Оптимизация терапии бесплодия с помощью ВРТ у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Даньшина Валентина Алексеевна

• Даньшина Валентина Алексеевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Даньшина Валентина Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. МАТЕРИНСКИЕ ТРОМБОФИЛИИ И ИСХОДЫ ВРТ

1.1. Влияние тромбофилий на процесс имплантации эмбриона

1.2. Роль тромбофилии в повторных неудачах ЭКО

1.3. Основные принципы терапии пациенток с наследственными и приобретенными тромбофилиями в программах ВРТ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп и дизайн исследования

2.2. Методы лабораторной диагностики

2.2.1. Метод определения маркеров наследственной тромбофилии

2.2.2. Метод определения антифосфолипидных антител

2.2.3. Оценка системы гемостаза, метод определения Э-димера крови

2.3. Методы вспомогательных репродуктивных технологий

2.4. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп

3.2. Результаты обследования на наличие полиморфизмов генов гемостаза

3.3. Результаты обследования на приобретенную тромбофилию

3.4. Анализ эффективности терапии бесплодия с помощью ВРТ у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией

3.5. Результаты исследования уровня Э-димера крови

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А. Протокол обследования

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация терапии бесплодия с помощью ВРТ у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией»

Актуальность темы

Лечение бесплодия является одной из самых актуальных проблем современной медицины, частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, такой показатель является критическим [18, 21, 44, 48]. Возможность наступления беременности с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в ситуациях, когда спонтанное зачатие невозможно, привела к ежегодному увеличению количества циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Однако показатели эффективности программ ВРТ из года в год остаются стабильными и не превышают 30-40%, несмотря на интенсивное развитие эмбриологии и совершенствование методов репродуктивной медицины. Около 30% супружеских пар сталкиваются с повторными неудачами ЭКО [20].

Наряду с проблемой бесплодного брака в последние годы активно обсуждается тема тромбофилии, многие отечественные специалисты придают этому нарушению ведущую роль в патогенезе невынашивания беременности и бесплодия [2, 5, 14, 27, 28, 42]. С полиморфизмами генов системы гемостаза и наличием антифосфолипидных антител (АФА) некоторые авторы также связывают нарушение имплантации и повторные неудачи ВРТ. Однако если роль тромбофилии в привычном невынашивании беременности считается доказанной [22, 28, 68, 116, 125], то связь с повторными неудачными попытками ЭКО не столь очевидна и остается спорной [7, 47, 98].

Активное внимание к этой проблеме с одной стороны способствует более раннему выявлению пациенток группы риска и, возможно, повышению эффективности программ ЭКО, но с другой стороны может приводить к назначению большого количества ненужных обследований, к полипрагмазии, а иногда и к осложнениям во время беременности, включая кровотечения, связанные с неправильным подбором терапии.

Степень разработанности

В литературе представлено большое количество данных о роли тромбофилии в генезе привычного невынашивания беременности, однако связь нарушений системы гемостаза с повторными неудачными попытками ЭКО не столь очевидна [2, 5, 14, 27, 42]. Несмотря на теоретическую обоснованность связи тромбофилии с повторными неудачными исходами ЭКО, данные клинических исследований малочисленны и весьма противоречивы. Практически не изучено влияние индукции суперовуляции на показатели системы гемостаза у пациенток снаследственными и приобретенными тромбофилиями и связь тромбофилии с эффективностью и исходами программ ВРТ. Отсутствуют четкие рекомендации по ведению и подготовке таких пациенток к программам ВРТ.

Цель исследования: повысить эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с наследственными и приобретенными тромбофилиями.

Задачи исследования

1. Выявить предикторы неудачных исходов программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток, проходящих лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Оценить частоту и структуру наследственной и приобретенной тромбофилии у пациенток с двумя и более неудачными исходами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе в сравнении с пациентками, у которых беременность наступила с первой попытки экстракорпорального оплодотворения, а также женщинами со спонтанно наступившей, физиологически протекавшей первой беременностью, завершившейся самопроизвольными срочными родами.

3. Выявить формы тромбофилии, наиболее неблагоприятные для успешной реализации программ экстракорпорального оплодотворения.

4. Изучить изменения уровня Э-димера крови, возникающие в ходе индукции суперовуляции и после переноса эмбрионов в программах

вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией.

5. Разработать методы оптимизации программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с различными формами тромбофилий.

Научная новизна

Показана взаимосвязь между различными формами тромбофилии и неудачными исходами программ ВРТ. Определены показания и объем обследования пациенток с неудачными исходами ЭКО в анамнезе на наследственную и приобретенную тромбофилию при подготовке к лечению бесплодия с помощью ВРТ.

Впервые проведена оценка влияния методов ЭКО на исходы программ ВРТ у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией. Разработана схема патогенетически обусловленной терапии, направленной на профилактику неудачных исходов и повышение эффективности методов ВРТ.

Теоретическая и практическая значимость работы

По итогам выполненного исследования разработана тактика обследования и подготовки к программе ВРТ пациенток с наследственными и приобретенными тромбофилиями и неудачными сходами ЭКО в анамнезе. Разработаны принципы коррекции выявленных нарушений системы гемостаза, подбора методов ВРТ.

Положения, выносимые на защиту

1. При подготовке к программе вспомогательных репродуктивных технологий необходимо обследование пациенток с неудачными исходами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе на наследственную и приобретенную тромбофилию (полиморфизмы С677Т гена МТ№^, G20210A гена FII, G1691A гена FV, аллельный вариант -675 4G/5G гена РА1-1 и С807Т гена Ор1а, а также антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт).

2. Программа криопереноса эмбрионов в естественном цикле является наиболее эффективной у женщин с неудачными исходами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе при наличии наследственной и/или приобретенной тромбофилии.

3. Патогенетически обоснованная коррекция нарушений гемостаза, возникающих в процессе индукции суперовуляции, после переноса эмбриона и при наступлении беременности в программах экстракорпорального оплодотворения позволяет улучшить исходы вспомогательных репродуктивных технологий.

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы диссертации были представлены и доложены на XXIII Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека -Волгоград, 2014 год; на 18-ом Мировом конгрессе спорных вопросов акушерства, гинекологии и бесплодия (COGI) «Все о женском здоровье» - Вена, 2013 год; на VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине - Москва, 2014 год и на XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» - Москва, 2014 год.

Апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 26 июня 2015 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной крмиссией (ВАК) министерства образования и науки Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, изложенные в диссертационной работе, внедрены в клиническую практику ООО «Центра Репродукции и генетики» (Центр Репродукции и Генетики «ФертиМед»).

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс: включены в раздел № 15 «Бесплодие» основной профессиональной образовательной программы подготовки клинических ординаторов по специальности «акушерство и гинекология», в лекционный курс и семинарские занятия, проводимые сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России на циклах профессиональной переподготовки

специалистов и повышения квалификации врачей по направлению «Акушерство и гинекология».

Личное участие автора в выполнении данной работы

Разработка идеи работы, постановка цели и задач, выбор методов исследования, планирование и проведение лабораторных исследований, анализ 230 медицинских карт пациентов, из которых были сформированы клинические группы, математические расчеты и статистическая обработка полученных данных, подготовка публикация по теме диссертации, оформление диссертации и автореферата, подготовка диссертационного исследования к апробации и официальной защите в Диссертационном совете выполнены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах текста компьютерной верстки, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, главы с описанием результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель представлен 160 источниками, из которых 52 на русском языке и 108 -на иностранных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками, 1 приложением с протоколом обследования.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. МАТЕРИНСКИЕ ТРОМБОФИЛИИ И ИСХОДЫ ВРТ

1.1 Влияние тромбофилий на процесс имплантации эмбриона

По данным многочисленных исследований, каждая шестая семейная пара в мире сталкивается с проблемой бесплодия [78, 104, 120, 141]. В отдельных регионах России частота бесплодия с каждым годом увеличивается и приближается в настоящее время к 20%, этот показатель является критическим в связи с низким уровнем рождаемости и воспроизводства населения [18, 21, 44, 48]. Учитывая социальную, демографическую и экономическую значимость этой проблемы, для лечения бесплодия применяются самые современные методы.

