Организационно - функциональные алгоритмы оптимизации амбулаторного обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Кощевец, Татьяна Юрьевна

• Кощевец, Татьяна Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кощевец, Татьяна Юрьевна

Список сокращений Стр.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Нарушение углеводного обмена - медико-социальная проблема

1.2. Состояние амбулаторной диабетологической помощи в России

1.3. Современные представления об обследовании и лечении пациентов с нарушением углеводного обмена

1.3.1. Особенности диагностики гипергликемии

1.3.2. Особенности лечения пациентов с сахарным диабетом и предиабетом

Глава 2. Общая характеристика исследований и методы обследования

2.1. Общая характеристика исследования

2.1.1. Дизайн исследования, критерии включения и исключения

2.1.2. Программа и компоненты обследования

2.2. Общая характеристика исследования

2.2.1. Дизайн исследования, критерии включения и исключения

2.2.2. Программа и компоненты обследования

2.3. Методы обследования

2.4. Статистическая обработка результатов исследований

2.5. Этические вопросы

Глава 3. Формирование алгоритма ранней диагностики нарушения углеводного обмена в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа

3.1. Оценка фактической распространенности нарушений углеводного обмена у населения г.Томска трудоспособного возраста

3.2. Оценка информативности различных показателей гликемии и их сочетания для выявления нарушения углеводного обмена у лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа

3.2.1. Клиническая характеристика сравниваемых групп

3.2.2. Лабораторная оценка гликемии в сравниваемых группах

3.3. Предлагаемый алгоритм ранней диагностики нарушений углеводного обмена

Глава 4. Формирование алгоритма интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара

4.1. Оценка динамики показателей терапевтических целей лечения при различных формах организации диабетологической помощи

4.1.1. Клиническая характеристика сравниваемых групп

4.1.2. Динамика терапевтических целей при стационарном лечении

4.1.3. Динамика терапевтических целей при амбулаторном лечении

4.1.3.1. Сравнение целевых показателей лечения у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

4.1.3.2. Сравнение целевых показателей лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

4.1.3.2.1. Динамика целевых показателей лечения у всех пациентов

4.1.3.2.2. Динамика целевых показателей у пациентов со стажем лечения диабета менее 1 года

4.1.3.2.3. Динамика целевых показателей у пациентов, получающих инсулинотерапию

4.2. Оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля

4.3. Предлагаемый алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организационно - функциональные алгоритмы оптимизации амбулаторного обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена.»

Актуальность проблемы.

В резолюции Генеральной Ассамблеи ООН №61/225 от 20.12.2006 заявлено о всемирной угрозе, связанной с неинфекционным хроническим прогрессирующим заболеванием сахарный диабет (СД). По темпам роста СД приравнен международным сообществом к эпидемиям таких инфекционных заболеваний, как СПИД, туберкулез, малярия [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. По данным Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) в России число больных в 2008г. официально составило 2,8 млн. человек или 2% населения страны. Однако по результатам ряда контрольно-эпидемиологических исследований, в том числе проводимой в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризации трудоспособного населения, фактическая заболеваемость СД соответствовала 5,5% или 7,8 млн. человек, а предиабетом - 4,1% или 5,7 млн. человек [Сунцов Ю.И., 2009]. В Томской области заболеваемость СД по обращаемости увеличилась с 1,73% в 2007г. до 1,98% в 2008г., что соответствует данным ГРСД по России в целом. До 2006г. на территории Томской области контрольно-эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости СД не проводилось, поэтому фактическая распространенность диабета и предиабета в регионе не изучена. Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 заболеваемость СД в России вплотную подходит к эпидемическому порогу и угрожает национальной безопасности страны.

