Ортодонтическая реабилитация детей, перенесших аденотомию тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Мешалкина Ирина Викторовна

• Мешалкина Ирина Викторовна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Мешалкина Ирина Викторовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Развитие классической концепции ведения

зубочелюстных аномалий

1.2 Причины развития сужения верхней челюсти

1.3 Современное состояние проблемы связи зубочелюстных аномалий

и ЛОР-патологии

1.4 Междисциплинарный взгляд на ведение пациентов

с гипертрофией аденоидов

1.5 Классический подход к лечению ортодонтических пациентов

с ЛОР-патологией

1.6 Концептуальный (предлагаемый) подход в лечении

изучаемой патологии

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы

2.2.2 Морфометрические методы

2.2.3 Рентгенологические методы - дентальная компьютерная

томография

2.2.4 Измерение сатурации крови

2.2.5 Используемые ортодонтические аппараты

2.2.5.1 Аппарат Хаас

2.2.5.2 Пластинка Шварца

2.2.6 Статистические методы исследования

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распределение детей по полу и возрасту в группах исследования

3.2 Характеристика выявленных зубочелюстных аномалий у детей

с гипертрофией аденоидов

3.3 Миофункциональные нарушения, выявленные у детей

с гипертрофией аденоидов

3.4 Клиническая оценка состояния зубов у детей

с гипертрофией аденоидов

3.5 Клиническая оценка индекса гигиены полости рта у детей

с гипертрофией аденоидов

3.6 Оценка качества жизни детей с гипертрофией аденоидов

по результатам анкетирования их родителей

3.7 Динамическая характеристика пациентов исследуемых групп

3.7.1 1 группа обследования

3.7.2 2 группа обследования

3.7.3 3 группа обследования

3.8 Сравнительная эффективность проведенного лечения

на основании динамики основных измеряемых параметров в группах обследования

3.9 Статистический анализ сопоставления полученных результатов

в группах обследования

Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Обсуждение результатов лечения детей,

не получавших ортодонтическую реабилитацию

4.2 Обсуждение результатов лечения детей, прошедших ортодонтическое лечение на съёмном расширяющем аппарате после перенесенной аденотомии

4.3 Обсуждение результатов лечения детей, прошедших комплексную ортодонтическую реабилитацию после перенесенной адентомии

с вовлечением междисциплинарной бригады специалистов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (справочное). Информационный листок

для родителей пациента и Форма Информированного Согласия

Приложение Б (справочное). Медицинская карта ортодонтического

пациента

Приложение В (справочное). Анкета для родителей для оценки Качества Жизни детей, страдающих хроническим аденоидитом

(Oral Health - Related Quality of Life (OHRQoL) (1996)

Приложение Г (справочное). Логопедическая карта обследования ребенка с фонетико-фонематическим нарушением

(автор Лопатина Н.В.)

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ортодонтическая реабилитация детей, перенесших аденотомию»

Актуальность темы исследования

Зубочелюстные аномалии и их этиологические факторы с древних времен вызывали научно-исследовательский интерес, и первые попытки исправления прикуса известны еще с 1000-х годов до н.э. Предположение о том, что привычка может влиять на положение зубов, было впервые сформулировано еще в 1 веке до н.э. и в последствии оно было многократно подтверждено. Одним из наиболее распространенных постнатальных экзогенных факторов, влияющих на формирование прикуса, является затрудненное носовое дыхание, которое в свою очередь тесно связано с патологическими процессами в полости носа и носоглотке: гипертрофия небных и глоточных миндалин, наличие полипов, искривление носовой перегородки и аденоидных вегетаций [9]. Одной из самых часто встречающихся причин нарушения функции дыхания у детей дошкольного и младшего школьного возраста является гипертрофическое разрастание лимфоидной ткани небной миндалины, встречаемое у 30% детей [35]. Именно оно, по мнению многих авторов [1, 23, 62], влечет за собой изменения формы верхней челюсти, вызывая ее сужение, деформацию носовых ходов и носовой перегородки, развитие ротового дыхания. Даже после проведенной аденотомии у многих пациентов остается привычка дышать ртом [24, 106, 117]. Закрепившийся патологический тип дыхания приводит к формированию, так называемого, аденоидного типа лица, характеризующегося недоразвитием нижней челюсти, уплощением подглазничной области, недоразвитием гайморовых пазух, сужением носовых ходов, формированием широкой переносицы, слабостью круговой мышца рта и затрудненным смыканием губ [58]. Так же тип дыхания влияет на осанку, у таких пациентов наблюдается наклоненное вперед положение головы, западение грудной клетки, уменьшение ее переднезаднего размера, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление

голеней, плоскостопие [18]. По данным Л.М. Демнера и Ф.Ф. Маннанова [19], затрудненное носовое дыхание приводит не только к нарушению формирования лицевого скелета, но и к нарушению жизнедеятельности организма, являясь одним из важнейших факторов расстройства умственного и психического развития. Вышеописанные функциональные нарушения не обходят стороной и важнейшую область человеческого развития - речь. У детей с артикуляционными нарушениями или хроническим аденоидитом неправильная артикуляция языка с окружающими тканями, слабость диафрагмы полости рта приводит к развитию ринолалии, нарушению взаимодействия ротового и носового резонаторов, что впоследствии вынуждает ребенка укорачивать фонационный выдох и учащать количество вдохов при разговоре [22]. Доказано, что дети, лишенные возможности выразить всю гамму эмоций, испытывающие артикуляционные трудности при разговоре в силу апатичности мышц артикуляционного аппарата растут менее эмоциональными, вялыми, подавленными. Они быстрее устают, менее усидчивы, и как следствие, хуже учатся в школе. Все это приводит к задержке развития [50, 57].

Несмотря на то, что необходимость междисциплинарного взаимодействия ортодонта и отоларинголога давно известна, их взаимное сотрудничество по-прежнему остается труднодостижимым, так как, во-первых, работают эти врачи, как правило, в разных медицинских организациях, а во-вторых по прежнему, не существует единого принятого протокола взаимодействия смежных специалистов.

Необходимо так же учитывать разный уровень подготовки и наличия специальных знаний у врачей разных специальностей: ортодонт не всегда сможет определить наличие аденоидов у ребенка, так же как и отоларинголог не сможет определить формирующуюся патологию прикуса, пока она не станет очевидной.

В научных спорах отоларинголов и ортодонтов камнем преткновения являются показания к аденотомии. В настоящий момент аномалии прикуса не являются абсолютными показаниями к этому хирургическому вмешательству, хотя промедление в удалении аденоидов влияет на скелетный рост челюстей

[102, 109]. Формируется порочный круг, в котором аденоиды являются и причиной, и следствием сужения верхней челюсти.

Особый интерес в свете ортодонтического лечения пациентов с аденоидитом представляет такой показатель, как сатурация крови. Хроническая гипоксия, развивающаяся на фоне обструкции носовых ходов гипертрофированной миндалиной, способствует постепенному формированию у детей симптомов гипоксии [92].

Существуют исследования, доказывающие корреляционную связь между ротовым дыханием и снижением сатурации крови (92% при норме 98-100%), и улучшение этого показателя при аденотомии [89]. Одним из самых доступных способов измерения сатурации крови является применение пульсоксиметра, этот прибор легкодоступен и сможет помочь логопедам и ортодонтам в диагностике детей с хроническим аденоидитом.

Широко применявшиеся ранее, съемные пластиночные аппараты механического действия, направленные на расширение верхней челюсти, давали лишь эффект зубоальвеолярного расширения, кроме того, искажали дикцию пациента, затрудняя или делая практически невозможным логопедическую коррекцию и одновременную работу логопеда и ортодонта [72]. Поэтому поиск альтернативного метода аппаратурной коррекции остается актуальной задачей врачей - ортодонтов, также, как и слаженная работа междисциплинарной бригады смежных специалистов, может сформировать концептуально новый протокол лечения и реабилитация детей с гипертрофией аденоидов.

Гипотеза о том, что применение аппарата Хаас в возрасте 5-9 лет у детей с гипертрофией аденоидов на фоне произведенной аденотомии дает скелетное расширение верхней челюсти, расширение носовых ходов, способствует увеличению объема полости носа, а, следовательно, и насыщению крови кислородом, создавая при этом условия для одновременного ортодонтического лечения и логопедической коррекции, легла в основу данной работы.

Цель исследования

Разработка доступного алгоритма совместного ведения и реабилитации

пациента детского возраста, перенесшего аденотомию, междисциплинарной

командой врачей.

Задачи исследования

1. Проанализировать виды зубочелюстных аномалий, формируемых у детей с гипертрофией аденоидов.

2. Изучить применяемые в клинике методы коррекции ротового дыхания у детей, перенесших аденотомию, и обосновать необходимость их совместного ведения мультидисциплинарной бригадой врачей.

3. Проанализировать влияние применения аппарата Хаас у детей с гипертрофией аденоидов после аденотомии.

4. Сравнить эффективность применения аппарата Хаас в реабилитации ортодонтических пациентов, перенесших аденотомию, с результатами аналогичного лечения на съемных аппаратах пластиночного типа.

5. Разработать и внедрить в практику (методические) рекомендации по ведению и реабилитации пациентов после аденотомии для оториноларинголов и логопедов.

Научная новизна исследования

- Определены оптимальные возрастные критерии выявления гипертрофии глоточной миндалины, вызывающей формирование ЗЧА у детей с аденоидитом для их своевременной маршрутизации по траектории комплексной реабилитации.

- Разработан алгоритм лечения, снижающий число рецидивов у данных пациентов.

- Предложена методика ортодонтического лечения и реабилитации детей после аденотомии, направленная не только на исправление патологии прикуса, но и улучшение показателей качества их жизни.

Теоретическая и практическая значимость исследования

В результате проведённых комплексных исследований обозначены доступные диагностические критерии, позволяющие определить нарушение носового дыхания у стоматологического пациента.

Предложено применение метода определения сатурации крови на стоматологическом приеме, как способ выявления предпосылок для проведения отоларингологического лечения и направления пациента к смежным специалистам.

Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения зубочелюстных аномалий при наличии аденоидов у детей 5-9 лет.

Разработаны и внедрены в практику алгоритм и последовательность консилиумного подхода при ведении пациентов с аденоидами с привлечением врача - ортодонта и ЛОР-врача, логопеда.

