Органосохраняющие операции у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Кульбакин, Денис Евгеньевич

• Кульбакин, Денис Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кульбакин, Денис Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология, основные методы лечения рака гортани

1.2. Проблемы диагностики и лечения рецидивов рака гортани

1.3. Органосохраняющие операции у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ

1.4. Особенности выполнения органосохраняющих операций у больных после радикального курса лучевой терапии

1.5. Применение имплантатов из никелида титана в реконструктивной хирургии гортани

1.6. Современные имплантационные материалы из никелида

титана

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала и методы обследования

2.2. Методы исследования

2.3. Методики выполненных органосохраняющих операций

2.3.1. Органосохраняющие операции с реконструкцией имплантатами

из пористого никелида титана

2.3.2. Органосохраняющие операции на гортани с комбинированной реконструкцией имплантатом на основе сверхэластичной ткани из никелида титана

2.3.3. Органосохраняющие операции по стандартным методикам и ларингэктомии

2.4. Методы статистической обработки полученных

результатов

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ РАКА ГОРТАНИ ПОСЛЕ

РАДИКАЛЬНОГО КУРСА ЛТ

3.1. Результаты органосохраняющих операций у больных с реконструкцией эндопротезами из пористого никелида титана

3.2. Результаты органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана

3.3. Результаты органосохраняющих операций без реконструкции

(стандартные методики)

3.4 Оценка функциональных результатов после органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани

3.5. Осложнения после выполнения органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани

3.6. Непосредственные онкологические результаты после выполнения органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани

после радикального курса лучевой терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дгт - дистанционная гамма-терапия;

лт - лучевая терапия;

лэ - ларингэктомия

оэкт - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

скт - спиральная компьютерная томография;

сод - суммарная очаговая доза;

ФФИК - фасциально-футлярное иссечение клетчатки;

№Т1 - никелид титана

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Органосохраняющие операции у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Несмотря на достигнутые успехи в лечении первичных опухолей гортани, частота неудач проводимой терапии остается довольно высокой. В клинической практике не редко приходится сталкиваться с рецидивами рака гортани после лучевой терапии [52, 125, 140, 148]. По данным мировой литературы, частота рецидивов рака гортани после JIT зависит от стадии и локализации первичной опухоли. При Ti-T2 и локализации опухоли в складочном отделе, рецидивы отмечаются в 24 - 33 % случаев, а при над склад очной локализации частота рецидивов возрастает до 31 - 41 %. После стандартной дистанционной JIT при плоскоклеточном раке гортани в стадии (Т3) рецидивы составляют 30-40 % при поражении надскладочного отдела, и 40-50 % при поражении всех трех отделов гортани [85, 104, 105, 115, 124]. Как правило, рецидивы возникают в первые два года после завершения лучевой терапии.

В Российской Федерации широкое использование лучевой терапии в радикальной дозе при лечении рака гортани объясняется рядом причин: отсутствием возможности проведения адекватного хирургического лечения в ряде онкологических диспансеров и специализированных отделениях областных больниц, погрешностями в диагностике распространенности первичных опухолей, неправильной оценкой радиочувствительности опухоли, а также отказом больных, по тем или иным причинам, от операции. В тоже время, наблюдения показывают, что определенную часть этих больных излечить только лишь лучевой терапией не удается, а возникающий рецидив опухоли, требует в дальнейшем выполнения хирургического вмешательства. Так, ряд отечественных исследователей (Ткачев С.И., Матякин Е.Г. и соавт., 2006), анализируя неудачи терапии 158 больных с первичным раком гортани с T3N0M0, в 41,7 % случаев отмечают рецидивы после проведения лучевой терапии в радикальной дозе [70] . Немаловажным фактором, усложняющим тактику

лечения данной категории больных, является то, что проведенная лучевая терапия в радикальной дозе вызывает отечно-воспалительные и фиброзные изменения структур гортани, а это в свою очередь, приводит к трудностям в оценке истинной местной распространенности рецидивных опухолей гортани. Кроме того, распространена практика, когда зачастую отсутствует эндовидеоархив результатов обследования до лечения и динамического наблюдения, что также вносит дополнительные трудности в принятии объективного решения по лечебной тактике. Нельзя игнорировать и тот факт, что часто выбор того или иного метода или комбинации методов лечения зависит от оснащенности медицинского учреждения, опыта и приверженности хирургов и радиологов к определенным схемам лечения, а также от решения самого пациента.

Существующие методы дифференциальной диагностики позволяют с той или иной степенью вероятности интерпретировать постлучевые и опухолевые изменения в гортани. Так, методы рентгенологической диагностики носят уточняющий характер, в частности для оценки распространенности на хрящи гортани, соседние структуры и органы шеи. Заключение о местном рецидиве рака гортани по данным рентгенологического исследования и КТ, удается получить не всегда (в 40 % наблюдений) [54]. Однако сочетанное использование данных, полученных при эндоскопическом осмотре и компьютерной томографии, оказывают большее значение в выборе и планировании метода лечения, чем использование их в монорежиме. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи [67, 68], описавшие высокую диагностическую чувствительность и специфичность совмещения данных полученных при СКТ и сцинтиграфическом исследовании гортани.

Недостаточная информативность о местном распространении рецидивных опухолей является ведущей причиной бурных дискуссий о методе лечения и, особенно, о возможности органосохраняющего лечения данных больных. Так ряд авторов [5, 30] основным методом лечения

рецидивов рака гортани после лучевой терапии считают хирургический. При этом авторы указывают на то, что повторные курсы JIT малоэффективны и почти бесперспективны из-за возникающей резистентности к ионизирующему излучению и возможности появления сопутствующих тяжелых лучевых осложнений (индуративный отек мягких тканей, постлучевой склероз, хондроперихондрит и т.д.).

В противовес данному мнению, другие авторы [59, 62, 63] высказываются в пользу проведения повторной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением у пациентов с гТ2 - гТ3 стадиями. По их наблюдениям общая 3-х летняя выживаемость в данной категории больных составила 72 %.

Остается не решенным вопрос о возможности органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса J1T. Так, ряд авторов высказывается в пользу ларингэктомий, оставляя возможность выполнения резекций только при гТ] стадиях. Данное положение основывается на неудовлетворительных функциональных результатах оперированной гортани после ее широких резекций в случае распространенного опухолевого процесса (гТ3). Другие авторы доказывают возможность выполнения резекций гортани при rTi-T3 стадиях без утяжеления послеоперационного периода и увеличения частоты осложнений [90, 110, 143]. Из представленных данных следует, что пятилетняя безрецидивная выживаемость в 75 - 80 % и хорошие функциональные результаты после широких резекций гортани, позволяет в лечении больных с рецидивными опухолями гортани высказываться в пользу подобных операций, как альтернативе ларингэктомии.

На базе отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН на протяжении многих лет ведутся исследования по разработке органосохраняющего лечения рака гортани. Разработаны и внедрены способы подобных операций с одномоментной реконструкцией эндопротезами из пористого никелида титана, которые применены, в том

числе, у 20 больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ. Достигнуты вполне удовлетворительные функциональные результаты [41,44, 86].

Суммируя все выше сказанное, можно заключить, что, несмотря на все возрастающий арсенал методов и средств лечения, а также анализа накопленного клинического опыта, разногласия по подходам к лечению рецидивов опухолей гортани не только не уменьшаются, но и нарастают. Диагностика и лечение рецидивных опухолей гортани по-прежнему остается одной из нерешенных проблем клинической онкологии и требует дальнейшего исследования с разработкой и использованием новых методических подходов.

Цель исследования

Изучить эффективность органосохраняющих операций у больных с рецидивными опухолями гортани после радикального курса лучевой терапии

Задачи исследования

1. Разработать и апробировать модифицированные методики органосохраняющих операций при рецидивах рака гортани;

2. Оценить возможности использования местных и перемещенных тканей для создания внутренней выстилки гортани в условиях предшествующей лучевой терапии;

3. Изучить непосредственную эффективность органосохраняющего хирургического лечения рецидивного рака гортани, а также двухгодичную безрецидивную и общую выживаемость;

4. Оценить функциональные результаты органосохраняющих операций гортани;

5. Сформулировать показания и противопоказания к органосохраняющему хирургическому лечению у больных рецидивным раком гортани.

Научная новизна

Разработана и проведена клиническая апробация оригинальных методик органосохраняющих операций с реконструкцией гортани имплантатом на основе сверхэластичной ткани из никелида титана у пациентов с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии. Разработана методика реконструкции с помощью префабрицированного лоскута с включением имплантата из никелида титана. Разработанная методика органосохраняющих операций позволяет повысить безрецидивную выживаемость до 71,4% по сравнению с больными, которым выполнены органосохраняющие операции по стандартным методикам (53,8%) (патент РФ на изобретение № 2445014 от 20.03.12. «Способ хирургического лечения рака гортани» и патент РФ на изобретение № 2475194 от 20.02.13 «Способ хирургического лечения рака гортани»).

Впервые в хирургическом лечении больных раком гортани применен комбинированный эндопротез на основе сверхэластичной ткани из никелида титана. Применение данного имплантата позволяет выполнять реконструкции после широких резекций без утяжеления послеоперационного периода у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса JIT и ухудшения функциональных результатов.

Впервые изучены условия и возможности приживления тканевых лоскутов, используемых при разрабатываемых органосохраняющих операциях на гортани.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрен дифференцированный подход в хирургическом лечении рецидивных опухолей гортани. Показана возможность выполнения органосохраняющих операций у больных с местно-распространенными стадиями рецидивов рака гортани.

Определены показания и наиболее оптимальные методики органосохраняющих операций при местно-распространенных рецидивах рака гортани. Показано, что выполнение более широких резекций гортани с реконструкцией повышает безрецидивную выживаемость по сравнению со стандартными методиками резекций.

Внедрен в клиническую практику эффективный способ реконструкции гортани с помощью эндопротеза на основе сверхэластичной ткани из никелида титана, после ее широких резекций при местно-распространенных рецидивах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани ТГТ3 возможно при отсутствии опухолевого поражения задней стенки гортани (задняя комиссура, оба черпаловидных хряща, задние отделы перстневидного хряща), лепестка надгортанника и без опухолевой инвазии в хрящи гортани (до наружной надхрящницы);

2. Имплантаты на основе сверхэластичной ткани из никелида титана способны адекватно восстановить резецированные структуры гортани;

3. При отсутствии условий воссоздания внутренней выстилки гортани с помощью местных тканей, оптимальным является методика перемещения тканей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены на заседаниях областного общества онкологов (2012 год); на конкурсах молодых ученых-онкологов, посвященных памяти академика РАМН Н.В. Васильева, «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», г. Томск (2009, 2010, 2011, 2012 год); на научно-практической конференции молодых ученных оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием «Передовые технологи диагностики и лечения в оториноларингологии», г. Томск, 2011 г.; на IV международном конгрессе «Опухоли головы и шеи», г. Иркутск, 2011 г.; на XVIII съезде оториноларингологов России, г. Санкт-Петербург 26-28 апреля 2011 года; на научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты», г. Красноярск, 2012 г., конференции молодых ученых, г. Санкт-Петербург, 27 марта 2013 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, отражающие основные положения диссертации, среди них 3 статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

По исследуемой теме получено 2 патента РФ на изобретение:

1. № 2445014 от 20.03.2012 «Способ хирургического лечения рака гортани». М.Р. Мухамедов, Д.Е. Кульбакин, E.JI. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, М.И. Солдатова.

2. № 2475194 от 20.02.13 «Способ хирургического лечения рака гортани» Мухамедов М.Р., Кульбакин Д.Е., Гюнтер В.Э., Жеравин A.A., Проскурин A.B., Гарбуков Е.Ю., Чекалкин Т.Д., Фролова И.Г., Черемисина О.В., Суркова П.В., Синилкин И.Г., Артюхова Н.В., Лунева C.B.

Имеется положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение.

Участие в написании раздела в монографии. «Использование материалов на основе никелида титана в реконструктивной хирургии гортани» // Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах / Под ред. В.Э. Гюнтера. Имплантаты с памятью формы в онкологии. Т. 13. Томск: Изд-во МИЦ. - 2013. - 336 с.