В структуре СД более 90% занимает 2 тип, менее 10% - 1 тип и около 1% другие типы диабета. Согласно современным моделям патогенеза СД как 1 типа, так и 2 типа, нарушение углеводного обмена (НУО) реализуется в результате взаимодействия факторов риска развития заболевания, а предиабет предшествует диабету [Groop L.C., 1999; Дедов И.И., Смирнова О.М., Никонова Т.В., 2005; Шестакова М.В., 2005]. Вероятность развития диабета и его осложнений связана, прежде всего, с глюкозотоксичностью и липотоксичностью [Аметов A.C., 2005; Залевская А.Г., 2005; Мкртумян A.M., 2005]. В 80% случаев СД 2 типа можно предотвратить, а также можно предотвратить или отсрочить и большую часть осложнений, которыми сопровождается диабет [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако диагностика СД в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. происходит при гибели не менее 40 - 60% b-клеток [Аметов A.C., 2005]. СД 2 типа много лет протекает бессимптомно, поэтому до 50% впервые выявленных пациентов уже имеют диабетические осложнения [Бойко С.А, Догадин С.А., 2008].

По данным ГРСД 75% взрослых пациентов, получающих лечение диабета, находятся в состоянии декомпенсации [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако средний показатель гликированного гемоглобина (HbAlc) за последние семь лет снизился с 10,8 до 9,04% для пациентов с СД 1 типа и до 8,3% для пациентов с СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. Снижение уровня HbAlc на 1% , по данным UKPDS, привело к снижению смертности на 21% и уменьшению риска возникновения инфаркта миокарда на 14%, инсульта — на 12%, микрососудистых осложнений (поражение глаз, почек и нервной системы) - на 37%, ампутаций - на 43% [Stratton I., Adler А., Neil Н. Et al., 2000]. В связи с тенденцией к снижению HbAlc более 1% смертность пациентов с СД в России снизилась на 8,4% вместо ожидаемого роста на 5,2% [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008; Маслова О.В., 2008]. В структуре основных причин смертности как пациентов с СД (39,7 - 60,4%), так и населения России в целом (56,1%) лидируют болезни системы кровообращения [Стародубов В.И., Халфин P.A., 2006; Сунцов Ю.И., 2009]. По данным Европейского общества по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний с сердечно-сосудистой смертностью четко коррелирует постпрандиальная гликемия [Оганов Р.Г., Чазова Т.Е., Мычка В.Б., 2007]. Показатели смертности в РФ превосходят показатели развитых стран в 2,5 раза, развивающихся стран в 1,5 раза и соответствуют уровню смертности в России 100 лет назад [Лузин С.Н., Балаболкин М.И., 2003; Стародубов В.И., Халфин P.A., 2006]. Достижение идеальной компенсации СД почти у 80% пациентов в Швеции, Дании, Швейцарии привело к пятикратному снижению частоты развития всех сосудистых осложнений, снижению смертности и увеличению СПЖ больных диабетом до 82-86 лет [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008].

Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 ведущая роль в реализации диабетологической помощи населению в России отведена эндокринологам-диабетологам городских и областных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). С 1991г. АПУ, как и здравоохранение РФ в целом, находятся в состоянии реформирования, а существующая нормативная документация по работе эндокринологических кабинетов имеет ряд несоответствий. Необходимостью совершенствования амбулаторной диабетологической помощи в условиях разворачивающейся эпидемии СД было обосновано изучение возможностей эндокринолога типовой муниципальной поликлиники по внедрению достижений современной диабетологии и изменению лечебно-диагностических стереотипов.

Цель исследования: разработать и внедрить организационно-функциональные алгоритмы диагностического обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена, оптимизирующие работу амбулаторно-поликлинического учреждения.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи.

