Ортовольтная рентгенотерапия в симптоматическом лечении остеоартроза конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Макарова, Мария Васильевна

• Макарова, Мария Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Макарова, Мария Васильевна

Список сокращений Введение

Глава 1. Лечение хронического болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (литературный обзор)

1.1 .Эпидемиология дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата

1.2. Патофизиологические аспекты остеоартроза

1.3.Клинические проявления и диагностика OA

1.4. Принципы лечения OA

1.4.1. Системная медикаментозная терапия

1.4.2. Местное лечение остеоартроза 1.5.0ртовольтная (дистанционная, глубокая) рентгенотерапия

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы лечения больных OA нижних и верхних конечностей

2.3. Методы статистической обработки

Глава 3. Количественная оценка эффективности ортовольтной рентгенотерапии при остеоартрозе суставов

3.1. Оценка эффективности лечения остеоартроза нижних конечностей

3.2. Оценка эффективности лечения остеоартроза верхних конечностей

Глава 4. Сравнительный анализ эффективности ортовольтной рентгенотерапии остеоартроза суставов конечностей со стандартными методами

4.1. Сравнение ортовольтной рентгенотерапии со стандартными методами при остеоартрозе нижних конечностей

4.1.1. Болевой синдром

4.1.2 Утренняя скованность суставов

13 1G

4.1.3 Функция суставов

4.1.4. Объективные показатели (для коленного сустава)

4.2. Сравнительный анализ эффективности различных методов 115 лечения болевого синдрома при остеоартрозе верхних конечностей

4.2.1. Болевой синдром

4.2.2 Утренняя скованность суставов

4.2.3 Функция суставов

4.2.4. Объективные показатели

Глава 5. Оценка отдаленной эффективности и безопасности ортовольтной рентгенотерапии при остеоартрозе суставов конечностей

5.1. Оценка эффективности лечения OA суставов конечностей

5.2. Оценка отдаленной безопасности рентгенотерапии в лечении OA 144 суставов конечностей

Глава 6. Экономическая эффективность ортовольтной рентгенотерапии ^^ при симптоматическом лечении остеоартроза суставов конечностей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ортовольтная рентгенотерапия в симптоматическом лечении остеоартроза конечностей»

Актуальность проблемы. Дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата и, в частности, остеоартроз (OA), являются важной социально-экономической проблемой мирового масштаба. В 2004 г. общее количество зарегистрированных в РФ больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата составило 14,763 млн. человек [66].

Распространенность OA достигает 50% у лиц старше 35 лет и приближается к 80% у лиц старше 55 лет. Остеоартрозом поражены 20% населения Земли [38]. В целом, в различных странах мира распространенность и заболеваемость OA варьирует широко. Это может быть- связано как с культурными особенностями, так и со степенью тщательности сбора статистических данных. Распространенность OA в Российской Федерации составляет 2200, а заболеваемость - 497 чел. на 100 тыс. населения, что несколько ниже, чем в США и значительно выше, чем в Великобритании [21].

Важное медицинское и социально-экономическое значение проблемы лечения больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов обусловлено тем, что именно деформирующий OA является причиной хронического болевого синдрома (БС) у 45% населения экономически развитых стран [42, 43, 218]. Дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата наиболее часто приводят к инвалидности лиц трудоспособного возраста [48, 49, 62, 65, 70, 74, 84, 86, 151, 163,191, 231]; иногда требуют эндопротезирования. У 10% людей старше 65 лет инвалидность обусловлена наличием OA различной локализации [2, 10, 232].

В настоящее время для лечения болевого синдрома, вызванного OA суставов, в основном используются медикаментозные средства из семейства нёстероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). С середины 1990 годов активно начали внедряться структурно-модифицирующие средства

CMC), претендующие на патогенетические механизмы заболевания. Активно используется физиотерапия (ФТ).

Но общей чертой современных средств лечения OA является их недостаточная и короткая по длительности эффективность в лечении основных симптомов [31, 86, 91, 100, 102, 109, 121, 207, 216, 252]. НПВП, примененные самостоятельно либо в сочетании с CMC в течение длительного времени, могут привести к тяжелым побочным эффектам вплоть до смерти у значительной пропорции больных [91, 103, 131, 138, 186, 206, 207,216, 220, 251,280, 285].

Ортовольтная рентгенотерапия (ОВРТ) для лечения болевого синдрома при OA суставов конечностей применяется с середины 1970 годов, она доказала свою эффективность. До настоящего времени не было проведено ни одного исследования, количественно доказывающего эффективность ОВРТ.

Радиофобия со стороны медицинских работников и пациентов, сокращение количества рентгенотерапевтических кабинетов по стране привело к тому, что метод ОВРТ поставлен под угрозу исчезновения. В настоящее время он не входит в стандарты лечения OA,

Целью исследования является оценка клинико-экономической эффективности и безопасности метода ОВРТ малыми дозами в симптоматическом лечении OA конечностей

• Исходя из вышеизложенного, поставлены задачи: 1. Оценить возможности алгофункциональных шкал для количественной оценки эффективности ОВРТ в симптоматическом лечении OA конечностей. 2.: Количественно сравнить ОВРТ и стандартные методы в - симптоматическом лечении OA конечностей при периоде наблюдения до 3 лет.

• 3.'Оценить отдаленную клиническую эффективность ОВРТ у больных ■ OA конечностей. . 7

4. Клинико-морфологически оценить безопасность ОВРТ малыми дозами у больных OA конечностей в отдаленном периоде.

5. Провести сравнительный анализ экономической эффективности ОВРТ и стандартных методов лечения OA.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее адекватно динамику болевого синдрома характеризуют показатели ВАШ и WOMAC А при остеоартрозе нижних, ВАШ -верхних конечностей, утренней скованности - WOMAC В.

2. Ортовольтная рентгенотерапия в малых дозах более эффективна по сравнению со стандартными методами лечения НПВП, CMC и ФТ по количественным критериям, характеризующим тяжесть болевого синдрома, утренней скованности сустава и нарушения его функции.

3. Метод ОВРТ малыми дозами обладает длительным противоболевым эффектом и безопасен при сроке наблюдения 12-15 лет, поскольку не приводит к развитию радиационно-индуцированных опухолей и морфологических изменений в коже в местах облучения.

Научная новизна:

Впервые проведена количественная оценка динамики тяжести болевого синдрома, утренней скованности и нарушения функции суставов конечностей у больных остеоартрозом при использовании ОВРТ. Определены наиболее информативные способы оценки этих симптомов OA, локализованного в суставах нижних и верхних конечностей. Установлено, что после применения ОВРТ количественно оцененная тяжесть основных симптомов статистически значимо снижается на протяжении, по крайней мере, трех лет наблюдения.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ОВРТ с традиционно используемыми методами лечения НПВП, CMC и ФТ. Доказана статистически значимо более высокая эффективность ОВРТ, сравнительно с

• - 8 другими методами по количественным критериям на этапах наблюдения 6, 12, 24 и 36 месяцев.

Впервые проведен качественный и количественный анализ морфологического состояния кожи в местах полей облучения у больных OA. Установлено отсутствие радиационно индуцируемых поражений через 12-15 лет после облучения, что доказывает безопасность метода.

Практическая значимость:

Ортовольтная рентгенотерапия малыми дозами является клинически более эффективным, сравнительно со стандартными, методом лечения остеоартроза конечностей. Длительно сохраняющийся и более выраженный клинический эффект дает основание рекомендовать ОВРТ, как метод предпочтения.

На основании анализа динамики измерения толщины хряща коленного сустава на этапах наблюдения после лечения установлено хондропротективное действие ОВРТ, что было нехарактерно при использовании НПВП, недлительном применении CMC, ФТ.

При анализе экономической эффективности обнаружено преимущество ОВРТ сравнительно со стандартным лечением, выраженной суммой 44 408 рублей в год на одного больного.

Внедрение в практику:

Использование ОВРТ малыми дозами для лечения остеоартроза суставов конечностей возможно в учреждениях, располагающих аппаратурой для1 глубокой рентгенотерапии. Рентгенотерапия по методикам, изложенным в настоящей работе, применяют в лечении OA. По итогам работы планируется издание методических рекомендаций, данные исследования планируется использовать в качестве фрагмента монографии. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) для преподавания студентам лечебного и медико-профилактического факультетов, а также врачам, обучающимся на факультете повышения квалификации (акт внедрения в учебный процесс от 25.03.2009).

Апробация работы:

Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике, лучевой терапии, клинической онкологии Северного государственного медицинского университета 2 сентября 2009 г. (протокол № 6). Основные положения диссертации доложены:

• На научной сессии молодых учёных СГМУ (Архангельск, 14 мая 2008 г.);

• На V Всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов (Краснодар, 1-5 октября 2008 г.)

• На XXXVII Ломоносовских чтениях (Архангельск, 19 ноября 2008 г.);

• На Невском радиологическом форуме (Санкт Петербург, 6-9 апреля 2009 г-)'

• На II Архангельской международной медицинской конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 15-16 мая 2009 г.)

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна в сборнике «Экология человека», 6 статей напечатаны в материалах различных конференций, посвященных лучевой терапии. Объём и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и списка литературы. Работа изложена на 217 страницах текста компьютерной верстки (Times new roman Cyrillic, 14 pt, межстрочный интервал 1,5), включает 46 таблиц и 53 иллюстрации.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Макарова, Мария Васильевна

Основные результаты исследования состоят в следующем.

На первом этапе предпринято сравнение качества алгофункциональных шкал; (ВАШ, WOMAC, индекс Lequesne) в оценке динамики тяжести основных симптомов OA при ОВРТ у 127 больных (93 OA суставов нижних, 34 - верхних конечностей).

Анализ показал, что при ОВРТ OA нижних конечностей происходит снижение уровня БС, измеренного инструментами ВАШ в покое, WOMAC А и Lequesne index на протяжении всего периода наблюдения. Уровень ВАШ в покое и WOMAC А к третьему году наблюдения не превышает 20 мм (при сравнении с исходным уровнем р<0,0001). Однако отмечены различия в динамике снижения БС между шкалами. Тяжесть БС, быстро уменьшаясь к концу лечения по шкалам WOMAC А и ВАШ в покое, затем принимала пологий вид плато. Значения Lequesne index снижались более медленно. Вероятная причина этих различий — многокомпонентность Lequesne index, симптомы УС и ограничения объема движения сустава, оценка которых входит в эту шкалу, более инертны.

При оценке динамики тяжести БС у больных OA верхних конечностей по шкале ВАШ также наблюдалось его снижение, по форме аналогичное таковому при OA нижних конечностей. Значения показателя на этапах измерения достоверно ниже исходных (р<0,0001). При этом отдаленный противоболевой эффект более выражен: на отсечке 3 года он в среднем составил 1,2 (0,5), тогда как при OA нижних конечностей - 13,0 (21,4), t=4,3, р<0,0001. Возможно, это связано со значительной ортостатической нагрузкой на суставы нижних конечностей, что приводит к более выраженным деструктивным изменениям в этих суставах. Учитывая универсальность показателя ВАШ (подходит для OA любой локализации), его использование в измерении БС наиболее целесообразно.

