Организация эффективного контракта как инструмента повышения результативности труда медицинских работников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 08.00.05, кандидат наук Кияницына Лилия Николаевна

• Кияницына Лилия Николаевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Кияницына Лилия Николаевна

Введение

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

1.1. Теоретико-институциональный анализ эффективного контракта

1.2. Специфика труда медицинских работников и трудовой оппортунизм

1.3. Оценка подходов к организации эффективного контракта

1.4. Трансакционный подход к организации эффективного контракта

ГЛАВА 2. МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА В РЕГИОНАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ (НА ПРИМЕРЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ)

2.1. Методология и методы организации эффективного контракта

2.2. Нормирование труда медицинских работников - базовое условие организации эффективного контракта (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов)

2.3. Методика оценки результативности труда медицинских работников

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА: РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ (НА ПРИМЕРЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ)

3.1. Апробация методики оценки результативности труда медицинских работников (на примере судебно-медицинской службы региона)

3.2. Предложения по внесению изменений в нормативно-правовые акты Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

3.3. Развитие алгоритмов оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта

Заключение

Библиографический список

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Приложение Е

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организация эффективного контракта как инструмента повышения результативности труда медицинских работников»

Введение

Актуальность темы исследования. Недостаточная эффективность деятельности подавляющего большинства государственных учреждений, в частности в отрасли здравоохранения, стала основной причиной внедрения в Российской Федерации концепции эффективного контракта. Предполагалось, что этот вид трудовых взаимоотношений станет действенным инструментом повышения результативности труда в государственном секторе экономики. Однако на современном этапе можно констатировать, что внедрение эффективных контрактов медицинскими трудовыми коллективами было воспринято весьма неоднозначно и ассоциировалось в большей степени со значительным ростом заработной платы, базовые же принципы новых трудовых отношений были абсолютно проигнорированы.

Данная ситуация объясняется, прежде всего, отсутствием детально проработанного, научно обоснованного, логически выстроенного процесса организации эффективного контракта, адаптированного для отрасли здравоохранения. Несмотря на важность и значимость проблемы организации эффективного контракта как инструмента повышения результативности труда медицинских работников, она остается не до конца изученной отечественными и зарубежными исследователями, недостаточно внимания уделяется и аспектам, связанным со снижением уровня трансакционных издержек в контрактных трудовых отношениях. Следовательно, проблема правильного применения механизмов эффективного контракта, разработки современных принципов и методов оценки результативности труда медицинских работников является более чем актуальной в настоящее время. Решение этой проблемы требует детального изучения и глубокого институционального анализа организации эффективного контракта в целях повышения результативности труда медицинских работников, что будет способствовать повышению эффективности функционирования одной из важнейших социальных сфер экономики.

Степень разработанности научной проблемы. Отдельные аспекты проблем организации контрактных трудовых отношений нашли отражение в значительном количестве научных трудов отечественных и зарубежных ученых в области взаимоотношений работника и работодателя, природы мотивации к результативному труду и методов оценки результатов труда.

Начало исследованию проблем трудовых отношений было заложено ещё А. Смитом [131], который определил в качестве основы отношений между индивидами обмен, приведший к разделению труда. Дальнейшее исследование продолжил К. Маркс [197], систематизировав отношения обмена и выделив договор как способ

оформления контрактных отношений. А. Маршалл [94] писал о необходимости участия работников в прибыли и управлении как факторах, снижающих оппортунизм и «трения между рабочими и администрацией» [94, с. 392].

Последующее развитие экономической мысли выделило в экономической науке институциональный подход, который позволяет рассматривать контрактные трудовые отношения через теорию трансакционных издержек и вытекающую из неё теорию контрактов, являющиеся исходными положениями эффективного контракта. Значительное развитие в теорию трансакционных издержек внесли Р. Коуз [77; 78; 176], К. Эрроу [164; 170], М. Дженсен и У. Меклинг [96], Й. Барцель [171], П. Милгром и Дж. Робертс [97], Г. Хансманн [179], К. Далман [177; 194] и др. Яркими представителями теории контрактов являются Дж. Стиглиц [135; 136], Ян Мак-нейл [185] и О. Харт [180; 181]. О. Уильямсон [142; 143] впервые сформировал обобщающее описание теории трансакционных издержек и теории контрактов и ввел в научный оборот понятие оппортунистического поведения экономических агентов.

В отечественной науке данную область исследования с различных аспектов изучали и описывали А. А. Аузан [65], Д. С. Бенц [37], Р. И. Капелюшников [72; 73], А. Н. Нестеренко [102], А. Н. Олейник [64], В. М. Полтерович [116; 117], Е. В. Попов [118; 119; 120], А. Е. Шаститко [153; 154; 155; 156; 157], А. С. Бремзен [40], Г. П. Литвинцева [89], А. В. Виноградова [42], М. М. Юдкевич [166], Я. И. Кузьми-нов [196] и др.

Исходные определяющие идеи, составляющие основу мотивации персонала и управления трудом, нашли отражение в научных трудах основоположников основных теорий мотивации Ф. Тейлора [191], А. Маслоу [95], Л. Портера и Э. Лоулера [188], Ф. Херцберга [101], Д. Мак-Клелланда [92], Д. Уотсона [145], Б. Скиннера [189], К. Халла [182] и др. Среди отечественных ученых отдельный вклад в развитие мотива-ционных теорий внесли В. И. Герчиков [47; 48], Н. А. Горелов [49], С. И. Григашкина [52], А. А. Литвинюк [100], Ю. Н. Гасанов [45], Т. И. Захарова [63] и др.

Непосредственно же проблемам специфики труда и проблемам регулирования трудовых отношений, в том числе оплаты и нормирования труда в отрасли здравоохранения, посвящены работы Ф. Н. Кадырова [71], Г. Э. Улумбековой [144], Н. И. Гребенщиковой [50], Н. А. Москвитиной [99], Т. И. Акулиной [31], И. М. Шеймана и В. И. Шевского [158], Т. В. Бархатовой [34], В. М. Шиповой [159], Л. А. Габуевой [44], О. П. Щепина [162] и др.

Базовые основы концепции «эффективного контракта» для бюджетной сферы российской экономики впервые обозначил Я. И. Кузьминов [75]. Исследованию «эффективного контракта» в различных сферах деятельности посвящены труды М. В.

Курбатовой [82 и др.], С. Н. Ереминой [59], П. Н. Клюкина [74], О. М. Фадеевой [148], В. С. Сенашенко [130], С. А. Фирсовой [149], Е. В. Михалкиной [98] и др. В части изучения вопросов внедрения эффективных контрактов в здравоохранении существенный вклад внесли Ф. Н. Кадыров [67; 68; 69; 70], В. И. Стародубов [132; 133], Е. Г. Калабина [195 и др.], Л. А. Габуева [44], Т. А. Лапина [84], О. В. Обухова [104], С. В. Шишкин [160], А. Л. Темницкий [139] и др.

Для обоснования применения различных экономико-математических методов в диссертации были использованы труды Л. А. Заде [60; 61; 193], Р. Р. Ягера [167], Р. Беллмана [35], Г. М. Грейза [51], А. П. Ротштейна [128], В. В. Борисова [38], А. Бравермана [39] и др.

Изучение этих работ позволило обобщить имеющийся опыт, выявить основные тенденции формирования контрактных трудовых отношений, организации оплаты труда медицинских работников и опыт применения эффективных контрактов в учреждениях здравоохранения.

Вместе с тем следует отметить, что несмотря на наличие в современной экономической науке достаточно широкого спектра исследований системы социально-трудовых отношений, в том числе и в отраслевом секторе - здравоохранении, изучение этих отношений, форм мотивации и результативности труда работников проводится зачастую в отрыве от институциональной среды и связи с эффективностью функционирования организации в целом. В результате, несмотря на существующий научный интерес ученых и специалистов к проблемам эффективности труда, характеризующейся достижением определенного результата деятельности медицинских работников, целостной и научно обоснованной концепции организации эффективного контракта как инструмента повышения результативности труда медицинских работников, способствующего также снижению отдельных элементов трансакционных издержек при трудовых отношениях с медицинскими работниками, не создано.

Актуальность поставленных проблем, связанных с повышением результативности труда медицинских работников в условиях внедрения эффективного контракта как нового института социально-трудовых отношений в здравоохранении региона, их теоретическое и практическое значение, а также наличие ряда нерешённых и дискуссионных вопросов предопределили выбор темы диссертационного исследования, его цель, задачи, предмет и объект.

Цель диссертационной работы: разработка методических подходов к организации эффективного контракта как инструмента повышения результативности труда медицинских работников.

Поставленная цель определила необходимость решения следующих задач:

- провести теоретико-институциональный анализ эффективного контракта;

- исследовать специфику труда медицинских работников и трудовой оппортунизм, причины его проявления;

- провести оценку подходов к организации эффективного контракта;

- рассмотреть трансакционный подход к организации эффективного контракта;

- сформировать методологию и методы организации эффективного контракта, повышающие результативность взаимодействия работника и работодателя;

- обосновать нормирование труда медицинских работников как базовое условие организации эффективного контракта (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов) с целью рационального и экономически оправданного процесса организации эффективного контракта;

- разработать методику оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта, реализация которой обеспечит рост результативности труда медицинских работников и снижение оппортунистического поведения работников;

- апробировать методику оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов) и сопоставить результативность труда работников до и после внедрения методики;

- внести предложения по изменению нормативно-правовых актов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в части организации эффективного контракта;

- усовершенствовать алгоритм оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта, позволяющего повысить объективность оценки результативности их труда.

Объект исследования - результативность труда медицинских работников в учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Предмет исследования - эффективный контракт как инструмент повышения результативности взаимодействия работника и работодателя.

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования являются фундаментальные положения институциональной экономической теории - теории контрактов и теории трансакционных издержек, а также теории мотивации, научные труды отечественных и зарубежных ученых в области социально-

трудовых отношений, организации оплаты труда в различных сферах экономики и в том числе в здравоохранении, работы по теории нечётких множеств.

Для обоснования выдвинутых в диссертационном исследовании положений и решения поставленных задач использовались общенаучная и специальная методологии - процессный, системный, комплексный, бихевиористский, ситуационный и трансакционный подходы. В процессе исследования применялись экономико-математические методы, а также методы сравнительного и системного анализа, социологические и статистические методы обработки информации.

Информационную базу исследования составили статистические данные и справочные материалы Федеральной службы государственной статистики РФ; законодательные акты и нормативные документы; статистические и иные данные Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; материалы зарубежных исследований; материалы международных, всероссийских, региональных научно-практических конференций по исследуемой проблематике, а также результаты исследований, проведённых автором.

Соответствие диссертации Паспорту научных специальностей. По содержанию и объекту исследования диссертационное исследование соответствует следующим положениям Паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (экономика труда)» ВАК Министерства науки и высшего образования РФ: 5.6. Стимулирование и оплата труда работников; организация заработной платы и обеспечение её взаимосвязи с квалификацией персонала и результативностью производства; воспроизводственная и мотивационная функция заработной платы; 5.8. Нормирование, организация и гуманизация труда, их особенности для различных сфер деятельности и категорий работников; 5.9. Производительность и эффективность труда, эволюция критериев, методы измерения, факторы и резервы повышения, программы управления производительностью.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в развитии теоретических и разработке методических положений организации эффективного контракта как адаптивного механизма регулирования трудовых отношений в сфере медицины с целью повышения результативности труда медицинских работников.

Наиболее существенные результаты исследования, обладающие научной новизной и полученные лично соискателем:

1. Впервые сопоставлены практические и научные подходы к организации эффективного контракта в медицинских учреждениях по основным характеризующим индикаторам и их влияние на результативность труда медицинских работников, что

позволило уточнить определение понятия «эффективный контракт», учесть его влияние на результативность труда работников и уровень трансакционных издержек, являющееся принципиальным отличием от существующего общепринятого понятия (п. 5.6, п. 5.8).

2. Определены основные компоненты трансакционных издержек, возникающих при трудовых отношениях с медицинскими работниками, выявлены причины их возникновения посредством установления взаимосвязи специфики трудовой деятельности медицинских работников и факторов, оказывающих воздействие на результативность их труда и трудовой оппортунизм, проведено сравнение уровня тран-сакционных издержек при традиционном трудовом договоре и эффективном контракте (п. 5.6, п. 5.8).

3. Определено воздействие эффективного контракта на систему взаимосвязей медицинской организации и процесс взаимодействия субъектов и его влияние на результативность труда работников и уровень трансакционных издержек в контрактных трудовых отношениях, обоснованы теоретико-методологические подходы к организации эффективного контракта для повышения результативности труда медицинских работников, учитывающие в отличие от известных подходов специфику труда медицинских работников и природу возникновения трансакционных издержек в контрактных трудовых отношениях, что позволило повысить качество процесса организации эффективного контракта (п. 5.6, п. 5.8, п. 5.9).

4. Разработана и апробирована методика оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта, позволяющая повысить результативность их труда и способствующая снижению оппортунистического поведения работника (агента) и работодателя (принципала) (на примере врачей -судебно-медицинских экспертов), усовершенствован алгоритм количественного измерения результативности труда медицинских работников на основе инструментария теории нечётких множеств, учитывающий изменение производственных целей медицинского учреждения в краткосрочный период времени и позволяющий повысить полноту, многоаспектность и объективность оценки (п. 5.8, п. 5.9).

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в развитии научных знаний в сфере экономики труда на основе прикладных исследований в области регулирования трудовых отношений работника и работодателя в отрасли «Здравоохранение».

Практическая значимость результатов диссертационного исследования

заключается в том, что представленные в работе методические подходы, выводы и рекомендации могут быть использованы в работе руководителей финансово-

экономических и кадровых служб медицинских организаций, а также и профсоюзных организаций с целью повышения качества процесса организации эффективного контракта, эффективности управленческих решений по регулированию трудовых отношений в коллективе и разработке комплекса мер по повышению результативности труда медицинских работников. Результаты диссертационной работы также могут быть использованы региональными органами власти в части нормативного регулирования процесса организации эффективного контракта в подведомственных медицинских организациях. Результаты диссертационной работы могут использоваться в системе высшего образования РФ при подготовке бакалавров, магистров и аспирантов по направлениям ФГОС 111+ «Экономика», «Менеджмент», «Управление персоналом», а также в системе подготовки и переподготовки специалистов экономических служб сферы здравоохранения.

Апробация полученных в исследовании результатов. Научные положения, результаты и выводы проведенного диссертационного исследования представлялись на международных (Санкт-Петербург, Москва 2014 г., 2018 г.), всероссийских (Ханты-Мансийск, 2015 г.) и региональных (Ханты-Мансийск, 2015 г., 2017 г.) научно-практических конференциях. Результаты диссертационного исследования использованы Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа -Югры, казенным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», БУ «Ханты-Мансийская районная больница и в учебно-методической деятельности ФГБОУ ВО «Югорский государственный университет» при преподавании учебных дисциплин «Экономика труда» и «Экономика и производственный менеджмент».

Всего по теме диссертационного исследования автором опубликовано 15 работ общим объемом 9,64 п. л., из них 7 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура диссертации отражает логическую последовательность и взаимосвязь решаемых задач. Работа состоит из введения, трех глав основного текста, заключения, библиографического списка, включающего 203 литературных источника, и приложений. Содержание работы изложено на 275 страницах печатного текста, в том числе приложения на 93 страницах.

Во введении обоснована актуальность темы, отражена степень её разработанности, сформулированы цель и задачи исследования, её научная новизна, теоретическая и практическая значимость.

В первой главе «Теоретико-методологические аспекты организации эффективного контракта в здравоохранении» выполнен теоретико-институциональный анализ эффективного контракта. Выявлены специфика труда медицинских работни-

ков и изучены проблемы трудового оппортунизма. Рассмотрены различные подходы к организации эффективного контракта в целях повышения результативности труда медицинских работников, более детально проанализирован трансакционный подход к организации эффективного контракта.