Задачи исследования:

1. изучить фактическую распространенность сахарного диабета и предиабета среди трудоспособного населения г. Томска;

2. оценить чувствительность и специфичность сочетания гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни и разработать алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа;

3. изучить динамику показателей терапевтических целей лечения при амбулаторной, интегрированной и стационарной формах организации диабетологической помощи;

4. оценить медицинскую эффективность амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по динамике гликированного гемоглобина;

5. разработать и внедрить алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в результате профилактического амбулаторного обследования за период 2006-2008гг. получены данные о структуре и частоте эндокринной патологии у трудоспособного населения г. Томска: дислипидемии — 29,0%; ожирение и другие виды избыточности питания - 28,6% (избыточный вес 18,2% и ожирение 10,4%); недостаточность питания—

I,8%; заболевания щитовидной железы - 27,6% (гипотиреоз 15,3%, ДНТЗ

II,6%, АИТ 0,6% и ДТЗ 0,1%); нарушения углеводного обмена - 13,0% (8,7% НГН и 4,3% СД). Приоритетными являются данные о том, что фактическая распространенность СД у трудоспособного населения г.Томска по критериям ВОЗ 1999 г. в 4,8 раза превысила регистрируемую. У 88,5% обследованных лиц с ГПН > 6,0ммоль/л и у 73,6% обследованных с нормальным значением гликемии выявлены модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития СД 2 типа. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).

2. Расширены представления о роли постпрандиальной гликемии в ранней диагностике нарушения углеводного обмена при обследовании группы высокого риска развития СД 2 типа. В результате проведенного исследования получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака раньше, чем гликемия натощак, отражал наличие нарушения углеводного обмена. Предлагаемый тест обладал высокой чувствительностью (8е=100%) у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При сочетании постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни увеличивалась специфичность скрининга (8р=98%). Получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака >7,5ммоль/л самостоятельно обладал высокой чувствительностью (98,3%) и специфичностью (69,4%) для диагностики предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. 3. Впервые в 2004г. в работу поликлинического отделения городского АПУ, работающего в системе ОМС, внедрена интегрированная форма организации диабетологической помощи с использованием дневного стационара. Создание дневного стационара позволило не только приблизить специализированную помощь к населению при минимальных финансовых затратах, но и повысить медицинскую эффективность амбулаторного лечения, способствуя нормализации показателей гликированного гемоглобина (для 1 типа с 9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.). Получены данные о том, что наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (снижение уровня НЬА1с через 3 месяца лечения с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%). При отсутствии противопоказаний амбулаторное лечение с использованием дневного стационара у пациентов с СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, способствовало компенсации заболевания (снижение уровня НЬА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%).

Внедрение в практику.

Диссертационная работа выполнена в городе Томске на базе:

1. кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующая кафедрой — д-р. мед. наук, профессор Е.Б. Кравец);

2. МКЛПМУ «Городская больница №3» (главный врач - М.А. Лукашов):

• поликлиническое отделение (зав. отделением — к.м.н. Е.И. Христолюбова),

• терапевтическое отделение (зав. отделением - С.М. Хакимов),

• лабораторное отделение (зав. отделением - А.П. Кондратьев).

В результате проведенной диссертационной работы при поликлиническом отделении МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска был организован прием эндокринолога-диабетолога и дневной стационар диабетологического профиля на 12 коек, который функционирует в настоящее время.

Результаты исследований применялись для обследования и лечения пациентов с СД и предиабетом при проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» 2006-2008гг.

Методологические подходы и полученные результаты диссертационной работы в настоящее время используются Департаментом Здравоохранения Администрации Томской области в организации работы диабетологической службы, а также в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Практическая значимость работы.

1. Получены данные о фактической распространенности сахарного диабета и предиабета у трудоспособного населения г. Томска.

