Оптимизация ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Воронцова Мария Сергеевна

• Воронцова Мария Сергеевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Воронцова Мария Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ................................................................................. 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИЧИН, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ............................................... 11

1.1. Современные аспекты истмико-цервикальной недостаточности: этиология, патогенез, факторы риска, классификация, понятие короткой шейки матки............................................................. 11

1.2. Аспекты диагностики истмико-цервикальной

недостаточности................................................................... 21

1.3. Подходы к коррекции истмико-цервикальной недостаточности, профилактика....................................................................... 25

1.4. Нарушения микробиоценоза влагалища как фактор риска развития истмико-цервикальной недостаточности.............................................. 3 3

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.......................................................................... 40

2.1. Описание этапов, материалы и дизайн исследования...................... 40

2.1.1. Описание материала на ретроспективном этапе исследования (I этап)........................................................................................ 42

2.1.2. Описание материала на проспективном этапе исследования (II этап)........................................................................................ 42

2.1.3. Описание материала на проспективном этапе исследования (III этап)....................................................................................... 44

2.1.4. Описание материала на проспективном этапе исследования (IV этап)....................................................................................... 46

2.2. Общая характеристика обследованных пациенток......................... 47

2.2.1. Общая характеристика обследованных пациенток

ретроспективного этапа исследования (I этап)................................... 47

2.2.2 Общая характеристика обследованных пациенток проспективного

этапа исследования (II этап)..................................................................................................................55

2.2.3 Общая характеристика обследованных пациенток проспективного

этапа исследования (III этап)..................................................................................................................63

2.2.4. Общая характеристика обследованных пациенток проспективного

этапа исследования (IV этап)................................................................................................................70

2.3. Методы исследования..............................................................................................................................77

2.3.1. Обследование беременных I, II, III и IV этапов исследования........................................................................................................................................................77

2.3.2.Способ коррекции истмико-цервикальной

недостаточности................................................................................................................................................77

2.3.3. Статистическая обработка данных............................................................................................8 0

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..................................81

3.1. Особенности течения беременности у женщин с короткой шейкой матки..................................................................................................................................................................................81

3.2. Исходы течения беременности и родов при различных методах

коррекции истмико-цервикальной недостаточности..............................................................85

ГЛАВА 4. КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-

ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ........................................................................................................101

4.1. Обоснование применения комбинированного способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности..........................................................................................101

4.2. Особенности течения беременности и исходы родов у пациенток, получавших коррекцию истмико-цервикальной недостаточности

комбинированным способом........................................................................................................................107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................................................................118

ВЫВОДЫ........................................................................................................................................................................134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................................................135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................................................................................136

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................................................138

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Рождение недоношенного ребенка - огромная социальная проблема, которая заключается в значимых материальных и несоизмеримых моральных потерях. Недоношенные дети умирают в 30-35 раз чаще, чем доношенные, перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30-40 раз выше, чем при срочных родах [83,95].

По данным Минздрава России, с 2012 по 2016 гг. закончили беременность родами (не считая абортов): 1728,3-1758,1 тыс. женщин. Из них преждевременно родоразрешились: в 2012 г. - 73,3-78,8 тыс. беременных. Таким образом, от 5 до 6% всех желанных беременностей завершаются рождением недоношенных детей [89,96]. За этот период из общего числа детей, родившихся живыми, родились преждевременно 108,2-111,1 тыс. новорожденных [87]. Суммарная стоимость медицинской помощи недоношенным новорожденным велика и составляет 10% всех затрат на детство и 35% всех затрат на новорожденных, в этой сумме не учитываются дальнейшие затраты на реабилитацию этих детей в более позднем возрасте [65,80]. Истмико-цервикальная недостаточность является одной из распространенных причин спонтанных преждевременных родов. Во II триместре беременности в структуре невынашивания на долю ИЦН в сочетании с генитальным инфантилизмом приходится около 40% случаев, в III триместре данная патология встречается у каждой третьей беременной, родоразрешившейся преждевременно [32,36,41,94]. В настоящее время отсутствуют четкие критерии необходимости госпитализации при наличии угрозы преждевременных родов, в том числе при короткой шейке матки, без жалоб и других клинических проявлений. Соответственно снижается процент лечения пациенток с данной патологией в амбулаторных условиях. Есть данные, что 30 % случаев угрозы преждевременных родов купируются спонтанно, без медикаментозного лечения. В уточнении причин короткой шейки матки, критериев диагностики и вероятности наступления спонтанных ПР заложена возможность снижения

случаев необоснованного стационарного лечения и медикаментозной агрессии [75]. Существующие хирургические и нехирургические методы коррекции ИЦН [36,73] обладают рядом показаний и противопоказаний и активно используются в современной практике. При этом их эффективность составляет от 60% до 90% в зависимости от сочетания различных сопутствующих факторов риска [94,96]. Таким образом, совершенствование методов коррекции истмико-цервикальной недостаточности является приоритетным и актуальным направлением в современном акушерстве.

Вопрос предотвращения преждевременных родов и коррекции истмико-цервикальной недостаточности изучается учеными всего мира с середины 20-го века [Palmer; Lash, 1950]. За эти годы был определены причины и патогенез развития ИЦН [Лукьянова Е.А., 2010], но остаются спорными вопросы этиологии и факторов риска [Лосева О.И., 2018; Жабченко И.А., 2015]. Существуют три наиболее распространенных изолированных метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности (хирургический, гормональный, акушерский пессарий), эффективность и безопасность которых также вызывают споры среди различных специалистов [Савельева Г.М., 2014; Линченко Н.А., 2015]. В последние годы появилось много работ о возможности комбинирования нескольких способов [Жабченко И.А., 2015; Jarde A., 2017]. Однако, и в результате этих исследований не получено однозначного результата, и вопрос о выборе наиболее эффективного метода коррекции ИЦН остается в стадии изучения. Исследователи отмечают, что выбор способа или комбинации различных методик должен зависеть от этиологических особенностей, важно воздействие на все звенья патогенеза [Радзинский В.Е., 2014; Савельева Г.М., 2017; Пасман Н.М., 2017; Kindinger L.M., 2017]. Таким образом, изучение и внедрение в практику новых комбинированных эффективных и безопасных методик коррекции истмико -цервикальной недостаточности с целью профилактики поздних выкидышей, ранних и очень ранних преждевременных родов является актуальным и перспективным в современном акушерстве.

Цель исследования: снижение частоты недонашивания беременности путем оптимизации ведения женщин с истмико-цервикальной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Определить частоту истмико-цервикальной недостаточности среди причин короткой шейки матки у беременных.

2. Оценить эффективность консервативных и хирургических методов коррекции истмико-цервикальной недостаточности, выявить нежелательные явления и осложнения при их применении.

3. Разработать и обосновать комбинированный способ коррекции истмико-цервикальной недостаточности с учетом выявленных недостатков других методов.

4. Оценить эффективность разработанного комбинированного способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности.

Методология и методы исследования В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением общенаучных и специфических методов. Для проведения данного исследования применялся комплексный подход, включающий клинические, лабораторные, функциональные и статистические методы. Все этапы исследования проведены с учетом требований международных и российских законодательных актов о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека. На первом этапе выполнено простое открытое ретроспективное, а на втором, третьем и четвертом этапах -простое, открытое, проспективное исследование. Рандомизация для наполнения групп проводилась простым случайным способом. У участников проспективных этапов исследования были получены информированные добровольные согласия.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность и надежность результатов исследования обеспечивались посредством реализации методологических и научных принципов с соблюдением

нормативов теоретического и эмпирического исследования. В работе использованы адекватные цели и задачам методы и методики сбора данных. Выводы основаны на результатах статистической обработки данных, выполненных с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2010, Statistica 6.1. Medicale (9.1.0.1).