•»Для оценки степени влияния на противоболевую эффективность ОВРТ серии различных исходных факторов, проведен множественный линейный регрессионный анализ. В уравнение множественной регрессии в качестве независимой переменной введено значение ВАШ к исходу второго года наблюдения. Трехлетнее значение ВАШ примерно соответствовало двухлетнему, но было сформировано значительно меньшим количеством наблюдений, поэтому, для придания большей мощности, от его анализа решено отказаться. В качестве зависимых переменных были отобраны возраст, длительность анамнеза OA (непрерывные), а также дихотомические переменные пол, рентгенологическая стадия по Kellgren-Lawrence (1-2 vs 34), функциональный класс (1-2 vs 3), локализация OA в верхних/нижних конечностях.

Модель оказалась достоверной (F=2,961, р=0,010), но степень ее влияния на показатель эффективности минимален - R =0,129. Из выбранных в качестве влияющих переменных достоверное влияние на прогноз степени тяжести БС через два года после ОВРТ оказала только локализация OA. При OA суставов нижних конечностей БС был более тяжелым (t=3,82, р<0,0001). Таким образом, можно утверждать что ОВРТ нивелирует предсказательное влияние на прогноз степени тяжести БС всех исходных факторов, кроме локализации OA.

При измерении УС двумя инструментами была очевидна согласованность и однонаправленность динамики ее изменений по сравнению с исходной: изменения WOMAC В и длительности УС в мин. носят довольно плавный и согласованный характер при OA как нижних, так и верхних конечностей. Различия значений WOMAC В при последующем наблюдении сравнительно с исходными значимы на уровне р<0,0001 при оценке с помощью двустороннего t-теста для парных наблюдений. В отличие от OA нижних конечностей, при его локализации в верхних конечностях несколько раньше на лечение реагирует объективный показатель времени УС, который, значительно ниже по своему абсолютному как исходному (20,8 (5,3);против 12,9 (5,5), р<0,0001), так и последующим (р<0,0001) значениям, чем у больных OA нижних конечностей. Таким образом, для сравнительной оценки эффективности лечения УС у больных OA верхних и нижних конечностей подходят оба выбранных инструмента.

•^•Применение ОВРТ при OA нижних конечностей позволяет существенно, статистически значимо при оценке по WOMAC С, расширить объем движений к концу первого года после лечения (р<0,0001), эти изменения сохраняются в течение, как минимум, трех лет. Амплитуда изменений объема движения коленного сустава, выраженная в процентах от исходного, существенно меньше, чем при измерении WOMAC С: 20 и 70% к концу 2-3 года наблюдения соответственно. Поэтому оба метода оценки функции имеют самостоятельное значение. Рентгенотерапия при лечении OA верхних конечностей эффективна и в отношении восстановления функциональных характеристик: различия объема движения суставов всех трех локализаций в сравнении с исходными показателями достоверны.

Таким образом, наиболее часто применяемые методы оценки эффективности медикаментозной терапии OA могут быть применены и для оценки эффекта ОВРТ. Это создает возможность сравнить применяемый нами: метод ОВРТ со стандартными по единым шкалам. Результаты этого сравнения приведены ниже.

Степень тяжести БС у больных коксартрозом оценена у 45 больных: 11, 12, 10, 12 пациентов в группах НПВП, CMC, ФТ и ОВРТ соответственно.

Начиная с первого месяца наблюдения после лечения, различия средних значения ВАШ у больных группы ОВРТ статистически значимо на уровне р<0,0001 ниже, чем при стандартном лечении. Противоболевой эффект стандартных методов лечения OA тазобедренного сустава длится практически только на фоне приема медикаментов. Значения показателя ВАШ в покое достоверно ниже исходного при применении НПВП и ФТ в течение 1 года, а при использовании сочетания CMC и НПВП (группа CMC) — в течение 2 лет.

Только ОВРТ избавляет от БС: доля больных с уровнем БС по ВАШ менеё 40 мм к полугоду и году составляла 11 (91,7%) и 12 (100,0%) соответственно, что статистически значимо в сравнении, р (х2)<0,0001.

Для больных с гонартрозами анализ проведен у 133 человек: 29, 26, 31, 47 пациентов в группах НПВП, CMC, ФТ и ОВРТ соответственно. В коленных суставах первоначальные результаты лечения любым способом дают примерно одинаковый результат в виде снижения тяжести БС до умеренного по ВАШ уровня 55-61 мм. Далее в группах стандартного лечения степень тяжести БС постепенно возрастает до уровня исходного, сравниваясь с ним через год в группах CMC и ФТ, через 2 года - в группе НПВП. Только в группе ОВРТ выбранный показатель постоянно снижается, достигая плато 6-8 мм в среднем через год после окончания облучения (различия с другими группами статистически значимы на уровне р<0,0001)

Принимая во внимание похожие патогенетические механизмы развития OA голеностопных и плюснефаланговых суставов, небольшое количество наблюдений, их решено объединить. Анализ динамики тяжести БС проведен у 119 человек: 27, 29, 29, 34 пациентов в группах НПВП, CMC, ФТ и ОВРТ соответственно. При анализе обнаружен более упорный, чем в крупных суставах нижних конечностей, БС. Итог - быстрое возвращение показателей ВАШ в покое в группах стандартного лечения к уровню исходных: в группе НПВП статистически значимого снижения тяжести БС не произошло, в группах CMC и ФТ возвращение к исходному уровню состоялось через 2 года. У больных группы ОВРТ наблюдали постепенное снижение значения показателя ВАШ в покое в течение всего периода наблюдения (начиная с 1 мес. различия с группами НПВП, CMC, ФТ статистически значимы при апостериорном анализе по Bonferroni). В то же время минимальное среднее значение ВАШ 20,9 (30,9) мм, достигнутое у облученных больных к третьему году. наблюдения выше, чем при локализации OA в тазобедренном и коленном суставах - 7,2 (5,9) (t=2,4, р=0,02). При анализе выявлены 3 «выскакивающих» значения ВАШ в группе ОВРТ у больных OA голеностопных суставов: у этих пациентов степень тяжести БС оставалась стабильно высокой, дойдя до уровня 92-97 мм к началу третьего года наблюдения.

При оценке УС по WOMAC В при коксартрозах происходит резкое снижение этого показателя к концу курса лечения (р<0,0001) при оценке с помощью t-теста для парных наблюдений во всех группах. Но долговременный эффект присущ только методу ОВРТ: в группах стандартного лечения показатели WOMAC В возвращаются к исходным к концу первого года наблюдения, различия с группой ОВРТ статистически достоверны.

Оценка УС субъективным и условно объективным методами дает несколько различающуюся картину, но эти различия не принципиальны: в целом видно явное преимущество метода ОВРТ в лечении этого синдрома у больных OA тазобедренного сустава перед другими.

У больных OA коленных суставов существенно различались исходные показатели WOMAC В: в группах НПВП и CMC они были более благоприятными. Субъективное ощущение скованности в коленном суставе, оцененное по WOMAC В выше 40 в группе ОВРТ к концу третьего года сохранялось только у 17/23 (73,9%) больных; в группах НПВП, CMC, ФТ -1/18 (5,6%), 0/16 (0,0%), 0/24 (0,0%) различия, оцененные методом Kruskal Wallis, статистически значимы на уровне р<0,0001. Значения УС (мин.) исходно были одинаковыми во всех четырех группах, поэтому преимущество ОВРТ • стало сказываться, начиная с первого месяца наблюдения. В дальнейшем различия только возрастали, при апостериорной оценке (Bonferroni) они значимы на уровне р<0,0001 через 6, 12, 24 и 36 мес. Рентгенотерапия дает значимо более стойкий, чем при использовании стандартных методов лечения, противовоспалительный эффект у больных гонартрозами, приводящий к снижению степени УС на протяжении, минимум, трех лет.

Характер динамики показателя WOMAC В для OA суставов стоп при сравнении группы ОВРТ с другими группами похож на таковой при OA крупных суставов; преимущество метода перед стандартными проявляется с 1-го месяца наблюдения (Bonferroni, р<0,0001). Отличием служит достоверно более благоприятное течение OA суставов стоп у больных, принимавших CMC' сравнительно с НПВП с 6 до 24 месяцев наблюдения. Значения WOMAC В 40 и выше через год по окончании лечения были зарегистрированы у 0 (0,0%), 8 (27,6%), 0 (0,0%) и 33 (97,1%) больных групп НПВП, CMC, ФТ и ОВРТ соответственно (Kruskal-Wallis, р<0,0001). При дальнейшем наблюдении доля пациентов с благоприятным значением WOMAC В стала равна 100% в группе ОВРТ, в прочих - 0%.

Патофизиологическим фоном УС является БС, вызванный хроническим воспалением и деструкцией пораженного OA сустава. Учитывая более высокую противоболевую эффективность методики ОВРТ, можно объяснить и ее значимо более высокую, чем при стандартных методах эффективность преодоления скованности.

Анализ динамики функции тазобедренного сустава проводили с помощью инструментов WOMAC С, мм и объем движения (сгибания), градусы. Исходная оценка по WOMAC С в группе ФТ была более благоприятной, что предопределило значимость различий при дисперсионном анализе, апостериорный тест по Bonferroni показал, что различаются исходные значения между группами ОВРТ и ФТ. Начиная с полугода и до конца анализируемого срока наблюдения после проведения ОВРТ функция сустава в группе облученных больных OA тазобедренного сустава была значимо (р<0,0001) более благоприятной (85,8 и 10,1), чем после НПВП (83,6 и 78,2), CMC (82,9 и 67,1), ФТ (78,0 и 74,2), и уже к первому месяцу после окончания лечения доля больных, оценивавших функцию сустава, как хорошую (WOMAC С менее 40 мм), в группах НПВП, CMC, ФТ, ОВРТ составляла 0 (0,0%), 5 (41,7%), 1 (10,0%), 7 (58,3%) (при тестировании методом Kruskal-Wallis различия статистически значимы на уровне р=0,008); к полугоду - 0 (0,0%), 1 (8,3%), 0 (0,0%), 12 (100,0%), р<0,0001. Измерения амплитуды сгибания тазобедренного сустава подтвердили данные WOMAC С. Однако различия в пользу ОВРТ стали статистически значимыми позднее: сравнительно с группой НПВП- через 6, группой ФТ - 12, группой CMC - 24 мес. После прекращения лечения в группах «стандартного» лечения рано или поздно наблюдается прогрессирование нарушения функции, становящееся значимым через 1 год (парный t-тест, НПВП 106,4 и 97,7, t=4,8, р=0,008; ФТ 112,0 и 96,0, t=7,2, р<0,0001), либо через 2 года (парный t-тест, CMC 108,3 и 100,8, t=5,7, р<0,0001). При этом в группе ОВРТ после увеличения объема движения сустава к моменту окончания лечения его функция стабилизируется, по крайней мере, в течение 3 лет 103,8 и 115,0.

