестник СПбГУ. - 2007. -Сер. 11, № 1. - С. 3-15.

30. Клименко, О. В. Влияние различных цитокинов на синтез оксида азота / О. В. Клименко, Ю. А. Витковский // Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике : сб. науч. тр. - Чита, 2002. - С. 8.

31. Климов, А. Н. Причины и условия развития атеросклероза / А. Н. Климов // Превентимная кардиология; под ред. Г. И. Косицкого. - М. : Медицина, 1997. - С. 260-321.

32. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. Аутоиммунный тиреоидит: диагностика, лечение / И. И. Дедов [и др.] // Проблемы эндокринологии.- 2003. - Т. 49, № 6. - С. 51-53.

33. Клинические рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидитом у взрослых / И. И. Дедов [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т. 49, № 6. - С. 50-54.

34. Кратнов, А. Е. Вариабельность ритма сердца у мужчин с метаболическим синдромом / А. Е. Кратнов, А. В. Якимова, Е. Е. Силкина // Сахарный диабет. - 2013. - № 1. - Р. 15-18.

35. Кратнов, А. Е. Влияние факторов метаболического синдрома на изменение вариабельности ритма сердца / А. Е. Кратнов, О. В. Климачева, С. В. Третьяков // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 3. - Р. 102-105.

36. Лукина, Е. В. Особенности функционального состояния щитовидной железы у больных с метаболическим синдромом : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.04 / Лукина Екатерина Викторовна; [Место защиты: ФГОУ ВПО СПбГУ]. - СПб., 2012. - 131 с.

37. Мамедов, М. Н. Метаболический синдром - больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения / М. Н. Мамедов // ВервагФарма. - М., 2006. - С. 7-42.

38. Мамедов, М. Н. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома / М. Н. Мамедов, Р. Г. Оганов // Кардиология. - 2004. - № 9. - С. 4-8.

39. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В. А. Алмазов [и др.]. - СПб. : СПбГМУ, 1999. - 202 с.

40. Метаболический синдром / Г. Е. Ройтберг [и др.]. - под ред. Г. Е. Ройтберга. - М. : МЕД пресс-информ, 2007. - 224 с.

41. Метаболический синдром / О. В. Александров [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С. 50-55.

42. Метаболический синдром: лечение ожирения и нарушений углеводного обмена / В. С. Задионченко [и др.] // Справочник поликлинического врача. - 2005. - № 5. - С. 59-66.

43. Минаков, Э. В. Изучение особенностей формирования кардиальной нейропатии у лиц с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена (по данным анализа вариабельности сердечного ритма) / Э. В. Минаков, Л. А. Кудаева // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - № 6(3). - С. 582585.

44. Митченко, О. I. Менопаузальний метабол1чний синдром / О. I. Митченко // Новая медицина. - 2005. - № 4.- С. 18-23.

45. Моргунова, Т. Б. Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации / Т. Б. Моргунова, Ю. А. Мануйлова, В. В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2007. - № 3. - Р. 12-24.

46. Национальные рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6. - Приложение 2.

47. Невзоров, В. А. Особенности липидного спектра, вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома / В. А. Невзоров, Е. А. Абрамов, А. Н. Власенко // Вестник аритмологии. - 2004. - № 36. - Р. 27-30.

48. Никитин, Ю. П. Распространенность компонентов метаболического синдрома X в неорганизованной городской популяции (эпидемиологическое исследование) / Ю. П. Никитин, Г. Р. Казека, Г. И. Симонова // Кардиология. -2001. - № 9. - С. 37-40.

49. Николаева, А. Клинико-функциональное состояние сердечнососудистой системы у пациентов с первичным гипотиреозом и сопутствующей артериальной гипертензией / А. Николаева // Артериальная гипертензия. - 2015. -№ 21(4). - С. 380-385.

50. Овчинников, А. Г. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка / А. Г. Овчинников, Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев // Сердечная Недостаточность. - 2000. -№ 2. - С. 66-70.

51. Оганов, Р. Г. Метаболический синдром: путь от научной концепции до клинического диагноза / Р. Г. Оганов, М. Н. Мамедов, И. Колтунов // Врач. - 2007. - № 3. - С. 2.

52. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов : практич. рук-во / А. Н. Окороков. - Витебск, 1998. - Т. 2. - 576 с.

