Оптимизация ведения больных с гипотиреозом и больных с узловыми образованиями щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Берхамова, Светлана Хазраиловна

• Берхамова, Светлана Хазраиловна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Берхамова, Светлана Хазраиловна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Иоддефицит и йоддефицитные заболевания

1.2. Эпидемиология, современные принципы диагностики и лечения пациентов с гипотиреозом

1.3. Эпидемиология, современные принципы диагностики и лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

1.4. Обучение пациентов с заболеваниями щитовидной железы

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.1.1. Аутопсийный материал

2.1.2. Клиническая характеристика больных, обследованных в тирошколе

2.2. Методы исследования

2.2.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

2.2.2. Определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов и антитиреоидных антител

2.2.3. Сцинтиграфия щитовидной железы

2.2.4. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием

2.2.5. Гистологическое исследование

2.2.6. Морфометрический и иммуноморфологический методы

2.2.7. Анкетирование пациентов

2.2.8. Медико-статистический анализ

2.3. Программа терапевтического обучения для пациентов с гипотиреозом и пацинтов с узловыми образованиями щитовидной железы

ГЛАВА III. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Результаты аутопсийного исследования

3.1.1. Результаты макроскопического исследования

3.1.2. Результаты гистологического исследования

3.2. Результаты обучения пациентов в тирошколе

3.2.1. Влияние обучающей программы на эффективность диагностики и лечения пациентов с гипотиреозом

3.2.2. Влияние обучающей программы на эффективность диагностики и лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы

3.3. Влияние обучения на повышение информированности о проблеме йоддефицита 76 Клинический пример 1 78 Клинический пример

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ 82 ВЫВОДЫ 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100 Приложение 1 101 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ведения больных с гипотиреозом и больных с узловыми образованиями щитовидной железы»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ведущее место в структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) принадлежит гипотиреозу и узловым образованиям. Распространенность гипотиреоза у женщин составляет 7-10%, а у мужчин - 2-3% [Wiersinga W., 1995; Фадеев В.В., 2004]. Частота узловых образований ЩЖ у взрослых достигает 16%, в том числе в возрасте 56-75 лет - 23% и более [Denham М., Wills Е., 1980]. В единичных зарубежных аутопсийных исследованиях частота узловых образований ЩЖ колеблется от 10% до 64% в зависимости от региона и методов исследования [Feld S., 1996; Vigneri R., 1997; Bidey S., 1999; Neuhold N., 2001]. Высокая частота узловых образований ЩЖ, обычно в сочетании с атрофией ткани ЩЖ и нередко с гипотиреозом, расценивается как вариант возрастных инволютивных изменений [Pullen R., 1997, Gastro М., Garib Н., 2000].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа хирургических операций по поводу узловых образований ЩЖ. Во многом это обусловлено отсутствием должной информации о нозологической структуре заболеваний ЩЖ среди широкого круга врачей и пациентов, недостаточным представлением о морфогенезе узлового зоба, онкологической настороженностью и др.

В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ [Report of a WHO Working Group, 1998] для своевременной диагностики и лечения хронических неинфекционных заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, ИБС) в системе медицинской помощи активно внедряются новые технологии обучения пациентов. Не менее актуальными являются образовательные программы для больных с заболеваниями ЩЖ. Отдельные сообщения об их организации в виде школ для пациентов с заболеваниями ЩЖ [Куницина М.А., 2001; Гаспарян Э.Г. с соавт., 2001;

Нелаева Ю. В., 2002] в полной мере не освещают концепцию этих образовательных программ, мониторинг и оценку их эффективности.

Таким образом, узловые образования ЩЖ представляют собой распространенную, но еще недостаточно изученную гетерогенную группу заболеваний, что диктует необходимость совершенствования качества лечебно-диагностической помощи, создания методологии повышения образовательного уровня пациентов и их приверженности к контролируемому лечению [Трошина Е.А., 2003, Фадеев В.В., 2004].

Вышесказанное определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе клинико-морфологического исследования разработать и внедрить образовательную программу в комплексный план ведения больных с заболеваниями щитовидной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. По данным аутопсии изучить эпидемиологию и нозологическую структуру узловых образований щитовидной железы.

2. Исследовать тендерные и возрастные различия в нозологических формах заболеваний щитовидной железы.

3. Выяснить уровень комплаентности к обследованию и лечению, а также информированности о йоддефиците пациентов с заболеваниями щитовидной железы в общетерапевтическом стационаре.

4. Разработать, внедрить и оценить клиническую эффективность образовательных программ для пациентов с гипотиреозом и узловыми образованиями щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании впервые проведенного аутопсийного эпидемиологического исследования показано, что распространенность узловых образований (более 1 см в диаметре) щитовидной железы составляет 14%, преимущественно (72%) в форме узлового коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба. Причем, узловые образования более чем в 2 раза чаще встречаются у женщин, их количество увеличивается с возрастом.

