Особенности анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции патологии нисходящего отдела грудной аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Шукабаева, Жанар Галымжановна

• Шукабаева, Жанар Галымжановна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шукабаева, Жанар Галымжановна

Список принятых сокращений. 4 Введение.

Глава1. Обзор литературы.

1.1. Патофизиология гемодинамического ответа на манипуляции на аорте.

1.2. Патофизиология гемодинамических изменений на снятие зажима с аорты.

1.3. Проблема защиты спинного мозга при операциях коррекции патологии нисходящего отдела грудной аорты.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Анестезия во время операции.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Анализ осложнений интраоперационного периода.

3.2.Гемодинамическая характеристика интраоперационного периода в зависимости от характера обеспечения безопасности операции.

3.3. Гемодинамическая характеристика больных 1 и 2+Згрупп на этапах до пережатия аорты в зависимости от применения а- и |3-адреноторможения.

3.4. Сравнительная гемодинамическая характеристика трех групп на этапах пережатия и снятия зажима с аорты.

3.5. Динамика давления спинномозговой жидкости.

3.6. Динамика гемоглобина, величины кровопотери и замещения донорской кровью в интраоперационном периоде в зависимости от вида анестезии.

Глава 4. Обсуждение результатов.

4.1.Сравнительный анализ осложнений в интраоперационном периоде.

4.2. Гемодинамическая оценка интраоперационного периода в зависимости от характера обеспечения безопасности операции.

4.3. Гемодинамические эффекты при пережатии и снятии зажима с аорты в зависимости от вида анестезии.

4.4. Проблема защиты спинного мозга.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции патологии нисходящего отдела грудной аорты»

Число пациентов с болезнями сердца и сосудов, по данным Отдела прогнозирования и информационных систем Министерства здравоохранения РФ, постоянно растет. За последние 5лет количество впервые выявленных случаев заболевания возросло на 20,4, 47,7 и 37,7 % соответственно у взрослых, подростков и детей. Значительное место среди болезней системы кровообращения занимают поражения аорты, в первую очередь аневризмы ее различных отделов.

Аневризмы аорты - одно из тяжелых заболеваний системы кровообращения представляющее несомненную угрозу для жизни пациента, особенно в случаях разрыва сосуда.

До настоящего времени оперативное лечение таких больных вызывает большие затруднения и сопровождается высокой летальностью.

Прогноз естественного течения аневризм грудной аорты крайне неблагоприятный в связи с частыми и тяжелыми осложнениями. В течение 3 лет после установления диагноза умирают 37,5% больных, через 5 лет - 54% больных [100]. Причины смерти: у 3540% больных - разрыв аневризмы, у 20-30% больных - сердечная недостаточность, у 14-20% больных - сдавливание трахеобронхиального дерева и легочные осложнения[1].

В НЦССХ им. Бакулева А.Н. проведено более 390 анестезий по поводу операций на грудной аорте и практически при всех них особенностью интраоперационного периода были нарушения гемодинамики - от маловыраженных до угрожающих жизни больного, связанных с манипуляциями на аорте и, особенно, с пережатием и снятием зажима с неё.

Кроме того большой проблемой при таких вмешательствах является интра - и послеоперационное состояние спинного мозга, который несомненно переносит разной степени гипоксию при пережатии аорты.

При анализе операций на торокоабдоминальных аневризмах по данным некоторых авторов были получены следующие результаты: смертность в пределах 30 суток после операции составила от 8 % до 35 %,[25,109,47]полная или частичная параплегия отмечена у 16-38%; инфаркт миокарда - у 11%; дыхательная недостаточность у 36 %; почечная недостаточность -у 18-27 %; и желудочнокишечные осложнения, главным образом кровотечения - у 7 %.

Многомерный анализ показал, что дооперационный почечная или дыхательная недостаточность или патология коронарных артерий увеличивали количество осложнений.[109] Кроме того, от продолжительности пережатия аорты зависят результаты хирургического вмешательства.

Смертность при разрывах аорты составляет - 20-42%. [101]

Количество операций, проводимых по поводу патологии грудной аорты нисходящего отдела в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева за последние 10 лет возросло более чем в 2 раза. Летальность у такого контингента больных снизилась также вдвое.