Во второй главе «Методическое обеспечение организации эффективного контракта в региональном здравоохранении (на примере судебной медицины)» приведены новые решения, предлагаемые автором исследования. Рассмотрены методология и методы организации эффективного контракта и разработана методика оценки результативности труда медицинских работников, дано описание системы принципов, способов организации и построения теоретико-практических подходов на основе использования целесообразной методологии. Разработаны новые нормативы нагрузки труда (на примере врачей-судмедэкспертов), являющиеся базовым условием организации эффективного контракта. На примере врачей - судебно-медицинских экспертов предложена методика оценки результативности труда медицинских работников как ключевой фактор организации эффективного контракта, снижающий уровень отдельных элементов трансакционных издержек при контрактных трудовых отношениях.

Третья глава «Организация эффективного контракта: результаты и перспективы развития (на примере Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)» содержит анализ результатов апробации методики оценки результативности труда медицинских работников (на примере судебно-медицинской службы региона). Дана оценка экономического и социального эффектов от внедрения разработанной методики. Разработаны предложения по внесению изменений в нормативно-правовые акты Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, регулирующие систему эффективного контракта в учреждениях здравоохранения. Представлено развитие алгоритмов оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта с использованием трансфера инструментов теории нечётких множеств.

В заключении сформулированы основные выводы, полученные автором в ходе диссертационного исследования по организации эффективного контракта как инструмента повышения результативности труда медицинских работников.

В приложениях приводятся составляющие компоненты трудового процесса для расчета нормативов нагрузки для медицинских работников (на примере врачей -судебно-медицинских экспертов), полный перечень показателей и критериев оценки результативности труда медицинских работников и варианты карт оценки (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов) и иные данные.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

1.1. Теоретико-институциональный анализ эффективного контракта

Институциональные преобразования на рынке труда, изменяющиеся формальные и неформальные правила трудовых взаимоотношений, происходящие инновационные процессы, возрастающие запросы государства к эффективности деятельности отрасли здравоохранения обуславливают поиск эффективных инструментов взаимодействия субъектов трудовых отношений. Возникновение концепции эффективного контракта, происходящей из основных теорий современного институционализма, уже на раннем этапе её появления привело к весьма быстрой практической реализации этой идеи на государственном уровне. Теоретико-институциональный анализ эффективного контракта необходим для оценки действенности внедряемого института и его влияния на результативность труда медицинских работников. Смысл теоретико-институционального анализа заключается в том, чтобы не сужать границы анализа происходящих процессов только до экономических категорий в чистом виде, а рассматривать их в более широком формате с учетом анализа внеэкономических факторов.

Начало исследованию проблем трудовых отношений было заложено ещё А. Смитом [131]. А. Смит определил в качестве основы отношений между индивидами обмен, приведший к разделению труда. Он выделил две формы контрактных отношений: товарные и трудовые. Трудовые отношения между хозяевами и работниками и являются по сути контрактными. Они взаимовыгодны в условиях разделения труда, ибо в противном случае «каждому человеку приходилось бы самому добывать для себя всё необходимое для жизни» [131, с. 29].

Дальнейшее исследование продолжил К. Маркс [197], систематизировав отношения обмена и выделив договор как способ оформления контрактных отношений, которые он называл волевыми: товаровладелец присваивает чужой товар, отчуждая собственный [197, с. 94].

А. Маршалл [94] писал о необходимости участия работников в прибыли и управлении как факторах, снижающих оппортунизм и «трения между рабочими и администрацией» [94, с. 392].

Последующее развитие экономической мысли выделило в экономической науке институциональный подход, который позволяет рассматривать проблемы контрактных трудовых отношений глубже и шире. Особого внимания для изучения эффективности использования трудовых ресурсов в институциональной экономике заслуживает теория трансакционных издержек и вытекающая из неё теория контрактов.

В основу теории эффективного контракта, автором которой в России признается Я. И. Кузьминов [75; 196], как раз и была положена теория контрактов.

Теория контрактов - относительно молодая отрасль неоинституциональной экономической науки. «Немного экскурса в историю развития теории контрактов» -такое название носит возникший в последние 20-30 лет раздел экономической теории, в котором рассматриваются модели с асимметричной информацией и ненаблюдаемыми действиями, а также с несовершенствами составления и исполнения контрактов. Теория контрактов, прежде всего, рассматривает обмен правами собственности по каналу, что и является контрактом, который фиксирует, какие именно правомочия и на каких условиях подлежат передаче. Любой акт обмена понимается в неоинституционализме как обмен «пучками прав собственности». Каналом, по которому они (пучки) передаются, служит контракт. Он фиксирует, какие именно правомочия и на каких условиях подлежат передаче [42, с. 33]. В этой связи контракт - это канал передачи прав (средство обмена правами) собственности на основе той или иной базовой модели теории контрактов. Применительно к контракту в трудовых отношениях речь идет о «продаже» рабочей силы в обмен на последующее вознаграждение по результатам труда (заработная плата).

Среди учёных, внесших свой вклад как в теорию контрактов в частности, так и в историю экономической мысли в целом, следует особо выделить Оливера Итона Уильямсона (основной труд - «Экономические институты капитализма», 1985 г. [143]); Джозефа Юджина Стиглица (основной труд - «Экономика государственного сектора», 1997 г. [136]); Яна Родерика Макнейла (основной труд - «Куда контракты?», 1969 г. [185]).

Сущность теории контрактов вытекает из теории прав собственности и теории трансакционных издержек, которые и легли в основу теории контрактов.

Теория контрактов, которую предложил О. Уильямсон [142; 143] и которая, как уже обозначалось выше, вытекает из теории трансакционных издержек, считается своеобразной статикой неоинституциальной теории. В основном решалась задача определе-

ния типов контрактов, режимов контракции, исходя из величины трансакционных издержек, степени информационной асимметрии, оппортунизма. Эта теория направлена на прояснение различных процессов взаимодействия участников внутри организации и между организациями с целью выявления экономических и правовых последствий функционирования институтов рыночной системы. Вся теория Уильямсона построена на двух предпосылках: 1) агенты ведут себя ограниченно рационально; 2) в поведении агентов присутствует оппортунизм, то есть способ (модель) поведения, направленный на извлечение выгод при контракции с использованием коварства и обмана. Как справедливо полагает О. Уильямсон, «теория трансакционных издержек микроаналитична и позволяет оценивать издержки контрактации» [142, 143].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кияницына Лилия Николаевна, 2019 год

Источник:

*составлено автором на основе обработки научной литературы [96; 97; 142; 143; 171; 177; 179]

**составлено автором

Несмотря на наличие в медицинской сфере профессиональных моральных обязательств (клятва Гиппократа), оппортунистическое поведение в российском здравоохранении не исключено. Это поведение имеет две основных формы - «отлынива-

ние» и «вымогательство». Термином «отлынивание» обозначается работа с меньшей отдачей и ответственностью, чем следует по договору [73].

При асимметрии информации (подчиненный точно знает, сколько им затрачено усилий, а руководитель лишь приблизительно) существуют и стимулы, и возможности для оппортунизма. Зачастую причиной «отлынивания» являются ошибки в измерении трудового вклада работника и несоответствие вознаграждения и субъективного ощущения эффективности работником результатов своего труда. Если личный вклад каждого агента в общий результат измеряется с большими ошибками, то вознаграждение будет слабо связано с действительной эффективностью его труда. Отсюда - отрицательные стимулы, подталкивающие к «отлыниванию».

Если информация о действительном поведении работника является дорогостоящей, то тогда в известных границах он может действовать бесконтрольно, следуя своим собственным интересам, не обязательно совпадающим с интересами учреждения. Отсюда - возможность «отлынивать» (в пределах безопасности). Для снижения такого рода издержек необходимо пытаться вводить такую схему мотивации, которая минимизировала бы отклонения интересов работника от интересов работодателя.

Другая форма оппортунистического поведения - «вымогательство» (hold-up) -заключается в возможности высококвалифицированных работников с уникальными профессиональными навыками шантажировать администрацию угрозой прервать трудовые отношения [73]. О. Уильямсон показал, что подобное поведение провоцируют сделки, касающиеся инвестиций в специфические ресурсы [142; 143].

Они могут становиться источником двусторонних монополий. К примеру, в здравоохранении высококвалифицированный врач-хирург, делающий высокотехнологичные операции, приобретший свои уникальные навыки за счет медицинского учреждения (повышение квалификации, стажировки в ведущих клиниках мира), становится для главного врача незаменимым специалистом. В случае если лечебное учреждение является монополистом на рынке труда в регионе, то возникает двусторонняя монополия между работодателем и работником. Расторжение трудового договора в данном случае грозит полной потерей капитала, воплощенного в специалиста. Это и создает почву для «вымогательства». У каждого из партнеров появляется возможность шантажировать другого угрозой прервать с ним трудовые отношения. Инвестиции в специальные активы приводят к сокращению числа потенциально выгодных партнеров, ситуация перестает быть конкурентной.

Ещё одной разновидностью оппортунистического поведения является «моральный риск». Как правило, на стадии предконтрактных отношений работодатель достоверно не может оценить уровень профессиональной подготовки специалиста,

особенно если потенциальный работник является молодым специалистом. Такого рода издержки возникают уже в период постконтрактных трудовых отношений.

В процессе становления рыночной экономики в России и соответствующей трансформации социально-трудовых отношений значимость трудового конфликта существенно возросла. Причина такой ситуации связана с потерей государством своего монопольного положения в отношениях собственности, что привело к поляризации участников трудовых отношений в сфере управления трудом. Собственники-работодатели и наёмные работники имеют во многом не совпадающие, а подчас и противоречивые интересы, что нередко приводит к трудовым конфликтам (спорам) между ними. Так как менеджер является представителем администрации, то в рамках эффективного контракта зачастую происходит обострение противоречий между ним и работником, а значит, неминуемо приводит к трудовым конфликтам и соответствующему росту издержек оппортунистического поведения работника.

Вместе с тем поведение человека, преследующего свои интересы, далеко не всегда и абсолютно не повсеместно диктуется лишь эгоистически понимаемой материальной или какой другой выгодой. В нашем случае, когда речь идёт об эффективном контракте, оппортунизм поведения работника может быть продиктован непрозрачностью бюджета, определяемого в качестве премиального фонда, его непредсказуемостью. Непредсказуемость отношения затрат работника к его вознаграждению рождает вполне объяснимый, можно сказать «здоровый», оппортунизм.

Роль эффективного контракта в снижении оппортунизма заключается прежде всего в обеспечении прозрачности формирования фонда оплаты труда, оценки труда работника и применении оптимального сочетания количественных и качественных показателей деятельности медицинского работника, без превалирующего положения отдельных показателей. Отсутствие оптимальности неизбежно приведет к концентрации только на тех показателях, которые будут преобладающими, а в отношении выполнения второстепенных показателей будет проявляться оппортунистическое поведение работника.

2. Издержки мониторинга поведения агента и издержки его самоограничения в процессе исполнения пунктов контракта (текущий мониторинг) и завершения контракта (итоговый мониторинг). Данный вид издержек при эффективном контракте возрастает, ибо для определения обоснованности получения стимулирующих выплат необходимо оценить показатели эффективности работы каждого сотрудника, что подразумевает создание отдельной службы мониторинга (контроля) из числа высококвалифицированных специалистов разных специальностей. В данном случае работодатель вынужден будет увеличивать расходы на издержки этого рода для повышения объективности оценки труда медицинского работника. Однако необходимо исключить

излишний мониторинг поведения агента и определить приемлемую пропорцию выборки и используемые средства.

Не меньшую угрозу в плане роста трансакционных издержек представляет, например, требование к работникам (врачам) предоставлять работодателю отзыв от пациента о качестве предоставления ему медицинской услуги в части работы врача. Зачастую пациенты рассматривают хорошую работу врача как нечто должное, само собой разумеющееся и абсолютно не задумываются о необходимости написать положительный отзыв. Кроме того, большинство россиян не приучены к выражению благодарности. Напротив, просьбы врача написать положительный отзыв вызывают у многих пациентов опасения и подозрения, логика которых такова: если врач просит отзыв (а это уже сигнал о нарушении паритета в цепи взаимодействия врача и пациента), значит, когда-то сильно провинился и ищет поддержки, а если это так, то надо постараться избежать повторной встречи с этим не вызывающим доверия врачом. Данный способ мониторинга будет весьма субъективным и неэффективным средством. Здесь необходимо сосредотачиваться только на оценке выполнения количественных и непредвзятых качественно измеряемых показателей.

3. Издержки измерения. Данные издержки подразделяются на предконтрактные и постконтрактные и связаны с личностными и профессиональными качествами работника. Любой потенциальный работник - это комплекс характеристик. В учреждениях здравоохранения предконтрактные издержки измерения, допустим, уровня квалификации минимальны, так как существуют стандарты для определения профессиональной специализации медицинского работника. Для измерения качества оказания медицинской услуги уже на стадии постконтрактных отношений важным моментом является введение стандартов качества медицинской помощи (стандартов лечения пациентов), что позволяет снижать издержки измерения. Применительно к эффективному контракту данного рода издержки минимизируются за счет уточнения критериев оценки. Если критерии оценки имеют четкий параметр, т. е. не представлены в диапазоне, то таким образом измерение выполнения показателей происходит без дополнительных усилий. Однако стоит отметить, что не вся медицинская деятельность поддается однозначной оценке. Например, если пациент после операции находится в «удовлетворительном» или «хорошем» состоянии, как в данном случае оценивать качество оказания ему помощи - «хорошее» или «удовлетворительное»? В данном случае всё неоднозначно, так как необходимо вводить и такой параметр, как первоначальное состояние пациента до операции. В связи с отсутствием однозначности оценки тех или иных параметров необходимо применять более прогрессивные математические инструменты, базирующиеся на понятии нечеткой логики, например теорию нечетких множеств.

4. Издержки влияния. Трудовые взаимоотношения в коллективе всегда являются источником конфликтов, если затрагиваются личные интересы работника (несправедливая, по мнению работника, заработная плата, субъективное отношение работодателя к конкретным работникам) в коллективе. Одни группы оказываются в выигрыше, другие - в проигрыше. В результате возникают попытки повлиять на принимаемые решения, манипулируя информацией, оказывая давление, формируя коалиции, используя личные связи. Во-первых, это потери в эффективности из-за искажения информации работниками, которые поставляют ее работодателю и которые пытаются таким образом воздействовать на его решения. Очень часто работник, чьи интересы затрагивают те или иные решения, - это то же лицо, на чью информацию приходится опираться при их принятии работодателю. Во-вторых, это затраты, необходимые для предотвращения политизации внутренней жизни организации и сокращения издержек влияния. Для этого могут использоваться разные средства - подавление информации (от сотрудников скрывается заработная плата их коллег), сглаживание различий в оплате труда, введение «объективных» критериев при стимулировании труда работников, установление жестко формализованных процедур принятия решений, создание специальных контрольных органов и т. д. Помимо прямых расходов подобные ограничительные меры нередко сопряжены с дополнительными потерями в эффективности. Эффективный контракт способствует тому, чтобы работник сосредотачивался преимущественно на результатах собственного труда.

5. Издержки коллективного принятия решений. Этим общим термином можно обозначить издержки, сопровождающие принятие решений внутри организаций. Коллективное принятие решений (например, профсоюзными комитетами в трудовых коллективах) может не обеспечивать оптимальных результатов в деятельности организации. С другой стороны, единоличное решение руководителя может оказаться крайне невыгодным для подчиненных, которых оно касается. Отдельные группы могут пытаться использовать механизм принятия коллективных решений для повышения своего благосостояния за счет других. Такая ситуация приводит к возникновению потребности в установлении правил и создании специальных контролирующих структур, что также сопряжено с немалыми затратами. В данном случае использование эффективного контракта позволяет минимизировать влияние отдельных групп в организации на принятие решений, так как появляется возможность установления четких «правил игры» взаимоотношений в трудовом коллективе.

