Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Наумов, Антон Вячеславович

• Наумов, Антон Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Наумов, Антон Вячеславович

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.:.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Внебольничная пневмония: определение, медико-социальное значение.

1.2 Критерии диагноза и определение тяжести ВП.

1.3 Влияние сопутствующей патологии на тяжесть течения ВП.

1.3 Госпитализация больных ВП.

1.4 Принципы лечения ВП.

1.4.1 Выбор антибактериального препарата.

1.5 Дистанционное обучение.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Анкетирование врачей СМП и дистанционное обучение.

2.2. Клиническая характеристика пациентов.

ГЛАВА III ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Результаты анкетирования врачей СМП.

3.2. Оценка знаний врачей СМП после внедрения методики дистанционного обучения.

3.3. Причины расхождения достационарного и госпитального диагноза ВП (I группа больных).

3.4. Анализ случаев ведения пациентов ВП, осуществлявшегося без учета рекомендаций на догоспитальном этапе.

3.4.1. Оценка бронхолегочных симптомов.

3.4.2 Оценка внелегочных симптомов.

3.4.3. Оценка сопутствующей патологии.

3.4.4. Анализ проведенного на догоспитальном этапе лечения.

3.4.5. Анализ профильности госпитализации.

3.5. Рекомендации по ведению больных ВП на догоспитальном этапе.

3.6. Анализ случаев ведения пациентов ВП в соответствии с клиническими рекомендациями (III группа больных).

3.6.1. Оценка бронхолегочных симптомов.

3.6.2. Оценка внелегочных симптомов.

3.6.3. Оценка сопутствующей патологии.

3.6.5. Анализ профильности госпитализации.

3.6.6. Анализ проведенного лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В небольничная пневмония (ВП) в настоящее время остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний [Чучалин А.Г., 2003]. При этом вне зависимости от национальных и этнических особенностей, повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений.

Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы примерно в 60% случаев пневмония остается нераспознанной, правильный ее диагноз в первые 3 суток ставится только в 35 % случаев, а у 30—40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни [Синопальников А.И., 2001]. При этом сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости ВП, обусловленная, с одной стороны демографическими особенностями населения, с другой - низким уровнем социальной защищенности людей, в том числе ограничениями в возможности получения качественной лечебной помощи. Все это приводит к попыткам самолечения, позднему обращению за медицинской помощью, игнорированию общепринятых правил при возникновении респираторных симптомов. А если принять во внимание высокую летальность от ВП, которая в развитых странах занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е — среди инфекционных заболеваний [Ноников В.Е., 1999, Чучалин А.Г., 1999; Thomas М., 1997; Trila А., 1999], то становится понятным актуальность совершенствования диагностики и лечения этой патологии.

На сегодняшний день в клинической практике используется большое количество международных и отечественных рекомендаций по ведению больных ВП. Не подлежит сомнению, что эти рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine), содержат клинические критерии, имеющие очевидную значимость для диагностики и лечения заболевания. Так, в одном из исследований [Marrie T.J., Lau C.Y. et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community - acquired pneumonia. // JAMA 2000; 283:749-55], проведенном почти у 2000 пациентов в 19 центрах Канады, оказалось, что в 9 из них, где ведение больных осуществлялось с учетом клинических рекомендаций, количество госпитализированных больных составило 31%, сроки внутривенного введения антибиотиков — 4,6 суток, а смена антибактериальной терапии в связи с ее неэффективностью осуществлялась в 36% случаев. В 10 центрах, где не соблюдались клинические рекомендации, эти показатели были значительно хуже, составив соответственно 49% (р=0,01), 6,3% (р=0,01) и 73% (р<0,001).

Ценность клинических рекомендаций в России, имеющей особенности системы оказания медицинской помощи и уникальную службу скорой медицинской помощи (СМП), ограничена, как ни парадоксально, их интегративностью, не позволяющей выделить из алгоритма значимые для догоспитального этапа критерии диагноза ВП. Помимо этого отсутствует единое представление о необходимости как можно раннего назначения антибактериальной терапии, в том числе в условиях СМП, куда обращаются за экстренной помощью особенно тяжелые больные с ВП.

Обсуждая принципы ведения больных с ВП необходимо также отметить, что деятельность всех звеньев оказания медицинской помощи одновременно, по крайней мере, в Москве регламентируют Московские экономические стандарты (МЭС), применение которых на практике нередко вынуждает отступить от клинических стандартов и рекомендаций.

