Особенности эпидемиологии гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Бодрова, Нонна Геннадьевна

• Бодрова, Нонна Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бодрова, Нонна Геннадьевна

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методы исследования.

Глава III. Эпидемиология и этиологическая структура гнойно-септических инфекций в период внедрения эндовидеохирургических операций в хирургическом отделении.

3.1 Начальный период освоения эндовидеохирургических операций.

3.2 Период максимального применения эндовидеохирургических операций.

Глава IV. Мониторинг за эндогенной флорой, выделенной во время операций от пациентов хирургического отделения.

4.1 Характеристика эндогенной флоры, выделенной в период 1993-1998 г.г.

4.2 Характеристика эндогенной флоры, выделенной в период 1999-2004 г.г.

Глава V. Особенности эпидемиологии гнойно-септических инфекций в отделении гнойной хирургии.

5.1 Лечебно-диагностический процесс в отделении гнойной хирургии.

5.2 Этиологическая структура гнойных хирургических заболеваний пациентов отделения гнойной хирургии.

5.3 Микробный пейзаж внешней среды отделения гнойной хирургии.

5.4 Особенности эпидемиологии госпитальных гнойно-септических инфекций в отделении гнойной хирургии.

Глава .VI. Мониторинг за антибиотикорезистентностью микроорганизмов в хирургическом отделении и в отделении гнойной хирургии.

6.1 Результаты мониторинга за антибиотикорезистентностью микроорганизмов в период применения в лечебном процессе традиционных антимикробных препаратов (1993 г. и 1999 г.).:.

6.1.1. Результаты мониторинга в хирургическом отделении.

6.1.2. Результаты мониторинга в отделении гнойной хирургии.

6.2 Результаты мониторинга за антибиотикорезистентностью микроорганизмов при применении в лечебном процессе антимикробных препаратов новых поколений (2004 г.).

6.2.1. Результаты мониторинга в хирургическом отделении.

6.2.2. Результаты мониторинга в отделении гнойной хирургии.

Глава VII. Эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургических стационарах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности эпидемиологии гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций»

Актуальность проблемы

Проблема заболеваемости внутрибольничными (нозокомиальными) инфекциями остается наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной медицине, как в мире, так и в нашей стране. Актуальность этой проблемы определяется, прежде всего, неоправданно высоким (с учетом развития медицинских знаний) уровнем заболеваемости этой патологией и широтой ее распространения. Госпитальные инфекции возникают в лечебных учреждениях любого профиля и уровня, включая амбулаторную службу.

Основные позиции в структуре госпитальных инфекций принадлежат гнойно-септическим инфекциям, вызванным условно-патогенной микрофлорой. Широта распространения ГСИ обусловливается, наряду с нарушением правил асептики, антисептики, не соблюдением противоэпидемического режима в стационарах, наличием объективных факторов, приводящих к росту неблагополучия: техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств.

Актуальность ВБИ обусловлена также недостаточной изученностью проблемы. Отечественная и зарубежная литература бедна сообщениями об эпидемиологических аспектах преимущества малоинвазивных методов лечения хирургических больных. Имеется довольно мало публикаций о влиянии «закрытых» лапароскопических операций на уровень гнойно-септических послеоперационных инфекций, недостаточно освещен микробиологический аспект преимущества эндовидеохирургических операций, а также их влияние на эпидемиологию госпитальных инфекций и микробный пейзаж хирургических стационаров.

Цель исследования — выявление особенности эпидемиологии послеоперационных гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку показателей лечебно-диагностического процесса в хирургическом (опытном) отделении при внедрении лапароскопических операций и отделении гнойной хирургии (контроль).

2. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию в хирургическом отделении до внедрения лапароскопических операций и в период их широкого применения.

3. Оценить уровень заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями до и после внедрения «закрытых» оперативных вмешательств на фоне микробного пейзажа окружающей среды.

4. Проанализировать антибиотикорезистентность ведущих возбудителей хирургических раневых инфекций (выборочно по годам) в хирургическом отделении и отделении гнойной хирургии.

5. Сопоставить уровни заболеваемости ГСИ, антибиотикорезистентность возбудителей в опытном и контрольном отделениях.

Научная новизна

1. Впервые в комплексных исследованиях показано преимущество «закрытых» лапароскопических операций перед традиционными открытыми методами лечения хирургических больных.

2. Установлена статистически достоверная связь между снижением уровня заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями и ростом доли эндовидеохирургических операций в лечебном процессе.

3. Доказано, что значительное снижение микробной контаминации предметов окружающей среды и хирургического инструментария эндогенной флорой оперированных больных при внедрении эндовидеохирургических операций затрудняет формирование госпитальных штаммов в окружающей среде отделения.

4. Установлено, что возникающие в период широкого применения лапароскопических операций послеоперационные госпитальные • гнойно-септические инфекции связаны преимущественно с эндогенной флорой пациентов, что подтверждают ранние сроки развития осложнений и бактериологические исследования выделяемой флоры.

5. Установлено, что в стационар происходил постоянный занос полирезистентных ' штаммов из внебольничной популяции, но внедрение «закрытых» операций послужило препятствием для контаминации этими штаммами окружающей среды хирургического отделения.

6. Мониторинг за антибиотикорезистентностью штаммов позволил установить значительное нарастание устойчивости к традиционным антибактериальным препаратам и обосновать внедрение в лечебный процесс антибиотиков новых поколений.

Практическая значимость:

1. Полученные результаты позволили научно обосновать целесообразность широкого применения эндовидеохирургических операций для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, сокращения сроков лечения, снижения общей и послеоперационной летальности.

2. Усовершенствован и оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями.

3. Материалы исследований были включены в приказы в рамках базовой больницы по снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Внедрения:

1. Внедрена разработанная компьютерная программа «Мониторинг этиологии и антибиотикорезистентности» (прилож. 4).

2. Создана база данных на основе многолетних исследований о доминирующих возбудителях хирургической раневой инфекции, что позволило обеспечить рациональный подход к антимикробной терапии.

3. Методическое пособие «Программа компьютерного мониторинга этиологической структуры хирургических заболеваний и антибиотикорезистентности ведущих возбудителей».

4. Приказы № 66 от 2.02.2003 г., № 121 от 28.02.2004 г., № 124 от 15.02.2005 г., № 60 от 1.03.2006 г. по усилению противоэпидемических и профилактических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.

5. План мероприятий по предупреждению возникновения и распространения ВБИ в базовой больнице на 2005-2007 г.г., утвержденных главным врачом МУЗ «НГКБ» от 5.02.2005 г.г.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на:

1. III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2000 г.;

2. международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе развития медицины», Москва 2006 г.;

3. IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 работ. По материалам диссертации подготовлены и изданы: - информационное письмо ТУ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей «Анализ деятельности территориальных отделов ТУ Роспотребнадзора по Тульской области в профилактике ВБИ в

2005 г.», подписанное начальником ТОТУ «Роспотребнадзор» по Тульской области;

- постановление главы Муниципального образования №401/5 «О профилактике внутрибольничных инфекций», г. Новомосковск, 2006 г.; методическое пособие «Рациональная антибиотикотерапия хирургических инфекций»;

- «Концепция профилактики и борьбы с внутрибольничными инфекциями в базовой больнице», Новомосковск-2003 г., утвержденная главным врачом больницы;

Положения, изложенные в диссертации, отражены в 10 работах, опубликованных в 2000 - 2007 г.г.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Бодрова, Нонна Геннадьевна

ВЫХОД

При входе в режим «ВВОД ЗАПИСИ» открывается окно:

Дата

Отделение истории

Диагноз

Признак роста

Ассоциация

Возбудитель

Заполнение полей ведется в следующей последовательности

В поле «ДАТА> вносится дата взятия пробы.

