Особенности анестезии у лиц, систематически принимающих природный стимулятор растительного происхождения (кат) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Аль-Назейили, Мохаммед Али Абдулрахман

• Аль-Назейили, Мохаммед Али Абдулрахман
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аль-Назейили, Мохаммед Али Абдулрахман

Введение 3

Глава 1.

Социально-экономические и клинико-фармакологические аспекты воздействия ката (обзор литературы) 7

1.1. Социально-экономические аспекты

1.2. Химический состав ката

1.3. Клинико-фармакологические эффекты ката

Глава 2.

Материал и методика исследования. 21

2.1. Общая характеристика клинической базы

2.2. Характеристика клинического материала и методика исследования

Глава 3.

Клинико-фармакологическая характеристика пациентов и степени их зависимости от ката. 29

3.1. Содержание и методика анкетирования

3.2. Классификация фармакологической зависимости от ката

Глава 4.

Особенности комбинированной эндотрахеальной анестезии у лиц, употребляющих кат

Глава 5.

Особенности проведения сочетанной внутривенной анестезии при кратковременных операциях.

Глава 6.

Особенности проведения спинальной анестезии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности анестезии у лиц, систематически принимающих природный стимулятор растительного происхождения (кат)»

Каждый день несколько миллионов людей, населяющих Восточную Африку и Юг Аравийского полуострова, в том числе и в Йемене, употребляют кат, который вызывает повышение настроения и жизненного тонуса, стршулирует физическую и умственную активность. В Йемене, как минимум 60-70% мужчин и 35-40% женщин жуют кат ежедневно, это глубоко вошло в быт, традиции, культуру, социальную и экономическую жизнь страны.

Кат - вечнозелёное дерево, растёт в горах, культивируется фермерами. Для употребления используются побеги или молодые листья. В ряде стран кат находится под запретом (Саудовская Аравия, Судан и др.). Плантации ката в Йемене занимают почти треть сельскохозяйственных земель и отвлекают на себя большое количество воды (более половины) для полива. Время, затрачиваемое на жевание ката - более 20-25 млн. рабочих часов ежедневно. Если в семье, отец и мать жуют кат, то они фактически отстраняются от воспитания детей, выполнения семейных дел и обязанностей. Дети, в семьях которых ежедневно употребляют кат, втягиваются в это занятие уже с 8-10 лет. На приобретение ката в семье, где его употребляют муж и жена может уходить до половины семейного бюджета.

Основными активными составляющими ката являются катин (содержит псевдоэффедрин) и катинон (содержит амфетамин), которые и оказывают своё стимулирующее действие, в первую очередь, на ЦНС и систему крообращения. Эффект ката на организм зависит от многих факторов: разновидности ката, длительности и частоты его употребления и др. Ежедневное употребление ката приводит к постоянному, хроническому влиянию его компонентов на организм, что не может не сказаться на системах-мишенях: кровообращение, нервная система и психика. Очевидно, что подобное влияние компонентов ката на организм будет сказываться на выборе средств и методов для анестезии с учётом их взаимодействия.

В доступной нам литературе мы не встретили рекомендаций по проведению общей анестезии у лиц, хронически употребляющих кат, что и послужило поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: выбор оптимальных вариантов анестезиологического обеспечения у лиц, принимающих природный стимулятор растительного происхождения (кат).

Задачи исследования: 1 .Разработать классификацию фармакологической зависимости от ката на основе анкетных данных.

2.Изучить реакции организма пациентов на средства, применяемые в анестезии в зависимости от степени фармакологической зависимости от ката.

3.Выявить особенности проведения комбинированной эндотрахеальной общей анестезии.

4.Изучить особенности сочетанной внутривенной анестезии у лиц, принимающих кат при кратковременных операциях.

5.Изучить особенности проведения спинальной анестезии.

Научная новизна

1. Впервые в анестезиологической практике была разработана анкета и предложена классификация степени исходной зависимости пациента от ката в целью обоснованного выбора средств и методов анестезии.

2.Впервые изучена реакция системы кровообращения у лиц, регулярно употребляющих кат, на препараты, используемые в целях премедикации (диазепам, мидазолам, фентанил) и средств, применяемых для индукции (пропофол, тиопентал натрия) с учетом их дозировок.

3.Впервые проведено исследование реакции системы кровообращения и симпатического отдела вегетативной нервной системы во время спинальной анестезии у лиц регулярно употребляющих кат . 4.Впервые изучено состояние психики и гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, употребляющих кат в зависимости от степени их привыкания к кату.

