Особенности эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов В и С и выявление территорий потенциального риска в регионе с низкой плотностью населения (на примере Алтайского края) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат наук Пашков Артем Петрович

• Пашков Артем Петрович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Пашков Артем Петрович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Разнообразие клинических форм и характеристика эпидемических процессов вирусных гепатитов В и С

1.2. Зависимость эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов В и С от социально-гигиенических, экономических и географических аспектов

1.3. Современные взгляды на исходы хронических вирусных гепатитов... 37 Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика

2.2. Планирование и содержание методов исследования

2.3. Статистическая обработка данных

Глава 3. Эпидемические процессы хронических вирусных гепатитов В и С в Алтайском крае за 1999-2012 гг

3.1. Ретроспективный анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С в Российской Федерации и Алтайском крае

3.2. Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С в сельской и городской местности Алтайского края, как региона с высокой долей сельского населения

3.3. Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами по

возрастным контингентам

Глава 4. Характеристика путей передачи вирусов гепатита В и гепатита С

в Алтайском крае, оценка качества медицинской помощи и смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов как показателя наличия скрытых источников возбудителя инфекции в районах края

4.1. Структура путей передачи вирусов гепатита В и гепатита С в Алтайском крае в 2007-2012 гг

4.2. Связь распространенности инъекционной наркомании с эпидемическими процессами хронических вирусных гепатитов В и С

4.3. Оценка эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов заболеваемости хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С

4.4. Анализ смертности от хронических вирусных гепатитов, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы среди населения городов и сельских районов Алтайского края с выявлением эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов

4.5. Оценка качества медицинской помощи, касающейся хронических вирусных гепатитов в Алтайском крае

Глава 5. Выявление территорий потенциального риска и потенциальная эпидемиологическая эффективность результатов исследования

5.1. Оценка результатов лабораторного и социологического методов исследования потребителей инъекционных наркотиков в территориях

потенциального риска

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов является одной из приоритетных задач здравоохранения.

Около 45% населения мира живет в районах, эндемичных по гепатитам В и С (Custer B., 2004; McQuillan GM., 1999; Shepard CW., 2006).

Около двух миллиардов людей инфицированы вирусом гепатита В, а также около 350 миллионов человек являются хроническими носителями во всем мире. По данным ВОЗ, 1/3 населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. В России зарегистрировано 5 миллионов носителей вируса гепатита В (HBV) и 2 миллиона носителей вируса гепатита С (HCV); в большинстве своем (97,8%) это лица молодого возраста (Майер К.-П., 2001; Alberti А., 2005; Kose S., 2011).

Значимость проблемы гепатитов объясняется сочетанием эпидемиологических, экономических и социальных показателей. В последнее время картина эпидемических процессов (ЭП) гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС) в Российской Федерации значительно изменилась. В конце двадцатого века значительная часть молодежи была поражена вирусами парентеральных гепатитов, что объясняет рост количества больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С (ХГС) в нашей стране сегодня. Данные исследований говорят о том, что эпидемический процесс ГВ и ГС в регионах РФ имеет свои особенности, связанные с географическим положением региона, качеством медицинской помощи и многими другими факторами.

ГС по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признан одной из важнейших социальных и медицинских проблем. Более 500 млн человек в мире инфицировано вирусом ГС, это составляет около 10 % населения земного шара (Патлусова В.В., 2008).

Благодаря характерной клинической картине, подавляющее большинство инфицированных являются скрытыми носителями. В 85 % случаев у людей, заразившихся вирусом ГС, острая форма переходит в хронический процесс. С

момента начала официальной регистрации (1994 г.) в России отмечается рост хронических форм ГС. Ежегодный экономический ущерб, наносимый ГС, превышает 2 млрд руб. (Степанов Г.И., 2008). Хотя число новых случаев инфицирования снижается, по крайней мере, в промышленно развитых странах, где они в основном ограничиваются потребителями инъекционных наркотиков, заболеваемости и смертности, связанных с вирусным гепатитом С (ВГС), ожидается увеличение заболеваемости в течение следующего десятилетия. Модельные исследования показывают, что заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой и смертность от ГС будут увеличиваться как минимум до 2015 года (Pol S., 2012).

Организация борьбы с ГС требует разработки специальной программы профилактики данной инфекции. При этом стратегия борьбы в каждом регионе имеет свои черты, обусловленные экономико-социальной и экологической спецификой, национальными, культурными и религиозными особенностями.

Определение распространенности ВГС затруднено в связи с тем, что в большинстве случаев острая инфекция протекает бессимптомно. Кроме того, большинство стран несистематично собирают данные по распространенности ВГС и хронической инфекции, и в ряде стран ВГС не является заболеванием, подлежащим обязательной регистрации. Даже в тех странах, где регистрация обязательна, количество регистрируемых случаев остается заниженным в сравнении с оценочным числом людей, живущих с гепатитом С.

В ряде стран (Венгрия, Италия, Литва и Украина) случаи ХГС не регистрируются, что свидетельствует о недостаточности лечебно-диагностических мероприятий и определяет в дальнейшем невозможность оказания медицинской помощи.

Многие исследования свидетельствуют о том, что у большой части людей, живущих с ВГС, вирус остается невыявленным. Об этом свидетельствует и тот факт, что в странах, где ведется регистрация острой формы ВГС и регистрация

ХГС, большинство вновь выявленных случаев - хронический гепатит (Грузия, Германия, Италия).

Ряд работ также свидетельствует о низкой информированности о ВГС среди населения. Согласно данным исследования, которое было проведено во Франции (2003-2004 гг.), лишь 57% людей, у которых был обнаружен ВГС, знали свой статус (Meffre C., 2006). В ходе скрининговой компании в Лионе (Франция) было установлено, что около 80% инфицированных людей не знали о своем статусе до участия в данной компании (Sahajian F., 2007).

Говоря о проблеме хронических гепатитов, нельзя изолированно рассматривать какой-либо из них - учитывая общие факторы риска, пути передачи и высокую вероятность коинфекции, наряду с гепатитом С необходимо анализировать и проблему, касающуюся гепатита В. Ежегодно регистрируется 5 млн случаев острого гепатита В и более 350 миллионов человек имеют хроническую инфекцию. В общей сложности гепатит В приводит к 500,000-1.2 миллионов смертей в год (Lavanchy D., 2005). У 90 % детей, инфицированных в течение первого года жизни, и 30-50% детей, инфицированных в возрасте от 1 до 4, развивается хронический гепатит B (Hwang LY., 2006).

Оба рассматриваемых вируса являются канцерогенными - способны вызывать гепатоцеллюлярную карциному. Вирус гепатита В вызывает 60-80% гепатоцеллюлярной карциномы в мире. Риск ее развития в 25-35 раз выше среди лиц с хроническим гепатитом В (Lavanchy D., 2005).

Совершенно очевидно, что проблема хронических вирусных гепатитов актуальна для настоящего здравоохранения, имея как социальную, так и экономическую значимость.

Степень разработанности темы. Проявления эпидемических процессов ХГВ и ХГС в различных их аспектах были предметом изучения многих исследователей, которые отмечали рост заболеваемости, повышение в структуре путей передачи доли парентерального введения наркотиков [11, 22, 42, 48, 65, 68, 111, 115, 135, 147, 148]. Однако работ, посвященных выявлению особенностей

эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов (ХВГ) в территориях с низкой плотностью населения, сравнению их в сельской и городской местности, не было. Не отражались в литературе и вопросы отнесения муниципальных образований к территориям потенциального риска по наличию скрытых источников возбудителя инфекции. В связи с улучшением информационного обеспечения эпидемиологического надзора появляются новые возможности для изучения эпидемического процесса. До сих пор не выявлены региональные аспекты эпидемических процессов, обусловленные низкой плотностью населения и высокой долей сельского населения, что необходимо для повышения качества информационной и диагностической подсистемы и оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов В и С и выявление территорий потенциального риска в регионе с низкой плотностью населения (на примере Алтайского края)»

Цель работы:

Научное обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора ХГВ и ХГС в регионе с низкой плотностью населения путем выявления территорий потенциального риска (на примере Алтайского края).

Задачи исследования:

1 .Изучить эпидемические процессы ХГВ и ХГС в регионе с высокой долей сельского населения и низкой плотностью населения.

2. Выявить территории потенциального риска на основе изучения показателя заболеваемости наркоманией, связанной с парентеральным употреблением психоактивных веществ, оценки качества медицинской помощи, смертности от ХВГ и их исходов: цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

3. Установить наличие скрытых источников возбудителей инфекции на основе комплексной оценки эпидемических процессов ХГВ и ХГС и лабораторного и социологического методов исследования потребителей инъекционных наркотиков в территориях потенциального риска.

4.Разработать рекомендации по оптимизации системы эпидемиологического надзора ХВГ на региональном уровне для здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые определены особенности эпидемических процессов ХВГ в территориях с низкой плотностью населения, на примере Алтайского края, которые выявляют недостатки информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора в сельской местности.

Комплексный подход к оценке факторов риска позволил:

- дать объективную оценку эпидемиологической ситуации и выявить современные тенденции эпидемического процесса среди населения Алтайского края;

- прогнозировать наличие скрытых источников возбудителей инфекции в сельских территориях Алтайского края;

- впервые выявить территории потенциального риска из числа сельских районов Алтайского края и оптимизировать систему эпидемиологического надзора в регионе.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Выявление особенностей эпидемических процессов ХГВ и ХГС в регионе с низкой плотностью населения и определение критериев оценки групп риска (людей, употребляющих парентерально наркотические вещества) с целью выявления скрытых и потенциальных источников возбудителя инфекции позволили научно обосновать совершенствование эпидемиологического надзора ХВГ. На основании полученных данных был издан приказ Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (Приказ № 677 от 14 июня 2012 г. на обследование наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, HBs-Ag, антителам к вирусу гепатита С). В качестве приложения к Приказу создана анкета, за основу которой был взят опросник, разработанный Царевым С.А. (2013 г.) в диссертационной работе «Инновационная модель оказания наркологической помощи, как механизм снижения социальной стоимости наркомании».

Разработанный комплексный подход к оценке распространенности ХВГ, основанный на выявлении скрытых источников возбудителя инфекции, используется в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе на кафедре эпидемиологии (акты внедрения от 09.02.2014 г.), общественного здоровья и здравоохранения (акты внедрения от 05.02.2014 г.) и кафедре гигиены и основ экологии человека (акты внедрения от 05.02.2014 г.) Алтайского государственного медицинского университета. Результаты исследования были положены в основу методических рекомендаций для практикующих врачей «Оценка распространенности хронических вирусных гепатитов В и С в регионах с высокой долей сельского населения (на примере Алтайского края)».

Выявленные территории потенциального риска и особенностей эпидемических процессов ХВГ в сельской местности, подтверждающие наличие скрытых источников возбудителя инфекции используются в работе отдела эпидемиологического надзора управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю (акт внедрения 30.10..2014 г.).

Результаты комплексной оценки эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов (ХВГ) в агропромышленном регионе с низкой плотностью населения, основанной на учете не только эпидемиологических, но и экономических и социально-гигиенических аспектов, легли в основу проведения лабораторного и социологического исследования среди лиц, парентерально употребляющих психоактивные вещества, в потенциально неблагополучных районах края Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения (КГБУЗ) "Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (акт внедрения от 30.11.2014 г.).

Методология и методы исследования.

В основу методологии исследования положены современные принципы научного познания.

Объектом исследования являлось население Алтайского края.

Предмет исследования - влияние комплекса факторов на эпидемический процесс ХВГ среди городского и сельского населения агропромышленного региона с низкой плотностью населения.

В качестве базы исследования был взят Алтайский край как крупный агропромышленный регион с низкой плотностью населения.

При анализе научной литературы за основу взяты формально-логические методы исследования. В работе также использованы эпидемиологический, социологический (анкетирование), лабораторный и статистические методы.

Для определения статистической значимости различий между интенсивными показателями при их нормальном распределении использовался ^ критерий Стьюдента, между экстенсивными показателями - непараметрический критерий Фишера. Коэффициент корреляции при нормальном распределении рассчитывался параметрическим методом Пирсона (метод квадратов).

Ранжирование районов на группы с различным показателем заболеваемости выполнялось методом сигмальных отклонений от средних уровней.