6. Издержки сбора и переработки информации. Ситуации ассиметричной информированности нередко приводят к конфликту между принципалом и агентом. При этом в экономической теории отношения «принципал - агент» рассматриваются с точки зре-

ния работодателя и наемного работника. В условиях неполной информации и неприятия риска принципал передает часть функций по принятию решений агенту и заинтересован в его эффективной работе. Агент становится доверенным лицом принципала. В ситуациях симметричной и асимметричной информации агент имеет собственную стратегию действий, и принципал вынужден это учитывать, предлагая стимулирующие механизмы (ограничения, наказания, систему поощрений). Отношения между принципалом и агентом фиксируются в виде контрактов (не обязательно письменного вида). Не секрет, что работник, находящийся ближе к производству, всегда будет лучше информирован относительно состояния, проблем и результатов своей деятельности. Зачастую работники пользуются высокими издержками, возникающими в производстве при выполнении неоинституционального контракта, что позволяет им уклоняться от контракта. Соответственно возникают все условия для появления оппортунизма в учреждении. В свою очередь оппортунистическое поведение работника повышает издержки контроля над этим работником и создаёт необходимость придавать контракту такую структуру, которая снижала бы издержки агентских отношений. В век информационных технологий издержки сбора и переработки информации в медицинских учреждениях с использованием различных программных продуктов имеют тенденцию к снижению. Использование эффективного контракта в таких условиях не создаст дополнительных издержек.

7. Издержки проведения переговоров и принятия решений. Это, в первую очередь, временное затраты на проведение собеседований с потенциальными работниками, переговоров, связанных с пересмотром контрактов, консультаций с кадровыми службами. При использовании эффективного контракта возрастают издержки его составления, так как данный вид контракта содержит в себе значительное количество правовых и экономических пунктов, что требует привлечения для подготовки контракта юристов и экономистов. Подобные издержки не характерны при использовании традиционного трудового договора. Наряду с этим временные затраты касаются собеседований с потенциальными работниками, переговоров, связанных с пересмотром контрактов как по инициативе работодателя, так и по инициативе работника, консультаций с кадровыми службами в период подготовки к переговорам. Акт приёма на работу сопровождается тремя процессами: 1) набором рабочей силы; 2) подбором из числа набранных претендентов потенциальных кандидатов на занятие той или иной должности; 3) отбором наиболее приемлемых работников. Стадия отбора связана с принятием решения, что является прерогативой работодателя, и данная процедура требует нередко немалых затрат времени.

8. Издержки контроля и юридической защиты выполнения контракта. В эту категорию входят затраты на суд, арбитраж и другие государственные органы, необхо-

димые при проведении процессов по восстановлению нарушенных прав. Снизить эти издержки можно путем четкого соблюдения взятых на себя обязательств сторонами, безусловно, и поддержание неформальных правил, таких как повышение морального уровня в коллективе, соблюдение морально-этических норм сотрудниками, может снизить данный вид издержек. Эффективный контракт как инструмент мотивации к результативному труду работников способствует выработке однозначных формальных правил трудовых отношений. В связи с чем однозначность исключает вольную трактовку тех или иных пунктов контракта, что облегчает защиту своих юридических прав как со стороны работника, так и со стороны работодателя.

Количественное измерение уровня трансакционных издержек - задача непростая, так как их проявление носит как явный (измеримые экономические показатели), так и неявный характер (косвенно измеримые или абсолютно неизмеримые показатели). Представители институционального направления предпринимали неоднократно попытки разработать методы оценки величины трансакционных издержек. Однако единой методологии измерения общего уровня трансакционных издержек так и не существует. Такая задача для нашего исследования не является первостепенной, однако считаем, что измеренные или неизмеренные трансакционные издержки имеют большую ценность. Без этого не могут быть адекватно поняты ни экономическое поведение принципалов и агентов, ни институциональные соглашения. Отдельные элементы явных трансакционных издержек могут быть исчислены прямым счетом с использованием данных финансовой отчетности, неявные трансакционные издержки -с использованием систем экспертных оценок. Так как любой вид трансакционных издержек состоит как из явных, так и неявных затрат, то для сравнительного анализа интегрального уровня трансакционных издержек в рамках эффективного контракта при внедрении в региональном здравоохранении и традиционного типа трудового договора со стороны работодателя (см. таблицу 5) мы применили систему экспертных оценок путем опроса работодателей здравоохранения округа и региональных представителей научных школ менеджмента и институционализма.

Таблица 5 - Оценка влияния «эффективного контракта» на уровень трансакционных

издержек (ТАИ) работодателя

Трансакционные издержки (виды) Традиционный тип трудового договора Новый тип трудового договора - «эффективный контракт»

Базовый (предположительный) уровень ТАИ* Изменение уровня ТАИ*

1 2 3

Оппортунистического поведения (ТАИоп) высокий снижается

1 2 3

Мониторинга за поведением агента и издержки его самоограничения (ТАИм) высокий снижается

Измерения (ТАИи) высокий снижается

Влияния (ТАИв) высокий снижается

Коллективного принятия решения (ТАИкпр) высокий снижается

Сбора и переработки информации (до заключения контракта) (ТАИпи) низкий не изменяется

Проведения переговоров и принятия решений (ТАИпп) низкий повышается

Контроля и юридической защиты выполнения контракта (ТАИвк) средний снижается

Источник: составлено автором (*данные получены на основании экспертной оценки)

Полученные результаты позволяют выявить тенденцию изменения уровня трансакционных издержек при эффективном контракте. Предположительно выделено преимущество эффективного контракта перед трудовым договором традиционного типа по величине трансакционных издержек по таким их видам, как издержки оппортунистического поведения, издержки измерения, издержки влияния, издержки коллективного принятия решения и издержки контроля и юридической защиты выполнения контракта. В то же время применение института эффективного контракта приводит к росту издержек проведения переговоров и принятия решений. Трансак-ционный подход к организации эффективного контракта подразумевает обмен трансакциями в рамках трудовых отношений «работодатель (принципал) - работник (агент)» на взаимовыгодных условиях, без доминирующего положения одной из сторон трансакции на принципах максимального исключения в контрактных отношениях асимметричности информации.

Выводы по первой главе

Таким образом, изыскания, осуществлённые и описанные в теоретической части диссертации, позволили сделать ряд выводов:

1. Концепция эффективного контракта базируется на современных теориях ин-ституционализма - теория контрактов и теория трансакционных издержек, а также дополняется теориями «стимулирующего контракта», «эффективной заработной платы», что позволяет определить суть эффективного контракта, которая заключается в том, что любой акт обмена в неоинституционализме понимается как обмен правами собственности по каналу «результаты труда - адекватное вознаграждение», который фиксирует, какие именно правомочия и на каких условиях подлежат передаче.

Внедрение эффективного контракта в здравоохранении предопределялось озабоченностью государства в повышении эффективности отрасли, однако, как показала оценка правовой основы эффективного контракта и полученных основных результатов, реализация мероприятий привела к незначительному, а в некоторых случаях полному отсутствию положительного эффекта. Выявленные причины заключаются в излишней бюрократизации процесса, чему способствовала узкая нормативно закрепленная терминология «эффективного контракта», которая не раскрывает его настоящих функций; искажении целеполаганий идеи «эффективного контракта» на федеральном и региональном уровне.

В целях оптимальной и рациональной организации эффективного контракта, основываясь на теоретико-институциональном анализе эффективного контракта, автор разграничил его экономическую и правовую природу, что позволило уточнить экономическое определение понятия «эффективный контракт». «Эффективный контракт» - это прогрессивная форма трудовых отношений с отсутствием доминирующего положения одного из участников, направленная на повышение результативности взаимодействия не только сторон трудового контракта, но и третьих заинтересованных лиц, максимально исключающая асимметричность информации, способствующая снижению трансакционных издержек.

2. Выявлена взаимосвязь специфики трудовой деятельности медицинских работников и факторов, воздействующих на результативность их труда и возникновение трудового оппортунизма. Определено, что современная специфика труда медицинских работников, характеризующаяся дисбалансом гуманитарной и экономической компонент, нарушением принципов социальной справедливости, негативно отражается на их мотивации к результативному труду и порождает отрицательный эффект в виде оппортунистического поведения. При организации эффективного контракта в целях повышения результативности труда медицинских работников необходимо учитывать современную специфику их трудовой деятельности, придерживаться принципа соразмерности затрачиваемых трудовых усилий и справедливого вознаграждения за труд.

3. Рассмотрены подходы к организации эффективного контракта в целях повышения результативности труда медицинских работников. Разработка теоретических положений эффективного подхода основывается на синтезе традиционных (системный, процессный, комплексный) и инновационных (ситуационный, трансакци-онный) подходов.

С позиции теории мотивации рассмотрен бихевиористский подход, наиболее применимый к организации эффективного контракта. Предложена формула: «эффек-

тивный контракт» (внешний стимул) - контроль (мониторинг, оценка) - «результативность труда» (реакция).

С позиции вышеобозначенных подходов представлена система взаимосвязей медицинской организации и процесс взаимодействия субъектов при использовании эффективного контракта. Институт эффективного контракта для решения задачи «клиентоориенти-рованности организаций», в частности медицинских, создает процессуальную систему управления и воздействия на результативность труда конкретного работника.

Определено, что оценка результативности труда производится на основе соизмерения затрат и достигнутых конечных результатов труда. Следовательно, характеризуется преимущественно полученными количественными показателями (производительность труда, трудоемкость и т. д.), тем не менее оценка качественных показателей (соблюдение стандартов лечения, отсутствие дефектов медицинской помощи, осложнений и т. д.) представляется не менее важным, так как опосредованно влияет на экономические затраты и общую эффективность труда медицинских работников.

Обобщены существующие подходы к организации эффективного контракта в сфере здравоохранения. Рассмотрены подходы, применяемые на практике в медицинских учреждениях, выявлены преимущественно формалистский (бюрократический), псевдоэкономический подходы. В качестве действенных для оптимальной организации эффективного контракта предложены научные подходы, включающие классический на основе теорий мотивации и трансакционный подходы.

4. Более детально рассмотрен трансакционный подход, предполагающий повышение эффективности функционирования института «эффективный контракт» в медицинских учреждениях с позиции теории трансакционных издержек. На основе обобщения классификации трансакционных издержек выявлены компоненты трансакционных издержек и причины их возникновения в здравоохранении. Проведена оценка уровня трансакционных издержек, которая показала, что при эффективном контракте имеется общая тенденция к снижению трансакционных издержек, что в определенной степени позволяет повысить результативность труда медицинских работников.

ГЛАВА 2. МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА В РЕГИОНАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

(НА ПРИМЕРЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ)

2.1. Методология и методы организации эффективного контракта

в медицинской организации

Система наиболее общих принципов, положений и методов, составляющих основу для научной работы, являет собой сущность понятия «методология». Методология исследования выбиралась исходя из поставленных в работе задач с учетом особенностей исследуемого объекта. Для выявления закономерностей и логики в процессе взаимодействия участников контрактных трудовых отношений в здравоохранении автор придерживался как общей, так и частной методологии при разработке механизма повышения результативности труда медицинских работников в процессе организации эффективного контракта.

Для обоснования выдвинутых в диссертационном исследовании положений и решения поставленных задач использовались системный, процессный, комплексный, ситуационный и трансакционный подходы. В процессе исследования применялись эмпирические методы: наблюдение, в частности фотография рабочего времени; социологический опрос (анкетирование); методы сравнительного и системного анализа, экономико-математические методы, а также социологические и статистические методы сбора и обработки информации.

Считаем целесообразным вначале кратко рассмотреть существующие нормативно закрепленные методологические подходы организации эффективного контракта в медицинских учреждениях, а в последующем более глубоко разобрать предлагаемые и использованные в работе методологические подходы для разработки механизма повышения результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта и описать применяемые методы, позволяющие обосновать полученные результаты исследования.

На государственном уровне в качестве рекомендуемого примера методологии «эффективного контракта» принята методика, разработанная Министерством труда

Российской Федерации [17], тем не менее данная методология содержит только общие рекомендации по организации эффективного контракта, по сути дублирующие действующие нормы трудового законодательства, за исключением акцента на недопущение двойного толкования в части вознаграждения за труд. По мнению автора, подобная методология «эффективного контракта» не может быть признана в качестве более совершенной методологии формирования контрактных трудовых отношений. Также, на наш взгляд, в данной методологии содержится преимущественно принцип поощрения за достижение коллективных результатов труда, а подобный подход противоречит основе «эффективного контракта», где акцент делается на индивидуальные достижения конкретного работника. Премиальные выплаты за месяц (квартал, год) за достижение коллективом определенных результатов деятельности или премия за образцовое выполнение государственного (муниципального) задания, по нашему мнению, снижают мотивацию высокопроизводительных сотрудников, так как подобное вознаграждение за труд носит в большей степени уравнительный характер и не соотносится с достижениями конкретного работника.

Эффективный контракт заключается на индивидуальных условиях, соответственно, и вознаграждение за труд должно носить индивидуальный характер. Коллективный же положительный результат является побочным эффектом от наличия достижений каждого работника. Коллективное вознаграждение может быть применено в случае бригадной или аккордной системы оплаты труда [49], но тогда это противоречит принципу «эффективного контракта», да и подобная система оплаты труда крайне затруднительна в медицинских учреждениях и больше подходит для промышленных предприятий. Рекомендуемые выплаты стимулирующего характера в виде премии за высокие результаты работы дублируют надбавку за качество работы, а премии за выполнение особо важных и ответственных работ не представляют особую ценность для «эффективного контракта», так как носят единовременный (разовый) характер. Применение подобной методологии не только не будет способствовать исключению асимметрии информации в контрактных трудовых отношениях, но еще больше будет создавать риски оппортунистического поведения работников.

Для медицинской сферы деятельности существует отдельная методологическая основа введения эффективного контракта. На федеральном уровне утверждены рекомендации по разработке показателей эффективности для медицинских организаций [13]. Анализ нормативно закрепленной методологии разработки показателей эффективности для медицинских работников в рамках организации эффективного контракта предполагает вывод автора о неполной её состоятельности. Как следует из содержания Методических рекомендаций Минздрава, оценка результативности труда

руководителя характеризуется в первую очередь выполнением государственного задания, а это преимущественно количественные показатели; показателями финансово-экономической деятельности, при этом основной акцент на выполнение планов по достижению соотношений заработной платы медицинских работников со средней заработной платой в субъекте; работой с кадрами в части укомплектованности штатных единиц не менее 70 %. При этом отсутствуют показатели, объективно характеризующие результативность деятельности руководителя медицинской организации, способствующие повышению качества оказания медицинской помощи.

Показатели эффективности деятельности медицинских работников увязываются с удовлетворенностью качеством оказания медицинской помощи и отсутствием обоснованных жалоб, а также соблюдением трудовой дисциплины и кодексов профессиональной этики. Подобный подход к оценке качества медицинской помощи носит очевидный субъективный характер, так как пациент не обладает специальными знаниями в области медицины, в связи с чем нельзя полагаться на его мнение. Соблюдение трудовой дисциплины и кодекса профессиональной этики - это совершенно очевидные вещи, которые обязан соблюдать любой работник, и они не являются показателями, оценивающими уровень результативности труда работника. Справедливости ради необходимо отметить, что для некоторых специальностей, к примеру для врачей-хирургов стационара, предлагаются более объективные и измеримые показатели, такие как расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов; гнойно-септические осложнения после плановых операций: оперативная активность и т. д. Однако и эти показатели в полной мере не детализируются, что создает возможность для неоднозначной оценки этих показателей и рисков оппортунистического поведения сторон эффективного контракта.

Несостоятельность предлагаемой методологии организации эффективного контракта в медицинских учреждениях и разработки показателей эффективности деятельности медицинских работников на государственном, в том числе на региональном уровне [27], дублирующей полностью методологию приказа Минздрава, обусловила собственную точку зрения автора к формированию методологии организации эффективного контракта в медицинских учреждениях в целях повышения результативности труда медицинских работников.

Методологическую основу, имеющую прикладной аспект для данного научного исследования, составляет прежде всего системный подход, о котором речь шла в первой главе, позволяющий применить в комплексе ряд других методологических подходов (процессный, комплексный, трансакционный). В нашем случае систем-

ность подразумевает рассмотрение организации эффективного контракта как систему взаимосвязей и взаимодействий субъектов контрактных трудовых отношений.

Контрактная система, на наш взгляд, как собственно и трудовой договор, господствовавший повсеместно ещё в совсем недалёком прошлом, содержит четыре элемента: 1) работодатель как участник контрактной системы; 2) работник как участник контрактной системы; 3) оговорённые действия, направленные на обеспечение целей организации; 4) указание на финансовые результаты оговорённых действий как основа обеспечения контрактной системы.