Предложено использование ортодонтического аппарата, как аппарата направленного на лечение смежной патологии и профилактику развития рецидивов.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение нормального носового дыхания у детей повышает риск развития зубочелюстных аномалий, связанных с сужением верхней челюсти, формирует миофункциональные логопедические проблемы, снижает сатурацию крови, что приводит к ухудшению качества жизни таких пациентов.

2. Выявление у детей, страдающих гипертрофией аденоидов, признаков сужения верхней челюсти и падения сатурации крови, является поводом

своевременного комплексного лечения и реабилитации их у ЛОР-специалиста, ортодонта и логопеда.

3. Применение методики быстрого небного расширения с опорой на молочные зубы у детей дошкольного и младшего школьного возраста, перенесших аденотомию, способствует увеличению объёма верхних дыхательных путей, нормализуя воздухопроводимость нижних носовых ходов, увеличивая сатурацию крови пациентов.

4. Использование несъемного аппарата Хаас у пациентов 5-9 лет позволяет одновременно с расширением верхней челюсти и нижних носовых ходов, контролировать правильное позиционирование языка, что повышает эффективность логопедической реабилитации, а также нивелирует проблему несистемного использование аппарата.

5. Применение аппарата Хаас для реализации методики быстрого небного расширения у детей дошкольного и младшего школьного возраста, перенесших аденотомию, способствует междисциплинарному взаимодейтсвию ортодонта, логопеда и отоларинголога, сокращая срок реабилитации и вероятность рецидивов по сравнению с аналогичным лечением на съемных пластиночных аппаратах.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, а также сети стоматологических клиник «Валаам» (ООО «Феникс», ООО «Валаам юг») г. Санкт-Петербурга.

Перечень конференций, семинаров, симпозиумов, в которых автор принял участие:

1. XXII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 16-18 мая 2017, Санкт-Петербург.

2. 2-ая Международная научно-практическая конференция «Современная детская стоматология и ортодонтия», 11-12 апреля 2019, Санкт-Петербург.

3. Первый региональный Форум выпускников медицинских вузов СевероЗападного федерального округа РФ, 20 апреля 2019, Санкт-Петербург.

4. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Педагогика и психология в медицине: проблемы, инновации, достижения», 3-4 июня 2019, Санкт-Петербург.

5. Международная научно-практическая конференция «Непрерывное медицинское образование в стоматологии - от школьной скамьи для высот профессионализма», 16-17 сентября 2019, Санкт-Петербург.

По теме диссертации опубликовано 4 работы в рецензируемых ВАК изданиях.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и опросные листы, проведен сбор всех клинических данных. Самостоятельно проведен анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации - 100%, в статистической обработке - 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Объём и структура диссертации

Диссертация представлена в 4 главах, изложена на 1 99 страницах, иллюстрирована 66 рисунками и 52 пояснительными таблицами, а также сопровождается 4 приложениями. Список литературы включает 135 источника, из них 85 отечественных и 50 зарубежных.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Развитие классической концепции ведения зубочелюстных аномалий

Зубочелюстные аномалии представляли собой проблему для населения Земли еще в древности, и первые попытки исправления прикуса имели место еще в 1000-х годах до н.э. [59]. В ходе развития стоматологии в ХУШ-Х1Х веках были описаны первые примитивные ортодонтические приспособления, которые применялись дантистами той эпохи [101]. В середине XIX века, благодаря трудам Kingsley «Оральные деформации», ортодонтия была выделена в отдельную науку. Данный автор был одним из основоположников принципов лечения расщелины неба и сопутствующих аномалий. Однако основное внимание Kingsley и его современники уделяли ровным зубным рядам и коррекции лицевых признаков. В те времена удаление зубов в качестве способа выравнивания скученности вошло в ежедневную практику и деталям окклюзионных контактов по завершению ортодонтического лечения не придавалось большого значения [113]. Труды Kingsley легли в основу современной ортодонтии, но его последователи продолжили развитие ортодонтической науки в окклюзионной концепции.

Эдвард Энгль внес наиболее существенный вклад в развитие современной ортодонтии. Первоначально, основной областью его изучения была ортопедическая стоматология, но растущий интерес к окклюзии зубных рядов привел непосредственно к развитию ортодонтии, как специальной науки. Эдвард Энгль сформировал основные постулаты нормальной окклюзии и выделил различные типы зубочелюстных аномалий (ЗЧА) [88], что впоследствии способствовало более узкому изучению отдельных аномалий и тактики их лечения. Систематизация патологических прикусов, которую разработал этот американский ученый еще в 1898 г., до сих пор является самой применяемой

при описании патологии зубочелюстной системы. Предложенная им классификация легла в основу многих научных трудов и послужила отправной точкой развития современной ортодонтии. По мнению Эдварда Энгля, все многообразие форм патологии прикуса можно отобразить в трех группах (классах), а в основе этих классов лежат взаимоотношения между первыми постоянными молярами, которые, в свою очередь он называл «ключом окклюзии» или punctum fixtum [87]. В данной классификации мезиально-щечный бугор верхнего первого постоянного моляра в норме должен попадать в вертикальную бороздку между щечными буграми нижнего первого постоянного моляра. Первый класс по Энглю характеризуется нормальным мезио-дистальным смыканием зубных дуг в области первых постоянных моляров: мезиально-щечный бугор верхнего первого постоянного моляра попадает в бороздку между щечными буграми нижнего первого постоянного моляра. Патология, таким образом, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг. Такой вид прикуса автор назвал «нейтральным». При втором классе по Энглю определяется дистальное смещение нижнего первого моляра по отношению к верхнему, при этом мезиально-щечный бугор верхнего первого постоянного моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого постоянного моляра или в промежуток между пятыми и шестыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений определяется на протяжении всего зубного ряда. Данный вид прикуса носит название «дистальный» и дополнительно подразделяется на два подкласса. Первый подкласс - передняя группа зубов веерообразно отклонена вперед. По мнению автора, этиологическим фактором развития данной патологии служило привычное ротовое дыхание [60]. Второй подкласс - передняя группа зубов имеет отрицательный наклон, плотно прижата к нижним зубам и глубоко их перекрывает. Становится очевидным, что этиология возникновения патологии прикуса волновала автора наиболее популярной классификации аномалии прикуса еще в момент ее создания, однако в дальнейшем классифицирование патологии прикуса по этиологическим факторам не нашло отражения в его трудах. Третий класс по Энглю характеризуется тем,

что мезиально-щечный бугор верхнего первого постоянного моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются, как правило, впереди верхних. Такой прикус называется «мезиальным».

Идею «ключей окклюзии» полвека спустя поддержал Лоуренс Эндрюс в 1960 г., ортодонт из Калифорнии. В течение многих лет он искал стандартизированные критерии правильного прикуса. Изучив 120 гипсовых моделей челюстей с правильным прикусом, автор определил их общие черты и вывел формулу идеального прикуса. По мнению Эндрюса существуют шесть ключей идеальной окклюзии, при совпадении которых пациент будет обладателем правильного прикуса, и наоборот, при нарушении хотя бы одного, окклюзия пациента будет нарушенной [51]. Данная классификация во многом способствовала правильному оцениванию зубных рядов пациентов при обследовании пациента, однако не отражала этиологические факторы развития аномалии.

За несколько десятилетий до описанных выше событий, в 1933 г. советский ортодонт и ученый Азарий Яковлевич Катц подверг критике господствовавшие в медицинской литературе механистические взгляды иностранных коллег на физиологию и патологию жевательного аппарата. Он впервые изложил план и методологические основы ортодонтического лечения, тем самым дав начало развитию важнейшего направления в ортодонтии - функционального [37]. В 1939 г. в своей работе «Наши установки и методы лечения в зубо-челюстной ортопедии (ортодонтия)» А.Я. Катц предложил исходить из понятия «функциональной нормы» при оценивании соотношений функциональных и анатомических особенностей жевательного аппарата с учетом относительной устойчивости ее физиологического равновесия. В основу своей классификации он взял предложенную несколькими годами ранее (1932 г.) этиопатегенетическую классификацию Канторовича, которая отражала эндогенные и экзогенные причины развития патологии прикуса [55]. Классификация А.Я. Катца базируется

на представлении о формировании зубочелюстных аномалий в зависимости от функционального состояния мышц челюстно-лицевой области и предлагает 3 класса:

1 класс - характеризуется изменением строения зубных рядов впереди первых моляров в результате доминирования вертикальных (дробящих) движений нижней челюсти.

2 класс - по морфологическому строению идентичен 2 классу по классификации Энгля, а с точки зрения функции характеризуется слабо функционирующими мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть.

3 класс - также соответствует морфологическому строению 3 класс Энгля, что, по мнению Катца, связано с превалированием мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.

Перечисленные выше систематизации, а также классификации, предложенные другими авторами (Симона П., Бетельмана А., Курлядского В.) послужили предпосылками для разработки в 1957 г. морфологической классификации Д.А. Калвелиса, который заведовал в те годы кафедрой ортопедической стоматологии Рижского медицинского института. Именно он предложил рассматривать аномалии прикуса в трех плоскостях:

1. В саггитальной плоскости. Здесь впервые встречается термин «прогения» и «прогнатия», которые впоследствии будут признаны не способными характеризовать аномалии прикуса, так как характеризуют положение челюстей [56]. Однако данные термины будут широко применимы в логопедической практике.

2. В трансверзальной плоскости:

а) общесуженные зубные ряды;

б) несоответствие ширины зубных рядов - нарушение соотношения зубных рядов на обеих сторонах и нарушение соотношения на одной стороне (перекрестный прикус);

в) нарушение функции дыхания.

3. В вертикальной плоскости:

а) глубокий прикус;

б) открытый прикус.

Таким образом, к середине 20 века этиология развития аномалии прикуса прочно закрепилась в самой классификации аномалии прикуса. Стало очевидным, что лечение патологии напрямую должно зависеть от природы ее возникновения.

1.2 Причины развития сужения верхней челюсти

Несмотря на то, что точно определить причину большинства аномалий окклюзии очень сложно, так как в большинстве случаев они являются комбинацией нескольких факторов, нам известны основные предпосылки, которые необходимо учитывать при определении тактики лечения.

Этиологические факторы развития аномалии прикуса в западной литературе делят на три основные группы [60]:

1. Специфические причины аномалии окклюзии, к ним относятся нарушение эмбрионального развития, мышечные дисфункции [108], акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти [97], нарушение развития зубов [118, 128].