53. Особенности диастолической функции сердца при аутоиммунном тиреоидите с разной степенью минимальной тиреоидной недостаточности / Т. А. Некрасова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2012. - Т. 8, № 4. - С. 42-46.

54. Особенности эндотелиальной и вегетативной дисфункции у больных с метаболическим синдромом / Е. Н. Смирнова [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2015. - № 4. - С. 1-7.

55. Параметры эндотелиальной дисфункции и инсулинорезистентности больных метаболическим синдромом до и после снижения массы тела / А. М. Мкртумян [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2008. - № 1. - С. 18-22.

56. Петрищев, Н. И. Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция / Н. И. Петрищев, Т. Д. Власов. - СПб. : изд-во СПбГМУ, 2003. - 184 с.

57. Петрищев, Н. Н. Функциональное состояние эндотелия при ишемии-реперфузии (обзор литературы) / Н. Н. Петрищев, Т. Д. Власов // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. - 2000. - № 2. - С. 148-163.

58. Петунина, Н. А. Гипотиреоз / Н. А. Петунина // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 12. - С. 38-43.

59. Покровский, В. И. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства / В. И. Покровский, Н. А. Виноградов // Терапевтический архив. - 2005. - № 1. - С. 82-87.

60. Пушкарева, Т. А. Критерии оценки дисфункции эндотелия и пути ее коррекции / Т. А. Пушкарева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. -№ 5. - С. 3-7.

61. Распространенность и варианты метаболического синдрома у пациентов с абдоминальным ожирением жителей Санкт-Петербурга / О. Д. Беляева [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18, № 3. - С. 235-243.

62. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах разных регионов / В. В. Константинов [и др.]// Кардиология. - 2002. - № 10. - С. 45-49.

63. Ройтберг, Г. Е. Сравнительный анализ диагностических критериев метаболического синдрома и отдельных его компонентов / Г. Е. Ройтберг, Н. В. Кондратова, Т. И. Ушакова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2006. - № 3. - С. 43-48.

64. Садулаева, И. А. Нарушения ритма при метаболическом синдроме / И. А. Садулаева // Медицинский вестник. - 2009. - С. 36.

65. Самитин, В. В. Значимость субклинического гипотиреоза и его заместительной терапии для развития сердечно-сосудистой патологии / В. В. Самитин, Т. Н. Родионова // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008. - Т. 4, № 22. - С. 127-131.

66. Серебренников, Р. В. Роль дисфункции эндотелия периферических сосудов в процессе ремоделирования левых камер сердца у больных артериальной гипертонией / Р. В. Серебренников // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 1. - С. 60-65.

67. Современные аспекты этиологии и патогенеза хронического аутоиммунного тиреоидита / О. И. Иванова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 1. - С. 55-60.

68. Современные представления о дисфункции эндотелия и методах ее коррекции при атеросклерозе / Е. В. Шляхто [и др.] // Международый неврологический журнал. - 2002. - № 3. - С. 9-13.

69. Соколов, Е. И. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца / Е. И. Соколов // Терапевтический архив. - 2002. - № 1. - С. 40-43.

70. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разряжения / О. В. Иванова [и др.] // Кардиология. - 1997. - № 7. - С. 4146.

71. Суточная продукция N0 у больных артериальной гипертонией II стадии / Н. П. Лямина [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2001. - № 6(32). - С. 34-37.

72. Сыркин, А. Л. Показатели электрической нестабильности миокарда у больных ИБС на фоне сахарного диабета (по данным ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма) / А. Л. Сыркин, Ф. Х. Аль-Валиди, А. К.

Колюцкий // Электрокардиография высокого разрешения; под ред. Г. Г. Иванова, С. В. Грачева, А. Л. Сыркина. - М. : Триада-Х, 2003. - С. 170-178.

73. Успенский, Ю. П. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения. Место лечебного питания в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения, связанных с метаболическим синдромом / Ю. П. Успенский // Клиническая диетология. - 2004. - Т. 1, № 1. - С. 16-25.

74. Ушакова, Т. И. История развития представлений о метаболическом синдроме / Т. И. Ушакова // Метаболический синдром; под ред. чл.-корр. РАМН Г. Е. Ройтберга. - М. : МЕДпресс-информ, 2007. - Гл. 1. - С. 9-12.

75. Фадеев, В. В. Современные подходы к диагностике и лечению гипотиреоза / В. В. Фадеев, Т. Б. Моргунова // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 4. - С. 40-43.