Внедрение результатов исследования

Методики органосохраняющих операций с реконструкцией при помощи имплантата на основе сверхэластичной ткани из никелида внедрены для практического применения в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 163 источников, в том числе 89 отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 диаграммами, 11 таблицами и 44 рисунками.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эпидемиология, основные методы лечения рака гортани

Проблема лечения рака гортани в последние десятилетия находится в центре внимания клинических онкологов. Основной причиной пристального внимания является неуклонный мировой рост заболеваемости раком гортани в мире, сопровождающийся высоким уровнем смертности [52, 125, 140, 148]. Рак гортани, занимает лидирующую позицию в структуре злокачественных новообразований области головы и шеи и составляет от 65 до 70% и имеет неуклонную тенденцию к росту. Чаще заболевают мужчины в возрасте 55 - 75 лет [21, 23]. В структуре заболеваемости злокачественными заболеваниями среди мужского населения на долю рака гортани приходится 2,6%. Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов злокачественного новообразования в России в 2011 г составило 6291 случай. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом рака гортани составил 61,9 лет. При этом заболеваемость раком гортани на территории России в 2011 составила 9,52 среди мужского населения и 0,53 среди женского населения на 100000 населения [82]. В морфологической классификации злокачественных опухолей гортани на долю плоскоклеточного рака (различной степени дифференцировки) приходиться большая доля случаев - до 98. Распределение вновь выявленных больных раком гортани по стадиям заболевания: I-II - 35,3%; III-45,5%; IV-17,6% [2].

По данным Чиссова В.И. (2013) летальность на 1-ом году после постановки диагноза составила 30,2%. Показатель смертности от рака гортани составляет 3,4 на 100000 населения. Летальность - 10,9% [82].

В 2011 г. от рака в России гортани умерло 4793 человека (из 283732), что составляет 1,7%. А среди мужского пола этот показатель составляет 3,0% [84].

В России, показатель смертности для рака гортани, среди мужского населения, в 2011 г. составил 6,9 на 100 ООО [82, 84].

По данным Национального Центра Статистики Здоровья (США) в 2013 г. ожидается, что впервые выявленных случаев рака гортани на территории США составит 12260 случаев, а смертность превысит 3630 случаев [65, 140].

Высокий темп роста заболеваемости и смертности является основной, но далеко не единственной причиной повышенного интереса к проблеме лечения рака гортани. Высокая частота местных рецидивов после проведенного лечения и связанные с этим трудности лечения рецидивного рака гортани, придает данной проблеме особую актуальность [147, 151, 152, 158, 161].

Лечение первичного рака гортани.

Диагностике и лечению первичных опухолей гортани посвящено много исследований как отечественных, так и зарубежных авторов. Такое пристальное внимание к данной проблеме позволило сформулировать основные принципы лечения данной категории больных. Локализация, распространенность, стадия, гистологическая структура опухоли, форма роста, наличие регионарных и отдаленных метастазов, сопутствующая патология и возраст являются основными факторами, определяющими тактику их лечения [1, 73, 72, 74, 75, 86, 101, 104, 105, 107, 124].

Так для лечения рака гортани I стадии практически с одинаковой эффективностью возможно применение лучевой терапии в радикальной дозе или резекции гортани. В мировой практике стандартом хирургического лечения ранних стадий рака гортани является эндоларингеальные резекции с применением СОг-лазера. Более того, по мнению американских коллег, этому есть и экономическое обоснование [104, 105, 156, 163]. Однако в РФ, в силу сложившихся среди хирургов приоритетов, а также в виду отсутствия в большинстве клиник

оборудования для выполнения подобных операций, чаще применяются трансцервикальные резекции гортани (с рассечением щитовидного хряща) [7, 30]. После подобных операций в большей мере страдает речевая функция гортани, что является решающим фактором в более частом выборе лучевой терапии в лечении первичного рака гортани ранних стадий [111, 144]. К тому же выполнение органосохраняющих резекций гортани требует определенного хирургического навыка и специализированного послеоперационного наблюдения, что не всегда осуществимо в большинстве онкологических диспансеров РФ. Таким образом, стремление пациента и лечащего врача к максимальной функциональной и структурной сохранности органа вызвало смещение акцента в терапии ранних стадий рака гортани в сторону лучевой терапии.

По данным отечественной литературы при применении лучевой терапии (ЛТ) с использованием разных источников облучения с очаговой дозой от 50 до 70 Гр клиническое излечение без рецидивов и метастазов продолжительностью свыше 5 лет достигается у 83 - 95% больных с I стадией рака гортани [22, 50, 65, 72, 124, 144,]. Применение ЛТ при раке гортани II стадии как самостоятельного метода обеспечивает клиническое излечение у 70 - 76% [73, 97, 105, 124] . По мнению ряда авторов [7, 22, 33], наиболее адекватны частичные резекции гортани в 1-П стадии опухоли при ее локализации в так называемых «радиорезистентных зонах» (область передней комиссуры, гортанный желудочек, подскладочный отдел гортани), т.к. рецидивы в данном случае после проведения лучевой терапии достигают 38 - 42% [4, 46, 65].

Стремление улучшить результаты лечения рака гортани III -IV стадий привело к широкому использованию комбинированного метода лечения (сочетание лучевой терапии и хирургического лечения), который дает лучшие результаты, чем каждое из них в качестве самостоятельного метода [29, 66, 70, 72, 73, 74, 75, 124]. Использование лучевой терапии, в монорежиме, позволяет добиться клинического излечения в течение 5 лет

наблюдения у 20-50% больных, такие же результаты наблюдаются после хирургического лечения. Прогноз, после проведения комбинированного лечения значительно лучше: выживаемость в течение 5 лет составляет от 60% до 75% [73, 74, 86]. Причем на хирургическом этапе ларингэктомии отводится доминирующая роль. Выполнение расширенных и субтотальных резекций гортани возможно в сугубо индивидуальных случаях [34, 39, 40, 94, 98, 121, 124, 127, 137, 154].

В современной онкологии возлагаются большие надежды на химиотерапию, как одного из этапа комбинированного лечения. Так по данным Американского общества клинической онкологии (ASCO) за 2010 г. [74, 104, 105, 113, 124, 129], применение XJ1T на первом этапе комбинированного лечения (в различных режимах) позволяет выполнить органосохраняющие резекции гортани и повысить выживаемость у больных с местно-распространенными опухолями гортани.

По мнению большинства специалистов занимающихся лечением рака гортани, в проведении лучевой терапии очень важна оценка радиочувствительности опухоли [4, 22, 86]. На практике это часто проводится на дозе 40 Гр. Принято мнение, что если эффект более 50% от первоначального объема опухоли, то продолжение лучевой терапии способно вызвать полную регрессию при доведении дозы до радикальной (60-70 Гр). В противном случае выполняется второй этап, уже комбинированного лечения, в виде хирургического удаления опухоли в различном объеме (от резекции до ларингэктомии) в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Оценка регрессии опухоли очень важна в стратегическом плане. На этом этапе неверное или не точное определение объема регрессии приводит к ошибкам в определении дальнейшей тактики лечения. Зачастую идет переоценка регрессии опухоли и больной продолжает, по сути, бесперспективную лучевую терапию, с неизбежным исходом, в виде остаточной опухоли (неудачи JIT). Ошибки в оценке регрессии опухоли кроются в субъективном

подходе к этому важному этапу леченого процесса [9, 53, 88]. Часто критерии в регрессии опухоли основывается на устном заключении врача эндоскопической диагностики, который опирается на свои записи при первичном осмотре пациента. Данные компьютерной томографии не могут четко дифференцировать динамику опухоли и перетуморального воспаления, что не редко имеет место при проведении ЛТ. Таким образом, для снижения процента неудач ЛТ, необходима более четкая и объективная оценка регрессии опухоли на этапах ЛТ. В этом плане перспективным видится использование точной топометрии опухоли на этапах ЛТ, с привлечением компьютерной обработки данных полученных при эндоскопическом исследовании [9, 53, 88], а также использования методов сцинтиграфической детекции [24, 25, 68].

Нельзя игнорировать и тот факт, что часто выбор того или иного метода или комбинации методов лечения зависит от оснащенности медицинского учреждения, опыта и пристрастия врачей-онкологов к определенным схемам лечения, а также от пожелания самого пациента.

Так, на конец 2006 г, на территории РФ больные раком гортани получили только хирургическое лечение - 16%, только ЛТ - 37,5%, комбинированное или комплексное - 38,4%, ХЛТ - 7,9% [21].

Несмотря на все успехи в лечении первичных опухолей гортани, частота неудач проводимой терапии остается довольно высокой. В клинической практике чаще приходится сталкиваться с рецидивами рака гортани после лучевой терапии. По данным мировой литературы, частота рецидивов рака гортани после ЛТ зависит от стадии и локализации первичной опухоли. При ТГТ2 и локализации опухоли в складочном отделе рецидивы отмечаются в 24 - 33% случаев, а при надскладочной локализации этот показатель возрастает до 31 - 40%. После стандартной дистанционной ЛТ при плоскоклеточном раке гортани в стадии (Т3) рецидивы составляют 30-40% при поражении надскладочного отдела, и 40-50% при поражении всех трех отделов гортани [85, 104, 105, 115, 124].

В Российской Федерации широкое использование лучевой терапии в радикальной дозе при лечении рака гортани объясняется рядом причин: отсутствием возможности проведения хирургического лечения в ряде онкологических диспансеров и специализированных отделений областных больниц, погрешностями в диагностике распространенности первичных опухолей, неправильной оценкой радиочувствительности опухоли, а также отказом, по тем или иным причинам, больных от операции. В тоже время, наблюдения показывают, что определенную часть этих больных, излечить только лишь лучевой терапией не удается, а возникающий рецидив опухоли, требует в дальнейшем выполнения хирургического вмешательства.

Так, ряд отечественных исследователей [70], анализируя неудачи терапии 158 больных с первичным раком гортани с T3N0M0, в 41,7% случаев отмечают рецидивы после проведения лучевой терапии в радикальной дозе.

1.2. Проблемы диагностики и лечения рецидивов рака гортани

Немаловажным фактором, усложняющим тактику лечения рецидивов рака гортани, является то, что проведенная лучевая терапия в радикальной дозе вызывает отечно-воспалительные и фиброзные изменения структур гортани, а это в свою очередь, приводит к трудностям в дифференциальной диагностике и оценке истинной местной распространенности рецидивных опухолей гортани [91]. Кроме того, распространена практика, когда зачастую отсутствует эндовидеоархив результатов обследования и динамического наблюдения, что также вносит дополнительные трудности в принятии решения по лечебной тактике [53, 88].

Существующие методы дифференциальной диагностики позволяют с той или иной степенью вероятности интерпретировать постлучевые и опухолевые изменения в гортани. Так, методы рентгенологической

диагностики носят уточняющий характер, в частности для оценки распространенности на хрящи гортани, соседние структуры и органы шеи. Заключение о местном рецидиве рака гортани по данным рентгенологического исследования и КТ, удается получить не всегда (в 40% наблюдений) [13, 54]. Методы эндоскопической диагностики, также не дают полной информации о местном распространении опухоли ввиду выраженных отечно-воспалительных изменений тканей гортани после проведенной ЛТ, и не отражают состояние хрящей гортани [54, 15]. Однако сочетанное использование данных, полученных при эндоскопическом осмотре и компьютерной томографии, оказывают большее значение в выборе и планировании метода лечения, чем использование их в монорежиме [10, 36, 37, 38, 67, 69, 126, 134, 138]. Также методы сцинтиграфического исследования оказывают помощь в комплексной диагностики рецидива и продолженного роста рака гортани [45, 68, 79, 80].

Недостаточная информативность о местном распространении рецидивных опухолей является одной из основных причин бурных дискуссий о методе лечения и, особенно, о возможности органосохраняющего лечения данных больных. Так ряд авторов [30, 32, 35, 134, 152, 161] основным методом лечения рецидивов рака гортани после лучевой терапии считают хирургический. При этом авторы указывают на то, что повторные курсы ЛТ малоэффективны и почти бесперспективны из-за возникающей резистентности к ионизирующему излучению и возможности появления сопутствующих тяжелых лучевых осложнений (индуративный отек мягких тканей, аррозивные кровотечения, хондроперихондрит и т.д.).

В противовес этому, существует мнение [59, 60, 61, 62, 63, 64] о возможности проведения повторной лучевой терапии в СОД от 40 до 60 Гр у пациентов с гТ2 - гТ3 стадиями. По результатам их исследования 3-х летняя выживаемость составила 72%. Сохранение функционирующей

гортани отмечено у 5 (28%). Однако у 11% больных (2 из 17) при завершении JIT определялась остаточная опухоль. Еще у 22% (4 из 17) выявлен продолженный рост опухоли в сроки до 6 месяцев. В последующем 10 (59%) больным из 17 была выполнена ларингэктомия. В послеоперационном периоде у 4 (40%) больных раны зажили первичным натяжением, у 2 (20%) образовались глоточные свищи, которые впоследствии закрылись самостоятельно.

Подводя итоги своего исследования, авторы отмечают, что повторный курс лучевой терапии не препятствует выполнению впоследствии хирургических вмешательств при условии возникновения рецидива, однако отрицательно сказывается на заживлении послеоперационных ран. Поэтому назначение повторного лучевого лечения должно проводиться строго индивидуально и при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению. Рассматривать повторное лучевое лечение ограниченного рецидивного рака гортани как альтернативу органосберегающей хирургии не следует. В данном исследовании ни у одного пациента после повторного облучения органосберегающее хирургическое лечение выполнить было невозможно.