Сложность и парадоксальность ситуации взаимодействия обеих сторон трудовых контрактных отношений заключается в том, что, как и на рынке, один хочет купить подешевле, а другой - продать подороже. Один намерен сэкономить свои средства и при этом получить максимальную отдачу от работника, другой хочет сэкономить свои силы и при этом получить максимальную отдачу от работодателя. Поведение второго часто называют оппортунистическим, в то время как поведение первого как бы остаётся в тени. По данному поводу небольшая ремарка. Работодателя, по крайней мере, характеризует скупость (скупость, по известной поговорке, не глупость), а по другой мере - и жадность. Как известно, скупой не хочет своё отдавать, а жадный стремится чужое прихватить, и в этом желании также просматривается оппортунизм работодателя, о котором говорят достаточно редко.

Работник, если обладает высоким уровнем профессионализма, то работодатель (менеджер), заинтересованный в привлечении, развитии и удержании эффективной рабочей силы в процессе управления человеческими ресурсами, осуществляет разработку и применение в организации формальных систем, обеспечивающих эффективное и производительное использование человеческих способностей для достижения организационных целей. Этому и должна служить контрактная система. Эффективность деятельности государственных и муниципальных учреждений в первую очередь зависит от состояния контрактной системы.

Системообразующими элементами контрактных трудовых отношений выступают: 1) юридическая свобода в принятии решения о вступлении в контрактные отношения; 2) обоюдная экономическая заинтересованность принципала и агента в осуществлении обменных операций, обусловленная наличием благ и компетентностного потенциала в разных руках; 3) пространственно-временная составляющая реализации системы: достаточная временная продолжительность контрактных отношений и оговорённая и удовлетворяющая обе договаривающиеся стороны пространственная адресность деятельности работника; 4) учёт социально-психологических аспектов организации деятельности работника. Взаимодействие и взаимовлияние перечисленных

выше элементов определяет условия для организации системы эффективного контракта в целях повышения результативности труда медицинских работников.

Структура системы формирования трудовых отношений на основе эффективного контракта включает определение содержания стимулов труда, организационных форм, способов взаимодействия, условий развития данной системы. Под содержанием в нашем исследовании понимается совокупность предлагаемых работнику материальных стимулов, адресно воздействующих на мотивационную сферу личности конкретного специалиста, что обеспечивает локализацию его оппортунистического поведения, в частности постконтрактного оппортунизма, устраняет риски работодателя, связанные с асимметрией информации, а, следовательно повышает эффективность экономической деятельности. Системный подход в этой части смыкается с трансакционным подходом, который в целом формирует принципы организации эффективного контракта, в частности служит анализу и локализации трансакционных издержек, что положительно влияет не только на институциональную эффективность, но и на рост результативности труда работников. Организационной формой выступает отношенческий контракт, отличающийся длительностью и персонифицированным характером, что достигается путем консультаций и неформальных переговоров работодателя (принципала) с приобретшим уникальные навыки медицинским работником (агентом). Способами взаимодействия принципала и агента являются переговоры, «уторговывание» условий контракта, их периодический пересмотр после окончания контрактного периода или достижения оговорённых результатов. Условиями развития эффективного контракта выступают: а) административно-правовые: федеральные, региональные и локальные нормативные акты; б) организационно-технические: наличие соответствующего оборудования, рабочего места; в) методические: наличие методических указаний, технология ведения переговоров, заключения контракта; г) финансово-экономические: наличие фонда премирования в бюджете учреждения; д) управленческие: субординированность всех элементов целостной системы, скоординированность функций всех элементов системы; установление связей в системе: 1) горизонтальных: исходное - процесс - результат; 2) вертикальных: методология и теория - нормы и стандарты - технология - практика.

Структура эффективного контракта имеет обязательную часть (нормативы нагрузки и профессиональные требования к работнику) и стимулирующую часть, представленную показателями, характеризующими результативность труда медицинских работников. При разработке теоретико-практических положений структуры эффективного контракта сферы здравоохранения автором определены принципы построения эффективного контракта в части стимулирующих выплат: системность по-

казателей эффективности трудовой деятельности работников; корреляция стимулирующих выплат с показателями эффективности труда; отказ от стимулирующих выплат за показатели, переставшие подтверждать эффективность труда; прозрачность расходования фонда оплаты труда.

Для разработки современного подхода к организации эффективного контракта в медицинских учреждениях применялся, в частности, процессный подход [43]. Прикладные аспекты процессного подхода широко используются в бизнесе [169], что позволяет констатировать об эффективности применяемого подхода и его перспективности. Наблюдения автора дозволяют сделать вывод о том, что и медицинские учреждения, по крайней мере в автономном округе, широко используют процессный подход применительно к организации оказания медицинских услуг, но тем не менее он редко применяется при организации вопросов экономического характера, в том числе при управлении контрактными трудовыми взаимоотношениями.

На основе данного подхода были разработаны логически выстроенные этапы данного процесса. Процессный подход позволил включить множество элементов организации эффективного контракта в последовательную цепочку. Непрерывность взаимосвязанных этапов при управлении процессом организации эффективного контракта влияет на эффективность данного процесса и последующих принимаемых управленческих решений, что является одним из ключевых элементов повышения результативности труда медицинских работников. Процессный подход как способ управления трудовыми ресурсами в медицинских учреждениях для решения задачи эффективности их деятельности является весьма действенным на практике. Он позволяет изменить качество организации эффективного контракта, учесть такие важные аспекты медицинской организации, как ориентация на рост результативности труда работников и создание новой культуры восприятия эффективного контракта. Регламентация последовательных этапов упрощает порядок организации эффективного контракта, принятие управленческих решений и восприятие непосредственных участников данного процесса как на уровне работников, так и на уровне работодателя или его представителей (работники администрации). Данный подход при разработке эффективного контракта повышает управляемость совокупностью действий, необходимых для этого процесса.

Каждый промежуточный этап организации эффективного контракта включает в себя комплекс мероприятий, реализация которых подразумевает завершенность данного процесса. В этой части процессный подход смыкается с комплексным подходом [161]. Комплексность подразумевает включение объектов анализа, к примеру, нормативных документов, необходимых для правового основания, также источники

данных (фотография рабочего времени, опрос работников и т. д.) и компоненты, составляющие процесс оценки результатов деятельности работников.

Непосредственно на основе процессного, комплексного и трансакционного подходов была разработана методика оценки результативности труда медицинских работников в целях повышения эффективности их деятельности. Процессность и комплексность являются непременным условием при построении любого проекта и последующего его применения, при этом необходимо учитывать и получение положительного результата от внедрения мероприятий, чему способствует применение трансакционного подхода при разработке предлагаемой методики.

С применением комплексного анализа были рассмотрены действовавшая система организации эффективного контракта в медицинских учреждениях автономного округа; существовавшая методика оценки результативности труда работника (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов). На основе комплексного и тран-сакционного подходов были определены показатели (интенсивности, качества, сложности) и критерии трудового соглашения, которые превращали бы договор между принципалом и агентом в эффективный контракт. Необходимым условием эффективности при организации эффективного контракта является нахождение оптимального сочетания набора (комплекса) показателей (критериев) и влияние их свойств на конечный результат деятельности медицинского работника, что позволяет более успешно интегрировать их в общий процесс контрактных трудовых отношений. Описание взаимосвязанных компонентов, элементов и действий позволило: во-первых, схематично описать базовые положения методики оценки результативности труда медицинских работников; во-вторых, осуществить тщательную, пошаговую проработку всех компонентов эффективного контракта, его критериев.

Предлагаемые показатели и критерии в разработанной автором методике оценки результативности труда медицинских работников (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов) предполагают более полный охват трудовой деятельности, характеризующейся как качеством труда, так и его интенсивностью, и сложностью, глубокой детализацией и описанием каждого из предлагаемых показателей и критериев их оценки, что соответствует принципам эффективного контракта. Трансакционный подход [83; 157; 202 и др.] в этой части позволил сконцентрироваться на исключении двусмысленности критериев оценки результативности труда, а описанная в методике система мониторинга и анализа позволяет исключать асимметричность информации во взаимоотношениях работодателя (его представителей) и работника, что локализует оппортунистическое поведение обеих сторон эффективного контракта.

Процесс организации эффективного контракта не может быть статичным. Он зависит от изменения промежуточных целей медицинского учреждения, происходящих изменений во внутренней и внешней среде. Совершенствование показателей и критериев оценки результативности труда является непременным условием для актуальности механизмов оценки результативности труда работников и носит ситуационный характер. Автором на основе ситуационного подхода [81] предлагается расширить алгоритм интегральной оценки выполнения контрактных условий, используя параметры разной природы, разных числовых значений, учитывать их в единой системе, задав предварительно приоритеты тем критериям, которые актуальны в данной социально-экономической ситуации функционирования отрасли в целом и отдельного медицинского учреждения в частности, на основе теории нечетких множеств. Расширение применяемых экономико-математических методов [71] в процессе развития эффективного контракта за счет включения инструментов теории нечетких множеств, при оценке индивидуальных показателей результативности труда медицинских работников, позволяет учитывать специфику труда медицинских работников. Мы уже обозначали в первой главе, что существует определённая сложность оценки результативности труда медиков из-за своеобразного «предмета труда» - организма человека. Многие характеристики эффективности деятельности медицинских работников не могут быть однозначно интерпретированы, но содержат важную информацию для оценки результативности труда работников. Для медицины отклонение от абсолютной точности вполне допустимо. Стандартные оценки состояния здоровья пациента подобно «Здоров/Не здоров», «Высокая температура/Невысокая температура» не могут иметь четких границ и высокого стандарта точности. К примеру, такой социально значимый показатель, как «наличие случаев материнской (младенческой) смертности», не может оцениваться по принципу «отсутствие/наличие», в данном случае необходимо применять нормы, имеющие нечеткие значения. Норма оценки этого показателя включает четыре критерия «отсутствуют/непредотвратимые/условно предотвратимые/предотвратимые». Аналогично и по другим показателям. Показатель «осложнения при лечении основного заболевания» также не может допускать четких критериев оценки, так как сопутствующие заболевания могут значительно влиять на состояние пациента, да в принципе и множество других факторов. Тем не менее такие показатели содержат важную информацию о деятельности врачей и должны учитываться при совокупной оценке результативности их труда. Использование традиционных математических инструментов затрудняет описание критериев оценки для таких показателей. Однако с подобной задачей справляется предложенная Лотфи А. Заде [60; 61; 193] теория нечетких множеств, которая расширяет классическое понятие множества и до-

пускает, что характеристическая функция может принимать любые математические значения в интервале от 0 до 1.

Учитывая, что деятельность медицинского работника оценивается по множеству показателей, допускается, что часть из этих показателей являются сложными, в определенной степени размытыми и неопределенными и не могут поддаваться точной математической трактовке. Таким образом, аппарат для описания процессов медицинской деятельности работника, его оценки на условиях нечеткости и неопределенности выражений позволяет получить сформулированный математически и обработанный компьютером результат.

С помощью теории нечетких множеств для более мобильного и эффективного управления мотивацией трудового коллектива, без изменения условий эффективного контракта, решается вопрос обозначения приоритетности тех или иных показателей в конкретный период времени, как мы уже обозначили выше, применительно к возникшей ситуации (проблеме). Допустим, для предотвращения обострения у населения острых инфекционных заболеваний значимым показателем для врача-терапевта (участкового) в определенное время будет «полнота охвата подлежащих объектов/лиц вакцинации», однако после проведения подобных мероприятий значимость этого показателя значительно снижается и приоритетность отдается другим показателям его врачебной деятельности, к примеру «полнота охвата диспансерного осмотра определенной группы населения» или «полнота охвата новорожденных неона-тальным скринингом» и т. д.

Предложенный математический аппарат имеет еще одно преимущество перед традиционным подходом. С помощью алгоритма теории нечетких множеств можно объединить в единое целое все несовместимые характеристики деятельности медицинского работника, а именно интенсивность, качество и сложность труда, и в итоге получить возможно более объективную всеобъемлющую оценку результата его труда. Более подробно применение экономико-математического инструментария на основе теории нечетких множеств применительно к оценке результативности труда медицинских работников изложено в третьей главе.

На основании описанных методологических подходов сформулируем принципы построения содержания и действия эффективного контракта: системность; про-цессуальность; комплексность; ситуативность; институциональная эффективность (уровень трансакционных издержек).

Еще одним принципом эффективного контракта и воздействующим фактором повышения результативности труда медработников выступает социальная справедливость. Институциональные нормы задают рамки и векторы поведения человека в раз-

личных ситуациях, при этом выполнение норм может быть добровольным или принуждаемым под воздействием социальных, экономических, правовых или культурных санкций. В данном контексте процесс обеспечения роста результативности труда и следование нормам достигаются с помощью эффективного контракта. В соответствии с таким взглядом эффективный контракт можно идентифицировать и как одну из норм институциональной экономики. Трудовой контракт как институциональная норма мыслится существенным фактором стабилизации жизни коллектива путем установления консенсуса между экономической эффективностью производства и социальной справедливостью распределения благ. Объективность системы оценки, достигаемая с помощью комплекса подходов и методов, позволяет, по нашему разумению, создать атмосферу социальной справедливости, а это значимо и симптоматично.

В мотивационную основу эффективного контракта заложены прежде всего экономические методы мотивации. Мотивация результативной деятельности медицинских работников при организации эффективного контракта обусловлена материальными стимулами. Иными словами, применение экономических методов в эффективном контракте предполагает ориентацию на выполнение заданных показателей и осуществление экономического вознаграждения за результаты работы. Вознаграждение за труд имеет две составные части, называемые условно постоянная (гарантированная работодателем, не зависящая от результатов труда) и переменная (стимулирующая, зависящая от результатов труда). Большое значение при организации эффективного контракта уделяется переменной части вознаграждения за труд, которая становится основным материальным инструментом воздействия на мотивацию медицинского работника.

При разработке методики оценки результативности труда медицинских работников автор придерживался правил материального поощрения персонала в здравоохранении, предложенных Н. И. Гребенщиковой [50]. Они основываются на «единстве материальных и моральных стимулов при доминировании материальных» [50]. Система материального стимулирования должна быть: а) понятной любому сотруднику;

б) гибкой, подстраивающейся под внешнюю и внутреннюю среду организации;

в) обоснованной, не завышенной; г) с использованием показателей, которые воспринимаются каждым как правильные; д) справедливой; е) ориентированной на повышение заинтересованности сотрудников в достижении поставленных целей в организации; ж) взаимоувязана между результатами своей работы и деятельностью организации [50].

Материальная мотивация медицинских работников рассматривается автором исследования как средство удовлетворения в определенной степени престижности.

Размер заработной платы работника своего рода - показатель оценки работника руководством, что имеет немаловажное значение. Корреляция между уровнем заработной платы и результативностью труда должна быть явная, при этом необходимо придерживаться принципа существенного различия стимулирующей части оплаты труда за невысокие и высокие результаты труда. Экономические методы в повышении результативности труда являются базовой основой, служащей для создания производной основы в виде неэкономических методов стимулирования. В России в настоящее время актуальность базовой основы для повышения результативности труда достаточно высока. Удовлетворение потребности работника через материальное вознаграждение за труд является первичным и жизненно необходимым.

Также стоит сделать акцент на том, что в рамках рассуждения о справедливости вознаграждения за труд, его объективности через материальное стимулирование труда к работнику приходит и моральное удовлетворение. Оценка результатов труда работника через объективное (прозрачное, справедливое) материальное вознаграждение воспринимается как признание результатов его труда. Если экономические методы стимулирования труда коррелируют с профессиональным уровнем сотрудника, то они воспринимаются как справедливые (чем выше профессиональный уровень работника, тем выше материальное вознаграждение). Такая ситуация расценивается работником как проявление уважения со стороны работодателя к работнику за его профессиональный уровень, в связи с чем достигается моральное удовлетворение и снижается желание оппортунистического поведения.

Предлагаемая методика оценки результативности труда медицинских работников, описанная в нашем исследовании, позволяет с использованием экономических методов достичь совокупного удовлетворения медицинского работника в материальном и моральном плане, что в итоге позволяет обеспечить рост результативности их труда.