2. Изменен стереотип оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом и предиабетом на уровне эндокринолога городского амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. Внедрение интегрированной формы диабетологической помощи в работу городского амбулаторно-поликлинического учреждения позволило:

• обеспечить пациентов с декомпенсированным СД своевременной доступной стационарной помощью, финансируемой системой ОМС;

• перераспределить нагрузку врача-эндокринолога на амбулаторном приеме путем организации лечения всех пациентов, находящихся на больничном листе, в дневном стационаре;

• сократить затраты амбулаторно-поликлинического учреждения на оплату круглосуточного эндокринологического стационара в 2004г. на 43,4%, в 2005г. на 72,9% по сравнению с 1995-2003гг. и не превышать частоту госпитализаций диспансерной группы в круглосуточный эндокринологический стационар более 2% в год в период до 2008г. включительно.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены в докладах на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2004, 2008); на научно-практической конференции «Практическое направление в деятельности МЛПУ г.Томска. Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт работы МЛПУ» (Томск, 2003); на V Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии организации работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на Ш и 1У Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2004; 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора.

Автор лично организовывала и проводила обследование пациентов на предиабет, включая исследование гликемии и гликированного гемоглобина, и лечение пациентов в дневном стационаре с последующим клинико-лабораторным наблюдением за планируемый период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. фактическая распространенность сахарного диабета, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения г.Томска, превышает регистрируемую;

2. в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни является предиктором формирования нарушения углеводного обмена и может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность метода 89%, специфичность 98%);

3. использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Кощевец, Татьяна Юрьевна

выводы

1. Фактическая распространенность сахарного диабета у обследованных лиц превысила регистрируемую в 4,8 раза и составила 6,2%; фактическая распространенность предиабета у обследованных лиц составила 12,4%.

2. В группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность 89%, специфичность 98%).

3. Снижение среднесуточной гликемии и гликированного гемоглобина у декомпенсированных пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов в ходе проведенного исследования свидетельствует о медицинской эффективности интегрированной и стационарной форм организации диабетологической помощи.

4. Использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

5. Для оптимизации амбулаторной диабетологической помощи целесообразно внедрение результатов диссертационной работы в виде организационно-функциональных алгоритмов диагностики предиабета и лечения СД 1 и 2 типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации амбулаторного обследования пациентов, имеющих факторы риска развития сахарного диабета 2 типа, участковым терапевтам и врачам ОВП рекомендуется исследовать постпрандиальную гликемию через 1 час после завтрака в сочетании с гликемией натощак в разные дни не реже 1 раза в год в соответствии с предлагаемым алгоритмом ранней диагностики нарушения углеводного обмена (рис.16).

2. При организации адекватного амбулаторного лечения пациентов диспансерной группы рекомендовано использование предлагаемого алгоритма интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи (рис.22), создающего возможность амбулаторной компенсации диабета в условиях дневного стационара.

3. Для усовершенствования амбулаторной диабетологической помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении рекомендовано использование предлагаемой модели, основанной на ведущей роли диабетолога как субъекта. Объектом №1 являются пациенты с факторами риска развития СД 2 типа. Объектом 2 являются пациенты с сахарным диабетом и предиабетом (рис.23).

Рис.23. Модель оптимизации амбулаторной диабетологической помощи

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кощевец, Татьяна Юрьевна, 2009 год

1. Адамян А.Т. Опыт работы по развитию стационарзамещающих технологий в Томской области / А.Т.Адамян // Здравоохранение. — 2003.-№11.-С. 43-49.

2. Александров A.A. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: загадка сульфаниламидов / A.A. Александров // Вопросы качества жизни больных сахарным диабетом. 2001. — Москва: Aventis Pharma. -С. 50-58.

3. Алешина Б.В. Руководство по эндокринологии / Б.В. Алешина, СГ. Генес, В.Г. Вогралик. Москва. - 1973. - С. 476-485.

4. Аметов A.C. b-клетки поджелудочной железы: возвращение на центральную сцену / A.C. Аметов // Диабетография. 2005. - №2 22. — С. 3-5.

5. Аметов A.C. Роль и место прандиальных инсулинов в клинической практике / A.C. Аметов, A.B. Мельник // Тезисы докладов IV Московской городской конференции эндокринологов «Фармакотерапия в эндокринологии». Москва. - 2007. — С. 11-18.