Получены морфологические доказательства о возрастной трансформации диффузного зоба в узловой, увеличения с возрастом распространенности узлового коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба, рака и атрофических изменений щитовидной железы.

Определены тендерные различия в структуре узловых образований щитовидной железы: у женщин чаще выявляются аденомы, у мужчин -атрофические изменения. Распространенность рака щитовидной железы не зависит от пола.

Разработаны и внедрены образовательные программы для пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Эти программы повышают информированность пациентов о профилактике йоддефицита, их приверженность к обследованию и эффективному лечению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты аутопсийных исследований позволили получить новые данные о распространенности узловых заболеваний щитовидной железы и их морфологической характеристики, что позволяет в большей степени объективизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой категории больных.

Среди пациентов тирошколы преобладали больные с узловыми образованиями щитовидной железы без нарушения функции (58,6%) и гипотиреозом (17,7%). Преимущественно это были женщины в возрасте

50-55 лет с сопутствующими в трети случаях сердечно-сосудистыми заболеваниями. Только половина из этих больных согласились на обучение в тирошколе.

Внедрение образовательных программ повысило информированность пациентов о проблеме йоддефицита, методах его профилактики и приверженность больных с узловыми образованиями щитовидной железы и гипотиреозом к обследованию и проведению контролируемой терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследования внедрены в практику терапевтической службы ГКБ №50, №81 Департамента здравоохранения Правительства г. Москвы. Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии и кафедре патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась 17 июня 2005 г. на межинститутской межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, кафедры патологической анатомии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «РМАПО Росздрава», сотрудников ГКБ № 50, №81.

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском съезде эндокринологов (С-Пб, 2002 г.), XXV и XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2003 г., 2004 г.), научно-практической конференции по современным медицинским проблемам оптимизации безопасности жизнедеятельности населения (Москва, 2003 г.), «Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность заболеваний щитовидной железы по результатам аутопсийных исследований.

2. Работа тирошколы обеспечивает раннюю диагностику заболеваний щитовидной железы, повышает комплаентность и способствует улучшению результатов лечения.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Берхамова, Светлана Хазраиловна

ВЫВОДЫ

1. По результатам патологоанатомических исследований распространенность узловых образований щитовидной железы среди населения Московского региона составляет 14%. В структуре этих образований, превышающих в диаметре 1 см, доминирует узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб (72%), частота рака ЩЖ составляет 6%.

2. Узловые образования щитовидной железы более чем в 2 раза чаще встречаются у женщин, их количество увеличивается с возрастом. У женщин достоверно чаще, чем у мужчин выявляются аденомы и аутоиммунный тиреоидит. У мужчин более характерным являются атрофические изменения. Распространенность рака не зависит от пола. С возрастом увеличивается распространенность узлового коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба, рака и атрофических изменений ЩЖ.

3. У пациентов с патологией щитовидной железы отмечается низкий уровень комплаентности к лечению и обследованию. До тирошколы 75% пациентов с гипотиреозом не соблюдали режим лечения и наблюдения, 32% - не контролировали уровень тиреотропного гормона, 58,3% - получали неадекватную заместительную терапию, а большая половина оперированных пациентов по поводу узловых образований после операции не получали профилактическую терапию.

4. Терапевтическое обучение в тирошколе приводит к достоверному повышению приверженности больных к проведению заместительной терапии и контролю уровня ТТГ и, в конечном счете, к компенсации гипотиреоза в 95% случаев. У пациентов не прошедших обучение, компенсация гипотиреоза достигнута лишь в 57,1% случаев.

5. Обучение в тирошколе больных с узловыми образованиями щитовидной железы приводит к достоверному увеличению числа пациентов, выполняющих рекомендации по обследованию и лечению, что обеспечивает более раннюю диагностику рака щитовидной железы, выбор оптимального метода лечения, отсутствие рецидивов узловых образований после оперативного вмешательства.

6. Обучение пациентов в тирошколе приводит к повышению информированности пациентов с заболеваниями щитовидной железы о проблеме йоддефицита и методах его профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стационарах общего профиля без специализированных эндокринологических отделений целесообразно организовывать тирошколы для обучения пациентов с заболеваниями щитовидной железы, своевременной диагностики ее патологии среди соматических больных.

2. Оптимальной является групповая модель обучения (группы по 6-8 человек), рассчитанная на 2 занятия с продолжительность каждого не более 1,5- 2 часов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Берхамова, Светлана Хазраиловна, 2006 год

1. Амирова Х.М., Хмара Н.Ю. Трехэтапная диагностика узловых образований щитовидной железы. // Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса " Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы" 20-21 ноября, Москва, 2002.-127С.

2. Анцифиров М.Б. Иоддефицитные заболевания в России и их профилактика. // Medical Market, 1999.-№32.-С.10-12.

3. Артемова A.M. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе. // Лечение и профилактика эутиреоидного зоба: Материалы московской городской конференции эндокринологов, Москва, 26 ноября 1997-М.: Универсум Паблишинг, 1997.-С.27-31.