76. Чазова, И. Е. Метаболический синдром / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка. -М. : Медиа Медика, 2004. - 168 с.

77. Чазова, И. Е. Метаболический синдром: подходы к лечению / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка // Consilium provisorum. - 2003. - № 8. - С. 2-3.

78. Шестакова, М. В. Метаболический синдром как предвестник развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний / М. В. Шестакова, С. А. Бутрова, О. Ю. Сухарева // Терапевтический архив. - 2007. - № 10. - С. 5-8.

79. Шишкин, А. Н. Дисфункция эндотелия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек / А. Н. Шишкин, Д. В. Кирилюк // Нефрология. - 2005. - № 9(2). - С. 16-22.

80. Шляхто, Е. В. Эпидемиология метаболического синдрома в различных регионах. Зависимость от используемых критериев и прогностическое значение / Е. В. Шляхто, А. О. Конради // Артериальная гипертензия. - 2007. - № 13(2). - С. 95112.

81. Эндотелиальная дисфункция на ранней стадии метаболического синдрома / А. А. Куршаков [и др.] // Практическая медицина. - 2010. - С. 125-128.

82. Явелов, И. С. Вариабельность ритма сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях: взгляд клинициста / И. С. Явелов // Сердце. - 2006. - № 1. - С. 18-23.

83. Явелов, И. С. Внезапная сердечная смерть при метаболическом синдроме / И. С. Явелов // Трудный пациент. - 2012. - № 6.

84. Яковлев, В. М. Метаболический синдром и сосудистый эндотелий / В. М. Яковлев, А. В. Ягода. - Ставрополь, 2008. - 208 с.

85. A model-based methods for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test / A. Mari [et al.] // Diabetes Care. - 2001. - № 24. - Р. 539-548.

86. A new IDF worldwide definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results / P. Zimmet [et al.] // Diabetes Voice. - 2005. - Vol. 50. - P. 31-33.

87. A simple measure of insulin resistance / M. N. Duncan [et al.] // Lancet. -1995. - № 346. - Р. 120-121.

88. Activation of the endothelin system in insulin resistance / R. J. Irving [et al.] // Q J Med. - 2001. - Vol. 94. - P. 312-326.

89. Acute hypothyroidism slows the rate of left ventricular diastolic relaxation / S. Wieshhammer [et al.] // Can J Physiol Pharmacol. - 1989. - Vol. 67. - P. 1007-1010.

90. Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women / D. S. Celermajer // J Am Coll Cardiol. - 1994. - № 24. - Р. 471-476.

91. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis / Т. Deckert [et al.] // Diabetologia. - 1989. - Vol. 32. - Р. 219-226.

92. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Task force on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association / J. R. Garber [et al.] // Endocr Pract. - 2012. - Vol. 18(6). - P. 988-1028.

93. Association between endothelial nitric oxide synthase gene (G894T) polymorphism and essential hypertension in uygur population / L. P. Zhang [et al.] // Zhonghua Xin. XueGuan. Bing. ZaZhi. - 2006. - Vol. 34. - P. 403-406.

94. Barac, A. Methods for evaluating endothelial function in humans / A. Barac, U. Campia, J. A. Panza // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 748-760.

95. Biondi, B. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction / B. Biondi, D. S. Cooper // Endocr Rev. - 2008. - Vol. 29. - P. 76-131.

96. Bloomgarden, Z. T. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Consensus Conference on the Insulin Resistance Syndrome / Z. T. Bloomgarden // Diabetes Care. - Washington, 2003. - № 26. - P. 933-999.

97. Bloomgarden, Z. T. Symposium: Debating the Metabolic Syndrome. Medscape Conference Coverage, based on selected sessions / Z. T. Bloomgarden // American Diabetes Association 66th Scientific Sessions. - Washington, 2006.

98. Burnett, J. C. Jr. Coronary endothelial function in health and disease / J. C. Jr. Burnett // Drugs. - 1997. - Vol. 53, № 1. - P. 20-29.

99. Byrne, C. D. The metabolic syndrome / C. D. Byrne, S. H Wild // Chichester. - 2005. - P. 418.

100. Cai, H. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress / H. Cai, D. G. Harrison // Circ Res. - 2000. - № 87. - P. 840-844.