6. Анциферов М.Б. Организационные аспекты фармакотерапии эндокринных заболеваний в Москве / М.Б. Анциферов, Л.Г. Дорофеева // Тезисы докладов IV Московской городской конференции эндокринологов «Фармакотерапия» в эндокринологии». Москва. -2007.-С. 7-8.

7. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М.: Медицина. -2000. - 672 стр.

8. Балаболкин М.И. Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2 / М.И. Балаболкин // Сахарный диабет. — 2002. №1. — С. 12-20.

9. Балаболкин М.И. Лечение сахарного диабета и его осложнений (руководство для врачей) / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. — Москва: Медицина. 2005. -551 стр.

10. Балаболкин М.И. Неотложные проблемы современной эндокринологии / М.И. Балаболкин // Качество жизни. МЕДИЦИНА. 2006. - №3(14). -С. 10-14.

11. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом / М.И. Балаболкин // Клиническая эндокринология. — 1997. -№. -С. 3-9.

12. Бален С.А. Выявление основных причин смертности больных сахарным диабетом / С.А. Бален, Л.Н. Боровик, И.А. Черкасов // Проблемы эндокринологии. — 1976. Т.22, № 6. — С. 14-17.

13. Баранов В.Г. Профилактика сахарного диабета / В.Г. Баранов, Э.Г. Гаспарян // Сахарный диабет. Вопросы патогенеза и лечения: Сборник научных трудов / Ленинградский институт усовершенствования врачей. — Ленинград. 1986. — С. 6 - 20.

14. Боева В.В. Скрининг и лечение нарушений углеводного обмена в популяции Тамбовского района / В.В. Боева // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. Москва, 2008. — С. 91.

15. Бойко С.А. Клинико-метаболические особенности сахарного диабета 2 типа / С.А. Бойко, С.А. Догадин // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. Москва. - 2008. - С. 28.

16. Бондарь И.А. Митохондриальный сахарный диабет: патогенез, клиника, диагностика и лечение / И.А. Бондарь, М.А. Львова // Ь-клетка: секреция инсулина в норме и патологии / Под ред. акад. РАМН и РАН. Дедова И.И. Москва. - 2005. - С. 109 - 119.

17. Бондарь Т.П. Лабораторно-клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений / Т.П. Бондарь, Г.И. Козинец. — Москва: МИА. 2003. - 87 стр.

18. Бочарова О.В. Раннее выявление нарушений гликемии. Эффективность скрининга / О.В. Бочарова, В.И. Новиков, Е.В. Хайкина // XI

19. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва. -2004. - С. 504.

20. Бутрова С.А. Метаболический синдром и роль абдоминального ожирения в его развитии / С.А. Бутрова // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Под ред. И.И. Дедова. Москва. -2000.-С. 38 -43.

21. Бутрова С А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация) / С.А. Бутрова // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Под ред. И.И. Дедова. Москва. - 2000. - С. 5 - 13.

22. Вайчулис И.А. Результаты скрининга сахарного диабета типа 2 и других нарушений углеводного обмена среди работающего населения города Челябинска / И.А. Вайчулис, И.И. Шапошник, Т.Н. Вайчулис // Диабетография. 2007. - №7 27. - С. 11-15.

23. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований /В.В. Власов. Москва, Медицина. -1988 - 256 стр.

24. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. Москва.- 2006. 103 стр.

25. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. Москва. -2007.-112 стр.

26. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. Москва.- 2009. 103 стр.

27. Дедов И.И. Впервые выявленный сахарный диабет, механизм развития, клиника, лечение / И.И. Дедов, О.М. Смирнова, Т.В. Никонова // Пособие для врачей. — Москва, Минздравсоцразвития. 2005. - 28 стр.

28. Дедов И.И. Государственный регистр сахарного диабета: распространенность инсулинзависимого диабета и его осложнений / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, C.B. Кудрякова, С.Г. Рыжкова, В.Ю. Лисицин // Проблемы эндокринологии. 1997. - №1. - С. 10-12.