К окончанию курса лечения больных гонартрозами во всех группах отмечалось значимое сравнительно с исходным снижение показателя WOMAC С на 11,7-32,8 мм (р=0,001), при оценке объема движений улучшение показателя в среднем на 2,5-6,9° (р<0,0001). Оценка показателей, проведенная через 1 мес., выявила снижение объема движений в суставах в группе пациентов, принимавших НПВП, CMC и ФТ по сравнению с предыдущим измерением на -0,4 до 0,9°, то же справедливо и для показателей, измеренных по шкале WOMAC С, по которой происходило снижение показателя на 20,8-29,1 (р<0,0001). При этом в группе больных, получавшей ОВРТ, наоборот, происходило дальнейшее улучшение показателей WOMAC С на 50,4 мм (р<0,0001), объем движений в суставах также улучшался в сравнении с первоначальным измерением на 11,5°, по-видимому, это связано с развитием анальгетического эффекта. Спустя 3 года в группах НПВП, CMC и ФТ произошло ухудшение показателей, измеренных относительно исходного, тогда как в группе ОВРТ отрицательной динамики не наблюдалось.

В группе ОВРТ объективный показатель размаха движения коленного сустава, достигнув максимального значения к концу первого года после окончания курса облучения, не уменьшился при последующем наблюдении (134,0 и 151,4). В группах стандартного лечения увеличения объема движения суставов не произошло, он уменьшился по сравнению с исходным через. 1 год (двусторонний t-тест для парных наблюдений, НПВП 128,9 и 122,Г, 1=8,2, р<0,0001) или 2 года (CMC 130,6 и 120,4, t=5,2, р<0,0001); ФТ 128,6.» и 120,5 t=5,8, р<0,0001). Это, как и в случаях с БС и УС, служит подтверждением кратковременности эффекта стандартных средств, необходимости длительного, возможно, пожизненного их приема. Последнее может закономерно привести к росту токсичности.

Исходная оценка по WOMAC С для OA суставов стоп была неодинаковой, наиболее тяжелым функционально был OA стоп в группах ОВРТ и CMC, куда отбирались больные с наиболее тяжелым течением заболевания. В связи с этим, вероятно, в группе ОВРТ оказались максимальной данная оценка к концу курса лечения. Однако через месяц показатели сравнялись, а к полугоду и при последующем наблюдении обозначилось статистически значимое преимущество ОВРТ: у больных получавших этот метод лечения с этого момента значение индекса снижалось, в других группах - повышалось.

Объем движения голеностопных суставов у больных OA группы ОВРТ, достигнув оптимального значения через месяц после лечения (различия с исходным значением при двусторонним t-тест для парных наблюдений, t=7,7, р<0,0001), в дальнейшем не претерпевал изменений 18,8 и 24,6. В группах стандартного лечения значение показателя становилось достоверно ниже исходного через 1 год в группах НПВП (19,6 и 13,3 t=7,0, р<0,0001) и ФТ (20,7 ;и 13,3 t=8,9, р<0,0001), через 2 года - в группе CMC (21,8 и 15,0 t=6,9, р<0,0001). Динамика рассматриваемого показателя при использовании CMC была более благоприятной, чем при НПВП и ФТ.

В целом динамика функциональных показателей у больных OA нижних конечностей была одинаковой при сравнении различных методов лечения. Через 1-12 месяцев после окончания терапии проявлялось статистически значимое преимущество метода ОВРТ. Данный метод позволяет добиться долговременного поддержания функции пораженных суставов. При использовании стандартных методов лечения НПВП либо ФТ терапевтический эффект длится не более 1-6 месяцев, при использовании CMC - не более 1 года. Учитывая то, что объем движения сустава является функцией степени воспалительных изменений в нем, наиболее благоприятный клинический эффект ОВРТ сравнительно со стандартными методами лечения, в том числе в борьбе с БС и УС суставов, можно считать следствием долговременного противовоспалительного действия.

Окружность суставов у больных OA коленного сустава не претерпевала существенных изменений на протяжении анализируемого периода. Можно сделать вывод, что мягкие ткани сустава не вовлекались в воспалительный процесс. Хронический воспалительный процесс внутри сустава не приводил к изменению его окружности вне зависимости от выбранного метода.

Патофизиологические процессы, происходящие в суставе по мере прогрессирования OA, приводят к дегенерации хряща. Динамика толщины хрящевой части сустава по УЗИ является маркером динамики дегенеративных изменений. Данный показатель к концу 6 мес. наблюдения снижался во всех группах примерно на одинаковую величину: в группах НПВП, CMC, ФТ и ОВРТ на 0,11 (0,07), 0,17 (0,07), 0,12 (0,06) и 0,06 (0,08) мм соответственно. Но уже к концу первого года наблюдения в группе ОВРТ процесс дегенерации хряща затормозился, его толщина составила 0,05 (0,08), сравнительно с исходной. В группах НПВП, CMC, ФТ толщина хряща снижалась прогрессивно до 0,11 (0,09), на 0,18 (0,09), на 0,14 (0,15) мм (р<0,0001). Через 3 года только в группе ОВРТ толщина хряща оставалась практически неизменной, тогда как при проведении медикаментозного лечения НПВП, CMC и после ФТ показатели были значительно хуже исходных - снижение высоты хряща на 0,6-0,7 мм, что является свидетельством дальнейшего прогрессирования дегенеративного процесса.

Вопреки ожиданиям, лечение CMC не привело к улучшению показателя толщины хряща коленного сустава сравнительно с другими стандартными методами лечения — НПВП и ФТ. Это можно объяснить кратковременностью приема этих препаратов больными, вошедшими в наше исследование. Неожиданно высокая сохранность хряща после однократного применения ОВРТ заставляет задуматься о возможных механизмах этого эффекта. В патофизиологическом процессе деструкции хрящевой ткани ключевую роль играет боль, которая сама вызывается повреждением, а затем поддерживает порочный круг стимуляцией ее медиаторов. Важную роль в развитии катаболических процессов в хряще при OA играют «провоспалительные» цитокины, особенно интерлейкин I и туморнекротизирующий фактор а, которые активизируют ферменты, принимающие участие в протеолитическом повреждении хрящевой ткани. Облучение в низкой дозе, по-видимому, прерывает этот порочный круг.

Изменения объема внутрисуставной жидкости на первоначальном этапе наблюдения через полгода и год были однотипными: вне зависимости от метода лечения объем уменьшался вдвое (3,77-4,41 против 7,39-7,44 исходно, двусторонний t-тест для парных наблюдений, р<0,0001). Ко второму году наблюдения количество жидкости в коленных суставах у больных групп стандартного лечения нарастало, тогда как у больных группы ОВРТ этот показатель оставался стабильным. При дисперсионном анализе различия значимы на уровне р<0,0001, при апостериорном (Bonferroni) - достоверны различия между группой ОВРТ и каждой из групп сравнения.

Динамика объективных показателей, также как статистические данные, полученные при анализе алгофункциональных шкал, свидетельствуют в пользу метода ОВРТ при лечении OA суставов нижних конечностей.

Анализ динамики БС проведен у 40 пациентов с OA плечевого сустава: 9, 8,(12, 11 больных в группах НПВП, CMC, ФТ, ОВРТ соответственно. Исходные уровни БС были неодинаковыми вследствие нерандомизированного набора больных: наиболее тяжелым он был в группах НПВП и CMC. Однако последующая динамика его изменений позволяет пренебречь этим. В группе ОВРТ наблюдалось постепенное снижение тяжести БС на всех этапа наблюдения, достигшее минимума к третьему году (двусторонний t-тест для парных наблюдений, р<0,0001).

В группах стандартного лечения первоначальное статистически значимое снижение показателя ВАШ, достигшее максимума к месяцу наблюдения в группах CMC с 88,8 до 46,3 и ФТ с 66,7 до 43,3 (t=17,0, p<0,Q001 и t=9,l, р<0,0001 соответственно) и к полугоду в группе НПВП с 85,6 до 47,8 (t=7,2, р<0,0001), в дальнейшем сменилось повышением. К началу шестого месяца наблюдения доля больных со слабым, либо отсутствующим БС (ВАШ менее 40 мм) в группах НПВП, CMC, ФТ составляла всего 1 (11,1%), 0 (0,0%), 0 (0,0%), тогда как в группе ОВРТ их было большинство — 10 (90,9%), различия статистически значимы, Kruskal-Wallis, %2=30,2, р<0,0001. В дальнейшем эта разница возросла.

Динамика показателя ВАШ при лечении у 35 пациентов (8, 7, 9, 11 больных в группах НПВП, CMC, ФТ, ОВРТ соответственно) OA локтевых суставов в целом была похожа на таковую при OA плечевых суставов. Реальное снижение боли до уровня ВАШ менее 40 мм к первому месяцу в группах НПВП, CMC, ФТ было достигнуто у 3 (37,5%), 2 (28,6%), 0 (0,0%); к полугоду - 1 (12,5%), 2 (28,6%), 0 (0,0%) соответственно. В группе ОВРТ доля .таких больных была существенно выше: на отметке 1 мес. - 9 (81,8%), Kruskal-Wallis, %2=14,0, р=0,003; 6 мес. - 11 (100,0%), Г=24,7, р<0,0001.

Характер изменения тяжести БС у 40 больных (9, 9, 10, 12 человек в группах НПВП, CMC, ФТ, ОВРТ соответственно) OA лучезапястного сустава был похож на его динамику при других локализациях OA в верхних конечностях. Эффект достигал своего максимума к моменту окончания лечения в группе НПВП (от 77,8 до 40,0 мм, двусторонний t-тест для парных наблюдений, t=6,9, р<0,0001), к первому месяцу наблюдения - в группе ФТ (от 82,0 до 66,0 t=6,5, р<0,0001), к полугоду - в группе CMC (от 82,2 до 42,2, t=9,8,' р<0,0001). В дальнейшем БС непрерывно увеличивался, достигнув первоначальных значений к концу третьего года наблюдения. В группе ОВРТ, напротив, тяжесть БС непрерывно снижалась, достигнув минимума через* 3 года, различия показателей в сравнении с исходными в группе ОВРТ и на последующих этапах наблюдения статистически значимы (85,2 - 0,9).

Доля больных с уровнем БС по ВАШ менее 40 мм к концу первого месяца после окончания лечения в группах НПВП, CMC, ФТ составляла 3 (33,3%), 3 (33,3%), 1 (10,0%); к полугоду - 0 (0,0%), 3 (33,3%), 0 (0,0%). К соответствующим временным отметкам в группе ОВРТ доля больных с минимальным либо отсутствующим БС составляла 8 (67,7%), Kruskal-Wallis,

Х2-7,5, р=0,057; 6 мес. - 12 (100,0%), х2=30,7, р<0,0001, что подтверждает высокую эффективность данной методики.

При любой локализации OA в суставах верхних конечностей наблюдалась однотипная динамика БС при использовании различных методов лечения: стандартные величины при минимальных вариациях между ними имели недолговременный эффект, не превышавший по длительности полугода после окончания лечения. Рентгенотерапия же отличалась высокой и длительно (в течение минимум 3 лет) сохранявшейся противоболевой эффективностью.

Начиная с полугода после лечения OA плечевого сустава, показатель WOMAC В в группе ОВРТ был значимо ниже, чем в группах стандартного лечения. Если к концу первого месяца наблюдения доля больных с оценкой WOMAC В менее 40 в группе ОВРТ была меньше, чем в других, составляя 2 (18,2%) (в группах НПВП, CMC, ФТ - 2 (22,2%), 6 (75,0%), 3 (25,0%) соответственно, Kruskal-Wallis, х~=8Д, Р=0,043), то к концу 6 месяца она насчитывала уже 9 (81,8%), тогда как в других группах - 0% (х"=:29,9, р<0,0001).