101. Cai, Y. Blood pressure levels in patients with subclinical thyroid dysfunction: a meta-analysis of cross-sectional data / Y. Cai, Y. Ren, J. Shi // Hypertens Res. - 2011. - № 34. - P. 1098-1105.

102. Cardiovascular risk with subclinical hyperthyroidism and hypothyroidism: pathophysiology and management / J. Duggal [et al.] // J Cardiometab Syndr. - 2007. -Vol. 2(3). - P. 198-206.

103. Clinical Managemet of Metabolic Syndrome. Report of the American Heart association. National Heart. Lung and Blood Institute. American Diabetes Association

Conference on Scientific Issues Related to Management / S. M. Grundy [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 551-556.

104. Coceani, M. Heart disease in patients with thyroid dysfunction: hyperthyroidism, hypothyroidism and beyond / M. Coceani // Anadolu Kardiyol Derg. -2013. - Vol. 13. - P. 62-66.

105. Coronary-artery disease in hypothyroidism. Observations in clinical myxoedema / L. Vanhaelst [et al.] // Lancet. - 1967. - Vol. 14. № 2. - P. 800-802.

106. Deanfield, J. E. Endothelial function and dysfunction: testing and clinical relevance / J. E. Deanfield, J. P. Halcox, T. J. Rabelink // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 1285-1295.

107. Decreased HDL cholesterol in subclinical hypothyroidism: the effect of Lthyroxine therapy / P. Caron [et al.] // Clin Endocrinol. - 1990. - Vol. 33, № 4. - P. 519-523.

108. Dernellis, J. Effects of thyroid replacement therapy on arterial blood pressure in patients with hypertension and hypothyroidism / J. Dernellis, M. Panaretou // Am Heart J. - 2002. - № 143(4). - P. 718-724.

109. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association National Heart, Lung, and Blood Institute Scienti¡c Statement / S. M. Grundy [et al.] // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 2735- 2752.

110. Drexler, H. Nitric oxide and coronary endothelial dysfunction in humans / H. Drexler // Rewiew Cardiovasc Res. - 1999. - Vol. 43, № 3. - P. 572-579.

111. Eckel, R. H. The metabolic syndrome / R. H. Eckel, S. M. Grundy, P. Z. Zimmet // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 1415-1428.

112. Effects of low and high doses of fosinopril on the structure and function of resistance arteries / D. Rizzoni [et al.] // Hypertension. - 1999. - P. 118-123.

113. Effects of thyroxin therapy on cardiac function in patients with subclinical hypothyroidism: index of myocardial performance in the evaluation of left ventricular function / M. Yazici [et al.] // Int J Cardiol. - 2004. - № 95(2-3). - P. 135-143.

114. Endothelial dysfunction and C-reactive protein are risk factors for diabetes in essential hypertension / F. Perticone [et al.] // Diabetes. - 2008. - Vol. 57. - P. 167171.

115. Endothelial dysfunction and peroxynitrite formation are early events in angiotensin - induced cardiovascular disorders / S. K. Wattanpitayakul [et al.] // FASEB J. - 2000. - Vol. 14, № 2. - P. 271-278.

116. Energy balance in subclinical hypothyroidism: no predisposition to obesity / M. Sheikh [et al.] // Int J Obesity. - 1999. - Vol. 23, № 5. - P. 82.

117. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome / B. Balkau [et al.] // Diabetes Metab. - 2002. - № 28. - P. 364-376.

118. Explaining the obesity paradox: cardiovascular risk, weight change, and mortality during long-term follow-up in men / T. E. Strandberg [et al.] // Eur Heart J. -

2009. - Vol. 30(14). - P. 1720-1727.

119. Ford, E. S. Prevalence and correlates of metabolic syndrome base on a harmonious definition among adults in US / E. S. Ford, C. Li, G. Zhao // Diabetes. -

2010. - № 2. - P. 180-193.

120. Friedwald, W. Estimation of the concentration of low density lipoprotein in plasma without use of preparative ultracentrifuge / W. Friedwald, R. Levy, D. Fredrickson // Clinical Chemistry. - 1972. - № 18(6). - P. 499-502.

121. Furchgott, R. F. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine / R. F. Furchgott, J. V. Zawadzki // Nature. -1980. - № 288. - P. 373-376.

122. Gerova, M. Nitric oxide compromised hypertension: facts and enigmas / M. Gerova // Physiol Res. - 2000. - Vol. 49. - P. 27-35.