4. Балаболкин М.И. Заболевания щитовидной железы. // Эндокринология.- М.: Универсум Паблишинг, 1998.-С.225-319.

5. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы.-М: Медицина, 1981.-176С.

6. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы.-С-Пб.: Гиппократ, 1998.-С.329.

7. Бронштейн М.Э., Макаров А.Д., Артемова A.M. и др.: Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эутиреоидном зобе. // Проблемы эндокринологии.-1994.-Т.42, №2.-С.36-39.

8. Бронштейн М.Э.Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. // Проблемы эндокринологии.-1997.-Т.43, №6.-С.30-38.

9. Валдина Е.А. Заболевание щитовидной железы (хирургические аспекты).-М., 1993.-С. 11-42.

10. Ванушенко В.Э., Кузнецов Н.С. Медицинские и экономические аспекты хирургии узлового зоба. // Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса, 21-22 ноября. М., 2002.-С.77-80.

11. Варламова В.В., Акунин А.Т. Рецидивный зоб. // Вестник хирургии.-1982.-№4.-С.13-15.

12. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.С. и др. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы. // Хирургия.-1998.-№2.-С.4-8.

13. Внотченко С.А., Океанова П.А., Бронштейн М.Э. и др. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловых форм зоба. // Проблемы эндокринологии.-1996,-№6.-С.30-33.

14. Гаспарян Э.Г., Федак И.Р. и др. Первый опыт организации школы для больных с патологией щитовидной железы в России // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов "Актуальные проблемы современной эндокринологии". 1-5 июля, С-Пб, 2001.-С.288.

15. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина, больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт его использования в России. // Проблемы эндокринологии.-1992.-№6.-С.26-27.

16. Герасимов Г.А., Кузнецов Н.С. Узловой зоб // Болезни органов эндокринной системы. / Под ред. Дедова И.И.-М.: Медицина, 2000.-С.290-295.

17. Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания // Болезни органов эндокринной системы / Под ред. Дедова И.И.-М.: Медицина, 2000.-С.311-327.

18. Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., Шишкина A.A. Йоддефицитные заболевания: Пособия для врачей. / Под ред. Дедова И.И., Анцифирова М.Б.-М., 1998.-С.З-9.

19. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе. // Проблемы эндокринологии.-1998.-Том.44, №5.-С.35-41.

20. Гоч Е.М., Алипов В.В., Журбина A.A. Многоузловой зоб и рак щитовидной железы. // Актуальные вопросы заболеваний щитовидной железы: Тезисы 1 Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 7-8 декабря, 2000.-М., 2000.-С.44.

21. Грановская A.M. Эндемичный зоб.- М.: Арт-Бизнес-Центр, 1999.-С.153-170.

22. Дедов И.И., Анцифиров М.Б. и др. Обучение больных сахарным диабетом.-М., 1999.-С. 15-40.

23. Дедов И.И., Суркова Е.В.и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом.- М., 2004.-200С.

24. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба.- М., 2003.-С.48.

25. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В. и др. Диагностика заболеваний щитовидной железы.- М., 2001.-С.31-37.

26. Демидов И.И., Гольбер З.В. Ранний рак щитовидной железы // Ранняя онкологическая патология / Под ред. Петерсона Б.Е., Чиссова В. И.- М.: Медицина, 1985.-С.112-116.

27. Зенкин B.C. Многоузловой коллоидный зоб. Клиника. Диагностика. Принципы оперативного и консервативного лечения. // Автореферат дис. доктора мед. наук. С-Пб., 1997.-39С.

28. Зефирова Г.С. Заболевания щитовидной железы. // М.: Арт-Бизнес Центр, 1999.-С.131-140.

29. Информационная деятельность в области укрепления здоровья: Руководство для медицинских работников.- М., 1996.-68С.

30. Калинина A.M. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. //Качество жизни. Медицина.-2003.-№2.-С.78-82.

31. Классификатор сложных и комплексных услуг. // Приказ Минздрава РФ №268 от 16.07.2001."Система стандартизации в здравоохранении РФ".~2001.

32. Кочергина И.И., Грановская A.M., Леонова C.B. Узловой зоб. АИТ и рак, к вопросу об оперативном лечении. // Человек и Лекарство: Тезисы докладов 8 Росийского Национального конгресса, Москва, 2-6 апреля 2001г.- М., 2001.-С.198.

33. Лауберг П. Многоузловой зоб. // Thyroid International (на русском языке) -2000.-N3.-C.12.

34. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях.-Л.: Медицина, 1989.-263С.

35. Левченко И.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз. // Проблемы эндокринологии.-2002.-Том 48, №2.-С.1-9.

36. L-Тироксин в лечении солитарного узлового зоба при сопутствующей ИБС / Трошина Е.А., Александров A.A., Герасимов Г.А., Дедов И.И.и др. // Проблемы эндокринологии.-1999.-Том 45, ЖЗ.-С.25-28.

37. Мазурина Н.В. Трошина Е.А., Злотникова O.A. Роль препаратов йода в лечении узлового коллоидного зоба. // Тезисы доклада на IV Всероссийском Конгрессе Эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001.-С.396.