2. Генетические факторы.

Сильное влияние генетических факторов на формирование лицевого скелета очевидно и не требует доказательств, так как родственников легко определить по общим чертам носа, строению челюстей и улыбки. Одним из наиболее известных исторических примеров такой наследственности является челюсть Габсбургов -прогнатия нижней челюсти у германской королевской династии. Вопрос наследования определенных черт лица, а вместе с тем и аномалий окклюзии, волновал многих ученых. В том числе, Lauweryns е1 а1. [116] проанализировал большое количество исследований на близнецах, и установил, что только 40% зубных отклонений относится к наследственным факторам, а остальное следует

отнести к факторам окружающей среды. Данные исследования, как правило, ограничены, так как крайне сложно найти достаточное количество исследуемых пар близнецов. Немного позже, Harris и Jonson [112] на основании исследования продольных цефалометрических снимков и моделей челюстей родных сестер сделали вывод о том, что наследственность челюстно-лицевых характеристик была относительно высокой, а зубных - относительно низкой. Для скелетных характеристик степень наследственности увеличивалась с возрастом, а для зубных она снижалась с возрастом, демонстрируя растущее влияние окружающей среды.

3. Факторы окружающей среды.

В современной российской литературе причины, приводящие к аномалиям окклюзии, разделяют на две группы [54]:

1. Эндогенные причины. Сюда относят генетические факторы и эндокринные факторы.

2. Экзогенные причины, которые, в свою очередь делятся на пренатальные факторы и постнатальные факторы.

Факторы окружающей среды, то есть постнатальные экзогенные факторы занимают, как уже было определено, главенствующую роль в формировании аномалии окклюзии. Предположение о том, может ли привычка влиять на положение зубов, было предметом споров еще в 1 веке н.э., когда Цельсий рекомендовал ребенку с кривым зубов надавливать на него пальцем, чтобы тот встал в правильное положение. Впоследствии было замечено, что у музыкантов, играющих на духовых инструментах или на скрипке, определяются аномалии зубных рядов в переднем или боковых отделах соответственно [115].

Одним из наиболее распространенных постнатальных экзогенных факторов, влияющих на формирование прикуса, является затрудненное носовое дыхание, которое в свою очередь тесно связано с патологическими процессами в полости носа и носоглотке: гипертрофия небных и глоточных миндалин, наличие полипов, искривление носовой перегородки и аденоидных вегетаций [31]. Одной из самых часто встречающихся причин нарушения функции дыхания у детей младшего школьного возраста является аденоидное разрастание лимфоидной ткани небной

миндалины встречаемое по различным данным от 20% до 50% детей [9]. В группе часто болеющих детей этот показатель составляет 37-70% [53]. Именно оно, по мнению многих авторов [23, 25] влечет за собой изменения формы верхней челюсти, вызывая ее сужение, деформацию носовых ходов и носовой перегородки, развитие ротового дыхания. Даже после проведенной аденотомии у многих пациентов остается привычка дышать ртом [1]. Закрепившийся патологический тип дыхания приводит к формированию так называемого, аденоидного типа лица, характеризующегося недоразвитием нижней челюсти, уплощением подглазничной области, недоразвитием гайморовых пазух, сужением носовых ходов, формированием широкой переносицы, слабостью круговой мышца рта и затрудненным смыканием губ. Термин «аденоидное лицо» был впервые предложен C.V. Tomes в 1872 г. По данным Л.М. Демнера и Ф.Ф. Маннанова [19], затрудненное носовое дыхание приводит не только к нарушению формирования лицевого скелета, но и к нарушению жизнедеятельности организма [18], являясь одним из важнейших факторов расстройства умственного и психического развития [44]. Определяющую роль в формировании прикуса ребенка играет тип его дыхания. У детей, здоровых с точки зрения оториноларингологии, имеющих привычное носовое дыхание и проходимые носовые ходы, изначально больше предпосылок к гармоничному развитию зубочелюстной области. Напротив, у детей с нарушенным носовым дыханием изменяется привычное положение головы, челюстей и языка, что в свою очередь, влияет на равновесие мышечного давления на челюсти и зубы, меняя рост лицевого скелета [50]. Для дыхания через рот ребенку необходимо опустить челюсть и язык и закинуть назад голову, формируя, таким образом, минимальное сопротивление для вдыхаемого потока воздуха. При сохранении этих позиционных изменений происходит чрезмерное прорезывание задней группы зубов, ротация нижней челюсти по часовой стрелке и увеличение высоты лица. Кроме того, в результате увеличенного давления при натяжении щек происходит сужение верхнего зубного ряда, верхней челюсти, тесное и скученное положение зубов [58].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мешалкина Ирина Викторовна, 2022 год

Источник света

I fl I

Фоторезистор

Рисунок 12 - Схема измерения уровня оксигенации крови при помощи пульсоксиметра (ОИМЕБЛ, США 1977 г.)

Измерение оксигенации крови проводилось при помощи пульсоксиметра до начала лечения и на его этапах.

В основе метода пульоксиметрии лежит спектрофотометрический способ определения насыщения крови кислородом, который в свою очередь, основан на двух явлениях: на изменении поглощения гемоглобином (НЬ) света в зависимости от степени насыщения его кислородом и пульсирующем характере светового сигнала, проходящего через ткани, вследствие изменения объёма артериального русла при каждом сердечном сокращении. Пульсоксиметр имеет периферический датчик, в котором находится источник света двух длин волн - 660 нм («красный») и 940 нм («инфракрасный»). Степень поглощения зависит от того, насколько гемоглобин крови насыщен кислородом (каждая молекула НЬ способна присоединить максимум 4 молекулы кислорода). Фотодетектором регистрируются изменения цвета крови в зависимости от этого показателя. Усреднённое наполнение отображается монитором пульсоксиметра [2]. Пульсоксиметр может применяться для определения уровня сатурации каппилярной крови на периферических участках, таких как палец руки или ноги, мочка уха.

В настоящем исследовании всем пациентам измерения сатурации крови проводились на указательном пальце правой руки при помощи пульсоксиметра ChoiceMMed MD300C5 с точностью измерения 70%~100%±2% (рисунок 13).

Рисунок 13 - Методика измерения оксигенации крови пульскоксиметром

ChoiceMMed MD300C5 [135]

2.2.5 Используемые ортодонтические аппараты

2.2.5.1 Аппарат Хаас

В первой группе исследования ортодонтическое лечение после аденотомии проводилось по методике RPE на аппарате Хаас. Для этого пациентам были сняты силиконовые оттиски из C-силикона и изготовлены модели челюстей из супергипса Moldano.

В тот же день пациентам устанавливались сепарационные кольца между зубами 5.4 и 5.5, 6.4 и 6.5. При наличии первых постоянных моляров сепарационные кольца устанавливались и за дистальным краем зубов 5.5 и 6.5 между зубами 1.6 и 2.6 соответственно. Аппарат изготавливался в лаборатории и фиксировался через 7 дней после снятия оттисков (рисунок 14).

Аппарат фиксировался на кольцах на зубах 5.5 и 6.5 на стеклоиономерный цемент Fuji One. К зубам 5.3 и 6.3 от базиса аппарата направлялись металлические душки, осуществляющие дополнительную опору и способствующие равномерному расширению зубного ряда.

В аппарате использовался винт Хайрекс 9 мм и 11 мм, размер винта определялся исходя из задач лечения и степени сужения зубного ряда.

Рисунок 14 - Аппарат Хаас зафиксирован в полости рта

Методика активации винта:

В день фиксации производилась активация винта на 2 оборота. Далее родителям пациента объяснялась методика активации винта, давались рекомендации по эксплуатации аппарата, и назначался повторный прием через 14 дней.

Режим активации винта: со вторых суток ношения аппарата: 14 дней -1 оборот в день, затем - 14 оборотов с интенсивностью 1 оборот/через день. Шаг одного оборота 0,25 мм.

Таким образом, через 1,5 месяца ношения аппарата нами было достигнуто видимое расширение верхней челюсти на ~7,5 мм. В случае необходимости, например, сильно выраженной скученности к имеющемуся режиму активации винта добавлялось еще несколько оборотов до тех пор, пока это позволял винт.

Винт после прекращения активации не фиксировался кроме тех случаев, когда ношение аппарата было сопряжено с использованием лицевой маски.

2.2.5.2 Пластинка Шварца

Пациенты из второй группы исследования проходили лечение на съёмном пластиночном аппарате с расширяющим винтом и ретракционной дугой (рисунок 15).

Рисунок 15 - Пластинка Шварца

Активация винта происходила по схеме 1 оборот винта каждые 7 дней, с контрольными осмотрами у ортодонта каждые 1,5 месяца, во время которых производилась активация ретракционной дуги, пришлифовка базиса аппарата.

2.2.6 Статистические методы исследования

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Описательная статистика по количественным данным представлена в виде среднего и стандартного отклонения М (SD) в случае нормального распределения или медианы, первого и третьего квартилей в случае Ме ^1; Q3) негауссовского распределения. При этом если по логике изложения требовалось сравнить значения между группами и хотя бы одно выборочное распределение не было нормальным, то описательная статистика для всех групп представлялась в виде

Me (Q1; Q3). Нормальность проверялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова.

Проверка гипотез для номинальных значений (пол) проводилась при помощи критерия хи-квадрат. Для количественных значений, при сравнении разных групп, если обе выборки распределены нормально, то применялся критерий Стьюдента, если хотя бы одна была негауссовсой - критерий Манна-Уитни. Для зависимых выборок в случае нормальных распределений использовался парный критерий Стьюдента, в противном случае - критерий Вилкоксона.

При проверке гипотез достаточным условия отклонения нулевой гипотезы являлось p-значение, меньшее 0,05 с учетом поправки на множественные сравнения по методу Холма-Бонферрони с границами 0,017, 0,033 и 0,05 для упорядоченных p-значений.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с помощью программы Microsoft Excel 365 и пакета статистических программ STATISTICA 12. Результаты расценивались, как достоверные, при р value <0,05.

Глава 3

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распределение детей по полу и возрасту в группах исследования

В нашем исследовании приняло участие 116 детей в возрасте 5-9 лет, из них 62 (53,5%) девочек и 54 (46,5%) мальчиков (таблица 5), все II группы здоровья.