Улучшению результатов хирургического лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты способствовала разработка сотрудниками отделения анестезиологии при участии отделения магистральных сосудов (с 2003 г отделения артериальной патологии) НЦ ССХ им. Бакулева А.Н. стратегии и протокола анестезиологического пособия при такого рода операциях, а также определенной степени и оптимизация периоперационного обеспечения безопасности.

Хирургическое вмешательство на грудной аорте сопровождается необходимостью пережатия аорты на различных уровнях и на различные сроки, сдавлением легкого на стороне операции для хорошего доступа к обьекту операции, массивной кровопотерей, обусловленной особенностями патологии и оперативного вмешательства.

Кроме того, патология грудного отдела нисходящей аорты часто сочетается с серьезными поражениями коронарного русла, патологией брахиоцефального ствола и других отделов аорты.

Все вышесказанное играет важную роль в выборе методики анестезиологического обеспечения. В зависимости от тяжести состояния больного и объема операции необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких в условиях коллапса одного из них, защиту спинного мозга от гипоксии и отека, защиту от гипоксии миокарда, адекватное замещение кровопотери без использования массивной гемотрансфузии.

Усложнение и расширение объема операций при патологии нисходящего отдела грудной аорты требует изменений стратегии и тактики анестезии, смещения приоритетов в пользу индивидуализации анестезиологического обеспечения и использования таких методик, которые обладают минимально выраженным отрицательным влиянием на гемодинамику и при этом максимально защищает организм от хирургической агрессии.

Исходя из вышеизложенного становится ясным актуальность изучения различных методик общей многокомпонентной анестезии в условиях вспомогательного искусственного кровообращения или в условиях умеренной гипотермии в зависимости от исходного состояния пациента, типа и вида патологии грудной аорты, характера и объема оперативного вмешательства, времени пережатия аорты для защиты организма от всех осложнений, которые встречаются при операциях на нисходящем отделе грудной аорты.

II. Цель исследования

Разработка, научное обоснование и внедрение в клиническую практику оптимальной методики обеспечения безопасности интраоперационного периода при коррекции патологий грудного отдела нисходящей аорты.

III. Задачи исследования

1.На основе анализа историй болезни пациентов с патологией грудного отдела нисходящей аорты, оперированных до 2000г, изучить особенности и осложнения интраоперационного периода у этой категории больных.

2. На основе проведенного анализа разработать стратегию анестезии у больных с патологией грудного отдела нисходящей аорты и оптимизировать существующий протокол проведения анестезии у этой категории больных.

3.Провести сравнительную гемодинамическую оценку различных методик обеспечения безопасности интраоперационного периода при коррекции патологий грудной аорты.

4. Оценить влияние разных методик обеспечения безопасности интраоперационного периода на давление спинномозговой жидкости/СМЖ/ у больных с патологией грудной аорты.

5. Дать оценку гематологического профиля в зависимости от вида анестезии.

IV. Научная новизна

1.Впервые изучены осложнения и особенности интраоперационного периода у больных с аневризмами торакоабдоминального отдела аорты, определяющих стратегию и тактику анестезиолога при хирургических вмешательствах.

2. Впервые изучена ликвородинамика спинного мозга в зависимости от условий операции и анестезии.

3. Доказана возможность и разработаны методики минимизации ответа центральной гемодинамики на пережатие и пуск кровотока по аорте.

4. Доказана эффективность использования вспомогательного искусственного кровообращения как компонента обеспечения безопасности интраоперационного периода у больных с патологией грудного отдела нисходящей аорты.

V. Практическая ценность

1.Рекомендовано многопрофильное использование интраоперационного компьютерного мониторинга с обязательным мониторированием показателей центральной и периферической гемодинамики

2. Рекомендована обязательная катетеризация спинномозгового канала для измерения давления спинномозговой жидкости и гидравлической и медикаментозной защиты спинного мозга.

3. В схему анестезии рекомендовано включать компоненты для сочетанного а- и p-адреноторможения, как средства оптимизации гемодинамики.

4.Рекомендовано использование вспомогательного кровообращения как средства уменьшения количества неврологических и гематологических осложнений.

Автор благодарит за помощь и постоянную поддержку в работе всех сотрудников отделений анестезиологии и магистральных сосудов, особенно пионера в создании , освоении и внедрении в клиническую практику методов анестезии при патологии грудного отдела нисходящей аорты врача-анестезиолога В.М.Курочкина, О.В.Ефимову, Ю.А.Веселову и руководителя отделения артериальной патологии д.м.н. В.С.Аракеляна

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Шукабаева, Жанар Галымжановна

Выводы.