В 2010 году Нобелевской премии был удостоен Роберт Эдвардс - 85-летний британский ученый, который вместе с Патриком Стептоу разработал и внедрил в клиническую практику метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и тем самым открыл новую эру в репродуктивной медицине. Метод ЭКО был создан для женщин с абсолютным трубным фактором бесплодия, у которых маточные трубы были удалены по тем или иным причинам. В настоящее время показания к применению ЭКО значительно расширились за счет повышения сложности, этапности и увеличения количества применяемых технологий. Стало принято говорить не о методе, а о программе ЭКО [90, 109, 139].

Возможность наступления беременности в ситуациях, когда спонтанное зачатие невозможно, способствовала ежегодному увеличению количества циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Так, по последним данным Российской ассоциации репродукции человека в 2012 году в

России было проведено 62760 циклов ЭКО, что на 95% больше по сравнению с 2008 годом. Однако, несмотря на интенсивное развитие эмбриологии и репродуктивной медицины, показатели эффективности программ ЭКО из года в год остаются стабильными и в 2012 году частота наступления беременности в расчете на цикл составила всего 33,0%. То есть беременность наступает далеко не у всех пациенток, причем примерно у 30% супружеских пар наблюдаются повторные неудачные попытки ЭКО [20].

В 2013 году Министерством здравоохранения РФ были опубликованы «Научные платформы медицинской науки», одним из приоритетных направлений развитий медицины на период до 2025 года является «Репродуктивное здоровье». С целью оптимизации программ ВРТ в рамках этой научной платформы планируется разработать персонифицированные методы лечения бесплодия у пациенток с различной генитальной и экстрагенитальной патологией, прогнозировать овариальный ответ, выявлять механизмы нарушения рецептивности эндометрия и имплантации с помощью молекулярно-генетических методов диагностики [34, 35].

На исход программ ВРТ негативное влияние оказывают многие факторы, в частности, поздний возраст супругов, избыточная масса тела, сниженный овариальный резерв, эндокринные нарушения как в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники», так и со стороны надпочечников и щитовидной железы, снижение рецептивности эндометрия, плохое качество переносимых эмбрионов, а также материнские тромбофилии [1, 9, 19, 75, 126, 132, 150].

Имплантация зависит от морфофункционального состояния эндометрия и качества переносимого эмбриона, которое главным образом, определяется качеством гамет [16, 79, 105]. Однако процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее успешное функционирование плаценты зависят также и от эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий, регуляция которых может нарушаться при тромбофилиях [13, 143].

В последние годы активно обсуждается тема тромбофилии, многие отечественные специалисты считают патологию свертывающей системы одной из

самых значимых причин бесплодия и привычного невынашивания беременности. Некоторые авторы также полагают, что самопроизвольные выкидыши и нарушения процесса имплантации, приводящие к повторным неудачным попыткам ЭКО, имеют общий патогенез, связанный с наличием полиморфизмов генов системы гемостаза [2, 5, 14, 27, 28, 42]. Появился даже специальный термин - «привычные или повторные имплантационные потери», под которым понимают отсутствие клинической беременности после переноса хотя бы четырех эмбрионов хорошего качества минимум в трех циклах ЭКО женщине до 40 лет. Около 10% женщин, проходящих лечение бесплодия с помощью ВРТ, сталкивается с этой проблемой [132, 144]. Сторонники такого подхода рассматривают нарушения имплантации как ранние эмбрионические потери [15, 40].

Однако, если роль тромбофилии в генезе привычного невынашивания беременности считается доказанной [22, 28, 68, 116, 125], то связь с повторными неудачными попытками ЭКО не столь очевидна, и переносить все подходы к лечению привычного невынашивания на программы ВРТ рано [7, 47, 98].

В 2014 году С. Сои§Ыап и соавторами было опубликовано исследование, в ходе которого с помощью разработанных опросников проводилось сравнение уровней стресса между тремя группами женщин: первую группу составили пациентки с повторными имплантационными потерями после ЭКО, вторую - с привычным невынашиванием беременности и третью - пациентки без отягощенного репродуктивного анамнеза. В результате уровень стресса статистически значимо выше оказался у пациенток с повторными имплантационными потерями и привычным невынашиванием беременности в анамнезе, что подтверждает стрессогенность репродуктивных потерь [53].

Активное привлечение внимания врачей к этой проблеме с одной стороны способствует более раннему выявлению пациенток группы риска и, возможно, повышению эффективности программ ВРТ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, но с другой стороны приводит к назначению большого количества ненужных обследований, к полипрагмазии, а иногда и к

осложнениям во время беременности, включая кровотечения, которые связаны с неправильным подбором терапии. Именно поэтому должны существовать четкие клинические рекомендации, которые в России в настоящее время, к сожалению, отсутствуют. Тем не менее, есть мировой опыт и результаты клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов, которые позволяют рассматривать влияние тромбофилий на неудачи ЭКО с позиции доказательной медицины и принимать взвешенное решение.

Для того чтобы понять патогенез имплантационных потерь при тромбофилиях, необходимо рассмотреть процесс имплантации в норме. Выделяют три этапа имплантации: аппозиция, адгезия и инвазия [157].

На этапе аппозиции происходит ориентация бластоцисты относительно рецептивного эндометрия в течение «окна имплантации», которое, как правило, соответствует 6-8 суткам после овуляции или пункции яичников. После «хэтчинга» - вылупления бластоцисты из блестящей оболочки - на поверхности клеток трофэктодермы обнажаются гепарин-сульфатные гликопротеины и рецепторы, имеющие сродство к гепарин-связанному эпидермальному фактору роста, экспрессия которого происходит в клетках эндометрия в предполагаемом месте имплантации. Микроворсинки на трофобласте бластоцисты взаимодействуют с пиноподиями апикальной поверхности эндометрия. Этот этап крайне нестабилен. Частота имплантации составляет лишь 15-20% [74 ,96, 99, 142, 146].

На этапе адгезии физический контакт между бластоцистой и эндометрием усиливается. Сама по себе адгезия трофобластического эпителия и эндометрия -настоящий биологический парадокс. На уровне места имплантации сливаются два эпителия разного генетического происхождения: трофэктодерма с одной стороны и неадгезивная поверхность апикальной части клеток эпителия с другой стороны. Эмбрион фиксируется на поверхности эндометрия, и формируются тесные функциональные взаимосвязи [74, 142].

На этапе инвазии клетки трофобласта проникают между эпителиальными клетками и прорастают в строму эндометрия. Во время инвазии происходит

ремоделирование сосудов эндометрия, активизируется неоангиогенез [19, 74, 119]. Важная роль при этом отводится ростовым факторам (сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), эпидермальный фактор роста (ЭФР), фактор роста фибробластов (ФРФ), которые к тому же могут моделировать инвазивную способность трофобласта через систему ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) и матриксных металлопротеиназ [61, 128, 137].

Исследования последних лет, проводимые в условиях in vitro, показали, что стромальные клетки эндометрия, децидуализированного под действием прогестерона, работают как биосенсеры, способные «отбирать» эмбрионы во время имплантации на основании их качества [107, 121, 123, 134].

В норме при подготовке к имплантации прогестерон способствует повышению в эндометрии уровня РА1-1, тканевого фактора и снижению активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов (t-PA и u-PA) [79]. Эти механизмы предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта и регулируют глубину инвазии. Эмбрион в свою очередь синтезирует t-РА и u-РА, которые способствуют локальному превращению плазминогена в плазмин. Образование плазмина в межклеточном пространстве стимулирует матриксные металлопротеиназы, которые необходимы для разрушения экстрацелюлярного матрикса в процессе имплантации [42].

Этап инвазии наиболее уязвим при тромбофилиях, так как при этом может нарушиться баланс между факторами коагуляции и фибринолиза, что важно, как для предотвращения избыточного отложения фибрина в лакунах и ворсинах хориона, так и для предотвращения геморрагий [19].