Таким образом, создавшаяся ситуация, с одной стороны не позволяет ориентировать деятельность российской службы СМП на зарубежные рекомендации, позиционированные главным образом на стационарный этап, с другой - регламентировать ее работу в соответствии с требованиями региональных служб здравоохранения.

Поэтому для оптимизации догоспитальной диагностики и лечения ВП было проведено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработка, внедрение и оценка эффективности клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией на этапе скорой медицинской помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для реализации этой цели сформулированы следующие задачи:

Оценить осведомленность врачей СМП в различных регионах РФ о современной тактике диагностики и лечения больных ВП.

Определить тактику ведения больных с ВП на этапе СМП, традиционно принятой в РФ и сравнить ее с отечественными и международными клиническими рекомендациями.

Предложить методику повышения информированности врачей о современных способах ведения больных с ВП и обеспечить технические условия для ее выполнения.

Разработать и внедрить клинические рекомендации по ведению больных ВП на этапе скорой медицинской помощи и оценить их эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Проведена оценка информированности врачей СМП разных регионов РФ о современных методах диагностики и лечения внебольничной пневмонии. В результате анкетирования выявлено, что врачи СМП имеют достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине. В то же время вопросы стратификации тяжести течения заболевания, правильный выбор сортировки и антибактериального препарата не соответствуют современным клиническим представлениям.

Впервые разработаны и внедрены на догоспитальном этапе образовательные компьютерные технологии для врачей СМП, позволяющие без отрыва от работы получать необходимую современную информацию для практической деятельности.

В результате внедрения клинических рекомендаций по ведению пациентов ВП на этапе СМП удалось повысить качество, как диагностики, так и лечения заболевания, снизить показатели досуточной и общей летальности, соответственно на 9% и 2,3 %, необходимость смены антибактериальной терапии в стационаре и ускорить сроки выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

При анализе традиционной тактики диагностики внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе выявлено, что почти в трети случаев наблюдается расхождение диагнозов между СМП и стационаром.

Недостаточный уровень информации о клинической картине заболевания, степени тяжести и социально-демографических особенностях пациента не позволяют в 47% случаев оценить риск неблагоприятного прогноза на догоспитальном этапе и правильно определить показания для госпитализации.

Лечение ВП на догоспитальном этапе осуществляется без учета местных (в Москве - МЭС) и общепринятых рекомендаций научных обществ. Это обуславливает высокий процент летальных исходов и более длительное пребывание больных в стационаре.

Применение клинических рекомендаций позволяет не только улучшить исходы заболевания, но и обеспечить фармакоэкономический эффект за счет сокращения числа используемых средств на догоспитальном этапе и частую смену антибиотиков в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Ведение больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.

Клинические рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией для врачей скорой медицинской помощи.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы внедрены в работу врачей станций СМП региональных отделений Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП): Ставропольского, Самарского, Норильского, Усть-Илимского, городов: Нефтеюганска, Одинцово и Саратова, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Второй Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (Екатеринбург,

2003), Международной конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2003), Третьем международном форуме «Скорая помощь-2003» (Москва, 2003), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Четвертом международном форуме «Скорая помощь-2004» (Москва,

2004), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004) и на совместной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней и клинической фармакологии МГМСУ (Москва, 1.06.2004).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 62 отечественных и 74 зарубежных источника. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками, 1 клиническим примером.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Наумов, Антон Вячеславович

ВЫВОДЫ

1. По данным анкетирования врачи СМП, имея достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине, не учитывают важность стратификации пациентов по тяжести течения, что не позволяет в 47% случаев аргументировать необходимость госпитализации, ее профильность, адекватный выбор антибактериального препарата и путь его введения.

2. У пациентов внебольничной пневмонией тяжелого течения, ведение которых на догоспитальном этапе проводилось без соблюдения клинических рекомендаций, лишь в 2 (2,4%) из 82 случаев пневмонии была оценена степень тяжести. При соблюдении клинических рекомендаций практически у всех пациентов (93,8%) была стратифицирована тяжесть течения внебольничной пневмонии, что в последующем отразилось на правильности сортировки больных и тактике их лечения.