38. Мамич В.И. Сиваченко Т.Л., Погорелов A.B. Хирургическое лечение зоба у жителей Киевсой области. // Хирургия.-1992.-№7.-С.68-70.

39. Международный опыт изучения заболевания шитовидной железы (по материалам журнала Thyroid International). // Под редакцией Фадеева В.В.: РКИ Северо -пресс, 2004.-С170.

40. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. // Русский медицинский журнал.-1999.-Том 7.-С.302.

41. Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность. // Русский медицинский журнал.-1999.-Том 3.-С.567-571.

42. Нелаева Ю.В., Сизиков В.И. Опыт и первые результаты работы тирошколы. // Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса " Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы" 20-21 ноября, Москва, 2002.-С.296.

43. Николаев О.В. Субтотальная резекция щитовидной железы. // Хирургия.-1991.-№ 1.-С.37-50.

44. Оганов Р.Г., Калинина A.M. и др. Организация Школ Здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационно- методологическое письмо Минздрава РФ, 2002.-30С.

45. Окулов В.Б. Иммунодиагностика // Общая онкология / Под редакцией Напалкова Н.П. -Л.: Медицина, 1989.-С.422-431.

46. Орлов В.А., Соколова В.И. и др. Роль индивидуального обучения в улучшении качества лечения больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. РМАПО.- М., 2002.- Руководство Департамента вГНЦБ Д№ 25353.

47. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы.- М., 1995.-122С.

48. Петричко Т.А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактики осложнений артериальной гипертонии путем модификации факторов риска: Автореферат дис. канд. мед. наук Хабаровск, 2002.-26С.

49. Подвязников С.О.Рак щитовидной железы. // Русский медицинский журнал. -1998,-Том 6, № 10.-С.567-574.

50. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний. // Архив Патологии.-2000.-С.З-11.

51. Романчишен А.Ф. Активная хирургическая тактика при заболеваниях щитовидной железы как способ ранней диагностикии лечения рака: материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ.- М., 1996.-С.276.

52. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М. и др. Коррекция йодной недостаточности: влияние физиологических доз йода на функциональноесостояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов //

53. Русский медицинский журнал.-2001.-Том 8, №15.-С. 640-642.

54. Седов В.М., с соавт. Хирургическое лечение рецидивного зоба. // Вестник хирургии.- 1999.-Том 158, №5.-С.53-56.

55. Сингер П. Обследование и лечение больных с эутиреоидным зобом // Болезни щитовидной железы. / Под ред. Бравермана Л.И. -М.: Медицина, 2000.-С.264-288.

56. Старостина Е.Г., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Эффективность программы интенсивного лечения и обучения больных сахарным диабетом 1 типа. // Проблемы эндокринологии.- 1994.- № 3,- С. 31-35.

57. Суркова Е.В. Проблемы терапевтического обучения больных сахарным диабетом. // Качество жизни. Медицина.-2003.- С.72-76.

58. Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Роль программ обучения в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. // Проблемы эндокринологии.-1995.-№ 6.-С.4-6.

59. Терещенко И.В. Проблемы лечения и профилактики зоба в зоне экологического загрязнения. // Актуальные вопросы заболевания щитовидной железы: Тез. 1 Всероссийской Научно-Практической конференции Москва, 7-8 декабря 2000.-С.161-162.

60. Трофимов Е.И., Битюцкий П.И. Узловое образования и рак щитовидной железы: диагностика, лечение, реабилитация. // Медицинская консультация.-1997.-№1.-С.37-48.

61. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Лечение узлового нетоксического зоба. // Тезисы докладов на 6-м Росссийском Национальном конгрессе " Человек и лекарство".- Москва, 1999.-С.21.

62. Трошина Е.А., Центр по йододефицитным заболеваниям МЗ РФ. // Клиническая тиреоидология.-2003.-Том 1, №2-С.2-3.

63. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (основные термины и понятия). / Под ред. Оганова Р.Г.-М., 2001.-136С.

64. Фадеев В.В Болезнь Грейвса. // Русский медицинский журнал.-2002.-Том 10, №27.-С. 1262-1265.

65. Фадеев В.В Гипотиреоз как причина депрессивных состояний. // Трудный пациент.-2003.-Том 1, №1.-С.34-37.

66. Фадеев В.В. Диагностика и лечение гипотиреоза. // Русский медицинский журнал.- 2004.-Том12, №9.-С.569-572.

67. Фадеев В.В. Йоддефицитные заболевания. // Русский медицинский журнал.-2002.-Том 2, №4.-С.579-585.

68. Фадеев В.В. Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба. // Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса, 21-22 ноября. М., 2002.-С.82-97.

69. Фадеев В.В. Узловой эутиреоидный зоб. // Медицинская газета.-2000.-№62.

70. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. // Руководство для врачей М: РКИ Северопресс, 2002.-216С.

