Оптимизация удаления опухолей функционально-значимых зон головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Ермолаев Антон Юрьевич

• Ермолаев Антон Юрьевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Ермолаев Антон Юрьевич

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние хирургии полушарных глиом и метастазов

1.1 Диффузные глиомы Grade II-IV

1.2 Церебральные метастазы

1.3 Радикальность хирургии

1.4 «Супратотальное» удаление глиом

1.5 Функциональные ограничения хирургии

1.5.1 Прямая электростимуляция

1.5.2 МР-трактография

1.6 Резюме

ГЛАВА 2. Материалы и методы

2.1 Общая структура клинического материала

2.2 Клинические методы

2.3 МРТ головного мозга

2.4 ДТ-трактография и моделирование трактов

2.5 Расчёт радикальности хирургии

2.6 Техника операций

2.7 Компьютерная томография (КТ)

2.8 Цитологическое исследование границ резекции опухолей (ЦИГР)

2.8.1 Характеристика групп исследуемых

2.8.2 Техника забора материала для цитологического исследования

2.9 Количественная оценка степени вовлечения пирамидного тракта

2.9.1 Характеристика групп исследуемых

2.9.2 Методика вычисления ИВТ (индекса вовлечённости тракта)

2.10 Статистический анализ

ГЛАВА 3. Цитологическая картина перифокальной зоны метастазов

4.1 Суммарный анализ частоты обнаружения опухолевых клеток в перифокальной зоне

4.2 Частота обнаружения опухолевых клеток в перифокальной зоне по типам метастазов

4.3 Суммарная частота обнаружения опухолевых клеток в перифокальной зоне по пациентам (N=17)

ГЛАВА 4. Цитологическая картина перифокальной зоны глиом

4.1 Контрастируемые Глиомы Grade III-IV

4.2 Неконтрастируемые глиомы Grade II-III

ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения

5.1 Томографические и клинические результаты хирургии

5.2 «Цитологическая» радикальность хирургии в сравнении с послеоперационной МРТ

5.3 «Цитологическая радикальность» вблизи функциональных зон. 80 ГЛАВА. 6 Индекс вовлечённости тракта (ивт)

6.1 Методика вычисления ИВТ

6.1 ИВТ и степень дооперационного пареза

6.3 ИВТ и вероятность контакта с трактом на операции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ВВЕДЕНИЕ

Последнее десятилетие проблема лечения злокачественных опухолей головного мозга приобрела новые черты. Среди них выделяются разработка новой классификации опухолей ЦНС, дополненная молекулярно-генетическими характеристиками, и формирование «функционально -ориентированного» подхода к технике их удаления (Коновалов А.Н. 2006, Louis, Perry et al. 2016, Кобяков Г.Л. 2018). В свою очередь, стремление к наилучшим функциональным результатам операций вступило в противоречие с необходимостью как можно полного удаления объема опухоли - доказанного ранее предиктора выживаемости как у пациентов с диффузными глиомами Grade II, так и Grade III-IV (Sanai and Berger 2011, Orringer, Lau et al. 2012, Chaichana, Cabrera-Aldana et al. 2014).

В процессе поиска компромисса между этими положениями, сформировался принцип онко-функционального баланса, суть которого состоит в сопоставлении «онкологических» границ опухоли (оптимального объёма её удаления) с «функциональными» - зонами и трактами. Функциональный статус пациента - это не только ключевой параметр, определяющий качество жизни пациента, но и конкурирующий с радикальностью операции прогностический фактор выживаемости, (Коновалов А.Н. 2006). С учётом того, что большая часть функций мозга остаются недоступными для картирования (в частности психических), объём удаления опухоли не должен превышать онкологическую целесообразность (Noll, Weinberg et al. 2015).

На практике, в реализации этого принципа остаётся множество спорных вопросов. Один из них об истиной радикальности Gross-total resection, так как известно, что опухолевые клетки при диффузных глиомах распространены за пределы границ микрохирургической видимости и зон накопления контраста и/или патологического Т2-сигнала по данным МРТ (Kelly, Daumas-Duport et al. 1987, Muller, Schmidt et al. 1999, Pallud, Varlet et

al. 2010). Дискуссии в вопросах соотношения «тотального» удаления опухоли с реальной радикальностью вмешательств привели к обсуждению возможности ещё большего чем Gross-total resection объема удаления глиом Grade II, а так же и к расширению резекции глиом Grade III-IV обозначенного как «супратотальное» (Yordanova, Moritz-Gasser et al. 2011, Kitabayashi, Nakada et al. 2014, Duffau 2016, Li, Suki et al. 2016, Esquenazi, Friedman et al. 2017). Что касается метастазов, то несмотря на кажущийся узловой рост этих образований, остаётся неясной глубина инвазии при их различных патоморфологических вариантах (А. Ю. Улитин 2010, Kamp, Dibue-Adjei et al. 2018). Уже стандартом является удаление метастазов с перифокальной зоной в пределах 5 мм от опухоли (Yoo, Kim et al. 2009), но даже при таком подходе есть рецидивы (Kamp, Rapp et al. 2015). Требуются дальнейшие исследования для подтверждения эффективности расширенной, «супрамаргинальной» резекции метастазов (Kamp, Dibue-Adjei et al. 2018).

Нерешенным остаётся вопросы интраоперационного определения границ резекции опухоли. Радикальность удаления глиом выше при использовании метаболической навигации с 5-аминолевулиновой кислотой, уточняющей границы опухоли, для этих же целей применяется менее доступная интраоперационная МРТ, однако данные методы имеют ограниченные возможности индикации опухолевых клеток (Kelly, Daumas-Duport et al. 1987, А.А. Потапов 2012, Kamp, Fischer et al. 2016). На это же нацелено новое поколение операционных микроскопов с возможностью конфокальной лазерной микроскопии (Martirosyan, Eschbacher et al. 2016, Pavlov, Meyronet et al. 2016). Но единственным методом или «золотым стандартом» обнаружения опухолевых клеток остаётся их визуализация под микроскопом. Наряду с гистологическим исследованием материала для опухолей ЦНС применяется цитологическое исследование, информативность которого продемонстрирована в работах Батороева Ю.К.,

однако в своих работах автор не проводил изучение цитологической картины перифокальной зоны опухолей (Ю.К. Батороев 2008).

Также остаётся ряд спорных моментов в оценке взаимоотношения опухоли с функциональными трактами, которое оценивается на основании предоперационной диагностики путем МР-трактографии (Кадыров, Коновалов et al. 2018). Но эта диагностика не содержит алгоритма трансформации субъективной визуальной оценки близости тракта к опухоли в конкретные рекомендации хирургу о технике удаления опухоли при его близости. Пока большее распространение получило категориальное разделение степени вовлечения тракта: интактен, смещён, инфильтрирован, деформирован, разрушен (Jellison, Field et al. 2004, Pessina, Navarria et al. 2016, Жуков В.Ю. 2016, Celtikci, Fernandes-Cabral et al. 2018). Критерии трактовки смещения, инфильтрации и разрушения тракта существенно различаются в разных публикациях, обоснованным является разработка количественного универсального способа оценки степени его поражения (Celtikci, Fernandes-Cabral et al. 2018).

Среди массы вопросов в соблюдении онко-функционального баланса в хирургии полушарных глиом и метастазов, нами выделен вопрос оптимального объёма удаления различных опухолей, с одной стороны, и предоперационной оценки степени вовлечённости пирамидного тракта - с другой. Дискуссионными остаются как оценка реальной радикальности проводимых операций, так и определение границ дозволенности удаления в отношении сохранности пирамидного тракта.

Цель исследования

Оптимизация объема удаления глиом и церебральных метастазов на основании цитологической картины перитуморальной зоны и прогнозирования риска повреждения функционального тракта.

Задачи исследования

1. Изучить особенности цитологической картины перифокальной зоны диффузных глиом.

2. Изучить особенности цитологической картины перифокальной зоны церебральных метастазов.

3. Сопоставить оценку радикальности хирургии внутримозговых опухолей методами цитологического исследования границ резекции и МРТ.

4. Уточнить подходы к объему удаления глиом и метастазов на основании особенностей цитологической картины перифокальной зоны.

5. Разработать цифровой метод оценки степени поражения пирамидного тракта при внутримозговых опухолях и создать компьютерную программу для упрощения его использования.

Научная новизна

Впервые изучена цитологическая картина перифокальной зоны церебральных метастазов и диффузных глиом с учётом близости функционального тракта. Впервые подтверждена информативность мультифокального цитологического исследования границ резекции в качестве метода оценки радикальности хирургического лечения и на его основании уточнены подходы к определению объёма удаления церебральных метастазов и глиом. Разработан способ количественной оценки степени вовлечённости функционального тракта. Разработан способ прогнозирования риска интраоперационного контакта с функциональным трактом (патент РФ на изобретение №2737652 от 01.12.2020).

Практическая значимость

Результаты анализа цитологической картины перифокальной зоны позволили дать реальную оценку радикальности проводимых операций и оценить значение расширения резекции при различных внутримозговых опухолях с позиции достигаемой циторедукции.

Разработанный количественный способ оценки степени вовлечённости функционального тракта может быть использован для предоперационной оценки риска его повреждения и в качестве универсального метода для обмена данными между специалистами.