У нас есть небольшой опыт проведения повторной лучевой терапии по поводу рецидива рака гортани после J1T (4 больных). Безрецидивная выживаемость в течение 3-х лет отмечена у 1 больного (с объемом рецидивной опухоли до 0,5 см ). Остальным больным выполнена расширенная ларингэктомия по поводу продолженного роста. В дальнейшем прогрессирование отмечено у 3 пациентов. Следует отметить, что у 3-х больных после проведения повторной JIT отмечались лучевые реакции, приводящие к функциональным нарушениям гортани и болевым ощущениям. Таким образом, наш собственный опыт проведения повторной лучевой терапии не показал ее эффективности. А выполнение в последующем хирургического лечения неудовлетворительно сказывается

на онкологических и функциональных результатах у данной категории больных.

Еще более спорным является вопрос о возможности органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ.

Так, существует устойчивое мнение об аксиомной эффективности ларингэктомии у больных с рецидивами рака гортани, оставляя возможность выполнения резекций только при отдельных гТ! стадиях [40, 48, 155]. Данное положение основывается на неудовлетворительных функциональных результатах оперированной гортани после ее широких резекций в случае распространенного опухолевого процесса (гТ3). Так Е.Г. Матякин, А.Р. Ахундов (1994 г.) в своем исследовании планировали хирургическое лечение в максимальном объеме (ларингэктомия) в виду обширности местного поражения гортани (гТЗ), наличия сопутствующего хондроперихондрита, делающего гортань «функционально непригодной». Из 110 больных с рецидивом рака гортани выполнить органосохраняющую резекцию авторам удалось в 15 случаях (6 передне-боковых, 4 — хордэктомии, 2 передних и 2 боковых резекций гортани). Однако больных с ограниченным местным распространением рецидива, в данном исследовании было 25 пациентов (8 - гТ1, 18 - гТ2).

Невозможность выполнения органосохраняющих операций после радикального курса ЛТ объяснялась тяжелыми послеоперационными осложнениям за счет трофических изменений в хрящах гортани [40]. Однако накопление опыта проведения щадящих операций на гортани по поводу рака на фоне использования современных антибактериальных и противовоспалительных препаратов показало, что опасность развития перихондрита хрящей гортани и других осложнений при этом оказалась сильно преувеличенной. По мнению Андреева В.Г. с соавт., (2001) расширение объема органосохраняющих операций улучшает отдаленные

результаты выживаемости, а увеличение суммарно-очаговой дозы лучевой терапии до 60 Гр и более не препятствует их выполнению, способствуя получению более высокой безрецидивной и общей выживаемости больных. Проведение органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу продолженного роста или рецидива опухоли после проведения лучевой терапии в полной дозе не ухудшает прогноз выживаемости больных раком гортани, при этом у значительной части больных удается сохранить орган и повысить тем самым качество их жизни [5, 7, 41, 42, 55, 83, 85, 86, 87, 90, 92, 102, 124, 128].

Препятствием к внедрению резекций гортани в широкую практику служит сохранившееся в некоторой степени и до сих пор неправильное представление об ограниченности показаний к ним [7]. К тому же, органосохраняющие хирургические вмешательства на гортани не всегда гарантируют полную функциональную реабилитацию органа, а в ряде случаев отличаются тяжелым послеоперационным периодом и могут сопровождаться развитием местных и общих осложнений [93, 120, 123]. В связи с этим во многих онкологических клиниках России основным видом радикального хирургического вмешательства рецидивов рака гортани остается ларингэктомия. Подобная тактика лечения широко распространена среди ЛОР-онкологов и зачастую объясняется их пессимизмом по отношению к функционально-сохранным операциям при рецидивах рака гортани по критерию онкологических и функциональных результатов [44, 48, 72, 85].

В тоже время, необходимо учитывать и социально-экономический аспект данной проблемы. Так по данным А.И. Пачеса (2000), после удаления гортани к прежней работе возвращаются только 18% больных, к легкой - 21,5%, не работают - 60,5% больных. Учитывая тот факт, что большинство больных раком гортани - мужчины трудоспособного возраста (40-60 лет), подобное обстоятельство не может удовлетворять современной концепции реабилитации онкологических больных.

1.3. Органосохраняющие операции у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса JIT.

В последние десятилетия широко применяются функционально щадящие операции при местно-распространенном раке гортани. Разрабатываются и пересматриваются варианты расширенных и атипичных резекций гортани, а также методики реконструкции органа после подобных операций [7, 11, 30, 31, 33, 34, 39, 41, 55, 56, 58, 76, 77, 117, 130, 149] . Некоторые из них применимы и в отношении рецидивов и продолженного роста после радикального курса JIT.

Сохранение функций органа значительно повышает качество жизни пациентов, что отвечает новым требованиям современной онкологии. В то же время онкологические результаты подобных операций не должны быть ниже результатов ларингэктомии, а частота и тяжесть осложнений должны быть приемлемыми [19, 20, 49, 51, 106, 121, 136, 158].

Данная дискуссия ведется на протяжении всей истории функциональной хирургии рака гортани и насчитывает около 150 лет [96]. За это время было проведено много исследований, которые преследовали единую цель и были подчинены решению двух основных задач -радикальному удалению злокачественного новообразования и максимальному сохранению функций органа [7, 43, 86].

В последнее время в США и странах Европы также продолжается переориентация методов лечения больных рецидивом раком гортани. Ларингэктомия уже не рассматривается как основной хирургический объем. Цель лечения, по мнению многих исследователей, должна быть не только в излечении, но и в обеспечении лучшего функционального исхода для пациента [98, 104, 105, 121, 124].

В настоящее время уже многие авторы доказывают возможность выполнения резекций гортани при гТгТ3 стадиях без утяжеления

послеоперационного периода и увеличения частоты осложнений, с приемлемым качеством жизни [157].

Известен опыт отечественных авторов [60, 61] о возможности выполнения функционально-щадящих хирургических вмешательств при рецидивах рака гортани (у 62 больных). Сохранить орган и добиться трехлетней безрецидивной выживаемости им удалось в 74% случаев. Первичным натяжением раны зажили у 93,5% больных, а канюленосителями остались только 9,7% пациентов.

Также известен опыт зарубежных авторов [90]. Так Deganello A, et al представили ретроспективный (за 20 лет) анализ лечения 31 пациента с рецидивной опухолью гортани стадии ТгТз, которым ранее была выполнена ЛТ в СОД от 65 до 70 Гр. Для лечения рецидивной опухоли в данной группе пациентов выполнялась горизонтальная (надперстневидная) резекция гортани. Авторы отметили клиническое излечение в 75%; полное восстановление функции гортани достигнуто в 89,29%; пятилетняя выживаемость 60%; послеоперационные осложнения в 16,3%. Таким образом, авторы высказываются в пользу горизонтальной резекции гортани при рецидивах после ЛТ, как альтернативе ларингэктомии.

Yiotakis J. (2003) приводит данные о лечении 538 пациентов с Ti -Т2 рецидивными опухолями после ЛТ. Отмечает отсутствие рецидива в 81% после вертикальной и в 69% после горизонтальной резекции.

Pellini R. представляет результаты лечения 78 пациентов с rpTi-rpT4 раком гортани. Всем пациентам была выполнена горизонтальная надперстневидная резекция гортани. Общая выживаемость в течение 3 и 5 лет составила 85,2% и 81,8%, соответственно. Безрецидивная выживаемость в течение 3 и 5 лет 95,5 %. Ранние и поздние послеоперационные осложнения отмечены в 27% и 17,9% случаев соответственно. Деканюляция и удовлетворительное глотание были достигнуты в 97,4%) случаев. Таким образом, автор (Pellini R) делает вывод, что горизонтальная резекция гортани для лечения рецидивных

опухолей после JIT является эффективной с онкологических и функциональных позиций и может быть альтернативой ларингэктомии в отдельных случаях [143].

Mehanna Н. (2011) приводит данные по кооперированному исследованию результатов лечения 554 больных с рецидивами рака гортани после JIT и XJIT. Всем больным выполнялась резекция гортани. Об эффективности данного объема хирургического лечения говорят полученные онкологические и функциональные результаты: локорегионарный контроль - 87,2%, общая и безрецидивная выживаемости - 83,5 и 91,4% соответственно, деканюляция - 97% случаев.

Интересны результаты, представленные F. Christopher Holsinger et al (2006) по лечению 105 случаев рецидивов рака гортани после проведенной лучевой терапии. В 73 случаях (69,5%) выполнена ларингэктомия, в 32 случаях (30,5%>) выполнены резекции гортани. В 14 случая авторы отметили повторные рецидивы: в 9 случаях (12,3%) после ларингэктомии и в 5 случаях (15,6%) после резекций. Анализируя результаты проведенных исследований, авторы резюмируют, что тщательный отбор больных для органосохраняющих операций, позволяет добиться хороших функциональных результатов без увеличения частоты повторного рецидива [109, 110].

Известен опыт зарубежных авторов, проводивших лечение местно-распространенных (гТ2-гТ4) рецидивов рака гортани после радикальной дозы JIT. После выполненной ларингэктомии пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 63%.

В литературе встречаются сообщения об альтернативных методах лечения рецидивных опухолей, которые в настоящее время, в силу ряда причин, не нашли широкого применения.

Так, некоторые отечественные ученные [71] для лечения рецидивов рака гортани (гТ2-Т3) проводят криотерапию. По данным авторов были получены следующие результаты: общая 3-х и 5-летняя выживаемости

составили 77,8% и 69,4% соответственно. Авторы позиционируют данный метод, как высокоэффективный органосохраняющий и функционально-щадящий метод лечения рецидивов рака гортани (удовлетворительные функциональные результаты получены в 94,4%). Абсолютным противопоказанием к криодеструкции является разрушение опухолью щитовидного хряща, распространение опухоли за пределы органа и генерализация процесса.

Таким образом, суммируя все выше сказанное, можно заключить, что, несмотря на все возрастающий арсенал методов и средств лечения, а также анализ накопленного клинического опыта, разногласия по подходам к лечению рецидивов опухолей гортани не только не уменьшаются, но и нарастают. Диагностика и лечение рецидивных опухолей гортани по-прежнему остается одной из нерешенных проблем клинической онкологии и требует дальнейшего исследования с разработкой и использованием новых методических подходов. Ориентация современной онкологии на органосохраняющую направленность, приводит к пересмотру устоявшихся органоуносящих методов лечения.

Мы согласны со многими авторами, что одним из самых эффективных методов лечения рецидивов рака гортани, на сегодняшний день, является хирургический.

Заметим, что совершенствование хирургического вмешательства идет по пути дифференцированного выбора адекватного поражению объема оперативного вмешательства [95, 124, 150]. Однако если учитывать, что при местно-распространенных рецидивах рака гортани приходиться удалять большие фрагменты органа, это приводит к функциональным нарушениям [160]. Так, по данным некоторых авторов [7, 43, 44, 49] после подобных резекций не обеспечивается реабилитации в 22-57% наблюдений. Трудности восстановления дыхательной функции

после органосохраняющих операций у больных рецидивным раком гортани связаны с нарушением трофики мягких тканей вследствие предшествующей лучевой терапии, и, как следствие, развитием рубцовой ткани и стенозированием просвета гортани. Хирургические вмешательства, направленные на устранение данного осложнения, часто не приводят к желаемым результатам, требуют многоэтапных операций, повторных поступлений в стационар, длительной затраты времени [30, 43, 55, 56, 114, 116, 131].

С целью устранения послеоперационного стеноза гортани предложены различные виды пластических операций с использованием кожных лоскутов, дилатационной терапии с использованием различных стентов и протезов [14, 26, 27, 31, 34, 58, 83]. Данные виды операций не лишены недостатков, в частности, ростом волос в просвет гортани, выделением секрета потовых и сальных желез, и, как следствие, постоянным дискомфортом.

Выполнение субтотальной резекции гортани в большинстве случаев предполагает формирование ларингостомы. При этом вторым этапом хирургического вмешательства является пластика дефекта гортани. Однако восстановление целостности дыхательных путей в этом случае, может быть затруднено из-за дефицита местных тканей, в особенности хрящевого остова гортани. Эти трудности приводят зачастую к результатам, не вполне удовлетворяющим как специалистов, так и самих больных [7, 32, 41,42,57, 72, 89].

Необходимо заметить, что проблема реконструкции не нашла должного отражения как в отечественной, так и в мировой литературе. Решение этой сложной задачи идет по нескольким направлениям и необходимо признать, далека от завершения [30, 81, 86]. Этот факт объясняется несколькими моментами. Во-первых, анатомической особенностью гортани — соседство с пищеварительным трактом, сложностью фиксации и иммобилизации в связи с подвижностью органа в

момент глотания и т.д., во-вторых, отсутствием серийно выпускаемых эндопротезов, в-третьих, высоким требованиям, предъявляемым сегодня к выбору материала для протезирования [20, 77, 78, 86].