Материалы диссертации доложены на VIII международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014 г.); II Всероссийской конференции «Теория и практика Успеха», программа «УМНИК» (Омск, 2014 г.); VIII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2015 г.); заседании региональной организации Ассоциации акушеров-гинекологов Омской области, (Омск, 2016 г.); XI международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2017 г.); IX научной конференции молодых ученых ОмГМУ (Омск, 2017 г.); XI научной конференции молодых ученых ОмГМУ (Омск, 2018 г.).

Автором проведен поиск и анализ литературы, осуществлено обследование 1080 беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, ретроспективно проанализировано 740 историй родов и индивидуальных карт беременных пациенток с угрожающим прерыванием беременности, проспективно проанализировано 340 пациенток. Проведена оценка данных общего и акушерско -гинекологического анамнеза женщин с ИЦН, осмотр наружных гениталий, влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование. Выполнен анализ результатов общеклинического, ультразвукового исследования. Проведен анализ результатов ведения пациенток по предложенному способу лечения с учетом выяснения данных лабораторных исследований, формирование групп пациенток с ИЦН, нуждающихся в дальнейшем обследовании и наблюдении. Лично автором проводилось наложение акушерских пессариев и швов на шейку матки. Автором самостоятельно получен, обработан и проанализирован весь материал, представленный в диссертации; осуществлено участие в конференциях, работа по гранту, написаны и опубликованы печатные работы.

Положения, выносимые на защиту

1. Истмико-цервикальная недостаточность в структуре причин укорочения шейки матки при беременности составляет 14,3%.

2. Существующие методы коррекции истмико-цервикальной недостаточности являются одинаково эффективными, при этом применение каждого из них приводит к различным осложнениям: при использовании акушерского пессария наиболее часто встречается рецидивирующий вагинит; при наложении швов - прорезывание; при интравагинальном введении микронизированного прогестерона - аллергические реакции и повышение уровня печеночных ферментов.

3. Разработанный способ коррекции истмико-цервикальной недостаточности, включающий применение модернизированного акушерского пессария в сочетании с интравагинальным введением микронизированного прогестерона и препарата культуры лактобактерий, является эффективным методом профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недо статочно сти.

Научная новизна

Получены новые данные по распространенности истмико-цервикальной недостаточности в структуре причин короткой шейки матки у беременных, которая составляет 14,3%.

Впервые разработан и внедрен комбинированный способ коррекции истмико-цервикальной недостаточности (патент №2615726 «Способ коррекции истмико-цервикальной недостаточности» от 07.04.2017 г., приоритет от 26.04.2016 г.), заключающийся в комплексном применении изделия медицинского назначения модернизированного акушерского пессария «ЦВК», отличающегося от аналогов более анатомической эллипсоидной формой и увеличенным количеством перфораций для улучшения оттока влагалищного секрета (Патент №143777 от 30.06.2014 г., приоритет от 08.11.2015 г.; Паспорт изделия №088 от 17.04.2017 г., используемое сырье: Силфор 226/Е ТУ 2512-004-09886133-2014 WACKER,

Германия, гигиенический сертификат № 16-12-01/9283 от 11.12.2014 г.) в сочетании с микронизированным прогестероном и препаратом культуры лактобактерий.

Доказано, что применение комбинированного способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности у беременных позволяет снизить частоту острых вагинитов на 42,9%, преждевременного разрыва плодных оболочек на 17,1%, преждевременных родов на 20%.

Теоретическая и практическая значимость Расширены представления о факторах риска развития короткой шейки матки, определена частота истмико-цервикальной недостаточности среди других причин укорочения шейки матки. Оценены течение беременности и исходы родов у женщин, получавших лечение истмико-цервикальной недостаточности тремя разными способами: силиконовым акушерским пессарием, микронизированным прогестероном, наложением швов на шейку матки. Определена и изучена эффективность и безопасность использованных методик. Разработан и внедрен в практику способ коррекции истмико-цервикальной недостаточности, созданный с учетом недостатков существующих методов коррекции ИЦН и отвечающий требованиям эффективности и безопасности. Доказано, что комбинированный способ коррекции истмико-цервикальной недостаточности способствует снижению перинатальных потерь, инвалидизации новорожденных вследствие недоношенности на 20%. Изданы методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов «Применение акушерских пессариев при истмико-цервикальной недостаточности» (Омск, 2018 г.)

Внедрение результатов исследования в практику Созданная методика успешно внедрена в практику и используется для коррекции истмико-цервикальной недостаточности акушерами-гинекологами Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска.

Результаты работы используются в учебном процессе с курсантами, клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций; получено 2 патента: 1 - на способ лечения и 1 - на полезную модель; 7 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 157 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 36 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 173 источника, из них 109 отечественных и 65 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИЧИН, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1.1. Современные аспекты истмико-цервикальной недостаточности: этиология, патогенез, факторы риска, классификация, понятие

короткой шейки матки

Истмико-цервикальная недостаточность (insubbicientia isthmico-cervicalis; от греч. — перешеек и лат. cervix - шея), (МКБ 10, код 034.3) - нарушение функции шейки и перешейка матки, проявляющееся зиянием шейки матки. Недостаточность шейки матки вызывается структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. При двухфазном менструальном цикле в первой фазе отмечается повышение тонуса маточной мускулатуры и расширение истмического отдела, а во второй - снижение тонуса матки и сужение её истмического отдела [32,36]. ИЦН является одной из самых распространенных причин спонтанных преждевременных родов [41].

Преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 недель беременности (от 154 до менее 259 дней). Преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды — 22-27, ранние преждевременные роды — 28-33 и преждевременные роды — 34-37 недель гестации, что связано с особенностями акушерской тактики и исходами преждевременных родов [65]. По результатам научных исследований, около 5% преждевременных родов происходит при сроке беременности до 28, около 15% — в 28-31, около 20% — в 32-33, 60-70% — в 34-37 недель беременности [65,83]. В связи с переходом в 2012 г. России на критерии регистрации рождения, рекомендуемые ВОЗ (масса тела плода 500 г. и более, срок беременности 22 недели и более) [55,64], доля преждевременных родов в сроке 22-37 недели в 2012

г. составила 4,3%, в 2013 г. - 4,56%, в 2014 г. - 4,36%, в 2015 г. - 4,4%, в 2016 -4,51% [83,87].

Во II триместре беременности в структуре невынашивания на долю ИЦН в сочетании с генитальным инфантилизмом приходится около 40% случаев, а в III триместре данная патология встречается у каждой третьей беременной, родоразрешившейся преждевременно [32,36,41,94]. Проблема ИЦН до настоящего времени остается не до конца изученной, а связанные с ней потери свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска новых решений. Темпы роста преждевременных родов не снижаются в основном из-за сложности определить группу высокого риска во время рутинного дородового наблюдения. Своевременное определение факторов риска развития ИЦН позволит обоснованно подойти к предупреждению их негативного воздействия на течение беременности и развитие плода [36,94].

Каждый год во всем мире более 15 миллионов детей рождаются преждевременно (до 37 недель беременности). Осложнения, связанные с преждевременными родами, являются ведущей причиной смерти детей до 5 лет. За 2015 год - более 1 миллиона смертей. Среди 184 стран уровень преждевременных родов колеблется от 5% до 18% [64].