Методология исследования

Для изучения особенностей инвазии различных опухолей проведено поисковое проспективное моноцентровое обсервационное клиническое исследование. Для оценки информативности разработанного метода оценки степени вовлечённости функционального тракта при внутримозговых опухолях произведено ретроспективное моноцентровое исследование. Уровень доказательности - III (доказательства получены в результате хорошо спланированного, не рандомизированного исследования, непрямых сравнительных, корреляционных исследований и анализа клинических случаев), степень доказательности - В (результаты клинического исследования без рандомизации).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод мультифокального цитологического исследования границ резекции опухоли информативен в оценке радикальности хирургии церебральных метастазов и глиом.

2. Расширенная резекция метастатических опухолей в пределах не менее 5 мм перифокальной зоны позволяет добиться большей радикальности вмешательства.

3. На основании анализа цитологической картины перифокальной зоны диффузных глиом их расширенная резекция достоверно не повышает циторедукцию.

4. Разработанный способ оценки степени вовлечённости тракта информативен в прогнозировании интраоперационного контакта с пирамидным трактом.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность результатов проведённого исследования подтверждена адекватным формированием плана исследований, базирующихся на данных современных высокоинформативных методов, грамотным выбором статистических методов и корректной интерпретацией их результатов.

Основные положения и результаты исследований доложены на XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 15-17 апреля 2019; на I Всероссийской конференции молодых нейрохирургов 29 ноября 2019; на международной конференции «Актуальные вопросы нейроонкологии» в г. Минск 16 июня 2017; на Х Юбилейном Съезде онкологов России 17-19 апреля 2019 года.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор самостоятельно провёл обзор литературы, совместно с научным руководителем выбрал актуальную тему, сформулировал цель, задачи исследований и разработал их протокол. У 20% пациентов выступал в качестве оперирующего хирурга и ещё у 40% - в качестве ассистента. Разработал способ оценки степени вовлечённости функционального тракта.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику нейрохирургических отделений университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжской исследовательский медицинский университет» и ГБУЗ «Городская клиническая больницы №39» Минздрава Российской Федерации (г. Нижний Новгород), кафедры травматологии и

нейрохирургии ФГБОУ ВО «Приволжской исследовательский медицинский университет».

Публикации

На тему диссертационного исследования опубликованы 3 статьи в ВАК-рецензируемых журналах и 8 - в других печатных и электронных изданиях. Получен патент на изобретение №2737652 от

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация удаления опухолей функционально-значимых зон головного мозга»

Апробация работы

Основные положения и результаты исследований доложены на XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 15-17 апреля 2019; на I Всероссийской конференции молодых нейрохирургов 29 ноября 2019; на II Всероссийской конференции молодых нейрохирургов 29 сентября 2020; на VII ежегодной конференции нейрохирургов Северо-Западного федерального округа 20-21 ноября 2020; на международной конференции «Актуальные вопросы нейроонкологии» в г. Минск 16 июня 2017; на съезде Европейской ассоциации нейрохирургов (EANS) 2019; 24-28 сентября 2019; на Х Юбилейном Съезде онкологов России 17-19 апреля 2019 года.

Структура и объём диссертации

Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 37 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, приложений. Список литературы включает 118 источников (9 отечественных и 108 зарубежных).

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИИ ПОЛУШАРНЫХ ГЛИОМ И МЕТАСТАЗОВ

1.1 Диффузные глиомы Grade II-IV

Последнее десятилетие проблема лечения злокачественных опухолей головного мозга приобрела новые существенные черты. Среди них выделяются две - это разработка новой классификации опухолей ЦНС с включением в неё кроме гистологических молекулярно-генетических характеристик опухоли, и формирование новых подходов к хирургии, нацеленных прежде всего на функциональную сохранность пациентов [7, 9, 104].

Глиальные опухоли головного мозга составляют 0,45% в структуре онкологической заболеваемости, что соответствует 5,4 случаям на 100 тыс. населения в год при онковыявляемости в регионе 1200 случаев на 100 тыс. населения в год [26, 27]. По данным EORTC медиана выживаемости составляет 3,2-7,7 лет в зависимости от наличия прогностически неблагоприятных факторов у пациентов с глиомами Grade II [19, 88] и 0,44,9 года в зависимости от RPA класса у пациентов глиомами Grade III-IV [91, 93].

Согласно классификации WHO 2016 градация глиальных опухолей по степени злокачественности (Grade) по-прежнему основывается на наличии гистологических признаков анаплазии: атипии ядер, количеству митозов и пролиферации эндотелия, однако теперь она содержит наиболее значимые известные молекулярно-генетические характеристики (МГХ) опухолей. В частности, на основании сходного характера роста и течения заболевания диффузные глиомы Grade II-IV выделены в отдельную группу, внутри которой сопоставимое прогностическое значение в сравнении с Grade приобретает генетический статус опухоли: наличие мутации IDH1 и ко-делеции 1p19q [7, 104]. Диффузные астроцитомы и олигодендроглиомы Grade II, составляющие 15% от всех глиальных опухолей [110] обладают

сходными характеристиками с их анапластическими вариантами Grade III [45]. Глиомы Grade II неизбежно трансформируются в более злокачественные формы [45, 115]. Первичные глиобластомы Grade IV (IDH1 «дикий тип») имеют наиболее стремительное течение и наихудший прогноз.

Одна опухоль содержит в себе различные генетические подтипы в различных зонах. Это означает, что биопсийный материал не всегда отражает её истинный генетический портрет. Известно, что диффузные глиомы имеют высокую гетерогенность по ряду молекулярно-генетических характеристик: MGMT, EGFR, PTEN, IDH1 [13, 58, 70, 99].

Представлено огромное количество работ по изучению МГХ глиальных опухолей, и, с учётом того, что глиомы имеют не только индивидуальную гетерогенность, но и высокую мутационную активность, актуальный взгляд на молекулярный портрет глиом уже описывается термином «пространственная эволюция»: внутри одной опухоли развиваются разные субпопуляции опухолевых клеток, и каждый не только последующий очаг развивается по разным веткам мутаций, но и внутри одного очага можно проследить распространение разных клеточных линий [22, 70, 71]. Это означает, что тактика может различаться в отношении разных очагов опухоли у одного пациента и даже разных клеточных линий в одном очаге в зависимости от предикторов ответа на лечебное воздействие.

1.2 Церебральные метастазы

Возрастает число вмешательств по поводу метастазов головного мозга. Это связано с совершенствованием противоопухолевого лечения, качества проведения хирургических операций и средств диагностики. Церебральные метастазы диагностируются у 8,5-10,9% пациентов со злокачественными опухолями, что соответствует 45,6-56,1 случаям на 100 тыс. населения в год при онковыявляемости в регионе 500 случаев на 100 тыс. населения в год. [63, 96]. При анализе аутопсийного материала частота метастатического

поражения головного мозга у пациентов со злокачественными опухолями достигает 24-25% [15, 85]. Медиана выживаемости пациентов с церебральными метастазами составляет 0,4 -1,9 лет [15, 96].

Наиболее часто встречаются метастазы в головной мозг немелкоклеточного и мелкоклеточного рака лёгких, рака молочной железы и меланомы [17, 101]. В отличие от диффузных глиом, метастазы исторически рассматриваются как неифильтративные опухоли, однако, чёткие границы при их удалении определяются лишь в 30-63% случаев [16, 73].

Публикаций по изучению инвазии метастазов в головной мозг немного: на примере отдельных серий (до 57 пациентов) демонстрируются отличные от глиальных опухолей паттерны инвазивного роста. На основании прочности связи между опухолевыми клетками предложено следующее разделение паттернов инвазии метастазов в головной мозг: одноклеточная миграция, индивидуально-многоклеточная и коллективная многоклеточная, среди которых выделяют подтипы: «амёбевидный», тип по мнению авторов более характерен для лимфом, мезенхимальный тип - для стромальных опухолей и для эпителиальных с мезенхимальной трансформацией, кластерный и «волосообразный» - для эпителиальных опухолей средней дифференцированности, «волосообразный с просветлением» - для дифференцированных эпителиальных или сосудистых опухолей [53].

По данным имеющейся литературы, паттерны инвазии метастазов слабо зависят от их патогистологического варианта [72, 106, 109]. Имеется мнение, что особенности инвазии в большей степени могут быть ассоциированы с ИГХ-характеристиками, чем с гистологическим вариантом [72]. По имеющимся данным глубина инвазии больше у меланомы и мелкоклеточного рака лёгкого (более 1 мм) [16], меланома чаще распространяется по ходу сосудов [72]. Вопрос глубины инвазии различных гистологических вариантов метастазов остаётся открытым [73].

1.3 Радикальность хирургии

Углубление знаний о природе опухолей предполагает совершенствование подходов к хирургии. Для нейрохирурга в первую очередь важен вопрос влияния МГХ опухоли на хирургическую тактику и, в частности, на планирование оптимального объёма резекции.

Исследования по оценке значения радикальности вмешательства при различных молекулярных подтипах глиом ещё немногочисленны. В одном из них при анализе данных 124-х пациентов с глиомами Grade III большая радикальность операции соответствовала увеличению общей выживаемости только в группе IHDl-мутантных опухолей без коделеции 1p19q [61].

Во втором исследовании на основании анализа данных 228 пациентов с глиомами Grade II авторы получили сходные результаты в отношении мутации IDH1: прогноз был хуже у пациентов с этой мутацией в случаях даже минимального остаточного объёма опухоли в сравнении с радикальным её удалением [107].

