Оптимизация технологии медикаментозной эвакуации продуктов зачатия при неразвивающейся беременность тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Тулаева, Лола Саттаровна

• Тулаева, Лола Саттаровна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тулаева, Лола Саттаровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные аспекты ранней потери плода (литературный обзор).

1.1 Ранние и поздние потери плода: этиология, патогенез, клиника

1.2.Современные методы эвакуации продуктов зачатия

1.3.Реабилитация здоровья женщин с потерей плода в ранние и поздние сроки

ГЛАВА II. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика пациенток с потерей плода в различные сроки гестации

2.2. Некоторые социально-демографические факторы ранней и поздней потери плода

2.3. Методика прерывания,беременности с использованием мизопростола

ГЛАВА 1П. Результаты собственных исследований.

3.1. Факторы риска и причины самопроизвольного прерывания беременности

3.2. Видовой состава микроценоза влагалища у беременных с неразвивающейся беременностью

3.3. Морфологическая характеристика плаценты при замершей беременности г ■ . '

ГЛАВА IV. Сравнительный анализ использования мизопростола дляэвакуации матки

4.1. Эффективность использования медикаментозной эвакуации продуктов зачатия при неразвивающейся беременности

4.2. Механизм действия простагландина Е1 при неразвивающейся беременности

4.3. Психоэмоциональное состояние беременных с ранней и поздней потерей плода

4.4. Лечебно - профилактические мероприятия при потере плода

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация технологии медикаментозной эвакуации продуктов зачатия при неразвивающейся беременность»

Актуальность. Потери плода, включая неразвивающуюся беременность, являются объектом пристального внимания мирового сообщества акушеров-гинекологов. The European Society for Human Reproductive Special Interests Group for Early Pregnancy Loss в 2005г опубликовала пересмотренную модернизированную классификационную систему для улучшения понимания и согласованных действий [88]. В данной системе критерием прекращения развития плода является исчезновение сердечной деятельности, причиной которого является генетическая предрасположенность, генитальное инфицирование, экстрагенитальная патология, гормональные нарушения и другие факторы [48,49]'.

В.М.Сидельникова (2010г.) указывает, что. функционально-структурные изменения в репродуктивной системе, связанные с различными методами прекращения- беременности, определяют состояние здоровья женщин и оказывают непосредственное влияние на качество её жизни [48].

Подзолкова Н.М.,КраснопольскийВ.И*., Мельник Т.Н. и др. отмечают, что летальный исход при неразвивающейся беременности регистрируется как, смерть от аборта, частота которого в мире составляет 12,9% от 529 ООО умерших женщин от причин прямо или косвенно« ассоциированных с беременностью [21,30,40].

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что потери плода в ранние и поздние сроки происходят у 10 - 20% беременных [49,34]. Помимо медико-социальных направлений, немаловажным является и экономический аспект данной патологии, обусловленный тем, что в Республике Таджикистан они занимают около 30% коечного фонда отделений патологии беременных (отчет МЗ РТ , 2011г).

Общепринятая практика при гибели эмбриона/плода в нашей стране включает хирургическую эвакуацию, негативные последствия которой включают высокий уровень материнской смертности в развивающихся странах [40]. Частота материнской заболеваемости при хирургическом методе эвакуации плодного яйца составляет 2,1%, а смертность достигает 0,5 на 100 ООО живорождений [5,21,22].

Важную роль в неблагополучном исходе может играть развитие осложнений при проведении инвазивных методов опорожнения матки при данной патологии, ведущее место среди которых занимают септическая инфекция, травма, кровотечение [21,41,53,58].

Считают, что негативное психологическое воздействие выкидыша на женщину и семью может быть очень сильным. РКИ доказан положительный эффект при психологической поддержке для снижения эмоционального напряжения и депрессии, заболевания которое входит в лидирующую тройку неинфекционных заболеваний в мире [3-6,145].

В мире в последнее время стандартное ведение при ранней и поздней потере изменилось, в Великобритании, например, при подобной патологии, превалирует ведение вне стационара [132-134].

Безопасность и эффективного медикаментозного удаления продуктов зачатия по сравнению с хирургическими методами прерывания беременности является в настоящее время доказанным фактом [1,2,21,148,149,159].