Клинические сообщения о потере беременности в середине триместра, связанные с особенностями шейки матки, появились еще в 17 веке. Термин «истмико-цервикальная недостаточность» (cervical incompetence) был впервые использован в журнале «Lancet» в 1865 году [132]. Современная концепция цервикальной недостаточности сформировалась в середине 20-го века после того, как Palmer [151] в 1948 году и Lash [141] в 1950 году независимо друг от друга описали методы хирургической коррекции анатомических дефектов шейки матки, которые были причиной прерывания беременности во II триместре. Вскоре после этого, Shirodkar [161] в 1955 году, McDonald [147] в 1957 году и позднее Benson [115] в 1965 году описали процедуру цервикального серкляжа, проводимого в середине беременности, которая до сих пор используется в акушерской практике.

Другие исследователи сообщали об успехах с альтернативными хирургическими процедурами, в том числе предложенную Hefner [135] соединяющую методику, электрокоагуляцию наружного зева шейки матки, предложенную Barnes [113] и методику ушивания наружного зева шейки матки хирургическим швом, предложенную Baden [112].

В течение оставшейся части 20-го века исследователи сосредоточивались главным образом на результатах беременности у групп пациенток, которым проводили трансвагинальные (и реже - трансабдоминальные) процедуры серкляжа. Речь идет не о контролируемых, рандомизированных исследованиях, а об отдельных сообщениях, представляемых исследователями разных клиник. И уже в конце 20-го, начале 21-го веков появились клинические протоколы и четкие рекомендации по ведению беременных с преждевременным бессимптомным укорочением и размягчением шейки матки. При этом до сих пор ведутся дискуссии о причинах развития данного состояния [134].

К основным факторам риска возникновения несостоятельности шейки матки относятся: травмы шейки матки в анамнезе (повреждение шейки матки в родах, инвазивные методы лечения патологии шейки матки, искусственные аборты); прерывание беременности в поздние сроки; врожденные аномалии развития матки; функциональные нарушения (гиперандрогения, дисплазия соединительной ткани, повышение содержания релаксина в сыворотке крови); повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [41].

Шейка матки играет важную роль в поддержании нормальной беременности. Нарушение нормального анатомического строения или биологической функции шейки матки могут приводить к преждевременным родам. Шейка матки состоит в основном из соединительной ткани, за счет чего реализуется механический барьер против спонтанного прерывания беременности. Шейка матки и ее железы также играют важную иммунологическую роль в предотвращении развития восходящей инфекции. В начале беременности шейка

матки начинает подвергаться структурным изменениям за счет перестройки гормонального фона: происходит усиление кровоснабжения, стромальная гипертрофия, гиперплазия и гипертрофия желез и структурные изменения внеклеточного матрикса [42,136,144]. Конформационные изменения в коллагене с изменениями в количестве и типах перекрестных связей между коллагеновыми тройными спиралями приводят к неуклонному размягчению тканей во время беременности. У тех пациенток, у кого данные изменения появились до беременности, вследствие наследственных дефектов синтеза или сборки коллагена и эластина, повышен риск цервикальной недостаточности [119,160].

Уже в 1962 году Дэнфорт и Букингем предположили, что истмико-цервикальная недостаточность не является изолированным состоянием. Скорее, совокупность факторов и степень выраженности размягчения тканей шейки матки могут вызывать так называемый «цервикальный отказ» [124]. Эта гипотеза не получила широкого признания, несмотря на очевидную гетерогенность, наблюдаемую в клинической практике. Цервикальная недостаточность обычно рассматривалась как следствие одной из двух причин (органической или функциональной) (возможно, из-за того, что были разработаны аналогичные стратегии лечения) [160].

Основываясь на анализе ткани шейки матки; на соотношении коллагена и мышечных волокон и признании роли имеющегося ранее травматического нарушения шейки матки, эти исследователи предложили классификационную схему для объяснения клинического синдрома цервикальной недостаточности [124]. В предлагаемой классификации одна группа пациентов имела якобы нормальную ткань шейки матки, целостность которой как органа была ранее повреждена. Такие дефекты обычно были результатом предшествующей акушерской травмы или осложнений внутриматочных вмешательств (аборт, диагностическое выскабливание). Внешне эти дефекты могли никак не проявляться - видимо влагалищная часть шейки матки не была изменена. Вторая группа обладала аномально низким соотношением коллаген-мышца, которое

могло бы скомпрометировать его механическую функцию и привести к преждевременной дилатации. Эта, так называемая, «мышечная шейка» была, вероятно, врожденной проблемой и проявляла себя привычным невынашиванием беременности у женщин без предшествующей травмы шейки матки. Третья группа включала женщин, у которых не было предшествующей травмы, и у которых также было нормальное соотношение коллаген-мышца, но чья акушерская история также была неудовлетворительна, возможно из-за факторов, которые вызывают преждевременное созревание шейки матки.

В последующем эта группа ученых проанализировала результаты биопсии шейки матки, взятые у женщин после родов, и сравнили их с образцами гистерэктомии у небеременных пациенток [124]. Беременность была связана с повышенным содержанием воды в тканях, заметным снижением содержания коллагена и гликопротеина и увеличением количества гликозаминогликанов. В клеточных и биохимических изменениях предполагалось, что расширение шейки матки во время беременности является динамическим процессом, и это может объяснить, почему женщина может иметь исход беременности, совместимый с цервикальной недостаточностью в одной беременности, но затем без лечения доносить беременность до положенного срока. Предположительно, факторы, вызывающие патологические изменения шейки матки, будут различаться среди разных беременностей. Женщины с более «мышечной» шейкой матки могут иметь необычную восприимчивость или более низкий порог для воздействия факторов, которые ускоряют клинический синдром преждевременных родов.

Эти более ранние наблюдения были расширены Леппертом и коллегами [125], которые сообщили об отсутствии эластичных волокон в шейке матки женщин с клинически хорошо охарактеризованной цервикальной недостаточностью на основании их репродуктивной истории. Напротив, образцы цервикальной биопсии у женщин с нормальной беременностью показали нормальное количество и ориентацию этих эластичных волокон. Подтверждением этих микроскопических наблюдений было биохимическое обнаружение более

низких уровней десмозина у женщин с цервикальной недостаточностью, что указывает на более низкое содержание эластина в образцах. Rechberger и коллеги [155] также сравнили образцы цервикальной биопсии среди небеременных пациенток, женщин во II триместре с клинически определенной цервикальной недостаточностью и нормально протекающей беременностью. По сравнению с обычными пациентами после родов они обнаружили повышенную экстрагируемость коллагена и коллагенолитическую активность у женщин с цервикальной недостаточностью, что указывает на высокий оборот коллагена, характеризующийся более высокой пропорцией вновь синтезированного коллагена с меньшей механической прочностью. Авторы не уточняют, были ли эти микроструктурные и биохимические явления врожденными, приобретенными от предшествующей травмы или результатом других связанных с беременностью процессов. В совокупности, эти биохимические и ультраструктурные результаты подтверждают вариабельность историй болезни, анамнеза и клинического течения патологии у женщин с ИЦН.

Хотя в традиционном подходе врачи рассматривают шейку матки либо как состоятельную, либо как с недостаточной функцией, ряд авторов [42,132,134,157] сомневается, что такое суждение является полностью верным. Естественно в случае механического нарушения анатомической структуры шейки матки (травмы после предыдущих родов или после медицинских вмешательств), можно рассматривать данный вопрос однозначно. В остальных случаях выполняемая шейкой матки функция нарушается постепенно и является следствием процесса преждевременного созревания шейки матки, вызванного множеством основных факторов, включая субклиническую инфекцию, воспаление, местные или системные гормональные эффекты или даже генетическую предрасположенность. Если целостность шейки матки скомпрометирована, другие процессы могут стимулироваться, проявляясь клинически как другие компоненты спонтанного преждевременного родового синдрома (преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов). Понимание, что стало первичным в

формировании ИЦН, может помочь более верно выбрать тактику ведения пациентки. Авторы предлагают рассматривать ИЦН как взаимозависимого участника многофакторной модели спонтанного преждевременного родового синдрома [24,42,157,173].