Справедливо заметить, что при планировании первой операции хирург не обладает достоверными данными о МГХ удаляемой опухоли. Решению этой проблемы посвящена область медицины, называемая радиогеномикой, актуальные достижения которой с высокой точностью позволяют определить мутацию IDH1 и коделецию 1p19q по предоперационной МРТ [36, 78, 116].

Основным инструментом планирования объёма и оценки радикальности резекции диффузных глиом и церебральных метастазов является магнитно-резонансная томография (МРТ): расчёт производится по объёму зоны накопления контрастного вещества на Т1 -взвешенных изображениям (глиомы Grade III-IV и метастазы), по объёму зоны патологического Т2 или Frair-сигнала (глиомы Grade II-III, не накапливающие или слабо накапливающие контрастный препарат).

«Gross-total» resection (100% радикальность по МРТ) является независимым благоприятным прогностическим фактором как у пациентов с диффузными глиомами Grade II [23, 49, 57], так и Grade III-IV [14, 25, 48, 97, 103, 108, 114, 117], однако оказывает меньшее влияние на выживаемость [23, 103].

Но не секрет, что опухолевые при глиомах Grade II-IV распространены за пределами границ микрохирургической видимости и зоны накопления контрастного усиления и/или патологического Т2-сигнала по данным МРТ [34, 60, 77].

С целью повышения радикальности операции эффективно применяются такие технологии как метаболическая навигация с 5-ALA и интраоперационная МРТ [10, 11, 52, 56, 67]. Другие методы интраоперационной структурной идентификации опухоли, такие как оптико-когерентная томография [21] и лазер Raman [84, 92], находятся в стадии изучения.

Несмотря на все достоинства современных технологий индикации опухоли, ряд авторов прибегают к дополнительному исследованию её границ на предмет оставшейся опухолевой ткани [12]. «Золотым стандартом» обнаружения опухолевых клеток остаётся их визуализация под микроскопом, и в нашем исследовании мы применили метод мультифокального цитологического исследования резекции.

Наряду с гистологическим исследованием материала для опухолей ЦНС применяется цитологическое исследование, информативность которого продемонстрирована в ряде работ по непосредственно цитологической [51, 59] и генетической [30, 33] верификации опухолевой ткани как при глиальных опухолях [33, 51, 59], так и при церебральных метастазах [30, 33, 51]. Метод цитологического интраоперационного исследования имеет чувствительность и специфичность, значимо не отличающуюся от гистологического исследования с использованием криостата [76]. Большой вклад в изучение цитологической диагностики

опухолей ЦНС внёс Батороев Ю.К., продемонстрировавший информативность метода при глиомах, менингиомах, лимфомах и метастазах ЦНС [1].

Радикальность хирургии при метастатическом поражении головного мозга оценивается по МРТ аналогичным образом в сравнении с глиомами Grade III-IV. Уже стандартом является удаление церебральных метастазов с перифокальной зоной в пределах 5 мм от опухоли [94, 95], но даже при таком подходе есть рецидивы [64]. Требуются дальнейшие исследования по эффективности «супрамаргинальной» резекции метастазов [73].

1.4 «Супратотальное» удаление глиом

Для обозначения расширенного хирургического удаления глиом в литературе чаще используется термин «супратотальная» резекция, в отличие от «супрамаргинального» удаления метастазов. В отличие от "Gross-total» резекции данный подход подразумевает удаление перифокальной зоны вокруг опухоли.

Вопрос поддержания онко-функционального баланса наиболее остро стоит при планировании удаления глиальных опухолей глиом Grade II-III. Наибольшее количество публикаций по «супратотальному» удалению представлены именно по этой подгруппе опухолей. Выживаемость при глиомах Grade II наибольшая в сравнении с другими диффузными глиомами и метастазами, что определяет особую важность сохранения качества жизни пациентов [31]. Глиомы Grade-II наиболее часто вступают в конфликт с функционально-значимыми зонами: до 82,6% всех случаев [46]. При диффузных глиомах Grade II хирургическое лечение - это единственный доказанный метод увеличения выживаемости, что оправдывает стремление к максимальной циторедукции во время операции [100, 115].

В отдельных сериях продемонстрированы лучшие результаты лечения при «супратотальной» диффузных глиом Grade II в сравнении с тотальным удалением: увеличение длительности безрецидивного периода и отсрочка

злокачественной трансформации [44, 118]. По данным публикаций H. Duffau и Y. N. Yordanova в сериях из 16 и 17 пациентов ни у одного пациента из групп «супратотальной» резекции не было злокачественной трансформации. В серии из 16 пациентов частота рецидивов составила 50% за 11 лет наблюдения [44]. Во втором исследовании частота рецидивов оценивалась за 3 года и сравнивалась с контрольной группой тотальной резекции и составила 26% против 41% [118].

Однако в литературе встречаются и аргументы «против» расширенной резекции глиом Grade II, в частности в систематическом обзоре de Leeuw с достаточно строгими критериями включения, влияние «супратотальной резекции» на выживаемость и длительность безрецидивного периода при глиомах Grade II оказалось сомнительным [31]. В группу «супратотальной» резекции авторы включили 37 пациентов с расширенной резекцией, а в группу тотальной резекции - 65 пациентов.

Вопрос расширения радикальности удаления глиобластом и анапластических глиом за счёт зоны патологического Т2 и Flair-сигнала является ещё более противоречивым.

В пользу расширенной резекции глиобластом имеется крупное исследование, в котором была произведена волюметрическая оценка резекции зоны патологического Flair -сигнала на МРТ у 876 пациентов со 100%-й радикальностью удаления зоны контрастного усиления [108]. Выживаемость оказалась выше в группе пациентов, которым было удалено более чем 53% зоны Flair-сигнала - медиана выживаемости 20,7 месяцев против 15,5 месяцев у пациентов с меньшей степенью резекции.

В другом, менее масштабном ретроспективном анализе данных 86-ти пациентов с глиобластомами, факт супратотальной резекции являлся наиболее значимым прогностическим фактором даже в сравнении с возрастом, объёмом опухоли и функциональным статусом: медиана выживаемости 54 месяца в группе «супратотальной» резекции против 16,5 месяцев у пациентов, которым её провести не удалось.

Расширение радикальности глиобластом до «супратотального» не всегда способствует увеличению выживаемости пациентов, что продемонстрировано в исследовании японских нейрохирургов на основании ретроспективного анализа данных 21-го пациента с глиобластомой. В группе супратотальной резекции выживаемость оказалась меньше, чем в группе тотального удаления: 12 месяцев против 16 месяцев соответственно [80]. Полученные результаты авторы связывают с вызванным хирургией снижением функционального статуса пациентов в группе супратотальной резекции.

Если обратиться к систематическому обзору 2019 года, посвящённому выживаемости и длительности безрецидивного периода при глиомах Grade III-IV, то значимых различий в группе «супратотального» удаления (51 пациент) и тотальной резекции (336 пациентов) не получено [31].

Специфика расширения резекции при диффузных глиомах отличается от таковой при метастазах. Это обусловлено, во -первых, тем, что при диффузных глиомах невозможно добиться полной циторедукции хирургически. В связи с этим актуальность приобрёл подход «максимальной безопасной резекции», который подразумевает интраоперационный приоритет функциональным ориентирам взамен анатомическим. Иными словами - это максимальное расширение радикальности хирургии в условиях функциональной дозволенности. Во-вторых глиомы, особенно Grade II-III склонны к распространению вдоль миелиновых волокон белого вещества, что обуславливает технику их удаления в пределах поражённых извилин. В числе известных нейрохирургов, практикующих «супратотальное» удаление глиальных опухолей - H. Duffau (Франция), M. Berger (США). Такой подход к расширению резекции стал возможен благодаря совершенствованию представлений о топографии функциональных зон мозга и методов их диагностики.

Важно, что наиболее сложные психические функции ещё почти недоступны для картирования, и расширение резекции должно осуществляться не только в рамках изученных на сегодняшний день функциональных границ, но и с позиции онкологической целесообразности. Подтверждением тому служит публикация о когнитивных изменениях после височных лобэктомий у 64-х пациентов с глиомами: ухудшение хотя бы по одному нейрокогнитивному тесту зафиксировано у 60% пациентов с левосторонней локализацией опухоли и 40% - с правосторонней локализацией [81]. Дискуссионными остаются вопросы как оптимального объёма удаления различных опухолей, так и реальной радикальности проводимых операций.

1.5 Функциональные ограничения хирургии.

Компромисс между стремлением увеличения объёма резекции опухоли и функциональной сохранностью пациентов достигается максимальным уточнением её границ путём совершенствования методов индикации опухолевой ткани, с другой стороны - функциональным картированием мозга, результаты которого могут ограничить полноту удаления опухоли [9]. До внедрения методов функциональной диагностики риск появления неврологического дефицита после удаления опухоли головного мозга достигал 27,5% [50]. На современном этапе сохранение функционального статуса пациента стало базовым принципом нейроонкологии, ведь функциональный статус - это не только ключевой параметр, определяющий качество жизни пациента, но и предиктор выживаемости [91].

Достичь большей радикальности без увеличения неврологических осложнений стало возможным благодаря внедрению в практику новых диагностических методик. Принципиально отличаются методики воздействия на головной мозг и методики регистрации активности головного мозга [2]. «Активные» методики диагностики функциональных областей заключаются в воздействии (электрическом или магнитном) на

структуры головного мозга с регистрацией ответов на это воздействие. Представителями «активной» стратегии диагностики функциональных зон являются: прямая электростимуляция, транскраниальная

электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция.