Успех имплантации определяется тремя основными компонентами: качеством эндометрия, качеством эмбриона и качеством взаимодействия между эмбрионом и эндометрием [39, 143]. Есть данные о том, что при тромбофилиях могут нарушаться все три этих компонента. Так, некоторые авторы продемонстрировали влияние гипергомоцистеинемии и АФС на качество ооцитов и эмбрионов [94], однако взаимосвязи между тромбофилиями и бедным овариальным ответом выявлено не было [149].

Основная роль, по мнению многих авторов, отводится нарушениям функционирования эндометрия и взаимодействия между эмбрионом и эндометрием вследствие дисбаланса свертывающей системы крови при тромбофилиях, характеризующегося гиперкоагуляцией, эндотелиопатиями, возникновением локальных геморрагий и образованием микротромбов в области инвазии бластоцисты [25, 84, 128]. При этом разные формы тромбофилии приводят к нарушениям на различных этапах коагуляционного каскада и фибринолиза [19].

Тромбофилии разделяют на наследственные и приобретенные, а при их сочетании принято говорить о комбинированной тромбофилии. В структуре наследственных тромбофилий в свою очередь рассматривают «генный полиморфизм» - альтернативные варианты генов, при которых функции генов значительно не нарушены, и «мутации» - структурные изменения, приводящие к выраженному нарушению работы генов [112].

По данным литературы, среди множества наследственных маркеров тромбофилии, открытых на сегодняшний день, важная роль в структуре ранних репродуктивных потерь показана для мутаций в генах V фактора гемостаза ^У, 169Ш>А) и протромбина ^П, 20210G>A, гб1799963), аллельного варианта -675 5G>4G гена ингибитора активатора плазминогена 1 типа (РА1-1) и полиморфизма С677Т (ге1801133) гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТ№^).

Мутация гена V фактора гемостаза или так называемая мутация Лейдена 169Ш>А характеризуется заменой нуклеотида гуанин на нуклеотид аденин в позиции 1691 и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Гетерозиготными носителями является 4-6% европейского населения, случаи гомозиготного носительства в популяции встречаются крайне редко. При мутации Лейдена гиперкоагуляция обусловлена резистентностью активированного V фактора гемостаза (Уа) к активированному протеину С, что приводит к гиперактивации протромбиназного комплекса, повышению уровня тромбина в крови и, как следствие, тромбозам. Отмечено, что носители этой мутации имеют более высокий риск тромбозов и невынашивания беременности [27, 55, 155].

В систематическом обзоре и мета-анализе, проведенном М. Мбю и соавторами (2011) с целью оценки связи между тромбофилиями и исходами программ ВРТ, авторы отметили, что частота мутаций Лейдена у женщин с неудачами ЭКО в анамнезе значимо выше, чем у фертильных пациенток и у женщин, забеременевших после ЭКО [154].

Мутация гена протромбина (II фактор гемостаза) 20210G>A характеризуется заменой нуклеотида гуанин на нуклеотид аденин в позиции 20210 и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Гетерозиготными носителями гена являются 2-3% представителей европейской расы, гомозиготный вариант мутации является очень редким. При мутации гена протромбина 20210G>A гиперкоагуляция обусловлена увеличением синтеза химически нормального протромбина в печени и, соответственно, повышением уровня протромбина в плазме крови, что является причиной тромбозов [27, 92]. Сочетание мутаций гена протромбина и Лейдена встречается чаще, чем при обычном распределении.

При мутациях тромбоцитарных гликопротеинов гиперкоагуляция обусловлена повышенной склонностью к агрегации тромбоцитов [27].

Гетеро- и гомозиготный полиморфизмы гена РА1-1 5G>4G характеризуются наличием в структуре 4 нуклеотидов гуанин вместо 5, наследуются по аутосомно-доминантному типу. Гомозиготность встречается в популяции с частотой 26%, гетерозиготность - 50%. Наличие полиморфизмов связано с повышением экспрессии РА1-1 в плазме крови и эндометрии, в результате чего нарушается процесс активации плазминогена и превращения его в плазмин [14, 43, 128, 137]. Высокий уровень РА1-1 в эндометрии связывают со снижением глубины инвазии трофобласта и нарушением имплантации. При гетеро- и гомозиготном полиморфизме гена РА1-1, также отмечено снижение уровня СЭРФ в эндометрии [61, 128].

Т. А. Охтырская и соавторы (2011) показали, что концентрация РА1-1 в эндометрии у пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО в 3-4 раза выше, а экспрессия СЭФР ниже, чем в группе фертильных женщин [43].

F. Khosravi и соавторы в исследовании, опубликованном в 2014 году, выявили, что полиморфизмы гена РА1-1 статистически достоверно чаще встречаются у пациенток привычным невынашиванием беременности и/или повторными неудачами ЭКО, чем у здоровых женщин без репродуктивных потерь в анамнезе [64].

Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ) D/I сопровождается увеличением экспрессии PAI-1 [128].

Мутация гена ключевого фермента фолатного цикла метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) 677C>T сопровождается повышением уровня гомоцистеина крови. Аллель 677T широко распространен в популяции. Частота гомозиготности составляет около 10-12%, а гетерозиготности - около 40%. В основе тромбогенного действия гомоцистеина лежит повреждение клеток эндотелия, ингибирование синтеза простациклина, повышение агрегации тромбоцитов. В конце XX века L. Bailey и J. Gregory продемонстрировали in vitro снижение активности MTHFR у гомозигот по аллелю 677Т до 30 %, а у гетерозигот - до 65 % от обычного уровня, которое обусловлено заменой аминокислотного остатка аланина на валин в области связывания данного фермента с ко-фактором FAD (флавин-аденин-динуклеотид). Кроме того, было показано, что наличие ТТ-генотипа ведет к повышению уровня гомоцистеина примерно в 2 раза по сравнению с СС-субьектами [37, 88, 98].

Высокий уровень гомоцистеина в фолликуллярной жидкости связывают со снижением качества ооцитов и эмбрионов. Кроме того, гипергомоцистеинемия приводит к дефектам в формировании нервной трубки плода [94].

Антифосфолипидный синдром (АФС) является приобретенной иммунной тромбофилией. Антифосфолипидные антитела (АФА) могут оказывать повреждающее действие на ооциты и ранние стадии развития эмбрионов [97]. Гиперкоагуляция и эндотелиопатия при АФС во многом связаны с повреждением эндотелиальных клеток антителами и изменением функции эндотелия сосудов [25, 37, 100, 147, 152].

Циркуляция АФА влияет на все три этапа имплантации. Есть данные, указывающие на нарушение полярности эмбриона и клеток эндометрия под влиянием АФА, что может препятствовать аппозиции [19]. Повышение уровня натуральных киллеров, определяемое в периферической крови и эндометрии женщин с АФС, может нарушать синтез медиаторов, участвующих в процессах адгезии и инвазии бластоцисты [62, 156]. АФА повышают экспрессию РА1-1 и тканевого фактора, усиливая тем самым протромботические механизмы и десинхронизируя процессы фибринолиза и фибринообразования, что может привести к снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта [42]. При АФС снижается уровень СЭФР, ответственного за повышение проницаемости капилляров субэпителиального сплетения при инвазии бластоцисты, что также нарушает нормальную имплантацию эмбриона [61, 76].

Все вышеперечисленные нарушения при тромбофилиях усугубляются гиперкоагуляцией, неизбежно возникающей в процессе индукции суперовуляции в программах ВРТ. Получение достаточного количества ооцитов в одном менструальном цикле достигается использованием больших доз экзогенных гонадотропинов, ответом на действие которых является мощная выработка эстрогенов яичниками. Еще в 1969 году Dickinson и соавторы получили данные об изменении в плазме крови концентрации различных белков, синтезируемых в печени (в том числе плазминогена и фибриногена), при проведении терапии эстрогенами. Позднее было показано, что эстрогены повышают общий коагуляционный потенциал свертывания за счет стимуляции синтеза прокоагулянтных факторов свертывания - II, VII, IX, X, уменьшения количества естественного антикоагулянта антитромбина-III (АТ III) и угнетения агрегации тромбоцитов [26].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Даньшина Валентина Алексеевна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амирова, А. А. Факторы, влияющие на исходы ЭКО (обзор литературы) / А. А. Амирова, Т. А. Назаренко, Н. Г. Мишиева // Проблемы репродукции. - 2010. - №1. - С. 68 - 74.