71. Фадеев В.В., Мельниченко Г. А. Йоддефицитные заболевания и беременность. // Русский медицинский журнал.-1999.-Том 7, №18.-С.886-892.

72. Хейра Д.С. Заболевания щитовидной железы у пожилых людей. // Лечащий врач.-1999.-№ 10.-С .10-15.

73. Черенько М.П. Профилактика рецидивов заболевания и гипотиреоза при хирургическом лечении больных с узловыми формами зоба. // Клиническая хирургия.-1998.-№5.-С.25-27.

74. Шутько В.Ю. Влияние обучения и мониторирования больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом на качество их жизни и потребность в госпитализациях. Автореферат дис. канд. мед. наук -М., 2004.-С.31.

75. A prospective randomized trial of Levothyroxine suppressive therapy for solitary thyroid nodules, / Papini E., Bacci V., Panunzi C., Pacella C.M. et al. // Clinical Endocrinology.-1993 .-Vol .3 8 .-P .5 07-513.

76. Antibodies that promote thyroid growth. A distinct population of thyroid-stimulating autoantibodies. / Valentine W.A., Vitti P., Rotella C.M. et al. // N. Engl. J.Med.-1983.-Vol.309.-P. 1028-1034.

77. Arem R, Escalante DA, Arem N, Morrisett JD, Patsch W. Effect of L-thyroxine therapy on lipoprotein fractions in overt and subclinical hypothyroidism, with special reference to lipoprotein. //Metabolism.-1995.-Vol.44.-P.1559-1563.

78. Assay for thyroid growth stimulating immunoglobulins: stimulation of (3H) thymidine incorporation into isolated thyroid follicles by TSH, EGF, and immunoglobulins from goitrous patient in an iodine-deficient region. /

79. Schartz H.,Pschirer-Berg K., Nickel J.F. et al. // Acta Endocr.(Kbh).-1986.-Vol.ll2.-P.523-530.

80. Bals-Pratsch M., De GeyterC., MuUerT. et al // Human Reproduction.-1997.-Vol.12, N5.-P.896-904.

81. Bennedbaek F.3 Karstrup S., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases. // European Journal of Endocrinology.-1997.-Vol. 136.-P.240-250.

82. Bidey S.P., Hill D.J., Eggo M.C. Growth Factors and goitrogenesis. // Journal Endocrinology.-1999,-Vol.l60., N3.-P.321-322.

83. Braverman L.E. Adequate iodine intake-the good far outweights the bad. // Eur. J. Endocrinol.-1998.-Vol. 139.-P. 14-15.

84. Burch H.B. Evaluation and management of the solid thiroid nodule. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-1995.-Vol.24.-P.663-770.

85. Canaris G.J, Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.G. The Colorado Illy roid disease prevalence study. // Arch. Intern. Med.-2000.-Vol. 160., N4.-P.526-534.

86. Carefully monitored levothyroxine suppressive therapy is not associated with bone lloss in premenopausal women. / Marcocci C., Golia F. ,Bruno-Bossio G. et al. // J. Clin. Endocrin. Metab.-1994.-Vol.78., N4.-P.818-823.

87. Castro M. Gharib H. Thyroid nodules and cancer:When to wait and watch, when to refer // Postdraduate medicine.-2000.-Vol. 107., Nl.-P.818-823.

88. Cattaneo F., Buergi U., Mueller B. Goiter and nodular thyroid disease: clinical guidelines for diagnosis and treatment. (Waiting? Hormone therapy? Surgery? Radioiodin?). // Therapeutishe Umshau.-1999.-Vol.56., N7.-P.356-363.

89. Cheung P.S., Lee J.M., Boey J.H. Thyroxine suppresive therapy of bening solitary thyroid nodules: a prospective randomized study. // Word Journal of Surgery.- 1989.-Vol. 13., N6.-P.818-821.

90. Chiovato L, Vitti P, Santini F, et al. Incidence of antibodies blocking thyrotropin effect in vitro in patients with euthyroid or hypothyroid autoimmune thyroiditis. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1990.-Vol.71.-P.40-45.

91. Cho BY, Shong YK, Lee HK, Koh CS, Min HK. Graves' hyperthyroidism following primary hypothyroidism: sequential changes in various activities of thyrotropin receptor antibodies. //Acta Endocrinol (Copenh).-1989.-Vol.l20.-P.447-450.

92. Chopra I.J., Chua Teco G.N., Mead J.E, et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1985.-Vol.60.-P.980-984.

93. Comparison of thyroid peroxidase expression with cellular proliferation in thyroid follicular tumors. / Garcia S., Vassko V., Henry J.F., De Micco C. // Thyroid.-1998.-Vol.8., N9.-P.745-749.

94. Cooper D.S. Clinical review 66: thyroxine suppression therapy for benign nodular disease. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1995.-Vol.80., N2.-P.331-334.