3. Несоблюдение клинических рекомендаций не позволило на догоспитальном этапе применять антибиотики, в то же время были использованы препараты без доказанной терапевтической эффективности (анальгин, эуфиллин, преднизолон, кордиамин, сульфокамфокаин и т.д.).

4. Создан алгоритм ведения больных внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе с обязательной оценкой степени тяжести заболевания, определением показаний к госпитализации и назначения антибактериальных средств.

5. Внедрение клинических рекомендаций и образовательных программ по догоспитальному ведению пациентов с внебольничной пневмонией позволило снизить показатели досуточной и общей летальности, сроки госпитализации пациентов, избежать назначения неэффективных лекарственных средств и доказать необходимость назначения антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе должна осуществляться на основании совокупности как минимум трех из перечисленных симптомов: вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, наличие мокроты, лихорадка, боль в грудной клетке и обязательном наличии одного из физикальных признаков пневмонии (фокус влажных хрипов и/или признаки уплотнения легочной ткани).

2. Оценка тяжести течения внебольничной пневмонии должна осуществляться на основании таких признаков как: нарушение сознания (связанное с пневмонией), уровень САД<90 мм.рт.ст, уровень ДАД <60мм.рт.ст., ЧДД более 30 в 1 мин. При наличии 2 и более признаков течение пневмонии должно расценивается как тяжелое.

3. При тяжелом течении пневмонии необходимо на догоспитальном этапе начать антибактериальную терапию цефтриаксоном и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. При нетяжелой пневмонии пациенту назначается макролиды или полусинтетические пенициллины в стандартной дозировке. Вопрос об их госпитализации решается индивидуально с учетом факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Наумов, Антон Вячеславович, 2004 год

1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония. // Consilium Medicum. — 2003. -Т.5.-№2. С.

2. Авдеев С.Н. Осложнения внебольничной пневмонии. // В кн: Пневмония. Под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Чернеховской Н.Е. М.: Экономика и информатика, 2002. С. 134181.

3. Алексанян Л.А. Факторы риска летального исхода внебольничной пневмонии. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т. 46. — № 1. -С. 18-21.

4. Алексанян Л.А. Антибактериальная терапия различных клинических вариантов внебольничной пневмонии: Автореф. дис .д-ра мед. наук. М., 2001. - 48 с.

5. Алексанян Л.А. Летальность при внебольничной пневмонии: факторы риска. // Медицинский вестник Эребуни. Ереван. - 2000. -№4.-С. 17-20.

6. Аргунова А.Н., Макаров В.М. Особенности течения внебольничный пневмоний. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. — 2002.-С.213.

7. Бабешко В.Н. Структура системы оценки качества программных комплексов для дистанционного обучения. // Телематика'2004: Труды Всерос. науч.-методич. конф. 7-10 июня. 2004. - Т.2. -С.495 -497.

8. Бабешко В.Н., Нежурина М.И. Практика обеспечения качества программных комплексов для дистанционного обучения // Качество. Инновации. Образование. М.: Европейский центр по качеству, 2003. - № 1 (5). - С. 60 - 65.

9. Бартлетт Д.Д. (Bartlett JG). Инфекции дыхательных путей. // М., 2000.-С. 192.

10. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. // М., 1999. С. 143.

11. Белоусов Ю.Б., Комарова В.П., Ефременкова О.В. Выбор антибактериальной терапии при лечении инфекций у лиц пожилого возраста. // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Т. 43. - №10 — С. 19-23.

12. Боун Р. Сепсис и септический шок. // Актуальные проблемы анестезиологии и реанимации. Сб. тезисов 9-го Европейского конгресса анестезиологов. — Архангельск, 1995. — С. 125 — 39.

13. Визель А.А., Ильинский Б.И., Сергеев В.А., Хамитов Р.Ф., Пронина Е. Лечение внебольничной пневмонии оральной формой левофлоксацина. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2002. С.216.

14. Гайдар Е.Н., Харьков А.С. Таваник лечение внебольничной пневмонии. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М. — 2002. - С.217.

15. Городецкий В.В. Особенности антибактериальной терапии пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации. // Медицинская картотека. М. - 1999. - №3 - С. 30 - 36.

16. Гриб И.И., Чернявский А.Е., Пранович А.Г., Медведев М.Р. Анализ летальности от острой пневмонии в стационарах Могилевской области. // Труды врачей и фармацевтов Могилевщины. Могилев. 1999. - С. 533 - 535.