1. Наиболее частыми осложнениями в процессе операции и анестезии у больных с патологией грудного отдела нисходящей аорты, оперированных в условиях умеренной гипотермии, являлись: артериальная гипертензия >20% от исходного в ответ на пережатие аорты-78%; артериальная гипотония >20% - 61%; повышение ДСМЖ-42,2%; значимые изменения ЧСС( тахи- и брадикардии) -24,5%; массивная кровопотеря - 17%.

2. При оценке эффекта добавления препаратов а и (3-адреноторможения в схему анестезии на фоне умеренной гипотермии по сравнению с больными, оперированными в условиях «чистой» умеренной гипотермии, отмечено уменьшение гемодинамического ответа на пережатие и снятие зажима с аорты, снижение кровопотери (от 2398+664 в первой группе до 806±94,2 в третьей группе), оптимизация в течение операции и анестезии давления спинномозговой жидкости. (15±2 в первой группе;10,6±4,41 в второй группе; 10±4,5 в третьей группе).

3. Применение вспомогательного кровообращения в сочетании с а и (3-адреноторможением позволяет отказаться от применения умеренной гипотермии, что приводит к стабилизации давления спинномозговой жидкости при пережатии аорты ( первая группа -15±2; третья группа - 10±4,41), существенному снижению кровопотери( первая группа - 2398±664; вторая группа -1004±259,7; третья группа - 806±94,2) и ее замещению.( первая группа - 606±91,4; вторая группа - 310±93,8; третья группа -233±19,1)

4. Сочетание в схемах анестезии методики а и Р-адреноторможения со вспомогательным кровообращением при операциях коррекции патологий грудного отдела нисходящей аорты является методом выбора при обеспечении безопасности интраоперационного периода .

5.На основании вышеизложенного протокол анестезии дополнен использованием а и (3-адреноторможения и вспомогательного кровообращения при операциях коррекции патологий грудного отдела нисходящей аорты.

Практические рекомендации.

1. Проведение обязательного интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики.

2. Рекомендуется применение препаратов а и (3-адреноторможения для стабилизации гемодинамических показателей в интраоперационном периоде при операциях коррекции патологии грудной аорты.

3. Рекомендуется включение в протокол анестезии катетеризацию спинномозгового канала для наблюдения за давлением спинномозговой жидкости в интраоперационном периоде и в течении 3 дней после операции.

4. В целях снижения неврологических осложнений рекомендуется при повышении давления спинномозговой жидкости выше 10 мм.рт.ст. обязательное дренирование спинномозговой жидкости.

5. С целью снижения кровопотери и стабилизации гемодинамических показателей в интраоперационном периоде рекомендуется применение вспомогательного кровообращения при операциях коррекции патологии грудной аорты.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шукабаева, Жанар Галымжановна, 2005 год

1. Л.А.Бокерия, А.А.Спиридонов, В.С.Аракелян. Хирургическое лечение аневризм грудной аорты, стр.108.

2. Д. Морман, Л.Хеллер. Физиология сердечно-сосудистой системы. 163-165.

3. Akins CW, Buckley MJ, Daggett W, Mclllduff JB, Austen WG: Acute traumatic disruption of the thoracic aorta: A ten year experience. Ann Thorac Surg 31:305-309, 1981

4. Anrep G: On the part played by the suprarenal in the normal vascular reactions of the body. J Physiol (Lond) 45:307-317, 1912

5. Askitopolou H, Young CA, Morgan M, Sykes MK: Some cardiopulmonary effects of infrarenal clamping of the abdominal aorta. Anaesth Intensive Care 6:44-48, 1978

6. Attia RR, Murphy JD, Snider M, Lappas DG, Darling RC, Lowenstein E: Myocardial ischemia due to infrarenal aortic cross-clamping during aortic surgery in patients with severe coronary artery disease Circulation 53:961-965, 1976

7. Bahnson HT, Spencer FC: Excision of aneurysm of the ascending aorta with prosthetic replacement during cardiopulmonary bypass. Ann Surg 151:879-890, I960

8. Barcroft H, Samaan A, The explanation of the increase in systemic flow caused by occluding the descending thoracic aorta. J. Physiol 85, 47-61, 1965