Спорным в данной теории остается вопрос, насколько возможно выделить у каждой конкретной женщины, страдающей ИЦН, тот или иной фактор, вызвавший недостаточность шейки матки и насколько можно повлиять именно на него в каждом случае.

Последние исследования [41,45,164] также показали, что в развитии функциональной истмико-цервикальной недостаточности определенную роль играют а- и Ь-адренорецепторы. Активация а-адренорецепторов ведет к сокращению мышцы матки и расширению перешейка, а активация Ь-адренорецепторов оказывает обратное действие. Чувствительность а-адренорецепторов усиливается при гиперэстрогении, а Ь-адренорецепторов — при повышении уровня прогестерона. Раздражение а-адренорецепторов и торможение Ь-адренорецепторов приводят к развитию функциональной истмико-цервикальной недостаточности. Функциональная ИЦН, таким образом, возникает при эндокринных нарушениях. При гиперандрогении функциональная ИЦН встречается в каждом третьем случае [45]. Кроме того, ИЦН может возникнуть в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной тканью, содержание которой возрастает до 50 % (при норме 15 %), что приводит к раннему размягчению шейки, и соединительной тканью, а также изменения реакции структурных элементов шейки матки на нейрогуморальные раздражители [126].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Воронцова Мария Сергеевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Белые одежды» репродуктивных осложнений. Лечение кандидозного вульвовагинита у беременных: перспективы / М. С. Селихова [и др.] // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2016. - № 2. -(31). - С. 52-57.

2. Айламазян Э. К. Микробиота женщины и исходы беременности / Э. К. Айламазян, Е. В. Шипицына, А. М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т. 65, № 4. - С. 6-14.

3. Акушерский альманах / Е. Н. Кравченко [и др.]. - Омск, 2016. - С. 33-49.

4. Акушерство. Национальное руководство [Электронный ресурс] / ред. Г. М. Савельева [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html.

5. Алехина А. Г. Невынашивание беременности вследствие истмико-цервикальной недостаточности [Электронный ресурс] / А. Г. Алехина, А. Е. Блесманович, Ю. А. Петров // Синергия Наук. - 2018. - № 19. - С. 990-998. -Режим доступа: http://synergy-journal.ru/archive/article1659.

6. Анализ исходов беременностей и родов после применения сочетанных методов коррекции истмико-цервикальной недостаточности / Н. М. Пасман [и др.] // Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине : сборник трудов, программа 3 Международного конгресса. - Новосибирск, 2017. - С. 13-141.

7. Ананьев Е. В. Синдром поликистозных яичников и беременность / Е. В. Ананьев // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 9. - С. 5-11.

8. Антимикробная терапия неспецифических воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей у беременных препаратом Метромикон-Нео / Е. В. Мозговая [и др.] // Доктор.Ру. Гинекология-эндокринология. - 2014. - № 12 (100). - С. 1-9.

9. Арабин Б. Акушерские пессарии для предотвращения преждевременных родов: прошлое, настоящее и будущее / Б. Арабин, Ц. Альфиревиц // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2014. - № 1 (3). - С. 30-42.

10. Аскеров А. А. Влияние патологии матки на репродуктивное здоровье женщин / А. А. Аскеров, А. М. Аманова, А. А. Малдыбаева // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. - 2016. - № 1. - С. 36-39.

11. Барсуков А. Н. Оперативное лечение истмико-цервикальной недостаточности / А. Н. Барсуков, О. С. Сушкова // Охрана материнства и детства. - 2014. - № 2 (24). - С. 60-70.

12. Белоцерковцева Л. Д. Факторы риска формирования истмико-цервикальной недостаточности, приводящие к преждевременным родам / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, Г. Т. Мирзоева // Вестник СурГУ Медицина. - 2014. - № 2 (20). - С. 26-30.

13. Беспалова О. Н. Акушерские пессарии в клинической практике / О. Н. Беспалова, Г. С. Саргсян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. -Т. 64, № 2. - С. 97-107.

14. Беспалова О. Н. Эффективность применения акушерского пессария при угрожающих преждевременных родах и короткой шейке матки / О. Н. Беспалова, Г. С. Саргсян // Медицинский совет. - 2017. - № 13. - С. 118-126.

15. Вагинальные инфекции как фактор риска преждевременных родов / В. Л. Тютюнник [и др.] // Эффективная фармакотерапия. - 2017. - № 10. - С. 20-23.

16. Васильев О. С. Сравнительный анализ антропометрических параметров как фенотипических маркеров синдрома дисплазии соединительной ткани у спортсменов / О. С. Васильев, С. П. Левушкин // Медицина экстремальных ситуаций. - 2015. - № 4 (54). - С. 75-80.

17. Воронцова М. С. Значение бактериального вагиноза в формировании короткой шейки матки у беременных / М. С. Воронцова, Е. Н. Кравченко // Врач-аспирант. - 2016. - Т. 77, № 4. - С. 43-49.

18. Воронцова М. С. Способ ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью / М. С. Воронцова, Е. Н. Кравченко, О. Ю. Цыганкова // Мать и дитя в Кузбассе. - 2018. - № 1. - С. 39-44.

19. Воронцова М. С. Факторы риска развития короткой шейки матки / М. С. Воронцова, Е. Н. Кравченко // Научная дискуссия: вопросы медицины. -2016. - № 8-9 (39). - С. 9-13.

20. Гапич Р. А. Оптимизация ведения беременности у женщин с невынашиванием, обусловленным недостаточностью шейки матки / Р. А. Гапич, С. А. Чолахян, Р. О. Нехорошков // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2015. - № 2. - С. 22.

21. Герасимов А. Н. Медицинская статистика / А. Н. Герасимов. - Москва : Медицинское информационное агентство, 2007. - 475 с.

22. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации. -Москва : РОАГ, 2013. - 48 с.

23. Егорова Я. А. Разгружающий акушерский пессарий как дополнение к лечению истмико-цервикальной недостаточности / Я. А. Егорова, А. Н. Рыбалка // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. -2014. - Т. 4, № 2. - С. 17-21.

24. Жабченко И. А. Акушерская тактика при истмико-цервикальной недостаточности: решение основных и сопутствующих проблем / И. А. Жабченко // Охрана материнства и детства. - 2015. - № 1 (25). - С. 58-65.

25. Исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности / Н. А. Щербина [и др.] // Молодий вчений. - 2014. - № 7-2 (10). - С. 142-144.

26. Каплан Ю. Д. Причины невынашивания беременности у женщин с коррегированной шейкой матки / Ю. Д. Каплан, Т. Н. Захаренкова // Проблемы здоровья и экологии. - 2017. - № 4 (54). - С. 17-21.

27. Каплан Ю. Д. Сравнительный анализ методов диагностики состояния шейки матки во время беременности / Ю. Д. Каплан, Т. Н. Захаренкова // Проблемы здоровья и экологии. - 2017. - № 1 (51). - С. 6-13.

28. Карапетян Т. Э. Аэробные вагиниты и беременность / Т. Э. Карапетян, В. В. Муравьёва, А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 4. - С. 25-28.

29. Кимаева А. Х. Структура экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии женщин с истмико-цервикальной недостаточностью / А. Х. Кимаева, Л. В. Степанян, С. П. Синчихин // Актуальные вопросы современной медицины. Материалы Международной конференции Прикаспийских государств. - Астрахань, 2016. - С. 120-121.

30. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз / Е. Ф. Кира. - Москва : Медицинское информационное агентство, 2012. - 472 с.

31. Клинико-прогностические критерии дисплазии соединительной ткани / И. А. Викторова [и др.] // Российские медицинские вести. - 2009. - Т. 14, № 1. - С. 76-85.

32. Клинические аспекты истмико-цервикальной недостаточности как причины невынашивания беременности / С. С. Синицына [и др.] // Вести МАНЭБ в Омской области. - 2014. - № 1 (4). - С. 50-51.

33. Комплексный подход к ведению пациенток с применением акушерского пессария у беременных группы высокого риска по преждевременным родам / С. В. Баринов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2016. - № 1. - С. 93-100.

34. Кононенко И. С. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании истмико-цервикальной недостаточности / И. С. Кононенко, Н. П. Жукова // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации. Материалы 73-ой научной сессии ВГМУ - Витебск, 2018. - С. 371-373.

35. Короткая шейка матки как предиктор преждевременных родов / Т. С. Милош [и др.] // Актуальные проблемы медицины : материалы ежегодной итоговой научно-практической конференции. - Гродно, 2017. - С. 657-661.

36. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием / П. Н. Баскаков [и др.] // Охрана материнства и детства. - 2013. - № 1. - С. 49-52.

37. Кох Л. И. Клинические аспекты патологии соединительной ткани при истмико-цервикальной недостаточности / Л. И. Кох, И. В. Сатышева // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2008. - Т. 23, № 4-1. - С. 38-39.

38. Крупейченко В. В. Этиопатогенез вульвовагинального кандидоза у беременных : (обзор литературы) / В. В. Крупейченко // Проблемы здоровья и экологии. - 2009. - № 1 (19). - С. 89-93.

39. Лактожиналь® (Lactoginal) [Электронный ресурс] : Последняя актуализация описания производителем 04.09.2018 // Регистр лекарственных средств России. - Режим доступа: https: //www. rlsnet. ru/tn_index_id_63733. htm.

40. Лапароскопический серкляж при истмико-цервикальной недостаточности, вызванной ранее перенесенными операциями на шейке матки / М. А. Курцер [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 5. - С. 58-62.

41. Линченко Н. А. Преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность. Прогнозирование и профилактика / Н. А. Линченко, М. В. Андреева, Е. П. Шевцова // Мать и дитя в Кузбассе. - 2015. - № 2. - С. 66-69.

42. Лосева О. И. Современные подходы к ведению беременных женщин с истмико-цервикальной недостаточностью / О. И. Лосева, Т. И. Прохорович, С. Н. Гайдуков // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. - 2018. - № 1. - С. 99-102.

43. Лукьянова Е. А. Истмико-цервикальная недостаточность: взгляд на проблему / Е. А. Лукьянова // Охрана материнства и детства. - 2010. - № 1- 15. - С. 7377.

44. Лукьянова Е. А. Ультразвуковая диагностика истмико-цервикальной недостаточности / Е. А. Лукьянова // SonoAce Ultrasound. - 2016. - № 29. - С. 12-16.

45. Малышева О. Г. Гиперандрогения у беременных: этиопатогенез, диагностика, лечение, перинатальные исходы : (обзор литературы) / О. Г. Малышева, Л. А. Агаркова, И. Ю. Бухарина // Сибирский научный медицинский журнал. -2013. - Т. 33, № 5. - С. 46-52.

46. Малышева О. Г. Гиперандрогения у беременных: этиопатогенез, диагностика, лечение, перинатальные исходы : (обзор литературы) / О. Г. Малышева, Л. А. Агаркова, И. Ю. Бухарина // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2013. - Т. 33, № 5. - С. 46-52.

47. Мальгина Г. Б. Перинатальные аспекты беременности у женщин с аномалиями развития матки / Г. Б. Мальгина, Е. Ю. Репалова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 8-10.

48. Мельникова М. В. Сравнительная оценка эффективности серкляжа шейки матки и использования акушерского пессария для коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности / М. В. Мельникова, А. Л. Фролов // Уральский медицинский журнал. - 2015. - № 8 (131). - С. 121-126.

49. Могилевкина И. А. Применение вагинального прогестерона в предупреждении преждевременных родов: есть ли преимущества? / И. А. Могилевкина, В. Г. Гурьянов // Здоровье женщины. - 2016. - № 4 (110). - С. 28.

50. Модернизированный акушерский пессарий «ЦВК» : пат. на полезную модель 143777 Рос. Федерация : МПК: A61F 6/08 / Скуратов В. А., Зинкин И. А., Воронцова М. С., Кравченко Е. Н., Цыганкова О. Ю. ; патентообладатель ОмГУ им. Ф. М. Достоевского. - № 2013150051/14 ; заявл. 08.11.2013 ; опубл. 27.07.2014. - Режим доступа:

http://www1.fips.ru/Archive/PAT/2014FULL/2014.07.27/D0C/RUNWU1/000/00 0/000/143/777/ёоситеп!рё^9508.11.2013.

51. Мохорт Т. В. Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников / Т. В. Мохорт // Здравоохранение (Минск). - 2015. - № 8. - С. 51-56.

52. Невынашивание и недонашивание: единство профилактики // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2014. - № 2 (19). - С. 15-21.

53. Новицкая Е. В. Современные подходы к коррекции истмико-цервикальной недостаточности / Е. В. Новицкая // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т. 65, спецвыпуск. - С. 22.

54. Нурматова З. И. Влияние вагинального кандидоза на беременность / З. И. Нурматова, А. А. Нурматов, Н. И. Ибрагимова // Научно-практический журнал ТИППМК. - 2013. - № 2. - С. 26-29.

55. О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи (с изменениями и дополнениями) : приказ от 27.12.11 № 1687н / РФ, Минздравсоцразвития // КонсультантПлюс : справ.-правовая система. -Электрон. дан.

56. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» : приказ от 01.11.2012 № 572н / РФ, М-во здравоохранения // КонсультантПлюс : справ.-правовая система. - Электрон. дан.

57. Особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе / С. В. Ушакова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2017. - Т. 17, № 2. - С. 13-19.

58. Особенности эхографических показателей при истмико-цервикальной недостаточности / Ш. Б. Вагабова [и др.] // Украшський журнал кишчно! та лабораторно! медицини. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 132-135.

59. Падруль М. М. Опыт применение микронизированного прогестерона при угрожающих преждевременных родах, сопровождающихся укорочением длины шейки матки / М. М. Падруль, А. А. Олина, Е. Г. Кляусова // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 4 (109). - С. 22-26.

60. Патогенетическое обоснование применения натурального прогестерона в акушерской практике / В. О. Бицадзе // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2014. - Т. 8, № 2. - С. 79-88.

61. Плужникова Т. А. Значение прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности в анамнезе / Т. А. Плужникова, Е. К. Комаров // Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. - Т. 64, № 5. - С. 55-61.

62. Прегравидарная подготовка в профилактике преждевременных родов / Г. М. Савельева [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2017. - Т. 16, № 6. - С. 24-29.

63. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы Образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень / под. ред. проф. В. Е. Радзинского. - Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2014. - 24 с.

64. Преждевременные роды [Электронный ресурс]. - Режим доступа: www. who. int/mediacentre/factsheets/fs363/en/.

65. Преждевременные роды: клинические рекомендации (протокол) : (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2013) / Г. Т. Сухих [и др.]. - Москва, 2013. - 35 с.

66. Применение микронизированного прогестерона при истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных родов / А. В. Самойлова // Актуальные вопросы клинической медицины : сборник материалов региональной научно-практической конференции (к 65-летию бюджетного учреждения Чувашской Республики «Вторая городская больница» г. Чебоксары). - Чебоксары, 2017. - С. 268-272.