Не менее важным фундаментальным элементом при организации эффективного контракта является и обоснование норм труда медицинских работников. Методология нашего изыскания при изучении трудового процесса медицинских работников (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов) обусловила опору на использование эмпирических методов и прежде всего наблюдения (мониторинга) и фотографии рабочего времени. Эффективный контракт с медицинским работником должен содержать не только продолжительность рабочего времени, но и норму нагрузки специалиста, что очень важно, так как стимулирование труда работника подразумевает поощрение за дополнительно выполненный объем работы, в связи с чем базовый критерий однозначно необходим. Научно обоснованное нормирование труда для разных категорий медицинского персонала позволяет установить объективные базо-

вые количественные показатели для работников, обосновать штатные нормативы и объемы финансового обеспечения фонда оплаты труда медицинского учреждения.

Наблюдение в нашем изыскании - метод сбора информации путем непосредственного, адресного углублённого созерцания и фиксирования этапов деятельности медицинского работника на рабочем месте. Это наблюдение имеет стандартизированный характер. Сбор данных о трудовой деятельности медицинских работников предполагал последующую их систематизацию, обработку и анализ с использованием приемов математической статистики. При этом мы использовали как включенное (участвующее), так и невключенное (простое) наблюдение. Надежность схемы наблюдения проверялась с помощью контроля данных со стороны других наблюдателей, а также применения экспертной оценки и повторного наблюдения.

Метод наблюдения в нашем исследовании дополнялся фотографией рабочего дня. Следует отметить, что законодательство никак не регламентирует данную процедуру, поэтому все особенности её проведения могут устанавливаться работодателем самостоятельно. При проведении фотографии рабочего времени медицинских работников на примере врачей - судебно-медицинских экспертов были в качестве основных использованы рекомендации В. Б. Бычина [41], Б. М. Генкина [46], В. М. Шиповой [159].

К целям осуществления фотографии рабочего дня в данном исследовании прежде всего относилось: а) нахождение наличествующих потерь рабочего времени у медицинских работников (врачей - судебно-медицинских экспертов), их измерение и последующее принятие определенных кадровых решений для их устранения и оптимизации затрат трудовых ресурсов; б) фиксация сведений для последующего проведения оптимизации обустройства рабочих мест и помещений; в) создание исходной базы данных для последующего введения различных трудовых нормативов, реорганизации рабочего времени; г) поиск причин невыполнения сотрудниками их должностных обязанностей и структурный анализ трудового дня, изучение лучшего опыта.

Порядок проведения фотографии рабочего дня осуществлялся в несколько этапов: а) подготовительный этап (определялась цель фотографии (выявление потерь рабочего времени, разработка нормативов и т. д.); б) проведение наблюдения (непосредственно процедура фотографии рабочего дня выбранных объектов наблюдения, последовательная запись в наблюдательном листе всего, что происходит на рабочем месте, с фиксированием времени начала и окончания наблюдаемых категорий затрат времени; в) обработка результатов и их анализ (заключительный этап, который являлся важнейшим в данной процедуре, так как именно он позволяет впоследствии

предпринимать определенные организационные и кадровые решения возникших проблем и провести оптимизацию труда).

Стандартная методика фотографии рабочего дня помогла осуществить структурный анализ трудового дня в медицинском учреждении и изучить лучший опыт. Обработка результатов проводилась с помощью общих математических (арифметических) инструментов и начиналась с вычисления продолжительности отдельных элементов затрат времени. Затем все элементы работы, имеющие одинаковый характер или признак, объединялись в группы одноименных затрат. При сопоставлении полученных результатов фотографии рабочего времени и действующих норм нагрузки был использован метод сравнительного анализа, с помощью которого было установлено значительное несоответствие сравниваемых величин.

Внедрение механизма эффективного контракта предполагает формирование качественных систем оценки деятельности медицинских работников, что подразумевает выбор объективных методов оценки их деятельности. В области экономики труда и управления персоналом встречаются такие оценочные методы: ранжирование, аттестация, анкетирование, тестирование, рейтинговые методы, мониторинг, самооценка и другие. Различают также внешние и внутренние методы оценки. В нашем исследовании применены внутренние методы оценки деятельности работников, которые наиболее применимы в медицинской среде, такие как мониторинг и оценка результатов труда работников посредством экспертных профессиональных групп. При формировании оценочных внутренних систем в методике был предусмотрен подробный механизм оценки показателей и критериев результативности труда, а также двухуровневый этап комиссионной оценки с целью получения максимально объективной оценочной процедуры деятельности работника.

При разработке и последующей апробации методики оценки результативности деятельности медицинских работников (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов) с целью получения достоверных результатов исследования применялся экономико-математический инструментарий в виде соответствующих математических формул для расчета показателей трудоемкости; производительности труда; экономии приведенных затрат; критериев целевого и эффективного использования бюджетных средств; затрат на себестоимость производства работ. Использование статистических методов сбора и обработки информации с применением методов сравнительного анализа позволило проанализировать динамику количественных и качественных показателей до внедрения методики и после. Для определения социальной эффективности внедряемых мероприятий применялся социологический опрос

(анкетирование) и соответствующие методы сбора и обработки информации, предусмотренные для данной процедуры.

Социологическое исследование включало несколько взаимосвязанных этапов: подготовка анкет; сбор первичной информации; обработка полученной информации; анализ информации; подведение итогов и формулировка выводов. Анкетные вопросы формировались исходя из целей исследования. Предусматривалось несколько вариантов ответа. Опрос производился в форме заочного индивидуального анкетирования. Респондентами являлись преимущественно врачи, принимавшие участие в исследованиях по изучению трудового процесса (фотографии рабочего времени) и в апробации методики. Объем генеральной совокупности при этом составил 98 субъектов исследования, а объем выборки - 91 (93 %).

Автором исследования использовалось и включенное наблюдение при мониторинге внедрения новой методики оценки результативности труда медицинских работников. Осуществлялся очный контакт с трудовым коллективом (врачами - судебно-медицинскими экспертами), где предусматривался обмен мнениями, высказывались замечания и пожелания, также принималось непосредственное участие в деятельности экспертных профессиональных групп. Включенное наблюдение позволило автору сделать ряд собственных умозаключений.

2.2. Нормирование труда медицинских работников -базовое условие организации эффективного контракта (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов)

В первой главе мы уже подчеркивали важность создания базовых условий для применения эффективного контракта. Законодательно в рамках реализации данного проекта предусматривались мероприятия по разработке отраслевых норм труда с целью проведения структурной эффективности деятельности отрасли. Этому должно было способствовать утверждение профессиональных стандартов и оптимизация номенклатуры специальностей специалистов с медицинским образованием.

Для единого подхода в части создания системы нормирования труда были приняты соответствующие нормативные акты в виде приказов Минтруда России: от 31.05.2013 № 235 [18] и от 30.09.2013 № 504 [20]. Тем не менее широкого примене-

ния в практической деятельности учреждений здравоохранения, по крайней мере на региональном уровне, в частности в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, они не получили. В диссертации мы сузили область изучения нормирования труда медицинских работников, так как в настоящее время перечень только базовых специальностей составляет около 50 наименований. На практике провести такое масштабное исследование не представляется возможным.

В нашем исследовании изучение вопросов, связанных с нормированием труда медицинских работников, было проведено на примере врачей - судебно-медицинских экспертов, так как отрасль судебной медицины в здравоохранении не является исключением в части актуальности внедрения современных адаптированных к новым условиям норм нагрузки и может быть использована в качестве исследуемого объекта.

Существующие рекомендуемые штатные нормативы, которые отражены в действующем приказе Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 г. № 346н [16], по которым в большинстве случаев и определяют во многих учреждениях нормы нагрузки для врачей - судебно-медицинских экспертов, не адаптированы к новым условиям деятельности учреждений с целью наиболее эффективного использования производственного и трудового потенциала в рамках внедрения эффективного контракта.

Таким образом, при организации эффективного контракта в судебно-медицинских экспертных учреждениях важным остается вопрос об осуществлении своей деятельности с применением научно обоснованных, разработанных соответствующим образом норм нагрузки для специалистов этого профиля деятельности, с учетом эффективности использования рабочего времени и оптимизации трудовых взаимоотношений и определенной спецификой данной отрасли, которая включает в себя несколько различных направлений судебно-медицинской экспертной деятельности.

Так, автором была поставлена цель при организации эффективного контракта (совершенствование процесса) установить современные научно обоснованные нормы нагрузки на врачей - судебно-медицинских экспертов при выполнении ими трудовых функций при производстве различных видов судебно-медицинских экспертиз. Для достижения намеченной цели были определены следующие задачи: 1) провести анализ и выявить специфику деятельности врачей судебно-медицинских экспертов при выполнении различных видов судебно-медицинских экспертиз, учитывая прогрессивные организационно-технические условия, произошедшие в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях; 2) обосновать методологию проведения исследования по нормированию труда врачей - судебно-медицинских экспертов; 3) провести исследования по изучению трудового процесса врачей - судебно-

медицинских экспертов; 4) рассчитать нормы нагрузки для врачей судебно-медицинских экспертов при выполнении различных видов судебно-медицинских экспертиз; 5) провести сопоставление полученных данных с существующими нормами нагрузки для судебно-медицинских экспертиз (исследований).

В ходе исследования в качестве информационной базы были использованы статистические данные, практические экспертизы (исследования), трудовые обязанности (функции) врачей - судебно-медицинских экспертов, карты фотографий рабочего времени. Исследование было проведено на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 22 муниципальных образованиях, в котором участвовало более 90 врачей - судебно-медицинских экспертов.

Дальнейшее развитие механизма эффективного контракта предполагает совершенствование процесса формирования качественных систем оценки трудовой деятельности медицинских работников, что подразумевает выбор объективных методов оценки их деятельности. Наиболее применимы, по мнению авторов, в медицинской среде, в частности в судебной медицине, такие методы оценки, как мониторинг и оценка профессиональных компетенций, безусловно с учетом определения специфики деятельности в данной области.

Судебная медицина является частью отрасли здравоохранения, но значительно отличается от других медицинских сфер деятельности. Отдельным сегментом в данной отрасли выделяется проведение судебно-медицинских экспертиз, для которых отличительной особенностью является явный междисциплинарный характер познавательной деятельности. На современном этапе использование знаний в областях физики, химии, биологии, анатомии, гистологии, физиологии, биохимии, патологической анатомии, патологической физиологии, микробиологии, лечебных медицинских наук (хирургия, терапия, педиатрия, акушерство, гинекология, офтальмология, оториноларингология, травматология и др.), юридических наук (криминология, уголовное право, уголовный процесс, криминалистика) является абсолютной нормой для данной сферы деятельности. С учетом этого специалистов в области проведения судебно-медицинских экспертиз, по мнению автора, можно отнести к высшей медицинской «касте».

Проведенный детальный анализ исследований трудового процесса врача - судебно-медицинского эксперта позволил выделить ряд идеальных необходимых личностных и профессиональных качеств, которыми должен обладать врач - судебно-медицинский эксперт. Такие качества можно описать следующим образом: 1) организованность, включающая в себя дисциплинированность, исполнительность и аккуратность, без которой невозможно проводить экспертные исследования, учитывая дефицит времени эксперта и значительное число экспертиз, находящихся одновре-

менно в его производстве, что позволяет тщательнее планировать текущую деятельность, точно определять задачи исследования; 2) целеустремленность и настойчивость, дающая эксперту возможность постоянно совершенствовать свои знания и стремиться при проведении экспертных исследований как можно полно и объективно ответить на поставленные перед ним вопросы и сформулировать заключение; 3) повышенное чувство ответственности за принимаемые решения, что способствует проверке всевозможных экспертных версий; 4) обладание духовно-нравственными качествами личности - неподкупность; 5) концентрация внимания, усидчивость и длительная работоспособность при постоянной умственной и эмоциональной нагрузке, часто сопряженной с фактической перегрузкой специалиста; 6) последовательность и критичность решений; 7) моральная устойчивость и самообладание; 8) стремление к новым знаниям, что позволяет систематически пополнять специальные познания и овладевать новыми методиками исследования; 9) наличие глубокого знания действующих нормативных правовых документов по производству судебно-медицинских экспертиз, а также соответствующих положений уголовного и гражданского процессуального законодательства, относящихся к порядку назначения и проведения судебной экспертизы на предварительном следствии и в суде с целью законности проведения экспертизы.

Наличие описанных профессиональных и личностных качеств у врача - судебно-медицинского эксперта позволяет ему особо внимательно относиться ко всем деталям исследования, уверенно работать с большим количеством получаемой при исследовании информации, правильно её интерпретировать и анализировать для представления верных результатов и выведения из них правильных умозаключений. Здесь обозначим, что большинством этих качеств принципиально должен обладать врач любой специальности.

Труд специалистов - судебно-медицинских экспертов базируется на специфике объекта их труда, «предмета труда» и вида труда. Универсальной особенностью является решение вопросов не только по проведению аутопсии (некроскопии (от греч. nekros - смерть и opsis - осмотр) или исследование живого человека (потерпевшего) и сопровождающее их исследование биологического материала, но и исследование вещественных доказательств, не являющихся медицинскими объектами (одежда с наличием различных следов, орудия травматизации и др.). Также объектами судебно-медицинской экспертизы могут являться не только медицинские документы (медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента, медицинские лабораторные исследования и т. д.), но и юридические (материалы уголовных и гражданских дел, протоколы осмотра, следственного эксперимента и т. д.).

В современных условиях труд врачей - судебно-медицинских экспертов всё в большей степени приобретает высокоспециализированный характер, основанный на обладании уникальными навыками и знаниями, что характерно и для врачей иных специальностей. Для полного всестороннего проведения судебно-медицинской экспертизы нередко трудятся несколько врачей - судебно-медицинских экспертов по различным направлениям деятельности. В случае проведения комиссионных сложных экспертиз привлекаются специалисты и других различных медицинских специальностей высшей квалификации (рентгенологи, хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, педиатры и др.).

Учитывая описанные выше особенности трудовой деятельности врачей - судебно-медицинских экспертов, в большинстве случаев на территории субъектов Российской Федерации в государственных судебно-экспертных учреждениях, как правило, создаются различные структурные подразделения (отделения): танатологические; по экспертизе живых лиц; судебно-гистологические; судебно-химические; судебно-биологические; моле-кулярно-генетические лаборатории; медико-криминалистические; отделы особо сложных (комиссионных) экспертиз. Врачи - судебно-медицинские эксперты, несмотря на полученные общие фундаментальные знания, для работы в конкретном направлении деятельности структурного подразделения обязаны обладать и специальными знаниями, для чего в последующем получают уже более узкую специализацию в рамках дополнительного образования.

Так, при проведении судебно-гистологических исследований врачу - судебно-медицинскому эксперту требуются дополнительные знания по нормальной гистологии, патологической анатомии, гистологической диагностике опухолей, микроскопической технике и методам окрашивания тканей. При проведении судебно-гистологических исследований отсутствуют количественные исследования и все исследования субъективные, зависят от квалификации врача. Объектами исследования являются фиксированные кусочки внутренних органов трупов, при этом биологическая жидкость, выделения, смывы не исследуются.

В рамках проведения судебно-химических экспертиз необходимо иметь дополнительные знания в области токсикологической химии, фармацевтической химии, аналитической химии, биологической химии и некоторых других, а также владеть навыком, приёмами техники лабораторных работ, владеть знаниями при работе на приборах (спектрофотометрах), газовых хроматографах, жидкостных хроматографах, хромато-масс-спектрометрах. Врачи судебно-химического отделения несут повышенную ответственность, связанную с приобретением, хранением, учетом и отчетностью по наркотическим веществам и их прекурсорам.

Для проведения судебной молекулярно-генетической экспертизы врачу требуются дополнительные знания в области генетики, владение рядом специальных методов генетического анализа и умение работать на высокотехнологичном лабораторном оборудовании. Стоит отметить, что в настоящее время с учетом повышающихся требований к установлению чёткой идентификации вещественных доказательств данное направление деятельности является одним из самых востребованных при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Врачу - судебно-медицинскому эксперту медико-криминалистического отделения требуются дополнительные специальные знания в области антропологии, трасологии, баллистики, альгологии, основ научной и исследовательской фотографии. Также требуется обладать умением проведения рентгеноспектрального анализа, умением устанавливать признаки внешности методом словесного портрета, уметь работать в графических редакторах, проводить трехмерное моделирование, знать оптическую и цифровую стереомикроскопию. Комплекс исследований, выполняемых в отделении медицинской криминалистики, свидетельствует о том, что криминалистика более всего находится на стыке научных изысканий различных областей жизни и их практического применения в судебной медицине с целью решения вопросов, поставленных следственными органами.