Положения, выносимые на защиту:

1. Алтайский край имеет характерные особенности эпидемических процессов ХВГ, определяемые высокой долей сельских жителей и низкой плотностью населения.

2. Комплексная оценка эпидемических процессов ХГВ и ХГС, позволяет предполагать наличие скрытых источников возбудителя инфекции в сельской местности и выявить критерии отнесения сельских районов к территориям потенциального риска.

3. Реализация предложенного комплексного подхода к оценке эпидемических процессов ХВГ в регионе позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор за хроническими вирусными гепатитами В и С в регионе.

Степень достоверности и апробация результатов.

Объем изученных и проанализированных данных - 2448 учетных и отчетных форм, репрезентативные выборки при социологическом исследовании (анкетировании) и при лабораторном исследовании свидетельствуют о достоверности полученных результатов.

На основании полученных данных был издан приказ Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (Приказ № 677 от 14 июня 2012 г. на обследование наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, HBs-Ag, антителам к вирусу гепатита С).

Результаты исследования были положены в основу методических рекомендаций для практикующих врачей «Оценка распространенности хронических вирусных гепатитов В и С в регионах с высокой долей сельского населения (на примере Алтайского края)».

Результаты исследования доложены на:

- XIII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2011 г.;

- I Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул, 2011 г.;

- одиннадцатой всероссийской научно-практической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России», Барнаул, 2011 г.;

- Всероссийской научно практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены», Санкт-Петербург, 2011 г.;

- II Итоговой научно практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул, 2012 г.;

- XIV городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2012 г.;

- VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва, 2012 г.;

- 77 Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность», Курск, 2012 г.;

- III Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета в секции, Барнаул, 2013 г.;

- внутривузовской научно-практической конференции, посвященной Дню российской науки, Барнаул, 2013 г.;

- тринадцатой всероссийской научно-технической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России», Барнаул, 2013 г.

- XV городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2013 г.;

- внутривузовской научно-практической конференции, посвященной Дню российской науки, Барнаул, 2014 г.;

По результатам исследования автором было опубликовано 16 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых научных изданиях по перечню ВАК РФ.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Общий объем работы составляет 155 страниц машинописного текста, работа иллюстрирована 16 таблицами, 33 рисунками, имеет приложения. Список использованной литературы содержит 223 источника, в т.ч. 75 - иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского

университета (номер государственной регистрации темы 01200118244; № тем. карты 237-222).

Личный вклад автора.

Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, объектов и методов исследования. Автором был организован сбор первичного материала и предложен рациональный алгоритм анализа полученных данных. Сбор и преобразование в электронную базу данных всей необходимой информации, относящейся к первичной документации, также были непосредственно осуществлены автором. Автором проведена статистическая обработка данных, анализ результатов исследования, сформулированы основные положения, выводы диссертации и подготовлена диссертационная работа.

Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 90%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов -100%.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Разнообразие клинических форм и характеристика эпидемических процессов вирусных гепатитов В и С

Вследствие постоянного прогресса медицины многие ранее смертельные болезни стали хроническими и могут быть выявлены у четверти, а по некоторым данным - у одной трети взрослого населения [63, 124, 158, 167, 175].

В настоящее время крайне высок интерес ученых всего мира к социально-обусловленным заболеваниям, ХВГ не являются исключением [5, 62, 73, 85, 92, 191, 192].

На рубеже XX - XXI в. для России актуальной проблемой стала депопуляция. Наблюдается снижение рождаемости, рост смертности, снижение общей продолжительности жизни, рост заболеваемости. На Девятом ежегодном демографическом докладе, организуемом фондом Организации объединенных наций по народонаселению, была обозначена проблема затрагивающая аспекты снижения численности населения РФ, если до настоящего времени убыль обуславливали недемографические факторы, то на рубеже ХХ-ХХ! веков это происходит из-за превышения смертности над рождаемостью. Сейчас показатель заболеваемости социально-значимыми нозологиями имеет четко выраженную тенденцию к росту [28]. Данные явления в большей степени спровоцированы ростом показателя алкоголизации, наркотизации, а также популяризацией беспорядочных половых связей [140].

ХВГ достаточно широко распространены среди всех возрастных контингентов, что подтверждает значимость изучения эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов данных заболеваний [46]. Экономический ущерб от ГВ и ГС составляет 48% в структуре общего ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней [130, 132].

Около 400 млн людей в мире больны ХГВ. В России их число составляет около 4 млн. ГВ является одной из наиболее значимых заболеваний по географии

его распространения, наносимому вреду здоровья, экономическим потерям [53, 78, 101].

Четверть инфицированных людей в мире были заражены в детском возрасте. Не выявленная во время патология переходит в хроническую форму течения заболеваний, что ведет к летальному исходу от рака или цирроза печени

[11, 85].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хронический гепатит С в первой половине XXI века будет одной из ключевых проблем для здравоохранения во всем мире. Прогнозируются рост больных циррозом печени (ЦП) на 60%, гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) — на 68%, печеночной декомпенсацией — на 280% и повышение уровня смертности от заболеваний печени в 2 раза [29, 83, 133, 139]. Российская Федерация входит в число стран с самым высоким уровнем распространения этого заболевания [54, 104].

Особенность эпидемического процесса ХВГ заключается в том, что заболеваемость тесно связана с социальными аспектами. Помимо этого актуальность изучения закономерностей распространения парентеральных вирусных гепатитов обусловлена и экономической составляющей, а именно большими затратами на лечение одного больного. В современной литературе мало внимания уделяется именно социально-гигиенической составляющей и ее влиянию на эпидемический процесс, при том, что очевидна особенность ЭП среди различных социальных групп. Выделены и группы риска по социальному критерию: люди парентерально употребляющие наркотические препараты, работники сексуального бизнеса, подростки, ведущие беспорядочную половую жизнь, лица, находящиеся в местах лишения свободы и др.[40, 72].

Вирусные гепатиты являются важной проблемой общественного здравоохранения. В настоящее время выделяют две группы вирусных гепатитов (ВГ). Первая — с пероральным механизмом заражения (гепатиты А, Е и предположительно F). Заболевания, относящиеся к данной группе, не переходят в хронические формы и человек через определенное время полностью

излечивается. Вторая группа — с парентеральным механизмом заражения (вирусы гепатитов В, С, D, G). В отличие от ВГ, относящихся к первой группе, эти заболевания характеризуются частыми случаями перехода острой формы в хроническую и склонностью к персистенции вируса [80, 143].

Сейчас более подробно известно о вирусных гепатитах А, B, C, D, Е. В современной литературе упоминаются еще F, G, TTV, Sen, но достоверных данных, доказывающих их пагубное влияние на печень, пока нет [104].

Этиологические агенты не были определены до 1965 года, когда Барух Блумберг нашел связь с австралийским антигеном сывороточного гепатита. Антиген оказался поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBV). Это наблюдение дало начало новой эре в диагностике, профилактике и лечении гепатита В. За 15-20 лет истории гепатита была открыта возможность эффективной и доступной вакцинации против гепатита В. Разработка вакцины в сочетании с эффективным воздействием на пути передачи внесла большой вклад в возможность контроля эпидемического процесса гепатита В [15, 96, 98, 105, 112, 117, 124, 219].

Благодаря вакцинации против вирусного гепатита В (ВГВ), в некоторых регионах России заболеваемость снизилась в 14,6 раза [126].

Во многих научных источниках показано, что парентеральные вирусные гепатиты проявляются разнообразными клиническими формами, при этом в разной степени поражая печеночную ткань [95, 138, 189, 195].

Доказано, что естественным хозяином для вируса ГВ служит человек. Важным моментом является тот факт, что люди, заразившиеся ВГВ, от 2 до 8 недель являются скрытыми источниками инфекции, так как в это время симптомы у них еще не проявляются. В случае невыявления острой формы, процесс переходит в хроническую, где человек может быть заразным всю жизнь [84]. Вирус ГВ не оказывает непосредственного пагубного действия на гепатоциты. Адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует развитие типичного клинически

манифестного острого ГВ циклического течения с полным выздоровлением [50]. Возможны две формы течения инфекционного процесса: желтушная форма и безжелтушная форма. Причем случаи безжелтушной формы встречаются в среднем в 4 раза чаще желтушных [131].

До сих пор не определен естественный хозяин вируса ГС. Он был выявлен не только у человека, но и у шимпанзе. Люди больные ОГС или ХГС, а также вирусоносители в равной мере могут быть источниками инфекции. Вирус накапливается в крови в инкубационном периоде, спустя 14 дней после заражения, человек остается заразным в продромальном периоде и в течение всего периода разгара. Характерной особенностью ГС является то, что ОГС в подавляющем большинстве случаев протекает в безжелтушной форме, что затрудняет своевременное выявление и диагностику заболевания. Так, по наблюдениям С.Н. Сорина (1997) в 80% случаев ОГС не сопровождался желтухой. У большинства больных ОГС переходит в латентное течение без выраженных клинических проявлений с персистированием вируса [44, 75]. Известно, что характер течения инфекционного процесса, в том числе и ВГС, в значительной степени определяется функционально-адаптивным состоянием организма человека [21, 32, 103].

Заболеваемость вирусными гепатитами имеет чрезвычайный характер. Согласно статистике ВОЗ, более 2 млрд. человек инфицированы ВГВ. По тем же данным численность хронических «носителей» ВГВ приближается к 400 млн. человек [9, 16, 107, 123].

В целом в Европе наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ГВ, по данным зарубежных научных исследований показатель заболеваемости ГВ в странах Европы снизился с 6,7 в 1995 г. до 1,5 в 2005 г. [207].

Каждый год ВГС инфицируется 3,5 млн человек во всем мире. 170 миллионов человек имеют ХГВ [42, 121, 184, 215, 218]. В России это число составляет около 1,5 млн человек [12, 140, 193].

По некоторым оценкам в Европе, США и России, около 3% населения страдают ХГС [202].

Это инфекционное заболевание получило большую распространенность по всему миру во многом из-за несоблюдения правил гигиены и отсутствия должной информации о путях распространения вируса, методах защиты и лечения [113].

Как известно, данные о заболеваемости ОГВ и ОГС отражают не в полной мере картину сложившейся эпидемической ситуации. Нельзя забывать, что именно больные ХГВ и ХГС определяют эпидемический процесс парентеральных вирусных гепатитов, являясь скрытыми источниками возбудителя инфекции [20, 74].

Переход острой формы заболевания в хроническую является самым нежелательным и опасным результатом заболевания. Выделяют несколько разновидностей и возможностей протекания ХГВ: «носительство» вируса, хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит [38]. Наиболее уязвимым контингентом в отношении перехода острой формы в хроническую являются новорожденные дети. В 90,0% случаев ОГВ переходит в ХГВ. Также у 30,0-35,0 % новорожденных высока вероятность перехода патологического процесса в ЦП или ГЦК [51, 76, 77, 144].

Клинические проявления течения ХГС крайне разнообразны. В литературе выделяют три клинических варианта: бессимптомное, медленное прогрессирующее без обострений и с частыми обострениями (рецидивирующее течение) [75, 127]. ГС так же, как и ГВ имеет высокую склонность к хронизации процесса, а именно почти в половине случаев ОГС переходит в ХГС [41, 91, 100].

Главными источниками вирусов ГВ и ГС, а также наиболее значимыми с точки зрения развития эпидемического процесса являются больные хроническими формами. Больше, чем в половине случаев у этих лиц выявляются лишь небольшие изменения в гепатоцитах, что объясняет бессимптомное течение заболевания. Это и объясняет актуальность выявления скрытых источников инфекции с целью управления эпидемическим процессом ВГ [44].

Как говорилось выше, ГВ распространен по всему миру, но распространение данной нозологии далеко не равномерно. Так, в развитых странах, а именно в странах Западной Европы (Франция, Германия и др.) распространенность ГВ ниже 5% [41, 81].

Резюмируя данные литературы, Россию можно отнести к регионам с относительно высоким уровнем распространенности вируса ГВ. Ежегодно в РФ выявляется 120-140 тысяч новых «вирусоносителей» [20]. Распространенность ГС можно оценивать по выявлению анти-ВГС. Частота встречаемости анти-ВГС в мире колеблется от 0,01% до 44,0% [41].