Практическая значимость.

Выполненная работа даёт практические рекомендации анестезиологам, работающим в странах, где употребляют кат в отношении выбора средств, доз и методов как общей, так и спинальной анестезии. Рекомендации касаются правильной оценки исходного состояния пациентов с учетом степени их зависимости от ката на основе предложенной классификации, а также выбора средств для премедикации, индукции, поддержания анестезии, ведения ближайшего послеоперационного периода и профилактике осложнений, характерной для данного контингента пациентов.

Реализация результатов работы.

1.Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии госпиталя им. Революции, Сана, Йемен, работу анестезиологической группы госпиталя Аль-Саафа, Сана, Йемен.

2. Фрагменты работы используются как учебный материал для преподавания студентам на медицинском факультете Санского Университета, Йемен.

3.Результаты диссертационной работы использованы в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава на циклах общего усовершенствования.

3.Подготовлено и разослано информационное письмо Ассоциации Анестезиологов Йемена в провинциальные госпитали для использования практических рекомендаций, сделанных на основе выполненной работы.

Апробация работы.

1.Фрагмент работы, посвященный вопросам общей анестезии был доложен и обсуждён на совместной конференции специалистов отделения анестезиологии, хирургии, ортопедии и интенсивной терапии. Госптиталя им.Революции г. Сана (ноябрь, 2008).

2.Фрагмент работы, посвященный вопросам использования спинальной анестезии у пациентов, употребляющих кат был заслушан и обсуждён на расширенном заседании Ассоциации анестезиологов и врачей интенсивной терапии Йемена (декабрь,2008).

3.Основные фрагменты работы были доложены на научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в 2005 и 2009 гг.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи и 2 тезиса,

Структура диссертации.

Диссертация изложена на .страницах, иллюстрирована .таблицами и фотографиями. Диссертация состоит из введения, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего .источников.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Аль-Назейили, Мохаммед Али Абдулрахман

В ыводы

1. Употребление психогенного стимулятора растительного происхождения-листьев вечнозеленого растения - ката ежедневно в течении многих лет приводит в организме к выраженным функциональным и соматическим полиорганным нарушениям и является важной не только медицинской, но и серьезной социально-экономическую проблемой.

2.В целях выбора оптимальных и безопасных вариантов анестезии и интенсивной терапии целесообразно классифицировать степень фармакологической зависимости к кату на 3 степени с бальной оценкой: слабо (1-27балла), умеренно (28-54 балла) и сильно зависимых(55-81 баллов), подтвержденной методом анкетирования и объективных клинических и лабораторных данных Наличие одного анамнестического признака длительного ежедневного многочасового употребления ката в течение более 20 лет уже указывает на сильную степень зависимости и пациент должен быть отнесен в группу анестезии высокого риска.

3.По мере развития привыкания и зависимости от ката, обычные дозы препаратов для премедикации, индукции и поддержания анестезии оказываются неэффективными. У пациентов в 3-ей степени зависимости от ката следует использовать для премедикации комбинацию в дозах мидазолама (0,07-0,1 мг/кг) с фентанилом(1 мкг/кг), а для индукции использовать увеличенные дозы тиопентала-натрия (7-8 мг/кг) или пропофола (3-4 мг/кг). Использование севофлюрана или галотана в 1-1,5 МАК в комбинации с фентанилом (1 мкг/кг) во время хирургических операций позволяет адекватно поддерживать уровень анестезии.

4.Комбинация пропофола (2-3 мг/кг) с изофлюраном (1-1,5 МАК) в потоке закиси азота с кислородом на фоне спонтанного дыхания обеспечивает надёжную безопасную анестезию при кратковременных операциях у пациентов, употребляющих кат. У этой группы пациентов необходимо ограничить использования кетамина при кратковременных оперативных вмешательствах, а у пациентов 2- 3-ей степени зависимости, использование кетамина следует полностью исключить. Коррекция исходной тахикардии может быть произведена атенололом (25мг) сублингвально или раствором лидокаина 1 мг/кг.

5.В связи с исходно высоким тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечена более устойчивая стабильность показателей гемодинамики при спинальной анестезии у пациентов, употребляющих кат, и применение эфедрина у них было в 6 раз реже, чем у обычных пациентов, не имеющих зависимости от ката.