2. Баймурадова, С. М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Баймурадова. - М., 2006. - 260 с.

3. Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гомеостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот - М. : Ньюдиамед, 2001. - 286 с.

4. Бицадзе, В. О. Патогенез, принципы диагностики и профилактики осложнений беременности, обусловленных тромбофилией: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 / Бицадзе. - М., 2004. - 271 с.

5. Бицадзе, В. О. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике / В. О. Бицадзе, А. Д. Макацария // Акушерство и гинекология. - 1999. - №2. - С. 37 - 41.

6. Блинецкая, С. Л. Основные наследственные тромбофилии и их роль при привычном невынашивании беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Блинецкая, Софья Леонидовна. - М., 2009. - 26 с.

7. Боярский, К. Ю. Возможно ли использование методик, применяемых при диагностике и лечении привычного невынашивания беременности, к случаям повторных неудач ЭКО? / К. Ю. Боярский, С. Н. Гайдуков // Материалы XXI международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - М.,2011. - С. 137.

8. Буреева Н. Н. Многомерный статистический анализ с использованием ППП STATISTICA / Н. Н. Буреева. - Нижний Новгород, 2007. - 112 с.

9. Вартанян, Э. В. Причины неудач ЭКО (обзор литературы) / Э. В.

Вартанян, И. В. Айзикович, А. Р. Антонов // Проблемы репродукции. - 2010. - № 3. - С. 57 - 61.

10. Гахраманлы, Ф. Я. Влияние тромбофилии на неудачи ЭКО / Ф. Я. Гахраманлы, Ф. К. Алиева // Проблемы репродукции. - 2012. - № 6. - С. 40 - 42.

11. Гильманов, А. Ж. Д-димер: что? Как? У кого? С какой целью? / А. Ж. Гильманов // Клинико-лабораторный консилиум. - 2009. - № 6 (31). - С. 38 - 46.

12. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. — М., Практика, 1998. - 459 с.

13. Джамолова, Н. Г. Гипергомоцистеинемия и фолатдефицитные состояния / Н. Г. Джамолова, А. Д. Макацария // «Мать и дитя»: материалы VI Рос. форума. - М., 2004. - С. 69.

14. Джанджгава, Ж. Г. Клиническое значение выявления тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Джанджгава. - М., 2005. - 120 с.

15. Джанджгава, Ж. Г. Клиническое значение выявления тромбофилии и антифосфолипидных антител у женщин с бесплодием и неудачами ЭКО / Ж. Г. Джанджгава, С. М. Баймурадова, В. О. Бицадзе // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя». - М., 2005. - С. 368.

16. Дюжева, Е. В. Гормональная подготовка эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе : дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Дюжева. - М., 2010. - 24 с.

17. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маинкин. - Фолиант, 2006. - 432 с.

18. Захаров, С. В. Рождаемость и воспроизводство населения/ С. В. Захаров, В. И. Сакевич, О. Г. Исупова, // В кн.: Население России 2010-2011 / Отв. ред.: А. Г. Вишневский. М. : Издательский дом НИУ ВШЭ. - 2013. - С. 71 - 130.

19. Имплантационные потери в программах ЭКО: роль наследственной и приобретенной тромбофилии (обзор литературы) / Т. А. Охтырская, К. А. Яворовская, А. В. Шуршалина, Т.А. Назаренко // Проблемы репродукции. - 2010. - №2. - С. 53 - 57.

20. Корсак, В. С. Регистр центров ВРТ России. Отчет за 2010 год// Проблемы репродукции. - 2013. - №1-С. 7 - 16.

21. Кулаков, В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / В. И. Кулаков, Б. В. Леонов, Л. Н. Кузьмичёв. - М. : Медицинское информационное агентство, 2005. - 229 с.

22. Лабораторная диагностика тромбофилий у женщин с синдромом потери плода / А. В. Самойлова, И. Ю. Долгова, Н. Ю. Добровольская, С. А. Зефирова // Проблемы репродукции. - 2008. - №4. - С. 78 - 84.

23. Лапин, С.В. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний / С. В. Лапин, А. А. Тотолян - СПб. : Издательство «Человек», 2010. - 272 с.

24. Липай, Н. ПЦР-диагностика некоторых врожденных тромбофилических состояний / Н. Липай // В мире науки. - 2008. - № 4(62).

25. Макацария, А. Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике / А. Д. Макацария и др. - М. : РУССО, 2000. - 344 с.

26. Макацария, А. Д. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния / А. Д. Макацария, Р. А. Саидова - М. : Триада-Х, 2004. - 240 с.

27. Макацария, А. Д. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе. - М. : Триада-Х, 2003. -904 с.

28. Макацария, А. Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе. - М. : кшбо, 2001. - 703 с.

29. Меньшиков, В. В. Клиническая лабораторная аналитика / Под ред. В. В. Меньшикова. - М. : Лабпресс, 2000. - С. 157.

30. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия : Приказ Минздрава РФ от 26.02.2003 №67.

31. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Приложение №1 к Приказу Минздрава России от 26.02.2003 №67. Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий.

32. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению : Приказ Минздрава России от 30.08.2012 №107н.

33. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Приложение №1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. №107н. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению.

34. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Об утверждении научных платформ медицинской науки : Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 апреля 2013 г. №281.

35. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Приложение №11 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. №281.

36. Момот, А. П. Патология гемостаза / А. П. Момот. - СПб.: Форма Т, 2006. - С. 51 - 53.

37. Мондоева, С. С. Эндотелиальная дисфункция - дополнительный фактор развития синдрома потери плода у пациенток с тромбофилией. Пути коррекции / С. С. Мондоева, Г. А. Суханова, Н. М. Подзолкова // Проблемы репродукции. - 2009. - №6. С. 65 - 67.

38. Насонов, Е. Л. Антифосфолипидный синдром / Е. Л. Насонов. - М. : Литера, 2004. - 440 с.

39. Ольховская, М. А. Комплексная оценка состояния эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Ольховская. - М., 2007. - 27 с.

40. Охтырская, Т. А. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения у пациенток с риском развития тромбофилии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Охтырская. - М., 2011. - 25 с.

41. Очан, A. C. Плазмаферез в подготовке женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к проведению программы ЭКО

(экстракорпорального оплодотворения) и ПЭ в полость матки : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Очан. - М., 2003. - 138 с.

42. Пилипенко, М. А. Значение тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь при проведении экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Пилипенко. -Омск, 2009. - 135 с.

43. Роль PAI-1 в повторных неудачах ВРТ / Т. А. Охтырская, К. А. Яворовская, А. В. Шуршалина и др. // Проблемы репродукции. - 2011. - № 4. -С. 45 - 49.

44. Сакевич, В. И. Сколько в мире бесплодных пар? / В. И. Сакевич // Демоскоп Weekly. -2013. - № 559 - 560.

45. Сидельникова, В.М. Гемостаз и беременность / В. М. Сидельникова, П. А. Кирющенков. - М. : Триада-Х, 2004. - 208 с.

46. Современные методы распознавания состояния тромботической готовности / А. П. Момот, Л. П. Цывкина, И. А. Тараненко и др. - Барнаул: Изд-во Алтайского государственного университета, 2011. - 138 с.

47. Судома И. А. Алгоритм обследования и лечения пациентов с многократными неудачными программами ВРТ / И. А. Судома, Ю. В. Маслий. -Казань: Репродуктивные технологии сегодня и завтра, 2007. - С. 20 - 21.

48. Федеральная служба государственной статистики (Росстат), Министерство здравоохранения РФ, Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА), Отдел репродуктивного здоровья Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Атланта, США, ИИЦ «Статистика России». Итоговый отчет по результатам Выборочного обследования репродуктивного здоровья российских женщин (ВОРЗ-2011)

49. Филиппова, Н. А. Эффективность применения фолиевой кислоты в комплексной терапии гемостазиологических нарушений у беременных после ЭКО / Н. А. Филиппова, О. И. Гусева // Проблемы репродукции. - 2008. - №2.

50. Хелашвили, И. Г. Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Хелашвили . - Челябинск, 2014. - 167 с.

51. Шиффман, Ф. Д. Патофизиология крови / Ф. Д. Шиффман. - М., 2000.