- в первой группе исследования проводилось лечение на несъемном аппарате Хаас с опорой на молочные моляры. В этой группе пациенты дополнительно получали миофункциональную терапию у логопеда;

- во второй группе исследования лечение было проведено с применением съемного аппарата пластиночного типа (пластинка Шварца).

Таблица 5 - Распределение пациентов по группам в зависимости от пола

I II III

Группа п=43 п=38 п=35 р р хш рхб Ршб

Девочки 24 (55,8%) 20 (52,6%) 18 (51,4%) 0,77 0,70 0,92

Мальчики 19 (44,2%) 18 (47,4%) 17 (48,6%) 0,77 0,70 0,92

У обоих аппаратов был установлен расширяющий винт Хайрекс 9-11 мм. В обеих группах предполагалось круглосуточное ношение аппаратов, но во второй группе исследования аппарат мог сниматься пациентом для выполнения процедур гигиены полости рта и во время еды.

- третью, контрольную, группу исследования составили пациенты, отказавшиеся после проведенной аденотомии от предлагаемого ортодонтического лечения и логопедической коррекции. Средний возраст детей 1 группы составил 7,28 (1,10) лет, второй -7,16 (1,15) лет, третьей - 7,11 (1,25) лет (таблица 6).

Таблица 6 - Распределение пациентов в группах по возрасту

Группа I п=43 (человек) II п=38 (человек) III п=35 (человек) р р хш Рхб Ршб

Возраст (лет) 7,28 (1,10) 7,16 (1,15) 7,11 (1,25) 0,64 0,76 0,89

После проведения первичного осмотра, а также выполнения дополнительных методов обследования, постановки окончательного диагноза и составления плана ортодонтического лечения всем детям была проведена санация полости рта, обучение навыкам индивидуальной гигиены полости рта, назначен комплекс профилактических мероприятий по поддержанию гигиены полости рта в домашних условиях. С детьми первой группы исследования проводились занятия артикуляционной гимнастикой и миофункциональной терапией с логопедом два раза в неделю по 25-30 минут, так же их родителям были выданы памятки для занятий в домашних условиях.

3.2 Характеристика выявленных зубочелюстных аномалий у детей с гипертрофией аденоидов

С 2018 по 2020 гг. нами проводилось скрининговое исследование на базе отделения реконструктивной хирургии СПб НИИ ЛОР, кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России и сети стоматологических клиник «Валаам» (ООО «Феникс», ООО «Валаам Юг») (г. Санкт-Петербург), в результате которого мы проанализировали распространённость зубочелюстных аномалий у детей с хроническим аденоидитом различной степени тяжести на примере обследуемых 116 детей.

Как представлено на рисунке 16, пропорционально степени тяжести развития гипертрофического процесса лимфоглоточного кольца, увеличивается прирост зубочелюстных аномалий у детей дошкольного и младшего школьного возраста. У детей со 2 и 3 степенью гипертрофии аденоидов в большем проценте случаев формируется дистальная окклюзия, но так же наблюдается увеличение частоты формирования окклюзии по мезиальному типу по мере нарастрания гипертрофии глоточной миндалины.

а

и са о

2

м о п о н

я

я в о н са

и щ

Т В

Ч

о «

35 30 25 20 15 10 5 0

34

IЗЧА 1 класса ЗЧА 2 класса | ЗЧА 3 класса

1 степень 2 степень 3 степень

Степень выраженности гипертрофии глоточной миндалины

Рисунок 16 - Распределение классов зубочелюстных аномалий у обследованных детей 5-9 лет с гипертрофией глоточной миндалины различной степени тяжести

Распределение зубочелюстных аномалий распределялось по группам исследования следующим образом - таблица 7.

Все дети, принявшие участие в исследовании не получали ортодонтического лечения ранее. Это было связано с отсутствием у родителей необходимой информированности о сочетанности зубочелюстной и лор-патологий, отсутствием достаточной мотивации или материальных средств.

Таблица 7 - Распределение зубочелюстных аномалий в группе исследования

Вид зубочелюстной аномалии Группа 1 (п=43) Группа 2 (п=38) Группа 3 (п=35)

Скученное положение зубов (п=91) 36 (83,7%) 28 (73,7%) 27 (77,1%)

Односторонняя палатоокклюзия (п=31) 10 (23,3%) 12 (31,6%) 9 (25,7%)

Двусторонняя палатоокклюзия (п=9) 6 (14,0%) 2 (5,3%) 1 (2,9%)

Дизокклюзия в переднем отделе (п=14) 8 (18,6%) 2 (5,3%) 4 (11,4%)

Дистальная окклюзия II (п=27) 12 (27,9%) 6 (15,8%) 9 (25,7%)

Мезиальная окклюзия (п=20) 7 (16,3%) 8 (21,1%) 5 (14,3%)

Глубокая резцовая окклюзия (п=38) 15 (34,9%) 13 (34,2%) 10 (28,6%)

В процессе нашего исследования, помимо осмотров и обследования детей, проводилась просветительская работа с родителями пациентов, направленная на создание необходимой мотивации к комплексной реабилитации пациентов, перенесших аденотомию, направленная на донесение значимости проводимых мероприятий и своевременной миофункциональной терапии для снижения вероятности рецидивов.

3.3 Миофункциональные нарушения, выявленные у детей с гипертрофией аденоидов

Выявление миофункциональных нарушений у обследуемых детей проводилось по логопедической карте предложенной Л.В. Лопатиной (2006), направленной на определение общего уровня педагогического развития, состояния развития когнитивных функций, состояния речевой, слуховой функции, состояния моторной сферы, состояния звукопроизношения, дыхательной и голосовой функции.

Из 116 детей, принявших участие в исследовании и перенесших аденотомию, комплексное логопедическое обследование получили 43 ребенка.

У 94% (п=43) обследованных детей, перенесших аденотомию, определялись те или иные миофункциональные нарушения. Лидирующую позицию занимали стереотипное ротовое дыхание (87%), нарушение артикуляции языка (94%), слабость круговой мышцы рта (81%) и сниженный тонус языка (79%) (рисунок 17).

а

а

я -

2

я и я

о

Неправильная артикуляция языка Прокладывание языка между зубами Прикусывание, подсасывание губ Сниженный тонус мягкого неба Сниженный тонус языка Стереотипное ротовое дыхание Инфантильное глотание Слабость круговой мышцы рта

Количество пациентов с миофункциональными нарушениями в группе исследования

30

40

50

Рисунок 17 - Распределение миофункциональных нарушений у детей с гипертрофией глоточной миндалины

Данное распределение подтверждает необходимость комплексного подхода в реабилитации детей, перенесших аденотомию.

3.4 Клиническая оценка состояния зубов у детей с гипертрофией аденоидов

При оценке стоматологического статуса детей, принявших участие в исследовании, проводился стоматологический осмотр полости рта.

Во всех трех группах исследования был определен индекс КПУ+кп, подходящий для сменного прикуса. Среднее значение этого показателя было 6,41 (0,45) в общей группе обследуемых детей.

После проведения терапевтической и хирургической санации полости рта, профессиональной гигиены полости рта и глубокого фторирования, пациенты были допущены к дальнейшему участию в исследовании.

Из 116 детей, принявших участие в исследовании, у 26 человек (22%) отсутствовали условия для проведения быстрого небного расширения на аппарате Хаас, так как были удалены 2 (в 5,17% случаев) или 1 (11,2% процентов случаев) временных моляра. У 7 человек (6%) определялась физиологическая резорбция корней молочных моляров по КЛКТ, что также являлось относительным противопоказанием к фиксации на них данной ортодонтической конструкции.

В остальных 78% случаях техническая возможность для установки аппарата Хаас была, но в 39% процентах случаев требовалась предварительная санация полости рта ребенка.

Распределение состояния опорных моляров представлено на рисунке 18.

Рисунок 18 - Состояние молочных моляров у детей с гипертрофией аденоидов

В связи с тем, что быстрое небное расширение с опорой на молочные моляры на аппарате Хаас производится с опорой и на молочные клыки, мы провели анализ состояния молочных клыков у детей исследуемых групп.

Из 116 детей, у 83 (71,55%) человек молочные клыки были интактны, у 28 (24,13%) человек требовалась предварительная санация, у 5 (4,32%) человек определялась физиологическая резорбция корней, как противопоказание к фиксации несъёмного аппарата с расширяющим потенциалом (рисунок 19).

Рисунок 19 - Состояние молочных клыков у детей в исследуемых группах детей

3.5 Клиническая оценка индекса гигиены полости рта у детей с гипертрофией аденоидов

Из 116 детей, страдающих нарушениями носового дыхания, лишь 6% не имели окрашенного зубного налета на зубах, тогда как у 72% индекс гигиены полости рта был >2 баллов.

Распределение индексов гигиены у пациентов детского возраста с хроническим аденоидитом представлены на рисунок 20.

Рисунок 20 - Распределение индексов гигиены у пациентов детского возраста с гипертрофией аденоидов

3.6 Оценка качества жизни детей с гипертрофией аденоидов по результатам анкетирования их родителей

Анализ качества жизни у детей с гипертрофией аденоидов, проведенный по результатам анкетирования родителей по анкете, составленной на основе валидизированной русскоязычной версии общего опросника качества жизни (КЖ) Oral Health - Related Quality of Life (OHRQoL) (Kressin N., Spiro A., 1996) (Приложение В) выявил основные последствия когнитивных нарушений, возникающих в результате нарушения носового дыхания.

Среди наиболее распространенных жалоб родителей были: низкий уровень эстетики лица (сухость красной каймы губ, приоткрытый рот, вытянутая форма лица), и как следствие эмоциональная неудовлетворённость внешним видом, нарушения сна, снижение внимания, невнятная речь, низкая успеваемость в школе, частые эпизоды болезни ОРВИ.

Мы провели анкетирование родителей 116 детей и по результатам него определили КЖ каждого ребенка, принявшего участие в исследовании до начала ортодонтической реабилитации и после.

По результатам нашего исследования, качество жизни детей с аденоидитом до лечения было распределено на 3 категории (рисунок 21).