Пассивную стратегию диагностики функционально значимых зон представляют методы регистрации активности головного мозга: электроэнцефалография, магнитоэнцефалография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), функциональная МРТ (фМРТ), МР-трактография.

1.5.1 Прямая электростимуляция.

Прямая электростимуляция сегодня является «золотым стандартом» картирования корковых представительств функции и субкортикальных трактов. Применение прямой электростимуляции позволило увеличить степень резекции опухоли без ухудшения функционального статуса и, соответственно медиану выживаемости пациентов с опухолями функционально-значимых зон головного мозга [32, 39, 40-43, 47, 62, 69, 75, 79, 87, 98].

Прямая электростимуляция - интраоперационная методика, представляющая стратегию активной диагностики, и заключается в воздействии непосредственно на структуры головного мозга с регистрацией ответов на это воздействие [2]. Регистрация ответа проводится как напрямую в виде оценки функции во время операции в сознании (движения, речь), так и посредством инструментальных методов исследования, регистрирующих проведение потенциала в целевую область (электронейромиография).

Метод совершенствуется: техника динамической интраоперационной субкортикальной электростимуляции стала возможна благодаря выявлению корреляции между силой электростимула и глубиной его проникновения, и, соответственно, расстоянию до функционально-значимого тракта. При

синхронизации с данными интраоперационной МР-трактографии авторы определили «безопасное» расстояние от края резекции до функционального тракта во избежание нарастания неврологического дефицита: 5 мм = 5 мА прямой электростимуляции [66]. На сегодняшний день нет однозначного мнения по поводу «безопасной» дистанции от тракта, но основная масса мнений укладывается в 3-6 мм (3-6 мА монополярной стимуляции короткими стимулами) [82].

Данные о локализации функционально-значимых зон головного мозга, полученные методом прямой корковой стимуляции на сегодняшний день, остаются эталонными для определения чувствительности и специфичности других методов определения функциональных представительств и путей) [82].

1.5.2 МР-трактография

МР-трактография - единственный на сегодняшний день метод предоперационного картирования трактов белого вещества. Метод впервые был описан Бассером и его коллегами в 1994 году [24]. В настоящее время ДТ МРТ превратилась в мощный инструмент нейровизуализации, позволяющий создавать трехмерную реконструкцию анатомии трактов белого вещества головного мозга.

При проведении трактографии выделяют этап выполнения исследования, этап обработки полученных данных и собственно трехмерной реконструкции проводящих путей. Для этапа обработки предлагается два основных алгоритма - диффузионно-тензорная трактография (DTI - diffusion tensor imaging) и диффузионная трактография с высоким угловым разрешением (HARDI - High angular resolution diffusion imaging), принципиальная разница между алгоритмами заключается в формировании вектора диффузии. В силу более сложного постпроцессинга, чувствительности к артефактам, увеличения времени исследования, сложностей адаптации с нейронавигационными станциями, алгоритм

HARDI алгоритм пока играет большую роль именно в исследовательских работах, направленных на изучение нормальной анатомии проводящих путей [74, 83, 102].

Таким образом, наиболее распространенным алгоритмом в рутинной практике является DTI-трактография [38]. Главными его преимуществами являются простота применения и обработки, незначительное увеличение общего времени исследования, существование коммерческих программ с облегченным интерфейсом и возможностью последующей интеграции реконструированных трактов в нейронавигационную станцию [20]. Следующим шагом в работе с трактами является трехмерная реконструкция проводящих путей. Здесь также выделяют два алгоритма: детерминированный и вероятностный [90]. Первый является операторозависимым, то есть исследователь сам определяет зоны интереса, от которых программа выстраивает проводящие пути в соответствии с указанными условиями: SEED - визуализируются тракты, начинающиеся в данной зоне, AND - тракты, проходящие в том числе и в области интереса, NOT - отсекаются тракты, проходящие через определенную область, далее определяются соседние воксели с сонаправленным вектором диффузии, отвечающие также заданным параметрам, как пороговое значение фракционной анизотропии и максимальный угол пересечения волокон, и формируется исследуемый тракт. Второй метод, «вероятностный» является более автоматизированным, программа самостоятельно выстраивает тракты на основании направлений векторов диффузии в соседних вокселях и, далее, сегментирует общий массив полученных волокон по конкретным трактам в соответствии с атласами [113]. Целью разработки данного метода реконструкции являлась объективизация моделирования трактов [111], однако существенным недостатком является длительность обработки данных: до 4-х дней [113].

Таким образом, при проведении трактографии перед исследователем предлагается выбор между рядом алгоритмов и их сочетаний, которые по данным исследования Monica Bucci ранжируются по чувствительности относительно прямой электростимуляции корковых отделов и белого вещества следующим образом: детерминированная DTI, вероятностная DTI, детерминированная HARDI, вероятностная HARDI. Моделирование трактов у одного пациента может производиться принципиально разными способами, имеющими свои достоинства и недостатки, и получаемые модели тракта при этом также различны [65, 105].

Оценка информативности и значения МР-трактографии в предоперационном планировании - технически непростая задача, и в литературе представлены следующие подходы:

В исследовании Жукова В.Ю. [3] произведено условное категориальное разделение вариантов вовлечения пирамидного тракта по данным предоперационной трактографии:

1. Интактен - тракт находится на отдалении от опухоли и зоны её перифокального отёка, траектория пучка не изменена, и он не истончён.

2. Инфильтрирован - тракт находится в зоне опухоли, частично прерывается и истончён.

3. Смещён - тракт проходит по краю опухоли, изменяя свою траекторию (оценка истончения не уточнена).

Оценивалась взаимосвязь со степенью пареза (от 0 до 5 -ти), динамикой функции (от 1 до 4) и результатами нейрофизиологического мониторинга в бинарном виде (ответов при прямой субкортикальной стимуляции и снижения амплитуды транскраниальных моторных вызванных потенциалов). Оценка характера поражения тракта производилась условно.

Другой пример исследования информативности МР-трактографии при планировании хирургии представлен на примере 13-ти пациентов со злокачественными глиальными опухолями и метастатическим поражением

головного мозга [35]. Авторы выделили 4 паттерна вовлечения тракта на основании значений ФА и коэффициента диффузии (КД):

1. «Смещение» - нормальные или близкие нормальным фракционная анизотропии и коэффициент диффузии и ненормально положение тракта.

2. «В отёке» - умеренное снижение ФА и повышения КД при нормальном положении тракта и направлении волокон.

3. «Инфильтрирован» - умеренное снижение ФА и повышение КД с ненормальным расположением волокон.

4. «Разрушен» - изотропия.

Авторы отмечают, что паттерны «Смещение» (паттерн 1) и «Разрушен» (паттерн 4) являются полезными в предоперационном планировании. Например информация, что тракт смещён опухолью в новое положение (паттерн 1) позволяет адаптировать доступ, чтобы предотвратить его повреждение. Или знание того, что определённый тракт разрушен опухолью (паттерн 4) позволяет хирургу выполнить расширенную резекцию без риска нарастания послеоперационного неврологического дефицита. Паттерны «В отёке» (паттерн 2) и «Инфильтрирован» (паттерн 3) не имеют чётких различий на основании статистического анализа, т.е. данное разделение является условным.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ермолаев Антон Юрьевич, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Батороев, Ю. К. Цитологическая диагностика опухолей нервной ситемы : цветной атлас / Ю. К. Батороев, Н. А. Шапиро, В. В. Дворниченко. - Иркутск ; М. : Репроцентр М, 2008. - 148 c. -ISBN 5-94939-054-2.

2. Белова, А. Н. Транскраниальная магнитная стимуляция: клиническое применение и научные перспективы / А. Н. Белова, С. Н. Балдова // Успехи современного естествознания. - 2015. - № 9. - С. 34-42.

3. Диффузионно-тензорная трактография и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг в хирургии внутримозговых опухолей / В. Ю. Жуков, С. А. Горяйнов, А. А. Огурцова [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2016. - Т. 80, № 1. - С. 5-18.

4. Ерошенко, М. Е. Совершенствование тактики лечения больных с опухолями головного мозга на основе картирования моторной зоны коры путем навигационной транскраниальной магнитной стимуляции : 14.01.18 : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ерошенко Максим Евгеньевич ; науч. руководитель А. Ю. Щербук ; Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова. - СПб., 2016. - 24 с.

5. Интраоперационная флуоресцентная диагностика и лазерная спектроскопия в хирургии глиальных опухолей головного мозга / А. А. Потапов, А. Г. Гаврилов, С. А. Горяйнов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2012. - Т. 76, № 5. - С. 3-12.

6. Кадыров, Ш. У. МР-трактография в диагностике и выборе нейрохирургического доступа при опухолях подкорковых узлов / Ш. У. Кадыров, А. Н. Коновалов, И. Н. Пронин // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2018. - Т. 82, № 1. - С. 78-85.

7. Классификация ВОЗ первичных опухолей центральной нервной системы 2016 г.: взгляд клинициста / Г. Л. Кобяков, О. В. Абсалямова,

A. А. Поддубский // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. -2018. - Т. 82, № 3. - С. 88-96.

8. Метастатические опухоли головного мозга / А. Ю. Улитин,

B. Е. Олюшин, Б. И. Сафаров, Д. Е. Мацко. - СПб. : Изд-во РНХИ им. профессора А. Л. Поленова, 2010. - 383 с. - ISBN 9785900356341.