9. Berendes JN, Bredee JJ, Schipperheyn JJ, Mashhour YAS: Mechanisms of spinal cord injury after cross-clamping of the descending thoracic aorta. Circulation 66:112-116, 1982

10. Berguer R, Porto J, Fedoronko B, Dragovic L: Selective deep hypothermia of the spinal cord prevents paraplegia after aortic cross-clamping in the dog model. J Vase Surg 15:62-72, 1992

11. Blaisdell FW, Cootey DA: The mechanism of paraplegia after temporary thoracic aorta occlusion in its relationship to spinal perftision pressure. Surgery 51:351-355,1962

12. Bower ТС, Murray MJ, Gloviczki P, Yaksh TL, Hollier LH, Pairolero PC: Effects of thoracic aorta occlusion and cerebrospinal fluid drainage on regional spinal cord blood flow in dogs: Correlation with neurologic outcome. J Vase Surg 9:135-144, 1989

13. Brant B, Armstrong RP, Vetto RM: Vasodepressor factor in de-clamp shock production. Surgery 67:650-653, 1970

14. Brewer LA, Fosburg RG, Mulder GA, Verska JJ: Spinal cord complications following surgery for coarctation of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 64:368-379, 1972

15. Brunsoni B, Colombo A, Merlo L, Marchetti G, Longo T: Hemodynamic and metabolic changes induced by temporary clamping of the thoracic aorta. Eur Surg Res 10:2,06-216, 1978

16. Buckberg GD, Fixler DE, Archie JP, Hoffman J1E: Experimental subendocardial ischemia in dogs with normal coronary arteries. Circ Res 30:67-81, 1972

17. Bugge-Asperheim B, Kiil F: Cardiac response to increased aortic pressure: Changes in output and left ventricular pressure pattern at various levels of inotropy. Scand J Clin Lab Invest 24:345-360, 1969

18. Carroll RM. Laravisco RB. SchaubleJF: Left ventricular function during aortic surgery. Arch Surg 111:740-743. 1976

19. Coetzee A, Fourie P, Badenhorst E: Response of the heart to acute hypertension during halothane, enflurane, and isoflurane anesthesia. Anesth Analg 66:1219-1226, 1987

20. Cohen JL, Wender R, Maginot A, Cossman D, Treiman R, Foran R, Levin P, DeAngelis J, Treiman G: Hemodynamic monitoring of patients undergoing abdominal surgery. Am J Surg 146:174-177. 1983

21. Coles JG, Wilson GJ, Sima AF, Klement P, Tail GA, Williams WG, Baird RJ: Intraoperative management of the thoracic aortic aneurysm: Experimental evaluation of perfusion cooling of the spinal cord. J Thorac Cardiovasc Surg 85:292-299, 1983

22. Colon R, Fraizer OH, Cooley DA, McAllister HA: Hypothermic regional perfusion for protection of the spinal cord during periods of ischemia. Ann Thorac Surg 43:639-643, 1987

23. Connolly JE, Wakabayeshi A, German JC, et al. Clinical experience with pulsatile left heart byrass without anti-coagulation for thoracic aneurysms. J. Thorac Cardiovasc Surg 1971, 62,568-76.

24. Connolly JE, Wakabayashi A, German JC, Stemmer EA, Serres EJ: Clinical experience with pulsatile left heart bypass without anticoagulation for thoracic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 62: 568-576, 1971.

25. Cox GS, O'Hara PJ, Hertzer NR, Piedmonte MR. Krajewski LP. Beven EG; Thoracoabdominal aneurysm repair: A representative experience. J Vase Surg 15:780-788. 1992

26. Crawford ES, Crawford 31, Safi HJ, et al: Thoracoabdominal aortic aneurysms: Preoperative and intraoperative factors determining immediate and long term results of operations in 605 patients. J Vase Surg 3:389-404,1986

27. Crawford ES, Rubio PA: Reappraisal of adjuncts to avoid ischemia in the treatment of aneurysms of the descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 66:693-703, 1973

28. Crawford ES, Svensson LG, Hess KR, et al: A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta. J Vase Surg 13:36-46,1990

29. Crawford ES, Walker HSJ III, Salch SA, Normann NA: Graft replacement of aneurysm in descending thoracic aorta: Results without bypass or shunting. Surgery 89:73-85, 1981

30. Cunningham JN, Jr, laschinger JC, Merkin HA, et al. Measurement of spinal cord ischemia during operations upon the thoracic aorta. Ann. Surg. 1982,196 (3), 285-96