Хронические формы гепатитов среди сельского населения выявляются в 1,5 раза реже, чем среди горожан. Определяющим фактором данного явления считается меньшая эффективность лечебно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в сельской местности [45, 46].

Ежегодная заболеваемость гепатитом в странах Европы колеблется от 0,1 до 15/100, 000, в большинстве стран этот показатель составляет около 5 / 100, 000 [41, 208].

Острый гепатит В в скандинавских странах наиболее распространен у мужчин в возрасте 20-40 лет. Среди молодых людей в возрасте 20-29 заболеваемость в 6 раз больше, чем у людей в возрасте 50-59 (IRR = 6,6 [3.3-13.3]) [168, 183, 213, 216].

На основании распространенности поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в общей популяции выделяют районы с разной эндемичностью: Южная Африка, Восточная Азия и Аляска относятся к районам с высокой эндемичностью, (HBsAg среди популяции> 8%), южная часть Восточной и Центральной Европы, бассейн Амазонки, Ближний Восток относятся к промежуточным по эндемичности районам (HBsAg среди популяции 2-7%), а западная и северная Европа, Северная Америка и Австралия относятся к районам с низкой эндемичностью (HBsAg <2%) [168, 183, 213, 216].

Острый гепатит В в Европе начал регистрироваться с 1975 года. В 1992 году начали регистрировать ХГВ. В странах Скандинавии было отмечено неуклонное снижение заболеваемости острым гепатитом В в начале 1980-х годов после введения селективной стратегии вакцинации в 1984 году. В конце 1990-х заболеваемость вновь стала высокой , это было результатом вспышки гепатита В и гепатита среди ПИН [155].

Вызывает волнение и тот факт, что во многих странах существуют совершенно разные подходы к оценке эпидемических процессов ХВГ, следствием чего может быть несвоевременная диагностика данной нозологии.

Из всех случаев, зарегистрированных в 2006 г. в Республике Беларусь 2026 (20,94/10 тыс. чел.) были больные хроническим гепатитом С, что свидетельствует о недостаточной ранней диагностике ВГС [199].

В Болгарии статистические данные по гепатитам собираются вместе, не разделяя между собой гепатит А, В, С, D. Согласно национальному центру медико-санитарной информации, в 2005 г. общее количество зарегистрированных случаев ОВГ (гепатит А, В, С,0) составило 85,2/100000 населения [199].

В Италии распространенность ВГС необходимо интерпретировать с осторожностью, так как распространенность ВГС в разных регионах страны варьирует от 3% до 20% и выше (в Южной Италии). Случаи острой инфекции составляют лишь 10% от общего числа выявленных случаев ВГС, большинство идентифицированных случаев составляет хронический гепатит С [199].

В Литве регистрируются случаи острой инфекции ВГС, однако случаи хронической инфекции - не регистрируются. Согласно данным популяционного исследования, в 2001 г. распространенность вирусного гепатита среди взрослых -1,7% и 0,5% среди детей [163].

Данные по общему количеству зарегистрированных случаев в Румынии недоступны. Согласно данным Первой национальной компании по борьбе с гепатитом С, заболеваемость ВГС в Румынии является самой высокой среди

стран Европейского союза. Примерно 44,5 смертей на 100 тыс. населения вследствие ВГС [163].

В Украине система регистрации случаев ВГС была введена в 2004 г. Однако регистрируются только случаи острой формы ВГС. С момента введения регистрационной системы количество зарегистрированных случаев остается стабильным - 1115 в 2004 г., 1212 в 2005 г. и1027 в 2006 г. [163].

Во Франции надзор ВГС выполняется путем популяционных исследований каждые 10 лет; эпидемиологический надзор за ВГС на национальном уровне осуществляется методом тестирования лаборатории, а также в гепатологических центрах. Доступность тестирования и количество проведенных тестов ежегодно увеличивается на 10% [163].

По данным ведущих эпидемиологов РФ эпидемический процесс вирусных гепатитов в стране имеет неблагоприятную тенденцию и в значительной мере отличается от ситуации, сложившейся в странах Западной Европы и США [36]. Один случай заболевания ХГВ или ХГС обходится государству более чем в 1 млн. рублей. Экономический ущерб, который наносят парентеральные вирусные гепатиты РФ, составляет более 5 млрд. рублей ежегодно [65]. Вызывает серьезную тревогу тенденция к росту в РФ числа больных с хроническими формами гепатитов В и С, преимущественное вовлечение в процесс подростков 15 - 19 лет.

В исследованиях, касающихся проблемы парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации, А.А. Асратян, О.В. Исаевой, М.И. Михайловым в 2005 г. отмечается актуальность этих инфекций для многих муниципальных образований страны [8]. Резкий рост заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) в период 1994-2002 гг. установлен в 14 областях РФ (38%), где показатель заболеваемости в 2-3 раза превысил таковой за период 1980-1994 гг. Это связано с увеличением разновидностей парентеральных наркотических препаратов и высокой наркотической зависимостью молодежи. Выявлены регионы, в которых в 1980-1994 гг. были отмечены высокие показатели

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пашков Артем Петрович, 2015 год

источники и пути

2007 год

о%

-12%

57%

-31%

вертикальное заражение

парентеральное

введение

наркотиков

сексуальные

контакты

источники и пути

2012 год

Рисунок 17 - Структура путей передачи ХГС среди жителей Алтайского края в 2007 и 2012 гг.

4.2. Связь распространенности инъекционной наркомании с эпидемическими процессами хронических вирусных гепатитов В и С.

Нами была выявлена связь распространенности инъекционной наркомании с заболеваемостью парентеральными гепатитами В и С. Была определена

тенденция показателя инъекционной наркомании в целом по Алтайскому краю на фоне тенденции заболеваемости острыми (Рис. 18) и хроническими гепатитами В и С (Рис. 19) с выявлением корреляционной связи между явлениями.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 -Наркотизация -ОГВ -ОГС

Рисунок 18 - Динамика заболеваемости наркоманией с впервые в жизни установленным диагнозом, заболеваемости острым гепатитом В и острым гепатитом С в Алтайском крае за 2001-2012 гг. (I 0/0000)

Определена прямая сильная связь между показателем инъекционной наркомании и показателем заболеваемости ОГВ (г=0,8; р<0,05) и между показателем инъекционной наркомании и показателем заболеваемости ОГС (Г=0,7; p<0,05).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 -Наркотизация -ХГВ -ХГС

Рисунок 19 - Динамика заболеваемости наркоманией с впервые в жизни установленным диагнозом, заболеваемости хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С в Алтайском крае за 2001-2012 гг. (I 0/0000)

Определена обратная связь средней силы связь между показателем инъекционной наркомании и показателем заболеваемости ХГВ (г=-0,3; р<0,05) и между показателем инъекционной наркомании и показателем заболеваемости ОГС (г=-0,3; p<0,05). Данная картина не описывается в научной литературе. Для того, чтобы разобраться в вышеописанном явлении, было решено определить корреляционную связь между средним значением показателей заболеваемости хроническими гепатитами за 2007-2012 гг. и показателем распространенности наркомании за тот же отрезок времени по каждой административной территории края (отдельно сравнивались показатели сельских районов и городов края). Была выявлена прямая сильная связь между заболеваемостью ХГВ и распространенностью наркомании в городах (г=0,7; р<0,05), прямая слабая связь в сельских районах (г=0,2; р<0,05). По ХГС была определена прямая сильная связь

в городах края (г=0,8; р<0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; p<0,05).

При наложении картограммы распространенности наркомании (рис.20) на картограммы заболеваемости ХГВ и ХГС обнаружена их идентичность по муниципальным образованиям с высоким показателем заболеваемости на 16% и 11% соответственно. Данное совпадение обусловлено исключительно городами Алтайского края. Ни один из 8 сельских районов с высоким показателем инъекционной наркомании не входит в группу муниципальных образований с высоким показателем заболеваемости хроническим гепатитом С и 1 сельский район из этой группы имеет высокий показатель заболеваемости по хроническому гепатиту В.

от 0 до 110,1 от 110,1 до 299,3 299,4 и более

Рисунок 20 - Распространенность инъекционной наркомании в Алтайском крае (2007-2012 гг.) на 100 тыс. населения

Таким образом, зависимость распространенности хронических вирусных гепатитов от инъекционной наркомании была определена только в городах края, в сельской же местности этой зависимости выявлено не было.

4.3. Оценка эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов заболеваемости хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С

Нами были проанализированы в архиве Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №5, г. Барнаул» данные по историям болезни и статистическим картам больного, выбывшего из стационара, согласно приказа МЗ РФ от 13.11.2003 №545 «об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» и инструкции по заполнению учетной формы N066^-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (утверждена приказом МЗРФ от 30.12.2003 N 413).

В Алтайском крае в период с 2007 по 2012 гг. выявлялось следующее абсолютное количество больных ХГВ: 2007 г. - 168 чел. (город - 102; село - 66), 2008 г. - 172 чел. (город - 105; село - 67), 2009 г. - 150 чел. (город - 86; село -64), 2010 г. - 147 чел. (город - 89; село - 58), 2011 г. - 109 чел. (город - 63; село -46), 2012 г. - 156 чел. (город - 92; село - 64). Всего нами было проанализировано 312 (35% от генеральной совокупности) статистических карт больного, выбывшего из стационара, с диагнозом хронического гепатита В, из них сельских жителей - 134 (37 % от генеральной совокупности), городских - 178 (33 % от генеральной совокупности), таким образом, выборки можно считать репрезентативными ф<0,05).

Как среди сельского, так и среди городского населения статистически значимо выше среди болеющих доли мужчин (109 чел. - 81% и 139 чел. - 78% соответственно), причем доли в этих группах статистически значимо не

отличались (ф= 0.691; p>0,05), в двух группах статистически значимо выше доля взрослых людей (18 лет и старше) 176 чел. - 99 % среди городского населения и 131 - 98 % среди сельского.

При определении социального статуса больных было выявлено следующее. Среди городского населения: учащихся - 2 человека (1%), работающих - 58 человек (33 %) и неработающих - 118 человек (66 %). Среди сельского населения: учащихся - 2 человека (1,5 %); работающих 74 человека (55 %) и неработающих - 58 человек (43,5 %). Таким образом, среди проанализированных случаев заболевания хроническим гепатитом В, у сельского населения статистически значимо выше доля работающих людей, чем того же контингента в городе (ф= 4,02; p<0,01). Соответственно среди городского населения в общей структуре статистически значимо выше доля неработающих больных, чем в той же категории у сельских жителей ((ф= 4,08; p<0,01).

При оценке диагноза учитывалась активность процесса (с минимальной активностью, с умеренной степенью активности, с выраженной степенью активности).

Из проанализированных историй болезни среди городских жителей по степени: 79 (44 %) - минимальная активность; 51 (29 %) - умеренная активность; 48 (27 %) - выраженная степень активности. Среди сельских жителей по данному показателю наблюдалась следующая картина: 23 (17 %) - минимальная активность; 80 (60 %) - умеренная активность; 31 (23 %) - выраженная степень активности. Таким образом, статистически значимо среди сельского населения доля умеренной степени активности выше, чем доля той же степени у городского населения (ф=5,55; p<0,01), а среди горожан выше, чем у сельских жителей доля минимальной активности (ф=5,28; p<0,01). По выраженной степени активности статистически значимых различий не найдено (ф= 0,79; p>0,05).

Средняя продолжительность госпитализации у горожан составила 18 суток, у сельских жителей - 24.

В Алтайском крае в период с 2007 по 2012 гг. выявлялось следующее абсолютное количество больных ХГС: 2007 г. - 849 чел. (город - 576; село - 273), 2008 г. - 764 чел. (город - 582; село - 182), 2009 г. - 955 чел. (город - 654; село -301), 2010 г. - 841 чел. (город - 583; село - 258), 2011 г. - 790 чел. (город - 575; село - 215), 2012 г. - 731 чел. (город - 503; село - 228).

Всего нами было проанализировано 1528 (31% от генеральной совокупности) статистических карт больного, выбывшего из стационара, с диагнозом хронического гепатита С, из них сельских жителей - 511 (35 % от генеральной совокупности), городских - 1017 (29 % от генеральной совокупности), таким образом, выборки можно считать репрезентативными ф<0,05).