6.Ближайший послеоперационный период наиболее дискомфортно протекает у пациентов, сильно зависимых от ката. Пациенты с 3-ей степенью зависимости, нуждающиеся в больших дозах препаратов для анестезии, обычно медленнее пробуждаются, у них чаще возникают побочных явления в виде тошноты, рвоты, озноба, депрессии дыхания, возбуждения, это вызывает необходимость наблюдения за пациентами в отделениях интенсивной терапии, что ведет к удорожанию лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Кат оказывает влияние на все органы и системы организма, но в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, ЦНС, психику, желудочно-кишечный тракт, что следует учитывать при предоперационном обследовании пациента и выборе метода анестезии.

2.Для оценки степени привыкания и зависимости от ката, целесообразно использовать разработанную нами анкету с бальной оценкой степени зависимости, которая позволит объективизировать и классифицировать состояние пациента и определить степень анестезиологического риска.

3.Самой сложной, с точки зрения анестезиолога, являются пациенты, наиболее зависимые от действия ката, которые могут быть определены по следующим признакам: употребление ката каждый день не менее 4-х часов на протяжении 20 и более лет.

4.Пациенты, наиболее зависимые от действия ката нуждаются в увеличении доз препаратов для премедикации и индукции. Для премедикации целесообразно применять мидазолам с фентанилом, а для индукции тиопертал-натрия или пропофол в увеличенных в 2 раза дозах и использовать аэрозоль лидокаина для орошения глотки и подсвязочного пространства.

5.Поддержание анетезии может быть осуществлено галотаном или севофлюраном (МАК=1-1,5) в комбинации с фентанилом (1мкг,кг).

6.У пациентов, отнесённых к группе 2-3 степенью зависимости, следует отказаться от использования кетамина при кратковременных хирургичеких вмешательствах.

7.Пропофол (2 мг/кг) в комбинации с изофлюраном (1-1,5МАК) в потоке закиси азота с кислородом с сохраненным спонтанным дыханием пациента создаёт надёжные условия для проведения кратковременных опеоаций у лиц, употребляющих кат.

8.Спинальная анестезия может быть с успехом использована у пациентов, употребляющих кат, причём, нарушения гемодинамики развиваются реже у пациентов, наиболее зависимых от ката, что может быть связано с большей активацией симпатической нервной системы под влиянием амфетамина и псевдоэфедрина, входящих в состав ката. 9.Ближайший послеоперационный период у пациентов употребляющих кат может осложниться нарушениями психики, гемодинамики, дыхания, продленным пробуждением, ознобом и др, особенно у пациентов, длительно употребляющих кат.

Ю.Развитие осложнений, угрожающих жизни, диктует необходимость наблюдения пациентов, сильно зависимых от действия ката, в условиях отделений интенсивной терапии или палате пробуждения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аль-Назейили, Мохаммед Али Абдулрахман, 2009 год

1. Abdulkarim Hagar, (2000). Risk factors in coronary heart disease: prevalence and Influence on prognosis in Yemeni patients. The Third Yemeni cardiac meeting, Aden, 5-9 March, p.9.

2. Al-Adhal A.A., Mohammad O.Y., Saed N.S., Ganem N.S.(2002). Sub-acute Toxicity studies of Catha Edulis (khat). Yemen medical J.,vol.4, N.l.

3. Al-Qirim T.M., Shahwan M., Zaidi K.R.,Uddin Q.,Banu N.,( 2002). Effect of Khat, its constituents and restraint stress on free radical metabolism of rats. J.Ethnopharmacol. 83,245-250.

4. Al-Habori M., Al-Mamary M.,( 2004),Long-term feeding effects of Catha edulis leaves on blood constituents in animals. Phytomedicine 11, 639-644.

5. Al-Hadrani A.M.(2000). Khat induced hemorrhoidal disease in Jemen. Saudi Med. J. 21(5); 475-477.

6. Al-Mamary M., Al-Habory M., Al-AghbaryA.M., Baker M.M.(2002). Investigation into the Toxicological Effect of Catha edulis Leaves: a Shot Term Study in Animals. Phytother.Res.16, 127-132.

7. Al-Motarreb, Broadley K.J., Nicholls P.J.(2000) Khat produces acute myocardial Infarction. The Third Yemeni cardiac meeting, 5-9 March, p.29.

8. Al-Noami M.Y., Gunaid A.A., Munibari A.N., Hassan N.(2000) Does Khat chewing affect the severity of hypertension? The Third Yemeni cardiac meeting, Aden, 5-9 March, 2000, p.24.