100 90 80 70 60 50 40 30

§ 20 10 0

о4

и

и са о Ч и т о са н о и т

Оценка качества жизни

Категория 1

Категория 2

Категория 3

Категории КЖ

Рисунок 21 - Оценка качества жизни детей 5-9 лет с гипертрофией аденоидов

К категории 1 были отнесены дети (17 человек, 14,6%), набравшие по результатам анкетирования их родителей от 0 до 9 баллов. У пациентов, вошедших в эту группу, наблюдались незначительное изменение качества жизни вследствие наличия гипертрофии аденоидов. Как правило, это выражалось частыми простудными заболеваниями (2-3 раза в год), нарушениями сна в стадиях обострения основного заболевания, незначительной рассеянностью и трудностями с концентрацией внимания.

Вторую категорию составили 86 пациентов (74,1%), набравших по результатам анкетирования родителей от 10 до 19 баллов. У них выявлялись такие симптомы нарушения качества жизни, как храп и синдром обструктивного апноэ, простудные заболевания более 4 раз в год, выраженные логопедические нарушения и стереотипное ротовое дыхание в период ремиссии аденоидита, снижение физической активности и успеваемости в школе, эстетическое недовольство внешностью ребенка.

И третья категория пациентов характеризовалась экстремально высокими показателями перечисленных ранее симптомов, усиливающимися низкой

концентрацией внимания, выраженным нарушением лицевой эстетики, сухостью и трещинами красной каймы губ, низкой физической активностью и успеваемостью в школе. К данной категории было отнесено 13 человек, что составило 11,2% от общего числа респондентов.

3.7 Динамическая характеристика пациентов исследуемых групп

Первую группу исследования составили 43 человека, из которых 19 мальчиков (44%) и 24 девочки (56%) (рисунок 22).

Рисунок 22 - Распределение детей по полу в 1 группе исследования

В результате проведенного стоматологического осмотра детей были определены стоматологический статус пациентов и распределение ЗЧА в обследуемой группе. В ходе обследования производилась оценка распространённости кариеса у детей исследуемой возрастной группы (индекс КПУ+кп). Совокупность этих данных дала возможность определить степень тяжести и интенсивности кариозного процесса у детей, страдающих

3.7.11 группа обследования

■девочки ■ мальчики

гипертрофией аденоидов. Данные по состоянию гигиены полости рта и распространенности кариеса в 1 группе исследования представлены в таблице 8. Статистически значимых различий между мальчиками и девочками выявлено не было (р>0,05).

Таблица 8 - Оценка ИГ и КПУ+кп у детей 1 группы исследования до лечения

Пол КПУ+кп ИГ по Федорову-Володкиной

Мальчики (п=19) 6,91 (0,44) 2,65 (0,3)

Девочки (п=24) 6,14 (0,38) 2,1 (0,18)

В 1 группу исследования вошли дети, которым были ранее диагностированы аденоиды 2 и 3 степени и проведена аденотомия. После прохождения реабилитационного послеоперационного периода в течение двух недель и осмотра отоларинголога пациент продолжал комплексную реабилитацию у ортодонта и логопеда.

Всем пациентам выполнялось протоколирование исходного состояния зубных рядов и лица по фотографиям, снятие оттисков, изготовление диагностических моделей челюстей. В ходе диагностики и планирования ортодонтической реабилитации было определено распределение ЗЧА по классу Энгля в исследуемой группе (таблица 9).

Таблица 9 - Распределение ЗЧА по классу Энгля в 1 группе исследования

Пол ЗЧА 1 класса (%) ЗЧА 2 класса (%) ЗЧА 3 класса (%)

Мальчики (п=19) 28% 15% 8%

Девочки (п=24) 25% 16% 8%

При анализе морфометрических методов исследования использовались фотографии лица в анфас, в профиль, фронтальные, боковые и окклюзионные фотографии зубных рядов. Помимо оценки вертикальных пропорций лица,

проводился анализ изменений индекса по Изару и носогубного угла по Арнетту (таблица 10). При определении этих показателей статистически значимых различий между пациентами обоих полов выявлено не было (р>0,05).

Таблица 10 - Анализ морфометрических данных пациентов 1 группы исследования

Пол Угол Арнетта Индекс Изара

Мальчики (п=19) 162,2 (4,3) 101,7 (4,0)

Девочки (п=24) 162,6 (3,5) 101,5 (3,6)

Так же проводилось снятие оттисков и изготовление клинико-диагностических гипсовых моделей челюстей для определения ширины верхнего зубного ряда по точкам Пона, индекса высоты неба по Берцбаху, ширины верхней челюсти по Снагиной и изготовления индивидуального ортодонтического аппарата Хаас в зуботехнической лаборатории. Данные антропометрических исследований гипсовых моделей челюстей пациентов 1 группы исследования до начала ортодонтического лечения представлены в таблице 11. При определении этих показателей статистически значимых различий между пациентами обоих полов выявлено не было (р>0,05).

Таблица 11 - Данные антропометрических исследований гипсовых моделей челюстей пациентов 1 группы исследования до начала ортодонтического лечения

Пол Ширина верхнего зубного ряда по точкам Пона на зубах 1.6, 2.6 (мм) Ширина верхнего зубного ряда по точкам Снагиной (мм) Индекс высоты нёба по Берцбаху (%)

Мальчики (п=19) 43,0 (2,7) 39,6 (2,5) 37,5 (3,0)

Девочки (п=24) 43,2 (3,1) 39,0 (2,5) 36,9 (3,4)

Так же до начала ортодонтического лечения пациентам проводилась КЛКТ зубных рядов с целью определения наличия скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, наличия полного комплекта зачатков постоянных зубов, а так же воспалительных изменений на корнях ранее леченых зубов. Кроме того, в результате этого исследования нами оценивалась ширина нижнего хода у пациентов с нарушением носового дыхания (таблица 12).

Таблица 12 - Ширина нижнего носового хода у пациентов 1 группы исследования

Пол Ширина нижнего носового хода (мм).

Мальчики (п=19) 26,2 (1,5)

Девочки (п=24) 26,9 (2,1)

Из таблицы следует, что статистически значимых различий между трансверзальными размерами нижнего носового хода у обоих полов выявлено не было (р>0,05).

Помимо антропометрических показателей исследователей интересовал такой показатель, как сатурация крови до и после лечения в исследуемой группе. По нашим данным, сатурация крови у детей, страдающих гипертрофией аденоидов, до начала ортодонтического лечения была сниженной до 96% (р>0,05). Эти данные представлены в таблице 13.

Таблица 13 - Определение сатурации крови у детей в 1 группе исследования

Пол Уровень сатурации крови (%)

Мальчики (п=19) 96,0 (95,0;97,0)

Девочки (п=24) 96,0 (95,0;97,0)

После всех диагностических процедур и назначения ребенку плана ортодонтической реабилитации, пациент приступал к занятиям у логопеда. Целью

логопедической коррекции при реабилитации детей после аденотомии являлась миофункциональная терапия, которая включала в себя дыхательную гимнастику, логопедический массаж по Е.Ф. Архиповой, занятия артикуляционной гимнастикой по Е.М. Косиновой. В некоторых случаях требовались дополнительно постановка и автоматизация отдельных звуков. В ходе логопедической диагностики в результате внешнего осмотра и функциональных проб у пациентов 1 группы исследования были выявлены различные миофункциональные нарушения, распределение которых представлено в таблице 14. Исследователи не обнаружили статистически значимых различий между мальчиками и девочками в определении частоты встречаемости миофункциональных нарушений (р>0,05).

Таблица 14 - Распределение миофункциональных нарушений у детей 1 группы исследования

Измеряемый показатель Мальчики (п=19) Девочки (п=24)

Слабость круговой мышцы рта (%) 73,6 (%) 91,6 (%)

Инфантильное глотание (%) 63,1 (%) 87,5 (%)

Стереотипное ротовое дыхание (%) 94,7 (%) 87,5 (%)

Сниженный тонус языка (%) 78,9 (%) 83,3 (%)

Прикусывание, подсасывание губ (%) 47,4 (%) 50 (%)

Прокладывание языка между зубами (%) 42,1 (%) 45,8 (%)

Неправильная артикуляция языка (%) 100 (%) 91,6 (%)

После проведения всех необходимых обследований: изучения параметров лица, осмотра челюстно-лицевой области и зубных рядов, чтения рентгенограмм, проведения санации полости рта, изучения диагностических моделей челюстей, определения сатурации крови при помощи пульсоксиметра, анкетирования родителей ребенка на предмет определения качества жизни (приложение В),

консультации логопеда (приложение Г) и согласования плана ортодонтического лечения, начиналась комплексная реабилитация пациента, включающая в себя быстрое небное расширение с применением аппарата Хаас и логопедическую коррекцию.

Аппарат Хаас устанавливался с опорой на 5.5, 6.5, 5.3, 6.3 зубы и был снабжен винтом Хайрекс 9-11мм (рисунок 23).

Фиксация аппарата на временные моляры осуществлялась после пескоструйной обработки внутренней поверхности бандажных колец и опорных лапок на стеклоиномерный цемент Фуджи 1 - Fuji 1 (GC). Предварительно поверхность зубов очищалась щеткой с пастой и обрабатывалась Ангидрином. Такая технология позволяла использовать опорные зубы с минимальной инвазивностью.

■ а I«jff 'ifffl

\ Ч Ш

- Т ЧИП

штШЛ

■ 11 .-lti nil г91Т) <

(ШПШШДч пШППШ7!

Рисунок 23 - Аппарат Хаас с бандажными кольцами и винтом Хайрекс 11 мм

Так как аппарат Хаас является универсальным ортодонтическим аппаратом, позволяющим лечить различные виды ЗЧА, при заблаговременном планировании в конструкцию могут быть включены дополнительные элементы, позволяющие комбинировать данный аппарат с частичной брекет-системой (рисунок 24, а) для коррекции положения зубов в эстетически значимой зоне или лицевой маской в случае исправления мезиальной окклюзии (рисунок 24, б).

а - частичной брекет-системой; б - лицевой маской.

Рисунок 24 - Комбинация аппарата Хаас с дополнительной аппаратурой

Всем пациентам назначался единый протокол активации винта. В день фиксации производилась активация винта на 2 оборота, далее в течение первых 14 дней - 1 оборот в день, далее 1 оборот через день в течение последующих 28 дней. Итого, к окончанию активной фазы лечения производилось 30 оборотов винта, что соответствует расширению аппарата на 7,5 мм. Контрольные осмотры в период расширения аппарата назначались каждые 14 дней. При необходимости продолжения расширения принималось решение о продолжении активации винта.