29. Дедов И.И. Инсулиновая- резистентность и роль гормонов жировой ткани в развитии сахарного диабета / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Пособие для врачей.- Москва, Минздравсоцразвития. 2005. - 88 стр.

30. Дедов И.И. Лабораторная диагностика сахарного диабета. Этиология, патогенез и особенности клинической картины сахарного диабета 1 типа. Этиология, патогенез и особенности клинической картины сахарного диабета 2 типа. Метаболический синдром. Ожирение //

31. Эндокринология: Учебник. Москва: Медицина. - 2000. - Гл. 10.3. - С. 429-441, 535 - 541, 543 -555.

32. Дедов И.И. Обучение больных сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Е.В. Суркова, А.Ю. Майоров, Г.Р. Галстян. Москва. -1999.-303 стр.

33. Дедов И.И. Сахарный диабет в России: проблемы и решения / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Ю.И. Сунцов. Москва. - 2008. - 14 стр.

34. Дедов И.И. Современное лечение сахарного диабета 2 типа и его перспективы / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Пособие для врачей. — Москва, Минздравсоцразвития. 2005. - 120 стр.

35. Дедов И.И. Современное лечение сахарного диабета 1 типа и его перспективы / И.И. Дедов, О.М. Смирнова, Т.В. Никонова // Пособие для врачей. — Москва, Минздравсоцразвития. 2005. - 73 стр.

36. Дедов И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.В. Максимова Москва. - 2002. - 88 стр.

37. Дедов И.И. Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, C.B. Кудрякова, С.Г. Рыжкова // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 1. — С.47 - 50.

38. Дедов И.И. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, C.B. Кудрякова, С.Г. Рыжкова // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 2 . - С.45 - 48.

39. Демидова И.Ю. Сахарный диабет: стратегия и тактика сахароснижающей терапии на современном этапе / И.Ю. Демидова. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва. - 2000. - 48 стр.

40. Демичева Т.П. О качестве диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом / Т.П. Демичева // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. — Москва. 2008. — С. 37.

41. Джеллингер П.С. Общий контроль гликемии: роль концентрации глюкозы после еды / П.С. Джелингер // Ш Всероссийский диабетологический конгресс. Москва. - 2004. - С. 5 — 6.

42. Догадин С.А. Апоптоз и его роль в развитии сахарного диабета 2 типа b-клетка: секреция инсулина в норме и патологии / Под ред. акад. РАМН и РАН Дедова И.И. Москва. - 2005. - С. 76 - 89.

43. Доклад «О результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2008 год и на период до 2010 года» от 03.05.07. 31 стр.

44. Должностная инструкция врача-эндокринолога МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска № 2-8-1 от 01.10.2005. 3 стр.

45. Карпова И.А. Клиническая эффективность и организация программы скрининга сахарного диабета в Санкт-Петербурге / И.А. Карпова. -Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Санкт-Петербург. — 2001. — 20 стр.

46. КиселеваТ.П. Субклинический гипотиреоз у больных сахарным диабетом / Т.П. Киселева, Е.В. Фролова // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. Москва. - 2008. — С. 347.

47. Кисляк O.A. Лечение артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом: место терапии диуретиками / O.A. Кисляк // Актуальные вопросы артериальной гипертензии. — 2008. №15. - С. 2-5.

48. Клинические рекомендации под редакцией Стародубова В.И., Дедова И.И. и соавт. Стандарты^ ведения больных. Выпуск 2. К49 М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-С. 450-466, 1165-1172, 1180-1185, 1334-1336.

49. Кондратьева Е.И. Методические рекомендации по работе этического комитета / Е.И. Кондратьева, А.И. Байков, A.C. Саратиков. — Томск. -2003. 28 стр.

50. Кудрякова C.B. Смертность среди больных сахарным диабетом по данным территориального регистра / C.B. Кудрякова, Ю.И. Сунцов // Сахарный диабет. 2001. - №2. - С. 57 - 59.