Несмотря на актуальность проблемы и широкую распространённость, до настоящего времени не определена минимально эффективная доза и безопасный режим аналогов простагландина Е1 в эвакуации содержимого матки при неразвивающейся беременности. Представленные данные позволили сформулировать цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Оценить эффективность аналогов простагландина Е1 для опорожнения матки при гибели эмбриона/плода и разработать реабилитационные мероприятия в послеабортном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить региональные факторы и риска и причины гибели эмбриона/плода при сроке гестации до 22 недель.

2. Определить эффективность различных доз мизопростола, используемых для опорожнения матки, в зависимости от срока неразвивающейся беременности.

3. Изучить частоту побочного действия и осложнений при использовании аналогов простагландина Е1 (ПГ Е1) при гибели эмбриона/плода при сроке гестации до 22 недель.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий в послеа-бортном периоде у женщин и при медикаментозном, и хирургическом методах прерывания неразвивающейся беременности.

Научная новизна

Представлены основные факторы риска и причины неразвивающейся беременности в Таджикистане, ассоциированые с дефицитом массы тела и ожирением, диффузным увеличением щитовидной железы, заболеваниями мочеполовой системы, которые оказались в 2 раза чаще, чем при спонтанном прерывании беременности.

Определена эффективность медикаментозного опорожнения продуктов зачатия при гибели плода/эмбриона и визуализацией сердечной деятельности с использованием аналогов простагландина Е1 , которая достигает 95,5% и 83,3%, находится в прямой зависимости от размеров матки (г = 0,98), состояния шейки матки (г =0,92).

Доказана безопасность мизопростола, используемого для эвакуации продуктов зачатия, свидетельством которой является низкая частота задержки остатков плодного яйца, гематометры, эндометрита, перфорации матки по сравнению с дилатацией шейки матки и юоретажем.

Установлено, что преимущественным побочным явлением при вагинальном использовании мизопростола являются боли внизу живота, тошнота, рвота, которые находятся в прямой зависимости от дозы, и частота которых оказалась в 2 раза ниже, чем при оральном.

Минимально эффективной дозой мизопростола, используемого для эвакуации содержимого матки при гибели плода/эмбриона и визуализацией сердечной деятельности, является 200 мкг при размерах матки 4-12 недель и 100 мкг при размерах матки 13-21 недель.

Изучен механизм действия мизопростола при гибели эмбриона/плода, связанный с гипопрогестеронемией, нарушением взаимосвязи между эндометрием и хориальной пластинкой.

Определена частота психоэмоционального напряжения при эвакуации матки с использованием мизопростола, которая оказалась достоверно ниже, -чем при хирургическом аборте.

Выделена прогностически значимая модифицированная шкала Бишоп, характеризующая состояние шейки матки, и установлена её роль в раннем-1"" прогнозировании продолжительности эвакуации.

Практическая значимость

На основании полученных результатов была определена оптимальная доза мизопростола для эвакуации содержимого матки при потере плода в ранние и поздние сроки беременности, разработаны критерии подбора дозы в зависимости от размеров матки и состояния шейки матки.

Определена значимая роль урогенитальной инфекции в генезе прекращения развития эмбриона/плода в Таджикистане.

Выявленные особенности психоэмоционального состояния позволили включить в комплекс реабилитационных мероприятий седативные препараты и доказать необходимость антибиотикопрофилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что за последние годы в Таджикистане имеет место тенденция к увеличению частоты потерь плода с 7,9% в 2007г до 8,3% в 2010г. при сроке гестации от 4 до 22 недель беременности.

2. Доказано, что региональными факторами риска неразвивающейся беременности являются дефицит массы тела, ожирение, диффузное увеличение щитовидной железы, заболевания мочеполовой, встречающиеся в 2 раза чаще, чем при спонтанном прерывании беременности с наличием сердцебиения плода.

3. Эффективность медикаментозного опорожнения продуктов зачатия с использованием аналогов простагландина Е1 при гибели плода/эмбриона в сравнении с наличием его сердечной деятельности достигает 95,5% и 83,3% соответственно, находится в прямой зависимости от размеров матки (г = • 0,98), состояния шейки матки (г —0,92).