Наконец, необходимо учитывать столь важный фактор, как изначально неблагоприятные условия сосуществования протеза и окружающих его тканей в ситуации, когда больному проводится лучевая и цитостатическая терапия, значительно снижающие возможности для интеграции протеза в окружающие ткани. При резекциях гортани особое значение приобретает сохранность репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационной раны идет труднее в виду травмы хрящей гортани при резекции [7, 33, 57, 87]. Во избежание инфекционных осложнений в области реконструкции, необходима изоляция поверхности эндопротеза от просвета гортани.

1.4. Особенности выполнения органосохраняющих операций у больных после радикального курса лучевой терапии.

Реконструктивные операции на гортани после предшествующей радикальной лучевой или химиолучевой терапии отличаются рядом особенностей [160]. Так, следует учитывать трофические и микроциркуляторные изменения в окружающих ее тканях, которые чаще всего используются для закрытия пострезекционных дефектов гортани. Использование методик реконструкции гортани с помощью местных тканей гортани, у больных с рецидивами после JIT имеют ограниченные показания, нежели у первичных больных [146]. Стремление восстановить большие и сложные пострезекционные дефекты гортани у данной категории больных с помощью обычных методик (используемых у первичных больных), зачастую ведет к несостоятельности

реконструктивных операций [43, 87].

При выполнении органосохраняющих операций у больных рецидивным раком гортани следует придерживаться максимальной радикальности. Соблюдение принципов футлярности удаления опухоли с учетом направлений инвазивного роста опухоли (в зависимости от локализации) [7, 43, 87].

Также, по мнению многих авторов [124], следует проводить тщательный отбор больных для резекций гортани с учетом местного распространения и опухолевого процесса и общего состояния пациента.

Однако у данной категории больных есть и ряд особенностей, усугубляющих выполнение резекции [160]. Одним из важных факторов, является определение границ распространенности опухоли. Чаще рецидивные опухоли имеют смешанный характер роста, в виду наличия выраженного перитуморального фиброза (вследствие проведенной J1T) [60, 61]. Определение границ инфильтративного компонента является важным критерием радикального удаления опухоли. Это достигается комплексным предоперационным обследованием больного с использованием методов эндоскопической, рентгенологической и сцинтиграфической визуализации, интраоперационной оценки распространенности опухоли со срочным цитологическим и гистологическим исследованием краев резекции, а также выполнением резекции с соблюдением принципов футлярности гортани (эластический конус, преднадгортанниковая клетчатка, передняя комиссура) [24, 54, 68, 100, 126, 134, 135]. Соблюдение этих принципов является залогом успеха органосохраняющей операции. Как сам хирург, так и пациент, должны быть готовы к конверсии на ларингэктомию, в случае интраоперационного выявления противопоказаний для органосохраняющей операции. Даже выполненная с соблюдением всех онкологических принципов органосохраняющая операция не является гарантией успеха операции. Трудности возникают на этапе закрытия пострезекционного дефекта гортани. Трофические изменения (последствия JIT) местных тканей

гортани и шеи часто приводят к несостоятельности реконструктивных мероприятий с развитием функциональных нарушений гортани (стеноз, аспирация). Нередко данные осложнения и являются показанием для удаления гортани в послеоперационном периоде во избежание аспирационных и дыхательных осложнений [7, 33, 43, 87, 93, 99, 120, 123].

При выполнении реконструктивных операций у больных после радикального курса ЛТ, когда местные ткани имеют воспалительно-трофические изменения, возникает очевидное решение вопроса, связанное с привнесения тканей извне [108, 114, 122, 131]. Имеются сообщения об использовании лучевого лоскута в закрытии дефекта боковой стенки гортани [153]. Однако выполненная по онкологическим принципам резекция гортани у больных с гТ3 стадией, влечет за собой необходимость в полнослойной реконструкции резецированного отдела гортани с восстановлением эластического каркаса гортани (взамен резецированным отделам щитовидного и перстневидного хрящей) [83, 85, 86, 87].

Существуют методики по закрытию дефекта стенки гортани местными мышечными тканями (кивательной, лопаточно-подъязычной, подъязычными мышцами) [12, 30, 58]. Однако использование только мягких тканей для реконструкции, такого каркасного органа как гортань, особенно после ее широких резекции, зачастую оказывается недостаточным для восстановления просвета гортани.

Известна методика реконструкции гортани с использованием местных костно-мышечных тканей шеи и воссозданием внутренней выстилки гортани аллогенной клеточной культурой фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, закрепленных на сетке, выполненной из биосовместимого полимерного материала (Чиссов В.И., Решетов И.В. и др. Способ реконструкции гортани, патент РФ № 2197906 от 10.02.2003). Однако и этот способ не обеспечивает адекватной замены поверхностного слоя. Также каркасная функция подобного аутотрансплантата недостаточна, что

не позволяет его использовать для реконструкции при обширных дефектах гортани.

Также описан способ реконструкции гортани с использованием каркасных аутотканей, посредством формирования и перемещения в область дефекта гортани надкостнично-мышечного лоскута из рукоятки и тела грудины на грудинных порциях кивательной мышцы с 2-х сторон (Клочихин A.JI. и др. Способ пластики гортани и трахеи, патент РФ № 2137431 от 20.09.1999). Основным недостатком данного способа является отсутствие адекватного поверхностного слоя, допускающего длительный контакт с воздухом без сопутствующих грануляционных эффектов, значительный травматизм донорской зоны.

По нашему мнению, если объем органосохраняющей операции носит субтотальный характер (остается только задняя стенка с одним или двумя черпаловидными хрящами) и клиническая ситуация (дефицит местных тканей, выраженные трофические изменения окружающих тканей) не позволяет выполнить одномоментную реконструкцию, и сам хирург не готов к конверсии на сложную реконструкцию с использованием свободных реваскуляризированных лоскутом, целесообразно завершить операцию формированием ларингостомы. Данный стратегический ход дает возможность выполнения реконструктивной операции в отсроченном периоде, с восстановлением дыхательной и голосовой функции гортани, и избежать ношения постоянной трахеостомы. К тому же наличие ларингостомы позволяет облегчить раннее выявление возможного продолженного роста, купировать воспалительные изменения в окружающих тканей, подготовиться к этапу сложной реконструкции.

Известен опыт выполнения двухэтапных микрохирургических реконструкций с использованием методик префабрикации [108, 114, 116, 122, 141, 153]. Pierre R. Delaere с соавторами (2012 г) описал методику двухэтапной реконструкции трахеоларингеальных дефектов префабрицированным трахеальным лоскутом. Данный способ

реконструкции применен авторами у 25 больных с местно-распространенными стадиями рака гортани. Получены хорошие онкологические и функциональные результаты. Однако использование больших фрагментов трахеи для реконструкции гортани возможно не всегда, а у больных после радикального курса лучевой терапии сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений (стеноз трахеи) [142].

Таким образом, несмотря на определенный накопленный опыт выполнения микрохирургических органосохраняющих операций, как при первичном, так и рецидивном раке гортани, сохраняется актуальность в поиске адекватной каркасной основы для реконструкции хрящевого остова гортани.

Развитие медицины открывает новые перспективы в реконструкции таких сложных органов как гортань, а появление новых медицинских материалов также неминуемо сказывается на развитии ларингохирургии. Показана эффективность силиконовых и углеродных материалов в реконструкции гортани, также имеются сообщения о применении титановых минипластин в реконструкции щитовидного хряща [26, 31, 103]. На протяжении многих лет в медицине используются материалы на основе никелида титана. Активное развитие микрохирургии внесло свой вклад в совершенствование реконструктивных операций на гортани. Для замещения пострезекционного дефекта используются свободные (реваскуляризированные) лоскуты (чаще лучевой) [153], метод кишечной пластики при реконструкции глотки. Имеется единичное сообщение о трансплантации гортани. Таким образом, процесс совершенствования реконструктивных операций продолжается.

1.5. Применение имплантатов из никелида титана в реконструктивной хирургии гортани.

Протезирование гортани занимало врачей на всех этапах хирургического лечения рака гортани. Известно, что первая

ларингэктомия, произведенная Бильротом в 1873 году завершилась помещением в послеоперационную рану механического протеза гортани. К настоящему времени было создано много механических, электрических и электронных протезов гортани. Однако они не нашли широкого применения или из-за малой эффективности, или из-за дороговизны и сложности эксплуатации.

Последние годы характеризуются большим интересом специалистов к использованию различных эндопротезов.

Остаются дискутабельными, и требуют своего решения некоторые аспекты данной проблемы: выбор материала для протезирования удаленных фрагментов гортани, сроки функционирования имплантата, особенности его взаимодействия с окружающими тканями и. т. д., что требует своего решения.

Поиск материала, отвечающего повышенным требованиям для протезирования гортани, остается актуальным и это подтверждает количество и виды материалов, используемых для этих целей. Существующие протезы (эндопротезы), отличаются по виду материала: ауто -и- гомотрансплантаты (кость, слизистая оболочка, хрящ, мышцы, кожа), из биосовместимых полимеров, медицинского силикона, резины, полиакриламидного геля и т.д. [7, 32, 41, 42, 57, 72, 89, 112, 118, 119, 132, 133, 139, 145, 159, 162].

Безусловно, органосохраняющие и функционально-щадящие методы в лечении рака гортани, особенно при местно-распространенных формах рецидива рака гортани, имеют перспективы для развития. В тоже время, остаются актуальными разработка способов выполнения органосохраняющего оперативного вмешательства и поиск материала для адекватного возмещения утраченных структур гортани [41, 43, 55, 86].

Попытка использования никелида титана в реконструктивной хирургии рака гортани была предпринята Целищевым В.А. с соавт. в конце восьмидесятых годов двадцатого столетия на базе НИИ онкологии

СО РАМН. Была создана опоронесущая конструкция из никелида титана, которая представляла собой четырехугольную, перфорированную, согнутую под углом 70-80 градусов пластинку из цельнолитого никелида титана с эффектом памяти формы. Имелись четыре пары щипцеобразных усов-захватов, расположенных по сторонам параллельным линии изгиба имплантата. Толщина пластины постоянна и составляет 0,6 мм, площадь и форма ее повторяют резецированную часть щитовидного хряща. Размер усов-захватов - 0,6 х 1,6 мм. Имплантат изготавливали заранее, в точном соответствии с удаляемой частью щитовидного хряща. Техника операции состояла в следующем. После типичной передне-боковой или субтотальной резекции гортани, когда от щитовидного хряща остаются лишь его задние отделы с рожками, охлажденный в жидком азоте имплантат при помощи разведенных усов-захватов приводится в соприкосновение с оставшимися частями гортани. При этом пластинки щитовидного хряща вводятся между усами-захватами. При нагревании до температуры тела усы-захваты прочно фиксируют имплантат к оставшимся частям пластинок щитовидного хряща. Внутренняя поверхность сформированной полости гортани создается из кожи прилежащих отделов шеи. Заканчивалась операция послойным ушиванием мягких тканей над имплантатом.

Реконструктивные операции с восстановлением дефекта щитовидного хряща в двух плоскостях опоронесущей конструкцией из металла с памятью формы (никелид-титановый сплав) выполнены у 8 больных местно-распространенным раком гортани. Трем из них произведена переднебоковая, пяти - субтотальная резекция гортани. У четверых больных восстановление полости гортани с использованием никелид-титанового имплантата выполнено вторым этапом через год после наблюдения. Четверым больным имплантат установлен одномоментно с проведением резекции гортани. Во всех случаях заживление послеоперационных ран произошло первичным натяжением. Клинически

реакции тканей на имплантат не отмечалось. Четверо больных деканюлированы. У одного больного из-за разрастания волос в полости гортани, которые удалялись трижды, пришлось удалить имплантат с кожными лоскутами внутренней выстилки гортани. Троих больных деканюлировать не удалось из-за отторжения кожных лоскутов внутренней выстилки гортани от имплантата и сужения просвета гортани.

Такая детализация всех моментов вышеназванного способа реконструкции гортани при помощи никелид-титанового цельнолитого имплантата, и, особенно, анализ при этом неудач, совсем не случаен и связан с недоучетом авторов механизмов взаимодействия системы «ткань-имплантат».

С 1998 года в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН проводились исследования по применению пористого никелида титана при органосохранных хирургических вмешательствах на гортани [41, 86]. Эндопротез из пористого никелида титана представляет собой пластину из пористого никелида титана, изогнутую под углом 80 градусов, толщиной от 0,3 - 1 мм, величиной пор от 100 до 400 мкм. Данный эндопротез устанавливался в область резекции щитовидного хряща, возмещая его дефект, а предтиреоидные мышцы поверх данного эндопротеза сшивались между собой. Таким образом, закрывалась только наружная поверхность эндопротеза. Внутренняя поверхность оставалась не закрытой, контактировала с просветом гортани, и ее закрытие шло путем постепенной эпителизации с периферии. На использование данного метода реконструкции в органосохраняющей хирургии гортани получен патент на изобретение (Мухамедов М.Р., Патент РФ № 2160564 от 20.12.2000). По предложенному методу было проведено органосохраняющее хирургическое лечение более 120 больных раком гортани Т2-ЗШ-1М0, получены достаточно удовлетворительные онкологические и функциональные результаты (Чойнзонов Е.Л. с соавт. 2006) [78, 86].