Как среди сельского, так и среди городского населения статистически значимо выше среди болеющих были доли мужчин (367 чел. - 72% и 671 чел. -66% соответственно), причем в этих группах доли между собой статистически значимо не отличались (ф= 0.985; p>0,05), в двух группах статистически значимо преобладала доля взрослых людей (18 лет и старше) 1006 чел. - 99 % среди городского населения и 506 - 99 % среди сельского.

При определении социального статуса больных было выявлено следующее. Среди городского населения: учащихся - 31 человек (3 %), работающих - 328 человек (32 %) и неработающих - 558 человек (65 %). Среди сельского населения: учащихся - 26 человек (5 %); работающих 341 человек (67 %) и неработающих - 144 человек (28%). Таким образом, очень отчетливо выявляется та же картина, что и при подобном исследовании статкарт больных с хроническим гепатитом В: у сельского населения доля встречаемости заболевания у работающих людей статистически значимо выше, чем у того же контингента в городе (ф= 7,67; p<0,01). Соответственно среди городского населения статистически значимо выше доля выявления случаев заболевания у неработающих, чем в той же категории у сельских жителей (ф= 6,4; p<0,01).

Из проанализированных историй болезни среди городских жителей по степени: 628 (62 %) - минимальная активность; 283 (28 %) -умеренная степень активности; 106 (10 %) - выраженная степень активности. Среди сельских жителей по данному показателю наблюдалась следующая картина: 116 (23%) -минимальная активность; 234 (46 %) - умеренная степень активности; 161 (31 %) - выраженная степень активности. Таким образом, статистически значимо среди сельского населения выше доля встречаемости выраженной и умеренной степени активности, чем у городского населения (ф=9,87; p<0,01 и ф=6,93; p<0,01 соответственно), а среди горожан выше, чем у сельских жителей, доля случаев диагностирования процесса с минимальной активностью (ф= 15,05; p<0,01).

Средняя продолжительность госпитализации у горожан составила 24 суток, у сельских жителей - 28.

4.4. Анализ смертности от хронических вирусных гепатитов, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы среди населения городов и сельских районов Алтайского края с выявлением эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов

Нельзя говорить о качестве лечебно-диагностических мероприятий без анализа данных, касающихся смертности от него. Используя данные автоматизированной информационной системы (АИС) «Смертность», нами был проведен анализ тенденции изменения показателя смертности от ХВГ и их исходов, а также выявлены основные социально-гигиенические аспекты данного явления.

За период 2007 - 2012 гг. показатель смертности от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК имел тенденцию к росту с 4,9±0,48 0/0000 до 7,5±0,57 0/0000 (1=2,01; р<0,05).(Рис.21)

2007 2008 2009 2010 2011 2012 Смертность от ХВГ и их исходов -Линейная (Смертность от ХВГ и их исходов)

Рисунок 21 - Динамика показателя смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов: цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (10/оооо)

Уникальной особенностью АИС «Смертность» является возможность исключить случаи ЦП и ГЦК, вызванные токсическим повреждением печени. Исходя из этого, в анализе мы учитывали случаи смертности от ХВГ и от осложнений, к которым привели именно вирусные гепатиты.

За 2007-2012 гг. показатель смертности от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК и их исходов среди городского (6,1±0,30/0000) и сельского (6,6±0,30/0000) населения статистически значимо не различался (1=0,7; р>0,08). (Табл.8, Рис. 22)

Таблица 8 - Сравнение показателей смертности от заболеваний печени в сельских районах и городах края

Сельское население Городское население Достоверность различия (^

Т0/ 1 /0000 ±т Т0/ 1 /0000 ±т

6,6 0,3 6,1 0,3 0,7

В смертность среди городского населения (2007-2012 гг.)

смертность среди сельского населения (2007-2012 гг.) Рисунок 22 - Сравнение показателей смертности (10/0000) от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК среди городского и сельского населения (20072012 гг.)

Сопоставив картограммы по заболеваемости хроническими гепатитами с картограммой по смертности от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК (Рис. 23), оказалось, что из 11 сельских районов с высоким показателем

смертности только 3 района (27%) относятся к группе с высоким показателем заболеваемости ХГС, а остальные 8 (73%) к группам с низким и средним значением показателя заболеваемости (причем из них 7 - к группе с низкой заболеваемостью) - f=2,2; р<0,04. 2 района из вышеописанных одиннадцати (18%) относятся к группе с высокой заболеваемостью ХГВ, остальные 9 (82%) к группам с низкой и средней заболеваемостью - f=3,2; р<0,008. Это несоответствие говорит в пользу того, что в районах с высокой смертностью в целом страдает прижизненная диагностика хронических вирусных гепатитов и высока вероятность наличия скрытых источников возбудителя инфекции.

Рисунок 23 - Смертность от хронических вирусных гепатитов и их исходов в районах Алтайского края.

Социально-гигиенические аспекты смертности от хронических вирусных гепатитов, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (2007-2012 гг.)

1. Половозрастной состав.

В крае за исследуемое время удельный вес смертей в пенсионном возрасте у женщин (68%) статистически значимо выше, чем у мужчин той же группы (39%) Г=7,73 (р<0,003). В трудоспособном возрасте наблюдается противоположная ситуация: доля мужчин (60 %) статистически значимо выше, чем женщин (32%) f=7,57 (р<0,0028). В возрасте же до 18 лет достоверных различий между полами не выявлено (1=1,24 (р>0,05). (Таблица 9, Рис.24)

Таблица 9 - Сравнение показателя смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК по половозрастному признаку в Алтайском крае (2007-2012 гг.)

Возраст Мужчины (%) Женщины (%) Достоверность различий (по критерию Фишера)

пенсионного возраста (Ж-старше 55 лет; М-старше 60 лет) 39 68 7,73 (р<0,003)

трудоспособного возраста (Ж-18-55 лет; М-18-60 лет) 60 32 7,57 (р<0,0028)

до 18 лет 1 0 1,24 (р>0,05)

68%

до 18 лет

трудоспособный возраст (18-55 лет)

пенсионный возраст (старше 55 лет)

Женщины

1%

39%

60%

до 18 лет

трудоспособный возраст (18-60 лет)

пенсионный возраст (старше 60 лет)

Мужчины

Рисунок 24 - Возрастная структура смертности женщин и мужчин от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК в Алтайском крае (2007-2012гг.)

В рамках исследовательской работы акцент был сделан на сравнение статистических данных по смертности от вышеописанных причин среди сельского и городского населения Алтайского края.

1) За исследуемый временной промежуток в сельской местности доля умерших женщин пенсионного возраста (116 случаев; 70%) была статистически значимо выше доли женщин той же возрастной категории городского населения (118 случаев; 65%) - 1=2,9; р<0,008. По женщинам трудоспособного возраста

данный показатель статистически значимо не различался (49 случаев; 30% и 64 случая; 35% соответственно) - Г=1,08; р>0,09 (Табл.10; Рис.25)

Таблица 10 - Возрастная структура женщин, умерших от хронических

вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК в городе и селе

Возраст Село (%) Город(%) Достоверность различий (по критерию Фишера)

пенсионный возраст 70 65 2,9 (р<0,008)

трудоспособный возраст 30 35 1,08(р>0,09)

до 18 лет 0 0

■ женщины пенсионного возраста

■ женщины трудоспособного возраста

до 18 лет

■ женщины пенсионного возраста

■ женщины трудоспособного возраста

до 18 лет

Город

Рисунок 25 - Возрастная структура женщин, умерших от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК в селах и городах Алтайского края (2007-2012 гг.)

2) Доля умерших мужчин пенсионного возраста среди городского населения (85 случаев; 44%) и мужчин сельского населения того же возраста(78 случаев; 34%) статистически значимо между собой не различались 1=1,1; р>0,1. При исследовании структуры случаев смерти мужчин в трудоспособном возрасте в городе (114 случаев; 45 %) и в селе (134 случаев; 65%) была обнаружена достоверная разница 1=1,95; р<0,02. (Табл.11; Рис. 26)

Таблица 11 - Возрастная структура мужчин, умерших от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК в городе и селе

Возраст Село Город Достоверность различий (по критерию Фишера)

пенсионный возраст 34 44 1,1 Ф>0,1)

трудоспособный возраст 65 55 1,95 ф<0,02)

до 18 лет 1 1

до 18 лет

■ пенсионный возраст

■ трудоспособный возраст

Город

Рисунок 26 - Возрастная структура мужчин, умерших от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК в селе и городе по Алтайскому краю (2007-2012 гг.)

2. Семейное положение умерших.

Исследуя семейное положение умерших от хронических вирусных гепатитов, ЦП и ГЦК, было выявлено, что соотношение по следующим категориям: вдов(а), не состоит в зарегистрированном браке, разведен(а), состоит в браке - в городе и селе статистически значимо не различалось (р>0,05) по каждой категории (Табл.12, рис.27).

Таблица 12 - Структура смертности по семейному положению в городах и селах Алтайского края (2007-2012 гг.)

Семейное положение Город (%) Село (%) Достоверность различий (по критерию Фишера)

Вдов(а) 19 18 0,36(р>0,9)

Не состоит в зарегистрированном браке 16 15 0,47(р>0,7)

Разведен(а) 11 9 0,85(р>0,5)

Состоит в браке 54 58 1,1(р>0,09)

■ вдов(а)

■ не состоит в зарегистрированном браке

■ разведен(а)

■ состоит в браке

■ вдов(а)

■ не состоит в зарегистрированном браке

■ разведен(а)

■ состоит в браке

М1%

Город

Рисунок 27 - Структура семейного положения умерших от ХВГ, ЦП и ГЦК в сельской местности и городской местности Алтайского края (2007-2012 гг.)

58%

18%

15%

9%

Село

19%

54%

16%

3. Уровень образованности.

Среди умерших в городе преобладает доля людей с высшим и средним (полным) общим образованием (62 случая, 16%; 226 случаев, 58 % соответственно) над долей людей с тем же образованием у сельского населения (33 случая, 9%; 182 случая, 50%) ^2,9 (р<0,007) и ^,3 (р<0,009) соответственно. Среди умерших в сельской местности выше доля лиц с начальным и основным общим (5-9 класс) образованием (59 случаев, 16%; 93 случая, 95 % соответственно) по сравнению с городским населением (41 случай, 11%; 61случай, 16%) f=2,3(p<0,009) и f=3,3(p<0,004). (Табл.13, рис.28).

Таблица 13 - Структура образованности людей, умерших от ХВГ, ЦП и ГЦК в сельской и городской местности Алтайского края (2007-2012 гг.)

Образование город село Достоверность различий (по критерию Фишера)

Высшее 16 9 2,9ф<0,007)

Начальное 11 16 2,3ф<0,009)

Основное 16 25 3,3ф<0,004)

Среднее 57 50 2,3ф<0,009)

Село

16%

57%

16%

высшее начальное основное среднее

Город

Рисунок 28 - Структура образованности людей, умерших от ХВГ, ЦП и ГЦК в сельской и городской местности Алтайского края (2007-2012 гг.)

4. Место смерти.

Изучив структуру места смерти, было выявлено, что в городе статистически значимо выше доля случаев смерти в стационаре (133 случая, 34%), чем это наблюдается в сельской местности (102 случая, 28 %) 1=1,7 (р<0,03). По смертности дома либо в другом месте достоверных различий между городом (190 случаев, 48%; 69 случаев, 18% соответственно) и селом (198 случаев,54 %; 64 случая, 18% соответственно) выявлено не было 1=1,6 (р>0,09) и 1=0 (Табл.14, Рис. 29)

Таблица 14 - Структура мест смерти от ХВГ, ЦП и ГЦК среди городского и сельского населения Алтайского края (2007-2012 гг.)

Место смерти город село Достоверность различий (по критерию Фишера)

В другом месте 18 18 0 (р>0,05)

В стационаре 34 28 1,7(р<0,03)

Дома 48 54 1,6(р>0,09)

Село

Город

Рисунок 29 - Структура мест смерти от ХВГ, ЦП и ГЦК среди городского и сельского населения Алтайского края (2007-2012 гг.)

5. Специалисты, диагностировавшие заболевание.