95. Corvilain B., Van Sandes, Dumont S.et al. Autonomy in endemic goites. // Thyroid.-1998.-Vol. 1 .-P. 107-113.

96. Delange F., Lecomte P. Iodine supplementation: benefits outweigh risks. // Drug Safety.-2000.-Vol.22.-P.89-95.

97. Denham M.J., Wills E.J. A clinico-pathology survey of thyroid glands in old age. // Gerantology.-1980.-Vol.24., N3.-P. 160-166.

98. Derwahl M. Molecular aspects of pathogenesis of nodular goiters, thyroid nodules and adenomas. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.-1996.-Vol. 104., N4.-P.32-35.

99. Dunn J., Semigran M., Delange F. The prevention and management of iodine-induced hyperthyroidism and cardiac features. // Thyroid.-1998.-V0I.8.-P.IOI-IO6.

100. Elit J.W., Bussemaker J.K., Haak A. The natural history of euthyroid multinodular goiter. // Postgraduate medical journal.-I990.-Vol.66, N773.-P.186-190.

101. Faglia G. The clinical impact of the thyrotropin-releasing hormone test. // Thyroid.-1998,-Vol. 10.-P.903 -908.

102. Farid N.R., Shi Y., Zou M. Molecular basis of thyroid cancer. // Endocrine Reviews.-1994.-Vol.l5.-P.202-232.

103. Floreani A., Chiaramonte M., Greggio N.A. et al // Ital. J.Gastroenterol. Hepatol.-1998.-Vol.30., N1.-P.71-76.

104. Franklyn J.A., Davis J.R., Carnage M.D. et al. // Clin. Endocrinol.-1985.-Vol.22., N3.-P.257-264.

105. Franklyn J.A. Lack of consensus in Europe in the management of non-toxic multinodular goite. // Clinical Ehdocrinology.-2000.-Vol.53.-P.3-4.

106. Gerstein H. C. How common is postpartum thyroiditis? A méthodologie overview of the literature. // Arch Int Med.- 1990.-Vol.150.-P. 1397-1400.

107. Gharib H. Management of thyroid nodule: another look. // Thyroid today.-1997.-Vol.20.,Nl.-P.l-ll.

108. Gharib H., Mazzaferri E.L. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. // Annals of Internal Medicine.-1998.-Vol. 128.-P.386-394.

109. Gharib H.,Goellner J.R. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. // Ann Intern. Med.-1993.-Vol.118, N4.-P.282-289.

110. Giuffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroig nodules. // Am J Med.-1995.-Vol.99., N3.-P.642-650.

111. Gordin A., Maenpaa J., Makinen T., Totterman T.H., Tiilikainen A. Immunological and genetic markers in a family with Hashimoto's disease. // Clin Endocrinol (Oxf).-1979.-Vol.l 1.-P.425-435.

112. Griffin J.E. // AmJ.Med.Sci.-1990.-Vol.299., N5.-P.334-345.

113. Gupta M.K. Thyrotropin receptor antibodies: advances and importance of detection techniques in thyroid diseases. // Clin Biochem.-1992.-Vol.25.-P.193-199.

114. Hull O.H. //Arch. Pathol.-1955.-Vol. 59.-P.291.

115. Ikayasu I., Hura Y., Nakamura K. et al. Racial and age-related differences in incidence and severity of focal autoimmune thyroiditis. // Am. J. Clin. Pathol.-1994.-N101 .-P.698-702.

116. Incidence and types of non-palpable thyroid nodules in thyroids removed for palpable disease. / Witterick I., Abel S.M. et al. // Journal of otolaryngology.-1999.-Vol.22, N4.-P.294-30.

117. Kasagi K., Takeda K., Goshi K. et al. Presence of both stimulating and blocking types of TSH-receptor antibodies in sera from three patients with primary hypothyroidism. // Clin Endocrinol (Oxf).-1990.-Vol.32.-P.253-260.

118. Knudsen N., Bols B., Buelow I. et al. Validation of ultrasonography of the thyroid I lorepidemiological purposes. // Thyroid.-1999.-Vol.9., N11.-P. 1069-1074.

119. Komorowski R.A, Hanson G.A. Occult thyroid pathology in the young adult: an autopsy study if the 138 patients without clinical thyroid disease. // Human pathology.-1988.-Vol. 19., N6.-P. 189-196.

120. La Rosa G., Lupo L., Giuffida D., et al. Levothyroxine and potassium iodide are both effective in treating benign solitary solid cold nodules of the thyroid. // Ann. Intern. Med.-1995.-Vol.122.-P.l-8.

121. Lacroix A., Assal J.-Ph. Therapeutic education of patients. New approaches to chronic illness.-Vigot, Paris, 2000.-200.P.

122. Lee S.H., Hurwirt J. Mechanism of elongation of primed DNA-by-DNA polymerase delta, proliferation cell nuclear antigen and activator. // J. Proc Natl Acad Scin.-1990.-Vol.87.-P.5672.

123. Lima N., Knobel M., Cavaliere H., et al. Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benign, solid thyroid nodules and multinodular goiters. // Thyroid.-1997.-Vol.7.-P.691-697.