К концу первого месяца наблюдения доля больных OA локтевого сустава с оценкой WOMAC В менее 40 в группе НПВП была 1 (12,5%), в остальных - 0%, Kruskal-Wallis, % =3,4, р=0,337). К концу 6 месяца в группе ОВРТ она насчитывала уже 10 (90,9%), тогда как в других группах - 0% (Х2=29,7, р<0,0001).

Динамика УС у больных OA лучезапястного сустава была аналогична таковой при OA других суставов верхних конечностей. К концу первого месяца наблюдения доля больных с оценкой WOMAC В менее 40 в группах НПВД CMC, ФТ, ОВРТ была 0 (0,0%), 1 (11,1%), 0 (0,0%), 11 (91,7%), Kruskal-Wallis, у?=30,6, р<0,0001. К концу 6 месяца в группе ОВРТ она Л насчитывала уже 12 (100,0%), тогда как в других группах - 0% (х=35,0, р<0,0001). Длительность УС в мин. изменялась в соответствии с выявленной при других локализациях OA закономерностью.

Таким образом, при OA, локализованном в верхних конечностях ОВРТ является значительно более эффективной, чем традиционные терапия НПВП, CMC в сочетании с НПВП, либо ФТ в лечении симптома УС. Более высокая эффективность обусловлена длительным последействием рентгенотерапии: положительные изменения сохраняются в течение, как минимум, трех лет.

Анализ динамики функции плечевого сустава по характеру объема физиологического движения (отведение) показал, что в течение года после проведения как традиционной терапии, так и ОВРТ происходит его увеличение. Однако различия в пользу ОВРТ стали статистически значимыми позднее: сравнительно с группой НПВП- через 6, группой ФТ -12, группой CMC - 24 мес. Следует отметить, что наряду с безусловно наиболее благоприятным эффектом ОВРТ, лечение CMC позволяет длительно сохранять функцию отведения плечевого сустава. Даже сравнительно небольшой по длительности курс лечения хондропротекторами в отсутствие высокой статической нагрузки на сустав позволяет отсрочить возобновление деструктивных процессов и, как следствие, воспалительного отека с нарушением функции.

После прекращения лечения в других группах «стандартного» лечения наблюдали прогрессирование нарушения функции, которое стало значимым через* 2 года (двусторонний t-тест для парных наблюдений, НПВП 116,7° и 111,7°, t=4,2, р=0,003; ФТ 127,5° и 122,9°, t=4,0, р=0,002). В группе ОВРТ после увеличения объема движения сустава к моменту окончания лечения его функция стабилизируется, по крайней мере, в течение 3 лет (135,9° и 149,4°).

Сгибательная функция локтевого сустава у больных всех анализируемых групп была примерно одинаковой в течение года после окончания лечения. Однако к концу второго года обнаружено статистически достоверное преимущество метода ОВРТ, выражавшееся в постепенном увеличении размаха сгибательного движения. По достижении пика к моменту окончания лечения (двусторонний t-тест для парных наблюдений,

НПВП 120,6° и 125,6°, 1=2,0, р=0,086; ФТ 128,3° и 130,6°, t=2,5, р=0,035), либо к полугоду (CMC 119,3° и 126,4°, t=2,5, р=0,035) благоприятные сдвиги в сгибательной функции затем быстро нивелировались.

Динамика изменения функции лучезапястных суставов после лечения была наименее благоприятной в группах НПВП и ФТ: после кратковременного улучшения (двусторонний t-тест для парных наблюдений, НПВП 113,9° и 116,7°, t=2,3, р=0,051; ФТ 125,0° и 125,5°, t=0,36, р=0,726) к концу курса лечения, она в дальнейшем непрерывно снижалась, достигнув статистически значимой сравнительно с исходным состоянием величины через год (103,9° 1=4,5, р=0,002) и полгода (120,5°, t=2,9, р=0,019) соответственно. В группе CMC эффект длился в течение несколько более длительного периода, однако ко второму году наблюдения объем движения сустава также снизился по сравнению с исходным (123,3° и 118,3° t=3,0, р=0,017). Только в группе ОВРТ на протяжении всего анализируемого периода наблюдалось постепенное улучшение функциональных показателей размаха сгибательного движения сустава (115,0 и 128,1°).

Можно заключить, что при OA суставов верхних конечностей наиболее благоприятное влияние на их функцию оказало лечение методом ОВРТ, давшее стойкий терапевтический эффект, т.е. статистически значимое увеличение объема движения сустава по сравнению с исходным, на протяжении периода, как минимум, 3 лет. В группах стандартного лечения эффект не был стойким. В группах НПВП и ФТ он нивелировался через 6-12 месяцев после окончания курса, в группе CMC — через 2 года.

Окружности суставов у больных OA верхних конечностей не претерпевали существенных изменений на протяжении анализируемого периода. Хронический воспалительный процесс внутри суставов верхних конечностей не приводил к изменению их окружности вне зависимости от выбранного метода лечения.

В целом динамика тяжести БС по ВАШ (мм) при OA суставов конечностей была однотипной и зависела только от вида лечения. На этом основании наблюдения были объединены по локализациям. При суммарном анализе очевидно, что во всех группах наблюдается статистически значимое снижение уровня БС к моменту окончания лечения с 64,0-68,9 до 41,1-46,7 мм (двусторонний t-тест для парных наблюдений, t=l 0,9-15,3, р<0,0001). Но в группах НПВП, CMC и ФТ оно, достигнув этого пика, затем неуклонно повышается и достигает прежних значений ко второму (ФТ) - третьему (НПВП, CMC) году наблюдения.

Наоборот, у больных группы ОВРТ наблюдали постепенное снижение значения показателя ВАШ в покое в течение всего периода наблюдения, оно стало значимым по сравнению с группами стандартного лечения к концу первого месяца наблюдения. В дальнейшем значимость различий только увеличивалась, дойдя до уровня 8,9 мм через 3 года. При апостериорном анализе по Bonferroni различия с группами НПВП, CMC, ФТ статистически значимы, р<0,0001 для всех сравнений.

За весь период наблюдения не зарегистрировано значимых изменений лабораторных показателей и в группах стандартного лечения и ОВРТ. Это свидетельствует о системной безопасности применяемых методов. Другой важной стороной является отдаленная безопасность метода ОВРТ. Тщательный анализ опубликованной научной литературы по теме настоящего исследования позволяет с уверенностью утверждать, что до настоящего времени еще не было опубликовано ни одного исследования безопасности ОВРТ в отдаленном периоде.

При ретроспективном анализе выявлено, что тяжесть боли вне зависимости от исходной локализации OA находится на примерно одинаковом уровне 1,5-1,8 мм по ВАШ. Это можно характеризовать, как отсутствие боли. При дисперсионном анализе статистически значимых различий между локализациями OA не выявлено. Необходимо подчеркнуть, что исследование тяжести БС проведено только у больных, откликнувшихся на приглашение, это достаточно обширная выборка, насчитывающая более 50% > пациентов, проходивших лечение в указанный период, позволяет утверждать, что даже спустя 12-16 лет после проведения ОВРТ, БС сохраняется на низком уровне.

Оценивали структуру причин смерти больных OA, получавших ОВРТ 12-16 лет назад. Всего умерло 93 человека. Большинство погибло от заболеваний сердечнососудистой системы - 57 (62%) больных. Значительно менее частыми причинами смерти, равномерно распределившимися по частоте, были инфекции нижних дыхательных путей и хроническая обструктивная болезнь легких и онкологические заболевания, их доля составляла 8-9%. В целом, картина причин смерти сопоставима с таковой в целом в популяции РФ [15] и связи с предшествующей рентгенотерапией не выявлено.

При визуальной оценке возможных кожных проявлений в местах полей облучения на предмет наличия радиационно-индуцированных опухолей, развития фиброза, ни у одного больного не было выявлено патологических изменений или радиационно-индуцированных опухолей.

Для более точной оценки был проведен качественный и количественный морфологический анализ биопсий облученных 12-15 лет назад участков кожи в сравнении с симметричными необлученными, в качестве изучаемой модели на предмет выявления микроскопических поздних лучевых повреждений было решено выбрать кожу ягодиц в проекции поля облучения.

Морфометрическому анализу подвергали следующие параметры: 1) толщина эпидермиса с подразделением на толщину росткового и рогового слоев; 2) размеры ядер клеток шиповатого слоя эпидермиса с последующим вычислением их площади (S) и объёма (V) по формулам S = - X L X В;

4 '

У = - X L X В2, б где L и В - длинная и короткая оси ядер овальной формы

При обзорной микроскопии облученных и необлученных участков кожи больных OA тазобедренного сустава не выявлено никаких особенностей картины, которые можно было бы трактовать, как последствия радиационного воздействия.

Не обнаружено и морфометрических данных о повреждающем действии ОВРТ в отдаленном периоде. Объем клеток шиповатого слоя в контрольном образце в среднем составил 181,1 (11,3) мкм3, а из зоны облучения 196,8 (34,4) мкм3 (тест Mann-Whitney 27,0, р=0,600). Площадь соответственно 41,5 (1,7) мкм3 и 43,7 (5,0) мкм3, (тест Mann-Whitney 26,0, р=0,528). Толщина рогового слоя эпидермиса в поле облучения 20,7 (3,4), в контроле 23,1 (5,2), росткового слоя 43,4 (17,9) и 51,7 (18,4) соответственно. Суммарная толщина эпидермиса в поле облучения была несколько ниже по сравнению с таковой в контроле 64,1 (17,2) и 74,7 (18,9) соответственно, (тест Mann-Whitney 20,0, р=0,208). Соотношение между роговым и ростковым слоями эпидермиса составили 0,55 (0,2) и 0,5 (0,2), (тест Mann-Whitney 25,5, р=0,487).

Экономический эффект от применения ОВРТ рассчитан исходя из средней стоимости курса лечения ОВРТ и разницы в продолжительности курсов путём определения разницы средней стоимости курсов лечения, умноженной на среднее сэкономленное время лечения (нахождение больного на листе нетрудоспособности, реабилитационные мероприятия, повторные курсы лечения). По данным МинСоцРазвития РФ в 2006 году средний срок нетрудоспособности при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в Российской Федерации составил 34,1дней [15] для ОВРТ соответственно 23,7. Экономический эффект от внедрения ОВРТ на одного человека составил 4270*10,4=44408 рубля.

Где 4270 руб. — разница в средней стоимости лечения стандартными препаратами при OA суставов конечностей и ОВРТ, а 10,4 дня - разница между сроками нахождения на листке нетрудоспособности при проведении ОВРТ и средним сроком при стандартных методах лечения.

Таким образом, ОВРТ значительно превосходит по клинической и экономической эффективности стандартные методы лечения OA сустав конечностей, не сопровождаясь отдаленными побочными эффектами.

1. Наиболее адекватно динамику болевого синдрома характеризуют показатели ВАШ и WOMAC А при остеоартрозе нижних, ВАШ -верхних конечностей, утренней скованности — WOMAC В.

2. Степень тяжести болевого синдрома у больных остеоартрозом конечностей при оценке через два года после ОВРТ малыми дозами определяется только локализацией поражения, при локализации в нижних конечностях его тяжесть выше в уравнениях множественной (модель F=2,961, р=0,010, R2=0,129; фактор t=3,82, р<0,0001) и простой (модель F=14,5, р<0,0001, R =0,101) регрессии.