- С. 253—275.

52. Экстракорпоральное оплодотворение и управление гемостазом / А. П. Момот, И. В. Лыдина, О. Г. Борисова и др. // Проблемы репродукции. - 2012. -№6. - С. 47 - 55.

53. A comparison of psychological stress among women with and without reproductive failure / C. Coughlan, S. Walters, W. Ledger, T. C. Li // Int. J. Gynaecol. Obstet. - Feb. 2014. - Vol. 124, №2. - P. 143 - 147.

54. A rational basis for the use of combined heparin/aspirin and IVIG immunotherapy in the treatment of recurrent IVF failure associated with antiphospholipid antibodies / G. Sher, C. Zouves, M. Feinman et al. // Am. J. Reprod. Immunol. - Jun. 1998. - Vol. 39, №6. - P. 391 - 394.

55. Activated protein C resistance and factor V Leiden mutation can be associated with first-as well as second- trimester recurrent pregnancy loss / J. S. Younis, B. Brenner, G. Ohel et al. // Am. J. Reprod. Immunol. - 2000. - Vol. 43, №1. - P. 31 -35.

56. Adjunct low-molecular-weight heparin to improve live birth rate after recurrent implantation failure: a systematic review and meta-analysis / N. Potdar, T. A. Gelbaya, J. C. Konje, L. G. Nardo // Hum. Reprod. Update. - Aug. 2013. - №2.

57. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins. Antiphospholipid syndrome: Practice Bulletin No. 118 // Obstetrics.

- Obstet. Gynecol. - Jan. 2011. - Vol. 117, №1. - P. 192 - 199.

58. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins. Inherited thrombophilias in pregnancy: Practice Bulletin No. 124 -Washington (DC), Sep. 2011. - 11 p.

59. American Society for Reproductive Immunology. Antiphospholipid Antibody Committee. A rational basis for antiphospholipid antibody testing and

selective immunotherapy in assisted reproduction: A rebuttal to the American Society for Reproductive Medicine Practice Committee Opinion // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 74. - P. 631 - 634.

60. American Society of Reproductive Medcine. Birmingham. Alabama. Antiphospholipid antibodies do not affect IVF success // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90, №5. - P. 172 - 173.

61. Anteby, Y. Vascular endothelial growth factor, epidermal growth factor and fibroblast growth factor-4 and -10 stimulate trophoblast plasminogen activator system and metalloproteinase-9 / Y. Anteby, C. Greenfield, S. Natanson-Yaron // Mol. Hum. Reprod. - 2004. - №10. - P. 229 - 235.

62. Antibodies to phosphatidylethanolamine and phosphatidylserine are associated with increased natural killer cell activity in non-male factor infertility patients / G. Sher, J. D. Fisch, G. Maassarani et al. // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15, №9. - P. 1932 - 1936.

63. Association between thrombophilia and repeated assisted reproductive technology failures / K. Hamdi, M. Vaezi, B. Dagigazar et al. // Advanced pharmaceutical bulletin. - 2012. - Vol. 2, №2. - P. 233 - 237.

64. Association between plasminogen activator inhibitor 1 gene mutation and different subgroups of recurrent miscarriage and implantation failure / F. Khosravi, S. Zarei, N. Ahmadvand et al. // J. Assist. Reprod. Genet. - Jan. 2014. - Vol. 31, №1. - P. 121 - 124.

65. Association of venous thromboembolism with hormonal contraception and thrombophilic genotypes / A. Bergendal, I. Persson, J. Odeberg et al. // Obstet. Gynecol. - Sep. 2014. - Vol. 124, №3. - P. 600 - 609.

66. Autoantibodies in organ specific autoimmune diseases: A diagnostic reference / K. Conrad, W. Schlosler, F. Hiepe, M. J. Fitzler - Dresden: PABST, 2011. -300 p.

67. Autoantibodies in systemic autoimmune diseases: A diagnostic reference / K. Conrad, W. Schlosler, F. Hiepe, M. J. Fitzler - Dresden: PAST, 2007. - 300 p.

68. Bertina, R. M. Molecular risk factor for thrombosis / R. M. Bertina //

Thromb. Haemost. - 1999. - Vol. 82, №2. - P. 601 - 609.

69. Bick, R. L. Hereditary and acquired thrombophilic disorders / R. L. Bick // Appl. Thrombosis Hemostasis. - 2006. - Vol. 12, №2. - P. 125 - 135.

70. Bohlmann, M. K. Effects and effectiveness of heparin in assisted reproduction / M. K. Bohlmann // J. Reprod. Immunol. - Jun. 2011. - Vol. 90, №1. - P. 82 - 90.

71. Boomsma, C. M. Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles / C. M. Boomsma, S. D. Keay, N. S. Macklon // Cochrane Database Syst. Rev. - Jun. 2012. -Vol. 13, №6.

72. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma / H. C. Hemker, P. Giesen, R. Al Dieri et al. // Pathophysiol. Haemost. Thromb. -2003. - №33. - P. 4 - 15.

73. Carp, H. J. Aspirin in recurrent miscarriage: is there an indication? / H. J. Carp // Isr. Med. Assoc. J. - Mar. 2009. - Vol. 11, №3. - P. 178 - 182.

74. Cha, J. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy / J. Cha, X. Sun, S. K. Dey // Nat. Med. - Dec. 2012. - Vol. 18, №12. - P. 1754 - 1767.

75. Christiansen, O. B. Future directions of failed implantation and recurrent miscarriage research / O. B. Christiansen, H. S. Nielsen, A. M. Kolte // Reprod. Biomed. Online. - 2006. - №13. - P. 71 - 83.

76. Coulam, C. Antiphospholipid antibodies inhibit angiogenesis / C. Coulam, R. Roussev // J. Reprod. Immunol. - 2009. - Vol. 81, №2. - P. 149.

77. Coulam, C. Trombophilic gene polymorphisms are risk factors for unexplained infertility / C. Coulam, D. Jeyendran // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 91, №40. - P. 1516 - 1517.

78. Definition and prevalence of subfertility and infertility / C. Gnoth, E. Godehardt, P. Frank-Herrmann et al. // Hum. Reprod. - May 2005. - Vol. 20, №5. - P. 1144 - 1147.

79. Differential localization and expression of urokinase plasminogen activator (uPA), its receptor (uPAR), and its inhibitor (PAI-1) mRNA and protein in endometrial

tissue during the menstrual cycle / J. Nordengren, R. Pilka, V. Noskova et al. // Mol. Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 10, №9. - P. 655 - 663.

80. Does aspirin have a role in improving pregnancy outcome for women with the antiphospholipid syndrome? A randomized controlled trial / N. S. Pattison, L. W. Chamley, M. Birdsall et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183. - P. 1008 -1012.

81. Does cigarette smoking really have detrimental effects on outcomes of IVF? / O. Cinar, S. Dilbaz, F. Terzioglu et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -Mar. 2014. - Vol. 174. - P. 106 - 110.

82. Embryo implantation after assisted reproductive procedures and maternal trombophilia / I. Martinelli, E. Taioli, G. Ragni et al. // Haematologica. - 2003. - Vol. 88, №7. - P. 789 - 793.

83. Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A mutation and in vitro fertilization: prospective cohort study / G. Ricci, P. Bogatti, L. Fischer-Tamaro et al. // Hum. Reprod. - Aug. 2011. - №24.

84. Fatemi, H. M. Implantation in assisted reproduction: a look at endometrial receptivity / H. M. Fatemi, B. Popovic-Todorovic // Reprod. Biomed. Online. - Jun. 2013. - №20.

85. Fertilization failure after IVF in 304 couples - a case-control study on predictors and long-term prognosis / M. Krog, M. Prior, E. Carlsen et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - Jan. 2015. - Vol. 184 - P. 32 - 37.

86. Fibrinolysis: the key to new pathogenetic mechanisms / E. Zorio, J. Gilabert-Estellés, F. España et al. // Curr. Med. Chem. - 2008. - №15. - P. 923-929.

87. Fiedler, K. Effectivity of heparin in assisted reproduction / K. Fiedler, W. Wurfel // Eur. J. Med. Res. - 2004. - №9. - P. 207 - 214.