В поле «ОТДЕЛЕНИЕ» вносится название отделения, за которым числится больной. Выбор производится из появляющегося поля-меню с названиями отделений клавишей «Tab».

При отсутствии нужного отделения справочник может быть дополнен нажатием функциональной клавиши F2.

В поле «НОМЕР ИСТОРИИ» заносится номер истории болезни.

В поле «ДИАГНОЗ» вносится диагноз из всплывающего меню клавишей «Tab». При отсутствии нужного диагноза справочник может быть дополнен нажатием функциональной клавиши F2.

ПРИЗНАК РОСТА выбирается из <ЕСТЬ> <НЕТ>

АССОЦИАЦИЯ выбирается из <ЕС1Ъ> <НЕТ>

ВОЗБУДИТЕЛЬ выбирается из всплывающего меню.

Используются клавиши:

Tab» - для выбора возбудителя из предлагаемого меню; «F2 — для пополнения справочника возбудителей. «Esc» - для выхода без выбора.

Далее вносится информация об антибиотиках. После выбора возбудителя всплывает меню с антибиотиками. Препарат выбирается нажатием клавиши «Tab». Появляется поле с выбранным антибиотиком и предлагаются три варианта (чувствителен, устойчив, условно-устойчив), а именно: <ЧУВСТ.> <УСТ> <У/У>

Антибиотики последовательно выбираются из всплывающего меню. Используются клавиши:

Tab» - для выбора антибиотика из предлагаемого меню; «F2 - для пополнения справочника антибиотиков. «Esc» - для выхода без выбора.

Анализ данных может проводится за заданный промежуток времени по выбору пользователя:

- по возбудителям;

- по диагнозам.

Все клинические диагнозы целесообразно распределить в 5 групп, например:

I. Опорно-двигательный аппарат:

• Перелом

• Остеомиелит

• Бурсит

• Синовит

• Артроз

• Артрит и др.

П. Инфекции мягких тканей

• Абсцесс

• Карбункул

• Флегмона

• Атерома нагноив.

• Инфицированная рана

• Мастит

• Панариций

• Диабетическая стопа

• Нагноение послеоперационной раны

• Постинъекционный абсцесс

• Лигатурный свищ и др.

III. Заболевания брюшной полости

• Аппендицит

• Перитонит

• Холецистит

• Панкреатит

• Панкреонекроз

• Грыжа

• Спаечная болезнь

• Эвентрация

• Печеночный абсцесс

• Перфорация

• Кишечная непроходимость и др.

IV. Заболевания дыхательной системы

• Ангина

• Пневмония

• Нозопневмония

• Эмпиема плевры

• Плеврит

• Легкого абсцесс синусит и др.

V. Прочие заболевания

• Перикардит

• Пиелонефрит

• Отит

• Свищ и др.

•

Сводные данные выводятся на экран или на принтер (по требованию пользователя) в следующем виде:

ВЫБОРКА ПО ВОЗБУДИТЕЛЮ

Отделение

За период с «»20по «»20

Антибиотик Ассоциация Не ассоциация

Кол-во Ч У У/У Кол-во Ч У У/У

Возбудитель

Итогоиз них ассоциаций не ассоциаций

Аналогичные выкладки могут быть получены по диагнозам - как в целом по группам, так и по каждому конкретному диагнозу (по желанию пользователя).

При ежедневном заполнении базы данных осуществляется мониторинг этиологии хирургических инфекций и антибиотикорезистентность возбудителей. При этом возможен анализ как внебольничных заболеваний, так и нозокомиальных гнойно-септических инфекций с определением ведущих патогенов и их отношения к антимикробным препаратам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Основной акцент в проделанной работе сделан на изучение влияния малоинвазивных (лапароскопических) операций на качественные и количественные составляющие госпитальных гнойно-септических послеоперационных осложнений, а также на исследование микробной обсемененности хирургических ран, эндогенной флоры, выделенной с хирургической раны в конце основного этапа операции, антибиотикорезистентности ведущих возбудителей хирургических инфекций.

С этой целью исследования проводились в общехирургическом отделении, взятом как опытное отделение; при этом для сравнения используемых способов оперативных вмешательств выбрана модель выполнения лапаротомических и лапароскопических операций при холециститах и аппендицитах. Отделение гнойной хирургии выбрано как контрольное. Период исследования при этом разбит на этапы: 1993—1994 — отсутствие лапароскопических операций и 1995-1998 г.г- освоение лапароскопических технологий (первый период); 1999-2004 г.г. — широкое распространение и стабильное применение лапароскопических операций (второй период). Изучено 6339 протоколов операций в хирургическом отделении, 8620 — в отделении гнойной хирургии.

На первоначальном этапе исследования проанализирован лечебно-диагностический процесс в отделениях. В хирургическом отделении детальное освоение новых лапароскопических технологий начато с 1995 г. За период 1993 — 1994 г.г. эти операции не проводились, с 1995 по 1998 г.г. их доля составила 17,6 %, а в 2004 г. — 73,5 %. Для характеристики лечебно-диагностического процесса изучены показатели общей и послеоперационной летальности, средней длительности лечения в стационаре. Выявлены существенные различия: если в первые годы исследуемого периода показатели летальности незначительно отличались, то в 2004 г. в хирургическом отделении общая летальность была в 4,1 раза ниже, чем в отделении гнойной хирургии, а послеоперационная - в 4,5 раза. Средняя длительность пребывания больных в отделении гнойной хирургии превысила аналогичные показатели в хирургическом в 1,7 раза, где с 1999 г. показатель не превышает в среднем 8,8 койко-дней, тогда как в «контрольном» за этот период времени она составила 16,5 с увеличением показателя до 18,7 койко-дней к 2004 г. Таким образом установлено, что лечебно-диагностический процесс в хирургическом и отделении гнойной хирургии имеет свои особенности, вытекающие из специфики стационара и применяемых способов оперативных вмешательств — в «контрольном» отделении все показатели имеют тенденции к росту, тогда как в «опытном» на фоне возрастающей частоты применения лапароскопических операций заметно снижаются. Полученные данные совпадают с литературными [1, 34, 90, 91, 92], где ряд авторов отмечает преимущества малоинвазивных вмешательств перед классической хирургией - снижение продолжительности послеоперационного периода, низкая летальность и экономическая эффективность.

Следующий этап исследования посвящен анализу заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургическом отделении. Всего за 1993 — 2004 г.г. зарегистрировано 159 послеоперационных ГСО, из них 121 осложнение - в первом периоде (76,1 %), 38 - во втором (23,9 %). Заболеваемость составила 17,7 и 5,7 на 1000 оперированных соответственно. При этом следует отметить, что 79 случаев (65,3 %) зарегистрировано в период наименьшего применения эндовидеохирургических операций (1993-1995 г.г.), а при нарастании доли лапароскопических операций за период 1996-1998 г.г. — 42 случая (34,7 %). Объективное снижение заболеваемости приходится на 1996 г., при этом тенденция к снижению четко выражена. Клинические проявления послеоперационных осложнений диагностированы как перитониты и нагноения послеоперационных ран. В первом периоде число перитонитов составило 29 случаев, во втором — 9 случаев; нагноения ран составили 92 случая и 29 случаев соответственно. Зарегистрированы они были у пациентов с холециститами и аппендицитами при операциях IV класса.

Общая летальность при госпитальных хирургических инфекциях составила в первом периоде 5,0 % (3,3 % при перитоните и 1,7 % при нагноениях ран). Во втором периоде отмечено снижение летальности до 2,4: при перитоните - 1,9 %, при нагноениях ран — 0,5 %.