3. Метод ОВРТ малыми дозами более эффективен в симптоматическом лечении OA суставов конечностей, чем при лечении НПВП, CMC и ФТ, начиная с 1-6 месяца наблюдения. Это подтверждается статистически значимым на уровне р<0,0001 улучшением количественных показателей, характеризующих тяжесть БС, УС и нарушения функции сустава при наблюдении в течение 1-36 месяцев.

4. Использование ОВРТ препятствует дегенеративной деструкции хряща. Толщина хряща у больных остеоартрозом коленного сустава сохраняется на уровне 1,42 мм к концу третьего года наблюдения, в группах НПВП, CMC и 0,82-0,92 мм (р<0,0001) соответственно.

5. Метод ОВРТ обладает длительным противоболевым эффектом: через 12-15 лет после лечения уровень болевого синдрома не превышал 2 мм по ВАШ вне зависимости от исходной локализации, составив в среднем 1,8 для нижних конечностей и 1,7 для верхних.

6. Метод ОВРТ малыми дозами не приводит к развитию радиационно-индуцированных опухолей в местах облучения, не приводит к морфологическим изменениям в коже.

1. Для оценки степени тяжести болевого синдрома и его динамики на фоне лечения у больных OA суставов нижних конечностей целесообразно применять такие полуколичественные алгофункциональные шкалы, как ВАШ (мм), WOMAC А и Lequesne index, а для OA суставов верхних конечностей - ВАШ (мм).

2. Оценку УС целесообразно проводить с помощью WOMAC В и длительности, выраженной в минутах, как для OA суставов верхних, так и нижних конечностей.

3. Для количественной оценки функции суставов нижних конечностей у больных остеоартрозом необходимо использовать тест WOMAC С и измерение объема движения, верхних — объем движения.

4. Необходимо расширить показания для применения ОВРТ в лечении хронического БС, обусловлено OA суставов конечностей, в первую очередь, за счет снижения возрастного ценза, особенно при упорном БС.

5. Ввиду высокой сохранности хряща при ОВРТ целесообразно проведение рандомизированного исследования по изучению эффективности сочетания этого метода со структурно-модифицирующими препаратами, при длительном приеме обладающими аналогичными свойствами.

6. Целесообразно рекомендовать включение метода ОВРТ в стандарты лечения OA суставов конечностей.

Клинические критерии Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии

Коленные суставы

1. Боль и 2а. Крепитация 2б.Утренняя скованность <30 минут 2в. Возраст >38 лет или За. Крепитация 36. Утренняя скованность < 30 минут Зв. Костные разрастания или 4а. Отсутствие крепитации 46. Костные разрастания Чувствительность 89% Специфичность 88% 1. Боль и 2. Остеофиты или За. Синовиальная жидкость, характерная для OA (или возраст > 40 лет) 36. Утренняя скованность <30 минут Зв. Крепитация Чувствительность 94% Специфичность 88%

Тазобедренные суставы

1. Боль и 2а. Внутренняя ротация <15° 26. СОЭ <15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе > 115°) или За. Внутренняя ротация <15° 36. Утренняя скованность < 60 мин Зв. Возраст >50 лет Зг. Б<эль при внутренней ротации Чувствительность 86% Специфичность 75% 1. Боль и не менее 2 из 3 критериев 2а. СОЭ <20 мм/ч 26. Остеофиты 2в. Сужение суставной щели Чувствительность 89% Специфичность 91%

Суставы кистей

1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых* 3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов 4а. костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава** (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а) или . 46. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых* Чувствительность 93% Специфичность 91%

- 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Макарова, Мария Васильевна, 2009 год

1. Александров С. Н. Теоретические основы лучевой терапии неопухолевых заболеваний//Медицинская радиология, 1975, № 4, с. 85-88.

2. Асанов Э. О., Шатило В. Б. Опыт применения высокоселективного ингибитора цог-2 ранселекса // Ортопедия, травматология и протезирование. 2003, № 4, с. 82-87

3. Асахин С. М., Вальков М. Ю. Основы радиотерапии. Архангельск, Из-во СГМУ, 2008, с. 114-118

4. Апагуни А. Э. , Харченко Д. П., Харченко А. П. Остеоартроз и современные методы лечения. // Научно-практическая ревматология, 2003, №6, с. 16-19.

5. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения, М., Медицина, 1985, АН СССР, с. 90-95

6. Василенко A.M., Жуколенко Л.В., Панкова A.M. Остеоартроз: патогенетические механизмы.// Российский медицинский журнал. 1998 -№1 - с. 51 -56.

7. Везикова Н. Н. Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов Автореф. дис.докт. мед. наук Ярославль, 2005, 30 с.

8. Галушко Е. А., Эрдес Ш. Ф., Большакова Т. Ю. с соавт. Распространенность ревматических заболеваний по данным эпидемиологического исследования // Научно-практическая ревматология, 2008, №2, приложение.

9. Галушко Е. А., Зоткин Е. Г., Салихов И. Г., Виноградова И. Б., Эрдес Ш., Результаты применения нестероидных противовоспалительныхпрепаратов в лечении остеоартроза суставов нижних конечностей. // Лечащий врач, 2008, № 4, с. 34-38.

10. Гуреев Г. Т., Куницын К. А., Федотов В. Д. Опыт использования лучевой терапии в комплексе лечения неопухолевых заболеваний // Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, № 4, с. 169.

11. Данилова Т. С., Календо Г. С., Кузин А. М. Механизм действия малых доз рентгеновского излучения при лечении неопухолевых заболеваний. М., Медицина, 1979, с. 26-28.

12. Дударев А. Л. Лучевая терапия. Ленинград, Медицина, 1988, с. 192.

13. Дударев А. Л., Кишковский А. Н. Методические рекомендации по лучевой терапии неопухолевых заболеваний, Ленинград, 1989, с. 124.

14. Заболеваемость населения России (в 2000-2006 г. г.). статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ (за 2001-2007 г.г.).

15. Календо Г. С., Кочетков В. Ф. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний. // Доклады III Веер, съезда рентгенологов и радиологов, М. 1972, с. 125-126.

16. Кирсанов Ю. В. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний суставов. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1975, № 4, с. 12-15.

17. Кишковский А. Н., Дударев А.Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний, М., Медицина, 1977, 176 с.

18. Кишковский А. Н., Дударев А.Л. Методические рекомендации по лучевой терапии неопухолевых заболеваний, Обнинск, 1978, 84 с.

19. Кишковский А. Н., Переслегин И. А., Дударев А. Л. Принципы стандартизации методов лучевой терапии неопухолевых заболеваний // тезисы докладов Всесоюзной конференции «Стандартизация методов лучевой терапии», ЦНИРРИ МЗ СССР, Ленинград, 1983, с. 97-98.

20. Коваленко В. П., Борткевич О. П. Остеоартроз, Киев, Морион, 2003, 448 с.

21. Кондричина С. Н., Балашов А. Т. Основы лучевой терапии, Петрозаводск, 2001,41 с.

22. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. JL: Медгиз. - 1991. - 196 с.

23. Корж М. О., Дедух Н. В., Зупанця I.A. Остеоартроз: консервативна терашя, X.: Прапор, 1999. 336 е.

24. Корж Н. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз подходы к лечению// В1сник ортопеди травматологи та протезування - 2004. - №3. -С. 75-79.

25. Крыжановский Г.Н., Решетняк В.К., Кукушкин M.JI. , Игонькина С.И., Графова В.Н., Смирнова B.C. Патологические интеграции в системе болевой чувствительности при хроническом болевом синдроме, обусловленном остеоартрозом // Боль, 2004, № 4 (5), с. 36-41.

26. Кузин А. М., Устинова В. Ф. Современное состояние лучевой терапии неопухолевых заболеваний // Мед. радиология. 1977, № 2, с. 9-12.

27. Кукушкин М. JL, Решетняк В. К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов // Materia Medica. 2007. - № 3 (15). -С. 5-21

28. Лахин Д. И. Применение структума для лечения больных деформирующим остеоартрозом // Клиницист, 2008, №3 , с.24-29.

29. Лебедева Е. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний суставов у городского населения: Автореф. дис. к. м. н. Иваново, 2007, 23 с.

30. Лесняк О. М., Максимов Д. М., Попов А. А., Солодовников А. Г. Остеоартроз. Медикаментозное лечение остеоартроза (остеоартрита) коленных и тазобедренных суставов//СопзШит medicum, 2005, т. 7, N 8, с. 42-46.

31. Лила А. М., Карпов О. И. Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармакоэкономические аспекты патогенетической терапии // Рус. Мед. Журнал, 2003, 11 (28), с. 1558-1562.

32. Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология и рентгенология (Основы лучевой диагностики и лучевой терапии), Москва, Медицина, 1993. с. 505-535, 540-543.

33. Лыткина К. А. Методические подходы к клинико-экономическому сравнительному анализу нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе у пациентов пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.канд. мед. наук Москва, 2007, 20 с.

34. Мазуров В. И. Клиническая ревматология -.руководство для врачей //- 2-е изд. СПб. : Фолиант, 2005. - С. 386-420.

35. Майко О. Ю., Багирова Г. Г. Сравнительная клинико-экономическая эффективность лечения остеоартроза структумом и хондролоном //

36. Научно-практическая ревматология, 2008, № 2, с. 46-55.

37. Марусенко И. М., Везикова Н. Н., Игнатьев В. К. Преимущества Кетонала при лечении пожилых пациентов с остеоартрозом и сопутствующей

38. Между народная классификация болезней. X пересмотр. Т. 1, Ч. 2. МКБ-10/ВОЗ. -Женева, 1998.-710 с

39. Насонов Е. Л., Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство. М. ГЭОТАР-Медиа, 2008. -С. 573-588.

40. Насонов E.JL, Цветкова Е.С.Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: новые перспективы лечения заболеваний человека. Терапевтический архив, 1998, №5, 8-14.

41. Насонова В. А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика. Consilium medicum. 2003; 5(2): с. 5.

42. Насонова В. А., Насонов Е. JL, Emery Р М. Современные стандарты диагностики и лечения ревматических заболеваний // 5 школа ревматологов, 2008, с. 12-14

43. Насонова В.А., Муравьев Ю.В., Цветкова Е.С., Алексеева Л.И. и соавт. Многоцентровая оценка эффективности и переносимости артротека при остеоартрозе: 8-недельное исследование. Росс, ревматология. 2005. N4, с. 18-19.

44. Насонова В. А., Насонов Е. JL, Фоломеева О. М. Ревматические болезни и ревматологическая служба в Центральном Федеральном округе России // Научно-практическая ревматология Ассоциация ревматологов России 2005. ,№ 4 , С. 4-7

45. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XIII класса ■болезней для населения России. Научно-практич.ревматол., 2001, № 1,с.7.11

46. Николаев А.П. Лазарев А.Ф., Смирнов И.Н. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение // Клиницист, №2, 1999, с. 27

47. Панынин Г. А., Рыбаков Ю. Н. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний / Вестник РНЦРР МЗ РФ., 2005, №5, с. 386- 387.