Доля случаев установления диагноза специалистом уже после смерти человека, в сельской местности была статистически значимо выше, чем в городе: врачом, только установившим смерть (село - 22%, город - 10%; f=4,7(p<0,0008)), врачом-патологоанатомом (село - 28%, город - 19%; f=2,7(p<0,006)). В городе же статистически значимо выше доля случаев установления диагноза специалистом прижизненно: лечащим врачом (город - 53%, село - 36%; f=4,8(p<0,003)), фельдшером (город-7%, село-3%; ^2,8ф<0,008)). (Табл.15, Рис.30)

Таблица 15 - Структура специалистов, установивших диагноз заболевания (ХГВ, ЦП и ГЦК), приведшего к смерти, среди городского и сельского населения

Алтайского края (2007-2012 гг.)

Кем диагностировано заболевание, приведшее к смерти Город (%) Село (%) Достоверность различий (по критерию Фишера)

врачом, только установившим смерть 10 22 4,7ф<0,0008)

врачом-патологоанатомом 19 28 2,7ф<0,006)

лечащим врачом 53 36 4,8ф<0,003)

судебно-медицинским экспертом 10 11 0,4ф>0,05)

Фельдшером 7 3 2,8ф<0,008)

■ врачом,только установившим смерть

■ врачом-патологоанатомом

■ лечащим врачом

■ судебно-

Село

7%

10%

19%

54%

врачом, только установ ив шим смерть I врачом-

патологоанатомом I лечащим врачом

судебно-

Город

Рисунок 30 - Структура специалистов, установивших диагноз заболевания (ХГВ, ЦП и ГЦК), приведшего к смерти, среди городского и сельского населения Алтайского края (2007-2012 гг.)

4.5. Оценка качества медицинской помощи, касающейся ХВГ в Алтайском крае.

Для оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий в сельских районах Алтайского края была проведена оценка укомплектованности штата центральных районных больниц (ЦРБ) сертифицированными врачами инфекционистами (рис. 31) и анализ влияния выявленной картины на эпидемический процесс ХВГ. Из 18 районов, не имеющих врача-инфекциониста, ни один не принадлежал группе районов с высоким показателем ХГС и лишь в 5

(28%) - был определен высокий показатель заболеваемости ХГВ, остальные 13 сельских районов (72%) относились к территориям с низким или средним показателем заболеваемости ХГВ - f=2,76; p<0,004.

районы, где имеются сертифицированные врачи инфекционисты районы, где нет сертифицированных врачей инфекционистов

Рисунок 31 - Укомплектованность районов Алтайского края сертифицированными врачами-инфекционистами

По мнению многих ученых [1] вакцинация против ГВ всех детей первого года жизни - единственный, хотя и долгий путь к снижению уровня носительства ВГВ среди населения, радикальному сокращению циркуляции этого вируса, резкому снижению числа лиц с хроническими формами ГВ, которые являются главными источниками вируса. Применение вакцин против ГВ в России началось

в 1990 г. Мы проанализировали заболеваемость гепатитом В, взяв во внимание различную тактику его вакцинопрофилактики в Алтайском крае. Было выделено 3 периода эпидемического процесса ОГВ и ХГВ.

Первый - с 1997 по 2000 гг. - период введения вакцинации групп риска, когда вакцинации подлежали медицинские работники и школьники 13-14 лет. Второй - с 2001 по 2005 гг. - в данный период была введена массовая вакцинация новорожденных и подростков 15-17 лет. Третий - с 2006 по 2012 гг. - начало вакцинации взрослого населения до 55 лет (реализация национального проекта «Здоровье» по сегменту «Дополнительная иммунизация населения») (Рис. 32).

~~ ОГВ ~~ ХГВ ~~ Охват прививками против ГВ (%)

Рисунок 32 - Динамика заболеваемости ОГВ, ХГВ (I 0/0000) ) и охват профилактическими прививками против гепатита В (в %) в Алтайском крае в 1997-2012 гг.

В целом за 1997-2012 гг. (с учётом проводимой иммунизации) заболеваемость острым гепатитом В снизилась на 96,4%. В 2012 году уровень заболеваемости составил 1,7±0,30/0000, что ниже уровня 1997 года - 51,2±1,45°/0000 - в 26,9 раза (р<0,001). Стремительное снижение связано с внедрением и ежегодным увеличением охвата прививками населения края: так выявлена

обратная сильная корреляционная связь заболеваемостью и охватом населения вакцинопрофилактикой (г=-0,95, р<0,05).

Нами проанализировано состояние привитости против гепатита В у заболевших ОГВ взрослых за 2007-2012 гг. Доля лиц 18-55 лет в общей структуре составляла от 89,9% в 2007 г. до 97,7% в 2012 г. Среди тех, кто заболел ОГВ отсутствовали привитые по полной схеме иммунизации.

При выявлении корреляционной связи между заболеваемостью ХГВ и вакцинопрофилактикой была выявлена прямая связь слабой силы (г=0,2; p<0,05), что обусловлено приобретением гепатита В еще до введения вакцинации либо больные в настоящее время ХГВ люди не были охвачены вакцинацией.

Конечно же следует ожидать отдаленные результаты данной программы (15-20 лет), но, возможно, что уже сейчас вакцинация оставляет свой след на картине заболеваемости хроническим вирусным парентеральным гепатитом В, что проявляется значительно большим темпом прироста показателя заболеваемости хроническим гепатитом С, против которого вакцинации не существует: за исследуемый период 1999-2012 гг. показатель заболеваемости хроническим гепатитом В в целом по краю вырос в 4,8 раза, со средним темпом прироста показателя на 36,27% в год, а заболеваемость хроническим гепатитом С за тот же временной отрезок возросла в 17,5 раза, со средним темпом прироста показателя 211,8% в год.

ГЛАВА 5. ВЫЯВЛЕНИЕ ТЕРРИТОРИЙ ПОТЕНЦИЛЬНОГО РИСКА И ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1. Оценка результатов лабораторного и социологического методов исследования потребителей инъекционных наркотиков в территориях потенциального риска

Полученные нами результаты позволили выявить ряд муниципальных образований, дающих право предполагать в них наличие скрытых источников ВГВ и ВГС.

Было сформировано две группы районов. Критерии отнесения к первой группе: район относится к группе с низким показателем заболеваемости ХГВ и ХГС, а также к группе с высоким показателем смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК. Критерии отнесения ко второй группе: район относится к группе с низким показателем заболеваемости ХГВ и ХГС, и к группе с высоким показателем распространенности инъекционной наркомании. К первой группе были отнесены следующие районы: Благовещенский район, Ельцовский район, Змеиногорский район, Косихинский район, Поспелихинский район, Усть-Пристанский район, Целинный район. Вторая группа районов: Алейский район, Благовещенский район, Змеиногорский район, Ключевской район, Поспелихинский район.

Из вышеприведенных групп видно, что три района подходят по критериям в обе группы. В характеристику данных территорий мы включили еще два критерия: отсутствие инфекциониста в ЛПУ и отнесение района к группе с низким показателем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Оказалось, что из данных 9 районов инфекционист отсутствовал в Благовещенском, Ельцовском, Змеиногорском и Косихинском районах, а к группе с низкой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией относятся Благовещенский, Змеиногорский, Косихинский, Усть-Пристанский и Ключевской районы. Таким образом, было выявлено два района, которые сочетали в себе все критерии, позволяющие задуматься об объективности

картины эпидемического процесса хронических вирусных гепатитов в них, это Благовещенский и Змеиногорский районы.

Более углубленное исследование было решено провести в Благовещенском районе, основываясь на факторах, приведенных в Таблице 16.

Учитывая общие пути передачи, группы риска для парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции работа проводилась совместно с Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Проанализировав эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Благовещенском районе, были получены следующие результаты (Рис.33)

~~ сельское население Алтайского края ~~ Благовещенский район

*различие статистически значимо (р<0,01)

Рисунок 33 - Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди сельского населения Алтайского края и населения Благовещенского района за 2001-2011 гг.

( I 0/0000)

Как видно из рисунка заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Благовещенском районе ежегодно была статистически значимо ниже заболеваемости сельского населения в целом (р<0,01).

В Благовещенском районе, за все годы регистрации ВИЧ-инфекции, показатель на 100 тыс. населения составляет 61,8, что в 8,6 раза ниже краевого и в 8,1 раза ниже среднего показателя среди сельского населения (р<0,001). Оценочное число лиц, употребляющих наркотики, в районе составляет около 430 человек (2,5 % взрослого населения в возрасте 15-49 лет, по данным Федерального научно-методического Центра (ФНМЦ) МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом), а на диспансерном учете у нарколога состоит и обследуется на ВИЧ 130 человек или 30,2 % от оценочного числа, при 49,6% в среднем по краю (р<0,05).

Из данных 130 потребителей инъекционных наркотиков, лишь один ВИЧ-инфицированный. Из числа больных ВИЧ-инфекцией 7 из 8 не состояли на учете у врача нарколога.

Таким образом, низкая выявляемость ВИЧ-инфекции на территории Благовещенского района, в том числе среди группы риска, может быть обусловлена наличием «скрытых» источников возбудителя инфекции (потребителей наркотиков, не охваченных диспансерным наблюдением).

Сложившаяся ситуация в Благовещенском районе (Табл. 16) позволяет предполагать неудовлетворительную работу по выявлению больных парентеральными гепатитами, что может способствовать увеличению количества скрытых источников возбудителя инфекции и неконтролируемому эпидемическому процессу.

Таблица 16 - Сравнение параметров, характеризующих эпидемический процесс хронических вирусных гепатитов В и С в Благовещенском районе и в

Алтайском крае.

Показатель Благовещен ский район Алтайский край Достоверность различия по критерию Стьюдента^) либо по критерию Фишера (f)

1. Заболеваемость ХГВ (2007-2012 гг.) 1,8±0,04 7,01±0,0002 1=40,07 р<0,01

2. Заболеваемость ХГС (2007-2012 гг.) 1,2±0,04 35,8±0,002 1=266,2 р<0,01

3. Распространенность наркомании (2007-2012 гг.) 335±14,7 204±0,09 1=8,9 р<0,01

4. Смертность от ХВГ и их исходов (2007-2012 гг.) 10,4±0,14 7,2±0,0003 1=22,8 р<0,01

5. Умерло женщин трудоспособного возраста (в % от всех умерших женщин) 40% 32,5% f=0,76 р>0,05

6. Умерло мужчин трудоспособного возраста (в % от всех умерших мужчин) 90% 60% f=2,3 р<0,05

7.Умерло дома (в % от всех умерших) 62,5% 51% f=0,89 р>0,05

8. Умерло в стационаре (в % от всех умерших) 25% 31% f=0,54 р>0,05

На основании предоставленных нами совместно с Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями данных в Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности последним был издан Приказ № 677 от 14 июня 2012 г. (Приложение 2) на обследование наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, HBs-Ag, антителам к вирусу гепатита С. В качестве приложения к Приказу разработана анкета, за основу которой был взят опросник, разработанный Царевым С.А. в диссертационной работе «Инновационная модель оказания наркологической помощи, как механизм снижения социальной стоимости наркомании» (Приложение 3) для социологического исследования лиц, относящихся к группе риска (людей, употребляющих парентерально наркотические вещества), с целью выявления скрытых и потенциальных источников возбудителя инфекции [140]. Необходимое минимальное количество обследуемых было определено с учетом репрезентативности выборки по оценочному числу лиц, парентерально употребляющих психоактивные вещества, в районе.

Всего опрошено 120 человек. Из них 98 мужчин (81,8 %) и 22 женщин (18,2 %). Опрошено в возрасте от 31 до 35 лет - 45,5 % (55 человек), в возрасте от 26 до 30 лет - 27,3 % (33 человека), 21-25 лет - 9,1 % (11 человек), 36-40 лет - 9,1 % (11 человек), в возрасте от 18 до 20 - 4,5 % (5 человека), и столько же в возрасте свыше сорока лет. Большинство опрошенных проживают в Благовещенке с рождения - 54,5% (24 человек), 10 лет и более - 27,3 % (12 человек), и от 6 до 10 лет - 18,2 % (8 человек).

На вопрос: «Давно ли вы употребляете наркотики?» 18,2 % (22 человека) ответили, что от 1 до 2 лет, 36,4 % (44 человека) ответили, что от 3-х до 5 лет, 22,7 % (27 человек) ответили 6-10 лет, 22,7% (27 человек) - более 10 лет.