Каждый пациент с развившимся послеоперационным гнойно-септическим осложнением подвергался бактериологическому обследованию с целью выявления этиологического агента заболевания. Установлено, что флора в ассоциациях во втором периоде встречалась достоверно реже (р = 98,8 %), чем в 1993 — 1998 г.г.; монокультуры высевались практически в равном проценте - 42,3 и 42,6 % (р = 95,5 %). Следует отметить, что посевов, в которых в аэробных условиях не было роста, во втором периоде исследования заметно больше, чем в первом — 32,7 % против 22,9 % (р > 99,7 %). В то же время, образцов, подозрительных на анаэробную флору, зарегистрировано 2,1 %, против 9,8 % в 1993 — 1998 г.г. (различия достоверны при р > 99,7 %).

Этиологическая структура послеоперационных ГСИ представлена как грамотрицательными, так и грамположительными возбудителями. Здесь также заметны различия в частоте высеваемости возбудителей по периодам исследования: за 1999 — 2004 г.г. не зарегистрированы S.aureus и KNS, тогда как в первом периоде они доминировали в материале из нагноившихся ран; Ps.aeruginosa высевалась только в 0,3 % случаев против 9,0 % первого периода, значительно сократилась частота высеваемости Kl.pneumonia и Proteus spp. (в 2,1 и 1,5 раза соответственно). В образцах в основном преобладала характерная для брюшной полости микрофлора - E.coli и E.faecalis.

В период 1993 - 1994 г.г. и и1995 - 1998 г.г. послеоперационные гнойно-септические инфекции возникали в среднем на 3,0 сутки, что не исключало инфицирование во время операции. В тоже время, из 92 пациентов с нагноением послеоперационных хирургических ран, у 7 больных (5,8 %) осложнение развилось в среднем через 7 суток: 4 возникли в 1993 г. и 3 - в 1994 г.Осложнения были отмечены у пациентов, которые поступили в хирургическое отделение с диагнозами: острый калькулезный холецистит, острый флегмонозный холецистит, острый катаральный аппендицит. Все пациенты были оперированы открытым способом.

Результаты бактериологических исследований позволили установить этиологию данных послеоперационных осложнений. У пациентов в нагноившихся ранах доминировали коагулазонегативные стафилококки, E.faecalis, E.coli, S.aureus преимущественно в ассоциациях. При первичном бактериологическом обследовании этих пациентов, проведенном во время операций, вышеперечисленные возбудители не высевались. Следовательно, можно предположить, что инфицирование произошло в позднем послеоперационном периоде.

Послеоперационные ГСО периода 1999 — 2004 г.г. возникали на 3 сутки, т. е. в ранний послеоперационный период. Вероятно, этиологическим агентом заболевания была эндогенная флора, что подтверждает факт высокой высеваемости характерной для брюшной полости микрофлоры: E.coli — 56,3 % и E.faecalis - 32,2 %. Среди 38 больных с ГСИ второго периода отсутствуют пациенты с поздними послеоперационными осложнениями.

Таким образом, поздние сроки начала осложнений (более 7 суток) в первом периоде могут свидетельствовать о том, что инфицирование произошло в результате заноса штаммов, циркулирующих в окружающей среде стационара, что послужило основанием для бактериологических исследований объектов окружающей среды и изделий медицинского назначения, в том числе инструментария.

Следует отметить, что данных о проведении аналогичных исследований в хирургическом стационаре в литературе не обнаружено.

С целью определения доминирующих возбудителей в окружающей среде отделения на протяжении всего срока наблюдения проводился микробиологический мониторинг за внешней средой, а также контроль стерильности хирургического инструментария. Первый и второй периоды значительно отличаются по степени контаминации окружающей среды стационара. С различных объектов высевалась как грамположительная флора, среди которой преобладали KNS — 0,59 %, E.faecalis — 0,52 %, так и грамотрицательная с преобладанием E.coli — 0,48 % и Ps.aeruginosa — 0,28 %. Грамположительная флора выделена преимущественно в режимных кабинетах с рабочих поверхностей, лотков и кюветов, частично — в послеоперационных палатах, с рабочей одежды и рук персонала. Грамотрицательная флора встречалась преимущественно во вспомогательных помещениях (санитарных комнатах, клизменных). Таким образом установлено, что предметы окружающей среды в период первого этапа внедрения лапароскопических операций контаминировались преимущественно кокковой микрофлорой. Всего из 2894 смывов, исследованных за этот период, 68 — с положительными находками, что составило 2,35 %. Общее количество положительных находок во втором периоде исследования снизилось в 4,1 раза, а именно: Kl.pneumonia и Ps.aeruginosa в окружающей среде не высевались, в единичных случаях встречались представители кокковой флоры, а с 2003 г. положительных находок во внешней среде не зарегистрировано. Различны результаты исследований изделий медицинского назначения на стерильность: из всех исследованных в первом периоде 3255 образцов выявлено 14 (0,43 %) не стерильных. Как и в окружающей среде, преобладали KNS, кроме того, был выделен M.luteus (микрококк), который не встречался во внешней среде и в материале от больных. Из 14 положительных находок большая часть приходилась на перевязочный материал и хирургический инструментарий. В единичных случаях отмечалась не стерильность операционного поля, шовного материала и рук медперсонала. Во всех случаях преобладали KNS -64,3 %. Изделия медицинского назначения 1999 — 2004 г.г. контаминировались микроорганизмами в 5,4 раза реже, а с 2001 г. положительных находок при исследованиях на стерильность в хирургическом отделении не отмечено.

С целью изучения эндогенной флоры пациентов, поступающих в стационар с хирургическими заболеваниями брюшной полости, проводился анализ материала, взятого в конце основного этапа оперативного вмешательства (смыв с хирургических ран). При анализе высеваемости эндогенной флоры за весь период исследования выявлены выраженная тенденция к снижению частоты ассоциаций и к росту стерильных образцов с высокой статистической достоверностью (р > 99,9 %) во втором периоде.

Период 1993 — 1998 г.г. отличается постоянной высеваемостью представителей KNS, E.coli, E.faecalis в ассоциациях и монокультурах и стабильная частота высеваемости Ps.aeruginosa. Следует отметить, что снижение удельного веса некоторых представителей эндогенной флоры — S.aureus, KNS, E.coli, Kl.pneumonia, Proteus spp. и Ps.aeruginosa — началось с 1996 г.

Влияние малоинвазивных лапароскопических операций на уровень заболеваемости госпитальными послеоперационными гнойно-септическими инфекциями изучалось при помощи расчета коэффициента корреляции. Установлена обратная корреляционная связь высокой степени: R(xy) - -0,9 при ш — ± 0,05, t>3 — полученный коэффициент достоверен. Следовательно, при росте доли лапароскопических операций происходит достоверное снижение уровня заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями.

В результате проведенных исследований установлено, что период активного применения в хирургической практике малоинвазивных «закрытых» оперативных вмешательств отличается низким уровнем заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями: в 1999-2004 г.г. показатель составил 5,7 на 1000 оперированных против 23,3 в 1993-1994 г.г. и 14,9 в 1995-1998 г.г. В этиологической структуре ГСИ преобладает эндогенная флора (E.coli и E.faecalis), преимущественно в монокультурах, в отличие от этиологической структуры послеоперационных осложнений в первом периоде, где доминировали KNS, ассоциации микроорганизмов и отмечалась стабильная высеваемость Ps.aeruginosa. Частота высеваемости этих микроорганизмов проявила статистически достоверное снижение. При лапароскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости не происходит массивной контаминации эндогенной микрофлорой операционной раны, а также объектов внешней среды и хирургического инструментария. Это значительно затрудняет образование резервуаров госпитальных штаммов во внешней среде стационара, обуславливая низкий уровень послеоперационных госпитальных гнойно-септических инфекций.