31. Dauchot PJ, DePalma R, Grum D, Zanella J: Detection and prevention of cardiac dysfunction during aortic surgery. J Surg Res 26:574-580, 1979

32. DeBakey ME, McCollum CH, Graham JM: Surgical treatment of aneurysms of the descending thoracic aorta. J Cardiovasc Surg (Torino) 19:571-576, 1978

33. Derrer SA, BAstulii JA, Baele H, Rhodes RS, Dauchot PJ: Effects of nifedipine on the hemodynamic response to clamping and de-clamping of the abdominal aorta in dogs. J Cardiothorac Anesth 3: 58-64, 1989

34. Domisse G., The blood supple of the spinal cord. J. Bone and Joint surgery. 1974, 56B; 225-235.

35. Drenger B, Parker SD, Frank SM, Beattie C: Changes in cerebrospinal fluid pressure and lactate concentrations during thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Anesthesiology 86:417,1997

36. Dunn E. Prager R, Fry W, Kirsh MM: The effect of abdominal aortic cross-clamping in myocardial function. ; Surg Res 22:463-468. 1977

37. Falk JL. Rackow EC. Bltimenberg R, Gelfand M, Fein LA: Hemodynamic and metabolic effects of abdominal aortic crossclamping. Am; Surg 142:14-177, 1981

38. Farrand EA, Horvath SM: Cardiovascular and hemodynamic functions in dogs subject to prolonged aortic occlusion. Arch Surg 76:951-955, 1958

39. Foley DH, Herlihy JT, Thompson CI, Rubio R, Berne RB: Increased adenosine formation by rat myocardium with acute aortic constriction. J Mol Cell Cardiol 10:293-300, 1978

40. Frank SM, Parker SD, Rock P, Gorman RB, Kelly S, Beattie C, Williams GM: Moderate hypothermia, with partial bypass and segmental sequential repair for thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vase Surg 19:687-97,1994

41. Fry WJ, Keitzer WF, Kraft RO, De Weese MS: Prevention of hypotension due to aortic release. Surg Gynecol Obstet 116:301-306, 1963

42. Gelman S, Curtis SE, Bradley WE, Henderson CT, Parks DA, Cain SM: Angiotensin and adrenoceptors role in hemodynamic response to aortic cross-clamping. Am J Physiol 264:H14-H20, 1993

43. Gelman S, Granger DN, Fowler K, Smith LR: Clearance of 9-/im spheres and rubidium in the intestinal circulation. Am J Physiol 247:G13-G18, 1984

44. Gelman S, Khazaeli MB, Orr R, Henderson T: Blood volume redistribution during crossclamping of the descending aorta. Anesth Analg 78:219-224, 1994

45. Gelman S, McDowell H, Varner PD, Pearson J, Ebert J, Graybar G, Proctor J: The reason for cardiac output reduction following aortic crossclamping. Am J Surg 155:578-586, 1988

46. Gelman S, Rabbani S, Bradley EL Jr: Inferior and superior vena caval blood flows during crossclamping of the thoracic aorta in pigs. J Thorac Cardiovasc Surg 96:383-391, 1988

47. Golden MA. Donaldson MC, Whittemore AD. Mannick JA: Evolving experience with thoracoabdominal aortic aneurysm repair at a single institution. J Vase Surg 13:792-797. 1991

48. GoodingJM, Archie JP, McDowell H: Haemodynamic response to infrarenal aortic cross-clamping in patients with and without coronary artery disease. Crit Care Med 8:382-385, 1980

49. Gregoretti S, Gelman S, Henderson T, Bradley EL: Hemody-namics and oxygen uptake below and above aortic occlusion during crossclamping of the thoracic aortic and sodium nitroprusside infusion. J Thorac Cardiovasc Surg 100:830-836, 1990

50. Gregoretti S, Henderson T, Parks DA, Gelman S: Haemody-namic changes and oxygen uptake during crossclamping of the thoracic aorta in dexmedetomidine pretreated dogs. Can J Anaesth 39: 731-741, 1992

51. Grindlinger GA, Vegas AM, Manny J, Bush HL, Mannick JA, Hechtman HB: Volume loading and vasodilators in abdominal aortic aneurysmectomy. AmJSurg 139:480-486, 1980

52. Gupta T, Wiggers CJ: Basic hemodynamic changes produced by aortic coarctation of different degrees. Circulation 3:17-31, 1951