17. Дворецкий Jl.И. Особенности ведения больных с внебольничной пневмонией в пожилом возрасте. // Consilium Medicum. 2002. Экстра-выпуск. - С. 13 - 15.

18. Довгалюк Ю.В., Карманова И.В., Рупасова Т.И. Догоспитальный этап пневмонии и ее ближайшие прогнозы. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. - 2002. - С.217.

19. Инсарская Т.И., Гордфингель А.И., Котихина Л.Н. Летальность от пневмонии по данным центра экологической пульмонологии. // Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 25 - 26.

20. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. // М.: Медицина, 1997.

21. Кислый Н.Д., Нир М.А. Летальные исходы у больных острой пневмонией, развившейся на фоне цирроза печени алкогольного генеза. // Вестник Российского университета дружбы народов. — М. -2000.-№ 1.-С. 114- 115.

22. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - №2(3). - С. 74-81.

23. Комар С.И., Бобкунов В.Ф. Структура летальности от пневмонии у взрослых. // Актуальные проблемы пульмонологии: Сборник трудов. М., 2000. С. 313 - 319.

24. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике. // Пульмонология. 1997. - №1. - С. 7—13.

25. Крылов А.А., Шацкая Е.Г. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний. // Клиническая медицина. 1995. - 73. - № 2. - С. 26 - 29.

26. Мишин В.Ю. Актуальные вопросы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких. // Consilium Medicum. 2002. Экстра-выпуск. - С. 16 - 19.

27. Москалева А.Е., Науменко Т.В., Круглякова Л.В., Коротич О.П. Ошибки диагностики пневмоний на догоспитальных этапах. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. - 2002. - С.225.

28. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - №8(1). - С. 41-50.

29. Ноников В.Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: диагностика и лечение.// Consilium Medicum. 2003. - Т.5. -№12. -С.691 -695.

30. Поникаровская Л. А. Амбулаторные пневмонии. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. — 2002. - С.227.

31. Поярков Н.А. Экспертиза диагностики и лечения внебольничной пневмонии. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М. — 2002.-С.227.

32. Прозорова А.В., Коренная М.В., Коротич О.П., Кругликова Л.В. Причины летальных исходов острой пневмонии. //

33. Организация медицинской помощи, современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. Благовещенск. 1998. - С. 85 - 86.

34. Ривилис И.С., Шварцкопф Е.С., Добровенко С.И. Особенности диагностики и течения пневмонии у больных с сахарным диабетом. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М. — 2002. С.228.

35. Сидоренко С.В. Этиологическая диагностика внебольничных пневмоний. // Consilium Medicum. 2002. - Экстра-выпуск. - С.З -6.

36. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета-лактамные антибиотики. // Русский медицинский журнал. 1997. - № 5 (21). — С. 1367-81.

37. Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С., Можина Л.Н. Факторы риска летального исхода при внебольничных пневмониях. // Актуальные проблемы терапии на рубеже веков: сборник научных работ. Омск. 2001. - С. 142- 143.

38. Синопальников А.И. Современные рекомендации по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. // Consilium Medicum. — 2002. Экстра-выпуск. С. 10 - 12.

39. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. -№3.- С. 54- 68.

40. Смоленов И.В., Алексеева Я.Г., Смирнов Н.А. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. - № 3. С. 233 - 38.

41. Страчунский Л.С. Антибиотикорезистентность и политика антимикробной химиотерапии у больных внебольничнойпневмонией. // Consilium Medicum. 2002. - Экстра-выпуск. - С.6 -8.

42. Страчунский JI.C. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в условиях поликлиники. В кн.: Пневмония. Под редакцией Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Чернеховской Н.Е. // М.: Экономика и информатика, 2002. С. 341- 63.

43. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.С., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. // М., 2000. С. 90 - 91.

44. Федченко Г.Г. Рентгенологическая диагностика внебольничных пневмоний. // Consilium Medicum. — 2002. — Экстра-выпуск. С.9.

45. Хромова Н.Л., Баринова Е.В., Михайлова И.А. Внутрибольничные пневмонии в многопрофильном стационаре. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. - 2002. — С.234.

46. Цинзерин В.А. Динамика летальных исходов при пневмонии в Санкт-Петербурге. // Пульмонология. 1997. — №1. — С. 53 — 55.