Аналогичные исследования, проведенные в отделении гнойной хирургии (контроль) выявили существенные различия:

- удельный вес высевов микроорганизмов в ассоциации в отделении гнойной хирургии составляет более половины всех образцов (54,1 %) и в 2 раза выше, чем в хирургии;

- в косвенном тесте на анаэробную флору при бактериоскопии образцов, не давших роста, в 90,7 % случаев обнаружены анаэробы, что превышает аналогичный показатель в хирургическом отделении в 9,2 раза;

- несмотря на то, что от больных обоих отделений высевалась та же микрофлора, удельный вес ее высеваемости в контрольном был значительно выше, чем в хирургическом отделении. Высеваемость S.aureus превышала показатели хирургического отделения в 21,9 раза: если в хирургическом отделении частота встречаемости была в пределах 1,5 %, то в контрольном она составила 32,9 %. В 1,97 раза чаще встречались KNS и в 2,1 Proteus spp. Имелись различия в частоте высеваемости и другой флоры.

За весь период исследования количество положительных находок во внешней среде отделения гнойной хирургии зарегистрировано 223 (5,89 %), что в 3,2 раза превышает показатель в хирургическом отделении. Высевались в основном E.faecalis, представители KNS и Ps.aeruginosa. Наиболее контаминированной оказалась окружающая среда палат и некоторых режимных кабинетов, тогда как в отделении хирургии с 2003 г. положительных находок не было. Контроль стерильности выявил различия: не стерильных проб в отделении гнойной хирургии встретилось в 2 раза чаще, чем в хирургическом. Наиболее контаминированными оказались изделия медицинского назначения в перевязочной, операционном блоке, режимных кабинетах. Среди выделенных микроорганизмов преобладали представители KNS.

Таким образом установлено, что в отделении гнойной хирургии во все годы наблюдения регистрировалась контаминация внешней среды и изделий медицинского назначения, тогда как в хирургическом отделении с 2001 г. таких находок не отмечалось.

С целью выявления пациентов с развившимся госпитальным гнойно-септическим осложнением в отделении гнойной хирургии в 2004 г. проведено скриниг-обследование всех находящихся в отделении больных. Выявлен факт смены микробного пейзажа гнойных хирургических ран у 33 человек, что составило 45,8 %, то есть установлен факт заражения больных госпитальными . штаммами, которые вытеснили первоначальную внебольничную флору. Смена микробного пейзажа ран регистрировалась на 5 — 8 сутки, следовательно, вторичное заражение происходило штаммами, циркулирующими во внешней среде отделения. Таким образом установлено, что заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями в отделении гнойной хирургии составила 42,5 на 1000 госпитализированных, что превысило уровень заболеваемости ГСИ в хирургическом отделении в 5 раз, а в период внедрения лапароскопических операций — в 7,6 раза. В целом, ситуацию в отделении гнойной хирургии следует охарактеризовать как эпидемиологически неблагополучную: при высокой частоте высеваемости условно-патогенной микрофлоры у больных с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями происходит микробная контаминация окружающей среды и, как следствие, формирование резервуаров госпитальных штаммов в окружающей среде. Эти возбудители вторично инфицируют пациентов отделения, определяя высокий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

На протяжении всех лет исследования проводился систематический мониторинг за антибиотикорезистентностью выделенных штаммов в опытном и контрольном отделениях. Оценивались изменения, произошедшие в антибиотикограммах S.aureus, E.faecalis, E.coli и Ps.aeruginosa. Исследованы штаммы, выделенные в 1993 г. (до внедрения эндовидеохирургических операций), 1999 г. (частичное внедрение) и в 2004 г. — максимальное применение закрытых операций. Отмечено, что в первый период в набор дисков включались антимикробные препараты, традиционно применяемые в схемах лечения, тогда как с 2000 г. внесены изменения - в наборы введены диски препаратов новых поколений цефалоспоринов и фторхинолонов.

При анализе результатов изучения антибиотикорезистентности первичной эндогенной флоры в хирургическом отделении периодов 1993 и 1999 г.г. существенных различий не выявлено. Установлено, что выделенная от поступивших больных микрофлора имела повышенную резистентность к большинству традиционно применяемых антибиотиков. При этом, из изученных 377 штаммов 168 оказались полирезистентными, что составило 44,6 %. Этот факт представляется наиболее важным и является показателем того, что в населении циркулируют наряду с чувствительными и полирезистентные штаммы. Другими словами, полирезистентные штаммы заносятся из внебольничной популяции поступающими больными и формируются в условиях стационаров как внутрибольничные.

Изучение резистентности флоры, выделенной от больных с послеоперационными гнойно-септическими инфекциями позволило установить, что при этой патологии выделяются те же виды микроорганизмов, но в отличие от эндогенной флоры, практически все штаммы при внутрибольничной инфекции, выделенные как в 1993 г. так и в

1999 г., обладали высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и были полирезистентны. Полирезистентность у разных видов микроорганизмов была сходной и отмечалась к большинству антибиотиков и в среднем составила 93,4 %. Таким образом установлено, что этиологическими агентами госпитальных послеоперационных гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении были в основном полирезистентные штаммы, устойчивые к традиционно применяемым антибактериальным препаратам. Следовательно, причиной гнойно-септических осложнений могла быть флора не только эндогенная, но и циркулирующая в отделении. С целью подтверждения этого предположения в хирургическом отделении проанализированы данные мониторинга за флорой, выделенной с объектов внешней среды. Установлено, что все выделенные возбудители обладали выраженной полирезистентностью. Устойчивость распространялась на традиционно применяемые антибиотики: гентамицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин, фузидин, цефалотин, цефазолин. Другими словами, в 1993 и 1999 г.г. во внешней среде хирургического отделения циркулировали в основном полирезистентные штаммы и их антибиотикограммы оказались схожи с таковыми возбудителей внутрибольничных послеоперационных инфекций. В то же время, в лечебном процессе доминировали классические открытые хирургические операции, обеспечивая свободный доступ эндогенной флоры в окружающую среду.

Нецелесообразность применения традиционных антибактериальных препаратов привела в 2000 г. к необходимости введения в лечебный процесс антибиотиков новых поколений. Данные мониторинга за штаммами, выделенными в 2004 г. позволили установить изменения в резистентности как к традиционным, так и к новым антимикробным препаратам у возбудителей, выделенных как при первичном обследовании, так и при внутрибольничных осложнениях.

Значительно снизился удельный вес полирезистентных штаммов. Но от первичных больных уже было выявлено значительное число штаммов E.faecalis и, особенно, Ps.aeruginosa, устойчивых к новым антибиотикам. Следовательно, как и в предыдущие годы, в 2004 г. в отделение имел место занос штаммов, полирезистентных к традиционным препаратам и, в небольшом проценте, штаммов, устойчивых к препаратам новых поколений.

Таким образом было установлено, что внедрение в лечебный процесс антибактериальных препаратов новых поколений отразилось на соотношении долей чувствительных и устойчивых штаммов возбудителей в сторону уменьшения последних. 2004 г. характеризовался широким применением эндовидеохирургических операций, что позволило перекрыть доступ эндогенной флоры пациентов в окружающую среду отделения, в связи с этим отсутствием положительных находок с объектов внешней среды.

В отделении гнойной хирургии (контроль), также как и в хирургическом отделении, ежегодно проводился мониторинг за резистентностью микроорганизмов. Данные первого года исследования — 1994 г. — свидетельствовали о том, что значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков. В 1999 г. уровень устойчивых штаммов к традиционным антибиотикам претерпел незначительные изменения и также мало отличался от таковых в хирургическом отделении.

С 2000 г. в гнойной хирургии стали широко применятся антимикробные препараты новых поколений.