53. Harpole DH, Clements FM, Quill T, Wolfe WG, Jones RH, McCann RL: Right and left ventricular performance during and after abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg 209:356-362, 1989

54. Hertzer NR, Young JR, Kramer JR, Phillips DF, deWolfe VG, Ruschhaupt WF III, Beven EG: Routine coronary angiography prior to elective aortic reconstruction. Arch Surg 114:1336-1344, 1979

55. Hjalmarson A: Myocardial metabolic changes related to ventricular fibrillation. Cardiology 65:226-247, 1980

56. Hollier LH: Protecting the brain and spinal cord. J Vase Sung 5:524528,1987

57. Hollier LH: Protecting the brain and spinal cord. J Vase Surg 5:524528, 1987

58. Hong S-AH, Gelman S, Henderson T: Angiotensin and adrenoceptors in the hemodynamic response to aortic crossclamping. Arch Surg 127:438-441, 1992

59. Hug HR, Taber RE: Bypass flow requirements during thoracic aneurysmectomy with particular attention to the prevention of left heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg 57:203-213, 1969

60. Hummel BW, Raess DH, Gewertz BL, Wheeler HT, Fry WJ: Effect of nitroglycerin and aortic occlusion on myocardial blood flow. Surgery 92:159-166, 1982

61. Jex RK, Schaff HV, Piehler JM, King RM, Orszulak ТА, Dan-ielson GK, Pairolero PC, Pluth JR, llstrup D: Early and late results following repair of dissections of the descending thoracic aorta J Vase Surg 3:226-327, 1986

62. Joob AW, HarmanJ>K, Kaiser DL, Kron IL: The effect of renin-angiotensin system blockade on visceral blood flow during and after thoracic aortic crossclamping. J Thorac Cardiovasc Surg 91:411-418, 1986

63. Julien F. Biebuyck,M.В.,D.Phil., Editor. Simon Gelman The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. ANESTHESIOLOGY V.82,No 4, APR 1995

64. Katsamouris AN, Mastrokostopoulos GT, Hatzinikolaou NS, Lappas DG, Buckley MMJ-. Control of left ventricular and proximal aortic dimensional decompensation during clamping of the descending thoracic aorta. Vascular Surgery 22:316-327, 1988

65. Katz NM, Blackstone EH, KirklinJW, Karp RB: Incremental risk factors for spinal cord injury following operation for acute traumatic aortic transection. J Thorac Cardiovasc Surg 81:669-674, 1981

66. Katz LN, Wiggers CJ: The influence of high systemic blood pressures on the right ventricle and pulmonary circuit. Am J Physiol 82:91-98, 1927

67. Kien ND, White DA, Reitan JA, Eisele JH Jr: The influence of adenosine triphosphate on left ventricular function and blood flow distribution during aortic crossclamping in dogs. J Cardiothorac Anesth 1:114-122, 1987

68. Knowlton FP and Starling EH: The influence of variations in temperature and blood pressure on the performance of the isolated mammalian heart. J Physiol (Lond) 44:206-219, 1912

69. Laschinger JC, Cunningham JN, Cooper MM, Krieger K, Nathan IM, Spencer FC: Prevention of ischemic spinal cord injury following aortic cross-clamping: Use of corticosteroids. Ann Thorac Surg 38:500-507, 1984

70. Laschinger JC, Izumoto H, Kouchoukos NT: Evolving concepts in prevention of spinal cord injury during operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 44:667-674, 1987

71. Lawrence GH, Hessel EA, Sauvage LR, Krause AH: Results of the use of the TDMAC-heparin shunt in the surgery of aneurysms of the descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 73:393-398, 1977

72. Lazorthes G., Arterial vascularization of the spinal cord. Resent studies of the anastomotic substitution pathways. J. Neurosurg., 1971, 35, 253-262.