4. Эвакуация продуктов зачатия с использованием мизопростола является безопасным методом, свидетельством которого является низкая частота -задержки остатков плодного яйца, гематометры, эндометрита, перфорации матки по сравнению с дилатацией шейки матки и кюретажем. Частота побочных явлений мизопростола включает преимущественно боли внизу живота, тошноту, рвоту, которые находятся в прямой зависимости от дозы и метода введения.

5. Минимально эффективной дозой мизопростола, используемого для эвакуации содержимого матки при гибели плода/ эмбриона и визуализацией сердечной деятельности, является 200 мкг при размерах матки 4-12 недель и 100 мкг при размерах матки 13-21 недель.

6. Частота психоэмоционального напряжения при эвакуации матки с использованием мизопростола при неразвивающейся беременности достоверно ниже, чем при хирургическом методе.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения патологии беременных городского родильного дома №3, областного родильного дома Согдийской и Хатлонской областей, городского центра здоровья №2, центра репродуктивного здоровья при РД №3.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на V съезде акушеров- гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (2010), заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (24.06.2011), заседании ассоциации акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах из Перечня ВАК РФ, малое патентное изобретение, 2 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации г

Работа изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает 159 источников, в том числе 60 на русском и 99 на иностранных языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Тулаева, Лола Саттаровна

выводы

1. Установлено, что за последние годы в Таджикистане имеет место тенденция к увеличению частоты потерь плода при сроке гестации от 4 до 22 недель беременности с 7,9% в 2007 году до 8,3% в 2010 году. Региональными факторами риска неразвивающейся беременности являются дефицит массы тела, ожирение, диффузное увеличение щитовидной железы, заболевания мочеполовой системы которые встречаются в 2 раза чаще, чем при спонтанном прерывании беременности с наличием сердцебиения плода.

2. Исходная гипопрогестеронемия и инволютивно-дистрофические изменения децидуальной ткани в 2 раза повышают эффективность мизопростола для опорожнения матки у беременных с неразвивающейся беременностью по сравнению с индукцией аборта при наличии сердце-биения плода.

3. Минимально эффективная доза мизопростола составляет 100 мкг, при I использовании которой у 95% беременных с неразвивающейся беременностью и 77,8% беременных с наличием сердцебиения плода происходит полная эвакуация содержимого матки. При использовании мизопростола в дозе 200 мкг соответственно эффективность не отличается и составляет соответственно 95,2% и 75,9%.

4. Частота побочного действия мизопростола, проявляющаяся болями в животе возрастает от 17,6% при использовании 25 и 50 мкг мизопростола до 59,3% при использовании 100 и 200 мкг, при последних в единичных случаях имеет место гипертермия и диарея.

5. Психоэмоциональные нарушения у беременных с потерей пл ода в ранние и поздние сроки имеют место в 100% случаев, а степень их выраженности в послеабортном периоде в 2 раза выше после хирургического прерывания в отличие от медикаментозной индукции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В послеабортном периоде у женщин с неразвивающейся беременностью необходимо назначение антибиотиков широкого действия вследствие высокой частоты урогенитальной инфекции при данной патологии.

2. При неразвивающейся беременности использование аналогов про-стагландина Е1 является методом выбора ввиду высокой частоты заболеваний шейки матки

3. Беременные с гибелью плода/эмбриона входят в группу риска по развитию депрессии, для профилактики которой в послеабортном периоде помимо психологической поддержки показано дифференцированное назначение седативных препаратов, что в 92,9% случаев приводит к компенсации психоэмоциональных расстройств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тулаева, Лола Саттаровна, 2011 год

1. Абрамченко B.B. Медикаментозный аборт / В.В. Абрамченко, E.H. Гусева - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005, 116 с.

2. Абрамченко В.В. Медикаментозный аборт ( Руководство для врачей) / В.В. Абрамченко, E.H. Гусева СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005, 138 с.

3. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство /В.В. Абрамченко СПб.: « СОТИС», 2001, 231с.

4. Волгина В.Ф. Этические и психологические аспекты аборта / В.Ф. Волгина // Мать и дитя: мат.У Рос.форума, М., 2003., С. 566.

5. Волгина В.Ф. Аборт как причина материнской смертности / В.Ф. Волгина, Б.Л. Гуртовой // Акушерство и гинекология. 2003. -№10. - С. 11-15.

6. Гладкова К.А. Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности: автореф. дис. канд.мед.наук / К.А. Гладкова. Москва, 2008. - 23 с.