9. Al-Obidi A.M., Al-Hadad A.M., Al-Seruni A.W., El-Marhomy N.M.(2001). Khat cheving and liver enzymes (SGPT,SGOT) amongst patient with acute viral hepatitis.Yemen Med.J. 4(1): 32-38.

10. Alles G., Fairchild D., Jenson M.,(1961) Chemical pharmacology of Catha Edulis. J.Med.Pharm.Chem., 3,323-52.

11. Assefa M.(1983), Socioeconomic aspect of Khat in Harrargha administrative region (Ethiopia), International Conference on Khat proceedings, Antananarivo, Madagascar, p.72-77.

12. Al-Zubairy A., Al-Habori M., Al-Geiry A.,(2003).Effect of Catha edulis (khat) chewing on plasma lipid peroxidation. Jour.Ethnophann.87, 3-9.

13. Al-Kadi H.O., Noman M.A., Al-Thobany A.K., Al-Mekhalafi F.S., Rajaa Y.H., (2002). Clinical and experimental evaluation of the effect of Qat-induced Myocardial infarction. Saudi Med.J., vol.23(10): 1195-1198.

14. Ayoola A.E., Ageely H.M., Gadour M.O., Pathak V.P. (2004)Prevalence of Helicobacter pylori infection among patients with dyspepsia in South-Western Saudi Arabia. Saudi Med.J., Oct, 25(10):1433-8.

15. Baradelli A., Capoccaccia L., Pacitti C., Tancredi V., Quanteri F., Elmi A.(l980), Behavioral and EEG effect induced by an amphetamine-like substance (catinone) in rats. Pharmacol. Res. Comm., 12, 959-964.

16. Brenneisen R., Fisch H., Keolbing U., Geisshusler S., Kalex P.(1990), Amphetamine like effect in humans the Khat alkaloid Cathinone. Br.J.Clin.Pharmac. 30:825-828.

17. Connor J., Makonnen E., Rostom A.,(2000). Comparison of analgesic effects of khat (Catha edulis Forsk) extract, d-amphetamine and ibuprofen in mice. Journal of Phamacy and pharmacology 52(1): 107-110.

18. Critchlow S., SeifertR.(1987). Khat induced paranoid psychosis. Br.J.Psichias. 150:241-249.

19. Date J.,TanidaN., Hobara T.(2004) Qat chewing and pesticides: a study of adverse health Effects in people of the mountains areas of Yemen.1.t.J.Environ.Health. Res., Dec.,14(6):405-14.

20. Dhadphale M., Mengech A.,Chege S.(1981). Mirea(Catha Edulis) as a Cause of psychosis. East Africa Med. J. 58:130-135.

21. Dhaifalla Gayed, M.Al-Hureibi, A.Al-Zabidi, N.Al-Abhar (2000). Qat chewing inducing Cardiac arrythmias. The Third Yemeni cardiac meeting, Aden, 5-9 March, p.23.

22. Dhaifalah L, Santavy J. Khat habit and its Health Effect. A natural Amphetamine.(2005) Yemeni Health & Medical Research Journal, Vol.2, N 7, Sep., p.60-69.

23. DimbaE.,(2003). CathaEdulis (Khat) induced cell death by apoptosis in Leukemia cell lines. Univercity of Bergen, Bergen. Norway Ann.NY. Acad.Sci. 1010:384-388.

24. Drake P., (1988). Khat chewing in the near East. Lancet 8584, 532-533.

25. De Hondt H., Fahmy A.,Asbdelbaset S.(l984): Chromosomal and biochemical studies on the effect of khat extract on laboratory rats. Environ, Mutagen, 6:851-860.

26. Eddy N.B., Halbach H., Isbel H., Severs M.N(1965).,: Drug dependence. Its significance and characteristics. Bull.of the WHO, 27,32,721-733.

27. Elmi A.S. (1983): Khat and blood glucose levels in man. J. Ethnopharmac, 8:331-334.

28. Faraq R., El-KhafifM.,(1992): effect of khat on the levels of some chemical neuro transmitters in the brain homogenate of rabbits.Egipt.J.Biochem.,10:l 11-118.

29. Farag R, Gunaid A., Qirbi A.(1989): Effect of Khat on the metabolism of erythrocytes. Biochem. Pharmac. 38:563-566.

30. Foltiner, Schhuster C.:Behavioural,(1982) Tolerance and Cross-tolerance to cathinone and Amphetamine in rats. J. Pharmacol. Exp. Ther.,222:126-131.

31. Gamal M. et al.,(1983), Explorative study of Khat chewing in some Arabian States and Arab Organization for Agricultural development, Khartoum, September, p.24.