73. Lazorthes G. Recherches surla vascularizacion arterielle de la moelle:applications a la pthologe medullaire. Bull. Acad. Nat. Med. 1957,141, 464-477

74. Lefer AM, Martin J: Origin of myocardial depressant factor in shock. AmJPhysiol 218:1423-1427, 1970

75. Livesay JJ, Cooley DA, Ventemiglia RA, Montero CG, Warrian RK, Brown DM, Duncan JM: Surgical experience in descending thoracicaneurysmectomy with and without adjuncts to avoid ischemia. Ann Thorac Surg 39:37-45, 1985

76. Lunn JK, Dannemiller FJ, Stanley TH: Cardiovascular responses to clamping of the aorta during epidural and general anesthesia. Anesth Analg 58:372-376, 1979

77. Mansberger AR Jr, Cox EF, Flotte CT, Buxton RW: 'Washout' acidosis following resection of aortic aneurysms: Clinical metabolic study of reactive hyperemia and effect of dextran on excess lactate and pH. Ann Surg 163:778-787, 1966

78. Marsala M, Vanicky I, Galik J, Radonak J, Kundrat I, Marsala J: Panmyelic epidural cooling protects against ischemic spinal cord damage. J Surg Res 55:21-31, 1993

79. McCullough JL, Hollier LH, Nugent M: Paraplegia after thoracic aortic occlusion: Influence of cerebrospinal fluid drainage. J Vase Surg 7:153-160, 1988

80. Meloche R. Pottecher T, Audet;, Dufresne O, LePage C: Hae-rnodynamic changes due to clamping of the abdominal aorta. Can AnaesthSoc; 24:20-34, 1977

81. Miyamoto K, Veno A, Wada T, et al: A new and simple method of preventing spinal cord damage following temporary occlusion of the thoracic aorta by draining the cerebrospinal fluid. J Cardiovasc Surg 16:188-197,1960

82. Molina JE, Corordan J, Einzig S: Adequacy of ascending aorta-descending aorta shunt during cross clamping of the thoracic aorta for prevention of spinal cord injury. J Thorac Cardiovasc Surg 90: 126-136, 1985

83. Monroe RG, Gamble WJ La Farge CG, Kumar AE, Stark J, Saunders GL, Phornphutkul C, Davis M: The Anrep reconsidered. J Clin Invest 51:2573-2583, 1972

84. Najafi H, Javid H, Hunter JA, Serry C, Monson D: Descending aortic aneurysmectomy without adjuncts to avoid ischemia. Ann Thorac Surg 30:326-335, 1980

85. Needleman P, Corr PB, Johnson EM: Drugs used for the treatment of angina: Organic nitrates, calcium channel blockers, and j3-adrenergic antagonists, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Edited by

86. Gilman AG, Goodman LS, Rail TW, Murad F. New York, MacMillan, 1985, pp 806-807

87. Neglen P, Carlsson C. Eklof B. Gustafson I, Thomson D: Skeletal muscle metabolism and central hemodynamics during temporary incomplete ischemia induced by aortic clamping in man. Acta Chirur-gica Scandinavica 146:323-331, 1980

88. Normann NA, Taylor AA, Crawford ES, DeBakey ME, Saleh SA: Catecholamine release during and after, crossclamping of the descending aorta. J Surg Res 34:97-103, 1983

89. Oliver HF Jr, Maher TD, Liebler GA, et al. Use of the BioMedicus cenrifugal pump in traumatic tears of the thoracic aorta. Ann Thorac surg 1984, 38, 586-91

90. Patterson SW, Piper H, Starling EH: The regulation of the heart beat. J Physiol (Lond) 48:465-513, 1914

91. Peterson A, Brant D, Kirsh MM: Nitroglycerin infusion during infrarenal aortic cross-clamping in dogs: An experimental study. Surgery 34:216-223, 1978

92. Perry MO: The hemodynamics of temporary abdominal aortic occlusion. Ann Surg 168:193-200. 1968

93. Pontius RG, Brockman L, Hardy EG, Cooley DA, DeBakey ME: The use of hypothermia in the prevention of paraplegia following temporary aortic occlusion: Experimental observations. Surgery 36: 33-38, 1954

94. Pottecher T, Meloche R: The use of aminophylline for correction of haemodynamic repercussions of clamping of the aorta. Can AnaesthSocJ 24:162-174, 1977

95. Rader LE, Keith HB, Campbell GS: Mechanism of hypotension following release of abdominal aortic clamps. Vascular Surgery 12: 265267,1961

96. Reiz S, Peter T, Rais O. Hemodynamic effects of infrarenal and common iliac artery declamping in man: An approach to optimal volume loading. Acta Anaesthiol Scand 23:579-586, 1979

97. Roberts AJ, Nora JD, Hughes A, Quintanilla AP, Ganote CE, Sanders JH Jr, Moran JM, Michaelis LL: Cardiac and renal responses to cross-clamping of the descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 86:732-741, 1983

98. Sarnoff SJ, Mitchell JH: The regulation of the performance of the heart. Am J Med 30:747-771, 1961

99. Schiberg T.W., Heberer G. Die chirurgiche behandlung der aorta discendens aneurysmen. // Thorax. Chirurgic. 1971. -V.19. 5.- 345349.