88. Folate-metabolizing gene variants and pregnancy outcome of IVF / M. Laanpere, S. Altmäe, T. Kaart et al. // Reprod. Biomed. Online. - Jun. 2011 - Vol. 22, №6. - P. 603 - 614.

89. Freeze-all policy: fresh vs. frozen-thawed embryo transfer / M. Roque, M. Valle, F. Guimaräes et al. // Fertil. Steril. - Mar. 2015. - №4.

90. Fresh versus frozen embryo transfer: backing clinical decisions with scientific and clinical evidence / J. Evans, N. J. Hannan, T. A. Edgell et al. // Human Reproduction Update. - 2014. - Vol.20, №6. - P. 808 - 821.

91. Gershvin, M. E. Autoantibodies, 2nd ed. / M. E. Gershvin, P. L. Meroni, Y. Shoenfeld. - Elsevier Science, 2006. - 862 p.

92. Girolami, A. The significance or nonsignificance of the G to A 2010 prothrombin polymorphism / A. Girolami, F. Vianello // Clin. Appl. Thromb. Hemost. -2000. - №6. - P. 239 - 240.

93. Heparin for assisted reproduction / M. A. Akhtar, S. Sur, N. Raine-Fenning et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - Aug. 2013. - Vol. 17, №8.

94. Homocystein concentrations in follicular fluid are associated with poor oocyte and embryo qualities in polycystic ovary syndrome patients undergoing assisted reproduction / B. Berker, C. Kaya, R. Aytac, H. Satiroglu // Hum. Reprod. - 2009. -№24. - P. 2293 - 2302.

95. Howard, J. A. Aspirin in recurrent miscarriage: Is there an indication? / J. A. Howard, M. B. Carp // IMAJ. - 2009. - №11. - P. 178 - 182.

96. Human trophectoderm apposition is regulated by interferon y-induced protein 10 (IP-10) during early implantation / H. Y. Sela, D. S. Goldman-Wohl, R. Haimov-Kochman et al. // Placenta. - Mar. 2013. - Vol. 34, №3. - p. 222 - 230.

97. IgG-antiphospholipid antibodies in follicular fluid of IVF-ET patients are related to low fertilization rate of their oocytes / H. Matsubayashi, T. Sugi, T. Arai et al. // Am. J. Reprod. Immunol. - 2007. - Vol. 57, №3. - P. 232.

98. Impact of 677C>T mutation of the 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase on IVF outcome: is screening necessary for all infertile women? / R. Marci, F. Lisi, I. Soave et al. // Genet. Test Mol. Biomarkers. - Sep. 2012. - Vol. 16, №9.

99. In-vitro model systems for the study of human embryo-endometrium interactions / C. H. Weimar, E. D. Post Uiterweer, G. Teklenburg et al. // Reprod. Biomed. Online. - Nov. 2013. - Vol. 27, №5. - P. 461-476.

100. Increased rates of thrombophilia in women with repeated IVF failure / F. Azem, A. Many, I. Yovel et al. // Hum. Reprod. - 2004. - №19. - P. 368 - 370.

101. Influence of antiphospholipid antibodies on pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer / S.-R. Lee, E.-J Park, S.-H. Kim et al. // Am. J. Reprod. Immunol. - 2007. - №57. - P. 34 - 39.

102. Inherited thrombophilia and in-vitro fertilization implantation failure / K. Grandone, D. Colaizzo, A. Lo Bue et al. // Fertil. Steril. - 2001. - Vol. 176. - P. 201 -202.

103. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) / S. Myakis, M. Lockshin, T. Atsumi et al. // - Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2006. - №4. - P. 295 - 306.

104. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care / J. Boivin, L. Bunting, J. A. Collins, K. G. Nygren // Hum. Reprod. - 2007. - №22. - P. 1506 - 1512.

105. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET / E. Margalioth, A. Ben-Chetrit, M. Gal, T. Eldar-Geva // Hum. Reprod. -2006. - Vol. 21, №12. - P. 3036 - 3043.

106. Kaser, D. J. Clinical outcomes following selection of human preimplantation embryos with time-lapse monitoring: a systematic review / D. J. Kaser, C. Racowsky // Human Reproduction Update. - 2014. - Vol. 20, №5. - P. 617 - 631.

107. Koot, Y. E. Embryo implantation: biology, evaluation, and enhancement / Y. E. Koot, N. S. Macklon // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - Aug. 2013. - Vol. 25, №4. - P. 274 - 279.

108. Kumar, P. Preimplantation and postimplantation therapy for the treatment of reproductive failure / P. Kumar, S. J. Mahajan // Hum. Reprod. Sci. - Apr. 2013. -Vol. 6, №2. - P. 88 - 92.

109. La Marca, A. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: from theory to practice / A. La Marca, S. K. Sunkara // Hum. Reprod. Update. - 2014. - Vol. 20, №1. - P. 124 - 140.

110. Lidegaard, 0. Hormonal contraception, thrombosis and age / 0. Lidegaard // Expert Opin. Drug. Saf. - Oct. 2014. - Vol. 13, №10. - P. 1353 - 1360.

111. Live birth rates after combined adjuvant therapy in IVF-ICSI cycles: a matched case-control study / C. Motteram, B. Vollenhoven, N. Hope et al. // Reprod. Biomed Online. - Dec. 2014. - №29.

112. Lockwood, C. J. Inherited thrombophilias in pregnancy / C.J. Lockwood, K.A. Bauer // Up To Date. - 2006.

113. Low-molecular-weight heparin in the treatment of recurrent IVF-ET failure and thrombophilia: a prospective randomized placebo-controlled trial / H. Qublan, Z. Amarin, M. Dabbas et al. // Hum. Fertil. (Camb.). - Dec. 2008. - Vol. 11, №4. - P. 246 - 253.

114. Low-molecular-weight heparin in women with repeated implantation failure / C. Lodigiani, P. Di Micco, P. Ferrazzi et al. // Womens Health (LondEngl). -Jul. 2011. - Vol. 7, №4. - P. 425 - 31.

115. Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles: a randomized open-labeled pilot trial / B. Urman, B. Ata, K. Yakin et al. // Human Reproduction. -2009. - Vol.24, No.7. - P. 1640 - 1647.

116. Maternal thrombophilia and adverse pregnancy outcome: a case-control study / M. G. Mazzucconi, V. De Sanctis, M. Alfo et al. // Acta. Haematol. - Nov. 2014. - 15; Vol. 133, №2. - P. 242 - 248.

117. Middeldorp, S. Pregnancy failure and heritable thrombophilia / S. Middeldorp // Semin. Hematol. - 2007. - №44. - P. 93 - 97.

118. Mor Y. S. Ovarian hyperstimulation syndrome and thrombotic events / Y. S. Mor, J. G. Schenker // Am. J. Reprod. Immunol. - Dec. 2014. - Vol. 72, №6. - P. 541 - 548.

119. Nagaoka, S. I. Human aneuploidy: mechanisms and new insights into an age-old problem / S. I. Nagaoka, T. J. Hassold, P. A. Hunt // Nat. Rev. Genet. - 2012. -№13. - 493 - 504.

120. National, regional, and global trends in infertility prevalence since 1990. A systematic analysis of 277 health surveys / M. Mascarenhas, S. Flaxman, T. Boerma et al. // PloS Med. - 2012. - Vol. 9, №12.

121. Natural selection of human embryos: decidualizing endometrial stromal cells serve as sensors of embryo quality upon implantation / G. Teklenburg, M. Salker, M. Molokhia et al. // PLoS One. - Apr. 2010. - 21; Vol. 5, №4.

122. Nelson, S. M. The potential role of heparin in assisted conception / S. M. Nelson, I. A. Greer // Hum. Reprod. Update. - Nov.-Dec. 2008. - Vol. 14, №6. - P. 623 - 645.

123. New insights into mechanisms behind miscarriage / E. C. Larsen, O. B. Christiansen, A. M. Kolte, N. Macklon // BMC Med. - 2013. - №11. - P. 154.

124. Orvieto, R. A novel approach to normal responder patient with repeated implantation failures - a case report / R. Orvieto, M. Brengauz, B. Feldman // Gynecol. Endocrinol. - Mar. 2015. - №3. - P. 1 - 3.