7. Гнипова В.В. Оптимизация патогенетической терапии у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании исследования эндометрия: автореф. дис. . канд.мед.наук / В.В. Гнипова. Москва, 2003. - 20с

8. Гузова И.И. Остановка развития зародыша: методическоепособие / И.И. Гузова. — Москва. Центр иммунологии и репродукции. - 2002. - 32с.

9. Догра В. Секреты ультразвуковой диагностики / В. Догра, Д. Рубенс. Пер. с англ. - МЕДпресс-информ. — Москва, 2005. — 498с

10. Додхоева М.Ф. Некоторые региональные особенности морфологии плаценты у женщин Республики Таджикистан / М.Ф. Додхоева 2008.- 112с.

11. Жердев Д.В. Клинико-фармокинетическое обоснование применения мифепристона при медикаментозном аборте: автореф. дис. . канд.мед.наук / Жердев Д.В.- Москва, 2004. 23 с.

12. Зоиров П.Т. Венерические заболевания. / Главная Научная редакция Таджикской национальной энциклопедии. Душанбе. 2005.-212с.

13. Искусственный аборт во втором триместре беременности (в помощь практическому врачу) / под редакцией В.И. Кулакова// НЦА-ГиП РАМН. Радуга, 2001., 20с.

14. Калиниченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактине-мии. М.: Практическая медицина, 2010.- 96 с.

15. Калинченко С.Ю. Шаг вперёд в лечении гиперпролактине-мии: избранные лекции / М.: Практическая медицина. 2010.- 96 с.

16. Кирющенков П.А., Белоусов Д.М. Ультразвуковая оценка роли «маточного фактора» и особенностей предгестационной подготовки женщин с привычным невынашиванием беерменности I триместра //Проблемы беременности. 2007. - №13. Т.5. С.19 - 25

17. Красникова М.Б., Юлдашев B.JI. Оценка степени психоэмоциональных нарушений у юных женщин при первом медицинском аборте, автореферат

18. Краснопольский В.И., Лагутова Л.С. идр.: Реабилитация женщин после медицинского аборта: информационно-методическое письмо.-М.,2004.,-24с.

19. Краснопольский В.И., Мельник Т.И. и др.:Безопасный аборт.-ГЭОТАР-Медиа.-М., 2009.-38с.

20. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. и др.:Медико-консультативная помощь при искусственном аборте.// Руководство для практических врачей и организаторов здравоохранения. ГЭОТАР-Медиа.-2007.-М.,135с.

21. Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Савельева И.С. и др.: Медико- консультативная помощь при искусственном аборте: руководство для практических врачей и организаторов здравоохранения. М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2007, 112 с.

22. Куфарева Т.И. Применение мизопростола при преждевременном разрыве плодных оболочек с доношенным сроком беременности: автореферат канд. мед. наук. / Куфарева-Т.И. Томск, 2004.-- 19с

23. Лапина Т.Л. —./ Лапина Т.Л./ Русский медицинский журнал. -2003. Т.И - №5 - С. 37.

24. Магзумова Н.М. Причины нарушения фертильности и особенности течения беременности и родов у женщин, имевших бесплодие в анамнезе / Магзумова Н.М., Нажмутдинова Д.К. // Проблемы беременности. 2002. - №2. - С. 41-44.

25. Маев В.В Клиническая фармакология и терапия / Маев В.В, С.Г.Иванов и др.// Клиническая фармакология и терапия . - 1999. -№8(4)- С.45.

26. Макацария А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / Макацария А.Д., Бицадзе В.О. М.: Russo, 2002. - 403с.

27. Макацария А.Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / Макацария А.Д., Долгушина. Триада-Х., М., 2004. - 80с.

28. Мельник Т.Н. Современные технологии «безопасного аборта» / Мельник Т.Н., Серова О.Ф. и др. // Мать и дитя: Мат. III Рос. Форума. 2001, С. 259-260.

29. Мельничук Т.А. Клинические аспекты искусственных методов прерывания беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Мельничук Т.А. Бишкек, 2007.

30. Мещерекова А.В, Демидова Е.М., и соавт. // Акушер, и гинекология. 2001. - № 3.- С. 22-25

31. Милованов А.П. Патология системы-мать-плацента-плод. / Милованов А.П. М., 1999. - 378 с.