Совершенствование методики реконструкции шло по пути использования аналогичного имплантата из никелида титана с формированием внутренней выстилки из отсепарованной наружной надхрящницы щитовидного хряща (Мухамедов М.Р. и др. Способ хирургического лечения рака гортани, патент РФ № 2359621 от 27.06.2009). Однако данная выстилка, вследствие недостаточности кровотока в ней, часто оказывалась несостоятельной, что приводило к «оголению» эндопротеза.

Разработанный способ органосохраняющих операций на гортани с реконструкцией эндопротезом из пористого никелида титана использован, в том числе, и у 20 больных с рецидивом или продолженным ростом рака гортани после радикального курса ЛТ. С помощью разработанных методик удалось решить проблему одномоментного восстановления каркасных структур гортани после обширных резекций, без существенного ущерба функциональным результатам. Так голосовая функция была сохранена полностью в 93,3 %, дыхательная функция восстановлена полностью в 88,3 %, защитная функция гортани сохранена в 96,6 %. (Мухамедов М.Р., 2005). Прослежены отдаленные функциональные и онкологические результаты лечения больных с местно-распространенными рецидивными опухолями гортани. Однако, при системном анализе, выявлены некоторые недостатки данной методики:

• Недостаточно надежная фиксации эндопротеза к окружающим тканям гортани;

• Отсутствие адекватной внутренней выстилки реконструируемой стенки гортани;

• Возможность возникновения воспалительных осложнений;

• Хрупкость материала при значительных изгибах;

• Невозможность обширной реконструкции.

Данные недостатки метода, а также развитие материаловедения и, в

частности, усовершенствование материалов на основе никелида титана,

побудили нас к дальнейшему совершенствованию и изучению вопроса по внедрению принципиально нового класса современных материалов из никелида титана в ларингохирургии.

1.6. Современные нмплантационные материалы из никелида титана. Имплантаты на основе композиционного наноструктурного никелида титана

Перспективным оказалось создание конструкции для замещения пострезекционных дефектов гортани на основе сверхэластичной ткани из никелида титана. Конструкции на основе данной ткани обладают параметрами жестко-эластической системы: возможность изгиба без перелома и сохранение опорной функции [16].

Данный материал представляет собой ткань, которая получена путем сплетения нитей из наноструктурного монолитного никелида титана в оксидной оболочке. Структура такой нити на 60-70 % состоит из никелида титана, а на 30-40 % - из оксида титана. Оксид титана в виде созданной в процессе изготовления пористой чешуйчатой пленки толщиной 5-7 мкм оказывает существенное влияние как на характер фазовых переходов и на закономерности изменения формы при эффектах памяти формы и сверхэластичности [16].

Существенное изменение свойств сплавов на основе никелида титана достигается при получении наноструктурного состояния материала. Это состояние придает качественно новые свойства сплавам и изготовленным из них элементам.

Наличие оксидного слоя на композитных образцах никелида титана является важным фактором в управлении параметрами фазовых переходов и, как следствие, свойствами формоизменения.

Можно выделить наиболее важные свойства тканевых имплантатов из никелида титана в следующем порядке.

- Эффект сверхэластичности, проявляющийся в возврате формы при снятии нагрузки.

- Эффект деформационной циклостойкости. Он характеризует способность материала сохранять исходные свойства после знакопеременной деформации.

- Пластичность и прочность, определяющие способность материала подвергаться деформации в заданном диапазоне без разрушения.

- Плотность, пористость, смачиваемость, которые вне зависимости от других свойств, должны приниматься во внимание при использовании имплантатов для замещения живых тканей в организме.

- Сопротивляемость износу, характеризующая способность материала сохранять форму и размеры в условиях длительного функционирования.

Научно-исследовательским институтом медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) была разработана технология изготовления из медицинского сплава ТН-10 нитей (диаметром 60-150 мкм), которые использовались для плетения сетки (рис. 1). Тканевые сетки выполнены по текстильной технологии из нитей с размерами ячеек 200500 мкм из однородной нити марки ТН-10 [16, 17].

Рис.1. Пить из сплава ТН-10 (сплава на основе никелида титана с памятью формы); а -модификации нитей из никелида титана; б - структура нити; в - поверхностная структура оксидного слоя нити (толщина слоя 7-10 мкм)_

Интервал между соседними нитями (разрядка плетения) определен из условия возможности оптимума образования, проникновения и роста биологической ткани для обеспечения структурной эластичности тканевого имплантата.

К положительным характеристикам имплантатов можно отнести:

ареактивность (отсутствие проблемы биохимической совместимости);

- высокая биомеханическая совместимость с тканями организма;

- высокий уровень прочности;

- возможность эластично деформироваться в любых направлениях;

- равномерное распределение нагрузки по периметру, позволяющее снять концентрацию усилий по линии первичной аутопластики;

- возможность надежной стерилизации;

- долговечность.

Имплантат в виде сетки из никелид-титановой нити был изготовлен, апробирован и запатентован в 1996 г. С этого времени сетка широко применяется для пластики грыжевых ворот у пациентов со сложными послеоперационными вентральными грыжами, а также для пластики дефектов перикарда [17].

Созданная ткань обладает большим (по сравнению с пористым никелидом титана) интеграционным потенциалом, способностью к деформации без перелома и надрыва, имеет облегченный вес. Однако данный материал очень пластичный и неспособен создавать каркасную основу (реконструкция больших фрагментов хрящевой и костной ткани). Но при комбинации с подобным композиционным материалом из никелида титана большего диаметра, приобретает черты каркасной конструкции с памятью формы. Для придания жесткости используется созданная, подобным методом проволока из никелида титана. Таким образом, получается облегченная рамочная конструкция, с большим интеграционным потенциалом, с эффектом памяти формы, с сохраненными каркасными функциями. Данная конструкция нашла применение в реконструкции гортани [18].

Однако мы четко понимаем, что использование данного материала в условиях инфицированной среды гортани, без герметичного закрытия ее аутотканями, обречено на неудачу. Данная ткань является сорбентом всех биологических жидкостей, и в условиях контакта с микрофлорой гортани является стойким очагом инфекции с логично возникающими осложнениями (нагноение, отторжение конструкции и т.д.). Для успешной реконструкции необходимо воссоздать внутреннюю выстилку реконструируемой стенки [117, 132, 159, 162]. Таким образом, проблема разработки новых методик реконструкции с использованием материалов современных материалов из никелида титана не потеряла своей актуальности.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кульбакин, Денис Евгеньевич

выводы

1. Разработанная методика органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана применима, по показаниям, у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии и обеспечивает восстановление каркасной функции гортани после ее обширных резекций.

2. В реконструкции послеоперационных дефектов после передне-боковой резекции гортани более предпочтительно использование местных мышечных тканей. В реконструкциях после широких фронтальных и субтотальных резекций гортани у больных рецидивами рака гортани после JIT, показано использование префабрицированного мышечного лоскута.

3. Показатели двухгодичной безрецидивной выживаемости у больных в исследуемой группе с реконструкциями выше, по сравнению с данными больных без реконструкции. Широкие фронтальные или субтотальные резекции гортани с последующей реконструкцией приводят к снижению повторных рецидивов до 28,57%, по сравнению со стандартными методиками (46,2%). Риск развития рецидива после выполнения органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана снижается относительно стандартных методик резекций с вероятностью р=0,8.

4. Органосохраняющие операции с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана обеспечивают восстановление дыхательной и голосовой функции у 92,8% пациентов, по сравнению со стандартными методиками, где данный показатель равняется 84%.

5. Выполнение органосохраняющих операций по разработанным методикам возможно у больных с рецидивами рака гортани после

JIT, включая опухолевое поражение передних отделов подскладочного пространства. В таких случаях может быть выполнена широкая фронтальная резекция гортани с одномоментной реконструкцией или формирование ларинго-трахеостомы с отсроченной реконструкцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с рецидивами и продолженным ростом рака гортани после радикального курса JIT гТгТ2, а в отдельных случаях и при гТ3 по показаниям, возможно выполнение органосохраняющих операций.

2. Для получения удовлетворительных функциональных результатов и снижения частоты послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивных операций с использованием алломатериалов показано восстановление внутренней выстилки гортани при помощи местных или свободных, реваскуляризированных тканей.

3. При выполнении органосохраняющих операций при гТ2-Т3 показано выполнение широких фронтальных и субтотальных резекций с последующей реконструкцией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кульбакин, Денис Евгеньевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азизян, Р. И. Современные подходы к лечению рака гортани III стадии (ТЗ N0 МО): сборник научных трудов / Р. И. Азизян, А. Ш. Танеева, И. Н. Логинова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России : сборник научных трудов / Тезисы, г. Нижний Новгород 7-9 июня 2006 г. - СПб., 2006. - С. 361-362

2. Аксель, Е. М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2009 г. / Е. М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН : ежеквартальный научно-практический журнал. - 2011. - Том 22, N 3 прил. 1. - С. 9-53.

3. Алиев Р.Г. Методические рекомендации к изучению особенностей распространения злокачественных опухолей в малых этнических группах/ Р.Г. Алиев// Махачкала, 1981 - 27 с.

4. Антонив, В.Ф. Радиохирургический метод в лечении больных опухолями гортани/ В.Ф. Антонив, Т.В. Антонив, Ганчимэг Паламдоржийн //Российский медицинский журнал. - 2004 - №4. - С. 12-13.

5. Ахундов Азер Али Рамиз Оглы. Разработка хирургических методов лечения больных раком гортани после неэффективного курса лучевой терапии: Автореф. дис... канд. мед. наук./ Ахундов Азер Али Рамиз Оглы. -М.: 1994,-23с.

6. Балацкая, Л. Н. Голосовая реабилитация больных раком гортани после хирургического лечения [Текст]: монография / Л. Н. Балацкая, Е. Л. Чойнзонов, М. Р. Мухамедов // Актуальные проблемы онкологии: Тезисы докладов I конгресса онкологов республики Узбекистан. / Ред. С. Н.Наврузов. - Ташкент, 2005. - С. 227-228.

7. Битюцкий, П.Г. Методики функционально-щадящих операций при комбинированном лечении больных раком гортани/ П.Г. Битюцкий, Е.И. Трофимов. // Медицинская консультация. - 1999 - №1. - С. 18-30.

8. Богатов, В. В. Результаты резекции гортани / В. В. Богатов // Иероглиф: Научно-практический журнал. - 2004. - Том 7, N 24. - С. 891

9. Васильев, П.В. Диагностическое значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии для контроля результатов дистанционной лучевой терапии при раке гортани / П. В. Васильев и др. // Вестник новых медицинских технологий: периодический теоретический и научно-практический журнал. - 2008. - Том 15, N 1. -С. 176-177.

10. Васильев, П. В. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография у больных после хирургического лечения по поводу рака гортани / П. В. Васильев, А. Л. Юдин // Российская оториноларингология : медицинский научно-практический журнал. -2009. - N 6. - С. 23-26.

11. Вержбицкий, Г. В. Горизонтальная резекция гортани по поводу рака. Качество жизни больных после лечения/ Г. В. Вержбицкий, В. Г. Демченко // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2007. - N 6. - С. 24-27

12. Виттекинд, К. ТКМ Атлас: иллюстрированное руководство по ПЫМ классификации злокачественных опухолей / К. Виттекинд и др.; ред. Ш. X. Ганцева. - 5-е изд. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2007. - 407 с.

13. Власов, П. В. Рентгенологическое исследование гортани и глотки/ П. В. Власов, Г. Г. Кармазановский, Н. С. Никитаев // Медицинская визуализация. - 2007. - N 6. - С. 38-48.

14. Воротынцева, Е. И. Использование хряща, консервированного в натуральном пчелином меде, для закрытия ларинготрахеостомы / Е.

И. Воротынцева // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2009. - N 3. - С. 164-170.

15. Гурэу, П.П. Рецидивный рак среднего отдела гортани после лучевой терапии: фиброэндоскопический подход/ П.П. Гурэу // Вестник оториноларингологии. - 2005 - № 6. - С. 61 - 62.

16. Гюнтер, В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах. / Под ред. В.Э. Гюнтера. Т 1. Медицинские материалы с памятью формы. ООО «НПП «МИЦ», 2011. - 534 с.

17. Гюнтер, В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах. / Под ред. В.Э. Гюнтера. Т 11. Импланты с памятью формы в хирургии. ООО «НПП «МИЦ», 2012. - 397 с.