При изучении антибиотикограмм возбудителей, ставших причиной ГСИ, выявлено, что все они устойчивы к группам препаратов из 5 и более антибиотиков, т.е. полирезистентны. Следует отметить, что штаммы обладали полирезистентностью как к традиционным препаратам, так и к некоторым антибиотикам новых поколений.

Для получения всесторонней информации о циркулирующих в отделении гнойной хирургии возбудителях, проведен анализ данных мониторинга за микрофлорой, выделенной с объектов внешней среды. Данные сравнивались с аналогичными в хирургическом отделении.

Выделенные штаммы S.aureus, E.faecalis, E.coli, Ps.aeruginosa оказались высокоусточивы и полирезистентны к традиционно применяемым антибиотикам. Ситуация в отделении гнойной хирургии в 2004 г. мало отличается от таковой 1994 г. Значительным оставалось обсеменение окружающей среды полирезистентными штаммами, которые были выделены в палатах, перевязочных, процедурных, операционном блоке и реанимации, тогда как в 2004 г. в отделении хирургии из внешней среды возбудители вообще не были выделены.

Таким образом установлено, что в отделении гнойной хирургии циркуляция полирезистентных микроорганизмов остается на высоком уровне на протяжении ряда лет, и к 2004 г. их число практически не изменилось. Штаммы были устойчивы не только к широко используемым антибиотикам, но и к препаратам нового поколения, что особенно проявилось у штаммов Ps.aeruginosa.

Данная ситуация облегчала формирование госпитальных штаммов в отделении, которые в последующем вторично инфицировали пациентов, что определяло высокий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в контрольном отделении, в отличие от хирургического, где на фоне широкого применения лапароскопических «закрытых» технологий удалось добиться низкого уровня циркуляции возбудителей во внешней среде и заметно снизить заболеваемость послеоперационными ГСИ.

По результатам проведенных исследований был оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургических стационарах, который состоял из следующих основных блоков. Первый блок — динамическое слежение за эндогенной флорой пациентов. Он подразумевает исследование материала, взятого во время проведения хирургический операций с целью установления основных этиологических патогенов и их антибиотикорезистентности. Этот блок позволяет отслеживать изменения в микрофлоре внебольничной популяции, с которой больные поступают в стационар. С этой целью создана база данных в виде компьютерной программы «Мониторинг этиологии и резистентности», внедренная в больнице в 2004 г. Второй блок - учет и регистрация послеоперационных гнойно-септических инфекций. С целью установления этиологических агентов послеоперационных ГСИ проводится обязательное бактериологическое обследование пациентов с установлением антибиотикорезистентности возбудителей. Данные мониторинга за ГСИ сопоставляются с данными мониторинга за эндогенной флорой с целью определения принадлежности патогена к внебольничной или внутрибольничной популяции. Третий блок - динамическое слежение за микробной контаминацией объектов внешней среды и изделий медицинского назначения (ИМН). Данные микробиологического мониторинга за внешней средой отделений и чистотой медицинского инструментария позволили оценить не только уровень организации санитарно-эпидемиологического режима в стационаре, но и влияние «закрытых» хирургических вмешательств на снижение микробной загрязненности внешней среды и изделий медицинского назначения. Мониторинг за антибиотикорезистентностью выделяемых штаммов, как при исследовании эндогенной флоры, так и при этиологической расшифровки послеоперационных осложнений, позволяет, в первую очередь, адекватно проводить антибактериальную терапию и отслеживать изменения в антибиотикограммах возбудителей. В хирургических отделениях данные мониторинга резистентности микроорганизмов служат основой для рациональной эмпирической антибиотикотерапии. Выделение аналогичных штаммов из внешней среды и у больных с ГСИ позволяют определить видовую принадлежность госпитального штамма, характерного для данного отделения. Анализ полученной информации позволяет определить комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости послеоперационными ГСИ в хирургических стационарах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бодрова, Нонна Геннадьевна, 0 год

1. Актуальные вопросы клиники гнойно-септических осложнений в хирургии./ Чуев Н. П., Лукич В. JL, Коротаев Г. Н. и др.// Клиническая медицина. 1986. - № 10. - С. 14-20.

2. Акимкин В. Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2003. № 5. — С. 15-18.

3. Акимкин В. Г. Основные направления профилактики внутрибольничных инфекций: Лекция. — М. 2000.

4. Белобородое В. Б. Нозокомиальные инфекции. Лекция. М. - 1999.

5. Беляков В. Д., Дягтерев Н. А., Иванников Ю. Г. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. // Л.: Медицина, 1981. - 304 с.

6. Беляков В. Д., Колесов А. П., Остроумов П. Б. // Госпитальная инфекция. -Л.- Медицина 1976. - 232 с.

7. Богомолова Н. С., Пугаев А. В., Цацаниди К. Н. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в абдоминальной хирургии. // В сб.: Всесоюзный симпозиум "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". Тезисы докладов. Тернополь, 25-26.05.1989.

8. Буценко В. Н., Камеристый Г. А., Ахромеев В. Б. Пути снижения летальности и осложнений при ущемленной грыже.// Вест. Хирургии — 1988-№ 1 -С.37-40.

9. Буянов В. М., Маскин С. С. Профилактика раневой инфекции в абдоминальной хирургии // Тез. докл. VII Всероссийского съезда хирургов. -Л,- 1989.-С. 18-19. .

10. Будаговская С. Н. Эпидемиологическая оценка некоторых факторов возникновения гнойно-септических заболеваний новорожденных в родильных домах различного типа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М.- 1986.

11. Васильев В. С., Комар В. И., Цыркунов В. М. Практика инфекциониста. // Минск. 1994. - 384 - 402 С.

12. Венцел Р. П. Внутрибольничные инфекции. М.: Медицина. — 1990. С. 654- 656.

13. Войффен В., Обердестер Ф., Крамер А. Больничная гигиена. — Минск: Беларусь. 1984. - 464 С.

14. Влодавец В. В., Исхакова X. И. Грамотрицательные бактерии как возбудители внутрибольничных инфекций, (научный обзор). //Ж. микробиол. 1978. - № 8. - С. 7-13.

15. Госпитальная инфекция в хирургической клинике./ Мороз В. Ю., Терехова Р. П., Гашсин В. В. и др. // Тез. докл. И-ой Российск. науч.-практич. конфер. -М.- 1999.-С. 161-162.

16. Громашевский Л. В. Общая эпидемиология. М., 1965.

17. Громашевский JI. В. Механизм передачи инфекции: учение о механизме передачи возбудителя инфекционных болезней и его значение в эпидемиологии. Киев, 1958.

18. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д., Мовчун А. А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия. //Хирургия. 1991. - № 6. - С. 130-131.

19. Генчиков Л. А., Прозоровский С. В., Гагаев Г. Г. Эпидемиологические аспекты антибиотикорезистентности госпитальных микроорганизмов // Антибиотики. 1984.-№ 2. -С. 99-104.

20. Ерюхин И. А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (часть I). // Вестник хирургии. 1998. - № 1. - С. 85-91.

21. Ерюхин И. А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (часть П), окончание. // Вестник хирургии — 1998. № 2. - С. 87-94.

22. Ерюхин И. А. Перитонит. Проблемы и перспективы // Вест. хир. 1986. -т. 137.-№7.-с. 3-7.

23. Жуховицкий В. Г. Микробиологические аспекты проблемы внутрибольничных инфекций. // Лекция. М. - 1999.

24. ЗО.Здоровье населения и среда обитания. 1994. № 1, С. 1.

25. Зуева Jl. П. Особенности эпидемиологии и профилактики ВБИ в хирургических стационарах.// Справочник госпитального эпидемиолога. — М.-1999.-С. 62-67.

26. Исхакова X. И., Влодавец В. В., Колкер А. И. Микробиологические аспекты внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. // -Ташкент: Медицина. 1987. - 128 С.