125. Patients with inherited trombophilia and recurrent pregnancy loss: incidence / J. D. Flores-Alatriste, S. Jacobo-Nájera, R. Segura-Rodríguez et al. // Ginecol. Obstet. Mex. - Jun. 2014 - Vol. 82, №6. - P. 383 - 388.

126. Penzias, A.S. Recurrent IVF failure: other factors / A. S. Penzias // Fertil. Steril. - May 2012. - Vol. 97, №5. - P. 1033 - 1038.

127. Polycystic ovary syndrome, infertility, familial thrombophilia, familial hypofibrinolysis, recurrent loss of in vitro fertilized embryos, and miscarriage / C. J. Glueck, S. G. Awadalla, H. Phillips et al. // Fertil. Steril. - 2000. - №74. - P. 394 -397.

128. Polymorphisms in the ACE and PAI-1 genes are associated with recurrent spontaneous miscarriages / T. Buchholz, P. Lohse, N. Rogenhofer et al. // Hum. Reprod. - 2003. - №18. - P. 2473 - 2477.

129. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant / M. B. Empson, M. Lassere, J. C. Craig, J. R. Scott // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2005. - Issue 2.

130. Qublan, H. Acquired and inherited thrombophilia: implication in recurrent IVF and embryo transfer failure / H. Qublan, S. Eid // Hum. Reprod. - 2006. - Vol. 21, №10. - P. 2694 - 2698.

131. RCOG. The investigation and treatment of couples with recurrent firsttrimester and second-trimester miscarriage: Green-top Guideline No. 17. -, April 2011. - 18 p.

132. Recurrent implantation failure: definition and management / C. Coughlan, W. Ledger, Q. Wang et al. // Reprod. Biomed. Online. - Jan, 2014. - Vol. 28, №1. - P. 14 - 38.

133. Recurrent IVF failure and hereditary thrombophilia / L. Safdarian, Z. Najmi, A. Aleyasin et al. // Iran J. Reprod. Med. - 2014. - Vol. 12, №7. - P. 467 - 470.

134. Recurrent miscarriage: a defect in nature's quality control? / S. Quenby, G. Vince, R. Farquharson, J. Aplin // Hum. Reprod. -2002. - №11. - P. 1959 - 1963.

135. Reduced plasma fibrinolytic potential in patients with recurrent implantation failure after IVF and embryo transfer / M. A. Martinez-Zamora, M. Creus, D. Tassies et al. // Hum. Reprod. - 2011. - Vol. 26, №3. - P. 510 - 516.

136. Repeated in vitro fertilization failure and its relation with thrombophilia / A. Simur, S. Özdemir, H. Acar et al. // Gynecol. Obstet. Invest. - 2009. - Vol. 67, №2.

- P. 109 - 112.

137. Review of the role of the plasminogen activator system and vascular endothelial growth factor in subfertility / M. W. Inge, M. S. Ebish, M. G. Chris et al. // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90, №6. - P. 2340 - 2350.

138. Risk of thrombophilia in carriers of thrombophilic genetic factors in unsuccessful assisted reproduction / P. Ivanov, R. Komsa-Penkova, K. Kovacheva et al. // Akush. Ginekol. (Sofiia). - 2007. - Vol. 46, №6. - P. 3 - 8.

139. Schulman, J.D. Robert G. Edwards - A personal viewpoint / J. D. Schulman. - 2010.

140. Screening for inherited thrombophilia: indications and therapeutic implications / V. de Stefano, E. Rossi, K. Paciaroni et al. // Haematologica. - 2002. -№87. - P. 1095 - 1108.

141. Self-reported difficulty in conceiving as a measure of infertility / M.-L.B. Dick, C. J. Bain, D. M. Purdie et al. // Hum. Reprod. - 2003. - Vol. 18, №12. - P. 2711

- 2717.

142. Sharkey, A. M. The endometrium as a cause of implantation failure / A. M. Sharkey, S. K. Smith // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2003. - №17. - P. 289 - 307.

143. Simon, A. Assessment and treatment of repeated implantation failure (RIF) / A. Simon, N. Laufer // J. Assist. Reprod. Genet. - Nov. 2012. - Vol. 29, №11. - P. 1227 - 1239.

144. Simon, A. Repeated implantation failure: clinical approach / A. Simon, N. Laufer // Fertil. Steril. - May 2012. - Vol. 97, №5. - P. 1039 - 1043.

145. Siristatidis, C. S. Aspirin for successful pregnancy with in vitro fertilisation / C. S. Siristatidis, S. R. Dodd, A. J. Drakeley // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011.

146. Stavreus-Evers, A. Co-existence of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor and pinopodes in human endometrium at the time of implantation // Mol. Hum. Reprod. - 2002. - №8. - P. 765-769.

147. Stern, C. Antiphospholipid antibodies and coagulation defects in women with implantation failure after IVF and miscarriage / C. Stern, L. Chamley // Reprod. Biomed. Online. - 2006. - №13. - P. 29- 37.

148. Systematic review on clinical outcomes following selection of human preimplantation embryos with time-lapse monitoring / T. Freour, N. Basile, P. Barriere, M. Meseguer // Human Reproduction Update. - 2014. - Vol. 21, №1. - P. 153 - 154.

149. The association between poor ovarian response and thrombophilia in assisted reproduction / J. S. Younis, M. Ben-Ami, I. Izhaki et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - Jan. 2013. - Vol. 166, №1. - P. 65 - 69.

150. The hysteroscopy and histological diagnosis and treatment value of chronic endometritis in recurrent implantation failure patients / R. Yang, X. Du, Y. Wang et al. // Arch. Gynecol. Obstet. - Jan. 2014. - №7.

151. The impact of maternal body mass index on in vitro fertilization outcomes / A. Legge, R. Bouzayen, L. Hamilton, D. Young // J. Obstet. Gynaecol. Can. - Jul. 2014. - Vol. 36, №7. - P. 613 - 619.

152. The role of thrombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility, implantation failure and recurrent spontaneous abortion / J. Bellver, S. Soares, C. Alvarez, E. Munoz et al. // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23, №2. - P. 278 -284.

153. Thrombingeneration, a function test of the haemostatic-thrombotic system / H. C. Hemker, R. Al Dieri, F. De Smalt et al. // Thromb. Haemost. - 2006. - Vol. 96, №5. - P. 553 - 561.

154. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis / M. Di Nisio, A. W. Rutjes, N. Ferrante et al. // Blood. - Sep. 2011. - Iss. 8; Vol. 118, №10. - P. 2670 - 2678.

155. Urman, B. Recurrent implantation failure in assisted reproduction: how to counsel manage. A. General considerations and treatment options that may benefit the couple / B. Urman, K. Yakin, B. Balaban // Reproductive BioMedicine Online. - 2005. - №11. - P. 382 - 91.

156. Uterine natural killer cells and angiogenesis in recurrent reproductive failure / S. Quenby, H. Nik, B. Innes et al. // Hum. Reprod. - 2009. - №24. - P. 45 - 54.

157. Valles, C. S. Embryo-endometrial interaction / C. S. Valles, F. Domínguez // Chang Gung Med. J. - Jan.-Feb. 2006. - Vol. 29, №1. - P. 9 - 14.

158. Venous thrombosis risk associated with plasma hypofibrinolysis is explained by elevated plasma levels of TAFI and PAI-1 / M. E. Meltzer, T. Lisman, P. G. De Groot et al. // Blood. - 2010. - №116. - P. 113 - 121.

159. Virro, M. R. Intravenous immunoglobulin for repeated IVF failure and unexplained infertility / M. R. Virro, E. E. Winger, J. L. Reed // American Journal of Reproductive Immunology. - Sep. 2012. - Vol. 68, Iss. 3. - P. 218 - 225.

160. World Health Organization. Obesity and overweight: Fact sheet №311 -

2015.