«Открытая» передняя часть твердого неба позволяла проводить логопедическую коррекцию одновременно с ортодонтическим лечением, поэтому пациент мог ежедневно выполнять упражнения для укрепления тонуса языка и круговой мышцы рта.

Во время логопедической коррекции обследуемых пациентов, ввиду того, что основную категорию составили дети с уже сформированным звукопроизношением и развитой речью, основное внимание уделялось миофункциональной терапии. Среди всех применяемых в данном исследовании логопедических практик, подавляющее большинство упражнений было направлено на улучшение тонуса круговой мышцы рта и поднятие языка в ротовой полости в состоянии покоя для нормализации миодинамического равновесия и формирования стереотипа носового дыхания.

Пациенты наблюдались у логопеда не менее 6-8 месяцев, на протяжении которых имели два очных занятия в неделю по 25-30 минут и должны были ежедневно выполнять занятия артикуляционной гимнастикой в домашних условиях.

Очное занятие у логопеда строилось по следующей схеме:

1. Разминка с элементами дыхательной гимнастики - 5 минут.

2. Логопедический массаж лица, языка и круговой мышцы рта с элементами точечного массажа по Е.Ф. Архиповой с применением логопедических зондов и зондозаменителей в течение 10 минут (рисунок 25).

3. Активная, или при невозможности проведении активной, пассивная артикуляционная гимнастика (рисунок 26) по Е.М. Косиновой - 10 минут.

Рисунок 25 - Логопедический массаж по Е.Ф. Архиповой с применением логопедических зондов и зондозаменителей

Рисунок 26 - Пассивная артикуляционная гимнастика с применением зондозаменителей

В ходе активной артикуляционной гимнастики применялись упражнения: «бегемотик», «зайчик», «заборчик», «хоботок» - направленные на улучшение тонуса круговой мышцы рта и упражнения верхнего подъёма: «горочка», «иголочка», «грибок», «часики», «чашечка» - направленные укрепление тонуса языка и на изменение ориентации языка в пространстве ротовой полости. На каждое из перечисленных упражнений требовалось по 10-15 повторений (рисунок 27).

%

а - бегемотик; б - хоботок; в - иголочка; г - грибочек; д - горочка; е - чашечка; ж - часики.

Рисунок 27 - Упражнения для активной артикуляционной гимнастики

Так же логопедом проводилась работа над нормализацией тонуса мягкого неба, для этого применялось упражнение «Га-га-га» с повторением 10-15 раз по 5 подходов (рисунок 28).

Рисунок 28 - Упражнение «Га-га-га» для нормализации тонуса мягкого неба

Аппарат Хаас оставался в полости рта ребенка не менее 10-12 месяцев, или более, если это позволяло химическое соединение, возникающее между эмалью опорного зуба и цементом.

После снятия аппарата пациенту проводилось снятие контрольных оттисков и изготовление клинико-диагностических гипсовых моделей челюстей для определения достигнутого расширения по точкам Пона, индекса по Берцбаху, ширины верхней челюсти по Снагиной в результате проведенного ортодонтического лечения. Достигнутое расширение верхнего зубного ряда в точках Пона на верхних молярах представлено на рисунке 29.

а - диагностическая модель до лечения; б - гипсовая модель после лечения.

Рисунок 29 - Пример изменения трансверсальных размеров верхней челюсти

в точках Пона в 1 группе исследования

В среднем, в результате применения аппарата Хаас расширение в точках Пона на верхних молярах в 1 группе исследования достигало 4,7 мм (1,0 (р<0,001)).

Изменение антропометрических показателей представлено в таблице 15.

Таблица 15 - Изменение антропометрических показателей гипсовых моделей челюстей пациентов 1 группы исследования после ортодонтического лечения

Пол Ширина верхнего зубного ряда по точкам Пона на зубах 1.6, 2.6 (мм) Ширина верхнего зубного ряда по точкам Снагиной (мм) Индекс высоты нёба по Берцбаху (%)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Мальчики (п=19) 43,0 (2,7) 47,7 (3,1) 39,6 (2,5) 44,2 (2,3) 37,5 (3,0) 32,9 (2,5)

Девочки (п=24) 43,2 (3,1) 47,9 (3,3) 39,0 (2,5) 43,6 (2,7) 36,9 (3,4) 32,5 (2,5)

Таким образом, при определении антропометрических показателей пациентов из 1 группы обследования, статистически значимых различий между мальчиками и девочками по таким критериям, как ширина верхнего зубного ряда по точкам Пона на зубах 1.6 и 2.6, ширина верхнего зубного ряда по точкам Снагиной, индекса высоты неба по Берцбаху до начала лечения выявлено не было (р>0,05 во всех случаях). Однако, после проведенного лечения все эти критерии достоверно улучшились (р<0,05).

После снятия аппарата было рекомендовано проведение контрольной КЛКТ для определения состояния зачатков постоянных зубов, наличия скрытых кариозных полостей. Впоследствии компьютерные томограммы обследуемых детей, полученные до и после лечения сравнивались и оценивались изменения в области нижних носовых ходов. Расширение трансверзального размера нижних

носовых ходов пациентов 1 группы исследования в результате ортодонтического лечения на аппарате Хаас представлено в таблице 16.

Таблица 16 - Расширение трансверзального размера нижних носовых ходов пациентов 1 группы исследования в результате ортодонтического лечения

Пол Ширина нижнего носового хода (мм)

до лечения после лечения

Мальчики (п=19) 26,2 (1,5) 28,9 (1,7)**

Девочки (п=24) 26,9 (2,1) 29,3 (2,1)**

Примечание - ** - р<0,01.

На фоне расширения просвета нижних носовых ходов и миофункциональной терапии, включающей дыхательную гимнастику, нас интересовало изменение степени насыщаемости крови кислородом. Показатели сатурации крови пациентов 1 группы исследования после проведенного лечения отражены в таблице 17.

Таблица 17 - Показатели сатурации крови до и после лечения

Пол Уровень сатурации крови (%)

до лечения после лечения

Мальчики (п=19) 96,0 (95,0;97,0) 99,0 (98,0;99,0)

Девочки (п=24) 96,0 (95,0;97,0) 99,0 (98,0;99,0)

Таким образом, по исходному показателю сатурации крови у детей, включенных в 1 группу обследования, достоверных различий между мальчиками и девочками в возрасте 5-9 лет нами выявлено не было (р>0,05), равно как, и после проведенного ортодонтического лечения показатели между мальчиками

и девочками не различались (р>0,05) , хотя у обоих полов уровень сатурации статистически значимо повысился до 99,0 (р<0,05).

Наблюдение пациентов и отслеживание результатов ортодонтом на этапе ретенции, т.е. после фазы активного расширения винта на аппарате, проводилось с периодичностью 1 раз в 6 недель с контрольным фотографированием 1 раз в 6 месяцев. По результатам фотометрии лица так же был проведен анализ и сравнение морфометрических показателей до и после ортодонтического лечения(р>0,05). Эти данные представлены в таблице 18.

Таблица 18 - Сравнение морфометрических показателей пациентов 1 группы исследования до и после ортодонтического лечения

Пол Угол Арнетта Индекс Изара

до лечения после лечения до лечения после лечения

Мальчики (п=19) 162,2 (4,3) 163,0 (1,9) 101,7 (4,0) 101,1 (1,8)

Девочки (п=24) 162,6 (3,5) 163,2 (1,5) 101,5 (3,6) 101,1 (2,0)

По результатам проведенного ортодонтического лечения в группе 1 определялось стойкое улучшение КЖ по всем разделам анкеты, включающей такие параметры, как эмоциональный, функциональный и социальный и эстетический комфорт ребенка. Родители отмечали улучшение внешнего вида ребенка, улучшение тонуса губ, улучшение качества сна, концентрации внимания, успеваемости в школе или на занятиях дошкольной подготовки, лицевой эстетики, изменение тембра голоса и улучшение коммуникативных навыков. В результате повторного анкетирования родителей после проведенного ортодонтического лечения, набранное респондентами количество баллов до лечения было поделено на количество набранных баллов после лечения, на основании чего было получено соотношение КЖ до/после лечения у 1 группы - 1,76 (0,34), что явилось наилучшим показателем (р<0,001 в обоих случаях) по сравнению с двумя другими группами.

Кроме того, нами был проанализирован индекс КПУ+кп в исследуемой группе детей через год после начала лечения. В связи с тем, что аппарат Хаас не затруднял гигиену полости рта, а регулярная миофункциональная коррекция способствовала улучшению тонуса мускулатуры губ и щек, противодействуя стереотипному ротовому дыханию и пересыханию твердых тканей зубов, индексы гигиены и распространенности кариеса улучшились в 1 группе исследования. Данные изменения отражены в таблице 19.

Таблица 19 - Оценка ИГ и КПУ+кп у детей 1 группы исследования после лечения

Пол КПУ+кп ИГ по Федорову-Володкиной

до лечения после лечения до лечения после лечения

Мальчики (п=19) 6,91 (0,44) 3,83 (0,51)** 2,65 (0,3) 1,88 (0,25)**

Девочки (п=24) 6,14 (0,38) 3,16 (0,48)** 2,1 (0,18) 1,55 (0,32)**

Примечание - ** - р<0,01.

Распределение ЗЧА в 1 группе исследования после проведенного лечения представлено в таблице 20.

Таблица 20 - Распределение ЗЧА в 1 группе исследования после лечения

Пол ЗЧА 1 класса (%) ЗЧА 2 класса (%) ЗЧА 3 класса (%)

Мальчики (п=19) 10% 13,2% 2,2%

Девочки (п=24) 11% 14,7% 2,15%

Далее приведен пример протокола обследования и комплексного ведения пациента из группы 1.

Пример стандартного фотопротокола пациентов 1 группы представлен на рисунке 30.

а - в анфас; б - в профиль; в - с улыбкой.

Рисунок 30 - Фотографии лица для морфометрических измерений до начала ортодонтического лечения пациентки Б. (8 лет)

Для оценки лицевых параметров фотографии лица пациентов были проанализированы несколькими методиками. Одним из основных морфометрических методов исследования лицевых параметров является оценка вертикальных пропорций лица. В норме лицо делится на 3 равные доли, что свидетельствует о гармоничном развитии лицевого скелета. В случае формирования гипертрофии глоточной и гипертрофии небной миндалины может определяться заметное глазом увеличение среднего отдела лица. Диспропорциональность лица пациента детского возраста с гипертрофией аденоидов представлена на рисунке 31.