48. Переслегин И. А., Золотков А. Г., Алейников Г. Е. Лучевая терапия при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-суставной системы // Медицинская радиология, 1984, № 7, с. 38-41

49. Переслегин И. А., Ходырев В. И., Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний. Мед. Радиология, 1971, №1, с. 6-9.

50. Поворознюк В. В., Креслов Е. А., Орлик Т. В. Изучение эффективности и безопасности целекоксиба у пациентов старших возрастных групп с остеоартрозом крупных суставов //Здоров'я Укра'ши , №5, 2008, с. 3-4.

51. Подлящук Е. Л. Применение рентгенотерапии в лечении неопухолевых заболеваний, злокачественных и доброкачественных новообразований кожи // Радиология-практика, 2000, № 1, с. 41

52. Подлящук Е. Л., Голова В.П., Гуреев Г.Т. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний: возможности и проблемы // Радиология-практика, 2002, № 2,с. 44-46

53. Подлящук Е. Л., Устинова В. Ф., Фролова А. В. Лучевая терапия доброкачественных новообразований, Москва, 1989, 56 с.

54. Подлящук Е. Л., Рахманин Ю. А., Ставицкий Р. В. Сергиенко Н. Н. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний, пособие для врачей, М., 1 S>99, 29 с.

55. Пфлюгер Б. Оценка глобального бремени костно-мышечных заболеваний // Научно-практическая ревматология, 2001, №4, с. 4-9.

56. Сосин И.Н. Клиническая физиотерапия. Справочное пособие для практического врача. 2006г., 276 с.

57. Титова JI. В. Классификация, диагностика и лечение ревматических болезней, Архангельск, 2003, 46 с.63 .Труфанов A. JI. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний, Амбулаторная хирургия 2007, №1, с. 15-17.

58. ФильковаЕ. М., Золотков А. Г., Саламов Р. Ф., Каган Ю. Л., Семко В. Ф., Переслегин О. И. Возможности лучевой терапии неопухолевых заболеваний костно-суставной системы//Медицинская радиология, 1981, №12, с. 8-10.

59. Фоломеева О. М., Галушко Е. А., Эрдес Ш. Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. // Научно-практическая ревматология. 2008, № 4, С. 4-13.

60. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в Российской Федерации.Доктор (ревматология),2007, №10, с. 3-12

61. Хазов П.Д., Батуркина Н.И., Деев А.С. Обезболивающий и противовоспалительный эффект рентгенотерапии при деформирующем остеоартрозе// Материалы Межрегиональной сибирской научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь" 2005,с. 45-53.

62. Хвисюк О. М. Генерал1зований остеоартроз при артропатичному синдрому // Проблеми остеологи. 1998. - Т. 1,1: 2-3. -С. 173-174

63. Цветкова Е. С. Оценка эффективности новой схемы применения мовалиса при остеоартрозе и ревматоидном артрите (данные многоцентрового Российского исследования) // Научно-практическая ревматология, 2005 г, №2, с. 44-45.

64. Черемисин В. М. Лучевая терапия. С-Пб. 1991, с. 88-97.

65. Шостак Н. А. Остеоартроз: диагностика, подходы к терапии/Клиницист, 2007, № 2, с. 29-34

66. Шухов В. С. О нестероидных противовоспалительных средствах // Лечащий врач, 2006, № 8, с. 23-25.

67. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е. А. Распространенность суставного синдрома в России // Научно-практическая ревматология, 2005, №3, с. 576

68. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е. А., Бахтина Л. А. с соавт. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ //Научно-практическая ревматология , 2004, №4, с. 42-47.

69. Ярмоненко С. П. Клиническая радиобиология. М.: Медицина, 1992. 320 с.

70. Abramson S.B. Amin A.R., Curr.Opin.Rheumatol., 1998; 10:263-8

71. Abramson S. В., The role of NSAIDs in the treatment of osteoarthritis//Oxford University press, 2003, p. 251-255

72. Abramson S. В., Attur M., Amin A.R., Clancy R. Nitric oxide and inflammatory mediators in the perpetuation of osteoarthritis.// Current Rheumatology Reports. 2001. 3:535-541.

73. Adamietz B, Sauer R. Strahlentherapie beim Impingement-Syndrom des ■ Schultergelenks. Strahlentherapie Onkologie 2003. 179:(Suppl):l.

74. Adams D. O. Molecular interactions in macrophage activation. Immunology Today 1989, 10, pp. 33-35.

75. Altman R.D. for the IAP Study Group. Ibuprofen, acetaminophen and placeboin osteosrthritis of the knee: a six-day double-blind study//Arthritis Rheum. -1999. -Vol. 42.-RS403.

76. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. 2000 update // Arthritis Rheum. 2000. vol. 43. pp. 1905-1915.

77. Andersohn F. et al. Ischemic stroke risk not alike for all COX-2 inhibitors// Stroke, 2006;37:1725-1730

78. Angst F., Aeschlimann A., Michel B. A., Stucki G. Minimal clinically important rehabilitation effects in patients with osteoarthritis of the lower extremities. // J Rheumatol 2002;29. pp. 131-138

79. Appleton I., Tomlinson A., Colville-Nash P. R., Willoughby D. A. Temporal and spatial immunolocalization of cytokines in murine chronic granulomatous tissue. // Lab. Invest. 1993, vol. 69, pp. 405-414.

80. Baeuerle P. A., Baltimore D. NF-kappa B: Ten years after. 1996, vol. 87, pp. 13-20.

81. Baggiolini M, Loetscher P. Chemokines in inflammation and immunity. Immunology Today, 2000, vol. 21, pp. 418-420.

82. Bana A., Shirasi R., Judovich R., Yaron M. Chondroitin and glucosamine sulfate inhibits prostaglandin E2 production in synovial cell cultures and reverses IL-1 inhibition of cartilage synthesis. Ann. Rheum. Dis., 2007, 59 (Suppl 1):265

83. Behrends U, Peter RU, Hintermeier-Knabe R, et al. Ionizing radiation induces human intercellular adhesion molecule 1 in vitro. //J. Invest. Dermatol. 1994; 103 pp. 726-730

84. Bensen W, Weaver A, Espinoza L, et al. Efficacy and safety of valdecoxib in treating the signs and symptoms of rheumatoid arthritis: a randomized, controlled comparison with placebo and naproxen. Rheumatology 2002;41 . pp. 1008-1016.

85. Berman В. M., La Valley M.P., Gulin J.P. et.al. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthrosis. A systematic quality assessment and metaanalysis. JAMA, 2006, 283. pp. 1469-1475

86. Bjordal J. S., Thorsen R. R., Vondrak S. A., Cummer D. L., Chenette G. К. A meta-analysis of randomized researchers during 1966-2003. // Rheum. 2005,• 18, 6. pp. 315-328.

87. Bomadler C., Lalne L., Reicin A. et al. Comparison of uppergastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR study Group //N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. -P. 1520-1528.

88. Bombardier C. An evidence-based evaluation of the gastrointestinal safety of coxibs//Am. J. Cardiol. 2002. - Vol. 21, N89(6A). -R3D-9D.

89. Bruyere O, Richy F, Ethgen Oetal.: Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis. A comprehensive metaanalysis. Arch. Int. Med. 2007, 163, 1514-1522 .

90. Bucsi L., Poor G. Efficacy and tolerability of oral chondroitin sulfate as a symptomatic slow- acting drug for osteoarthritis (SYSADOA) in the treatment of knee osteoarthritis. Osteoarthritis & Cartilage 2005; 6. pp. 31-36.

91. Budras K.D., Hartung K., Miinzer B.M. Light and electron microscopy studies of the effect of roentgen irradiation on the synovial membrane of the inflamed knee joint. // Berliner und Miinchener Tierarztliche Wochenschrifit. 1986; vol. 99 pp. 148-152.

92. Bumann J. Santo-Hoeltje L. Loffler H, Bamberg M, Rodemann HP. Radiation-induced alterations of the proliferative dynamics of human skin fibroblasts after repeated irradiation in the subtherapeutic dose range. Strahlenther. Onkol. 1995:171:35-41.

93. Cannon В., Randolph J. G., Murray J. E. Malignant irradiation for benign conditions. The New England Journal of Medicine. 1959, vol. 260, pp. 197202.

94. Colville-Nash PR, Alam CAS, Appleton I, Brown JR, Seed MP. Willoughby DA. The pharmacological modulation of angiogenesis in chronic granulomatous inflammation. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1995;274:1463-1472.

95. Court-Braun W. M., Doll R. Mortality from cancer and other causes after radiotherapy for ankylosing spondylitis. //British Medical Journal. 1965. vol. 2, pp. 1327-1332.

96. Crombie I. K. et al. Epidemiology of Pain: A Report of the Task Force on Epidemiology of the International Association for the Study of Pain // Eds and members of the Task Force on Epidemiology Seattle: IASP Press, 1999.

97. Crook J., Rideout E., Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population // Pain. 2004. - Vol. 18. - P. 299-314

98. Delafuente J.C. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. // Rheum. Dis. Clin. North. Am., 2006; 26: 1-11

99. DelTacca M., Colucci R., Fornati M., Blandizzi C. Efficacy and tolerability of Meloxicam: nonsteroidal anti-inflammatory drug selective inhibitor of a cyclo-oxygenase-2. Clin.Drug Invest.2002;22(12): 799-818

100. Dubner R., Wei F., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis and nucleus raphe magnus in the brain stem exert opposite effects on behavioral hyperalgesia and spinal Fos protein expression after peripheral inflammation. Pain, 1999, 80, p.127-141

101. Ehrich E. W., Davies G. M., Watson D. J., Bolognese J. A., Seidenberg B. C., Bellamy N. Minimal perceptible clinical improvement in the treatment of osteoarthritis using NSAIDs. // J Rheumatol 2000;27. pp. 35-41

102. Eissner G, Lindner H, Behrends U, et al. Influence of bacterial endotoxin on radiation-induced activation of human endothelial cells in vitro and in vivo: protective role of IL-10. Transplantation 1996;62:819-827.

103. Fischer U, Kamprad F, Koch F, Ludewig E. Melzer R. Hildebrandt G. The effects of low-dose Co-60 irradiation on the course of aseptic arthritis in a rabbit knee joint. // Strahlenther. Onkol. 1998;174:633-639.

104. Forster C., Keilholz L., Kern P., Kalden J. R., Sauer R. Modulation endothelabhangiger Adhasion durch anti-inflammatorische Bestrahlung mit niedriger Dosis (abstr. V338). Strahlenther. Onkol. 1997; 173:623.

105. Gabriel, S. E., Jaakkimainen L., Bombardier, C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of non-steroidal anti-inflammatory drugs: a meta-analysis", Annals of Internal Medicine, Vol 115, No 10, 15 Nov 1999, pp.787-96

106. Garcia Rodriges L.A., Hernandez-Diaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Epidemiology. -2001. -Vol. 12. R 570-576.

107. Garrood Т., Lee L., Pitzalis C. Molecular mechanisms of cell recruitment to inflammatory sites: general and tissue-specific pathways. // Rheumatology (Oxford) 2006. 45. pp. 250-260.

108. Gartner C., Schtittauf M., Below M. Zur strahlenthcrapeutischen Behandlung chronisch-rezidivierender Skelettverane-drungen an der Klinik fur Onkologie (Charite'). // Radiobiologia Radiotherapia 1988. 29, pp. 687-696.