Приложение А

Таблица А.1 - Протокол обследования

ФИО пациентки:

Возраст лет Возраст мужа лет Профессия:

Контакты (тел.):

Диагноз: Бесплодие I II

• трубно-перитонеальное • иммунологическое

• эндокринное • идиопатическое

• эндометриоз-ассоциированное • мужской фатор

• маточный фактор • отсутствие полового партнера

Соматический анамнез

Наследственные заболевания нет да

Тромбозы нет да

• тромбоз у одного родственника • тромбоз у трех родственников и более

• тромбоз у двух родственников • личный тромбоз

Хронические заболевания нет да

• краснуха • заболевания ЖКТ

• корь • заболевания бронхолегочной системы

• эпидемический паротит • заболевания мочевыделительной системы

• корь • заболевания ЦНС

• ветряная оспа • заболевания ЛОР органов

• коклюш • эндокринные заболевания

• пневмония • вирусные заболевания

• Операции, травмы • герпесвирусная инфекция

• аппендэктомия • цитомегаловирусная инфекция

• тонзилэктомия • токсоплазмоз

Курение нет да Злоупотребление алкоголем нет да

Гинекологический анамнез

Менструальная функция

Возраст менархе лет, установились сразу / в лет / не установились

Менструации по через дней / с задержками до дней

Регулярные / нерегулярные умеренные / обильные / скудные безболезненные / болезенные

Репродуктивная функция

Половая жизнь с лет Контрацепция: Беременностей:

Роды

Год Диагноз Операции Течение беременности

Искусственные аборты

Год Срок Метод Осложнения

Самопроизвольные выкидыши Неразвивающаяся беременность

Год Срок Лечение Осложнения

Эктопическая беременность

Гинекологические заболевания

Год Диагноз Лечение (методы, продолжительность)

И1П1П:

История бесплодия

Продолжительность бесплодия лет Дети в предыдущем браке есть нет

Обследование мужа

Спермограмма

Б8 андролога

Заболевания

Лечение бесплодия

Год Метод

Консервативное

Оперативное

Вспомогательные репродуктивные технологии

Число попыток:

Год Метод Количество клеток/ эмбрионов Беременность Исход беременности. Поддержка лютеиновой фазы. Изменения гемостаза. Особенности. Осложнения

Обследование

Рост см Гирсутизм 0 слабый умеренный выраженный

Вес кг Галакторея 0 1 степени 2 степени 3 степени

ИМТ Молочные железы норма ФКМ другое

Заключение эндокринолога:

Ожирение 0 1 степени 2 степени 3 степени 4 степени

Аутоиммунный тиреоидит Гиперпролактинемия

• гипофункция щитовидной железы Гиперфункция коры надпочечников

• гиперфункция щитовидной железы Сахарный диабет

Диффузный нетоксический зоб Препараты:

Гормональный профиль 2-3 день менструального цикла:

Гормон Норма Уровень Гормон Норма Уровень

Эстрадиол 86 - 677 нмоль/л Тестостерон 0,8 - 2,9 нмоль/л

ФСГ 0,7 - 7,9 МЕ/л 17-ОН-Прог.

ЛГ 0,79 - 10,0 МЕ/л ДГЭА-8

Пролактин 86 - 650 мМЕ/л ТТГ 0,24 - 3,0 нМЕ/л

Прогестерон 22 д. м. ц. 0,09 - 4,29 нмоль/л Т4 своб. 65 - 160 нмоль/л

АМГ

Наследственная тромбофилия всего полиморфизмов

Полиморфизмы, гены Носительство мутации Полиморфизмы, гены Носительство мутации

гетерозигота гомозигота гетерозигота гомозигота

0455Л, БОБ С434Т, GpIba

020210Л, Б II T1565C, GpIIIa

О1691Л, Б УЬ C677T, MTHFR

О10976Л, Б VII A66G, MTRR

С46Т, Б XII A66G, MTRR

0103 т, Б XIII 675 4G/5G, PAI-I

С807Т, 0pIa C-7351N, PLAT

Приобретенная тромбофилия

АТ к кардиолипину АТ к Р-ХГЧ

АТ к р2-гликопротеину Волчаночный антикоагулянт

АТ к фосфатидилхолину АТ к комплексу фосфатидилсерин-протромбин

АТ к фосфатидилинозитолу

Гемостазиограмма

Показатель Норма Уровень

Исходно Стимуляция/ ЗГТ Перенос эмбрионов Беременность

Протромбин

МНО

Тромбин. время

Фибриноген

АЧТВ

Б-димер

Степень повышения уровня Б-димера Снижение после лечения

Состояние органов малого таза:

Гинекологический осмотр: Наружные половые органы развиты правильно / неправильно

Шейка матки: коническая / цилиндрическая / рубцоводеформирована / эрозирована

Матка: AFV / RFV нормальных размеров / увеличена до недель

плотная / мягкая подвижная / неподвижная безболезненная

Правые придатки не определяются / тяжистые /увеличены

Левые придатки не определяются / тяжистые /увеличены

Методы обследования, операции

ГСГ Лапароскопия Гистероскопия

маточные трубы П тубэктомия РДВ

проходимы Л неосальпингостоматопластика полипэктомия

маточные трубы П адгезиолизис биопсия эндометрия

непроходимы Л резекция яичника скретчинг

удаление яичника разделение синехий

овариальный дриллинг удаление перегородки

миомэктомия миомэктомия

Результаты исследования:

Маточные трубы П Л Матка Яичники П Л

проходима нормальной формы размеры

затрудненно проходима деформирована нормальной формы

непроходима порок развития поликистоз

Гидросальпинкс миоматозные узлы Киста

Перитубарные спайки аденомиоз • эндометриодная

Отсутствует Полость матки • цистаденома

Брюшная полость: нормальной формы • функциональная

Спайки I II III деформация • параовариальная

Эндометриоз I II III IV порок развития Отсутствует

Эндометрий по данным гистологического исследования

норма гиперплазия эндометрия

хронический эндометрит полип эндометрия

Данные УЗИ внутренних половых органов на 5-7 день менструального цикла:

Матка Эндометрий Яичники П Л

Размеры х х мм М-ЭХО (мм) Объем (мм3)

Положение ЛБУ - полип Фолликулы

Структура: однороная - гиперплазия - мультифолликулярн.

неоднородная -синехии - поликистоз

Миома матки (узлы) - аномалии - киста

- субмукозная Свободная жидкость

- интерстициальная есть диаметр (мм)

- субсерозная нет Не определяется

Заключение:

Вспомогательные репродуктивные технологии

ИИ С индукцией овуляции Со спермой мужа

ЭКО В естественном цикле Со спермой донора

1С81 На фоне ЗГТ С донорскими ооцитами

Криоперенос Суррогатная мать

Индукция суперовуляции с мониторингом фолликулогенеза и развития эндометрия

Дата

День цикла

Диферелин

Сулодексид

Плазмоферез

Гирудотерапия

Дата

День цикла

Эндометрий

Правый яичник

Левый яичник

АГнРГ 0,1мг (Диферелин/ Декапептил)

АнтГнРГ 0,25мг (Церотид/ Оргалутран)

Гонадотропин 75 МЕ (Менопур/ Луверис)

Гонадотропин (Гонал Ф/ Пурегон)

ХГ в/м или п/к 10000ед.

Пункция фолликулов

Перенос эмбрионов

Прогинова

Дивигель

Метипред/ Дексаметазон

Тромбо-Асс

Фраксипарин/ Клексан

Фолиевая кислота

Иммуноглобулины

Жирные кислоты

Пункция фолликулов (давление 200мм^)

День цикла: Пунктировано: Промыто: Получено ооцитов:

Осложнения:

Перенос эмбрионов

Дата: День цикла: Перенесено эмбрионов 1 2 3 4

Толщина эндометрия: Особенности переноса:

Синдром гиперстимуляции яичников

Нет Да 1 степ. 2 степ. 3 степ.

Лечение: амбулаторное стационарное

Поддержка лютеиновой фазы

День переноса

День цикла

Утрожестан/ Крайнон/ Дюфастон

Прогинова/ Дивигель

Метипред/ Дексаметазон

Тромбо-Асс 50мг

Клексан/ Фраксипарин

Сулодексид

Фолиевая кислота

Жирные кислоты

Иммуноглобулины

Диагностика беременности

Р-ХГЧ УЗИ СБ + / - Исход беременности