47. Черемисина О.А., Цинзерин В.А. Анализ динамики летальных исходов при пневмонии в Санкт-Петербурге. // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. М., 1996. — С. 233-234.

48. Черкашина И.И., Шестовицкий В.А., Аристов А.И., Загилов В.И. причины летальности от пневмонии. // Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. - 2002. - С.234.

49. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии. // Русский медицинский журнал. — 2000. —№ 8 (17). — С. 727 — 729.

50. Чучалин А.Г. Пневмонии. // М., 2002.

51. Чучалин А.Г. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. // М.: Грантъ,1999. С.404.

52. Чучалин А.Г. Этиологическое и медико-социальное значение внебольничной пневмонии в Российской Федерации. // Consilium Medicum. 2002. Экстра-выпуск. - С.2.

53. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств I Часть. // Consilium Medicum. 2002. -Т.4. - №12.- С.620 - 644.

54. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Левшина Н.Б. Пневмония с точки зрения доказательной медицины. // М., 2002. — 111с.

55. Юшон Ж. Внебольничные пневмонии. // Пульмонология. — 1997.-№1.-С 56-60.

56. Яковлев С.В. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов. // Русский медицинский журнал. — 1997. — №5(21). -С.1405-13.

57. Яковлев С.В. Сравнительная оценка беталактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекциях. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - № 46 (3). С. 1 - 4.

58. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. // Am Rev Respir Dis. 1993. - №148. - P.1418 - 1426.

59. Bartlett J.G. Community-Acquired Pneumonia Today: Pathogen-Directed Therapy and Resistance Patterns. // Suppl. to Hospital Med. -1997. -№33 (2). P. 10-3.

60. Bartlett J.D., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. // Clin Infect Dis. 2000. - №31. - P. 347 - 382.

61. Bergogne-Berezin E. Pharmacokinetics of Antibiotics in the Respiratory Tract: Clinical. // Clinical Pulmonary Med. — 1998. №5 (4).-P.-211 -220.

62. Benenson R., Magalski A., Cavanaugh S., Williams E. Effects of a pneumonia clinical pathway on time to antibiotic treatment, length of stay, and mortality. // Acad Emerg Med. 1999. - Dec. - № 6(12). -P.1243 - 1248.

63. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. // Thorax. 2001. - №56 (suppl IV). - P. 1- 64.

64. Brown R.B., Iannini P., Gross P. et al. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital claims-made database. // Chest. 2003. - №123. -P. 1503 - 1511.

65. Brown D. Patricia, Lerner A. Stephen. Communiti-Acquired Pneumonia. // The Lancet. 1998. - № 352. - P. 1295 - 1302.

66. Canadian Thoracic Society COPD Guidelines: summary of highlights for family doctors. // Can Respir J. 2003. - №10. - P. 183 - 186.

67. Dobbin C.J., Duggan C.J., Barnes D.J. The efficacy of an antibiotic protocol for community-acquired pneumonia. // Med J Aust.- 2001. №174 (7). - P. 333 - 337.

68. Dudas V., Hopefl A., Jacobs R. et al. Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: a survey of nonteaching US community hospitals. // Ann Pharmacother.- 2000. №34. - P. 446 - 452.

69. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J. et al. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. // BMJ. 1996. - №312. - P. 760 - 762.

70. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. // Database is available on www.earss.rivm.nl/PAGINA/interweb-site/homeearss.html.

71. Ewig S., Kleinfeld Т., Bauer Т., Seifert K., Schafer H., Goke N. Comparative validation of prognostic rules for community-acquired pneumonia in an elderly population. // Eur Respir J. 1999. - Aug 14 (2).-P. 370-375.

72. Farr B.M., Kaiser D.L., Harrison B.D. et al. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. // Thorax. 1989. - №44. - P. 1031 -1035.

73. Farr B.M., Sloman A.J., Fisch M.J. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. // Ann Intern Med. — 1991.-№115.-P. 428-436.

74. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber В., Cassiere H. Daignosis and management ff pneumonia and other respiratory infections. // Professional Communications, Inc., 1999. P.288.

75. Ferraro M.J. Emering Pathogenens and Resistance Patterns in Lover Respiratory Tract Infections: Focus on Community-Acquired Pneumonia. // Suppl. to Hospital Med. 1997. - № 33 (2 S). - P. 5 - 9.