32. Granec M., Shalev A.,Weingarten A.(1988). Khat induced hypnogonic hallucinations. Acta psychiat. Scand. 78:458-461.

33. Greenway P.J. (1947): Khat. Fart Afr. Agr. J. 13:98102

34. Griffiths P., Gossop M., Wickenden S., Dunworth J., Harris K., Lloyd C. (1997) A transcultural pattern of drug use: qat (khat) in UK. BrJ.Psychiatry, Mar, 170:281-4.

35. Gelennon R., Liebovitz S.(l982): Serotonin receptor affinity of cathinone and related analogues. J.Med.Chem., 25:393-397.

36. Gianini A.J.,Slaby A.E.,Gianini M.L. (1983) Overdose and Detoxication Emergencies. New Hyde Park,New York. Medical Examination, Excepta Medica.

37. Guantai A.N., Mawangi J.W., Muriuki G., Kuria K.A.(1987) Effect of the active constituens of Catha Edulis on the neuromuscular junction. Neuropharmacology, May, 26(5):401-405.

38. Gugelmann R., Von-Allmen M., Brenncisen R., Porzig H. (1985) Quantitative differences in the pharmacological effect of (+) and (-) cathinone. Experientia, 41:1568-1571.

39. Gunnaid A.A.,E1-Sherif A., Murry-Lyon et al. Effect of chewing Khat on mucosal histology and prevalence of helicon bacter pylory in the esophagus, stomach and duodenum of Yemen patients.( 1991)Yemen Studies Magasine, 15(5), 433-437.

40. Gunnaid A.A., Sumairi A.A., Shidrawi R.G., Al-Hanaki A.,A1-Haimi M., Al-Absi S. et al., (1995). Oesophageal and gastric carcinoma in the Republic of Yemen. Br.J.Cancer 71,409-410.

41. Halbach H. (1972): Medical aspects of the chewing of Khat leaves. Bull.W.H.O., 47:21-29.

42. Hassan N.A., Gunaid A.A., Abdo-Rabbo A.A., Abdel-Kader Z.Y., Al-Mansoob M.A., Awad A.Y., Murrey-Lyon I.M.(2000) Effect of Qat chewing on blood pressure and Heart rate in healthy volunteers. Trop-DOCT., Apr.,30 (2): 107-8.

43. Hassan N. A., Gunaid A. A., El-Khally F.M., Marry-Lyon (2002). The effect Of chewing Khat leaves on human mood. Saudi Med. J.,vol.23(7):850-853.

44. Hollister L.E., (1995). Drugs of abuse. In: Katzung,B.G.(Ed), Basic and Clinical Pharmacology, sixth ed., Prentice-Hall, Englewood Gliffs, NJ, USA, p.482.

45. Huang D.,Wilson М.( 1983): The role of dopaminergic and serotoninergic in the acute lethal effects cathinone, d-amphetamine and cocaine in mice. Comparative study. Res.Comm. subst. Abuse, 4:215-225.

46. Heymann T.D.,Bhupulan A.,ZureikatN.E.,Bomanji J.,Drinkwater C.,Gile S.P., Murray Lyon I.M., (1995). Khat chewing delays gastric empting of semi-solid meal .Aliment. Pharmacol. Ther.9, 81-83.

47. Islam M.W., Tarig M. El-Feraly, Al-Mashal I.M.(1990): Effect of Khatamines and their enantomers on plasma tri-iodothyronine and thyroxin levels in normal Wistar rats. Am.J.Chem.Med., 18(l-2):71-76

48. JanssonT., Kristiansson B.,Qurbi A.(1988): Effect of Khat on maternal blood intake, maternal weight gain and fetal growth in the late- pregnant guinea pig. J. Ethnopharmac.23.T9-26.

49. KalixP., (1984), Pharmacology of khat. General Pharmacology, 15:179-189.

50. Kalix P., Breanden 0.(1985): Pharmacological aspects of the chewing of khat leaves.Pharmacological review, 37: 139-164.

51. Kalix P.( 1991): Pharmacological properties of the stimulant Khat. Pharmacol. Therap. 48, 397-416.

52. Kennedy J., Teague J., Rokew W., Conney E.(1983) A Medical Evaluation of the use of Qut in North Yemen. Soc.Sci.Med. 17,783-93.

53. Luqman W., Danowski T.(1976) The use of Khat in Jemen, social and medical observation. Annals of internal medicine,85: 246-249.