Рисунок 31 - Фотография лица пациентки Б. (8 лет) с разметкой для определения вертикальных пропорций лица

На представленной фотографии определяется, что средний отдел лица увеличен по отношению к верхнему и нижнему отделам, что свидетельствует о начале деформации лицевого скелета, вызванной разрастанием глоточной миндалины и формировании «аденоидного» лица. Методика определения Индекса по Изару и носогубного угла по Арнетту представлена на рисунке 32.

а - определение индекса по Изару; б - определение угла по Арнетту.

Рисунок 32 - Оценка индекса по Изару и угла по Арнетту пациентки Б. (8 лет)

Привычное ротовое дыхание, сохраняющееся у пациентки после перенесенной аденотомии демонстрирует необходимость миофункциональной терапии, логопедическую коррекцию, а так же обьясняет причину формирования углубленного «готического» небного свода и сужение верхнечелюстной дуги, что связано с избыточным давлением щечных мышц на жевательные отделы верхней челюсти.

На внутриротовых фотографиях зубных рядов (рисунок 33) определяется дефицит апикального базиса верхней челюсти и укорочение переднего отдела верхней челюсти.

При оценке состояния зубов определяется удовлетворительный уровень гигиены полости рта, зубы 5.3, 6.3, 5.5, 6.5 являются интактными могут выполнять опорную функцию для фиксации аппарата Хаас. На жевательных поверхностях

б

и режущих краях всех временных зубов определяются фасетки стираемости, как следствие СОАС и бруксизма, развившихся на фоне гипертрофии аденоидов.

а - передняя проекция; б - боковые проекции слева; в - справа.

Окклюзионная фотография г - верхнего зубного ряда; д - нижнего зубныого ряда.

Рисунок 33 - Фотографии зубных рядов пациентки Б. (8 лет) из 1 группы до начала лечения

При оценке компьютерной томографии ЗЧО оценивалось наличие зачатков постоянных зубов, состояние опорных временных зубов, нижних носовых ходов, носовых синусов. У пациентки Б. при оценке КЛКТ ЗЧО определялись мягкотканные разрастания в проекции глоточной миндалины на задней стенке глотки и утолщение слизистой оболочки нижних носовых раковин (рисунок 34).

Рисунок 34 - Саггитальная проекция компьютерной томографии ЗЧО пациентки Б. (8 лет) до начала ортодонтического лечения и аденотомии

Так же до начала исследования был определён трансверзальный размер нижнего носового хода на уровне первых моляров (рисунок 35).

1

ЬЫЛ.'п!

щ -У *

Рисунок 35 - Трансверзальная проекция компьютерной томографии ЗЧО пациентки Б. (8 лет) до начала ортодонтического лечения и аденотомии. Определен трансверзальный размер нижнего носового хода

Контрольные фотографии, демонстрирующие результат проведенной комплексной реабилитации пациентки Б. после аденотомии с участием логопедической коррекции и ортодонтического лечения на основе быстрого небного расширения представлены на рисунке 36.

а - фронтальная проекция в покое; б - боковая проекция; в - фронтальная проекция с улыбкой.

Рисунок 36 - Фотографии в результате проведенной комплексной реабилитации

пациентки Б. (9 лет) после аденотомии

На фотографиях пациентки Б. после проведенной комплексной реабилитации с участием логопеда и ортодонта определяется изменение тонуса мимической мускулатуры. Пациентка удерживает губы сомкнутыми в покое, что является следствием проведенной миофункциональной терапии, направленной на укрепление круговой мышцы рта, закрепленного стереотипа носового дыхания. При внешнем осмотре определяется широкая улыбка, профиль лица гармоничный.

При анализе вертикальных пропорций лица пациентки Б. после лечения определяется равномерное соотношение верхнего, среднего и нижнего отделов лица, что свидетельствует о гармонизации роста в результате проведенного лечения (рисунок 37).

На представленном рисунке 38, помимо динамики расширения нижнего носового хода, определяется изменение положения языка в полости рта в покое (а - до лечения, язык находится в нижнем этаже полости рта; б - после лечения, язык приподнят, что свидетельствует об увеличении его тонуса).

Рисунок 37 - Фотография лица пациентки Б. (9 лет) после комплексной реабилитации логопедом и ортодонтом (в течение 12 месяцев) с разметкой для определения вертикальных пропорций лица

б

шш

Ы

ь

V4

■

ч,

а - до начала быстрого небного расширения; б - после расширения. Рисунок 38 - Динамика расширения нижних носовых ходов пациентки Б. (8 лет)

В среднем, расширение нижних носовых ходов, как побочное воздействие аппарата для быстрого небного расширения в группе 1 достигало 2,6 мм (0,9 (р<0,001)).

На внутриротовых фотографиях пациентки Б. (8 лет) через 12 месяцев после завершения лечения на аппарате Хаас определяется расширение верхнего зубного

ряда, улучшение положения зубов, уменьшение скученности зубов на верхней и нижней челюсти, а так же решение односторонней палатоокклюзии (рисунок 39).

Передняя проекция (а), боковые проекции слева (г) и справа (д). Окклюзионная фотография верхнего (б) и нижнего (в) зубных рядов.

Рисунок 39 - Внутриротовые фотографии пациентки Б. (8 лет)

При анализе побочных эффектов, вызванных эффектом быстрого небного расширения на аппарате Хаас, данная группа показала наибольшие значения по увеличению сатурации крови по отношению к двум другим группам 1,031 (0,014) (р<0,001).

3.7.2 2 группа обследования

Во вторую группу исследования были отнесены 38 детей, из которых 18 мальчиков (47%) и 20 девочек (53%) (рисунок 40).

Рисунок 40 - Распределение детей по полу в 2 группе исследования

Данную группу составили пациенты, которые в силу различных причин не могли проходить лечение на аппарате Хаас. Этому способствовало отсутствие у пациентов опорных зубов, для фиксации несъёмного аппарата или начало физиологической резорбции корней опорных зубов, которая была определена по КТ.

Из 116 детей, принявших участие в настоящем исследовании, 26 детей имели вышеперечисленные противопоказания к установке аппарата Хаас, что составило 18,9%. Помимо пациентов с противопоказаниями для установки

несъёмной конструкции, в данную группу вошли те пациенты, родители которых по различным причинам отказались от проведения комплексной реабилитации и предпочли лечение по классической схеме.

Для обследования состояния ЛОР-органов пациентам данной группы исследования, так же как и пациентам первой группы, проводилось комплексное обследование у оториноларинголога, включающее переднюю и заднюю риноскопию, а так же эндовидео-рино-фарингоскопию и компьютерную томографию. На этапе оториноларингологической диагностики и лечения эти группы не отличались между собой. У пациентов 2 группы наблюдения, в результате проведенных обследований так же были диагностированы аденоиды 2 и 3 степени и проведена аденотомия.

Стоматологическое обследование пациентов второй группы так же начиналось с осмотра детей, определения стоматологического статуса распределения ЗЧА в данной группе. Уровень распространенности кариеса и оценка гигиенического индекса у детей второй группы представлены в таблице 21.

Таблица 21 - Оценка ИГ и КПУ+кп у детей 2 группы исследования до лечения

Пол КПУ+кп ИГ по Федорову-Володкиной

Мальчики (п=18) 6,82 (0,40)* 2,71 (0,60)**

Девочки (п=20) 6,27 (0,35)* 2,15 (0,38)**

Примечание - * - р>0,05; ** - р<0,01.

Распределение ЗЧА в исследуемой группе выглядело следующим образом (таблица 22).

Пациенту проводился стандартный протокол обследования, принятый для настоящего исследования, включающий снятие оттисков, изготовление диагностических моделей челюстей. Антропометрические показатели пациентов второй группы исследования, определенные в ходе анализа клинико-диагностических моделей, представлены в таблице 23.

Таблица 22 - Распределение ЗЧА во 2 группе исследования до лечения

Пол ЗЧА 1 класса (%) ЗЧА 2 класса (%) ЗЧА 3 класса (%)

Мальчики (п=18) 31% 7% 10%

Девочки (п=20) 33% 8% 11%

Таблица 23 - Данные антропометрических исследований гипсовых моделей челюстей пациентов 2 группы исследования до начала ортодонтического лечения

Пол Ширина верхнего зубного ряда по точкам Пона на зубах 1.6, 2.6 (мм) Ширина верхнего зубного ряда по точкам Снагиной (мм) Индекс высоты нёба по Берцбаху (%)

Мальчики (п=18) 42,9 (3,2) 38,2 (2,8) 36,4 (2,3)

Девочки (п=20) 42,7 (3,4) 38,8 (3,2) 35,8 (2,3)

Таким образом, при определении антропометрических показателей пациентов из 2 группы обследования, статистически значимых различий между такими критериями как ширина верхнего зубного ряда по точкам Пона на зубах 1.6 и 2.6, ширина верхнего зубного ряда по точкам Снагиной, индекса высоты неба по Берцбаху между мальчиками и девочками выявлено не было (р>0,05 во всех случаях).

Пациентам второй группы исследования так же проводилась КЛКТ для определения наличия скрытых кариозных полостей, периапикальных изменений на ранее леченных молочных зубам, наличия полного комплекта зачатков постоянных зубов. Помимо состояния зубочелюстной системы, нами были измерены трансвезальные размеры нижних носовых ходов. Среднестатистические показатели размеров ширины нижнего носового хода пациентов 2 группы исследования указаны в таблице 24, отличий в этом показателе между пациентами женского и мужского пола выявлено не было (р>0,05).

Таблица 24 - Ширина нижнего носового хода у пациентов 2 группы исследования

Пол Ширина нижнего носового хода (мм)

Мальчики (п=18) 26,1 (1,6)

Девочки (п=20) 26,5 (1,8)

При анализе морфометрических методов исследования использовались фотографии лица в анфас, в профиль, фронтальные, боковые и окклюзионные фотографии зубных рядов. Сведения об оценке морформетрических показателей у пациентов 2 группы исследования представлены в таблице 25. Статистически значимых отличий между мальчиками и девочками выявлено не было (р>0,05).