Употребляли наркотики в течение последних 30 дней при помощи инъекций 36,4 % опрошенных (44 человека), и 63,6 % (76 человек) ответили, что не употребляли за этот период.

На вопрос: «Какие из инъекционных наркотиков вы употребляете?» ответы распределились следующим образом:

• героин - 77,3 % от числа ответов (93 человека),

• «маковая соломка» - 18,2 % (22 человека),

• винт - 4,5 % (5 человек).

22 человека из них употребляю героин+препараты конопли, а 11 человек из опрошенных употребляют винт+препараты конопли.

Употребляют раствор наркотика, приготовленный в домашних условиях -68,2 % опрошенных (82 человека), приобретенный готовый раствор наркотика -31,8 % опрошенных (38 человек).

Используют общую емкость при приготовлении наркотика 27,3 % опрошенных (33 человека), 72,7 % (87 человек) - не используют.

За последнюю неделю 68,2 % (82 человека) отметили, что они не употребляли наркотики, поэтому не использовали ни одного шприца для введения наркотика. Среди опрошенных 18,2 % (22 человека) отметили, что они употребляли наркотики 2-3 раза за неделю, 9,1 % (11 человек) отметили, что они парентерально употребляли наркотики 4-5 раз и 4,5 % (5 человек) - 6-7 раз.

За последнюю неделю только 11 человек (9,1 %) отметили, что они использовали 2-3 шприца, бывших ранее в употреблении у других ПИН. 86,4 % (104 человека) не использовали ни одного подобного шприца, и 4,5 % (5 человек) не ответили на вопрос.

За последнюю неделю 9,1 % (11 человек) использовали 2-3 непродезинфицированных шприцев, бывших ранее в употреблении у других ПИН, остальные 90,1 % (109 человек) не использовали ни одного подобного шприца.

При последней инъекции использовали шприц, которым пользовался кто-то другой 13,6 % (16 человек), отметили, что не пользовались 63,6 % (76 человек), и 22,7 % (28 человек) не помнят.

В течение последних 30 дней принимали алкоголь совместно с употреблением инъекционных наркотиков 27,3 % опрошенных (33 человека), не принимали - 63,6 % (76 человек), и 9,1 % (11 человек) не помнят.

На вопрос: «Вступали ли вы в половую связь в течение последних 30 дней?» 91 % (110 человек) ответили утвердительно, 4,5 % (5 человек) ответил отрицательно, и 4,5 % (5 человек) затруднились ответить.

Пользовались презервативами совместно с партнером при последнем половом контакте 18,2 % опрошенных (22 человека), 63,6 % (76 человек) не пользовались, и 18,2 % (22 человека) не помнят.

На вопрос: «Вспомните, пожалуйста, всех ваших половых партнеров за последние 12 месяцев, были ли среди них лица, никогда не употреблявшие наркотики?» 72,7 % (87 человек) ответили на данный вопрос положительно, 27,3 % (33 человека) - отрицательно.

Информированность о ВИЧ.

Все 100 % опрошенных знают, что ВИЧ можно заразиться при инъекции иглой, уже использованной кем-то до него. 9,1 % опрошенных (11 человек) ответили, что можно заразиться ВИЧ принимая пищу совместно с ВИЧ-инфицированным. 18,2 % (22 человека) думают, что можно заразиться ВИЧ при укусе комара, и 95,5 % опрошенных (115 человек) уверены, что ВИЧ можно заразиться при незащищенном сексуальном контакте.

Все 100 % опрошенных знают, что если использовать презервативы при сексуальных контактах, то можно снизить риск инфицирования ВИЧ. 68,2 % (82 человек) считают, что можно снизить риск инфицирования ВИЧ если иметь только одного неинфицированного партнера. 45,5% опрошенных (55 человек) считают, что воздержание от секса может снизить риск инфицирования. И 63,6 % опрошенных (76 человек) считают, что если перейти на неинъекционное употребление наркотиков, то риск инфицирования ВИЧ снизится. Другие варианты снижения инфицирования ВИЧ названы не были.

Таким образом, результаты анкетирования позволяют сформулировать некоторые предварительные выводы:

- Оказалось, что все 100 % респондентов более 6 лет проживают в Благовещенском районе, а более половины из них - 54,5 % проживают там с рождения, что в случае обнаружения у них наличия хронического гепатита В или С, а также ВИЧ инфекции, позволяет исключить факт «привозной инфекции» с другого административно-территориального образования и, следовательно, предположить наличие источников заражения непосредственно в Благовещенском районе. Вышесказанное подтверждается и тем, что 95% опрошенных начали употреблять наркотики, будучи жителями Благовещенского района, а учитывая наибольший вклад в распространение парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции парентеральной наркомании, также можно говорить о наличии источников возбудителя в самом районе.

- Примечательно, что 68,2 % опрошенных употребляют раствор наркотика, приготовленный в домашних условиях, а 31,8 % употребляют готовый раствор наркотика, 27,3% используют общую емкость при приготовлении наркотика. 10% отметили, что они использовали 2-3 шприца, бывших ранее в употреблении у других ПИН, 5% не ответило на этот вопрос. За последнюю неделю 10% использовали 2-3 не продезинфицированных шприцев, бывших ранее в употреблении у других ПИН. При последней инъекции использовали шприц, которым пользовался кто-то другой 14%, а 23% не помнят о подобном факте. Таким образом, практически треть опрошенных подвергались потенциальному риску заражения. Данные сведения также говорят в пользу возможности парентерального заражения рассматриваемыми нозологиями у респондентов.

-Так как распространение инфекций за пределы среды парентеральных наркоманов возможно при помощи полового пути, то в анкетировании были учтены и вопросы, затрагивающие данную проблему. 91% вступали в половую связь в течение последних 30 дней, 65% из них не пользовались при этом презервативами. Очень важным в понимании проблемы возможного

распространения инфекций является факт того, что 73% опрошенных за последние 12 месяцев имели половую связь с лицами, не употреблявшими наркотиков.

- Все респонденты осведомлены о том, что инъекционный путь введения наркотиков является основным в передаче ВИЧ и парентеральных гепатитов, 95% также осведомлены о том, что данными инфекциями можно заразиться через незащищенный сексуальный контакт. Все это говорит о малой эффективности пропагандистской и просветительской работы среди парентеральных наркоманов, касающейся профилактики заболеваемости этими нозологиями.

Что касается обследования наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, HBs-Ag, антитела к вирусу гепатита С, то в Благовещенском районе по Приказу № 677 было обследовано 112 человек, употребляющих внутривенные наркотические вещества. Антител/антигенов ВИЧ не было обнаружено ни у одного из обследуемых, что укладывается в рамки официальной картины эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Благовещенском районе. А вот у 90,9 % (102 человека) был обнаружен хронический вирусный гепатит: у 87 из 102 (85%) выявлены антитела к вирусу гепатита С, у 31 из 102 (30 %) выявлен HBs-Ag, то есть у 16 человек обнаружена микст-инфекция (одновременно гепатит В и С). Диагноз устанавливался на основании обнаружения ДНК ВГВ и(или) РНК ВГС. 61 человек (60 %) были впервые выявлены как больные хроническими вирусными гепатитами, из них 23 больных ХГВ, 38 больных ХГС.

Полученный результат позволяет с уверенностью говорить о неэффективности лечебно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий во взятом нами административно-территориальном образовании, что в свою очередь ведет к образованию группы скрытых источников возбудителя инфекции, которые сами не знают о том, что представляют опасность для окружающих.

Эпидемиологические особенности ХВГ в сельской местности, которые были выявлены в процессе исследования, могут быть использованы при эпидемиологическом надзоре гепатитов В и С, при проведении и планировании профилактических и противоэпидемических мероприятий. Реализация предложенного комплексного подхода к оценке эпидемических процессов ХВГ в регионе приведет к улучшению эпидемиологической ситуации в Алтайском крае.

Результаты исследования позволяют оптимизировать эпидемиологический надзор за хроническими вирусными гепатитами В и С, а именно его информационную и диагностическую подсистему.

В данном случае результаты позволяют давать объективную оценку эпидемическому процессу в сельской местности агропромышленного региона (за счет комплексной оценки факторов риска и факторов, говорящих о наличии скрытых источников возбудителя инфекции), выявлять закономерности географического расположения территорий потенциального риска. Анализ всех муниципальных образований Алтайского края на предмет отнесения их к территориям потенциального риска, позволил выявить сельские районы с высокой вероятностью наличия скрытых источников возбудителя инфекции, что может быть использовано с целью оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора при разработке профилактических и противоэпидемических мероприятий для регионального уровня реализации (индивидуальный подход к муниципальному образованию, перераспределение финансовых средств, направленных на эти мероприятия, между районами края). Доказана важнейшая роль такой группы риска, как потребители инъекционных наркотиков, как скрытых источников возбудителя инфекции, а парентерального введения наркотических препаратов, как одного из ведущих путей передачи вирусов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя полученные результаты, можно констатировать следующие факты. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости ХГВ и ХГС в Алтайском крае имеет неблагополучный характер: прослеживается ее рост за период 1999-2012 гг. в 4,8 и 17,5 раза соответственно. Причем мероприятия, предусмотренные федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)» и направленные на снижение уровня заболеваемости вирусными гепатитами, не оказали должного влияния на динамику процесса заболеваемости хроническими гепатитами В и С населения Алтайского края, и вопреки ожиданиям показатель с каждым годом растет все большими темпами, а это значит, что проводимые мероприятия мало эффективны для Алтайского края и возникшая ситуация диктует необходимость скорейшей разработки новой программы по снижению уровня заболеваемости хроническими гепатитами В и С, с учетом региональных особенностей.

Вероятнее всего, именно региональные особенности, в частности высокая доля сельского населения и его низкая плотность, определяют отсутствие ожидаемой эффективности противоэпидемических мероприятий в отношении хронических вирусных гепатитов. Полученные нами результаты достаточно наглядно иллюстрируют вышесказанное. В крае наблюдается значительно большая тенденция к росту заболеваемости ХВГ, чем в Российской Федерации, в большей степени это обусловлено заболеваемостью городского населения. Наши исследования показали, что качество медицинской помощи в сельской местности снижено, и данный факт также позволяет говорить о наличии скрытых источников возбудителя инфекции в селах. Так, несмотря на то, что показатели заболеваемости хроническими гепатитами В и С за период (2007-2012 гг.) статистически значимо выше у городского населения, чем у сельского, показатели смертности от ХВГ и их исходов в этот же промежуток времени в городской и сельской местности статистически значимо не отличались. За 2007-2012 гг. показатель смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов среди

городского (5,9±0,30/0000) и сельского (6,3±0,30/0000) населения достоверно не различался (=0,7; р>0,34). Оказалось, что из 11 сельских районов с высоким показателем смертности только 3 района (27%) относятся к группе с высоким показателем заболеваемости ХГС, а остальные 8 (73%) к группам с низким и средним значением показателя заболеваемости (причем из них 7 - к группе с низкой заболеваемостью) - 1=2,2; р<0,05. 2 района из вышеописанных одиннадцати (18%) относятся к группе с высокой заболеваемостью ХГВ, остальные 9 (82%) к группам с низкой и средней заболеваемостью - 1=3,2; р<0,01. Это несоответствие говорит в пользу того, что в районах с высокой смертностью в целом страдает прижизненная диагностика хронических вирусных гепатитов.

Из женщин, умерших от хронических вирусных гепатитов и их исходов, достоверно большую долю составляют больные, достигшие пенсионного возраста. С экономических же позиций чрезмерно важным является тот факт, что мужчины в Алтайском крае от этих причин умирают преимущественно в трудоспособном возрасте, что крайне неблагоприятно сказывается на экономике и демографической ситуации края.

Среди мужчин трудоспособного возраста статистически значимо выше смертность в сельской местности. В городе достоверно выше доля случаев смерти людей от хронических вирусных гепатитов и их исходов в стационаре, то есть уже после диагностирования у них заболевания. Диагноз цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы устанавливался в сельской местности в большинстве случаев только после смерти, а именно врачом, только установившим смерть и врачом-патологоанатомом. В городе же выше доля установления диагноза преимущественно прижизненно: лечащим врачом или фельдшером.