109. Geba G.P., Weaver A. L., Polis AB, et al. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee: a randomized trial // JAMA 2002; 287. pp. 64-71.

110. Ghosh J. C., Izumida Y., Suzuki K., Kodama S., Watanabc M. Dose-dependent biphasic accumulation of TP53 protein in normal human embryo cells after X irradiation. //Radiation Research 2000. 153. pp. 305-311.

111. Ghosh S., May M. J., Kopp E.B. NF-kappa В and Rel proteins: Evolutionarily conserved mediators of immune responses. // Annual Reviews of Immunology 1998. 16. pp. 225-260.

112. Gibson Т., Winter P. J., Grahame R. Radiotherapy in the Treatment of Osteoarthrosis of the Knee //British Society for Rheumatology, 1973, p. 103105.

113. Glaser D., Kriiger M. J., Die Behandlung der Periartthritis humeroscapularis calcarea mittels Weichstrahlentherapie // XXII Radiologen Kongress DDR, 10.1982, Karl Marx Stadt, s. 113

114. Glatzel M., Frohlich D., Basecke S. Analgesic radiotherapy for osteoarthrosis of digital joints and rhizarthrosis. // Radiotherapy and Oncology 2004. 71. p. 24.

115. Glegg D.O., Reda D.S., Abdellatif M. Celecoxib in the treatment of the painful osteoarthritis of knee // Arthritis Rheumatol. — 2007. — V. 42, N 11. — P.2325 —2329.

116. Glenn J.C. Further studies on the effects of X-rays on phagocytic indices of healthy rabbits. // Journal of Immunology. 1946a. 53, pp. 95-100.

117. Goldsehmidt H, Yawalkar S, Gruber L, Schirren CG. Experimented Untersuchungen zur Weichstrahldosierung bei Ekzemen und Psoriasis. Strahlentherapie 1962:118:240-249.

118. Gotzsche P.C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs // BMJ 2000. -Vol.320, N7241. - R 1058-1061.

119. Greenwald RA, Diamond HS, editors. Handbook of animal models for the rheumatic diseases Cleveland: CRC Press, 1988.

120. Griffin M.R., Ray W.A. Schaffner W. Non-steroidal anti-inflammatory drug use and death from peptic ulcer in elderly persons //Ann. Intern. Med. 1988. -Vol. 109. -R 359-363.

121. Gureje O., Simon G. E., Van Korff M. A cross-national study of the course of;persistent pain in primary care // Pain. 2001. - Vol. 92. - P. 195-200.

122. Hallahan D, Kuchibholla .1, Wyble С Cell adhesion molecules mediate radiation-induced leukocyte adhesion to the vascular endothelium. Cancer Res. 1996;56: 5150-5155.

123. Hallahan D., Kuehibhotla J., Wyble C., Sialyl L. X mimetics attenuate E-selectin-mediated adhesion of leukocytes to irradiated human endothelial cells. Radiat. Res. 1997;147:41-47.

124. Hallahan D. E., Maucen H. J., Seung L. P., Dunphy E. J., Wayne J. D., Hanna N. N., Toledano A., Hellman S., Kufe D. W., Weichselbaum R. R. Spatial and temporal control of gene therapy using ionizing radiation. // Nature Medicine 1995. 1. pp. 786-791.

125. Helmick C. G., Felson D. Т., Lawrence R. C. et. al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arth. Rheum., 2008, 58, pp. 15-25

126. Helmick C. G., Renner J. В., Luta G. et al. Prevalence of hip pain, radiographic hip OA, severe radiographic hip OA, and symptomatic hip OA: the Johnson County OA Project // Arth. Rheum., 2003, 48, suppl. 9, S212.

127. Hengartner M. O. The biochemistry of antiinflamatory radiation effect. // Nature 2000. 407. pp. 770-776.

128. Henry D., Lim L.L., Garsia Rodrigues L.A. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis // BMJ. 1996. - Vol. 312. - P. 1563-1566.

129. Hildebrandt G, Seed M. P., Freemantle C. N., Alam C. A., Colville-Nash P. R., Trott K. R. Effects of low dose ionizing radiation on murine chronic granulomatous tissue. // Strahlentherapie Onkologie 1998a. 174. pp. 580-588.

130. Hildebrandt G, Seed M. P., Freemantle C. N., Alam C. A., Colville-Nash P. R., Trott K. R. Mechanisms of the anti-inflammatory activity of low-dose radiation therapy. // International Journal of Radiation Biology 1998b. 74. pp. 367-378.

131. Holthusen H. Involvement of the NO/cyclic GMP pathway in bradykinin-evoked pain from veins in humans. Pain 1997. 69. pp. 87-92.

132. Huskisson E.C. Measurement of pain. // Lancet, 1974, Nov 9, 2, (7889), p.1127-1131.

133. Huskisson E.G., Berry H., Gishen P. et al. Effects of anti-inflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee // J. Rheumatol. 1995. -Vol.22. -R 1941-1946.

134. Hynes R. O. Specificity of cell adhesion in development: The cadherin superfamily. Current Opinion in Genetics and Development 1992. 2 pp. 621624.

135. Hynes R. O. Integrins: Bidirectional, allostcric signaling machines. 2002. Cell 110. pp. 673 -687.

136. Iwamoto KS, McBride WH. Production of 13-hydroxyocta-decadie-noie acid and tumor necrosis factor-alpha by murine peritoneal macrophages in response to irradiation. Radiat. Res. 1994; 139:103-108.

137. Japour C., Vohra P., Giorgini R., Sobel E. Ankle arthroscopy: follow-up study of 33 ankles-effect of physical therapy and obesity // J. Foot Ankle Surg. 1996 May-Jun; 35(3): 199-209.

138. Joiner M. C., Marples В., Lambin P., Short S. C., Turesson I. Low-dose hypersensitivity: Current status and possible mechanisms. // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2001. 49. pp. 379-389

139. Jonathan B. Srrauss, Chen S. et al. Cost of Radiotherapy versus NSAID administration for Osteoarthritis //J. Radiation Oncology, Biology, Physics, Boston, v. 71, № 5,, 2007, p. 1460-1464

140. Radiotherapia 1990. 31. pp. 503-507.176. :Karin M. How NF-kappa В is activated: The role of the IkappaB kinase (IKK) complex. // Oncogene 1999. 18. pp. 6867-6874.

141. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis I I Ann. Rheum. Dis. 1958; 16 (4). Pp. 494-502.

142. Keilholz L., Seegenschmiedt M. H., Sauer R. Radiotherapy for painful degenerative joint disorders. Indications, technique and clinical results. // Strahlentherapie Onkologie 1998. 174. pp. 243-250.

143. Keilholz L., Seegenschmiedt M. H., Kutzki D., Sauer R. Periarthritis humeroscapularis (PHS). Indications, technique and outcome of radiotherapy. // Strahlentherapie Onkologie 1995. 171. pp. 379-384.

144. Kern P. M., Keilholz L., Forster C., Hallmann R., Herrmann M., Seegenschmiedt M. H. Low-dose radiotherapy selectively reduces adhesion ofperipheral blood mononuclear cells to endothelium in vitro. // Radiotherapy and Oncology 2000, 54. pp. 273- 282.

145. Kerr J. F., Wyllie A. H., Curne A.R. Apoptosis: A basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. // British Journal of Cancer 1972. 26. pp. 239-257.

146. Kossatz H., Klausnitses D. Strahlentherapia der Epicondylitis humeri // XXII Radiologen Kongress DDR, 10.1982, Karl Marx Stadt, s.l 14

147. Langman M.J., Jensen DM., Watson D.J. et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs // JAMA. 1999. -Vol. 282. -R 1929-1933.

148. Lara PC, Russell A, Smolders IJH. Barlelink H. Begg AC. Coco-Martin JM. Radiation-induced differentiation of human skin fibroblasts: relationship with cell survival and collagen production. Int. .1. Radiat. Biol. 1996;70:683-692.

149. Lauk S. Endothelial alkaline phosphatase activity loss as an early stage in the development of radiation-induced heart disease in rats. Radiat. Res. 1987:110:118-128.

150. La Valley M.P., Gulin J.P. et.al. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthrosis of different localizations. A systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA, 2000, 283. pp. 1469-1475

151. Lawrence R. C., Felson D. Т., Helmick C. G. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II.'Arth. Rheum., 2008, 58, pp. 26-35

152. Lawrence M. В., Springer T. A. Leukocytes roll on a selectin at physiologic flow rates: Distinction from and prerequisite for adhesion through integrins. 1991. Cell 65. pp. 859-873.

153. Leeb B. F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J. S. A meta-analysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2005,7, Suppl A, pp. 130.

154. Lequesne M. G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis // J. Rheumatology, 1997 № 24,pp. 779-791

155. Lowenthal I. W., Hams A W. Activation of mouse lymphocytes inhibits induction of rapid cell death by X-irradiation. J. Immunol. 1985:135:11191125.

156. Makoski HB. Gutartige Erkrankungen. In: Seherer B, Sack H, editors. Strahlentherapie,- fourth ed. Auflage Heidelberg: Springer, 1996. pp. 293-1125.

157. Marks O. The main clinical aspects of the modern orthopaedic diagnosis. Science. M., 2004. 586 p.

158. Marples В., Wouters B. G., Collis S. J., Chalmers A. J., Joiner M. C. Low-dose hyper-radiosensitiviry: A consequence of ineffective cell cycle arrest of radiation-damaged G2-phase cells. // Radiation Research 2004. 161. pp. 247255.

159. Mazieres В., Delafuente J.C. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. // Rheum. Dis. Clin. North. Am., 2007; 26. pp. 1-11

160. Мс Aiindon ТЕ, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA. 2000 Mar 15;283(11). Pp. 1469-75.

161. McBride W. H., Iwamoto K. S., Syljuasen R., Pervan M., Pajonk F. The role of the ubiquitin/protcasome system in cellular responses to radiation. II Oncogene 2003. 22. pp. 5755-5773.

162. McKenna F., Borenstein D., Wendt H., et. al. Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee // Scand J Rheumatology, 2002, 30 pp. 11-18

163. Meier-Riige W, Muller W, Pavelka K. Tierexperimentelle Untersu-chungcn fiber die Wirkung und Nehenwirkung von Radionukliden auf das normale und entzundlich veranderte Kaningelenk. Eular. Monogr. Reihe. 1978;2:195-202.

164. Micke O., Haidenberger A., Auer Т., Egger S., Seegenschmiedt M. H., Hengster P., Devries A. F. Irradiation causes biphasic neutrophilic granulocyte phagocytic function. // Strahlentherapie Onkologie 2005. 181. pp. 313-318.

165. Micke P., Blaukat A., Micke O. Effect of cobalt-60 irradiation on bradykininB2 receptor expression on human HF-15 cells. // Experimental and Clinical Sciences Journal 2003. 2. pp. 52 -57.

166. Michel В. A., Stucki, G., Frey, D., DeVathaire, F., Vignon, E., Bruehlmann, P., Uebelhart, D. Chondroitin 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: A randomized, controlled trial. //Arthritis Rheum. 2005 52 (3), pp. 779-786.