18. Гюнтер, В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах. / Под ред. В.Э. Гюнтера. Т. 13. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в онкологии. / Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, М.Р. Мухамедов и др. - Томск: Изд-во МИЦ, 2013. - 336 с.

19. Давыдова, И. И. Обоснование пересмотра этапности комбинированного лечения рака гортани II и III стадии с полимерным эндопротезированием [Текст] / И. И. Давыдова, А. Л. Клочихин, В. В. Виноградов // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2008. - N 2. - С. 30-33

20. Давыдова, И. И. Оценка отдаленных результатов лечения рака гортани с полимерным эндопротезированием/ И. И. Давыдова // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2007. - N 1. - С. 58-60

21. Давыдов, М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г./ М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2008 - Т.19, №2 (прил. 1). - 152 с.

22. Довгаль, А. Ю. Лучевое лечение рака гортани и меры профилактики

лучевых реакций/ А. Ю.Довгаль, JI. А.Стрижкова, С. М.Артеменков, В. В.Лобов // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - 2007. - Прил. № 2. - С. 41-42.

23. Жуйкова, Л. Д. Оценка состояния онкологической помощи больным раком гортани Томской области на основе показателей выживаемости : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.12 / Л. Д. Жуйкова ; ФГБУ "НИИ онкологии СО РАМН". - Томск : Б. и., 2012. - 26 с.

24. Зельчан, Р.В. Радионуклидные методы исследования в комлексной диагностике и оценке эффекта неоадъювантной химиотерапии первичных и рецидивных опухолей гортани/ Р.В. Зельчан, В.И. Чернов, A.A. Тицкая и др.// Вестник высших учебных заведений «Физика». - 2012. - Том 55 № 2/2 - С.216-222.

25. Зельчан, Р.В. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-миби в диагностике и лечении больных раком гортани/ Р.В. Зельчан, В.И. Чернов, A.A. Тицкая и др.// Онкохирургия. - 2012. №2. - С.5-9.

26. Калий, В.В. Замещение дефекта гортани при расширенных операциях на щитовидной железе / В.В. Калий, Л.М. Бирина, Е.М. Непомнящая и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2010. №1(37) - С. 88 — 90.

27. Кирасирова, Е. А. Использование биоматериала Аллоплант и гемостатического материала Сержисел в реконструктивной хирургии гортани и трахеи/ Е. А. Кирасирова, Ф. С. Каримова // Вестник оториноларингологии: медицинский научно-практический журнал. -2007. - N5. - С. 33-34.

28. Красавина, Е. А. Адаптивное управление в голосовой реабилитации больных после органосохраняющих операций гортани / Е. А. Красавина, Л. Н. Балацкая, Е. Л. Чойнзонов // Онкохирургия. - 2011. -N 2/4 сентября. - С. 36.

29. Ковтуненко, А. В. Неоадъювантные методы внутриартериальой

селективной полихимиотерапии в комплексном лечении больных распространенным раком гортани [Текст] : сборник научных трудов / А. В. Ковтуненко // Материалы XVII съезда оториноларингологов России : сборник научных трудов / Тезисы, г. Нижний Новгород 7-9 июня 2006 г. - СПб., 2006. - С. 379-380

30. Клочихин, A.JI. О подходах к классификации резекций гортани/ A.JI. Клочихин, Г.И. Марков, А.Е. Кашманов // Вестник оториноларингологии. - 2001 - № 4. - С. 28-30.

31. Кожанов, Л.Г. Функционально-сохранные операции при раке гортани с использованием силиконовых эндопротезов/ Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, М.Р. Финкелыптерн и др.// Российская оториноларингология. - 2004 - Т. 11., № 4. - С. 51 - 54.

32. Кожанов, Л.Г. Новые возможности лечения стеноза гортани и трахеи после резекции органа и ларингэктомии по поводу распространенного рака гортани и гортаноглотки/ Л. Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, В.Н. Сорокин и др.// Вестник оториноларингологии: медицинский научно-практический журнал. - 2008. - N 5. - С. 44-47.

33. Кожанов, Л.Г. Экономные операции при раке гортани / Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, В.Н. Сорокин и др. // Вестник оториноларингологии. -2008.-№2.-С. 50-52.

34. Кожанов, Л. Функционально-щадящие операции при раке гортани с эндопротезированием : материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи, 16-19 июля 2009 г., Минск, Республика Беларусь / Л. Кожанов, А. Сдвижков, Е. Романова // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН : ежеквартальный научно-практический журнал. - 2009. - Том 20, N. Прил.1 к № 2. - С. 76-77.

35. Кожанов, Л. Г. Оценка качества речи у больных после резекции гортани / Л. Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, В.Н. Сорокин и др.// Вестник оториноларингологии = Vestnik otorinolaringologii :

медицинский научно-практический журнал. - 2009. - N 2./Прил. CD-R/. - С. 23-24.

36. Кожанов, Л.Г. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в комплексной диагностике рака гортани при выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства/ Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, А.Л. Юдин и др. // Вестник оториноларингологии. - 2010 - № 2., - С. 24 - 27.

37. Кожанов, Л. Г. Некоторые аспекты мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии при планировании лечения по поводу рака гортани / Л. Г. Кожанов, А. Л. Юдин, О. А. Кушхов // Сибирский онкологический журнал : научно-практическое издание. - 2011. - N Прил. № 2. - С. 40.

38. Литвиненко, И. В. Опыт применения магнитно-резонансной томографии при исследовании гортани / И. В. Литвиненко, Т. А. Бичурина, М. В. Ростовцев // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2012. - N 4. - С. 73-80.

39. Мудунов, А. М. Органосохраняющие операции при злокачественных опухолях гортани/ А. М. Мудунов // Вместе против рака : ежеквартальный научно-практический журнал. - 2007. - N 1/2. - С. 15-22

40. Мудунов, A.M. Органосохраняющие операции при злокачественных опухолях гортани/ A.M. Мудунов // Вместе против рака. - 2007 — Т.1., №2.-С. 15-23.

41. Мухамедов, М. Р. Органосохранное хирургическое лечение рака гортани с использованием биоадаптированных имплантатов на основе пористого нитинола : монография / М. Р. Мухамедов, Е. Л. Чойнзонов, Л. Н. Балацкая // Актуальные проблемы онкологии Тезисы докладов I конгресса онкологов республики Узбекистан. / Ред. С. Н.Наврузов. - Ташкент, 2005. - С. 203-204

42. Мухамедов, М. Р. Возможности коррекции поздних

послеоперационных осложнений у больных раком гортани после переднебоковой резекции с эндопротезированием: сборник научных трудов / М. Р. Мухамедов, О. В. Черемисина // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях : материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 24-25 июня 2008 года г. Барнаул / Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина Алтайский филиал), Администрация Алтайского края Главное управление по здравоохранению и фармацевтической деятельности), Алтайский краевой онкологический диспансер). - Барнаул, 2008. - С. 264-265.

43. Мухамедов, М.Р. Органосохраняющее хирургическое лечение рака гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН за 1998-2008 гг / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Б. Демочко и др. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. -2009. - Т.20, №2 (прил.1). - С.81-82.

44. Мухамедов, М.Р. Использование биоадаптированных имплантатов на основе никелида титана в хирургической реабилитации больных раком гортани (результаты десятилетнего кооперированного исследования)/ М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер и др. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2010 - Т.21, №1. - С. 65 -69.

45. Мухамедов, М.Р. Фиброларингоскопия на этапах диагностики и лечения злокачественных новообразований гортани/ М.Р. Мухамедов, О.В. Черемисина, Д.Е. Кульбакин// Сибирский онкологический журнал. - 2010 - Приложение №2. - С.36 - 37.

46. Набиев, А.К. Результаты лечения рака гортани/ А.К. Набиев // Сибирский онкологический журнал. - 2007 - Приложение 2. - С. - 78 -80.

47. Новожилова, Е. Н. Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии

по поводу рака : автореферат диссертации... доктора мед. наук: 14.00.14 / Е. Н. Новожилова ; НИИ онкологии СО РАМН (Томск). -М.: Б. и., 2009. - 43 с.

48. Ольшанский, В.О. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты) / В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов, И.В. Решетов и др. - М.: Полиграфический центр «РИЭЛ», 2004. - 184 с.

49. Ольшанский, В. О. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии с помощью голосовых протезов / В. О. Ольшанский, В. В. Дворниченко, Е. Н. Новожилова // Вместе против рака: вместе в борьбе за жизнь: Профессиональный информационный журнал. -2005.-N5.-С. 41-43

50. Ольшанский, В. О. Проблема рака гортани на страницах "Вестника оториноларингологии" / В. О. Ольшанский, И. В. Решетов, С. В. Томина // Вестник оториноларингологии . — 2006 . — N 5 . — С. 5658 .

51. Перелыгин, К. В. Отдаленные результаты органосохраняющих операций в оценке качества жизни больных опухолями гортани/ К. В. Перелыгин, Б. В. Куц // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2007. - N1.-0. 141-144

52. Писарева, Л. Ф. Заболеваемость раком гортани в Томской области (1994-2008 гг.) / Л. Ф. Писарева, Л.Д. Жуйкова, Е.Л. Чойнзонов и др.// Якутский медицинский журнал : научно-практический журнал Якутского научного центра Сибирского отделения РАМН. - 2011. - N 2. - С. 60-63.

/

53. Подвязников, С.О. Технологии оптимизации лечебно-диагностической тактики при раке гортани/ Подвязников С.О., Кравец Б.Б., Шинкарев С.А. и др. - Липецк: Ориус, 2009. - 143 с.

54. Поддубный, Б.К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей/ Б.К. Поддубный, Н.В. Белоусова, Г.В. Унгиадзе. - М.: Практическая медицина, 2006. - 256 с.

55. Решетов, И.В. Перспективы многокомпонентной биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей у онкологических больных / И. В. Решетов и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии . — 2006 . — N 4 . — С. 133 .

56. Решетов, И.В. Рак гортаноглотки / И.В. Решетов, В.И. Чиссов, Е.И. Трофимов // М., 2005. - 300 с.

57. Решульский, С.С. Особенности раневого процесса при реконструктивных операциях на гортани и трахее / С. С. Решульский,

A. Л. Клочихин, В. В. Виноградов // Российская оториноларингология = Russian otorhinolaryngology: медицинский научно-практический журнал.-2011.-N3.- С. 128-131.

58. Решульский, С.С. Применение аутотрансплантата из подъязычной кости при лечении хронических стенозов гортани / С. С. Решульский,

B. В. Виноградов // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2012. - N 1. - С. 140-143.

59. Рожнов, В.А. Повторная лучевая терапия ограниченного рецидивного рака гортани/ В.А. Рожнов, В.Г. Андреев, И.А. Гулидов и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2007 - №3., С. - 23 - 24.

60. Рожнов, В.А. Сравнительные результаты хирургического и комбинированного лечения местно-распространенного рецидивного рака гортани (rT3N0M0) (I часть)/ В. А. Рожнов., В.Г. Андреев, Ю.С. Мардынский и др. // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - 2008. - N 5. - С. 23-26

61. Рожнов, В.А. Сравнительные результаты хирургического и комбинированного лечения распространенного (IV стадия) рецидивного рака гортани (II часть)/ В.А. Рожнов, В.Г. Андреев, Ю.С.

Мардынский и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2009 -№1., С. - 10- 13.

62. Рожнов, В.А. Паллиативное лечение больных с неоперабельным рецидивным раком гортани: реферат / В. А. Рожнов и др.// Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - 2008. - N 3. -С. 29-33.

63. Рожнов, В. А. Возможности повторной лучевой терапии рецидивного рака гортани / В. А. Рожнов, В.Г. Андреев, И.А. Гулидов и др.// Медицинская радиология и радиационная безопасность: научный журнал. - 2009. - N3. - С. 63-67.

64. Рожнов, В. А. Лучевое и комбинированное лечение рецидивного рака гортани : автореферат диссертации... доктора мед. наук: 14.01.13; 14.01.12 / НИИ онкологии СО РАМН (Томск) ; НИИ онкологии СО РАМН (Томск). - Обнинск: Б. и., 2010. - 32 с.

65. Современные методы диагностики и лечения рака гортани : Клинические рекомендации подготовлены на основании материалов, представленных проблемной комиссии "Опухоли головы и шеи" научного совета по злокачественным опухолям РАМН и МЗ РФ от 31 марта 2009 года // Онкохирургия. - 2010. - Том 2, N 1. - С. 53-55.

66. Соколенко, С.М. К вопросу о тактике комбинированного лечения больных злокачественными опухолями верхних дыхательных путей/ С.М. Соколенко, В.В. Березнюк, A.A. Чернокур и др.// Вестник оториноларингологии. - 2000 - № 6. - С. 59.