При анализе статистических карт больного выбывшего из стационара было обнаружено, что как по ХГВ, так и по ХГС статистически значимо в структуре преобладает доля работающих людей среди сельского населения. Учитывая тот факт, что это предположительно видимая «часть айсберга» и в сельской

местности все-таки снижен уровень диагностики и ее доступности, можно выдвинуть теорию, что оставшаяся часть невыявленных больных принадлежит нерабочему контингенту и именно они создают ту картину смертности от ХВГ и их исходов, которая наблюдается в сельской местности. В пользу сниженного уровня диагностики и диспансеризации в сельской местности говорит и тот факт, что среди сельского населения статистически чаще встречаются более высокие степени активности хронических гепатитов В и С.

Также была выявлена зависимость заболеваемости от материально-технической базы МО и от близости сельских районов к городам края, что, говорит не о большей заболеваемости, а о качественной диагностике.

В результате анализа структуры путей передачи вирусов гепатитов В и С, оказалось что такой путь, как внутривенное введение наркотических веществ с каждым годом увеличивает свою долю в общей структуре. В половине случаев не удалось выявить путь передачи. Но, учитывая то, что в среднем по Алтайскому краю на учете у врача-нарколога состоит лишь 25% наркозависимых, можно предположить, что в структуре неустановленных путей парентеральное введение наркотических веществ также занимает большую долю.

Анализируя зависимость заболеваемости от инъекционной наркомании в сельских районах края, были получены важные результаты: была выявлена прямая сильная связь между заболеваемостью ХГВ и распространенностью наркомании в городах (г=0,7; р<0,05), прямая слабая связь в сельских районах (г=0,2; р<0,05). По ХГС была определена прямая сильная связь в городе (г=0,8;р<0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р<0,05). Ранее в научной литературе подобного случая описано не было, во всех регионах Российской Федерации, а также в других странах, где проходили подобного рода исследования, во всех случаях выявлялась прямая сильная связь между явлениями.

Таким образом, в сельской местности в целом снижена диагностика ХВГ. Более низкий уровень заболеваемости ХВГ сельского населения Алтайского края

в сравнении с городским также связан с неудовлетворительной обеспеченностью медицинскими кадрами и их относительно невысоким уровнем профессиональной подготовки, отсутствием современных диагностических технологий во многих сельских ЛПУ, что способствует снижению выявляемости заболеваний [3]. Данное суждение подтверждается и полученным результатом: из 18 районов, где отсутствует врач инфекционист, ни один не относился к группе районов с высокой заболеваемостью ХГС и лишь в 5 (28%) - был высокий уровень заболеваемости ХГВ, другие же 13 (72%) имели низкую или среднюю заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В - f=2,76; р<0,01. Это в свою очередь ведет к тому, что больные хроническими формами парентеральных вирусных гепатитов сами того не подозревая, представляют огромную угрозу для здоровья окружающих, являясь основными источниками вируса.

Доказать данное суждение удалось на практике после выделения территорий потенциального риска по ХВГ. Анкетирование и обследование лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно в Благовещенском районе, доказало, что в данном районе даже среди лиц, стоящих на учете у нарколога, в 60 % не диагностирован ХВГ, а учитывая, что на учете нарколога стоят лишь 25% от всех наркозависимых, то становится понятным, что в муниципальном образовании высока вероятность наличия большего количества скрытых источников возбудителя инфекции. Что представляет огромную угрозу для здорового населения и позволяет делать неблагоприятные прогнозы относительно развития эпидемического процесса хронических вирусных гепатитов.

Результаты исследования позволяют оптимизировать эпидемиологический надзор за хроническими вирусными гепатитами В и С.

В данном случае результаты позволяют давать объективную оценку эпидемическому процессу в сельской местности агропромышленного региона (за счет комплексной оценки факторов риска и факторов, говорящих о наличии скрытых источников возбудителя инфекции), выявлять закономерности географического расположения территорий потенциального риска.

Сложившаяся в настоящее время ситуация в Алтайском крае диктует необходимость совершенствования методов расследования случаев эпидемических вспышек вирусных гепатитов, молекулярных методов диагностики, методов профилактики вирусных гепатитов, дальнейшее развитие специализированной медицинской помощи, а в особенности жителей районов, относящихся к группе потенциально неблагополучных по ХВГ. Необходимо делать акцент на активное выявление больных среди групп риска, в первую очередь среди лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно. Социальная эффективность реализации данных мероприятий будет выражена в увеличении продолжительности жизни, сохранении трудового потенциала больных, формировании здорового образа жизни населения, снижении социальной напряженности в обществе вследствие уменьшения угрозы распространения вирусных гепатитов.

ВЫВОДЫ

1. Высокая доля сельских жителей и низкая плотность населения региона, определяют особенности эпидемических процессов ХГВ и ХГС, характеризующиеся значительно большими темпами к росту заболеваемости ХГС (в 17,5 раза; р<0,00001) и ХГВ (в 4,8 раза; р<0,0002) за 1999-2012 гг., чем в Российской Федерации (ХГВ - в 1,4 раза; р<0,005; ХГС - в 3,03 раза; р<0,002).

2. Распространенность ХГВ среди городского населения статистически значимо превышает данный показатель среди сельского в 2001-2006 гг. (1=8,6, р<0,0008) и в 2007-2012 гг. (1=2, р<0,05). Показатель заболеваемости ХГС в оба периода статистически значимо выше среди городского населения, чем среди сельского (1=38,8; р<0,00000 и 1=24,4 р<0,00000, соответственно).

Результаты картографирования свидетельствуют о большей концентрации районов с высоким показателем заболеваемости ХВГ вокруг крупных городов края, что определяется доступностью медицинской помощи.

3. Наибольшие показатели заболеваемости ХГВ в Алтайском крае среди возрастных контингентов: 20-29 лет - 12,38 и 30-39 лет - 13,88; ХГС - 20-29 лет -84,03 и 30-39 лет - 99,7.

4. В сельской местности выявлена высокая вероятность наличия скрытых источников возбудителя инфекции, о чем свидетельствует:

- неудовлетворительная обеспеченность медицинскими кадрами и их относительно невысокий уровень профессиональной подготовки, отсутствие современных диагностических технологий во многих сельских медицинских организациях;

- отсутствие статистически значимого отличия показателя смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК среди сельского и городского населения при достоверно большей заболеваемости среди горожан. Диагноз ЦП и ГЦК в сельской местности устанавливался в большинстве случаев только после смерти;

- прямая сильная связь между заболеваемостью ХГВ и распространенностью наркомании в городах (г=0,7; р<0,05), прямая слабая связь в сельских районах

(г=0,2; р<0,05). По ХГС была определена прямая сильная связь в городах края (г=0,8; р<0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р<0,05).

5. Выявлена обратная сильная корреляционная связь между заболеваемостью и охватом населения вакцинопрофилактикой (г=-0,95, р<0,05), определяющая снижение заболеваемости в 26,9 раза (р<0,001). При выявлении корреляционной связи между заболеваемостью ХГВ и вакцинопрофилактикой была выявлена прямая связь слабой силы (г=0,2; р<0,05), что обусловлено приобретением гепатита В еще до введения вакцинации либо больные в настоящее время ХГВ люди не были охвачены вакцинацией.

6. В территориях потенциального риска, выявленных при помощи комплексной оценки муниципальных образований, основанной на совокупности критериев (заболеваемость ХВГ; показатель смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК, социально-гигиенические аспекты заболеваемости и смертности, показатель распространённости наркомании среди населения, качество медицинской помощи), подтверждено наличие скрытых источников возбудителя инфекции.

Анкетирование лиц, принадлежащих к группе риска, выявило потенциальный риск наличия скрытых источников возбудителя инфекции в модельном районе, при проведении лабораторных (скрининговых) исследований среди лиц, парентерально употребляющих наркотические вещества, в районе у 90,9 % был обнаружен ХВГ: у 85 % выявлены антитела к вирусу гепатита С, у 30% выявлен HBs-Ag. 60 % были впервые выявлены как больные ХВГ.

7. Предложенный комплексный подход к оценке эпидемических процессов ХВГ в регионе, позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор, а именно его информационную и диагностическую подсистемы, и ведет к получению новых теоретических знаний, которые могут быть использованы при рационализации управленческой подсистемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методический комплексный подход к оценке распространенности хронических вирусных гепатитов В и С в регионах с низкой плотностью населения с учетом данных автоматизированной информационной системы «Смертность», показателя наркотизации, социально-гигиенических и эпидемиологических аспектов заболеваемости, качества и доступности медицинской помощи рекомендуется использовать Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности с целью оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора, при определении направлений модернизации регионального здравоохранения и совершенствовании медицинской помощи населению.

2. Результаты анализа связи заболеваемости ХВГ среди сельского и городского населения края с показателем смертности и наркотизации предлагается применять Управлению Роспотребнадзора по Алтайскому краю с целью направленного контроля над статистическими отчетами отдельных муниципальных образований и совершенствования информационной подсистемы эпидемиологического надзора.

3. Опыт проведенного в Благовещенском районе обследования лиц, парентерально употребляющих наркотические вещества, при помощи лабораторных исследований и анкетирования рекомендуется администрациям медицинских учреждений муниципальных образований, относящихся территориям потенциального риска по ХВГ, с целью проведения подобного обследования в своих районах.

4. Методику, этапы комплексной оценки распространенности хронических вирусных гепатитов В и С в регионах с низкой плотностью населения рекомендуется использовать в учебно-педагогическом процессе на кафедрах эпидемиологии и общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов

122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВГ вирусные гепатиты

ВГВ вирусный гепатит В

ВГС вирусный гепатит С

ВЦП вирусный цирроз печени

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГВ гепатит В

ГС гепатит С

ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома

МО медицинская организация

ОВГ острый вирусный гепатит

ОГВ острый гепатит В

ОГС острый гепатит С

СФО Сибирский федеральный округ

ХВГ хронический вирусный гепатит

ХГВ хронический гепатит В

ХГС хронический гепатит С

ЭП эпидемический процесс

ИВеЛ§ антиген инфекциозности (антиген «е») вируса гепатита В

ИВБАВ антиген вируса гепатита В (поверхностный)

анти-ИВБ антитела к антигену вируса гепатита В (поверхностному)

анти-НСУ антитела к вирусу гепатита С

РФ Российская Федерация

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдурахманов, Д.Т. Вирус гепатита В в патологии человека / Д.Т. Абдурахманов // Клиническая фармакология и терапия. - 2002. - №1. -С.48-56.

2. Абдурахманов, Д. Т. Противовирусная терапия и регресс фиброза печени при хроническом гепатите В / Д.Т. Абдурахманов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т. 20. - № 1. - С. 14-21.

3. Акимкин, В.Г. Эпидемиология и направления профилактики гепатитов В и С в лечебно-профилактических учреждениях / В.Г. Акимкин // Мир вирусных гепатитов. - 2004. - № 1. - С.54-56.

4. Алексеева, М.Н. Сравнительная характеристика гепатоцеллюлярной карциномы у больных с наличием хронических вирусных гепатитов и циррозов печени алкогольной этиологии / М.Н. Алексеева, Т.Т. Бугаева, А.Г. Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -Издательство: Балтийский медицинский образовательный центр, Санкт-Петербург- Т.2. - № 4. - 2010. - С. 49-54.

5. Антонова, Т.В. Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Практическая медицина. - 2006. - Т.18. - № 4. -С. 24-25.

6. Арямкина, О.Л. Осложнения и исходы хронического гепатита и цирроза печени вирусного генеза / О.Л. Арямкина // Российский медицинский журнал: Научно-практический журнал. - М.: Медицина, 2005. - № 5. -С.13-14.

7. Арямкина, О.Л. Распространенность НВУ-инфекции на территории Ульяновской области / О. Л. Арямкина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - М.: Медицина, 2005. - № 5. - С. 8-12.

8. Асратян, А.А. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в РФ и отдельных регионах / А.А. Асратян, О.В. Исаева, М.И. Михайлов // Журнал микробиологии,

эпидемиологии и иммунологии: Двухмесячный научно-практический журнал. - М.: С-ИНФО, 2005. - № 4. - С.40-45.

9. Бакулин, И.Г. Актуальные вопросы противовирусной терапии хронических гепатитов В и С / И.Г. Бакулин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - № 5. - 2010. - С.3-9.

10. Балаян, М.С. Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты / М.С. Балаян, М.И. Михайлов. - М.: Амипресс, 1999. - 304 с.