76. Fine M.J., Auble T.I., Yealy D.M., Hanusa B.H. et al. A prediction rule to identify low risk patient with community-acquired pneumonia. // N. Engl. J. Med. 1997. - №336. - P. 243 - 250.

77. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., Mutha S.S., Sankey S.S., Weissfeld L.A., Kapoor W.N. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. // JAMA. — 1996. — №275 (2).-P. 134-141.

78. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact. // Am J Med. 1985. - №78. - P. 32S - 37S.

79. Gleason P.P., Meehan T.P., Fine M.J. et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. // Arch Intern Med. 1999. - №159. -P 2562-2572.

80. Gowardman J., Trent L. Severe community acquired pneumonia: a one-year analysis in a tertiary referral intensive care unit. // N Z Med J. 2000. - May 12; №113 (1109). - P. 161- 164.

81. Grupo de Trabajo de Asociacion Latinoamericana del Torax (ALAT). Recomendaciones ALAT sobre la pneumonia adquirida en la communidad. // Arch Bronconeumol. 2001. - №37. - P. 340 - 348.

82. Guidelines of Infectious Diseases French Society. // Med Mai Infect. 2001; 31: 357-63.

83. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. / Edit by Huchon G., Noodhead M. // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. - P. 986-991.

84. Ho P.L., Wong S.S.Y. Reducing bacterial resistance with International multi-disciplinary programme on antimicrobial chemotherapy. 2nd ed. // Hong Kong University and Hong Kong Hospital Authority. 2001. - P. 34 - 35.

85. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997. // Chest. 2001. -№119. -P. 1420- 1426.

86. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. // Eur Respir Rev. 1998. -№8. -P. 391-426.

87. Huchon G., Woodhead M. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. // Eur Respir J. 1998. - №11. - P.986 - 991.

88. Jin Y., Marrie T.J., Carriere K.C., Predy G., Houston C., Ness K., Johnson D.H. Variation in management of community-acquired pneumonia requiring admission to Alberta, Canada hospitals. // Epidemiol. Infect.-2003.-№130 (1).-P. 41-51.

89. Kaplan V., Clermont G., Griffin M.F., Kasal J., Watson R.S., Linde-Zwirble W.T., Angus D.C. Pneumonia: still the old man's friend? //Arch Intern Med.-2003.-№ 163 (3).-P. 317-323.

90. Kaplan V., Angus D.C., Griffin M.F., Clermont G., Scott Watson R., Linde-Zwirble W.T. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex- related patterns of care and outcome in the

91. United States. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - №165 (6). -P. 766-772.

92. Kirtland S.H. et al. The Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. // Chest. 1997. - №112. - P. 445 - 457.

93. Leroy O., Georges H., Beuscart C., Guery В., Coffinier C., Vandenbussche C. Severe community-acquired pneumonia in ICUs: prospective validation of a prognostic score. // Intensive Care Med. — 1996. Dec; 22 (12). - P. 1288 - 1290.

94. Lionel A., Mandell M.J. et al. Community-Acquired Pneumonia. Etiology, Epidemiology and Treament. // Chest. 1995. - №108 (2). -P.35 - 41.

95. Lim W.S., Macfarlane J.T. Community-acquired pneumonia. In: C. Davidson, D.Treacher (Ed). // Respiratory Critical Care. Arnold, London. 2002. - P. 181 - 192.

96. Lim W.S., Macfarlane J.T. Defining prognostic factors in the elderly with community acquired pneumonia: a case controlled study of patients aged > or = 75 yrs. // Eur. Respir. J. 2001. - Feb; 17(2). - P. 200-205.

97. Luna C.M., Famiglietti A., Absi E. et al. Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome at a teaching facility in Argentina. // Chest. 2000. - 118. - P. 1344 - 1354.

98. Mandell L.A., Bartlett J.G., Dowell S.F. et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immuncompetent adults. // CID. 2003. - 37. - P. 1405 - 1433.

99. Marras Т.К., Chan С.К. Use of guidelines in treating community-acquired pneumonia. // Chest. 1998. - Jun; 113 (6). - P. 1689 - 1694.

100. Marrie T.J., Fine M.J., Kapoor W.N., Coley C.M., Singer D.E., Obrosky D.S. Community-acquired pneumonia and do not resuscitate orders. // J. Am. Geriatr. Soc. 2002. - Feb; 50 (2). - P. 290 - 299.