67. Суркова, П.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных раком гортани и гортаноглотки / П.В. Суркова, И.Г. Фролова, Е.Л. Чойнзонов и др.// Сибирский онкологический журнал. - 2011. - N 2. -С. 39-44.

68. Суркова, П. В. Спиральная компьютерная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография у больных

раком гортани и гортаноглотки в диагностике и мониторинге : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.12, 14.01.13 / П. В. Суркова ; ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН. - Томск: Б. и., 2012. - 26 с.

69. Суровцев, И. Ю. Мониторинг рака гортани в процессе специального лечения / И. Ю. Суровцев, В.Н. Королев, К.И. Кулаев и др.// Опухоли головы и шеи : научно-практический рецензируемый журнал. - 2012. -N1.- С. 42-45

70. Ткачев, С.И. Сравнительная оценка пятилетних результатов хирургического, комбинированного, лучевого и химиолучевого методов лечения рака гортани стадии ТЗЫОМО/ С.И. Ткачев, Е.Г. Матякин, В.Л. Любаев и др. // Вопросы онкологии. - 2006 - Т.52., №4. - С. 404 - 407.

71. Топорова, Н.И. Роль сверхнизких температур в лечении и реабилитации больных раком гортани / Н. И.Топорова, В. Л.Любаев, Т. Д.Таболиновская, И. Н.Пустынский // Российский биотерапевтический журнал : Теоретический и научно-практический журнал. - 2004. - Том 3, N 4. - С. 53-55.

72. Трофимов, Е. И. Злокачественные опухоли ЛОР-органов: общие принципы диагностики и лечения / Е. И. Трофимов, П. Г. Битюцкий, Е. М. Фуки // Медицинская консультация: Научный и практический журнал. - 2006. - N 1. - С. 19 - 25

73. Трофимов, Е. И. Рак гортани: методы диагностики и лечения/ Е. И. Трофимов, Е. М. Фуки // Медицинская консультация : Научный и практический журнал. - 2006. - N 3. - С. 10-20

74. Тюляндин, С. А. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (Е8МО). Редакторы русского перевода: проф. С. А. Тюляндин, к.м.н. Д. А. Носов; проф. Н. И. Переводчикова.— М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010.— 436 с.

75. Ушаков, B.C. Рак гортани: современные возможности и перспективы/ B.C. Ушаков, C.B. Иванов C.B. // Практическая онкология. - 2003. -Т.4, №1. - С. - 56 - 60

76. Фуки, Е. М. Функционально-щадящая методика нижней резекции при злокачественных опухолях гортани / Е. М. Фуки, И. О. Куликов, Р. С. Аразов // Российская оториноларингология: Медицинский научно-практический журнал. - 2006. - N 2. - С. 78 - 80

77. Хлебникова, Ф.Б. Органосохранные операции при раке гортани, с применением эндопротезов из никелид - титана : материалы временных коллективов / Ф. Б.Хлебникова, В. Д.Лукьянов, А. А.Мядзель, В. А.Козин // Здоровье человека как основа национальной безопасности : Сибирский конгресс : первый съезд врачей первичной медико - санитарной помощи Сибирского Федерального округа : обзоры, статьи, лекции и тезисы докладов. Красноярск, 26-28 июня 2006 г. / Ред. М. М.Петрова. - Красноярск : Б. и., 2006. - С. 266-269

78. Хлебникова, Ф.Б. Функциональные результаты органосохранных операций с применением эндопротезов при раке гортани/ Ф.Б. Хлебникова, В.Д. Лукьянов, A.A. Мядзель и др // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине./ Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП» МИЦ. - 2006. - С. 123.

79. Чернов, В.И. Применение гамма-сцинтиграфии с 99тТс-метоксиизобутилизонитрилом в комплексной диагностике и оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки/ В.И. Чернов, Р.В. Зельчан, A.A. Тицкая и др.// Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2011. -Т.56(2). - С.38-43.

80. Чернов, В.И. Применение гамма-сцинтиграфии с 99тТс-метоксиизобутилизонитрилом в комплексной диагностике и оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки/ В.И.Чернов, Р.В.Зельчан,

А.А.Тицкая и др.// Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2011. -Т.56(2). - С.38-43.

81. Чернов, Н. В. Вопросы трахеостомии при резекциях гортани с полимерным эндопротезированием / Н. В. Чернов, А. JI. Клочихин // Российская оториноларингология: Медицинский научно-практический журнал. - 2005. - N 3. - С. 72-75

82. Чиссов, В. И. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году [Электронный ресурс] / ред.: В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова. - М. : ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, 2010.- 188 с.

83. Чиссов В. И. Клинические аспекты биоинженерной реконструкции глотки у онкологических больных / В. И. Чиссов, И.В. Решетов, A.B. Васильев и др.// Онкохирургия. - 2012. - Том 4, N 3. - С. 29-33.

84. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность)/ В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. -2013.-С.

85. Чойнзонов, Е. JL Возможности использования новых технологий в хирургической реабилитации больных раком гортани : монография / Е. JL Чойнзонов, М. Р. Мухамедов, JI. Н. Балацкая // Актуальные проблемы онкологии : Тезисы докладов I конгресса онкологов республики Узбекистан / Ред. С. Н.Наврузов. - Ташкент, 2005. - С. 211-212

86. Чойнзонов, E.JI. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации/ E.JI. Чойнзонов, М.Р. Мухамедов, JI.H. Балацкая .Томск: Изд-во НТЛ, 2006.-280 с.

87. Чойнзонов, Е. Л. Возможны ли органосохраняющие операции у больных раком гортани после радикального курса лучевой терапии? / Е. Л. Чойнзонов, М. Р. Мухамедов // Проблемы диагностики и лечения рака гортани : научная конференция, 31 марта 2009 г.,

Москва. - М., 2009. - С. 16-17.

88. Шинкарев, С. А. Возможности компьютерной обработки цифровой записи видеоларингоскопии для уточнения распространенности и объективизации эффективности лечения рака / С. А. Шинкарев, В. Н. Подольский, А. А. Коренев // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН: ежеквартальный научно-практический журнал. - 2009. - Том 20, N 1. - С. 64-70.

89. Ягудин, Р. К. Аллопластика ларинготрахеостомы полипропиленовой сеткой Эсфил/ Р. К. Ягудин, К. Ф. Ягудин // Вестник оториноларингологии: медицинский научно-практический журнал. -2007.-N1.-С. 32-36

90. Alberto Deganello. Supracricoid partial laryngectomy as salvage surgery for radiation therapy failure Alberto Deganello, Oreste Gallo, Jano Maria De Cesare et al. // Head & Neck. - 2008. - Vol. 30, Issue 8 - P. 1064 -1071.

91. Amy K. Hsu. Recurrent laryngeal cancer presenting as delayed hypoparathyroidism / Amy K. Hsu, Abtin Tabaee, Dennis H. Kraus // Head & Neck. - 2007. - Vol. 29, Issue 89 - P. 889 - 891.

92. Aniel Sewnaik. Partial laryngectomy for recurrent glottis carcinoma after radiotherapy/ Aniel Sewnaik, Cees A. Meeuwis, Theo H. van der Kwast, et al.// Head & Neck. - 2005. - Vol. 27, Issue 2. - P. 101 - 107.

93. Anne Decotte. Respiratory complications after upracricoid partial laryngectomy/ Anne Decotte, Virginie Woisard, Josiane Percodani et al. // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2010 (267). - P. 1415-1421.

94. Armando De Virgilio. The oncologic radicality of supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy in the treatment of advanced N0-N1 laryngeal squamous cell carcinoma/ Armando De Virgilio, Massimo Fusconi et al// Laryngoscope. - 2012. Vol. 122, Issue 4. - P. 826 - 833.

95. B. Zach Fowler. Factors influencing long-term survival following salvage total laryngectomy after initial radiotherapy or conservative surgery / B.

Zach Fowler, Susan Muller, Amy Y. Chen et al // Head & Neck. - 2006. -Vol. 28, Issue 2-P. 99- 106.

96. Benedikt J. Folz. The history of horizontal glottectomy / Benedikt J. Folz, Alessandra Rinaldo Carl E. Silve,r Alfio Ferlito // Eur Arch Otorhinolaryngol - 2010. - P.255 - 259.

97. Bilge Tuna. Outcome of conservation surgery for laryngeal carcinoma: an 8-year trial/ Bilge Tuna, Huseyin KatAlmAo, Sedat Ozturkcan et al. // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2009 (266). - P. 1681-1686.

98. Carl E. Silver. Current trends in initial management of laryngeal cancer: the declining use of open surgery / Carl E. Silver, Jonathan J. Beitler, Ashok R. Shaha et al // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2009. - 266 - P. 1333 - 1352.

99. Claudia Bussian. Mental health after laryngectomy and partial laryngectomy: a comparative study / Claudia Bussian, Dorit Wollbruck, Helge Danker et al // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2010. - 267 - P. 261 -266.

100. Claudio Storck. Three-dimensional imaging of the larynx for preoperative planning of laryngeal framework surgery / Claudio Storck, Philipp Juergens, Claude Fischer et al // Eur Arch Otorhinolaryngol. -2010.-267-P. 557-563.

101.Cmelak A. J. Исследование II фазы химиолучевого органосохраняющего лечения резектабельного плоскоклеточного рака гортани или ротоглотки III или IV стадии: результаты исследования Eastern Cooperative Oncology Group Study E2399 [Текст] / A. J. Cmelak et al. // Journal of clinical oncology: official journal of the Americal society of clinical oncology : русское издание, официальный перевод избранных статей из Journal of clinical oncology. - 2007. - Том 1, N 4. - С. 324-330

102.Dana М. Hartl. Organ preservation surgery for laryngeal squamous cell carcinoma: low incidence of thyroid cartilage invasion / Dana M. Hartl,

Guillaume Landry et al// Laryngoscope. - 2010. Vol. 120, Issue 6. - P. 1173- 1176.

103.David G. Lott. A new mouse laryngeal transplantation rejection grading system/David G. Lott, Taha Z. Shipchandler et al// Laryngoscope. - 2009. Vol. 119, Issue 5.-P. 1-5.

104. David G. Pfiser. Практические рекомендации AS CO: органосохраняющий подход к лечению рака гортани/ David G. Pfiser, Scott A. Laurie, Gregory S. Weinstein et al. // Journal of Clinical Oncology. - 2006. - Vol. 24, N 22 — P. 77—85.

105.David, G. P. Практическое руководство ASCO: органосохраняющий подход к лечению рака гортани [Текст] / G. P.David, A. L.Scott // Journal of clinical oncology: official journal of the Americal society of clinical oncology: русское издание, официальный перевод избранных статей из Journal of clinical oncology. - 2007. - Том 1, N 1. - С. 77-86.

106.Elena Hernandez Montero. Comorbidity and prognosis in advanced hypopharyngeal-laryngeal cancer under combined therapy / Elena Hernandez Montero, Javier Martinez Trufero, Javier Azua Romeo et al // Tumori. - 2008. - 94 - P. 24 - 29.

107.Eric M. Genden. Recent changes in the treatment of patients with advanced laryngeal cancer / Eric M. Genden, Alfio Ferlito, Alessandra Rinaldo et al // Head & Neck. - 2008. - Vol. 30, Issue 1 - P. 103 - 108.

108.Eric J. P. Chanowski. Microvascular cricoid cartilage reconstruction with the thoracodorsal artery scapular tip autogenous transplant / Eric J. P. Chanowski, Marc J. Haxer, Douglas B. Chepeha// Laryngoscope. - 2012. Vol. 122.-P. 282-285.

109.F. Christopher Holsinger. Conservation laryngeal surgery versus total laryngectomy for radiation failure in laryngeal cancer/F. Christopher Holsinger, Etai Funk et al// Head & Neck. - 2006. - Vol. 28, Issue 9. - P. 779 - 784.

110.F. Christopher Holsinger. Current concepts and new horizons in conservation laryngeal surgery: an important part of multidisciplinary care/ F. Christopher Holsinger, Brian Nussenbaum, Meijin Nakayama et al. // Head & Neck. - 2010. - Vol. 32, Issue 5. - P. 656 - 665.

111.Faustino Nunez Batalla. Voice quality after endoscopic laser surgery and radiotherapy for early glottic cancer: objective measurements emphasizing the Voice Handicap Index / Faustino Nunez Batalla, Maria Jesus Caminero Cueva, Blanca Senaris Gonzalez et al // Eur Arch Otorhinolaryngol. -2008.-265-P. 543-548.

112.Forsen J.W. Costal cartilage tracheoplasty for congenital long-segment tracheal stenosis / Forsen J.W., Lusk R.P., Huddleston C.B. // Arch otolaryngol head neck surg. - 2002. - Vol 128. - P. 1165 - 1171.

113.Giovanni Franchin. Organ preservation in locally advanced head and neck cancer of the larynx using induction chemotherapy followed by improved radiation schemes / Giovanni Franchin, Emanuela Vaccher, Doriano Politi et al // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2009. - 266 - P. 719 - 726.