100. Scott A. Baillie CT. Sutton GL, Smith A. Bowyer RC: Audit of 200 consecutive aortic aneurysm repairs carried out by a single surgeon in a district hospital: Results of surgery and factors affecting outcome. Ann R Coll Surg Engl л4:205-211, 1992

101. Shenaq SA. Casar G, ChellyJE, Ott H, Crawford ES: Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation during aortic surgery. Chest 92:796-799. 198л

102. Shepherd AP, Mailman D, Burks TF, Granger HJ: Effects of norepinephrine and sympathetic stimulation on extraction of oxygen and 86Rb in perfused canine small bowel. Circ Res 33:166-174, 1973

103. Shepherd AP, Pawlik W, Mailman D, Burks TF, Jacobson ED. Effects of vasoconstrictors on intestinal vascular resistance and oxygen extraction. Am J Physiol 230:298-305, 1976

104. Silverstein PR, Caldera DL, Cullen DJ, Davison JK, Darling RC, Emerson CW: Avoiding the hemodynamic consequences of aortic crossclamping and unclamping. anesthesiology 50:462-466, 1979

105. Stokland O, Miller MM, llebekk A, Kiil: Mechanism of hemodynamic responses to occlusion of the descending thoracic aorta. Am J Physiol H423-H429, 1980

106. Stokland O, Molaug M, Thorvaldson J, llebekk A, Kiil F: Cardiac effects of splanchnic and non-splanchnic blood volume redistribution during aortic occlusions in dogs. Acta Physiol Scand 113:139—146, 1981

107. Stokland О, Thorvaldsson J, llebekk A, Kiil F: Contributions of blood drainage from the liver, spleen and intestines to cardiac effects of aortic occlusion in the dog. Acta Physiol Scand 114:351-362, 1982

108. Svensson LG. Crawford ES. Hess KR, CoselliJS, Safi HJ: Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vase Surg 17:357-370, 1993

109. Symbas PN, Pfaender LM, Drucker MH, LesterJL, Gravanis MB, Zachoaropoulos L: Cross-clamping of the descending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 85:300-305, 1983

110. Thomas TV: Aortic declamping shock. Am Heart J 81:845-847, 1971

111. Turnbull I. Microvasculature of the human spinal cord. J.Neurosurg.,1971,35;141-147

112. Urban M. Spinal cord ischemia: recognition and prevention. In: BlanckTJJ, ed. Neuroprotection. Baltimore: Williams & Wilkins, p. 135162,1997

113. Van Der Linden P, Gilbart E, Engelman E, deRood M, Vincent JL: Determination of right ventricular volumes during aortic surgery. J Cardiothorac Anesth 3:280-285, 1989

114. Vandermeer TJ, Maini BS, Hendershott TH, Sottile FD: Evaluation of right ventricular function during aortic operations. Arch Surg 128:582585, 1993

115. Vasko JS, Raess DH, Williams .ТЕ. Jr, Kakos GS, Kilman JW, Meckstroth CV, Cattaneo SM, Klassen KP: Nonpenetrating trauma to the thoracic aorta. Surgery 82.400-406, 1977

116. Vetto RM, Brant B: Control of declamping shock. Am J Surg 116:273-279,1968

117. Walston A, Rembert JC, Fedor JM, Greenfield JC: Regional myocardial blood flow after sudden aortic constriction in awake dogs. Circ Res 42:420-425, 1978

118. Whittemore AD, Clowes AW, Hechtman HB, Mannick JA: Aortic aneurysm repair: Reduced operative mortality associated with maintenance of optimal cardiac performance. Ann Surg 192:414-421, 1980

119. Wolfe WG, Kleinman LH, WechslerAS, Sabiston DCJr: Heparin-coated shunts for lesions of the descending thoracic aorta. Arch Surg 112:1481-1487, 1977

120. Zaidan JR, Guffin AV, Perdue G, Smith R, McNeill DC: Hemodynamics of intravenous nitroglycerin during aortic clamping. ArchSurg 117:1285-1288, 1982