101. Marrie T.J., Durant H., Yates L. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. // Rev Infect Dis. — 1989. -№ll. -P. 586-599.

102. Martson B.J., Plouffe J.F., File J.R. et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active surveillance study in Ohio. // Arch intern Med. 1997. - 157. -P. 1709-1718.

103. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M., Scinto J.D., Galusha D.H., Mockalis J.T. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. // JAMA. 1997. - Dec 17; 278 (23). -P.2080 -2084.

104. Memish Z.A., Shibl A.M., Ahmed Q.A.A. and The Saudi Arabian Community-Acquired pneumonia Working Group (SACAPWG). // Int J Antimicrob Agents. 2002. - № 20. - P. S1 - S12.

105. Metlay J.P. et al. Does This Patient Have Community-Acquired Pneumonia.//JAMA. 1997. - №278. - P. 1440 - 1445.

106. Mittl R.L., Schwab R.J., Duchin J.S. et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. // Am J Respir Crit Care Med. 1994. - №149. - P. 630 - 635.

107. Miyashita N., Fukano H., Niki Y. et al. Etiology of community-acquired pneumonia requiring hospitalization in Japan. // Chest. -2001.-№119.-P. 1295 -6.

108. Muller M.P., Low D.E., Green K.A., Simor A.E., Loeb M., Gregson D., McGeer. Clinical and epidemiological features of group a streptococcal pneumonia in Ontario, Canada. // Arch Intern Med. -2003. Feb 24; 163(4). - P. 467 - 472.

109. Mundy L.M., Auwaerter P.G., Oldach D. et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. // Am J Respir Crit Care Med. 1995.-№152.-P. 1309- 1315.

110. Niederman M.S., McCombs J.I., Unger A.N. et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. // Clin Ther. 1998. - №20. -P. 820-837.

111. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults. // Eur Respir J. 2002. - №20(36). - P.40s -53s.

112. Pascual F.E., Matthay M.A., Bacchetti P., Wachter R.M. Assessment of prognosis in patients with community-acquired pneumonia who require mechanical ventilation. // Chest. 2000. — Feb; 117(2).-P. 503 - 512.

113. Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. // Chemother. 2000. - № 9. - P. 3 - 23.

114. Porter D., Barras K, Bartlett L.P., Porter P. What is Distance Learning? // www.cdlponline.org/index.cfm (Copyright ©2004 California Distance Learning Project).

115. Potgieter P.D., Hammond J.M. The intensive care management, mortality and prognostic indicators in severe community-acquired pneumococcal pneumonia. // Intensive Care Med. 1996. - Dec; 22 (12).-P. 1301- 1306.

116. Rello J., Catalan M., Diaz E., Bodi M., Alvarez B. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. // Intensive Care Med. 2002. - Aug; 28(8). - P. 1030 - 1035.

117. Saitz R., Ghali W.A., Moskowitz M.A. The impact of alcohol-related diagnoses on pneumonia outcomes. // Arch. Intern. Med. -1997. Jul 14; 157 (13). - P. 1446 - 1452.

118. Sanchez F., Mensa J., Martinez J. et al. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? // Clin Infect Dis. 2003. - №36. - P. 1239 - 1245.

119. Sitbon O., Mercat A., Petitretz P. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). // Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997. P. 232 -2 47.

120. Syrjala H., Broas M., Suramo I. et al. High resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. // Clin Infect Dis. 1998. - 27. - P.358 -3 63.

121. The ATS Board of Directors approved this Official Statement of the American Thoracic Society March 9, 2001. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. // Am J Respir Crit Care Med. -2001.- Vol. 163. P. 1730 - 1754.

122. Waterer G.W., Somes G.W., Wundernik R.G. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. // Arch Intern Med. 2001. - Vol.161. - P. 1837-1842.

123. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. // Eur Respir J. 2002. -Vol.20. - P. 20s-27s.

124. Woodhead M. Communiti-Acquired Pneumonia Guidelines An International Comparison. // Chest. - 1998. - Vol.113. - P. 183 - 7.

125. Working Groups of the South African Pulmonology Society and the Antibiotic Study Group of South Africa. // S Afr Med J. 1996. -Vol.86. - P. 1152- 1163.