Для проведения сложных комиссионных экспертиз врачу требуется обладать специальными знаниями в области клинической медицины по всем нозологическим направлениям. Специалисты в этой области должны иметь научный склад ума и обладать высоким уровнем профессиональных знаний в судебной медицине. Стоит отметить, что специалисты этого уровня квалификации, как правило, проводят эксгумации трупов и аутопсии по самым сложным и неоднозначным криминальным случаям. Также данные специалисты проводят повторные судебно-медицинские экспертизы при наличии сомнений в первоначальных выводах других экспертов. При необходимости привлекают врачей - специалистов других медицинских специальностей, однако при этом врач - судебно-медицинских эксперт при проведении такого уровня экспертизы сопоставляет выводы, сделанные другими специалистами, с собственными умозаключениями с целью принятия взвешенного объективного решения для формулировки окончательного заключения эксперта.

Таким образом, при применении «эффективного контракта» существует абсолютная необходимость установления прогрессивных, научно обоснованных норм нагрузки с учетом специфики деятельности врача - судебно-медицинского эксперта по соответствующему профилю судебной медицины.

С целью всестороннего изучения современного состояния трудового процесса врачей - судебно-медицинских экспертов нами был проведен анализ параметров, отражающих интенсивность их деятельности в последние годы. В исследовании были использованы статистические данные о фактическом объеме работы. Были изучены показатели не только Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, но и соседних регионов, расположенных в Уральском федеральном округе (далее - УрФО).

Ниже, на рисунках 2 и 3, представлены показатели укомплектованности и коэффициента совместительства судмедэкспертов.

ХМАО-Югра Челябинская Свердловская Курганская ЯНАО (541,5

(1663,8 млн. область область область тыс. чел.) чел.) (3475,7 млн. (4315,7 млн. (834,7 тыс.

чел.) чел.) чел.)

■ Количество должностей по штатному расписанию, шт. ед.

■ Количество физических лиц

Рисунок 2 - Среднегодовая штатная и фактическая численность врачей - судебно-медицинских экспертов по Уральскому федеральному округу (среднее значение по данным за 2012-2016 гг.) (составлено автором)

Как показано на рисунке 3, по врачам - судебно-медицинским экспертам в УрФО наибольшая укомплектованность в Свердловской области (74,6 %), наименьшая - в Курганской области (25,6 %). В ХМАО-Югре укомплектованность врачами данного профиля составляет 47,8 %.

По данным рисунка 3, наибольший коэффициент совместительства по врачам -судебно-медицинским экспертам по УрФО в Курганской области (3,9) и наименьший коэффициент (1,3) в Свердловской области. В Ханты-Мансийском автономном округе - Югре данный коэффициент составляет 2,1.

—3,9

■ 2'3 2'1 2,0 1,3

Курганская Челябинская ХМАО-Югра ЯНАО Свердловская

область область область

6 4 2 0

Рисунок 3 - Коэффициент совместительства по врачам - судебно-медицинским экспертам в регионах УрФО (среднегодовое значение по данным за 2012-2016 гг.) (составлено автором)

Далее рассмотрим фактические показатели по объемам трудовой деятельности. В таблице 6 приведены данные о фактических объемах проводимых экспертиз (исследований) в регионах УрФО и непосредственно нагрузке на одного врача - судебно-медицинского эксперта по соответствующему профилю.

Таблица 6 - Сравнительный анализ рекомендуемых норм нагрузки и фактических показателей деятельности врачей - судебно-медицинских экспертов в разрезе по профилю деятельности в субъектах УрФО (среднегодовые значения за 2012-2016 гг.)

Виды судебно- Кол-во реко- Наименование субъектов РФ (УрФО)

медицинской экспертизы (исследования), единицы измерения мендуемых норм нагрузки* ХМАО-Югра ЯНАО Курганская область Челябинская область Свердловская область

1 2 3 4 5 6 7

Экспертизы (исследо-

вания) по потерпевшим, обвиняемым и 120 385 327 668 472 490

др. лицам, экспертиз

Экспертизы (иссле-дования)трупов 60 85 53 204 360 378

(аутопсии), экспертиз

Судебно-

гистологические экс-

пертизы (исследова- 2100 14815 7445 5052 14650 14108

ния), объект-

исследований

Сложные (комплекс-

ные, комиссионные) 20 134 51 141 201 119

экспертизы, экспертиз

Судебно- биологические экс-

пертизы (исследования), объект- 1750 4832 6596 9195 8933 3981

исследований

Молекулярно-

генетические экспертизы, условных гено- 1000 5964 0 0 3477 5891

типов

Судебно-химические

экспертизы, полных 60 357 1995 244 4111 4627

анализов

Медико-

криминалистические экспертизы, объект- 2000 8951 6277 11192 14845 6252

исследовании

Источник: составлено автором на основе данных [110]

*В соответствии с [16]

Как видно из полученных результатов, значительное превышение объемов фактической нагрузки у врачей - судебно-медицинских экспертов наблюдается абсолютно во всех направлениях деятельности судебной медицины. Во-первых, это обусловлено низкой укомплектованностью штатами судебно-медицинских подразделений, и, во-вторых, не исключаем, что рекомендуемые нормы нагрузки занижены и не соответствуют современным условиям работы, не учитывают нынешнее материально-техническое оснащение учреждений.

Конечно, большое влияние на интенсивность трудовой деятельности врачей - судебно-медицинских экспертов оказывают и показатели общей смертности населения.

Анализируя данные таблиц 7, 8, 9, можно выявить корреляцию общего показателя смертности населения (на 1000 населения) и фактической нагрузки врачей - судебно-медицинских экспертов. Анализ данных таблицы 8 позволяет объяснить причины более низких показателей смертности в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре и Ямало-Ненецком автономном округе по сравнению со смертностью в целом по Уральскому федеральному округу. Во-первых, в автономные округа мигрируют представители более молодых возрастных групп (трудоспособного, репродуктивного возраста). В округах сравнительно мало традиционных (трёхпоколенных) семей: бабушки и дедушки переезжают жить в более благоприятные с точки зрения климата регионы. Это так называемые причины демографического характера. Ещё одной причиной является значительно возросший уровень медицинского обслуживания населения, наличие современного медицинского оборудования и высококвалифицированных специалистов.

Таблица 7 - Общие показатели смертности населения по федеральным округам РФ в

2014-2016 гг. (на 1000 населения)

Наименование федеральных округов РФ Годы

2014 2015 2016

Приволжский федеральный округ 13,9 13,9 13,6

Центральный федеральный округ 13,7 13,5 13,5

Южный федеральный округ 13,3 13,3 13,5

Северо-Западный федеральный округ 13,3 13,4 13,2

Сибирский федеральный округ 13,3 13,2 13,0

Дальневосточный федеральный округ 12,6 12,6 12,5

Уральский федеральный округ 12,4 12,5 12,3

Северо-Кавказский федеральный округ 8,1 7,9 7,8

В целом по Российской Федерации 13,1 13,1 12,9

Источник: составлено автором на основании данных Росстата [1 23; 124; 125]

Таблица 8 - Общие показатели смертности населения по субъектам УРФО

в 2014-2016 гг. (на 1000 населения)

Субъекты, входящие в УрФО Годы

2014 2015 2016

Курганская область 15,9 16,1 15,8

Свердловская область 13,9 14,2 14,0

Челябинская область 13,8 13,9 13,6

Тюменская область(без автономных округов) 11,6 11,6 11,5

ХМАО-Югра 6,4 6,4 6,2

ЯНАО 5,1 5,2 5,2

В целом по Уральскому федеральному округу 12,4 12,5 12,3

Источник: составлено автором на основании данных Росстата [123; 124; 125]

Таблица 9 - Показатели общей смертности на 1 тыс. населения, обеспеченности врачами-судмедэкспертами на 100 тыс. населения, фактической нагрузки на 1 врача-

судмедэксперта в субъектах УрФО

Наименование субъекта УрФО, год Общая смертность на 1 тыс. населения (Общс) Обеспеченность врачами-судмедэкспертами (танатологами) на 100 тыс. населения (Обвр) Фактическая нагрузка на 1 врача-судмедэксперта (Фн), танатологических экспертиз

Курганская область

2014 г. 15,8 2,6 213

2015 г. 15,2 2,4 202

2016 г. 15,4 2,5 205

Свердловская область

2014 г. 14,0 1,5 381

2015 г. 13,3 1,5 376

2016 г. 13,4 1,5 378

Челябинская область

2014 г. 13,6 1,5 373

2015 г. 13,0 1,5 349

2016 г. 13,1 1,5 358

ХМАО-Югра

2014 г. 6,2 3,4 89

2015 г. 6,2 3,5 85

2016 г. 6,2 3,7 81

ЯНАО

2014 г. 5,2 5,6 55

2015 г. 4,9 4,8 57

2016 г. 4,7 5,4 47

Источник: составлено автором

Отмечается следующая закономерность, что чем выше общие показатели смертности (на 1000 населения) (Общс) и ниже укомплектованность штатных единиц (на 100 тыс. населения) (Обвр) в регионе, тем значительно возрастает фактическая нагрузка на врачей - судебно-медицинских экспертов (Фн). Самыми неблагополуч-

ными субъектами в УрФО, как видно из таблицы 9, являются Свердловская, Челябинская и Курганская области, где средняя нагрузка на 1 врача-судмедэксперта достигает в год до 381 экспертизы (исследования). Средняя нагрузка на врачей-судмедэкспертов в ЯНАО и ХМАО-Югре практически приближена к рекомендуемым Министерством здравоохранения нормам нагрузки [16].

Наиболее оптимальным для нашего исследования представляется ХМАО-Югра, учитывая полученные предварительные аналитические данные, у нас появляется практическая возможность более глубоко и детально изучить трудовой процесс врачей - судебно-медицинских экспертов различного профиля деятельности.

Судебная медицина Ханты-Мансийского автономного округа - Югры представлена сетью филиалов, расположенных в 22 муниципальных образованиях округа. Данные структурные подразделения предоставляют весь необходимый спектр судебно-медицинских экспертиз и исследований, удовлетворяющих потребности правоохранительных органов, судов и граждан на территории автономного округа. Основной задачей судебной медицины автономного округа по-прежнему остается необходимость качественного и быстрого выполнения экспертиз и исследований. Конечно, для этого требуется комплекс мер - это и дальнейшая модернизация материально-технической базы лабораторных подразделений, в том числе по совершенствованию существующих, и апробация разработанных методов исследования, также своевременное внедрение достижений медицинской науки и техники в экспертную практику для снижения трудозатрат и сроков по их выполнению.

Проанализированные данные в настоящей главе для целей нашего исследования носят исключительно справочный характер и не являются базовыми информативными показателями. Однако, учитывая существующую динамику по росту производительности труда по некоторым видам судебно-медицинских экспертиз (исследований) и опыт интенсивности труда врачей-судмедэкспертов других регионов УрФО, мы предположили, что для повышения нормативов нагрузки есть соответствующие резервы. Поэтому требуется детально и последовательно изучить трудовые процессы судебных медиков, работающих в округе, которые позволили бы нам установить научно обоснованные нормы нагрузки с целью дальнейшей реализации принципов эффективного контракта и повышения результативности труда.

Методология нашего изыскания, как мы уже обозначали выше, обусловила опору на использование эмпирических методов в процессе мониторинга трудовой деятельности работников. В период составления фотографии рабочих процессов приходилось придерживаться некоторых требований и правил: а) чтобы погрешность в ходе измерений была сведена к минимуму, приходилось избегать разговоров с работниками, участ-

вовавших в исследованиях; б) выполнять условия, прописанные в коллективном договоре; в) «фотограф» придерживался утвержденного регламента учреждения о своевременном информировании администрации об исполнении стенографических исследований хроники рабочих процессов; г) предварительное уведомление «фотографирования» врача-судмедэксперта о проведении исследования с указанием цели «фотографирования»; д) недопущение ошибок и исправлений в заполняемой форме бланка, ибо это отчетная документация (изначально создавался вариант рукописным способом, а затем записи переносились на лист с помощью технических устройств), вариант бланка представлен в таблице 10; е) в процессе проведения измерений рабочих циклов неукоснительно соблюдались правила техники безопасности.

Чтобы получить среднее значение (имеется в виду средняя продолжительность осуществления одной экспертизы), для исследования отбирались несколько работников различной квалификации. При этом учитывалось, что чем выше их квалификация, тем быстрее выполняется работа. Фотографии рабочего дня врачей - судебно-медицинских экспертов проводились в течение года. Для дальнейшего применения полученных результатов фотографии рабочего времени с целью определения годовых нормативов нагрузки по каждому виду судебно-медицинской экспертизы с учетом методов проведения был проведен расчет среднегодового рабочего времени в минутах.

Таблица 10 - Вариант карты фотографии одного рабочего дня

КАРТА фотографии рабочего дня

Наименование структурного подразделения

Наименование вида судебно-медицинской экспертизы (по методу проведения)

Ф.И.О. специалиста

Дата наблюдения

Текущее время, час. мин. Продолжительность, мин. Вид основной деятельности Вид вспомогательной деятельности Время отдыха Примечание

регламентированное нерегла-ментиро-ванное

Должность, подпись, Ф.И.О исполнителя

Руководитель структурного подразделения, подпись, Ф.И.О.

Для актуальности применения расчетных норм нагрузки в дальнейшем последовательность расчета предполагала изначальное определение среднего количества

рабочих дней и нормы рабочего времени при 5-дневной рабочей неделе на текущий и два последующих года (2016 г., 2017 г., 2018 г.) с учетом действующего Постановления Правительства РФ от 14.02.2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» на основании которого врачам - судебно-медицинским экспертам устанавливается сокращенная 30-часовая рабочая неделя (см. таблицу 11).

Таблица 11 - Расчет среднегодового рабочего времени для врачей - судебно-медицинских экспертов

Год/среднегодовое время, час. мин. Количество рабочих дней при 5-дневной рабочей неделе Норма рабочего времени при 5-дневной 30-часовой рабочей неделе, час.

2016 год 247 1 480

2017 год 247 1 479

2018 год 247 1 476

Среднегодовое рабочее время в часах 1 4 178,33

Среднегодовое рабочее время в минутах (Х) 88 700

Дальнейший количественный алгоритм расчета нормативов нагрузки предусматривал использование следующих формул:

В = X - I, (1)

где В - время работы (чистое) в год в минутах; X - норма рабочего времени в год в минутах;

1 - вспомогательная деятельность в год в минутах;

М = В /2 (2)

где М - количество экспертиз (экспертных исследований) в год;

2 - среднее время, затраченное на выполнение одного экспертного исследования (основная деятельность), в минутах.

Проведенные расчеты нормативов нагрузки для врачей - судебно-медицинских экспертов по основным направлениям деятельности подробно изложены в Приложении А. В Приложении А в таблице А.1 приведены данные о наименованиях видов вспомогательной деятельности при всех видах проведения судебно-медицинских экспертиз (исследований) с указанием затрачиваемого времени по каждому виду. В Приложении А в таблицах А.2 - А.17 аналогично приведены данные о наименованиях видов работ (исследований) по основной деятельности и времени в разрезе по каждому наименованию трудовой операции по всем специальностям судебно-медицинской экспертизы. Отдельные полученные результаты для удобства использования нами были округлены до целых десятков.

Так, в результате исследования определены следующие расчетные годовые нормативы нагрузки врачей - судебно-медицинских экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы:

1) экспертизы (исследования) трупов - 148 экспертных исследований;

2) экспертизы потерпевших, обвиняемых и др. лиц - 613 экспертных исследований;

3) сложные, комиссионные экспертизы - 42 экспертизы;

4) судебно-биологические экспертизы - 49 экспертных исследований, 205 предметов, 2205 объект-исследований (из расчета 40 объектов на 1 экспертное исследование);

5) судебно-химические экспертизы - 165 полных анализов при наличии хрома-то-масс-спектрометра;

6) медико-криминалистические экспертизы - 82 экспертных исследования, 6560 объект-исследований (из расчета 80 объектов на 1 экспертное исследование);

7) судебно-гистологические экспертизы - 461 экспертиза (исследование), или 4610 объект-исследований (10 объект-исследований на один труп), 3227 объект-исследований (7 объект-исследований на один труп);

8) молекулярно-генетические экспертизы - 1743 условных генотипа при автоматизированном типировании.