123. Groop, L. C. Insulin resistance and insulin deficiency in the pathogenesis of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: errors of metabolism or of methods? / L. C. Groop, E. Widen, E. Ferrannini // Diabetologia. - 1993. - № 36. - Р. 1326-1331.

124. Haffner, S. M. Obesity and the metabolic syndrome: the San Antonio Heart Study / S. M. Haffner // Br J Nutr. - 2000. - № 83(1). - Р. 67-70.

125. Heart failure and thyroid dysfunction European // J Endocrinol. - 2012. -Vol. 167. - P. 609-618.

126. Hubert, H. B. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-yeae follow-up of participants in the Framingham Heart Study / H. B. Hubert, M. Feinleib, P. H. McNamara // Circulation. - 1993. - Vol. 10. - P. 968-977.

127. Impact of subclinical hypothyroidism on the coronary artery disease in apparently healthy subjects / Young Joo Park [et al.] // Europeanjournal of endocrinology. - 2011. - № 165. - Р. 115-121.

128. Increased TSH in obesity: Evidence for a BMI-independent association with leptin / C. Betry [et al.] // Diabetes and Metabolism. - 2015. - Vol. 41(3). - P. 248256.

129. Independent influence of insulin, catecholamines, and thyroid hormones on metabolic syndrome / G. De Pergola [et al.] // Obesity. - 2008. - Vol. 16. - Р. 24052411.

130. Ingbar, S. Болезни щитовидной железы / S. Ingbar // Внутренние болезни; пер. с англ. под ред. Е. Браунвальд и др. - М. : Медицина, 1997. - Т. 9. - C. 94-133.

131. Initial thyroid status and cardiovascular risk factors: the EPIC-Norfolk prospective population study / S. M. Boekholdt [et al.] // Clin Endocrinol. (Oxf). - 2010. - № 72. - Р. 404-410.

132. Insulin Resistanceand Endothelial Dysfunction Constitutea Common TherapeuticT argetin Cardiometabolic Disorders / A. Janus [et al.] // Mediators of Inflammation. - 2016. - № 2016. - Р. 3634948.

133. Introducing the thyroid gland as another victim of the insulin resistance syndrome / J. Rezzonico [et al.] // Thyroid. - 2008. - № 18. - P. 461-464.

134. Iqbal, A. Blood pressure in relation to serum thyrotropin: the Tromso study / A. Iqbal, Y. Figenschau, R. Jorde // J Hum Hypertens. - 2006. - Vol. 20. - P. 932-936.

135. Irving, R. J. Activation of the endothelin system in insulin resistance / R. J. Irving, J. P. Noon, G. C. Watt // Q J Med. - 2001. - Vol. 94. - P. 312-326.

136. Kahaly, G. J. Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism / G. J. Kahaly // Thyroid. - 2000. - Vol. 10, № 8. - P. 665-679.

137. Kahaly, G. J. Thyroid hormone action in the heart / G. J. Kahaly, W. H. Dillmann // Endocr. Reviews. - 2005. - Vol. 26(5). - P. 704-728.

138. Klein, I. The cardiovascular system in hypothyroidism / I. Klein, K. Ojamaa // Werner and Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. -Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2000. - P. 777-782.

139. Laaka, H. M. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle& aged men / H. M. Laaka, D. E. Laaksonen, T. A. Lakka // JAMA. -2002. - № 288. - P. 2709-2716.

140. Lack of association between serum TSH or free T4 and body mass index in euthyroid subjects / N. Manji [et al.] // Clin Endocrinol. (Oxf). - 2006. - № 64(2). - P. 125-128.

141. Low-Level Lead Exposure, Metabolic Syndrome, and Heart Rate Variability: The VA Normative Aging Study / S. K. Park [et al.] // Environ Health Perspect. - 2006. - № 114. - P. 1718-1724.

142. Lteif, A. A. Obesity, insulin resistance and the metabolic syndrome: determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks / A. A. Lteif, K. Han, K. J. Mather // Circulation. - 2005. - № 112. - P. 32-38.

143. Malik, M. Components of heart rate variability - what they really mean and what we really measure / M. Malik, J. Camm // Am J Cardiol. - 1993. - № 72(11). - P. 821-822.

144. Malliani, A. Physiological background of heart rate variability / A. Malliani, N. Montano, M. Pagani // Cardiac Electrophysiology Review. - 1997. - № 3. -P. 345-348.