9. Стандарты, рекомендации и опции в лечени глиальных опухолей головного мозга у взрослых / А. Н. Коновалов, А. А. Потапов, В. А. Лошаков [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2006. - № 2. - С. 3-11.

10.3.0-T intraoperative magnetic resonance imaging-guided resection in cerebral glioma surgery: interim analysis of a prospective, randomized, triple-blind, parallel-controlled trial / J.-S. Wu, X. Gong, D.-X. Zhuang [et al.] // Neurosurgery. - 2014. - Vol. 61. - Suppl. 1. - P. 145-154.

11.5-ALA fluorescence of cerebral metastases and its impact for the local-in-brain progression / M. Kamp, I. Fisher, J. Buhner [et al.] // Oncotarget : electronic journal. - 2016. - Vol. 7. - P. 66776-66789. - URL: https://www.oncotarget.com/article/11488/text/. - Дата публикации: 22.08.2016.

12.5-aminolevulinic acid (5-ALA)-induced fluorescence in intracerebral metastases: a retrospective study / M. Kamp, P. Glosser, J. Felsberg [et al.] // Acta neurochirurgica. - 2011. - Vol. 154. - P. 223-228.

13.A comprehensive profile of recurrent glioblastoma / B. Campos, L. Olsen, T. Urup, H. Poulsen // Oncogene. - 2016. - Vol. 35, № 45. - P. 5819-5825.

14.A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival / M. Lacroix, D. Abi-Said, D. Fourney [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2001. - Vol. 95, № 2. -P. 190-198.

15.A nomogram for individualized estimation of survival among patients with brain metastasis / J. Barnholtz-Sloan, C. Yu, A. Sloan [et al.] // Neuro-oncology. - 2012. - Vol. 14, № 7. - P. 910-918.

16.A pathology-based substrate for target definition in radiosurgery of brain metastases / B. Baumert, I. Rutten, C. Dehing-Oberije [et al.] // International journal of radiation oncology, biology, physics. - 2006. - Vol. 66, № 1. - P. 187-194.

17.A phase 2 trial of stereotactic radiosurgery boost after surgical resection for brain metastases / C. Brennan, T. Yang, P. Hilden [et al.] // International journal of radiation oncology, biology, physics. - 2014. - Vol. 88, № 1. -P. 130-136.

18.A pilot study of pre-operative motor dysfunction from gliomas in the region of corticospinal tract: evaluation with diffusion tensor imaging / B. Gao, X. Shen, M. Shiroishi [et al.] // PloS one : electronic journal. - 2017. - Vol. 12, № 8. - e0182795. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5568729/. - Дата публикации: 22.08.2017.

19.A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) study 22844 / A. Karim, B. Maat, R. Hatle [et al.] // International journal of radiation oncology, biology, physics. - 1996. - Vol. 36, № 3. - P. 549-556.

20.A simplified method of accurate postprocessing of diffusion tensor imaging for use in brain tumor resection / P. A. Bonney, A. K. Conner, L. B. Boettcher [et al.] // Operative neurosurgery. - 2017. - Vol. 13, № 1. - P. 47-59.

21.Advances in brain tumor surgery for glioblastoma in adults / M. Lara-Velazquez, R. Al-Kharboosh, S. Jeanneret [et al.] // Brain sciences : electronic journal. - 2017. - Vol. 7, № 12. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5742769/pdf/brainsci-07-00166.pdf. - Дата публикации: 20.12.2017.

22.Anatomic mapping of molecular subtypes in diffuse glioma / Q. Tang, Y. Lian, J. Yu [et al.] // BMC neurology : elecronic journal. - 2017. - Vol.

17, № 1. - P. 183. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5602933/. - Дата публикации: 15.09.2017.

23.Association of the extent of resection with survival in glioblastoma: a systematic review and meta-analysis / T. Brown, M. Brennan, M. Li [et al.] // JAMA oncology. - 2016. - Vol. 2, № 11. - P. 1460-1469.

24.Basser, P. J. MR diffusion tensor spectroscopy and imaging / P. Basser, J. Mattiello, D. LeBihan // Biophysical journal. - 1994. - Vol. 66, № 1. -P. 259-267.

25.Biopsy versus partial versus gross total resection in older patients with high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis / S. Almenawer, J. Badhiwala, W. Alhazzani [et al.] // Neuro-oncology. - 2015. - Vol. 17, № 6. - P. 868-881.

26.Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Dikshit [et al.] // International journal of cancer. - 2015. - Vol. 136, № 5. - P. E359-E386.

27.CBTRUS statistical report: primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2010-2014 / Q. Ostrom, H. Gittleman, P. Liao [et al.] // Neuro-oncology. - 2017. - Vol. 19. - Suppl. 5. - P. v1-v88.

28.Clinical predictive value of manual muscle strength testing during critical illness: an observational cohort study / B. A. Connolly, G. D. Jones, A. A. Curtis [et al.] // Critical care: the official journal of the Critical Care Forum : electronic journal. - 2013. - Vol. 17, № 5. - R229. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4057053/. - Дата публикации: 10.10.2013.

29.Clinical use of diffusion tensor image-merged functional neuronavigation for brain tumor surgeries: review of preoperative, intraoperative, and

postoperative data for 123 cases / J. Cho, E. Kim, J. Kim [et al.] // Yonsei medical journal. - 2014. - Vol. 55, № 5. - P. 1303-1309.

30.Cytology smears as diagnostic material for EGFR gene testing in non-small cell lung cancer / T. Powrozek, P. Krawczyk, J. Pankowski [et al.] // Tumori. - 2015. - Vol. 101, № 6. - P. e151-e153.

31.De Leeuw, C. Supratotal resection in glioma: a systematic review / C. De Leeuw, M. Vogelbaum // Neuro-oncology. - 2019. - Vol. 21, № 2. -P. 179-188.

32.De Witte, E. The neurolinguistic approach to awake surgery reviewed / E. De Witte, P. Marien // Clinical neurology and neurosurgery. - 2013. -Vol. 115, № 2. - P. 127-145.

33.Detection of BRAF mutation in metastatic melanoma utilizing cell-transferred cytological smears / S. Chen, M. Randolph, H. Cramer [et al.] // Acta cytologica. - 2014. - Vol. 58, № 5. - P. 478-482.

34.Diffuse low-grade oligodendrogliomas extend beyond MRI-defined abnormalities / J. Pallud, P. Varlet, B. Devaux [et al.] // Neurology. - 2010.

- Vol. 74, № 21. - P. 1724-1731.

35.Diffusion tensor eigenvector directional color imaging patterns in the evaluation of cerebral white matter tracts altered by tumor / A. S. Field, A. L. Alexander, Y.-C. Wu [et al.] // Journal of magnetic resonance imaging: JMRI. - 2004. - Vol. 20, № 4. - P. 555-562.

36.Diffusion tensor image features predict IDH genotype in newly diagnosed WHO grade II/III gliomas / P. Eichinger, E. Alberts, C. Delbridge [et al.] // Scientific reports : elecronic journal. - 2017. - Vol. 7, № 1. - P. 13396. -URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5645407/. - Дата публикации: 17.10.2017.

37.Diffusion tensor imaging of cerebral white matter: a pictorial review of physics, fiber tract anatomy, and tumor imaging patterns / B. Jellison, A. Field, J. Medow [et al.] // American journal of neuroradiology. - 2004.

- Vol. 25, № 3. - P. 356-369.

38.Diffusion tensor imaging of TBI: potentials and challenges / D. Douglas, M. Iv, P. Douglas [et al.] // Topics in magnetic resonance imaging: TMRI.

- 2015. - Vol. 24, № 5. - P. 241-251.

39.Duffau, H. Brain mapping : from neural basis of cognition to surgical applications // H. Duffau. - N-Y. : Springer Wien, 2011. - 392 p. - ISBN 978-3-7091-0722-5.

40.Duffau, H. Cognitive assessment in glioma patients / H. Duffau // Journal of neurosurgery. - 2013. - Vol. 119, № 5. - P. 1348-1349.

41.Duffau, H. Contribution of cortical and subcortical electrostimulation in brain glioma surgery: methodological and functional considerations / H. Duffau // Neurophysiologie clinique. - 2007. - Vol. 37, № 6. - P. 373382.

42.Duffau, H. Functional outcome after language mapping for insular World Health Organization Grade II gliomas in the dominant hemisphere: experience with 24 patients / H. Duffau, S. Moritz-Gasser, P. Gatignol // Neurosurgical focus : electronic journal. - 2009. - Vol. 27, № 2. - P. E 7.

- URL: https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/27/2/article-pE7.xml. - Дата публикации: 27.08.2009.

43.Duffau, H. Lessons from brain mapping in surgery for low-grade glioma: insights into associations between tumour and brain plasticity / H. Duffau // The Lancet. Neurology. - 2005. - Vol. 4, № 8. - P. 476-486.

44.Duffau, H. Long-term outcomes after supratotal resection of diffuse low-grade gliomas: a consecutive series with 11-year follow-up / H. Duffau // Acta neurochirurgica. - 2016. - Vol. 158, № 1. - P. 51-58.