Предлагаемые нормативы нагрузки труда врачей - судебно-медицинских экспертов в год по видам экспертизы в сравнении с общероссийскими [16] и региональными [24] нормативами представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Предлагаемые нормативы нагрузки труда врачей - судебно-медицинских экспертов в год, по видам экспертиз

в сравнении с общероссийскими и региональными нормативами

Вид экспертизы (исследования) Нормативы по приказу М3 РФ № 346н от 12.05.10 г. [16] Нормативы по приказ ДЗ ХМАО-Югры № 176 от 21.04.10 г. [24] Предлагаемая нагрузка

1 2 3 4

Экспертизы (исследования) по потерпевшим, обвиняемым и др. лицам Районные отделения - 120 экспертиз. Межрайонные отделения - 100 экспертиз Районные/межрайонные отделения - 550 экспертиз 613 экспертиз (исследований)

Экспертизы (исследования) трупов (аутопсии) Районные отделения - 60 экспертиз. Межрайонные отделения - 50 экспертиз Районные отделения - 70 экспертиз в год; межрайонные отделения - 53 экспертизы 148 экспертиз (исследований)

Судебно-гистологические экспертизы (исследования) 300 исследований, или 2100 объект-исследований 402 исследования, или 2814 объект-исследований 461 экспертиза(исследование), или 4610 объект-исследований

Судебно-химические экспертизы (исследования) 60 полных анализов 55 полных анализов 165 полных анализов (при наличии хроматомасс-спектрометра)

Судебно-биологические экспертизы (исследования) 48 экспертиз, 240 предметов, 1750 объект-исследований 2192 объект-исследования 49 экспертиз (исследований), или 2205 объект-исследований

Молекулярно-генетические экспертизы (исследования) 1000 условных единиц при автоматизированном типировании (400 при неавтоматизированном типировании) - 1743 условных генотипа в год при автоматизированном типировании

Медико-криминалистические экспертизы (исследования) 50 экспертных исследований, 2000 объект-исследований (из расчета 40 объектов на 1 экспертное исследование) 55 экспертных исследований, 2215 объект-исследований (из расчета 40 объектов на 1 экспертное исследование) 82 экспертизы (исследования), или 6806 объект-исследований

Сложные (комплексные, комиссионные) экспертизы 20 экспертиз 37 экспертиз 42 экспертизы

Источник: составлено автором

Таким образом, по результатам проведенной фотографии рабочего дня полученные результаты позволяют сформулировать выводы о достаточно низкой норме нагрузки на врачей - судебно-медицинских экспертов по некоторым видам судебно-медицинских экспертиз, установленной на сегодняшний день федеральными нормативными актами [16]. Предлагаемые нормативы нагрузки выше установленных: для экспертизы трупов - в 2,5 раза; по экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц - в 5 раз; сложные, комиссионные экспертизы - в 2 раза; судебно-химические экспертизы (исследования) - в 2,75 раза; медико-криминалистические экспертизы (исследования) - в 3,4 раза по объект-исследованиям; судебно-гистологические экспертизы (исследования) - в 2,2 раза; молекулярно-генетические экспертизы (исследования) - в 1,7 раза; судебно-биологические экспертизы (исследования) - почти в 1,3 раза. Как видно из данных таблицы 12, предлагаемая нагрузка также превышает и установленные региональные нормативы [24].

На основании полученных данных можно сделать заключение о несоответствии существующих норм нагрузки на врачей - судебно-медицинских экспертов современным условиям организации труда данной категории медицинских работников. Нормативно закрепленные заниженные нормы нагрузки порождают неэффективность использования рабочего времени в медицинских учреждениях, как следствие -низкий уровень результативности труда.

Очевидным моментом является установление новых норм нагрузки для врачей -судебно-медицинских экспертов для возможности применения эффективного механизма стимулирования по выполнению количественных показателей в работе в условиях реализации «эффективного контракта». Данная позиция обусловлена прежде всего тем, что низкие нормы нагрузки дают возможность необоснованно получать стимулирующие выплаты за перевыполнение плановых нормативных нагрузок в работе.

Проведенные исследования позволяют сделать определённые предпосылки трансформации системы нормирования труда как базового экономического инструмента эффективного контракта. Установление обоснованных механизмов оценки при определении интенсивности трудовой деятельности медицинских работников позволит достигнуть соответствия уровня оплаты труда с учетом перевыполнения норм нагрузки. Следует добавить, что пересмотр действующих норм нагрузки для работников должен проводиться с обязательным соблюдением норм трудового законодательства [2].

В целях корректировки отраслевой региональной нормативной базы по труду и приведения норм нагрузки врачей - судебно-медицинских экспертов в соответствие с реальными затратами времени на выполнение работ и установления плановой

нагрузки в эффективном контракте рекомендуется утвердить следующие расчетные нормы нагрузки:

1. Должность врача - судебно-медицинского эксперта подразделений экспертизы трупов, экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц из расчета:

- 1 должность на 148 экспертиз трупов, 613 экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц в год в районных/межрайонных структурных подразделениях.

2. Должность врача - судебно-медицинского эксперта подразделения отдела сложных экспертиз из расчета:

- 1 должность на 42 экспертизы в год.

3. Должность врача - судебно-медицинского эксперта в судебно-биологичес-ком подразделении из расчета:

- 1 должность суммарно на 2205 условных единиц учета исследований (одного применения одного из методов подготовки, изучения и регистрации свойств одного объекта (отдельно исследуемого предмета либо участка, следа на нем, микрочастиц и др.) либо одного из методов анализа полученных результатов без учета применения методов раздельного исследования экспериментально полученных в ходе экспертизы образцов), 215 предметов и 49 экспертиз в год.

4. Должность врача - судебно-медицинского эксперта молекулярно-генети-ческого подразделения из расчета:

- при автоматизированном типировании - 1 должность при проведении не менее 1743 условных генотипов (работы, проведенной для получения генетической характеристики одного индивидуального образца ДНК по одному генетическому ло-кусу, включая подготовку объектов, регистрацию и анализ результатов) в год.

5. Должность врача - судебно-медицинского эксперта медико-криминалистического подразделения из расчета:

- 1 должность на 82 экспертизы в год, 6560 условных единиц учета исследований (одного применения одного из методов подготовки, наблюдения и регистрации свойств одного отдельно исследуемого объекта (отдельно исследуемого предмета, а также имеющего самостоятельное диагностическое или идентификационное значение каждого отдельно изучаемого участка, детали предмета, следа на нем, анатомического и патологического образования, микрочастицы, процесса и явления) либо применение одного из диагностических и аналитических методов по отношению к одному объекту, одно применение одного из методов сравнения с учетом применения методов раздельного исследования не более трех экспериментально полученных в ходе экспертизы образцов от одного следообразующего предмета) в год (из расчета 80 объектов на 1 экспертизу).

6. Должность врача - судебно-медицинского эксперта в судебно-химическом подразделении из расчета:

- 1 должность на 165 полных анализов в год при наличии хромато-масс-спектрометра.

7. Должность врача - судебно-медицинского эксперта в судебно-гистологическом подразделении из расчета:

- 1 должность на 461 экспертизу, или 4610 условных единиц учета исследований в год.

В результате полученных выводов можно сделать заключение о важности нормирования нагрузки медицинских работников, установления нормативов нагрузки, которые отвечали бы современным условиям труда. Нормативы нагрузки являются исходной определяющей для применения в эффективном контракте адекватного механизма стимулирования по выполнению количественных показателей в работе. Соответствующие нормативные нагрузки труда позволят точнее планировать обязательный объем работы на определенный период времени, влиять на рост результативности труда работников (при грамотном распределении нагрузки), снижать трудоемкость. Здесь речь идет о зависимости уровня квалификации работника и сложности экспертного исследования. Высококвалифицированный специалист при производстве трудоемкой экспертизы будет затрачивать столько же рабочего времени, сколько специалист с меньшей квалификацией при производстве «обычной» экспертизы. Соразмерные нормативы нагрузки снижают риски возникновения оппортунистического поведения работника и позволяют точнее оценить уровень эффективности и результативности труда.

Установление надлежащих нормативов нагрузки для врачей - судебно-медицинских экспертов, полученных в ходе исследования, обновило действующую фундаментальную основу при организации эффективного контракта. Забегая вперед, отметим, что данное мероприятие, хотя и было воспринято крайне отрицательно трудовым коллективом, но в дальнейшем положительно отразилось на рациональности использования рабочего времени.

2.3. Методика оценки результативности труда медицинских работников -ключевой фактор организации эффективного контракта (на примере врачей - судебно-медицинских экспертов)

Ключевым моментом, определяющим построение или совершенствование любой методики, нацеленной на повышение результативности труда работников, является ана-

лиз существующих методик и подходов, выявление их слабых сторон. С учетом того, что эффективный контракт плохо или хорошо, но внедряли в сферу здравоохранения, необходимо проанализировать действующий механизм формирования вознаграждения за труд медицинских работников.

Нами были проанализированы 32 (из 40) локальных нормативных акта (положения об оплате труда работников) крупных медицинских учреждений автономного округа. Удивительным остается факт полного копирования нормативных актов профильного органа исполнительной власти и отсутствие творческого подхода к формированию собственной системы организации оплаты труда на основе эффективного контракта хотя бы в установлении стимулирующих выплат, с учетом того, что в этой части никаких ограничений не имеется. Еще раз подтвердился вывод, сделанный ранее, о наличии бюрократического подхода к реализации эффективного контракта на местах.

Основываясь на системном и трансакционном (контрактном) подходе, была проведена общая оценка изученных систем оплаты труда медицинских учреждений после преимущественно «механического» внедрения эффективного контракта. Выявлены основные недостатки, способствующие неэффективности трудовой деятельности медицинских работников и проявлению рисков увеличения трансакционных издержек, которые представлены в таблице 13.

Таблица 13 - Недостатки функционирующего эффективного контракта, влияющие на результативность труда медицинских работников и способствующие росту трансакционных издержек

Недостатки «бюрократического» эффективного контракта, создающие риски увеличения трансакционных издержек Влияние на результативность труда Риски, определяющие уровень трансакционных издержек

1 2 3

- отсутствие конкретных размеров стимулирующих надбавок при выполнении показателей (использование приставки «до» к числовому значению) - снижение стимула к результативной работе из-за отсутствия прозрачности формирования размера стимулирующих надбавок - проявление оппортунистического поведения работодателя; - рост издержек измерения

- отсутствие возможности установления индивидуальных надбавок за уровень квалификации и профессионализма - снижение стимула к результативности труда высококвалифицированных специалистов из-за «уравниловки» в оплате труда - проявление оппортунистического поведения высококвалифицированных работников

- отсутствие оптимального соотношения оценочных показателей (качество, сложность, интенсивность) - снижение результативности труда за счет ориентации работников только на экономически «выгодные» показатели - проявление оппортунистического поведения работников

- наличие большинства формальных показателей трудовой деятельности, отражающих косвенную результативность труда работника («соблюдение правил внутреннего трудового распорядка», «соблюдение сроков отчетности» и т. д.) - снижение результативности труда по основной деятельности из-за сосредоточения на второстепенных показателях (принцип «главное не нарушать трудовую дисциплину, и получишь премию наравне со всеми») - проявление оппортунистического поведения «средних» работников

- отсутствие унификации большей части показателей оценки врачей по каждой специальности, что оставляет возможность для манипуляций с показателями и критериями оценки труда в пользу «приближенных» - снижение результативности труда в связи с отсутствием прозрачности показателей оценки и их конкретики относительно специфики деятельности работника - проявление оппортунистического поведения «приближенных» работников; - усложнение процесса мониторинга за поведением агента и издержки его самоограничения; - рост издержек сбора и переработки информации; - экономически неоправданные временные затраты на проведение переговоров и принятие решений

Продолжение таблицы 13

- отсутствие подробного описания методики расчета баллов (процентов) и размера установления стимулирующих выплат работнику, в том числе руководителю медицинской организации - снижение стимула к результативной работе из-за отсутствия прозрачности формирования размера стимулирующих надбавок - проявление оппортунистического поведения работодателя и работника; - создание благоприятной почвы для влияния на решение руководителя «приближенных» работников

- жесткая централизация по формированию стимулирующего фонда оплаты труда («тарификация работников») и наличие ограничительных размеров премиальных выплат (не более 50 % квартальная премия от оклада, не более 100 % годовая премия от оклада) - снижение стимула к результативной работе, в том числе к внедрению новых технологий, разработке рационализаторских предложений из-за понимания, что вознаграждение не будет соответствовать затраченным трудовым усилиям - проявление оппортунистического поведения высококвалифицированных и творческих работников

- наличие в методике оценки результатов труда работника коллективом - снижение индивидуальной результативности труда работника (принцип «главное не ссориться с коллективом и неформальными лидерами для получения хороших бонусов») - проявление оппортунистического поведения, преимущественно неформальными лидерами в коллективе; - возникновение трудовых конфликтов; - рост издержек коллективного принятия решений

Источник: составлено автором

Эффективность использования рабочего времени медицинскими работниками напрямую связана с наличием действенных стимулов для повышения результативности их труда. Отсутствие объективной, прозрачной оценки результатов труда приводит к снижению производительности и качества труда, возникновению нежелательного экономического результата и побочного эффекта трансакционных издержек в рамках трудовых взаимоотношений.

Основными недостатками действующего механизма «эффективного контракта», влияющими на снижение результативности труда медицинских работников, являются: отсутствие прозрачного механизма формирования фонда стимулирующих выплат для конкретного работника; оптимального соотношения оценочных показателей (качество, сложность, интенсивность); унификации большей части показателей оценки врачей по каждой специальности; подробного описания методики расчета баллов (процентов). Наличие формальных показателей трудовой деятельности, которые лишь косвенно отражают результативность труда работника, и оценка результатов труда работника коллективом также попирают принципы научного подхода к формированию элементов эффективного контракта, направленных на повышение результативности труда работников.

В связи с тем, что апробация методики проводилась на базе окружного судебно-медицинского учреждения (в 19 филиалах), целесообразно более детально провести анализ существовавшей системы эффективного контракта на примере врачей - судебно-медицинских экспертов. Анализ действовавшего механизма эффективного контракта показал, что имелся один значительный недостаток - это преимущественное стимулирование работника за выполнение объема. Всё сводилось к выполнению «ставок», таким образом, при низких нормах нагрузки на одну «ставку» врач мог выполнить не только две «ставки», а и три и четыре, как бы парадоксально это ни выглядело. Механизм стимулирования был очень простым: за каждую выполненную сверх нормы нагрузку устанавливался определенный процент к окладу. При этом здесь абсолютно некорректно говорить о повышении производительности труда работников, так как данный показатель был искусственно «раздут» за счет применения низких базовых нормативов нагрузки и не имел ничего общего с результативностью труда. Правда, необходимо отметить, что оценка интенсивности труда проводилась с некоторым учетом качества выполняемой работы. Этот механизм имеет размытые границы определения интенсивности и качества выполняемой работы. Так, за соблюдение сроков производства судебно-медицинских экспертиз, установленных нормативными правовыми актами РФ, а также локальными нормативными актами и организационно-распорядительными документами учреждения, устанавливалась выплата в размере до 50 % от оклада; за расширенный объем работы (нагрузки) в за-

висимости от количества освидетельствованных живых лиц, исследованных трупов, исследований (экспертиз) - до 80 % от оклада.