114.Glatz F. A tissue-engineering technique for vascularized laryngotracheal reconstruction / Glatz F., Neumeister M., Suchy H. et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2003. - Vol 129. - P.201 - 206.

115.Gondos A. Recent trends in cancer survival across Europe between 2000 and 2004: a model-based period analysis from 12 cancer registries / A. Gondos, F. Bray, D.H. Brewster et al. // Eur. J. Cancer. - 2008. - Vol. 44. - P. 14631475.

116. Grimmer J.F. Tracheal reconstruction using tissue-engineering cartilage / Grimmer J.F., Gunnlaugsson C.B., Alsberg E. et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2004. - Vol 130.-P. 1191 - 1196.

117.Gursel Dursun. Laryngeal reconstruction by platysma myofascial flap after vertical partial laryngectomy/ Gursel Dursun, Ozan Bagis Ozgursoy // Head & Neck. - 2005. - Vol. 27, Issue 9. - P. 760 - 770.

118.Har-El G. Partial laryngectomy with imbrication laryngoplasty for glottic carcinoma / Har-El G., Paniello R.C., Ambemayor E. et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2003. - Vol 129. - P.66 - 71.

119.Hong-Shik Choi. A polyethylene glycol grafted bi-layered polyurethane scaVold: preliminary study of new candidate prosthesis for repair of a partial tracheal defect / Hong-Shik Choi, Hwal Suh et al // Eur Arch Otorhinolaryngol - 2008. - P.809 - 816.

120.1an Ganly. Analysis of postoperative complications of open partial laryngectomy/ Ian Ganly, Snehal G. Patel, Jeanette Matsuo, et al. // Head & Neck. - 2009. - Vol. 31, Issue 3. - P. 338 - 345.

121.Isabel Vilaseca. Long-term quality of life after total laryngectomy / Isabel Vilaseca, Amy Y. Chen, Andrea G. Backscheider // Head & Neck. - 2006. - Vol. 28, Issue 4. - P. 313 - 320.

122.Jaquet Y. Préfabrication or composite grafts for long-segment tracheal reconstruction / Jaquet Y., Pilloud R., Lang F.J. et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2004. - Vol 130. - P. 1185 - 1190.

123 Jan S. Lewin. Functional analysis of swallowing outcomes after supracricoid partial laryngectomy / Jan S. Lewin, Katherine A. Hutcheson et al// Head & Neck. - 2008. - Vol. 30, Issue 5 - P. 559 - 566.

124.Jean-Louis Lefebvre. Larynx preservation clinical trial design: key issue and recommendations - a consensus panel summary / Jean-Louis Lefebvre, K. Kian Ang // Head & Neck. - 2009. -Vol. 31, Issue 4. - P. 429-441.

125.Jemal A. Cancer statistics / A. Jemal, R. Siegel, J. Xu, E. Ward // CA Cancer J. Clin. - 2010. - Vol. 60 (5). - P. 277-300.

126.Jolijn Brouwer. Systematic review: accuracy of imaging test in the diagnosis of recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy / Jolijn Brouwer, Lotty Hooft et al // Head & Neck. -2008. - Vol. 30, Issue 7. - P. 889-897.

127.Jonathan R. Clark. Primary and salvage (hypo)pharyngectomy: analysis and outcome/ Jonathan R. Clark, John de Almeida, Ralph Gilbert, et al. // Head & Neck. - 2006. - Vol. 28, Issue 8. - P. 671 - 677.

128.Katherine A. Hutcheson. Multivariable analysis of risk factors for enlargement of the tracheoesophageal puncture after total laryngectomy / Katherine A. Hutcheson, Jan S. Lewin, Erich M. Sturgis et al // Head & Neck. - 2012. - Vol. 34, Issue 4. - P. 557 - 567.

129.Kerstin M. Stenson. Chemoradiation for patients with large-volume laryngeal cancers / Kerstin M. Stenson, Ellen MacCracken, Rangesh Kunnavakkam et al // Head & Neck. - 2012. - Vol. 34, Issue 8 - P. 1162 -1167.

130.Kishore Sandu. Partial cricotracheal resection with tracheal intussusception and cricoarytenoid joint mobilization: early experience in a new technical variant / Kishore Sandu, Philippe Monnier // Laryngoscope.-2011. Vol. 121. - P. 2150 - 2154.

131.Lee P. Smith. Single- vs double-stage laryngotracheal reconstruction/Lee P. Smith, Karen B. Zur et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2010/ Vol. 136 (NO. 1). - P. 60-65.

132.Luuk M. Janssen. Tracheal Reconstruction. Mucosal Survival on Porous Titanium / Luuk M. Janssen, Gerjo J. V. M. van Osch et al // Arch otolaryngol head neck surg - 2010. - Vol. 135, Issue 5. - P. 472 - 478.

133.Luv R. Javia. Laryngotracheal reconstruction with resorbable microplate buttressing /Luv R. Javia, Karen B. Zur// Laryngoscope. - 2012. Vol. 122.-P. 920-924.

134.Marcelo Goncealves Agra. Diagnosis and treatment of recurrent laryngeal cancer following initial nonsurgical therapy / Ivan Marcelo Goncealves Agra, Alfio Ferlito et al // Head & Neck. - 2012. - Vol. 34, Issue 5 - P. 727-735.

135.Mahmut Beser. Detection of laryngeal tumors and tumoral extension by multislice computed tomography-virtual laryngoscopy (MSCT-VL) /

Mahmut Beser, Erdogan Gultekin, Murât Yener et al // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2009. - 266 - P. 1953 - 1958.

136.Marcia Eustaquio. Early oral feeding after salvage laryngectomy / Marcia Eustaquio, Jesus E. Medina, Greg A. Krempl et al // Head & Neck. - 2009. -Vol. 31, Issue 10.-P. 1341 - 1345.

137.Marco Guzzo. Open organ preservation surgery of the larynx:experience of Istituto Nazionale Tumori of Milan/ Marco Guzzo, MD, Letizia Ferraro et al// Head & Neck. - 2011. - Vol. 33, Issue 5. - P. 673 - 678.

138.Mark R. Gilbert. Utility of Positron-Emission Tomography/Computed Tomography Imaging in the Management of the Neck in Recurrent Laryngeal Cancer / Mark R. Gilbert, Barton F. Branstetter, Seungwon Kim // Laryngoscope. - 2012. - 122 - P. 821 - 825.

139.Murat Yener. Use of titanium mesh in laryngotracheal reconstruction: an experimental study on rabbits / Murat Yener, Gui Ozbilen Acar et al// Eur Arch Otorhinolaryngol - 2010. - P. 1247 - 1253.

140.Parkin D.M. Global Cancer Statistics, 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay et al. // CA Cancer J. Clin. - 2005. - Vol. 55 (2). - P. 74-108.

141.Patrick C. Angelos. Development of an Irradiated Rodent Model to Study Flap Revascularization / Patrick C. Angelos, Kate E. McCarn, Shelley R. Winn et al // Arch Facial Plast Surg. - 2010 - 12(2) - P. 119 - 122.

142.Pierre R. Delaere. Tracheal autotransplantation: guidelines for optimal functional outcome / Pierre R. Delaere, Jan J. Vranckx et al// Laryngoscope.-2011. Vol. 121. - P. 1708 - 1714.

143.Raul Pellini. Supracricoid partial laryngectomies after radiation failure: a multi-institutional series/ Raul Pellini, Barbara Pichi, Paolo Ruscito et al. // Head & Neck. - 2008. - Vol. 30, Issue 3. - P. 372 - 379.

144.Robert I. Smee. Role of radiotherapy in early glottis carcinoma / Robert I. Smee, Nicola S. Meagher, Janet R. Williams et al // Head & Neck. - 2010. - Vol. 32, Issue 7. - P. 850 - 859.

145.Robert C. Sprecher. Single-stage laryngotracheal reconstruction using bioabsorbable miniplates/Robert C. Sprecher// Laryngoscope. - 2010. Vol. 120, Issue 8.-P. 1655- 1661.

146.Roberto A. Lima. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottpexy for advanced glottic cancer/Roberto A. Lima, Emilson Q. Freitas et al. // Head & Neck. - 2006. - Vol. 28, Issue 7. - P. 481-486.

147.Ronald J. E. Pennings. Efficacy of diagnostic upper node evaluation during (salvage) laryngectomy for supraglottic carcinoma/ Ronald J. E. Pennings, Henri A. M. Marres, Annemarie den Heeten, et al.// Head & Neck. - 2009. - Vol. 31, Issue 2. - P. 159 - 166.

148.Ronan W. Glynn. Laryngeal Cancer: Quantitative and Qualitative Assessment of Research Output, 1945-2010 / Ronan W. Glynn, Aoife J. Lowery, Cristian Scutaru et al // Laryngoscope. - 2012. - 122 - P. 1967 -1973.

149.Rosario Marchese-Ragona. Intraoperative modification of a supracricoid laryngectomy to a subtotal laryngectomy with tracheohyoidoepiglottopexy/ Rosario Marchese-Ragona, Nicola Calgaro et al// Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2009. 266. - P. 2005 - 2008.

150.Savitri C. Ritoe. Cancer recurrence after total laryngectomy: treatment options, survival, and complications / Savitri C. Ritoe, Heidi Bergman et al // Head & Neck. - 2006. - Vol. 28, Issue 5. - P. 383 - 388.

151. Savitri C. Ritoe. Screening for local and regional cancer recurrence in patients curatively treated for laryngeal cancer: definition of a high-rick group and estimation of the lead time / Savitri C. Ritoe, Andrer L. M., Verbeek et al // Head & Neck. - 2007. -Vol. 29, Issue 5. - P. 431 - 438.

152.Stoeckli S.J. Salvage surgery after failure of nonsurgical therapy for carcinoma of the larynx and hypopharynx / Stoeckli S.J., Pawlik A.B., Lipp M. et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2000. - Vol 126. -P.1473- 1477.

153. Tekin Simsek. Auricle reconstruction with a radial forearm flap prelaminated with porous polyethylene (medpor) implant / Tekin Simsek, Lutfi Eroglu //Microsurgery. - 2012. - 32 - P. 627 - 630.

154.Theodoros A. Papadas. Survival after laryngectomy: a review of 133 patients with laryngeal carcinoma / Theodoros A. Papadas, Evangelos C. Alexopoulos, Antony Mallis et al // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2010. — 267 - P. 1095- 1101.

155.Toma M. Partial laryngectomy to treat early glottis cancer after failure of radiation therapy / Toma M., Nibu K, Narao K et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2002. - Vol 128. - P.909 - 912.

156.Vera Mahler. Radiotherapy or C02 laser surgery as treatment of Tla glottis carcinoma? / Vera Mahler, Morten Boysen, Kjell Brondbo // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2010. - 267 - P. 743 - 750.

157.Walter T. Lee. Treatment-induced changes in vocal cord mobility and subsequent local recurrence after organ preservation therapy for laryngeal carcinoma / Walter T. Lee, David S. Yoo, Liana Puscas et al // Head & Neck. - 2012. - Vol. 34, Issue 6. - P. 792 - 796.

158.Weber R.S. Outcome of salvage total laryngectomy following organ preservation therapy. The radiation therapy oncology group trial 91-11 / Weber R.S., Berkey B.A., Forastiere A. et al // Arch otolaryngol head neck surg. - 2003. - Vol 129. - P.44 - 49.

159.Wenxian Chen. Late complications of nickel-titanium alloy stent in tracheal stenosis/ Wenxian Chen, Yanyan Ruan//Laryngoscope. - 2012. Vol. 122, Issue_4. - P. 817 - 820.

160.Xavier Leon. Recurrent laryngeal squamous cell carcinoma: rTNM versus composite laryngeal recurrence staging system. Proposal for a modification of the CLRSS to improve patient classification / Xavier Leon, Montserrat Lorpez et al // Head & Neck. -2008. - Vol. 30, Issue 7. - P. 939-945.

161.Xavier Leon. Salvage surgery for local recurrence after chemoradiotherapy or radiotherapy in hypopharyngeal cancer patients / Shigenari Taki, Akihiro Homma et al // Eur Arch Otorhinolaryngol - 2010. 267-P. 1765- 1769.

162.Yukio Nomoto. Bioengineered Prosthesis With Allogenic Heterotopic Fibroblasts for Cricoid Regeneration/ Yukio Nomoto, Wataru Okano, Mitsuyoshi Imaizumi, et al. // Laryngoscope. - 2012. Vol. 122, Issue 4. -P. 805 - 809.

163.Yda van Loon. Functional outcomes after radiotherapy or laser surgery in early glottic carcinoma: a systematic review / Yda van Loon, Elisabeth V. Sjogren, Ton P. M. Langeveld et al // Head & Neck. - 2012. - Vol. 34, Issue 8.-P. 1179- 1189.