Таблица 25 - Анализ морфометрических данных пациентов 2 группы исследования

Пол Угол Арнетта Индекс Изара

Мальчики (п=18) 161,4 (3,7) 102,0 (2,9)

Девочки (п=20) 161,4 (4,1) 102,2 (2,9)

Перед началом ортодонтического лечения, пациентам второй группы исследования проводилось анкетирование по анализу качества жизни, определяемому на основе авторской анкеты и измерение сатурации крови пульсоксиметром. Все группы не отличались друг от друга по показателям сатурации крови до начала настоящего исследования (96,0, все р-значения больше 0,05) (таблица 26).

После прохождения реабилитационного послеоперационного периода в течение двух недель и осмотра отоларинголога пациент был направлен к ортодонту для изготовления индивидуального пластиночного аппарата.

Таблица 26 - Уровень сатурации крови у пациентов 2 группы исследования

Пол Уровень сатурации крови(%)

Мальчики (п=18) 96,0 (95,0;97,0)

Девочки (п=20) 96,0 (95,0;97,0)

Лечение пациентов данной группы исследования проводилось на съёмном аппарате пластиночного типа с расширяющим винтом Хайрекс 9-11 мм. Аппарат фиксировался на кламмерах на тех зубах, которые способны были выполнять опорную функцию. Для чистоты исследования в данную группу были отнесены пациенты, которым проводилось лечение только на верхней челюсти.

В силу необходимости использования съёмного аппарата, пластмассовый базис которого полностью закрывал твердое небо, одновременная логопедическая коррекция и миофункциональная терапия были затруднены, и пациенты этой группы во время ортодонтического лечения логопеда не посещали.

На рисунке 41 представлена расширяющая пластинка, применяемая для расширения верхнего зубного ряда у пациентов во второй группе исследования.

Рисунок 41 - Пример расширяющей пластинки, применяемой для пациентов во 2 группе исследования

Все пациенты были проинструктированы по эксплуатации аппарата, режиму ношения пластинки и активации винта, а так же по гигиене полости рта и способам очищения аппарата.

Активация винта происходила по схеме 1 оборот винта в неделю, контрольные осмотры у ортодонта проводились каждые 6 недель, во время которых производилась активация ретракционной дуги, пришлифовка базиса аппарата и коррекция удерживающих кламмеров при необходимости.

Необходимо упомянуть, что ввиду возможности снять аппарат, в данной группе исследования происходили инциденты поломки и потери аппарата, а так же досрочного завершения лечения ввиду этих происшествий. Кроме того, конструкция данного аппарата вызывает ретенцию зубного налета на поверхностях зубов, контактирующих с кламмерами, базисом пластинки и ретракционной дугой, что вызывает риск формирования кариеса и ухудшение гигиены полости рта при долгосрочном использовании у пациентов детского возраста. Прогрессирующее ухудшение гигиены полости рта так же могло стать причиной досрочного завершения лечения.

Средний срок лечения пациентов в данной группе лечения составлял 10-12 месяцев, однако активная фаза, то есть время непосредственного раскручивания винта длилась дольше, чем в первой группе, так как само расширение происходило медленней, со скоростью 1 мм в месяц. В среднем, активная фаза расширения продолжалась в 2 группе 24-33 недели, что соответсвовало 6-8 месяцам лечения. При достижении оптимальной ширины зубного ряда, аппарат выполнял функцию ретенционного в течение 3-4 месяцев.

Клинически, до начала ортодонтического лечения, пациенты группы 2 не отличались от пациентов группы 1. У них так же определялись различные миофункциональные нарушения более, чем в 90% случаев, среди которых у 78% пациентов 1 группы определялся слабый тонус круговой мышцы рта, полуоткрытый рот в состоянии покоя и стереотипное ротовое дыхание (82%), синдром наперстка при попытке сомкнуть губы (27%), сниженный тонус языка (80%).

После прохождения ортодонтического лечения пациентам второй группы исследования так же проводился весь комплекс обследования: снятие оттисков для измерения антропометрических показателей, фотографирование лица в профиль и в анфас, фотографирование зубных рядов, контрольная компьютерная томография, измерение сатурации крови и повторное анкетирование. Впоследствии данные, полученные после обследования пациентов, до и после лечения сравнивались, и анализировались произошедшие изменения.

Так, при анализе индексов гигиены и распространённости кариеса у пациентов второй группы исследования через год после начала лечения на съёмном аппарате был выявлен прирост обоих показателей (таблица 27).

Таблица 27 - Оценка ИГ и КПУ+кп у детей 2 группы исследования после лечения

Пол КПУ+кп ИГ по Федорову-Володкиной

до лечения после лечения до лечения после лечения

Мальчики (п=18) 6,82 (0,40) 7,91 (0,52) 2,71 (0,60) 3,6 (0,52)

Девочки (п=20) 6,27 (0,35) 7,26 (0,38) 2,15 (0,38) 2,8 (0,47)

Расширение верхнего зубного ряда на съёмной пластинке Шварца позволило решить некоторые ортодонтические проблемы пациентов с сужением верхнего зубного ряда, сформированного на фоне хронической гипертрофии глоточной миндалины, и скорректировать такие нарушения окклюзии, как: односторонний и двусторонний перекрестный прикус, скученность зубов. В некоторых случаях определялось уменьшение выраженности аномалии 2 и 3 класса по Энглю. Распределение ЗЧА у детей второй группы исследования после лечения представлено в таблице 28.

Измерение антропометрических показателей по клинико-диагностическим гипсовым моделям челюстей, проведенное после лечения, дало нам представление о том, как изменялись трансверзальные показатели верхнего зубного ряда пациентов и высота неба (таблица 29).

Таблица 28 - Распределение ЗЧА во 2 группе исследования после лечения

Пол ЗЧА 1 класса (%) ЗЧА 2 класса (%) ЗЧА 3 класса (%)

Мальчики (п=18) 16% 11% 9%

Девочки (п=20) 17% 12% 9%

Таблица 29 - Данные антропометрических исследований гипсовых моделей челюстей пациентов 2 группы исследования после ортодонтического лечения

Пол Ширина верхнего зубного ряда по точкам Пона на зубах 1.6, 2.6 (мм) Ширина верхнего зубного ряда по точкам Снагиной (мм) Индекс высоты нёба по Берцбаху (%)

Мальчики (п=18) 44,8 (3,4) 39,3 (3,1) 34,4 (2,3)

Девочки (п=20) 44,4 (3,2) 39,5 (3,1) 35,0 (2,7)

Таким образом, при определении антропометрических показателей пациентов из 2 группы обследования, статистически значимых различий между мальчиками и девочками по таким критериям, как ширина верхнего зубного ряда по точкам Пона на зубах 1.6 и 2.6, ширина верхнего зубного ряда по точкам Снагиной, индекса высоты неба по Берцбаху до начала лечения выявлено не было (р>0,05 во всех случаях). Однако, после проведенного лечения все эти критерии достоверно улучшились (р<0,05).

В результате применения съёмного пластиночного аппарата с расширяющим винтом, расширение в точках Пона достигало в среднем 1,8 мм (р<0,001). Лечение с применением данной методики приблизило изменение индекса Берцбаха к нормальным значениям до 34,7 (2,5) (р<0,001), а расширение апикального базиса по Снагиной на 1,2 мм (р<0,001) (рисунок 42).

а - до лечения; б - после лечения.

Рисунок 42 - Фотография диагностических моделей пациента, прошедшего лечение на съёмном пластиночном расширяющем аппарате, демонстрирующая достигнутое расширение в точках Пона

У пациентов, принявших участие в исследовании, после проведенной аденотомии были одинаковые показатели сатурации крови во всех трех группах исследования (96,0, все р-значения больше 0,05) до начала ортодонтического лечения, однако отношение сатурации после лечения к сатурации крови до лечения у группы 2 - 1,017 (0,011) (р<0,001) значимо меньше, чем у группы 1 -1,031 (0,014). Отношение сатурации после лечения к значению до лечения во второй группе исследования 1,017 (0,011) значимо меньше, чем в первой группе исследования 1,031 (0,014) (р<0,001) (таблица 30).

Таблица 30 - Показатели сатурации крови до и после лечения

Пол Уровень сатурации крови (%)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Мальчики (п=18) 96,0 (95,0;97,0) 97,0 (97,0;99,0)

Девочки (п=20) 96,0 (95,0;97,0) 97,0 (97,0;99,0)

Анализ КЛКТ пациентов второй группы исследования проводился с целью составления плана дальнейшей ортодонтической коррекции и санации полости рта, а так же вызывал исследовательский интерес для оценки ширины нижнего носового хода. Сравнение ширины нижних носовых ходов у пациентов второй группы исследования до и после лечения представлено в таблице 31 ф>0,05).

Таблица 31 - Расширение трансверзального размера нижних носовых ходов пациентов 2 группы исследования в результате ортодонтического лечения

Пол Ширина нижнего носового хода (мм)

до лечения после лечения

Мальчики (п=18) 26,1 (1,6) 26,7 (1,7)

Девочки (п=20) 26,5 (1,8) 26,7 (1,9)

Анализ компьютерных томограмм пациентов второй группы исследования показал меньшие различия в размерах нижних носовых ходов до и после лечения, чем у первой группы исследования 1,011 (1,007;1,022) ф<0,001). Сравнение компьютерных томограмм пациента из второй группы исследования, прошедшего лечение на съёмном пластиночном аппарате представлено на рисунок 43.

Рисунок 43 - Сравнение транверзальных размеров нижних носовых ходов до и после ортодонтического лечения пациента из 2 группы исследования

Родители пациентов отмечали низкую удовлетворенность лечением, в связи с затрудненной гигиеной полости рта, заметностью данного аппарата в ротовой полости и затрудненной социализации ребенка, а так же искажению дикции и повышенным слюноотделением на первых этапах лечения. Так же ими было отмечено улучшение положения зубов и улучшение общего вида улыбки по завершению лечения. Отношения КЖ до/после лечения у группы группы «Шварц» 1,28 (0,35), что значимо меньше, чем у группы «Хаас» 1,76 (0,34).

Наблюдение пациентов и отслеживание результатов, проводилось с периодичностью 1 раз в 6 недель с контрольным фотографированием 1 раз в 6 месяцев. По результатам фотометрии лица так же был проведен анализ и сравнение морфометрических показателей до и после ортодонтического лечения (р>0,05) . Эти данные представлены в таблице 32.