27. Климов Д. Е. Дифференцированное применение лапароскопии лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците. Дисс. канд. -Рязань.-2001.

28. Ковалева Е. Н., Семина Н. А. Профилактика внутрибольничных инфекций. Москва. 1993. - С. 11-13.

29. Ковалева Е. П., Вальчев Н. И., Римжа М. И. Эпидемиология внутрибольничных инфекций // Тез. докл. ГВсесоюз. Конф. «Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов». — Минск.— 1986. С. 182-184.

30. Ковалева Е. П., Семина Н. А. Классификация механизмов передачи инфекций в свете новых данных.//Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. М. - 2004. - № 2(15). - С. 5-7.

31. Ковалева Е. П., Семина Н. А. К вопросу о классификации механизмов передачи инфекций.// Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 2004. № 3(16).-С. 5-6.

32. Ковалева Е. П. Общие закономерности эпидемического процесса внутрибольничных инфекций. // В руководстве «Профилактика внутрибольничных инфекций». М.: Рарогъ, 1993. — С 14-24.

33. Колесов А. П., Королюк А. М., Столбовой А. В. Проблема анаэробной инфекции в хирургии. В сб.: 2-я Всесоюзная конференция "Раны и раневая инфекция", Тезисы докладов. М., 1986, с. 199-200.

34. Колкер И. И., Палелов В. С., Жумадилов Ж. Ш. / Прогнозирование инфекционных осложнений при операциях на органах брюшной полости. // Сов. мед. М. - 1983. - № 4 - С. 29-34.

35. Компьютерная программа эпидемиологического мониторинга внутрибольничных инфекций в отделениях хирургического профиля / В. Т. Соколовский, Н. А. Семина, Г. Е. Рубинов и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 5. - С. 17-19.

36. Корепанов В. И., Брехов Е. И., Новрузов Ф. X. / Профилактика нагноений операционной раны в абдоминальной хиругии. // Вест. Хирургии. 1984. -№ 6. - С. 129-134.

37. Коровин А. Я. Индивидуальный прогноз и профилактика раневых осложнений при остром аппендиците: Автореф. дисс. . канд. мед. наук -М.- 1988.-23 с.

38. Королюк А. М. Так победим?! (Взгляд микробиолога на проблему хирургической инфекции). Вестник хирургии, № 2, 1998, с. 148-151.

39. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. М., 1981. - 67» с.

40. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Хирургический сепсис современное состояние проблемы. - Вест. АМН СССР, 1983, № 8, с. 7-14.

41. Кулешов С. Е. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей. Сов. мед., 1989, № 4, с. 49-53.

42. Лечение перитонита аппендикулярного происхождения./ Шуркалин Б. К., Кригер А. Г., Горский В. А. и др. // Хирургия. 1990. - № 2. - С. 97-100.

43. Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции. М., 1978. — 452 С.

44. Маскин С. С. Протекция операционных ран в профилактике гнойных раневых осложнений. Дисс. канд. - Москва. - 1990.

45. Мельникова В. М. Основные принципы профилактики и химиотерапии раневой инфекции у травматологических и ортопедических больных // Раневая инфекция в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1973. - с. 6-10.

46. Метод определения степени обсемененности гнойной раны с помощью прямой фазово-контрастной микроскопии.// Буянов В. М., Родоман Г. В., Данилов К. ЮЛ Сов. мед. 1987 - С. 12; 23-26.

47. Митюк И. И., Шевчук В. Р., Шостак В. М. Причины ранних послеоперационных осложнений в ране и методы их профилактики.// Клиническая хирургия., 1980, № 1, с. 1-4.

48. Митюк И. И., Шостак В. М., Перепелица И. Ф. Перитонит и анаэробная неклостридиальная инфекция. В сб.: Всесоюзный симпозиум "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". Тезисы докладов. Тернополь, 25-26.05.1989, с. 124-126.

49. Мороз А. Ф., Анцифирова Н. Г., Баскакова Н. В. Синегнойная инфекция. -М.: Медицина. 1988. - 255 с.

50. Покровский В. И., Ковалева Е. П., Семина Н. А. Эпидемиология и профилактика гнойно-септических внутрибольничных инфекций. // Эпидемиология и микробиология раневых инфекций. — М. — 1986. — С. 3-6.

51. Покровский В. И. Внутрибольничные инфекции // Тер. арх. 1988. - № 11. - с. 3-6.

52. Покровский В. И. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций.//М. -1999.

53. Покровский В. И. Проблемы эпидемиологии инфекционных болезней. // Актовая речь. НЦХ РАМН, Москва, 1996 г.

54. Покровский В. И., Семина Н. А., Ковалева Е. П. Внутрибольничные инфекции. Состояние проблемы.// Сб. тез. докл. II Рос.конф. Москва, 1999. -С.188-190.

55. Профилактическое применение антибиотиков в плановой хирургии. / Кузин М. И., Вандяев Г. К., Мухаметбаев М. И. и др. / Хирургия.- 1986.- № 3.-С. 7-11.

56. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните.// Буянов В. М., Родоман Г. В., Лаберко Л. А. и др.// Эндоскопическая хирургия — М. — 1999. №1.

57. Прозоровский С. В., Генчиков Л. А. Проблема гнойно-воспалительных заболеваний в неинфекционной клинике. // Тез. докл. Науч. Практич. конф. «Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике». — М.- 1983.-С. 5-6.

58. Прямухина Н. С., Семина Н. А., Милютина Л. Н. Шигеллезы в свете обзора внутрибольничных вспышек в стране и некоторых клинических наблюдений. // Госпитальные инфекции и лекарственная устойчивость микроорганизмов: Сб. Науч. Тр. М. - 1992. — С. 37-42.

59. Прямухина Н. С., Семина Н. А., Садовников В. Н. Мероприятия по предотвращению вспышечных внутрибольничных инфекций // Ж. микробиол. 1991. -№ 3 .- С. 32-35.

60. Перитонеальный диализ при лечении больных с перитонитом.// Мумладзе Р. Б., Васильев И. Т., Якушин В. И. и др./Материалы науч. практич. конф., посвященной 100-летию проф. П. Л. Сельновского.- М. —1998. — С. 28-31.

61. Ревенко Н. М. Нагноение ран после операций на органах брюшной полости. Автореферат дисс. канд. М., 1978.

62. Реман JI. И. Профилактика и хирургическое лечение септических осложнений операционной раны бртошной стенки. Хирургия, 1985, № 5, с. 133-138.

63. Родоман Г. В., Коротаев А. Л., Лукьяненко Д. В. Метод определения чувствительности микрофлоры ткани раны к антибактериальным препаратам. Деп. ГЦНМБ РФ-№ Д-24192-1994.

64. Родоман Г. В., Лаберко Л. А., Лукьяненко Д. В. Принципы рациональной антибиотико- и антисептикотерапии в комплексном лечении больных перитонитом: Материалы III Российск. нац. конгресса "Человек и лекарство". М. 1996; 123-124.

65. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: в 2 т. Т. I. / Болотовский В. М., ЗарицкийА. М., Кондрусев А. И. и др. Под редакцией академика АМН СССР В. И. Покровского. 1993. - т. 1. - С. 452 - 462.

66. Савчук Б. Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979, с. 152.

67. Саенко В. Ф., Ничитайло М. Е. Лапароскопическая хирургия сегодня и в перспективе. "Лгкування та DzaraocTHKa", 1.96. стр. 37.

68. Сажин В. П., Коровин А. Я., Королева Т. В. Применение метронидазола и тинидазола для профилактике осложнений при операциях на толстой кишке. В сб.: Тезисы докладов научно-практической конференции. Тула, 25-26 мая 1983, с. 161-162.

69. Сажин В. П., Коровин А. Я., Алексеева О. К. / Роль внутригоспитальной инфекции в развитии послеоперационных осложнений.// Вест, хирургии.-1984.-№8.-С. 131-135.