124. Long-term thyroxine treatment and bone mineral density. / Franklyn J.A., Betteridge J., Daykin J. et al. // Lancet.-1992.-Vol.340.-P.9-13.

125. Lowhagen T Thyroid. In Wied G.,Zajicek J. (eds):Aspiration biopsy cytology. Part I. Cytology of supradiaphragmatic organs. // Monographa in clinical cytology.-1974.-Vol.4.-P.76-89.

126. Mainini E., Martinelli I., Morandi G., et al. Levothyroxine suppressive therapy for solitary thyroid nodule. // J. Endocrinol. Invest.-1995.-Vol.l8.-P.786-799.

127. Management of non-toxic multinodular goiter: a European questionnaire study / Bonnema S.J., Bennedbaek F.N., Wiersinga W.M., Hegedus L. // Clinical Endocrinology.-2000.-Vol.53 .-P.5-12.

128. Martino E, Aghini-Lombardi F, Bartalena L, et al. Enhanced susceptibility to amiodarone-induced hypothyroidism in patients with thyroid autoimmune disease. // Arch Intern Med.-1994.-Vol.l54.-P.2722-2726.

129. Martino E., Bartalena L., Faglia G., Pinchera A. Central hypothyroidism. // Braverman L.E.,Utiger R.D.(eds.):The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text (7th ed.) Philadelphia, J.B Lippincott.-1996.-P.779-791.

130. Martino E., Safran M., Aghini-Lombardi F. et al. // Ann In Med.-1984.-Vol.101., N1.-P.28-34.

131. Mazzaferri E.L. Management of a solitary thyroid nodule. // N. Engl. J. Med.-1993.-Vol.32.-P.553-559.

132. Me Henry C.R., Slusarczyk S.J. Hypothyroidisim following hemithyroidectomy: inci-dence, risk factors, and management. // Surgery.-2000.-Vol. 128, N6.-P.994-998.

133. Meller J, Zappel H, Conrad M, Roth C, Emrich D, Becker W. Diagnostic value of 123-iodine scintigraphy and perchlorate discharge test in the diagnosis of congenital hypothyroidism. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.-1997.-Vol.l05.-P.24-27.

134. Miller LGoldstein J. More efficient care of diabetic patients in a country hospital setting//N. Engl. J. Med.-1972.-Vol.286.-P.1388-1391.

135. Mori T, Kriss JP. Measurements by competitive binding radioassay of serum anti-microsomal and anti-thyroglobulin antibodies in Graves' disease and other Thyroid disorders. //J. Clin. Endocrinol. Metab.-1971.-Vol.33.-P.688-698.

136. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. // J. Clin. Endocrinol.-1955.-Vol. 15.-P.1270.

137. Morphological and functional polymorphism within clonal thyroid nodulea. / Aeschimann S., Kopp P.A., Kimura E. T. Zbaeren J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-l 993.-Vol.77., N3.-P.846-851.

138. Muhlhauser I., Bruckner J., Berger M. Evaluation of an intensified insulin treatment and teaching programme as routine management of type 1 (insulin-dependent) diabetes. The Buicharest-Dusseldorf study. // Diabetologia.-1987.-Vol.30.-P.681-690.

139. Neuhold N., Kaiser H, Kaserer K. // Endocr. Pathol.-2001 .-Vol. 12.-P.23-31.

140. Noguchi E., Yamashita H., Muracami N., et al. Small carcinomas of the thyroid. A long-term follow-up of 862 patients. // Arch. Surg.-1996.-Vol.l31.-P.l87-191.

141. Oertel J.E., Klinck G.H. // Med. Ann. District Columbia.-1965.-Vol.34.-P.77.

142. Othman S, Phillips D.I. et al A Long-term Follow-up of postpartum thyroiditis. // J. Clin. Endocrinol.-1990.-Vol.32.-P.559-564.

143. Papini E. Petrucci L.,Gugliemi R.,et al. Long-term chanes in nodular goite: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1998.-Vol.83.-P.780-783.

144. Pfannenstiel P. Direct and indirect costs caused by continuous iodine deficiency. In Thyroid disorders associated with iodine deficiency and excess. R. Hall, and J. Kobberling, editors.- New York.: Raven Press, 1985.-P.447-453.

145. Postoperative recurrence of simple goiter and replacement therapy. Study of 210 patients. / Ronga G., Giri S., Ceselli M.G., et al. // Italian journal if surgical sciences.-1989.-Vol. 19., N1 .-P.57-61.

146. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) on human diseased thyroid cell. / Kusunoki T., Nakano T., Funasaka K. et al. // Journal of the otorhinolaryngological society of Japan.-1993.-Vol.96, N4.-P.651-658.

147. Perrild H., Hegeds L. el al. Heroid function and ultrasonically determined thyroid size in patients receiving long-term lithium treatment. // Am. J. Psychiatry.-1990.-Vol. 147.-P. 1508-1521.

148. Radioiodine treatment of multinodular non-toxic goiter. / Nygaard B., Hegedues L., Gervil M., Hjalgrim H. // B.M.J.-1993.-Vol.307.-P.828-832.