54. Mahmoud A.L.(2000) , Mycotoxin-producing potencial of fungi associated with Qat (Catha Edulis) leaves in Yemen. Folia-Microbial(Praha),45(5):452-6.

55. Makonnen E., (2000).Constipating and spasmolytic effects of Khat in experimental Animals. Phytomedicina 74,309-312.

56. Margetts E.(1967). Miraa and myrrh in East Africa -clinical notes about Catha Edulis. Econ. Bota. 21:358-362.

57. Mion G, Oberti M, Ali A.W(1998).Hypertensive effect of qat. Med.Trop (Mars), 58(3): 266-8.

58. Mustard M.J. Ascorbic acid content of some miscellaneous tropical and subtropical Plant and plant products.(1952)Food Res., 17,31.

59. Mwende J.M.(2003). Effect of khat (Catha Edulis) consumption on reproductive functions: a review. Institute of primate reaseach East

60. Afr. Med. J. 80(6): 318-323.

61. Nencini P.(1980) Caninone, active principl of the khat leaf its effect on in vitro lipolysis. Pharmac. Res. Commun., 12:855-861.

62. Nencini P., Ahmed A.M., Pharmacol. Res. Comm., (1982),14,759.38

63. Nordal A., Khat pharmacological aspects. Bullet. Narc. (1980),32:51-64.

64. Omar A. Baselm, A.M. Magdhaub, W.Shormani, A.Aboud (2000). The effect of Catha Edulis on Blood pressure and heart rate. The Third Yemeni cardiac meeting, 5-9 Marth, p.25.

65. Pantelis C., Hindler C.G., Taylor J.C.(1989):Use and abuse of khat(catha edulis). A review of the distribution, pharmacology, side effect and a dicription of psychosis attributed to khat chewing? Pharmacological Medicine, 19:657-668.

66. Patel N.B. (2000). Mechanism of action of Cathinone: the active Ingredient of khat (Catha Edulis). East Afr. Med. J. 77(6); 329-332.

67. Ramadan M.A., Tash F.M., Qirbi A.A.,Yehia H.L.(1981) Evalution of cathine and cathionine in Khat all over different areas of Yemen and factors affecting it. In: Khat Recearch Biochemistry department, Sana University, Sana.

68. Rajaa Y.A., Noman T.A., Al-Warafi A.K., Al-Mashraki N.A., Al-Yosofi A.M., (2000). Khat chewing is a risk factor of duodenal uicer. Saudi Med.J.,21:887-888.

69. Saleh M.,Mekkawy H., El-Komy F.( 1988).: Acute effects of Khat extract onthe rat EEG. Ethnopharmacol., 23, 2-3.

70. Szendrei K.(1980) The chemistry of khat. Bull. Narc., 32, 5-36.

71. Tash F.M., FaragR.M., El-Deep T.(1983): Effect of khat and its active principle cathinone on the liver. Ain Shams Med.congress, 3-7.

72. Toennes S.W., Harder S., et al (2003). Pharmacokinetics of cathinone, cathine and norehpedrine after the chewing of khat leaves. Br. Clin. Pharmacol. 56(1): 125-130.

73. Zelger J., Schorno H., Garlini E., (1980) Behavioural effects of cathinone and amine obtained from catha edulis, comparisons with amphetamine, norpseudoephedrine, apomorphine and nomifensine. Bull. Narc., 32: 67-81.

74. Yousef G., Haq Z., lambert T.(1995).Khat chewing as a cause of psychosis. Br. J. Hosp. Med., 54: 322-326.

75. Wagner G., Preston K., Recaurte G.,Schuster C., Seiden L.,(1982):Neurochemical similarities between cathinone and amphetamine. Drug. Alcohol Depend., 9:279-284.

76. Weir S (1985): Qat in Yemen. Consumption and social change. British Museum Publications, London. United Kingdom.

77. Wilder P., Mathys K., Brenneisen R., Kalex P., Fisch Н.Щ1994): Pharmacodinamics and pharmacokinetics of khat: a controlled study. Clin.Therapeutics, 55:556-562.

78. Winterfeld K.,Bersman G.Zurkenntins der Inhaltsstoffevon Catha Edulis Forskal.(1960) Arch.Pharm., 293, 991-1000.

79. WHO Expert Committee on Addiction Producing Drugs(1964): Khat. WHO. Technol. Rep.Ser.,729:8-9.

80. W.H.O.: Advisory group review of the pharmacology of Khat.(l980) Bull. Narcot. 32:83-93.