Методика расчета стимулирующих выплат стимулировала преимущественно выполнение большего объема работы в короткие сроки, что, безусловно, отражалось на качестве проведенных исследований. Как показал анализ, такой подход стимулирует и оппортунистическое поведение работника: в случае некачественно выполненной экспертизы назначается повторная экспертиза, а это дополнительный заработок врача. В связи с тем, что инструментов оценки, которые бы стимулировали проведение качественных исследований, не было предусмотрено, некоторые недобросовестные работники умышленно завышали объем выполняемой работы за счет проведения повторных экспертиз. Справедливости ради надо отметить, что рассчитанный процент за интенсивность труда устанавливался сотруднику с учетом корректировки на коэффициент качества. Для определения коэффициента качества рассчитывался средний балл по всем установленным критериям. Например, за отчетный период (месяц, квартал) сотруднику рассчитали, что он работал с интенсивностью 100 %, но при этом коэффициент качества составил 0,65. Путем умножения процента интенсивности на коэффициент получаем надбавку за отработанный период в размере 65 %. Однако формальность подхода к определению качества работы исходя из таких показателей, как исполнение должностных обязанностей и соблюдение правил внутреннего трудового распорядка, не позволяла видеть истинную картину качественных показателей работы специалиста.

Анализируемый механизм имеет ряд недостатков: 1) отсутствие упорядоченного механизма при установлении выплаты за интенсивность; 2) возможность со стороны работодателя назначать разные размеры выплат сотрудникам, выполнившим одинаковые объемы работ (рядом с размером выплат приставка «до»); 3) однобокость стимулирования, то есть при выполнении объемов работ, превышающих норму нагрузки, больший процент начислялся за расширенный объем работы (нагрузки) (в зависимости от количества выполняемой работы) и соблюдение сроков производства экспертиз (исследований); 4) господство уравнительного подхода при распределении стимулирующих выплат без учета сложности выполняемых работ. Таким образом, стимулирование, преимущественно при выполнении количественных показателей работником, а также отсутствие прозрачного механизма распределения стимулирующих выплат показывает несовершенство применяемого ранее подхода.

При разработке новой методики оценки результативности медицинских работников на основе эффективного контракта мы прежде всего опирались на общие принципы общенаучного подхода концепции эффективного контракта и преимущественно на процессный, комплексный и трансакционный (контрактный) подходы, которые позволили

создать основу для методического обеспечения формирования методики оценки результативности медицинских работников на основе эффективного контракта в региональном здравоохранении и апробации полученных результатов диссертационного исследования. Здесь, сразу оговоримся, что эффективный контракт нами не воспринимается чисто как юридический документ (трудовой договор), мы подразумеваем систему мер (нормы, принципы, способы, параметры, критерии и т. д.), направленных на материальное стимулирование качественного и результативного труда.

Новый подход к организации эффективного контракта обусловлен прежде всего логически выстроенными этапами данного процесса, в связи с чем на рисунке 4 отражен предложенный нами последовательный процесс организации эффективного контракта.

На начальном этапе необходимо разработать концепцию, т. е. систему понимания конструктивного принципа эффективного контракта для каждого конкретного медицинского учреждения с учетом специфики деятельности.

Операционно-деятельностный этап, включающий множество элементов, предполагает решение задач по разработке практических инструментов эффективного контракта (локально-нормативные акты, нормативы нагрузки, показатели и параметры (критерии) оценки результатов труда работников, форма и содержание «эффективного контракта» и т. д.).

Заключительный этап, следующий после подписания индивидуальных «эффективных контрактов», предусматривает уже набор действий по оценке результатов труда работников и установление стимулирующих выплат. Конечный полученный результат всегда может отличаться от планируемого, поэтому на данном этапе необходимо принимать управленческие решения, позволяющие корректировать несовершенства выстроенного механизма повышения результативности труда на основе эффективного контракта.

Безусловно, для каждого медицинского учреждения отправной точкой будут действующие федеральные и региональные нормативные акты. Однако многие из них носят рекомендательный характер, и об этом не стоит забывать.

Прежде всего при организации эффективного контракта необходимо разработать и утвердить современные нормативы нагрузки по каждой категории медицинских специалистов. Данное утверждение нашло свое подтверждение при разработке нормативов нагрузки на примере врачей - судебно-медицинских экспертов, как мы убедились, существующие нормы нагрузки абсолютно не соответствовали производственному потенциалу и были значительно занижены.

ПРИНЯТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ (коллективных и индивидуальных) в области корректирования процесса стимулирования труда работников

Рисунок 4 - Этапы процесса организации эффективного контракта для медицинских работников (составлено автором)

Несмотря на трудоемкий и долгий процесс, это необходимое базовое условие для организации эффективного контракта.

Не менее кропотливым и трудоемким процессом является и разработка реальных оцениваемых показателей, расчетных параметров (критериев) оценки результативности труда работников, которые должны быть конечно дифференцированными, но унифицированными для конкретной специальности и (или) специализации работников.

Без этого звена институт эффективного контракта будет недейственным, можно сказать, что это «центральное ядро» и его нельзя игнорировать или пренебрегать им. Здесь необходимо определить и оптимальное соотношение показателей («золотая середина»), характеризующих интенсивность, качество и сложность труда, чтобы не получить обратного эффекта, т. е. проявления еще большего оппортунистического поведения работников и снижения результативности труда. Для конструирования этого процесса необходимо определиться с названием надбавки (выплаты); условием получения; ключевыми и дополнительными показателями; периодичностью (регулярно или единовременно); размером выплаты (абсолютная сумма, процент от оклада, расчетная величина).

Не менее важным является расчет фонда оплаты труда, в частности фонда стимулирующих выплат, для определения конкретных размеров, установления надбавок за достижение результатов труда исходя из принципа полной прозрачности расчета надбавок, без применения диапазонных значений. На данном этапе стоит определиться с реальными финансовыми возможностями медицинского учреждения. Общий стимулирующий фонд оплаты труда непременно должен быть рассчитан с учетом того, что все работники теоретически выполнят установленные показатели на 100 процентов. Логика простая, руководителю необходимо снизить финансовые риски. В случае выплаты всем работникам полного размера стимулирующих выплат, необходимо иметь достаточно денежных средств для выполнения взятых финансовых обязательств по эффективному контракту. Некомпетентность экономических служб в части отсутствия грамотного планирования фонда оплаты труда прикрывается, как правило, внесением в методику неопределенного механизма расчета стимулирующего фонда с применением диапазонных значений, который активно лоббируется данными службами. Отсутствие в методике математических формул также является проявлением оппортунистического поведения администрации учреждения, здесь предполагается, что определение конкретного размера стимулирующей надбавки - это «тайна за семью печатями», которая известна только финансово-экономической службе учреждения. Такой подход однозначно способствует возникновению трудовых конфликтов, так как абсолютно не прозрачен и двусмыслен.

Вся остальная деятельность по организации эффективного контракта представляет собой рутинную работу (разработка, заключение трудового договора («эффективного контракта», мониторинг и оценка результатов труда и т. д.), своеобразный интерфейс, запускающий и контролирующий процесс эффективного контракта для комфортного взаимодействия принципала (работодателя) и агента (работника).

Таким образом, методика оценки результативности труда медицинских работников была выстроена на основе следующих принципов: 1) установленные нормативы нагрузки соответствуют современным условиям труда; 2) ключевые показатели труда отражают профессиональную деятельность работника; 3) критерии оценки выполнения показателей труда и размеры вознаграждения прозрачны и недвусмысленны; 4) различные надбавки по размеру вознаграждения имеют оптимальное соотношение; 5) условия трудовых взаимоотношений принципала (работодателя) и агента (работника) максимально подробно описаны в трудовом договоре и (или) в локальных нормативных актах учреждения.

Для решения основной задачи диссертационного исследования ниже, на рисунке 5, приведена предлагаемая схема построения методики оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта.

При этом главная цель отрасли - повышение качества медицинских услуг -достигается через цель методики - повышение результативности труда медицинских работников на основе эффективного контракта.

Предлагаемый вариант построения методики позволяет комплексно структурировать работу по организации эффективного контракта более последовательно и детально. Акцентируем внимание и на трансакционных издержках, которые не в меньшей степени представляют угрозу для эффективной реализации новых контрактных трудовых отношений и влияют на результативность труда медицинских работников. Общие рамки организации эффективного контракта (ЭК) позволяют снизить издержки коллективного принятия решений (ТАИкпр). Индивидуализация ССТ для структурных подразделений с учетом специфики их деятельности снижает издержки влияния (ТАИв). Издержки оппортунистического поведения (ТАИоп) минимизируются за счет нормирования труда, в частности установления соответствующих уровню научно-технического прогресса норм нагрузки, также установления дополнительных требований к профессионализму работника.

Рисунок 5 - Схема построения методики оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта (ЭК)

(составлено автором) Применение в методике критериального набора, оцениваемого на основе балльной системы и применения формального математического языка теории нечётких множеств, кроме всех перечисленных издержек дополнительно уменьшает издержки измерения (ТАИи) и издержки контроля и юридической защиты выполнения контракта (ТАИвк).

В целях повышения результативности труда специалистов методика включает три базовых критериальных параметра: нормативы нагрузки; профессиональные дополнительные требования к медицинскому работнику; критерии оценки работы. Критерии оценки служат для оценки показателей, характеризующих интенсивность, качество и сложность труда медицинского работника. Естественно, эти ключевые показатели эффективности должны определяться на основе поддающихся измерению данных.

Следующим этапом является создание объективной системы соотношений между дополнительной выплатой и показателями. Условия и размеры выплат должны быть чётко сформулированы и понятны работникам.

Базовой основой данной методики является: 1) формирование объективного механизма распределения стимулирующих выплат на основе эффективного контракта; 2) совершенствование системы критериев оценки деятельности работников; 3) создание системы контроля достижения показателей эффективности деятельности.

Предлагаемая методика оценки результативности труда медицинских работников на основе эффективного контракта (далее - Методика) применительно к врачам -судебно-медицинским экспертам представлена в Приложении Б. Методика содержит общие положения, исходные данные, формулы для расчета, описание этапов реализации процесса оценки результативности труда работников, а также регламент работы по оценке выполнения индивидуальных показателей эффективного контракта, представленный в таблице Б.1 Приложения Б. Показатели и критерии оценки результативности труда врачей по различным направлениям деятельности судебно-медицинской экспертизы для установления надбавки за интенсивность (напряженность, сложность) труда описаны в таблицах Б.2 - Б.8 Приложения Б. Таблица Б.9 Приложения Б содержит показатели и критерии оценки результативности труда работников для установления надбавки за качество выполняемых работ (экспертиз) с пояснениями о порядке расчета критерия выполнения установленного показателя. Для повышения объективности оценки качества экспертиз (исследований) врачей -судебно-медицинских экспертов разработаны соответствующие карты оценки качества экспертиз (исследований) для врачей всех направлений судебно-медицинской экспертной деятельности с подробным описанием показателей и критериев оценки выполнения показателей, варианты которых представлены в таблицах Б.10 - Б.16 Приложения Б. Показатели и критерии оценки результативности труда работников для установления премиальных выплат по итогам работы за квартал (год) представлены в таблице Б.17 Приложения Б.

Новая Методика учитывает не только количественные показатели в работе, но и уделяет немаловажную роль качеству выполняемых работ. Абсолютно новым подходом при определении интенсивности труда считаем установление сложности проведенной экспертизы (исследования). Предложенный механизм позволяет более объективно подходить к определению интенсивности труда, снизить субъективность оценки результативности труда работника и влияет на снижение уровня трансакци-онных издержек через минимизацию оппортунистического поведения работников,

уменьшения издержек влияния, переговоров, коллективного принятия решений, контроля выполнения условий эффективного контракта.

Подход, учитывающий сложность проведенной экспертизы, обусловлен следующими доводами. Менее квалифицированный работник за месяц может выполнить, к примеру, 20 экспертиз, не требующих дополнительных затрат времени (условно говоря, «легкие» экспертизы), при этом более квалифицированному сотруднику назначаются экспертизы средней либо повышенной сложности, для которых требуется больше и физических, и умственных затрат. Допустим, более квалифицированный сотрудник за месяц сделал также 20 экспертиз, но они сложные. При старом подходе с учетом всех остальных равных условий размер стимулирующих выплат обоим работникам будет абсолютно одинаковым. Однако напряженность и сложность выполненных работ в этих двух конкретных случаях абсолютно разная. В этом случае абсолютно очевидно, что при установлении выплат за интенсивность труда необходим другой подход, обеспечивающий совершенно иной механизм распределения стимулирующих выплат. Именно он и изложен в предлагаемой нами методике.

Также считаем нецелесообразным применение большого количества критериев, которые определяют качество экспертиз (исследований). Старый механизм определения качества выполняемых работ больше формальный, чем реальный. Он опирается в большей степени на субъективное мнение оценивающего. В нашей методике предложен балльный механизм определения качества проведенной экспертизы (исследования), позволяющий объективно оценивать качество выполненной работы.

Приведём основные принципы распределения фонда оплаты труда (ФОТ) и стимулирующих выплат. Методы, используемые в разработанной методике, обеспечивают мониторинг выполнения установленных показателей, влияющих на премиальную выплату по итогам работы за отчетный период. Критерии, разработанные с использованием метода оценки профессиональных компетенций, позволяют наиболее объективно оценить работу врача - судебно-медицинского эксперта. Данный метод применим только в том случае, если оценка профессиональных компетенций проводится высококвалифицированным экспертом. В нашем случае выстроена система проверки профессиональных компетенций сотрудниками, имеющими высшую квалификационную категорию и большой стаж работы в судебной медицине.

Разработанная методика определяет размеры и условия осуществления выплат стимулирующего характера, перечень критериев оценки результативности деятельности медицинских работников из числа врачей - судебно-медицинских экспертов, плановое (пороговое) значение показателей оценки результативности деятельности

для назначения стимулирующих выплат и периодичность соответствующих стимулирующих выплат.

В основу Методики положено представление о признании коллегами конечных и промежуточных результатов деятельности конкретного работника, результативности его работы при проведении судебно-медицинских исследований. Исходные данные для определения результативности деятельности отдельных категорий работников представлены показателями и критериями оценки, указанными в таблицах Б.2 -Б-17 Приложения Б.

Порядок расчета надбавки за интенсивность (напряженность, сложность) предусматривает оценку выполнения показателей по балльной системе (см. таблицы Б.2 - Б.8 Приложения Б). При оценке категории сложности проведенной экспертизы работнику устанавливается соответствующий балл.

Конкретный размер надбавки работнику за интенсивность (напряженность, сложность) труда рассчитывается по формуле:

Ринтенсив _ Цинтенсив * КБинтенсив, (3)

где -Ринтенсив - размер надбавки за интенсивность работнику;

Цинтенсив - цена 1 балла за интенсивность труда;

КБинтенсив - общее количество баллов, набранных работником при оценке интенсивности труда.

Расчет показателя по достижению критерия качества выполняется по данным анализа карт оценки качества экспертизы (далее - карта оценки) (см. таблицы Б.10 -Б.16). Карта оценки заполняется на каждую проверенную экспертизу. Идеальное количество баллов по карте оценки - 100 баллов. При подсчете набранных баллов за каждое замечание по экспертизе снимается установленное количество баллов при оценке выполнения критерия качества.

Расчет показателя достижения критерия качества производится по формуле:

Пнв = Кнв/0кас*100, (4)

где - Пнв - процент количества случаев невыполнения критерия качества;

Кнв - количество случаев невыполнения критерия качества;

Окас - общее количество анализируемых случаев исполнения критерия качества работ.

В случае, если значение Пнв более 5 %, то выполнение критерия качества считается недостигнутым.

Конкретный размер надбавки работнику за достижение критерия качества выполненных работ рассчитывается по формуле:

Ркач _ Цкач * КБкач, (5)

где - Ркач - размер надбавки за качество труда работнику;

Цинтенсив - цена 1 балла за качество труда;

КБкач - общее количество баллов, набранных работником при оценке выполнения критерия качества труда.

Процесс реализации оценки эффективности деятельности работников состоит из нескольких этапов. Ежегодно при утверждении тарификации работников определяется общий фонд стимулирующих выплат (ФСВ). Общий ФСВ делится на части для выделения суммы ФСВ на выплату надбавки за интенсивность труда, надбавки за качество труда и премиальных выплат (ФСВинтенсив, ФСВкач, ФСВпрем).

Применение методов мониторинга и оценки профессиональных компетенций подразумевает создание экспертного экономического совета, в задачи которого входит осуществление двух видов контроля: контроль своевременности подготовки сводного отчета по оценке эффективности деятельности работников; контроль достоверности информации.