70. Сажин В. П., Федоров А. В. Лапароскопическая хирургия.// Реком, 1999. -С. 32-46.

71. Сажин А. В. Принципы дифференцированного подхода к выбору лапароскопических вмешательств в лечении осложнений жeлчнo-кaмQннoй болезни. Дисс. канд. - Рязань. — 1999. — 145 С.

72. Семина Н. А., Прямухина Н. С. Основные характеристики вспышек внутрибольничных инфекций в СССР в 1986-1988 г. г. // Ж. микробиол. — 1990.-№ 10.-С. 60-64.

73. Семина Н. А., Прямухина Н. С., Жилина Н. Я. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации // ЖМЭИ. -1995-№2-с. 30-34.

74. Семина Н. А., Соколовский В. Т. // Сборник трудов Москов. Мед. Стоматолог, ин-та. — М. 1991. — С. 35-38.

75. Семина Н. А., Соколовский В. Т. // Всероссийское о-во эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. Съезд, 7-й: Материалы. — М., 1997. — Т. 2. — С. 160.

76. Семина Н. А., Ковалева Е. П., Генчиков JI. А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций. (Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве России) // Информ. бюллетень. М. - 1997. - № 1. - С. 3-8.

77. С(?лькова Е. П. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничной сальмонеллезной инфекции в условиях многопрофильного стационара: Автореф. дис.канд. мед. Наук. — М.-1998.-28 С.

78. Синопальнцков А. И. Антимикробная химиотерапия нозокомиальных пневмоний в отделениях интенсивной терапии. Medicine of Russia onп.1.ternet, с. 1-10.

79. Столбовой А. В., Кочеровец В. И., Борисов А. Д. Клинико -этиологические особенности перитонита. Вест, хирургии, 1985, № 7, с. 132-137.

80. Стручков Ю. В. Прогнозирование и профилактика послеоперационных нагноений. Хирургия. 1987, № 7, с. 119-123.

81. Стручков Ю. В. Профилактика нагноений и лечение гнойных ран (клинико-экспериментальные исследования): Автореф. дисс. . докт. мед. Наук. М. - 1982. - 41 с.

82. Тайц Б. М., Зуева JI. П. Информационный контроль в лечебно — профилактических учреждениях // СПБ: СПБГМА им. И. И. Мечникова, 1998.-С. 295.

83. Тартаковский И. С., Трофимова О. Д. Этиология ВБИ, ее тенденции. // Справочник госпитального эпидемиолога. — М. — 1999. — С. 19-23.

84. Юб.Тимошин А. Д., Шестаков A. JL, Юрасов А. В. / Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. // Вестник России АМН. № 9. - 1997.-С. 23-27.

85. Учебно-методическое пособие. Эпидемиология и профилактика госпитальной гнойно-воспалительной инфекции. — Нижний Новгород: НМИ, 1991.-С. 56.

86. Федоров А. В. Оперативная лапароскопическая хирургия. Автореферат. М. 1997 г., с. 27

87. Федоров В. Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987, с. 320.

88. Храпунова И. А., Матвеев С. И. Основы госпитальной гигиены.//Справочник госпитального эпидемиолога. М. - 1999. - С. 273294.

89. ПЗ.Цой А. С. Лапароскопическое лечение острого гнойного сальпингита, осложненного пельвиоперитонитов и абсцессами брюшной полости.// Проблемы репродукции, 1997 г., № 3, с.68-69.

90. Черкасский Б. Л. Системный подход в эпидемиологии. М.: Медицина, 1988.-288 с.

91. И5.Шамирзаев Б. Н., Вахидов А. В., Сандизимов Е. М. Гнойные осложнения лапароскопической холецистэктомии. В сб.: 2-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва, 23-25 октября 1997 г., с. 203-205.

92. Шостак В. М. Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений в ране при остром аппендиците: (клинико экспериментальное исследование): Автореф. канд. дисс. Львов. - 1988. -С.19.

93. Шутова А. П. Гнойно-септические заболевания у новорожденных и оценка эпидемиологической эффективности иммунизации беременных женщин стафилококковым анатоксином как профилактического мероприятия: Автореф. Дис. . канд. Мед. Наук. — М. — 1980.

94. Эндоскопическая хирургия: осложнения, исходы. / Мумладзе Р. Б., Васильев И. Т., Розиков Ю. Ш. и др.// М. — 1998.- Анналы хирургии.- № 2.-С. 34-35.

95. Эффективность антибиотикотерапии в зависимости от современного спектра микрофлоры. // Сажин В. П., Алексеева О. К., Коровин А. Я. и др.

96. В сб.: Тезисы докладов конференции хирургов. Тула. - 18-19.10.1984 -С. 208-209.

97. Янов Ю. К., Ерюхин И. А., Новиков А. Г., Мироненко А. Н. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики послеоперационных инфекций. Вестник хирургии 1997, 106 стр.

98. Яфаев P. X., Зуева JI. П. Эпидемиология внутрибольничных инфекции. // Л.: Медицина. 1989. 168 С.

99. Beaucaire G. "Comparative clinical efficacy study between cefepime and ceftazidime associated with amikacin in ICU ventilated patients with Nosocomial pneumonia"// Ann. Soc. Franc, d' Anesth. Reanimat. 1998. (submitted).

100. Bengtsson S. Hambraens A. Laurell G. Wound infections after surgery in a modern operating suite: clinical, bacteriological and epidemiological findings //J. Hyg. (Camb.) 1979. - vol. 83. - p/ 41-56.

101. Berne Th. V. Yellin A. E. Applemann M. D. et al. Surgically treated gangrenous or perforated appendicitis. A comparison of aztreonam and clindamycin versus gentamicin and clindamycin. Am. Surg. 1987.- vol. 205. -№2.-p. 133-137.

102. Brachman P. S. Dan В. В. Haley R. W. Hooton Т. M. Garner J. S. Allen J. B. Nosocomial surgical infections: Tucidece and cost // Surg. clin. N. Amer. -1980.-vol. 60-p.l

103. Brachman P. S. Nosocomial infection control: An overview. Rev. infect. Dis., 1981. Vol. 3., №4, P. - 640-648.

104. Bruun J. N. Post-operative wond infections. Predisposing factors and the effect of a reductions in the dissemination of staphylococci // Acta med. Scandinavica. Bergen. 1970. Suppl. 514. 89 s.

105. Bryan C. S. Reynolds K. L. Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episodes from a single metropolitan area. Am. Rev. Respir. Dis. 1984. 129. 668-671.

106. Bryan С. S. Reynolds К. L. Hospital-asquiredbacteremic urinary tract infections. Epidemiology and outcome. J. Urd. 1984. 132. 494-498.

107. Celis R. Torres A. Gatell J. M. et al. "Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis: // Chest. 1988. - Vol. 93. - p. 318-324.

108. Chastre J., Trouillet J.-L. "Nosocomial pneumonia; guidelenes for initial management and empirical treament" In.: Pneumonia. The European Respiratory Monograph. - 1997. - Vol. 2. - p. 101-117.

109. Christou N. V. Nohr C. W. Meakins J. L. Assessing Operative site Infection in Surgical Patients. Arch. Surg. 1987. - vol. 122. - № 2. - p. 165-169.

110. Compliccations in Surgery and Their Management / 4 th. ed. Ed. by J; D. Hardy. Philadelphia. Saunders. - 1981. - p. 919.

111. Cruse P. J. Foord R. The epidemiology of wound infectios a 10 year prospective study of 62939 wounds // Surg. Clin. N. Amer. 1980. - Vol. 60. - p. 27-40.