145. Mazokopakis, E. E. Hashimoto's thyroiditis and the role of selenium. Current concepts / E. E. Mazokopakis, V. Chatzipavlidou // Hellen J Nucl Med. - 2007. -Vol. 10, № 1. - P. 6-8.

146. Meigs, J. B. Epidemiology of the metabolic syndrome / J. B. Meigs // Am J Manag Care. - 2002. - № 8(11). - P. 283-292.

147. Mendizabal, Y. Hypertension in metabolic syndrome: vascular pathophysiology / Y. Mendizabal, S. Llorens, E. Nava // Int J Hypertens. - 2013.

148. Metabolic syndrome and short-term heart rate variability in young adults. The cardiovascular risk in young Finns study / T. Koskinen [et al.] // Diabet Med. - 2009. - № 26. - P. 354-361.

149. Mihic, M. Metabolic syndrome risk factors for atherosclerosis and diabetes / M. Mihic, P. Modi // Curr Diabetes Rev. - 2008. - Vol. 4(2). - P. 122-128.

150. Multiple Metabolic Syndrome Is Associated With Lower Heart Rate Variability: The Atherosclerosis Risk in Communities Study / D. Liao [et al.] // Diabetes Care. - 1998. - № 21. - P. 2116-2122.

151. Nanchen, D. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure in older persons at high cardiovascular risk / D. Nanchen, J. Gussekloo, R. G. Westendorp // J Clin Endocrinol. - 2012. - Vol. 97. - P. 852-861.

152. Nitric oxide synthase activity in hyperthyroid and hypothyroid rats / A. Quesada [et al.] // Eur J Endocrinol. - 2002. - Vol. 147. - P. 117-122.

153. Novakovich, B. Occurrence of the metabolic syndrome in the population of the town of Novi Sad / B. Novakovich, M. Popovic // Med Pregl. - 2001. - Vol. 54. - P. 17-20.

154. Peculiarities of lipid profile parameters in cardiac patients with hypo-and hyperthyroidism / G. Chapidze [et al.] // Georgian Med. News. - 2006. - Vol. 133. - P. 44-46.

155. Pintosietsma, S. J. A role for endothelin in the pathogenesis of hypertension: Fact or fiction? / S. J. Pintosietsma, M. Paul // Kidney Int. - 1998. - Vol. 54, № 67. - P. 115-121.

156. Poredos, P. Testing endothelial function and its clinical relevance / P. Poredos, M. K. Jezovnik // J Atheroscler Thromb. - 2013. - Vol. 20(1). - P. 1-8.

157. Prognostic role of sub-clinical hypothyroidism in chronic heart failure outpatients / P. Guida [et al.] // Curr Pharm Des. - 2008. - Vol. 14(26). - P. 2686-2692.

158. Reaven, G. M. Role of insulin resistance in human disease / G. M. Reaven // Diabetes. - 1988. - № 37. - P. 1595-1607.

159. Reciprocal relationships between insulin resistance and endothelial dysfunction: molecular and pathophysiological mechanisms / J. A. Kim [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 1888-1904.

160. Rexrode, K. Abdominal adiposity and risk of coronary heart disease in men / K. Rexrode, J. Buring, J. Manson // Int J Obes Relat Metab Disord. - 2001. - № 25. - P. 1047-1056.

161. Roti, E. Thyroid hormone metabolism in obesity / E. Roti, R. Mineli, M. Salvi // Int J Obes Relat Metab Disord. - 2000. - № 24(2). - P. 113-115.

162. Small changes in thyroxine dosage do not produce measurable changes in hypothyroid symptoms, wellbeing or quality of life: results of a double blind, randomized clinical trial / J. P. Walsh [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2006. - Vol. 91. - P. 2624-2630.

163. Steinberg, A. D. Myxedema and coronary artery disease - a comparative autopsy study / A. D. Steinberg // Ann Intern Med. - 1968. - Vol. 68, № 2. - P. 338-344.

164. Studies of insulin resistance in patients with clinical and subclinical hypothyroidism / E. Maratou // Eur J Endocrinol. - 2009. - № 160(5). - P. 785-790.

165. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality / N. Rodondi [et al.] // JAMA. - 2010. - № 304. - P. 1365-1374.

166. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease: a metaanalysis / N. Rodondi [et al.] // Am J Med. - 2006. - Vol. 119(7). - P. 541-551.