45.Duffau, H. New concepts in the management of diffuse low-grade glioma: proposal of a multistage and individualized therapeutic approach / H. Duffau, L. Taillandier // Neuro-oncology. - 2015. - Vol. 17, № 3. -P. 332-342.

46.Duffau, H. Preferential brain locations of low-grade gliomas / H. Duffau, L. Capelle // Cancer. - 2004. - Vol. 100, № 12. - P. 2622-2626.

47.Duffau, H. The anatomo-functional connectivity of language revisited. New insights provided by electrostimulation and tractography / H. Duffau // Neuropsychologia. - 2008. - Vol. 46, № 4. - P. 927-934.

48.Extent of resection in patients with glioblastoma: limiting factors, perception of resectability, and effect on survival / D. Orringer, D. Lau, S. Khatri [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2012. - Vol. 117, № 5. -P. 851-859.

49.Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating low-grade gliomas / M. J. McGirt, K. L. Chaichana, F. J. Attenello [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 63, № 4. - P. 700-707.

50.Factors influencing surgical complications of intra-axial brain tumours / M. Brell, J. Ibanez, L. Caral, E. Ferrer // Acta neurochirurgica. - 2000. - Vol. 142, № 7. - P. 739-750.

51.Firlik, K. Use of cytological preparations for the intraoperative diagnosis of stereotactically obtained brain biopsies: a 19-year experience and survey of neuropathologists / K. Firlik, A. Martinez, L. Lunsford // Journal of neurosurgery. - 1999. - Vol. 91, № 3. - P. 454-458.

52.Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial / W. Stummer, U. Pichlmeier, T. Meinel [et al.] // The Lancet. Oncology. -2006. - Vol. 7, № 5. - P. 392-401.

53.Friedl, P. Cancer invasion and the microenvironment: plasticity and reciprocity / P. Friedl, S. Alexander // Cell. - 2011. - Vol. 147, № 5. -P. 992-1009.

54.Generalized q-sampling imaging fiber tractography reveals displacement and infiltration of fiber tracts in low-grade gliomas / P. Celtikci, D. Fernandes-Cabral, F. Yeh [et al.] // Neuroradiology. - 2018. - Vol. 60, № 3. - P. 267-280.

55.Good, P. I. Permutation, parametric, and bootstrap tests of hypotheses / P. I. Good. - 3 ed. - N-Y. : Springer-Verlag, 2005. - 316 p. - ISBN 978-0-387-20279-X.

56.Hadjipanayis, C. 5-ALA and FDA approval for glioma surgery / C. Hadjipanayis, W. Stummer // Journal of neuro-oncology. - 2019. - Vol. 141, № 3. - P. 479-486.

57.Hervey-Jumper, S. L. Evidence for improving outcome through extent of resection / S. L. Hervey-Jumper, M. S. Berger // Neurosurgery clinics of North America. - 2019. - Vol. 30, № 1. - P. 85-93.

58.Heterogeneity of human glioblastoma: glutathione-S-transferase and methylguanine-methyltransferase / L. Juillerat-Jeanneret, C. Bernasconi, C. Bricod [et al.] // Cancer investigation. - 2008. - Vol. 26, № 6. - P. 597609.

59.Identification of a glioma antigen, GARC-1, using cytotoxic T lymphocytes induced by HSV cancer vaccine / Y. Lizuka, H. Kojima, T. Kobata [et al.] // International journal of cancer. - 2006. - Vol. 118, № 4. - P. 942-949.

60.Imaging-based stereotaxic serial biopsies in untreated intracranial glial neoplasms / P. Kelly, C. Daumas-Duport, D. Kispert [et al.] // Journal of neurosurgery. - 1987. - Vol. 66, № 6. - P. 865-874.

61.Impact of gross total resection in patients with WHO grade III glioma harboring the IDH 1/2 mutation without the 1p/19q co-deletion / T. Kawaguchi, Y. Sonoda, I. Shibahara [et al.] // Journal of neuro-oncology. - 2016. - Vol. 129, № 3. - P. 505-514.

62.Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis / P. De Witt Hamer, S. Gil Robles, A. Zwinderman [et al.] // Journal of clinical oncology. - 2012. - Vol. 30, № 20. - P. 2559-2565.

63.Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma / L. Schouten, J. Rutten,

H. Huveneers, A. Twijnstra // Cancer. - 2002. - Vol. 94, № 10. - P. 26982705.

64.Incidence of local in-brain progression after supramarginal resection of cerebral metastases / M. Kamp, M. Rapp, P. Slotty [et al.] // Acta neurochirurgica. - 2015. - Vol. 157, № 6. - P. 905-911.

65.Individualized map of white matter pathways: connectivity-based paradigm for neurosurgical planning / B. Tun5, M. Ingalhalikar, D. Parker [et al.] // Neurosurgery. - 2016. - Vol. 79, № 4. - P. 568-577.

66.Intraoperative magnetic resonance imaging-guided tractography with integrated monopolar subcortical functional mapping for resection of brain tumors. Clinical article / S. Prabhu, J. Gasco, S. Tummala [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2011. - Vol. 114, № 3. - P. 719-726.

67.Intraoperative MRI guidance and extent of resection in glioma surgery: a randomised, controlled trial / C. Senft, A. Bink, H. Vatter [et al.] // The Lancet. Oncology. - 2011. - Vol. 12, № 11. - P. 997-1003.

68.Intraoperative probe-based confocal laser endomicroscopy in surgery and stereotactic biopsy of low-grade and high-grade gliomas: a feasibility study in humans / V. Pavlov, D. Meyronet, V. Meyer-Bisch [et al.] // Neurosurgery. - 2016. - Vol. 79, № 4. - P. 604-612.

69.Intraoperative subcortical stimulation mapping of language pathways in a consecutive series of 115 patients with Grade II glioma in the left dominant hemisphere / H. Duffau, P. Gatignol, E. Mandonnet [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2008. - Vol. 109, № 3. - P. 461-471.

70.Intratumor heterogeneity in human glioblastoma reflects cancer evolutionary dynamics / A. Sottoriva, I. Spiteri, S. Piccirillo [et al.] // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 2013. - Vol. 110, № 10. - P. 4009-4014.

71.Intratumoral heterogeneity of receptor tyrosine kinases EGFR and PDGFRA amplification in glioblastoma defines subpopulations with distinct growth factor response / N. Szerlip, A. Pedraza, D. Chakravarty [et

al.] // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 2012. - Vol. 109, № 8. - P. 3041-3046.

72.Invasion patterns in brain metastases of solid cancers / A. Berghoff, O. Rajky, F. Winkler [et al.] // Neuro-oncology. - 2013. - Vol. 15, № 12. - P. 1664-1672.

73.Is it all a matter of size? Impact of maximization of surgical resection in cerebral tumors / M. Kamp, M. Dibue-Adjei, J. Cornelius [et al.] // Neurosurgical review. - 2019. - Vol. 42, № 4. - P. 835-842.

74.Long association tracts of the human white matter: an analysis of 18 hemisphere dissections and in vivo HARDI-CSD tractography / S. A. Goryainov, A. V. Kondrashov, M. F. Gol'dberg [et al.] // Zhurnal voprosy neirokhirurgii imeni N. N. Burdenko. - 2017. - Vol. 81, № 1. - P. 11-22.

75.Mandonnet, E. Direct electrical stimulation as an input gate into brain functional networks: principles, advantages and limitations / E. Mandonnet, P. Winkler, H. Duffau // Acta neurochirurgica. - 2010. -Vol. 152, № 2. - P. 185-193.

76.Mat Zin, A. Diagnostic accuracy of cytology smear and frozen section in glioma / A. Mat Zin, S. Zulkarnain // Asian Pacific journal of cancer prevention. - 2019. - Vol. 20, № 2. - P. 321-325.

77.Molecular genetic analysis as a tool for evaluating stereotactic biopsies of glioma specimens / M. Müller, M. Schmidt, O. Schmidt [et al.] // Journal of neuropathology and experimental neurology. - 1999. - Vol. 58, № 1. -P. 40-45.

78.MRI radiomics analysis of molecular alterations in low-grade gliomas / B. Shofty, M. Artzi, D. Ben Bashat [et al.] // International journal of computer assisted radiology and surgery. - 2017. - Vol. 13, № 4. - P. 563571.

79.Multimodal protocol for awake craniotomy in language cortex tumour surgery / T. Picht, T. Kombos, H. Gramm [et al.] // Acta neurochirurgica.

- 2006. - Vol. 148, № 2. - P. 127-137.

80.NC-09. The impact of supratotal resection for glioblastoma / T. Kitabayashi, M. Nakada, T. Furuta [et al.] // Neuro-Oncology. - 2014. -Vol. 16. - Suppl. 5. - P. v136.

81.Neurocognitive changes associated with surgical resection of left and right temporal lobe glioma / K. Noll, J. Weinberg, M. Ziu [et al.] // Neurosurgery.

- 2015. - Vol. 77, № 5. - P. 777-785.

82.Neurophysiology in neurosurgery: a modern approach / V. Deletis, J. Shils, F. Sala [et al.]. - 2-nd ed. - N-Y. : Academic Press, 2020. - 684 p. - ISBN 9780128150009.

83.New opportunities of magnetic-resonance imaging: an algorithm of CSD-HARDI tractography in reconstruction of the brainstem reticular formation fibers / E. V. Aleksandrova, A. I. Batalov, E. L. Pogosbekyan [et al.] // Zhurnal voprosy neirokhirurgii imeni N. N. Burdenko. - 2018. - Vol. 82, № 1. - P. 4-10.