67. Причины короткой шейки матки и ее роль в инициации преждевременных родов / Е. Н. Кравченко [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. - 2016. - Т. 19, № 2. - С. 85-88.

68. Профилактика преждевременных родов у женщин группы высокого риска / М. И. Базина [и др.] // Доктор.Ру. Гинекология эндокринология.- 2014. - № 1 (89). - С. 54-59.

69. Пустотина О. А. Рандомизированное клиническое исследование эффективности дидрогестерона, 17-оксипрогестерона капроата и микронизированного прогестерона в профилактике позднего выкидыша и преждевременных родов у беременных с короткой шейкой матки / О. А. Пустотина, А. А. Селиверстов // Российский вестник акушера-гинеколога. -2017. - Т. 17, № 1. - С. 88-101.

70. Радзинский В. Е. Вульвовагинальные болезни: возможности патогенетической терапии / В. Е. Радзинский, А. В. Тигиева // Эффективная фармакотерапия. - 2014. - № 45. - С. 38-42.

71. Радзинский В. Е. Научный поиск продолжается. Оптимизация показаний к назначению экзогенного прогестерона: обзор доказательных данных и современных научных представлений / В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин, М. В. Труш // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2015. - № 6 (29). - С. 62-67.

72. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - Москва : Медиа Сфера, 2006. - 305 с.

73. Рекомендации Международной ассоциации акушеров-гинекологов (FIGO) 2015 г. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине [Электронный ресурс] : Информационный бюллетень / под ред. В. Е. Радзинского. - Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2015. - 8 c. -Режим доступа: https://praesens.ru/rekomendatsii-mezhdunarodnoy-federatsii-akusherov-ginekologov-figo-2015-goda/.

74. Роль генитальных нетрансмиссивных инфекций в досрочном прерывании беременности / У Р. Хамадьянов [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - Т. 16, № 6. - С. 32-37.

75. Роль короткой шейки матки в активации преждевременных родов / Е. Н. Кравченко [и др.] // Medicus. - 2015. - № 5 (5). - С. 11-16.

76. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских осложнений / И. В. Игнатко [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2016. - Т. 15, № 5. - С. 44-52.

77. Роль препаратов прогестерона в профилактике преждевременных родов у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью / Н. Ю. Каткова [и др.] // Эффективная фармакотерапия. - 2017. - № 26. - С. 18-21.

78. Романенко Т. Г. Багатоплщна ваптнють та ютмшо-цервжальна недостатшсть / Т. Г. Романенко, I. П. Мельничук // Здоровье женщины. - 2014. - № 6 (92). -С. 33-40.

79. Серов В. Н. Профилактика преждевременных родов / В. Н. Серов, О. И. Сухорукова // Русский медицинский журнал. - 2014. - Т. 22, № 1. - С. 3-6.

80. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности : рук. для практикующих врачей / В. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. - Москва : Медицинское информационное агентство, 2010. - 534 с.

81. Сидорова И. С. Бактериальный вагиноз: особенности этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики / И. С. Сидорова, А. Л. Унанян, А. Э. Кадырова // Эффективная фармакотерапия. - 2011. - № 1. - С. 62-67.

82. Синдром короткой шейки матки (преждевременные роды - игра на опережение) / С. Н. Занько [и др.] // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2013. - № 6 (30). - С. 96-111.

83. Склярова С. А. Значение гиперандрогенемии в причинах бесплодия / С. А. Склярова // Молодой ученый. - 2017. - № 14-2 (148). - С. 47-50.

84. Скрипниченко Ю. П. Статистика преждевременных родов / Ю. П. Скрипниченко, И. И. Баранов, З. З. Токова // Проблемы репродукции. - 2014. - № 4. - С. 11-14.

85. Смирнова Е. И. Угроза прерывания беременности и бактериальный вагиноз: есть ли связь? [Электронный ресурс] / Е. И. Смирнова // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2017. - Т. 11, № 1. - С. 118123. - Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=28872148.

86. Современные подходы к диагностике и терапии вагинальных инфекций / Е. Н. Кравченко [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. - 2017. - № 3 (70). - С. 31-36.

87. Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных [Электронный ресурс] // Федеральная служба государственной статистики. -Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat main/rosstat/ru/statistics/population/h еа!йсаге/#.

88. Способ коррекции истмико-цервикальной недостаточности : пат. на способ лечения. 2615726 С1 Рос. Федерация : МПК А6№ 6/00, А61К 31/57, А61К 35/74, А61Р 43/00 / Кравченко Е. Н., Цыганкова О. Ю., Воронцова М. С. ; патентообладатель ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России. - № 2016116118 ; заявл. 25.04.2016 ; опубл. 07.04.2017, Бюл. № 10. - Режим доступа: http://www1.fips.ru/wps/portal/IPS Ru#1530174885569.

89. Суханова Л. П. Исходы беременности и перинатальные потери при новых критериях рождения [Электронный ресурс] / Л. П. Суханова // Социальные аспекты здоровья населения. - 2013. - № 3 (31). - С. 1-30. - Режим доступа: https://elibrarv.ru/download/elibrary 19399053 76417519.pdf.

90. Тапильская Н. И. Применение препарата лактожиналь для коррекции нарушения микробиоценоза влагалища у беременной с наложенным швом на шейку матки: клинический случай и обзор литературы / Н. И. Тапильская, А. М. Савичева, Е. В. Шипицына // Журнал акушерства и женских болезней. -2016. - Т. 65, № 6. - С. 89-95.

91. Тетруашвили Н. К. Истмико-цервикальная недостаточность с пролабированием плодного пузыря: новые возможности терапии / Н. К. Тетруашвили, А. А. Агаджанова, А. К. Милушева // Медицинский совет. -2015. - № 20. - С. 50-53.

92. Ткаченко Л. В. Этапная профилактика невынашивания беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью / Л. В. Ткаченко, Н. А. Линченко // Лекарственный вестник. - 2013. - Т. 7, № 4 (52). - С. 13-16.

93. Успешная беременность после трансабдоминального лапароскопического серкляжа у пациентки с привычным невынашиванием / С. В. Борисюк [и др.] // Оренбургский медицинский вестник. - 2017. - Т. 5, № 1 (17). - С. 20-23.

94. Угроза преждевременных родов. Диагностика и лечение / Г. М. Савельева [и др.] // Доктор.Ру. - 2014. - № 12 (100). - С. 30-33.

95. Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации / Ю. Э. Доброхотова [и др.]. - Москва : Гэотар-Медиа, 2016. - 143 с.

96. Улучшение перинатальных исходов при преждевременных родах / А. Н Рыбалка [и др.] // Доктор.Ру. - 2017. - № 9 (138). - С. 44-47.

97. Ультразвуковая диагностика преждевременных родов / М. Л. Чехонацкая [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. - Т. 10, № 1. - С. 4749.

98. Утрожестан® (Utrogectan) [Электронный ресурс] : Последняя актуализация описания производителем 24.08.2017 // Регистр лекарственных средств России. - Режим доступа: https: //www. rlsnet. ru/tn_index_id_12912. htm.

99. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. -Москва : Деловой экспресс, 2016. - 68 с.

100. Фролов А. Л. Роль маркеров дисплазии соединительной ткани в развитии истмико-цервикальной недостаточности при беременности / А. Л. Фролов, В. А. Кулавский, М. В. Никифорова // Мать и дитя в Кузбассе. - 2014. - № 3. -С. 54-56.

101. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности / С. В. Борисюк [и др.] // Оренбургский медицинский вестник. - 2015. - Т. 3, № 2 (10). - С. 67-71.