167. Subclinical hypothyroidism in obese patients: relation to resting energy expenditure, serum leptin, body composition, and lipid profile / M. Tagliaferri [et al.] // Obes Res. - 2001. - № 9. - P. 196-201.

168. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure / N. Rodondi [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2008. - № 52(14). - P. 1152-1159.

169. Subclinical thyroid dysfunctions are independent risk factors for mortality in a 7.5-year follow-up: the Japanese-Brazilian thyroid study / J. A. Sgarbi [et al.] // Eur J Endocrinol. - 2010. - Vol. 162(3). - P. 569-577.

170. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation // Science and Education. - 1996. - № 93(5). - P. 1043-1065.

171. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial / S. Razvi [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2007. - Vol. 92(5). - P. 1715-1723.

172. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States / A. H. Mokdad [et al.] // JAMA. - 2001. - № 286. - P. 1195-2000.

173. The endothelium in the metabolic syndrom Arq Bras / L. Bahia [et al.] // Endocrinol Metabol. - 2006. - Vol. 50(2). - P. 291-303.

174. The impact of the components of metabolic syndrome on heart rate variability: usingthe NCEP-ATP III and IDF definitions / K. B. Min [et al.] // Pacing Clin Electrophysiol. - 2008. - № 31. - P. 584-591.

175. The metabolic syndrome / M. A. Cornier [et al.] // Endocr Rev. - 2008. -№ 29(7). - P. 777-822.

176. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study / A. M. McNeill [et al.] // Diabetes Care. - 2005. - Vol. 28, № 2. - P. 385-390.

177. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults / J. Chen [et al.] // Ann Intern Med. - 2004. - Vol. 140. - P. 167-174.

178. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men / H. M. Lakka [et al.] // JAMA. - 2002. - Vol. 288(21). - P. 27092713.

179. The National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World Health Organization definitions of the metabolic syndrome as predictors of incident cardiovascular disease and diabetes / C. Lorenzo [et al.] // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30, № 1. - P. 8-13.

180. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study / L. L. Somwaru [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2012. - № 97(6). - P. 1962-1969.

181. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients / P. Casino [et al.] // Curculation. - 1993. - Vol. 88. - P. 2541-2547.

182. Thyroid function is associated with components of the metabolic syndrome in euthyroid subjects / A. Roos [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2007. - № 92(2). -P. 491-496.

183. Thyroid function in humans with morbid obesity / M.A. Michalaki [et al.] // Thyroid. - 2006. - Vol. 16, № 1. - P. 73-78.

184. Thyroid function in patients with central obesity / E. Gasparian [et al.] // Int J Obesity. - 1999. - Vol. 23, № 5. - P. 147.

185. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults / A. R. Cappola [et al.] // JAMA. - 2006. - Vol. 295. - P. 1033-1041.

186. Thyroid-stimulating hormone is associated with insulin resistance independently of body mass index and age in women with polycystic ovary syndrome / A. Mueller [et al.] // Human Reproduction. - 2009. - № 24(11). - P. 2924-2930.

187. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within reference range: randomized double blind placebo controlled crossover trial / M. A. Pollock [et al.] // BMJ. - 2001. - Vol. 323. - P. 891-895.

188. Vanhoutte, P. M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis / P. M. Vanhoutte // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 19-29.

189. Vascular bound recombinant extracellular superoxide dismutase type C protect against the detrimental effects of superoxide radicals on endothelium - dependent arterial relaxation / T. Abrahamsson [et al.] // Circular. Res. - 1992. - Vol. 70. - P. 264271.

190. Verrier, R. L. Autonomic aspects of arrhythmogenesis: the enduring and the new / R. L. Verrier, C. Antzelevitch // Curr Opin Cardiol. - 2004. - № 19. - P. 2-11.

191. Volpe, R. Autoimmune diseases of the endocrine system / R. Volpe // CRC, Boca Raton. - 1990. - P. 1-364.

192. Weetman, A. P. Autoimmune thyroiditis: predisposition and pathogenesis / A. P. Weetman // Clin Endocrinol Oxf. - 1992. - Vol. 36(4). - P. 307-323.

193. Wild, S. H. The global burden of the metabolic syndrome and its consequences for diabetes and cardiovascular disease / S. H. Wild, C. D. Byrne // The metabolic syndrome. - Wiley: Chichester, 2005. - P. 1-43.