167. Mohr W. Arthrosis deformans // Pathologie der Gelenke und Weichteiltumoren / Von Aufdermaur M. et al. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer-Verlag, 1984. - S. 257-350

168. Montyselka P., Kumpusalo E., Ahonen R. et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care // Ibid. , 2003, Vol. 89. - P. 175180

169. Mosmann T. R. Properties and functions of interleukin-10. // Advances in Immunology 1994. 56. pp. 1-26.

170. Morehead K. , Sack K.E Osteoarthritis. What therapies for this disease of many causes? // Postgrad. Med. 2003; 114 (5): 11-7.

171. Morreale P., Manopulo R., Galati M., Boccanera L., Saponati G., Bocchi L. Comparison between the anti-inflammatory efficacy of chondroitin sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. // J. Rheumatol. 2004, 23, pp. 1358-1391.

172. Muecke R., Micke O., Seegenschmiedt H. Radiotherapy in Painful Gonarthrosis — Results of a National Pattern of Care Study //J. Radiation Oncology, Biology, Physics (ASTRO), Boston, v. 72, № 1, supplement, 2008, p. S476

173. Nathan C. Nitric oxide as a secretory product of mammalian cells. // The FASEB Journal 1992. 6. pp. 3051-3064.

174. O'Brien-Ladner A., Nelson ME, Kimler B. F, Wesselius L. Release of interleukin 1 by human alveolar macrophages after in vitro irradiation. Radiat. Res. 1993;136:37-41.

175. Oliveria S. A., Felson D. Т., Reed J. I. et al. Incidence of symptomatic hand, hip and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organisation// Arthritis Rheum 1995. - Vol. 38. -P. 1134-1141

176. Pahl H. L. Activators and target genes of Rel/NF-kappaB transcription factors. // Oncogene 1999. 18. pp. 6853-6866.

177. Pajonk F., McBride W. H. Ionizing radiation affects 26s proteasome function and associated molecular responses, even at low doses. // Radiotherapy and Oncology 2001. 59. pp. 203- 212.

178. Palmer R. M., Ferrige A. G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. // Nature 1987. 327. pp. 524 -526.

179. Pannewitz G. Die Rontgentherapie der Arthrosis deformans. Klinische und experimentelie Untersuchungen. Ergeb. med. Strahlen-forsch. 1933:6. pp. 61126.

180. Pavelka K., Olejarova M., Machacek S. et. al. Glucosamine sulfate decreases progression of knee osteoarthritis in a long-term randomized placebo-controlled trial Arthr. Rheum., 2007; 43: S384.

181. Picavet H.S.J., Hazes J.M.W. Prevalence of reported musculoskeletal diseases is high. Ann.Rheum.Dis., 2003, 62,7, p.644-650

182. Prasad A. V., Mohan N., Chandrasekar В., Meltz M. L. Activation of nuclear factor kappa В in human lymphoblastoid cells by low-dose ionizing radiation. //Radiation Research 1994. 138. pp. 367-372.

183. Prasad A. V., Mohan N., Chandrasekar В., Meltz M. L. Induction of transcription of "immediate early genes" by low-dose ionizing radiation. // Radiation Research 1995. 143. pp. 263-272.

184. Rahme E., Pettitt D., LeLorier J. Determinants and sequelae associated with utilization of acetaminophen versus traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs in an elderly population // Arthritis Rheum. 2002. - Vol. 46. - R 304654.

185. Rodel F., Kamprad F., Sauer R., Hildebrandt G. Radiobiological mechanisms in inflammatory of low-dose radiation therapy // Int. J. Radiat. Biol. 2007. - Vol. 83(6). - P. 357-366.243. • Rodel F., Keilholz L., Herrmann M., Sauer R., Hildebrandt G.

186. Radiobiological mechanisms in inflammatory diseases of low-dose radiationtherapy // International journal of Radiation Biology. 83. vol. 6. pp. 357-366.

187. Rodel F., Keilholz L., Kern P. M. Effect of low dose radiation on adhesion and apoptosis- discontinous cytokine expression as one possible mechanism of action. // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2000.•vol. 48. p. 283.

188. Rodemann H.P., Bamberg M. Cellular basis of radiation-induced fibrosis. Radiother. Oncol. 1995:35:83-90.

189. Rostom A., Wells G., Tugwell P. et al. Prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity // The Cochrane Library. 2002. - Is. 3. Oxford: Update Software. Search date 2000.

190. Rothfuss J., Mau W., Zeidler H., Brenner M.H. Socioeconomic Evaluation of Rheumatoid Arthritis and Osteoarthrosis: A Literature Review // Semin.Arthritis Rheum. 1997 . - Vol. 26, №5. - P. 771-779.

191. Roumie C., Griffin M. Over-the-counter analgesics in older adults: a call for improved labelling and consumer education. Drugs Aging. 2004, 21(8), 485498

192. Ruppert R., Sccgenschmiedt M. H., Sauer R. Radiotherapy of osteoarthritis. Indication, technique and clinical results. // Der Orthopade 2004. 33. pp. 56-62.

193. Sautter-Bihl M. L., Liebermeister E., Scheurig H., Heinze H. G. Analgetic irradiation of degenerative-inflammatory skeletal diseases. // Benefits and risks. Deutsche Medizinische Wochens-chrift 1993. 118. pp. 493-498.

194. Scott D, Smith C, Lohmander S, Chard J. Osteoarthritis. Searchdate: November 2002. Clin Evid 2004; 12 . pp. 1700-8

195. Schaue D., Jahns J., Hildebrandt G., Trott K. R. Radiation treatment of acute inflammation in mice. // International Journal of Radiation Biology 2005. 81. pp. 657-667.

196. Schaue D., Marples В., Trott K. R. The effects of low-dose X-irradiation on the oxidative burst in stimulated macrophages. // International Journal of Radiation Biology 2002. 78. pp. 567-576.

197. Schmidt-Ullrich R. K., Dent P., Grant S., Mikkelsen R. В., Valerie K. Signal transduction and cellular radiation responses. // Radiation Research 2000. 153. pp: 245-257.

198. Schumann E. Die Strahtentherapie der entrundtichen und degenerativen Kriochen-Getenk-und Wuchteilerkrankungen aus Radiologischer Sicht// XXII Radiologen Kongress DDR, 10.1982, Karl Marx Stadt, s.102

199. Schurmann DJ. Hirshman HP. Strober S. Total lymphoid and local joint irradiation in the treatment of adjuvant arthritis. Arthritis Rheumatol. 1981;24:38-44.

200. Schuster L. Raditherapy of shoulder Joints for Osteoarthritis Found Effective/ SNM 50th Annual Meeting Abstract 489, June 24, 2003.

201. Germany. // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2000. 47. pp. 195 -202.

202. Seegenschmiedt M. H., Keilholz L., Katalinic A., Stecken A., Sauer R. Heel Spur: Radiation Therapy for Refractory Pain: Results with Three Treatment Сoncepts//Radiology, 1996, vol. 200, № 1, p. 271-276 (50 ref.)

203. Seegenschmiedt M. H., Keilholz L, Katalinic A., Makoski H. B. Radiotherapy practice for benign diseases: a patterns of care study. // Radiother. Oncol. 1998; (Suppl 48). S12I.

204. Seegenschmiedt M. H., Keilholz L., Gusek-Schneider G., et al. Endokrine orbitopathie: vergleich der langzeitergebnisse und klassifikationen nach radiotherapie. // Strahlenther. Onkol. 1998. vol. 174. pp. 449-156.

205. Seegenschmiedt M. H., Keilholz L. Epicondylopathia humeri (EPH) and peritendinitis humeroscapularis (PHS): evaluation of radiation therapy long-term results and literature review. // Radiother. Oncol. 1998. vol. 47 pp. 17-28.

206. Seegenschmiedt M. H., Keilholz L., Stecken A., Katalinic A., Sauer R. Radiotherapy of plantar heel spurs: Indications, technique, clinical results at different dose concepts. //Strahlentherapie Onkologie 1996b. 172. pp. 376-383.

207. Seegenschmiedt M. H., Micke O., Willich N. Radiation therapy for no'nmalignant diseases in Germany. Current concepts and future perspectives. // Strahlentherapie Onkologie 2004. 180. pp. 718-730.

208. Springer T. A. Traffic signals for lymphocyte recirculation and leukocyte ' emigration: the multistep paradigm. Cell 1994.vol. 76. pp. 301-314.

209. Steffen С. C., Muller K., Stellamor J., Zeithofer J. Influence of X-ray treatment on antigen induced experimental arthritis. // Ann. Rheum. Dis. 1982; vol. 41. pp. 532-537.

210. Tapandinhas M.J., Rivera I.C., Bignamini A.A. Oral glucosamine sulfate in the management of arthrosis: report on a multi-center open investigation in Portugal. Pharmatherapeutica, 2006; 3pp. 157-168.

211. Tedder T. F., Stccbcr D. A., Chen A., Engel P. The selectins: Vascular adhesion molecules. // The FASEB Journal 1995. vol. 9. pp. 866-873.

212. Towheed Т., Hochberg M. A systematic review of randomized controlled trials of pharmacologic therapy in osteoarthritis of the knee, with an emphasis on trial methodology // Semin. Arthritis Rheum. 1997. -Vol. 26. - P. 775-770.

213. Towheed Т., Shea В., Wells G., Hochberg /If. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip //Cochrane Database Syst. Rev. -2000, N2. CD 000517.

214. Tramer M. R, Moore R. A., Reynolds D. J., McQuay H. J. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000; 85. pp. 169-182

215. Uelelhardt D., Thonar E., Delmas P.D. et.al. Effect of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthr. Cart. 2006; 6 (suppl. F). pp. 49-56

216. Unruch M. Gender variations in clinical pain experience // Pain. 2006. -Vol. .-p. 123-161

217. Valtonen EJ, Lilius HG, Malmio K. The value of roentgen irradiation in the treatment of painful degenerative and inflammatory musculoskeletal conditions. Scand. J. Rheumatol. 1975;4:247-249.

218. VandenBrenk HAS, Sharpington C, Orton С Stone M. Effects of X-irradiation on osteoarthritis. Measurements of angiogenesis in the Selye pouch of the rat. Int. J. Radiat. Biol. 1974;25. pp. 277-289.

219. Walker-Bone K., Javaid K., Arden N. et al. Medical management of osteoarthritis// BMJ 2000. - Vol. 321. - P. 936-940.

220. Watson M.C., BrookesS.T., Kirwan J.R. et al. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for treating osteoarthritis of the knee//The Cochrane Library. 2002. - Is. 3. Oxford: Update Software. Search date 1996.

221. Wegman A., van der Windt D., van Tulder M. el al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review of evidence and guidelines// J. Rheumatol. 2004. - Vol. 31. - P. 344-354.

222. Weichselbaum R. R., Hallahan D., Fuks Z., Kufe D. Radiation induction of immediate early genes: effectors of the radiation-stress response. International // Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1994. 30. pp. 229-234.

223. Woolf, A. D, Akesson, K. Understanding the burden of musculoskeletal conditions. BMJ//2001. 322: p.1079-1080

224. Yelin E., Murphy L., Cisternas M. G. et al. Medical care expenditures and earning losses among persons with arthritis and other rheumatic conditions in 2003, and comparisons with 2007 // Rheum., 2007, 56, pp. 1397-1407.