102. Хирургическая тактика при рубцовой деформации шейки матки / Ф. Ф. Бадретдинова [и др.] // Актуальные вопросы медицины в современных условиях. Сборник научных трудов по итогам международной научно -практической конференции. - Санкт-Петербург, 2016. - С. 13-15.

103. Хирургические методики предотвращения и коррекции невынашивания беременности / А. А. Попов [и др.] // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. - 2017. - № 2. - С. 80-83.

104. Хомяк Н. В. Клинико-фармакологические особенности современных лекарственных форм микронизированного прогестерона, применяющихся во время беременности / Н. В. Хомяк, В. И. Мамчур, Е. В. Хомяк // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2014. - № 6 (36). - С. 44-58.

105. Хронический цервицит и ВПЧ-инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии / Т. С. Качалина [и др.] // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - Т. 6, № 4. - С. 6-12.

106. Цхай В. Б. Возможности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности при пролабировании плодного пузыря / В. Б. Цхай // Акушерство и гинекология. - 2016. - № 9. - С. 5-11.

107. Черняева В. И. Особенности течения беременности и исходы родов при истмико-цервикальной недостаточности / В. И. Черняева, И. О. Неудахина, Т. А. Заречнева // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2016. - Т. 1, № 2. - С. 70-75.

108. Шаховская Е. Натуральный прогестерон в акушерской практике / Е. Шаховская // Врач. - 2011. - № 7. - С. 49-52.

109. Юнусова Е. И. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: возможности и особенности терапии у беременных / Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, О. В. Данилова // Лечащий врач. - 2015. - № 5. - С. 36.

110. Aguin T. J. Vulvovaginal candidiasis in pregnancy / T. J. Aguin, J. D. Sobel // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2015. - Vol. 17, № 6. - P. 462.

111. Association of pregnancy and Candida vaginal colonization in women with or without symptoms of vulvovaginitis / C. Leli [et al.] // Minerva Ginecol. - 2013. -Vol. 65, № 3. - P. 303-309.

112. Baden W. F. Cervical incompetence: current therapy / W. F. Baden, E. E. Baden // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1960. - № 79. - P. 545-551.

113. Barnes A. Conization and scarification as a treatment for cervical incompetency / A. Barnes // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1961. - Vol. 82. - P. 920-922.

114. Basic vaginal pH, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: prevalence in early pregnancy and risk of spontaneous preterm delivery, a prospective study in a low socioeconomic and multiethnic South American population / L. Krauss-Silva [et al.] // BMC Pregnancy. Childbirth. - 2014. - Vol. 14. - P. 107.

115. Benson R. C. Transabdominal Cervico Uterine Cerclage during Pregnancy for the Treatment of Cervical Incompetency / R. C. Benson, R. B. Durfee // Obstet. Gynecol. - 1965. - Vol. 25. - P. 145-155.

116. Brown R. Cervical insufficiency and cervical cerclage / R. Brown, R. Gagnon, M. F. Delisle // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2013. - Vol. 35, № 12. - P. 1115-1127.

117. Campbell S. Prevention of spontaneous preterm birth: universal cervical length assessment and vaginal progesterone in women with a short cervix: time for action! / S. Campbell // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2018. - Vol. 218, № 2. - P. 151158.

118. Can the Pessary Use Modify the Vaginal Microbiological Flora? A Cross-sectional Study / S. C. A. Coelho [et al.] // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. - 2017. - Vol. 39, № 4. - P. 169-174.

119. Cervical collagen is reduced in non-pregnant women with a history of cervical insufficiency and a short cervix / I. Sundtoft [et al.] // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2017. - Vol. 96, № 8. - P. 984-990.

120. Cervical Pessary for Preventing Preterm Birth in Singleton Pregnancies With Short Cervical Length: A Systematic Review and Meta-analysis / G. Saccone [et al.] // J. Ultrasound. Med. - 2017. - Vol. 36, № 8. - P. 1535-1543.

121. Clinical outcome of therapeutic cervical cerclage in short cervix syndrome / H. L. Wang [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2018. - Vol. 53, № 1. - P. 43-46.

122. Combined treatment with cervical pessary and vaginal progesterone for the prevention of preterm birth: A randomized clinical trial / N. Karbasian [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2016. - Vol. 42, № 12. - P. 1673-1679.

123. Comparative Analysis of Midtrimester Amniotic Fluid Cytokine Levels to Predict Spontaneous Very Preterm Birth in Patients with Cervical Insufficiency / G. H. Son [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. - 2016. - Vol. 75, № 2. - P. 155-161.

124. Danforth D. N. Cervical incompetence. A re-evaluation / D. N. Danforth, J. C. Buckingham // Postgrad. Med. - 1962. - Vol. 32. - P. 345-51.

125. Decreased elastic fibers and desmosine content in incompetent cervix / P. C. Leppert [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 157, № 5. - P. 1134-1139.

126. Dynamic collagen changes in cervix during the first trimester and decreased collagen content in cervical insufficiency / A. Gedikbasi [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2016. - Vol. 29, № 18. - P. 2968-2972.

127. Effectiveness of progesterone, cerclage and pessary for preventing preterm birth in singleton pregnancies: a systematic review and network meta-analysis / A. Jarde [et al.] // BJOG. - 2017. - Vol. 124, № 8. - P. 1176-1189.

128. Effectof Cervical Pessaryon Spontaneous Preterm Birthin Women With Singleton Pregnancies and Short Cervical Length: A Randomized Clinical Trial / G. Saccone [et al.] // JAMA. - 2017. - Vol. 318, № 23. - P. 2317-2324.

129. European variation in decision-making and parental involvement during preterm birth / K. Gallagher [et al.] // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. - 2014. - Vol. 99, № 3. - P. 245-249.

130. Fule S. R. Detection of phospholipase activity of Candida albicans and non albicans isolated from women of reproductive age with vulvovaginal candidiasis in

rural area / S. R. Fule, D. Das, R. P. Fule // Indian. J. Med. Microbiol. - 2015. -Vol. 33, № 1. - P. 92-95.

131. Genotyping and Persistence of Candida albicans from Pregnant Women with Vulvovaginal Candidiasis / C. V. Tapia [et al.] // Mycopathologia. - 2017. - Vol. 182, № 3-4. - P. 339-347.

132. Gream G. Dilation or division of the cervix uteri / G. Gream // Lancet. - 1865. -Vol. 1. - P. 381-386.

133. Guideline vulvovaginal candidosis (2010) of the German Society for Gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infectimmunology in Gynecology and Obstetrics, the German Society of Dermatology, the Board of German Dermatologists and the German Speaking Mycological Society / W. Mendling [et al.] // Mycoses. - 2012. - № 55, suppl. 3. - P. 1-13.

134. Harper L. M. Cervical Insufficiency [Electronicresource] / L. M. Harper, J. Owen. - Accessmode: https://www.glowm.com/section view/heading/The%20Incompetent%20Cervix/ite m/190#37378

135. Hefner J. D. A new surgical procedure for the correction of the incompetent cervix during pregnancy. The Wurm procedure / J. D. Hefner, W. E. Patow, J. M. Ludwig // Obstet. Gynecol. - 1961. - Vol. 18. - P. 616-20.

136. House M. Relationships between mechanical properties and extracellular matrix constituents of the cervical stroma during pregnancy / M. House, D. L. Kaplan, S. Socrate // Semin. Perinatol. - 2009. - Vol. 33, № 5. - P. 300-307.

137. Increased expression of toll-like receptors 2 and 9 is associated with reduced DNA methylation in spontaneous preterm labor / S. W. Walsh [et al.] // J. Reprod. Immunol. - 2017. - Vol. 121. - P. 35-41.