11. Барамзина, С.В. Хроническая ИБУ-инфекция у взрослых: ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и современное состояние проблемы / С.В. Барамзина // Медицинский альманах. - № 3. - 2012. - С. 82-85.

12. Барамзина, С.В. Клинико-эпидемиологическая и молекулярно-генетическая характеристика гепатита С у больных, проживающих на севере Волго-Вятского региона / С.В. Барамзина // Медицинский альманах. - № 2 (26). -2013. - С. 83-86.

13. Баранов, А.А. Хронический гепатит В у детей / А.А. Баранов, Б. С. Каганов, А.С. Потапов // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 1. - С. 3-5.

14. Баранова, И.П. Иммунологическая реактивность у наркоманов подросткового возраста при НСУ-инфекции / И.П. Баранова, С.В. Самонина, Б.А. Молотилов // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2003. - № 3. - С. 31-34.

15. Баяндин, Р.Б. Частота встречаемости маркеров генетическое разнообразие и факторы риска инфицирования вирусным гепатитом В в различных группах населения Новосибирской области и Алтайского края: автореф. ... канд. мед. наук: 03.00.03 / Р.Б. Баяндин — Кольцово, 2009. — 21 с.

16. Белов, Б.С. Ревматоидный артрит и хронические вирусные гепатиты: проблемы и перспективы / Б.С. Белов, Т.Н. Лопаткина, Е.Л. Насонов // Российский медицинский журнал. - Т. 20. - № 30. - 2012. - С. 1493-1498.

17. Бессонова, Е. Н. Современные возможности оценки тяжести состояния и прогноза жизни больных циррозом печени в терминальной стадии / Е.Н. Бессонова, К.Ю. Кокина // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. - № 5. - С. 19-26.

18. Блюгер, А.Ф. Вирусные гепатиты / А.Ф. Блюгер, И.Н. Новицкий. - Рига: Звайгнзе, 1988. - 414 с.

19. Бондарева, К.С. Клиническая характеристика хронического гепатита и цирроза печени различной этиологии / К.С. Бондарева, П.В. Лебедев // Кубанский научный медицинский вестник. - № 5 (140). - 2013. - С. 46-51.

20. Брико, Н.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика и основные направления профилактики гепатита В / Н.И. Брико, Н.Н. Филатов, И.Л. Шаханина // Клин. Фармакология и терапия. - 2000. - Т.9. - № 1. - С. 27-30.

21. Бурлуцкая, А. В. Регуляторно-адаптацион-ные возможности детей с «функциональной» слабостью синусового узла в зависимости от психофизиологического статуса / А.В. Бурлуцкая, В.Г. Трегубов // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2006. - № 9 (90). -С. 86-89.

22. Бутаев, Т.М. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в РСО-Алания / Т.М. Бутаев, Г.К. Гадзиева, Н.И. Отараева // Инфекция и иммунитет. - Т. 2. - № 1-2. - 2012. - С. 435-436.

23. Бушуева Н.В., Маркеры сируса гепатита С в ткани печени, сыворотке и мононуклеарных клетках периферической крови больных с хроническим гепатитом С и внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции / Н.В. Бушуева, П.Е. Крель, Е.И. Исаева // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2005. - Т. 15. - № 2 - C. 73-81.

24. Быченко, Д.В. Выявление и клиническая оценка HCV-инфекцииу больных парентеральными вирусными гепатитами HBV, HCV и HBV/HСV: автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.10 / Д.В. Быченко. - М., 2002. - 30 с.

25. Виноградова, Е.Н. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени: Руководство для врачей / Е.Н. Виноградова, А.А. Яковлев, А.Г. Рахманова. -Под ред. А.Г.Рахмановой.— СПб., 2006.— 413 с.

26. Вирус гепатита С в странах Европы // Наркология. - М.: «Гениус Медиа», 2008. - Т. 7. - № 2. - С. 24-31.

27. Вишневский, А.Г. Население России - 2001: Девятый ежегодный демографический доклад / А.Г. Вишневский. - М., 2002.- С.8.

28. ВОЗ. Гепатит В: Информационный бюллетень ВОЗ. - Женева: ВОЗ, 2008. -№ 164.

29. Возианова, Ж.И. Вирусные гепатиты в структуре хронической патологии печени / Ж.И. Возианова // Сучасш шфекци. - 2007. - № 4. - С. 22-26.

30. Вялов, С.С. Клинико-патофизиологические аспекты гепатопротективной терапии у лиц молодого возраста / С.С. Вялов // Доктор. Ру: Журнал. - М.: НП «Русмедикал групп», 2011. - № 5 (64). - С. 42-48.

31. Вялов, С.С. Стеатогепатиты и НАЖбП: тактика лечения на поликлиническом этапе / С.С. Вялов // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2012. - № 1. - С. 100-105.

32. Гавришева, Н. А.Инфекционный процесс: клинические и патофизиологические аспекты: Учебное пособие. Н.А. Гавришева, Т.В. Антонова. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 282 с.

33. Галиуллин, А.Н. Медико-социальная профилактика - основа российского здравоохранения / А.Н. Галиуллин // Экономика здравоохранения. - 2002. -№ 12. - С. 29-30.

34. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. - М. Практика, 1998. - 459 с.

35.Гранитов, В.М. Нарушение микробиоценоза кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами / В. М. Гранитов, И. А. Хорошилова, С. В. Шабанова // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2002. - № 6. - С.30-32.

36. Гунякова, В.К. Вирусный гепатит В у детей: клинико-эпидемиологические и социальные аспекты / В.К. Гунякова // Российский педиатрический журнал. - М.: Медицина, 2005. - №3. - С. 21-26.

37. Далматов, В.В. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / В.В. Далматов, Р.Н. Готвальд,

B.Л. Стасенко // Омск, 2002. - 68 с.

38. Дистанг, Дж. Острый вирусный гепатит / Дж. Дистанг, К. Иссельбахер. -М.: Практика, 2002. - 3388 с.

39. Дмитриева, Г.М. Эпидемиологические закономерности гепатита В на территории города Красноярска / Г.М. Дмитриева, Н.П. Парфенова, Р.И. Сорокина // Матер. VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - С. 19-20.

40. Дубовская, Л.А. ИППП/ВИЧ и группы риска среди подростков, временно содержащихся под стражей в России, молодежь - как группа риска / Л.А. Дубовсая, Е.Р. Хромова, С.М. Аверченко // Матер. II Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов. - Суздаль, 2002. - С.121-122.

41. Дунаевский, О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени / О.А. Дунаевский. - Тверь, 2000. - 77 с.

42. Ершова, О.Н. Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Череповце / О.Н. Ершова, И.Л. Кириллова, И.В. Шахгильдян // Эпидемиология и инфекционные болезни. - М.: Медицина, 2004. - №5. -

C.7-10.

43. Ефименко, С.А. Проведение медико-социологического мониторинга / С.А. Ефименко, А.В. Решетников. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. - 160 с.

44. Жданов, К.В. Латентные формы вирусных гепатиов В и С у лиц молодого возраста: автореф.дис. ... д-ра мед. наук 14.00.01 / К.В. Жданов. - Л., 2000. -45 с.

45. Закиров, И.Г. Клинико-эпидемиологические и патогенетические аспекты хронических вирусных гепатиов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.Г. Закиров. - СПб., 2002. - 30 с.

46. Закиров, И.Г. Хронические гепатиты в условиях крупного промышленно-сельскохозяйственного региона (на примере Республики Татарстан) / И.Г. Закиров // Эпидемиологи и инфекционные болезни. - 2003. - № 2. - С.19-22.

47. Зотов, П.Б. Некоторые аспекты смертности и суицидального поведения больных наркоманией / П.Б. Зотов // Наркология. - 2003. - № 12. - С. 32-34.

48. Зуева, Л.П. Эпидемиология: учебник / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. - 407 с.

49. Зульпукарова, Н.М.-Г. Заболеваемосить вирусными гепатитами у подростков в Дагестане / Н. М.-Г. Зульпукарова, М.М. Мамедова, Е.А. Арбулиева // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: материалы Третьей международной конф., посвященной 80-летию ин-та им. Пастера. - СПб., 2003. - С. 77.

50. Ивашкин, В.Т. Распространение гепатитов В и С среди доноров крови, больных и медицинского персонала / В.Т. Ивашкин, А.В, Калчин, А.С. Ивлев // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 1994. - Т.3. - № 2. - С. 1213.

51. Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / В.Т. Ивашкин. - М., 2002 - 416 с.

52. Ивашкин, В.Т. Алкогольновирусные заболевания печени. / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская - М.: Литтерра, 2007. - 160 с.

53. Ивашкин, В.Т. Лечение и профилактика хронического гепатита В в России / В.Т. Ивашкин // Российские медицинские вести. - Т.15. - № 1. - 2010. - С. 65-70.

54. Ивкова, А.Н. Роль цитокинов в развитии фиброза печени / А.Н. Ивкова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2006. - № 1. -С. 2-9.

55. Игнатова, Т.М. Хронический гепатит С: клинико-морфологическая характеристика, течение и лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т.М. Игнатова. - М., 2000. - 36 с.

56. Игнатова, Т.М. Внепеченочные проявления хронической НСУ-инфекции / Т.М. Игнатова, З.Г. Апросина, В.В. Серов // Российский медицинский журнал. - 2001. - № 2. - С.13-19.

57. Игнатова, Т.М. Лечение внепечёночных проявлений хронической НСУ-инфекции / Т.М. Игнатова // Клиническая гепатология. - 2005. - Т.1. - № 2 -С. 3-11.

58. Ильяцкова, А.А. Клиническая характеристика НВУ-индуцированного узелкового полиартрита / А.А. Ильяцкова, Е.Н. Семенкова, П.Е. Крель // Российский медицинский журнал. - 2003. - № 5. - С.8-12.

59. Исаков, В. А. Как определять выраженность фиброза печени и зачем? / В.А. Исаков // Клин. гастроэнтерол., гепатол. - 2008. - Т. 1.- № 2. - С. 72-75.

60. Камаев, А.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита / А.А. Камаев, Ю.Н. Трощихина, Г.Р. Галиева // Дневник казанской медицинской школы. - 2013. -№ 1 (01). -С. 100.

61. Кандабарова, Т.А. Эпидемиологическая ситуация по гепатиту В в Ростовской области / Т.А. Кандабарова // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2005. -№ 4. - С.11-14.

62. Катикова, О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические проявления, особенности патогенеза, лечение / О.Ю. Катикова // Клин. геронтол. - 2004. - № 7. - С. 22-27.

63. Кириенко, В.Т. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, у больных с хроническим заболеванием печени / В.Т. Кириенко, И.А. Зайцев,

А.А. Заплотная // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - Т. 12. - № 2. - 2011. - С. 279-286.

64. Киштанова, Н.А. Обнаружение маркеров вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных / Н.А. Киштанова // Журнал микробиологии. - 1999. - № 1. - С. 36-37.

65. Климова, Е.А. Хронический гепатит С: рациональная противовирусная терапия / Е.А. Климова, О.О. Знойко, С.Л. Максимов // Фарматека. - М.: Тимотек, 2003. - №7. - С.10-16.

66. Колядо, В.Б. Медицинская статистика / В.Б. Колядо, С.В. Плугин, И.М. Дмитриенко. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 1998. - 152 с.

67. Крель, П.Е. Внепеченочная локализация вируса гепатита С: особенности клинических проявлений и прогностическая значимость / П.Е. Крель, О.Д. Цинзерлинг // Терапевтический архив. - 2009. - № 11.- С. 63-69.

68. Кузин, С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и других странах СНГ: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.Н. Кузин - М., 1998. - 52 с.

69. Курышева, М. А. Фиброз печени: прошлое, настоящее и будущее / М.А. Курышева // РМЖ. - 2010. - № 28. - С. 1713-1717.

70. Кучерявый, Ю. А. Хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома - звенья одной цепи / Ю.А. Кучерявый, Н.Ю. Стукова, М.Л. Ахтаева // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. - № 5. - С. 3-12.

71. Ларин, Ф.И. ВИЧ-инфекция и парентеральные гепатиты в Краснодарском крае / Ф.И. Ларин , В.В. Лебедев, А.Н. Редько // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - М.: С-ИНФО, 2005. - № 3. - С.78-79.