84.Novel strategies of raman imaging for brain tumor research / I. Anna, P. Bartosz, P. Lech [et al.] // Oncotarget : electronic journal. - 2017. - Vol. 8, № 49. - P. 85290-85310. - URL: https://www.oncotarget.com/article/19668/text/. - Дата публикации: 28.07.2017.

85.Posner, J. B. Intracranial metastases from systemic cancer / J. B. Posner, N. L. Chernik // Advances in neurology. - 1978. - Vol. 19. - P. 579-592.

86.Potter, D. M. A permutation test for inference in logistic regression with small- and moderate-sized data sets / D. M. Potter // Statistics in medicine.

- 2005. - Vol. 24, № 5. - P. 693-708.

87.Preoperative and intraoperative brain mapping for the resection of eloquent-area tumors. A prospective analysis of methodology, correlation,

and usefulness based on clinical outcomes / G. Spena, A. Nava, F. Cassini [et al.] // Acta neurochirurgica. - 2010. - Vol. 152, № 11. - P. 1835-1846.

88.Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma / F. Pignatti, M. van den Bent, D. Curran [et al.] // Journal of clinical oncology. - 2002. - Vol. 20, № 8. - P. 2076-2084.

89.Prospective evaluation of the utility of intraoperative confocal laser endomicroscopy in patients with brain neoplasms using fluorescein sodium: experience with 74 cases / N. Martirosyan, J. Eschbacher, M. Kalani [et al.] // Neurosurgical focus : electronic journal. - 2016. - Vol. 40, № 3. - P. E11. - URL: https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/40/3/article-pE11.xml. - Дата публикации: 01.03.2016.

90.Quantifying diffusion MRI tractography of the corticospinal tract in brain tumors with deterministic and probabilistic methods / M. Bucci, M. Mandelli, J. Berman [et al.] // Neurolmage. Clinical : electronic journal. - 2013. - Vol. 3. - P. 361-368. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3815019/. - Дата публикации: 20.08.2013.

91.Radiotherapy and temozolomide for newly diagnosed glioblastoma: recursive partitioning analysis of the EORTC 26981/22981-NCIC CE3 phase III randomized trial / R.-O. Mirimanoff, T. Gorlia, W. Mason [et al.] // Journal of clinical oncology. - 2006. - Vol. 24, № 16. - P. 2563-2569.

92.Rapid intraoperative histology of unprocessed surgical specimens via fibre-laser-based stimulated raman scattering microscopy / D. Orringer, B. Pandian, Y. Niknafs [et al.] // Nature biomedical engineering : electronic journal. - 2017. - Vol. 1. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5612414/pdf/nihms-851445.pdf. - Дата публикации: 06.02.2017.

93.Recursive partitioning analysis of prognostic factors in WHO grade III glioma patients treated with radiotherapy or radiotherapy plus

chemotherapy / C.-K. Park, S.-H. Lee, J. Han [et al.] // BMC cancer : elecronic journal. - 2009. - Vol 9. - P. 450. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2806410/. - Дата публикации: 18.12.2009.

94.Reduced local recurrence of a single brain metastasis through microscopic total resection / H. Yoo, Y. Kim, B. Nam [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2009. - Vol. 110, № 4. - P. 730-736.

95.Role of surgical resection in patients with single large brain metastases: feasibility, morbidity, and local control evaluation / F. Pessina, P. Navarria, L. Cozzi [et al.] // World neurosurgery. - 2016. - Vol. 94, - P. 6-12.

96.RPA classification has prognostic significance for surgically resected single brain metastasis / R. D. Tendulkar, S. W. Liu, G. H. Barnett [et al.] // International journal of radiation oncology, biology, physics. - 2006. -Vol. 66, № 3. - P. 810-817.

97.Sanai, N. Extent of resection influences outcomes for patients with gliomas / N. Sanai, M. Berger // Revue neurologique. - 2011. - Vol. 167, № 10. -P. 648-654.

98.Sanai, N. Functional outcome after language mapping for glioma resection / N. Sanai, Z. Mirzadeh, M. Berger // The New England journal of medicine. - 2008. - Vol. 358, № 1. - P. 18-27.

99.Spatiotemporal evolution of the primary glioblastoma genome / J. Kim, I. Lee, H. Cho [et al.] // Cancer cell. - 2015. - Vol. 28, № 3. - P. 318-328.

100. Spontaneous and therapeutic prognostic factors in adult hemispheric World Health Organization Grade II gliomas: a series of 1097 cases: clinical article / L. Capelle, D. Fontaine, E. Mandonnet [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2013. - Vol. 118, № 6. - P. 1157-1168.

101. Stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastases. A report of the DEGRO Working Group on Stereotactic Radiotherapy / M. Kocher, A. Wittig, M. Piroth [et al.] // Strahlentherapie und Onkologie. - 2014. -Vol. 190, № 6. - P. 521-532.

102. Surgical anatomy of the peri-insular association tracts. Part I. The superior longitudinal fascicle system / A. E. Bykanov, D. I. Pitskhelauri, A. I. Batalov [et al.] // Zhurnal voprosy neirokhirurgii imeni N. N. Burdenko.

- 2017. - Vol. 81, № 1. - P. 23-34.

103. Tang, S. Comparative assessment of the efficacy of gross total versus subtotal total resection in patients with glioma: a meta-analysis / S. Tang, J. Liao, Y. Long // International journal of surgery. - 2019. - Vol. 63. - P. 90-97.

104. The 2016 World Health Organization classification of tumors of the central nervous system: a summary / D. Louis, A. Perry, G. Reifenberger [et al.] // Acta neuropathological. - 2016. - Vol. 131, № 6. - P. 803-820.

105. The DTI challenge: toward standardized evaluation of diffusion tensor imaging tractography for neurosurgery / S. Pujol, W. Wells, C. Pierpaoli [et al.] // Journal of neuroimaging: official journal of the American Society of Neuroimaging : electronic journal. - 2015. - Vol. 25, № 6. - P. 875-882. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4641305/. - Дата публикации: 11.08.2015.

106. The impact of cerebral metastases growth pattern on neurosurgical treatment / M. Kamp, P. Slotty, J. Cornelius [et al.] // Neurosurgical review.

- 2018. - Vol. 41, № 1. - P. 77-86.

107. The impact of surgery in molecularly defined low-grade glioma: an integrated clinical, radiological, and molecular analysis / M. M. Wijnenga, P. J. French, H. J. Dubbink [et al.] // Neuro-oncology. - 2018. - Vol. 20, № 1. - P. 103-112.

108. The influence of maximum safe resection of glioblastoma on survival in 1229 patients: can we do better than gross-total resection? / Y. Li, D. Suki, K. Hess, R. Sawaya // Journal of neurosurgery. - 2016. - Vol. 124, № 4. - P. 977-988.

109. The metastatic infiltration at the metastasis/brain parenchyma-interface is very heterogeneous and has a significant impact on survival in a prospective study / L. Siam, A. Bleckmann, H.-N. Chaung [et al.] // Oncotarget : elecronic journal. - 2015. - Vol. 6, № 30. - P. 29254-29267. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4745724/. - Дата публикации: 17.06.2015.

110. The misclassification of diffuse gliomas: rates and outcomes / J. Iorgulescu, M. Torre, M. Harary [et al.] // Clinical cancer research. -2019. - Vol. 25, № 8. - P. 2656-2663.

111. The potential value of probabilistic tractography-based for MR guided focused ultrasound thalamotomy for essential tremor / E. Tsolaki, A. Downes, W. Speier [et al.] // NeuroImage. Clinical : electronic journal. - 2018. - Vol. 17. - P. 1019-1027. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5842733/. - Дата публикации: 12.12.2017.

112. The role of diffusion tensor imaging in brain tumor surgery: a review of the literature / A. Potgieser, M. Wagemakers, A. van Hulzen [et al.] // Clinical neurology and neurosurgery. - 2014. - Vol. 124. - P. 51-58.

113. The role of probabilistic tractography in the surgical treatment of thalamic gliomas / D. Kis, A. Mate, Z. Kineses [et al.] // Neurosurgery. -2014. - Vol. 10. - Suppl. 2. - P. 262-272.

114. The survival advantage of «supratotal» resection of glioblastoma using selective cortical mapping and the subpial technique / Y. Esquenazi, E. Friedman, Z. Liu [et al.] // Neurosurgery. - 2017. - Vol. 81, № 2. -P. 275-288.

115. Velocity of tumor spontaneous expansion predicts long-term outcomes for diffuse low-grade gliomas / J. Pallud, M. Blonski, E. Mandonnet [et al.] // Neuro-oncology. - 2013. - Vol. 15, № 5. - P. 595606.

116. Volumetric relationship between 2-hydroxyglutarate and FLAIR hyperintensity has potential implications for radiotherapy planning of mutant IDH glioma patients / K. Jafari-Khouzani, F. Loebel, W. Bogner [et al.] // Neuro-oncology. - 2016. - Vol. 18, № 11. - P. 1569-1578.

117. When gross total resection of a glioblastoma is possible, how much resection should be achieved? / K. Chaichana, E. Cabrera-Aldana, I. Jusue-Torres [et al.] // World neurosurgery. - 2014. - Vol. 82, № 1/2. - P. e257-e265.