149. Rallison M.L. ,Dobyns B.M., Meikle A.W.et al Natural history of thyroid abnormal- ities :Prevalens , incidens, andregression of thyroid disease in adolescents and young adults. // Am. J. Med.-1991.-Vol.91.-P.363-370.

150. Ramtoola S, Maisey MN, Clarke SE, Fogelman I. The thyroid scan in Hashimoto's thyroiditis: the great mimic. // Nucl .Med. Commun.-1988.-Vol.9.-P.639-645.

151. Rieu M, Portos C, Lissak B, et al. Relationship of antibodies to thyrotropin receptors and to thyroid ultrasonographic volume in euthyroid and hypothyroid patients with autoimmune thyroiditis. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1996.-Vol.81.-P.641-645.

152. Rojdmark J., Jarhult J. High Long term recurrence rate afte subtotal thyroidectomy for nodular goiter. // Eur. J. Surg.-1995.-Vol. 161, N10.-P.725-727.

153. Rolla A.R. Thyroid nodules in the elderly. // Clin. Geriatr. Med.-1995.-Vol. 11, N2.-259-269.

154. Ross D.S. Thyroid hormone suppressive therapy of sporadic nontoxic goite. // Thytoid.-1992.-Vol.2, N3.-P.263-269.

155. Sawin C, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. The aging Thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. //Arch. Intern. Med.-1985 .-Vol.45 .-P. 13 86-13 88.

156. Spencer C.A., LoPresti J.S., Guttler R.B. et al. Application of a new chemi-luminescent thyrotropin assay to subnormal measurements. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1990.-Vol.70.-P.453-460.

157. Stockigt J.R. // Clin.Chem.-1996.-Vol.42., N1.-P. 188-192.

158. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules. / Reverter J.L., Lucas A., Salinas I., Audi L. // Clinical Ehdocrinology.-1992.-Vol.36, N1.-P.25-28.

159. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules. A doubleblind controlled clinical study. / Gharib H., James E.M., Charboneau J.W. et al. // N. Engl.J.Med.-1987.-Vol.317.-P.70-75.

160. Surka M.I., Ocampo E. Subclinical thyroid disease. // American Journal of medicine.-1996.-Vol. 100., N2.-P217-230.

161. Tan G.N.,Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules incidentally on thyroid imaging. // Annals of Intern. Medicine.-1997.-Vol. 126., N3.-P.226-231.

162. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey. / Aghini-Lombardi F., Antonategelli L., Marino E. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1999.-Vol.84., N2.-P.561-566.

163. Therapeutic patient education. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. Report of a WHO Working Group, Geneva, 1998.

164. Treatment of non-toxic multinodular goiter with radioactive iodine. / Kay T.W., d' Emden M.C., Andrews J.T., Martin F.I. // American journal of medicine.-1988.-Vol.84., N1.-P. 19-22.

165. Tseleni- Balafouta S., Katsouyanni K., Kitsopanides J., et al. The outcome of benign thyroid nodules correlates with the findings of fine needle biopsy. // Thyroidology.-1991 .-Vol.3 .-P.75-78.

166. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of Thyroid disease in a community: the Whickham survey. // Clin. Endocrinol. (Oxf).-1977.-Vol.7.-P.481-493.

167. Turner S.L.,Tiver K.W.,Boyages S.C. // Int.J. Radiat.Oncol.Biol. Phys.-1995.-Vol.31., N2.-P.279-283.

168. Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G., French J.M. et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. // Clin. Endocrinol.-1995.-Vol.43.-P.55-68.

169. Van Harle A.J. et al. The thyroid nodule. // An Intern Med.-1982.-Vol.96.-P.221 -239.

170. Vigneri R., Pelizzio V., Squatrito S. et al. Elimination of iodine deficiency disorders in Central and Eastern Europe, CIS and Baltic States.-WHO/EURO/NUT/98.1.-1997.-P. 1 -112.

171. Wagner T, Oberwiller W//Uber Beziehunden zwischen Alter, Risikofaktoren fuer Herz- und Kreislauferkrankunder und Endokrinium. // Aktuelle Gerontologie.-1997.-Vol.8,, N6.-P.317-347.

172. Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. // Endocrinology and metabolism clinics of North America.-1997.-Vol.26., Nl.-P. 189-218.

173. Wenzel K.W. // Acta med. Austr.-1996.-Vol.23., N1.-P.57-60.

174. WHO, UNICEF, and ICCIDD. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination. // Geneva: WHO, WHO/ Euro/NUT/.-2001.-P.1-107.

175. Wiersinga WM. Subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. Prevalence and clinical relevance. //Neth. J. Med.-1995.-Vol.46.-P. 197-204.

176. Zelmanovitz F., Genro S.,Gross J.L. Suppressive therapi with levothyroxine for solitary nodules: a double-blind controlled clinical study and cumulative metaanalyses. // J.Clin. Endocrinol. Metab.-1998.-Vol.83.-P.3881-3885.