112. De Gennaro V. A. Korman M. L. Coller J. A. et al. Wound infections after colectomy. Di. Col. a Reef. 1978. - vol. 21.-№ 8. - p. 567-572.

113. Francioli P. Chastre J. Langer M. et al. "Ventilator-associated pneumonia -understading epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy'V/Clin. Microb. Infect. 1997. - Vol.3. - Suppl. I. - p. S61-S76.

114. Freeman G., Rosher В., Mc Gowan F/ Adverse effects of nosocomial infection. J. infect. Dis., 1979, Vol.140, P. 732-740.

115. Fernandez C., Wilhelmi I., Andradas E. Nosocomial outbreak of Burholderia picketti infection due to a manufactured intravenous product used in three hospitals // Clin. Infect. Dis. 1996. - Vol. 22. - № 6. - P. 1092-1095.

116. Galland R. В. Heine К. J. Trachtenberg L. S. Polk H. C. Reduction of surgical wound infection rates in contaminated wound treated with antiseptics combined with sestemic antibiotics: an experimental study // Surgeiy. 1982. -vol. 91.-№3-P. 329-332.

117. Givens G. D. Wensel R. P. Catheter-associated urinaiy tract infections in surgical patient: a controlled study on the excess morbidity and costs. J. Urd. 1980. 124. 646-648.

118. Gelgenderg-Hartung A. Schlimmer schimmel. Pilzinfektionen — dieneue Zivilisationskraukheit // Bild.Wiss. 1996. - Vol. 2. - P. 78-85.

119. Graybill T. R. Marshall L. W. Charache D. et al. Nosocomial pneumonia. -Am. Rev. Respir. Dis. 1973.- 108.- 1130 1140.

120. Green M. S. Rubinstein E. Amit P. Estimating the effect of nosocomial infections in the length of hospitalization // J. infect. Dis. 1982. - 145. - № 5. -667-673/

121. GrennaIl M. L. Froom Ki. Evans M. Pollock A. V. The influence of intra-incisional clindamicin on the incidence of wound sepsis after abdominal operations. J. Antimicrob. Chemotherap. 1979. - vol. 5. - № 5.-. 511-516.

122. Gross P. A. Neu H. C. Aswaporee P. et al. Deaths from nosocomial infections: experience in a university hospital and a community hospital. Am. J.Med. 1980. 68. 219-223.

123. Haley R. W. Schaberg D. R. Crossley К. В. V. et al. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: a prospective interhospital comparison. Am. J. Med. 1981. 70. 51-58.

124. Hapfer F. Koch R. Beitrag zur Prognose der Windhlilung. Zbl. Chir. 1987. -Bd. 112. -№ 8.-s. 508-512.

125. Hares M. D., Hegarty W. Warlow J. et al. A controlled treal to compare systemic and intra-incisional ceforoxime prophylaxis in higt risk gastric surgery. Brit J. Surg. 1981. vol. 68. - № 4. - p. 276-283.

126. Hoffman E. Prophylactic antibiotic usage in clean surgical procedures. Amer. Surg. 1984. - vol. 50.-№ 3. - p. 161-164.

127. Hooton Т. M. Haley R. W. Culver D. N. A method for classifying patients according to the nosocomial infections risk associated with diagnoses and surdical procedures // Amer. J. Epidem. 1980. - 111. - № 5. - 556-573.

128. Horan Т. C. Culver D. H. Gaynes R. P. et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States. January 1986 June 1992 // Inf. control, hosp. Epidem. - 1993.- Vol. 14.- p. 73-80.

129. Kernbaum S. Chixd'um antibiotique prophylactique per la chirurgien. J. Chir. (Paris). 1983. - 120. - № 2. - p. 125-139.

130. Krieger J. N. Kaiser D. L. Wensel R. P. Nosocomial urinary tract infections: secular trends., treatment and economics in a university hospital- J. Urol. 1983. 130 102-106.

131. Laws A. Page M. "The chemistry and structure-activity relationships of C3-quaternary ammonium cephem antibiotics"// J. Chemother. 1996. - Vol. 8. -Suppl. 2. - p. 7-22/

132. Liebertran В. Grossmann G. Zur Pravention con Infectionen in chirurgischen Kliniken // Zbl. Cher. 1978.- Bd/103 s. 518-522.

133. Lorian V. Topf B. Microbiology of nosocomial infections // Asch. Intern. Med.- 1972.-Vol. 130.-№ 1.-p. 104-110.

134. Luis. S., Herman A., Garcia-Valdecasas J. Rhodococcus equi infection after liver transplantation // Transplantation. 1996. - Vol. 61. - № 6. - P. 980-982.

135. Maderova E. Zahradnicova J. Shutil V. et Kectnerova V. Analyza oejskytu nozokomialnych nakaz na urologichom oddeleni // Cs. Epidemiol. 1984. - 33. -№3.- 174-180.

136. Mandel L. A. Campbell G. D. "Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective" // Chest. 1998. - Vol. 113. - Suppl. - p. 188S-193S.

137. Mayhall C. G. Surgical infections including burns., in Wensel R. P. ed. Preventions and contorol of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore. MD: Williams and Wilkins. - 1993. - p. 614-644.

138. Makid G. Nosocomial Bacteremia. An. Epidemiologic Iverview. — Am. J. Med., 1981, Vol. 70, P. 719-732.

139. Meers P. Jacobsen W. McPherson M. Hospital infections control for nuses.-London: Champan and Hall. 1994.- 174 p.

140. Sanders С. C. "Nosocomial infections: issues, trends and advances'YMedical Education Network (priority press) In.: The 19-th International Congress of Chemotherapy.-Montreal, Quebec/July 16-21, 1995.

141. Sauderson P. J. Nreu M. W. D. Baldwin A. W. F. Anaerobic organisms in postoperative wounds. J. Clin. Path. 1979. - vol. 32. - № 2. - p. 143-147.

142. Scheshler W. Septiemia and nosocomial infections in a community hospital // Ann. intern. Med. 1978. - vol. 89. - № 5 - p. 754-756.

143. Stamm W. E. Martin S. M. Bennet J. V. Epidemiology of nosocomial infections due to gram- negativ bacilli: aspect relevant to development and use of vaccines. T. Infect. Dis. 1977. 136. s. 151-160.

144. Stevens R. M. Teres D. Shillman J. J. Feingold D. S. Pneumonia in an intensiva care unit Arch. Intern. Med. 1974. 134. 106-111.

145. Stone H. H. Metronidazole in the treatment of surgical infections. Surgery.-1983,-v. 93.-№ 1.- p. 230-234.

146. Taylor Т. V. Walker W. S. Mason R. C. et al. Preoperative intraparietal (intraincisionall) cefoxitin in abdominal surgery. Brit. J. Surg. 1982. - vol. 69. -№ 8. -p. 461-462.

147. Varghese M. R., Farr R., Wax M K. et al. Vibrio fluvialis wound infection associated with medicinal leech therapy // Clin. Infect. Dis. 1996. - Vol. 22/ -№4.-P. 709-710.

148. Valentini M. Lewis P. Gattaneog. Our experiens on the subject of shortterm antibiotic prophylaxis inabdominal surgery. XXVI of Milan. July 3-9. 1988. p. 8-9. World Congress of the International College.

149. Vincent J. L., Bihari D. J., Suter P. M. et al.'The prevalence of nosocomial nfections in intensive care units in Europe"// JAMA. 1995. - Vol. 274.- p. 639645.

150. Wandscheider W-, Deutsch M. Fatal fungal infections of an ascending aorticgraft. // Thorac. Cardiovasc. 1995.- Vol. 43/ - № 4. - P. 217-219,1. D 7

151. Wittman D. Die Bedentung der Infections-surreger fur die Sherapie der utrigur Peritonitis. Chirurg. 1985. Bd. 56. - № 6. - P. 363-366.