118. Yordanova, Y. Awake surgery for WHO Grade II gliomas within «noneloquent» areas in the left dominant hemisphere: toward a «supratotal» resection. Clinical article / Y. Yordanova, S. Moritz-Gasser, H. Duffau // Journal of neurosurgery. - 2011. - Vol. 115, № 2. - P. 232-2

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Индивидуальная карта участника исследования цитологического состава границы резекции опухоли головного мозга №

№ исследуемого: Дата операции: Объём удаления:

Патогистологическое заключение (при повторных операциях):

Маркировка объектов:

Образцы тканей:

1 - граница резекции в функционально-значимой зоне до расширенной резекции

(сила тока при прямой электростимуляции_мА)

2 - граница резекции в условно функционально-незначимой зоне после расширенной резекции

3 - граница резекции в функционально -значимой зоне после расширенной резекции

(сила тока при прямой электростимуляции_мА)

4 - граница резекции в условно функционально-незначимой зоне после расширенной резекции

5 - опухоль в центральной части

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ИНСТРУКЦИЯ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

Программа для расчёта Индекса Вовлечённости функционального Тракта (ИВТ) при внутримозговых опухолях.

Авторы: Ермолаев Антон Юрьевич, д.м.н. профессор Кравец Л.Я., д.м.н.

Медяник И.А., к.м.н. Яшин К.С.

ФГБОУ ВО ПИМУ

Нижний Новгород

2019

Оглавление

1. Главное меню...........................................................................................128

2................................................Режим выделения зоны патологического МР-

сигнала..........................................................................................................130

3................................Удаление артефактов модели функционального тракта

(полуавтоматический режим)......................................................................133

4........Выделение зон контакта зоны патологического МР-сигнала и модели

тракта (полуавтоматический режим)..........................................................135

5...........................................................Представление результатов обработки

изображений.................................................................................................138

6......Режим корректировки границ соприкосновения зоны патологического

МР-сигнала и модели тракта.......................................................................140

1. Главное меню.

Заполните выделенные поля (рисунок 1).

1 - Выберите папку, содержащую изображения аксиальных срезов МРТ с моделью функционального тракта в формате . bmp, имеющие порядковую нумерацию (1, 2, 3 и т.д.);

2 - Выберите первый файл, с которого хотите начать анализ;

3 - Выберите последний файл, на котором хотите закончить анализ. Должно быть выбрано не менее одного файла без ограничения по количеству;

4 - Выберите файл, на котором хотите выделить зону патологического МР-сигнала в качестве образца для всех выбранных файлов в пунктах 1.2-1.3;

5 - Введите количество актов выделения зоны патологического МР-сигнала (для большей точности анализа рекомендуется не менее 3 -х актов выделения);

6 - Выберите автоматический режим для автоматического анализа выбранных слайдов (ориентировочный характер, требует тщательной проверки). При использовании автоматического режима пропустить пункты 3 и 4)

7 - Выберите полуавтоматический режим для более точного анализа (выделения зоны контакта патологического МР-сигнала и модели функционально тракта на каждом из выбранных файлов).

Рисунок 1 - Главное меню программы (описание в тексте)

2. Режим выделения зоны патологического МР-сигнала.

Выделять стоит зоны МРТ, сигнал которых наиболее точно соответствует патологическому МР-сигналу, потенциально контактирующему с опухолью. Патологический МР-сигнал может иметь различные характеристики: гипо- или гиперинтенсивный. Рекомендуемое число актов выделения опухоли - не менее 3-х. Выделение производится инструментом «прямоугольник». После первичного выделения возможна корректировка области выделения по каждой из границ прямоугольника. Для подтверждения выделения и перехода на следующий этап необходимо произвести двойной клик по границе или внутренней части прямоугольника (рисунок 2, 3)

Рисунок 2 - Выделение зоны патологического МР-сигнала инструментом «прямоугольник»

Рисунок 3 - Выделение зоны патологического МР-сигнала инструментом «прямоугольник»

3. Удаление артефактов модели функционального тракта (полуавтоматический режим)

Если был выбран полуавтоматический режим (пункт 1.7) - необходимо выделить зоны тракта, которые располагаются в контакте с патологическим МР-сигналом. При наличии артефактов модели функционального тракта в первую очередь следует удалить соответствующие области инструментом «Удалить неактуальные участки тракта» (рисунок 4) для их исключения из подсчёта площади тракта.

* М«Ьо[)2 — X

Выделите, пожалуйста, интересующие Вас области. Слайд 1 из 1

Удалить неактуальные участки тракта (делать до выделения фрагмента!)

Рисунок 4 - Клавиша удаления неактуальных участков тракта для исключения из подсчёта площади тракта

Выделение неактуальных фрагментов модели фрагментов функционального тракта производится инструментом «прямоугольник» (рисунок 5). Для подтверждения выделения необходимо произвести двойной клик по границе или внутренней части прямоугольника. После выделения возможна корректировка области выделения по каждой из границ прямоугольника путём перетягивания его сторон, углов или его перемещению по изображению.

51 МйЬой2 - х

Выделите, пожалуйста, интересующие Вас области.

Слайд 1 из 1

Выделить фрагмент Продолжить Начать заново Завершить работу и выйти

Удалить неактуальные участки тракта (делать до выделения фрагмента!)

Рисунок 5 - Удаление неактуальных участков тракта для исключения из подсчёта площади тракта инструментом «прямоугольник»

4. Выделение зон контакта зоны патологического МР-сигнала и модели тракта (полуавтоматический режим)

Для выделения зон тракта, которые располагаются в контакте с патологическим МР-сигналом нажмите кнопку «Выделить фрагмент»

(рисунок 6).

Рисунок 6 - Клавиша выделения зоны контакта патологического МР-сигнала и модели тракта

Выделение производится инструментом «прямоугольник» (рисунок 7). Для подтверждения выделения необходимо произвести двойной клик по границе или внутренней части прямоугольника. После выделения возможна корректировка области выделения по каждой из границ прямоугольника путём перетягивания его сторон, углов или его перемещению по изображению. Для пропуска изображения - нажать клавишу «Продолжить». При необходимости можно произвести ещё

неограниченное количество выделений дополнительных областей посредством повторного нажатия клавиши «Выделить фрагмент».

Рисунок 7 - Выделение зоны контакта патологического МР -сигнала и модели тракта инструментом «прямоугольник»

5. Представление результатов обработки изображений

В диалоговом окне «Коэффициенты наложения сканов по номерам» представлено численное значение ИВТ по каждому из файлов (выбранных в пунктах 1.2-1.3): k - ИВЛ

L - периметр фигуры, формирующейся при наложении тракта на патологический МР-сигнал (длина поперечного соприкосновения), мм S - площадь тракта на соответствующем слайде МРТ, мм Для проверки результата нажмите «Построить картинку» (рисунок

8)

Рисунок 8 - Диалоговое окно представления индекса вовлечённости тракта по номерам файлов, красной стрелкой указана клавиша проверки полученных результатов

Результатом нажатия клавиши «Построить картинку» является графическое представление зоны контакта с функциональным трактом и его площади: зона контакта с трактом выделена зелёным цветом, зона учёта площади функционального тракта - чёрным цветом, артефакты функционального тракта, удалённые из подсчёта площади (см. пункт 4) -белым цветом (рисунок 9).

Рисунок 9 - Графическое представление данных для подсчёта ИВТ; зона учёта площади функционального тракта - чёрным цветом, артефакты функционального тракта, удалённые из подсчёта площади - белым цветом

6. Режим корректировки границ соприкосновения зоны патологического МР-сигнала и модели тракта.

В программе предусмотрен режим корректировки ложноположительных результатов определения границ соприкосновения зоны патологического МР-сигнала и модели тракта (фигуры, формирующейся при наложении тракта на патологический МР-сигнал). На рисунок 10 зона контакта ошибочно включает контакт со скорлупой головного мозга, имеющей идентичный патологическому МР-сигнал.

Бдите! -ОХ

Рисунок 10 - Графическое представление данных для подсчёта ИВТ; зона контакта модели тракта с патологическим МР-сигналом (обозначается зелёным цветом) ошибочно включает контакт со скорлупой головного мозга, имеющей идентичный патологическому МР-сигнал

Для исключения неитересующей зоны контакта зоны патологического МР-сигнала и тракта нажмите клавишу «Редактировать картинку» (рисунок 11). При необходимости выполнения нескольких актов удаления введите соответствующее число в поле «Число актов удаления в одной попытке».

Рисунок 11 - Клавиша редактирования картинки для удаления неинтересующих областей контакта патологического МР-сигнала и модели тракта

Исключение нецелевых областей производится инструментом «Прямоугольник» (рисунок 11), подтверждение - посредством двойного щелчка на зону выделения. После выделения возможна корректировка

области выделения по каждой из границ прямоугольника путём перетягивания его сторон, углов или его перемещению по изображению.

ЬНдюУ -ах

ии а * I и Гч «Го ®^»<-апЕЗ«в

Рисунок 12 - Выделение неитересующих областей зоны контакта тракта и патологического МР-сигнала инструментом «прямоугольник»

Результат редактирования зоны контакта патологического МР-сигнала и модели тракта), корректный результат - на рисунок 12. Представление

результатов (см. пункт 5). При необходимости результаты подвергается повторной корректировке (см. пункт 6)

Рисунок 13 - Графическое представление данных для подсчёта ИВТ; зона контакта модели тракта с патологическим МР-сигналом после удаления неинтересующих областей контакта