138. Increased rates of complications in singleton pregnancies of women previously diagnosed with polycystic ovary syndrome predominantly in the hyperandrogenic phenotype / M. A. de Wilde [et al.] // Fertil. Steril. - 2017. - Vol. 108, № 2. - P. 333-340.

139. Intrauterine Candida albicans infection elicits severe inflammation in fetal sheep / M. S. Payne [et al.] // Pediatr. Res. - 2014. - Vol. 75, № 6. - P. 716-722.

140. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health / M. Petrova [et al.] // Front. Physiol. - 2015. - Vol. 6. - P. 81.

141. Lash A. F. Habitual abortion; the incompetent internal os of the cervix / A. F. Lash, S. R. Lash // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1950. - Vol. 59, № 1. - P. 68-76.

142. Luteal-phase support in assisted reproducetion treatment: real-life practices reported worldwide by an updated website-based survey / E. Vaisbuch [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2014. - Vol. 28, № 3. - P. 330-335.

143. Madar H. Cervical pessary combined with vaginal progesterone for the prevention of spontaneous preterm birth: is the evidence sufficient? [Electronicresource] / H. Madar, A. Mattuizzi, L. Sentilhes // J. Perinat. Med. - 2017. - Accessmode: pii: / j/jpme.ahead-of-print/jpm-2017-0300/jpm-2017-0300.xml.

144. Mahendroo M. Cervical remodeling in term and preterm birth: insights from an animal model / M. Mahendroo // Reproduction. - 2012. - Vol. 143, № 4. - P. 429438.

145. Management of a Pregnant Woman With Fibromuscular Dysplasia / E. Berra [et al.] // Hypertension. - 2018. - Vol. 71, № 4. - P. 540-547.

146. Martinez de Tejada B. Maternal sepsis complicating arabin cervical pessary placement for the prevention of preterm birth: a case report / B. Martinez de Tejada // BMC Pregnancy. Childbirth. - 2017. - Vol. 17, № 1. - P. 34.

147. McDonald I. A. Suture of the cervix for inevitable miscarriage / I. A. McDonald // J. Obstet. Gynaecol. Br. Emp. - 1957. - Vol. 64. - P. 346-350.

148. Mendz G. L. Bacterial aetiological agents of intra-amniotic infections and preterm birth in pregnant women / G. L. Mendz, N. O. Kaakoush, J. A. Quinlivan // Front. Cell. Infect. Microbiol. - 2013. - Vol. 3. - P. 58.

149. Mid-Trimester Cervical Consistency Index and Cervical Length to Predict Spontaneous Preterm Birth in a High-Risk Population / N. Baños [et al.] // AJP Rep. - 2018. - Vol. 8, № 1. - P. e43-e50.

150. Outpatient Foley catheter versus inpatient prostaglandin E2 gel for induction of labour: a randomised trial / A. Henry [et al.] // BMC Pregnancy. Childbirth. - 2013. - Vol. 29, № 13. - P. 25.

151. Palmer R. L. M. La béance de l'orifice interne, cause d'avortements à répétition? Une observation de déchrure cervico-isthmique répareeé chirurgicalement, avec gestation à terme consécutive / R. L. M. Palmer // Gynecol. Obstet. - 1948. - Vol. 47. - P. 905-906.

152. Pregnancy's stronghold on the vaginal microbiome / M. R. Walther-Antonio [et al.] // PLoS. One. - 2014. - Vol. 9, № 6. - P. e98514.

153. Prevalence and treatment of aerobic vaginitis among non-pregnant women: evaluation of the evidence for an underestimated clinical entity / G. S. Tansarli [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2013. - Vol. 32, № 8. - P. 977-984.

154. Rationale and design of SuPPoRT: a multi-centrerandomised controlled trial to compare three treatments: cervical cerclage, cervical pessary and vaginal progesterone, for the prevention of preterm birth in women who develop a short cervix / N. L. Hezelgrave [et al.] // BMC Pregnancy. Childbirth. - 2016. - Vol. 16, № 1. - P. 358.

155. Rechberger T. Connective tissue changes in the cervix during normal pregnancy and pregnancy complicated by cervical incompetence / T. Rechberger, N. Uldbjerg, H. Oxlund // Obstet. Gynecol. - 1988. - Vol. 71, № 4. - P. 563-567.

156. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: A Global systematic review and metaanalysis / G. J. Chan [et al.] // PLoS. Med. -2013. - Vol. 10, № 8. - P. e1001502.

157. Roman A. Overview of Cervical Insufficiency: Diagnosis, Etiologies, and Risk Factors / A. Roman, A. Suhag, V. Berghella // Clin. Obstet. Gynecol. - 2016. - Vol. 59, № 2. - P. 237-340.

158. Rupture of the cervix during pregnancy after cervical pessary insertion for preventing preterm birth / J. Kalinka [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2016. -Vol. 42, № 12. - P. 1854-1857.

159. Safety and efficacy of the cervical pessary combined with vaginal progesterone for the prevention of spontaneous preterm birth / G. Daskalakis [et al.] // J. Perinat. Med. - 2018. - Vol. 46, № (5). - P. 531-537.

160. Sandmire H. F. Treatment of the incompetent cervix to prevent second trimester abortions / H. F. Sandmire, S. D. Austin // Wis. Med. J. - 1962. - Vol. 61. - P. 523527.

161. Shirodkar V. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy / V. Shirodkar // Antiseptic. - 1955. - Vol. 52. - P. 299-300.

162. Survival of rock-colonizing organisms after 1.5 years in outer space / S. Onofri [et al.] // Astrobiology. - 2012. - Vol. 12, № 5. - P. 508-516.

163. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy / D. B. DiGiulio [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2015. - Vol. 112, № 35. - P. 11060-11065.

164. The association of beta-2 adrenoceptor genotype with short-cervix mediated preterm birth: a case-control study / R. Miller [et al.] // BJOG. - 2015. - Vol. 122, № 10. - P. 1387-1394.

165. The interaction between vaginal microbiota, cervical length, and vaginal progesterone treatment for preterm birth risk / L. M. Kindinger [et al.] // Microbiome. - 2017. - Vol. 5, № 1. - P. 6.

166. The mechanical role of the cervix in pregnancy / K. M. Myers [et al.] // J. Biomech. - 2015. - Vol. 48, № 9. - P. 1511-1523.

167. The More, the Better? Combining Interventions to Prevent Preterm Birth in Women at Risk: a Systematic Review and Meta-Analysis / A. Jarde [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2017. - Vol. 39, № 12. - P. 1192-1202.

168. The role of infection in miscarriage / S. Giakoumelou [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2016. - Vol. 22, № 1. - P. 116-133.

169. Treatment of vaginal candidiasis for the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis / C. L. Roberts [et al.] // Syst. Rev. - 2015. - Vol. 4. - P. 31.

170. Vaginal micronized progesterone and risk of preterm delivery in high-risk twin pregnancies: secondary analysis of a placebo-controlled randomized trial and metaanalysis / K. Klein [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 38, № 3. -P. 281-287.

171. Vaginal progesterone combined with cervical pessary: A chance for pregnancies at risk for preterm birth? / N. Stricker [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2016. -Vol. 214, № 6. - P. 739.e1-739.e10.

172. Vink J. Cervical etiology of spontaneous Preterm birth / J. Vink, H. Feltovich // Semin. Fetal. Neonatal. Med. - 2016. - Vol. 21, № 2. - P. 106-112.

173. Women with preterm birth have a distinct cervicovaginal metabolome / J. Ghartey [et al.] // American. J. of Obstetrics. and Gynecology. - 2015. - Vol. 212, № 6. -P. 776.e1-776.e12.