51. Кураева Т.Л. Последние достижения и перспективы профилактики сахарного диабета 1 типа / Т.Л. Кураева, Е.В. Титович, В.А. Петеркова // Сахарный диабет. 2000. - №1. - С. 26 - 32.

52. Леви Ф. Ранняя инсулинотерапия при диабете 2 типа / Ф. Леви>// Ш Всероссийский диабетологический конгресс. Москва. - 2004. — С. 9 -10.

53. Леднева Е.В. Сахарный диабет 2 типа и ожирение как факторы высокого риска развития рака молочной железы / Е.В. Леднева, М.И. Балаболкин, E.H. Андреева // Сахарный диабет. 2003. - №4. - С.46 -49.

54. Лисицин Ю.П. Основной вопрос медицины (образ жизни, общественное здоровье, санология): актовая речь 02.11.87. — Москва. -1987. 33 стр.

55. Мамедов М.Н. Метаболический синдром больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения / М.Н. Мамедов // Пособие для врачей. - Москва. - 2006. — 45 стр.

56. Мамедов М.Н. Нарушение толерантности к глюкозе: кто и как должен лечить? / М.Н. Мамедов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. -Т4 (6), 4.1.-С. 89-96.

57. Маслова О.В: Распространенность основных осложнений у больных сахарным диабетом Российской Федерации / О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов, Л. Л. Болотская, Т.М. Миленькая // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. — Москва. 2008. - С. 49

58. Мисникова И.В. Возрастные и тендерные особенности гликемии у лиц без нарушений углеводного обмена / И.В. Мисникова, A.B. Древаль, И.А. Барсуков // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. Москва. - 2008. - С. 354.

59. Мисникова И.В. Структура смертности у больных сахарным диабетом / И.В: Мисникова, A.B. Древаль, Ю.А. Ковалева // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. — Москва. 2008. — С. 50.

60. Мкртумян A.M. Роль липотоксичности в нарушении секреции инсулина и развитии инсулинорезистентности // b-клетка: секреция инсулина в норме и патологии / Под ред. акад. РАМН и РАН Дедова И.И. Москва. - 2005. - С. 65 - 76.

61. Недосугова Л.В. Диагностика и лечение сахарного диабета 2 типа // Методические рекомендации для врачей-эндокринологов и врачей общей практики. — Москва. — 2009. 101 стр.

62. Нелаева A.A. Опыт оказания специализированной медицинской помощи на амбулаторном этапе (г. Тюмень) / A.A. Нелаева, Н.М. Таскаева, Н.М. Касатина // Здравоохранение. 2003. - № 4. - С. 23 - 28.

63. Оганов // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Москва. - 2004. — 36 стр.

64. Пилотный проект «Модернизация системы здравоохранения Томской области» Томск. - 2005. —48 стр.

65. Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.86 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Приложение 9 Инструкция по диспансеризации больных и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях).

66. Приказ МЗ СССР № 487 от 14.12.90 «Об изменении приказа МЗ СССР № 770 от 30.05.86».80:Приказ МЗ' СССР №140 от 24.02.88 «О мерах по дальнейшему развитию эндокринологической помощи* населению».

67. Приказ МЗ РФ от 09:12.99 № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».

68. Приказ МЗ РФ от 16.07.01 № 267 « О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации».

69. Приказ Минздравсоцразвития №255 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

70. Приказ Минздравсоцразвития № 765 от 07.12.2005 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового».

71. Приказ Минздравсоцразвития №254 от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией».86:Приказ МЗ РФ от 22.11.2004 № 239 «Об утверждении: стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом».

72. Приказ Минздравсоцразвития России от 07.04.05 № 262 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом» // Здравоохранение. 2005. - №9. - С. 90 - 96.

73. Приказ МЗ РФ № 999 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек» (последняя редакция -приказ МЗ РФ № 555 от 29.09.89).