32. Мисник В.В. Генетические и иммунологические причиныпривычного невынашивания беременности: автореферат дисс. .канд. мед. наук / Мисник В.В. Москва, 2004. - 23с.

33. Назаренко Т.А. Медикаментозный аборт на ранних сроках беременности: методические рекомендации / Назаренко Т.А., Астахова Т.М., Баранов И.И. и др. Москва, ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова. -2010. - С. 8.

34. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром. / Насонов E.JI.- Литтерра, 2004

35. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром / Насонов E.JI.- М.: Литтерра, 2004. 145 с.

36. Пальцев М.А. «Патологическая анатомия» Ч астный курс / Пальцев М.А., Аничков Н.М., Москва, Медицина, 2005. 508с

37. Плотко Е.Э. К вопросу о медикаментозном прерывании беременности в амбулаторных условиях. / Плотко Е.Э., Полонская О.Ю. и др.// Мать и дитя. Мат. III Рос. Форума. - 2001. - С.298.

38. Подзолкова Н.М. Инфекционные аспекты неразвивающейся беременности / Подзолкова Н.М., Истратов В.Г.// Актуальные вопросыакушерства и гинекологии. Том 1, Выпуск 1. 2001-2002гг. - 300с

39. Подзолкова Н.М. Основные причины неразвивающейся беременности ранних сроков / Подзолкова Н.М., Мукова Б.Б. // Материалы Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы » М. - 2002. - С.274-280.

40. Полунина Т.Е. — Тезисы конгресса «Человек и лекарство», ' 1997, С.107.

41. Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность / Радзин-ский В.Е., Димитрова В.И. Майскова И.Ю. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 198с

42. Серова О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин / Серова О.Ф., Милованов А.П. // Акуш. и гин. 2004. - №3.-С. 19-23.

43. Серов В.Н. Доброкачественные опухоли опухолевидныеобразования яичников / Серов В.Н. Кудрявцева Л.И. М., Триада1. X, 2004. 152 с.

44. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. / Си-дельникова В.М. М.:Триада X, 2005. - 303 с.

45. Сидельникова В.М. Эндокринология и беременность в норме и при патологии. / Сидельникова В.М. М.: МЕД пресс-информ, 2007. - 351 с.

46. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: Руководство для практических врачей. // Сидельникова В.М., СухихГ.Т. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 536с.: ил.

47. Сидорова И.С. Неразвивающаяся беременность. / Сидорова И.С, Шешукова H.A. // «Гинекология» Журнал для практических врачей. Том 8.- 2006.-№3.-200с

48. ТихомировА.Л. Медикаментозное прерывание беременности при малом сроке / ТихомировА.Л., ЛубнинД.М. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - Т.5,№1.-С115-119

49. Туманова Г.А. Автореф. дис. . канд.мед.наук М., 2008. -23 с.

50. Фролова О.Г. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты)./ Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова H.A. и др.// Триада X., 2003.- 50 с.

51. Хачкурузов С.Г.: Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока. / Хачкурузов С.Г. М., МЕДпресс-информ., 2002. - 248с

52. Череднеченко Т.С. Беременность и роды у женщин после ис-куственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев: автореферат канд.мед. наук / Череднеченко Т.С. Москва, 2001. -21с.

53. Чизброу М. Психологические аспекты беременности у подростков. Детская и подростковая гинекология. Пер. с. англ. под ред. А.С.Гарден. / Чизброу М. М.: Медицина, 2001,- 476с.

54. Шуршалина A.B. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореферат доктора мед. наук. / A.B. Шуршалина -М. , 2007.- 21с.

55. Юсупова А.Н. Психологические особенности и репродуктивное поведение женщин, прервавших беременность искусственным абортом / А.II. Юсупова, В.А. Фуре, И.М. Волков // Профилак. забол. и укрепление здоровья. 2000;- №1.— С. 15-7.

56. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A,, Eevalle O. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid. 2002.- 12. P. 63-8.

57. Abdub Mi Ay Shittm S.O>, Amen; Ni,., Khan; T. Effectiveness of: Misoprostol in; the: Management; of Intra-Uterine Foetal Death Annals of African Medicine .-2006.- Vol. 5.- P. 174-177

58. Althuisius SM, Dekker GA, van; Geijn HP;.Bekedam DJ, Hummel; P: Cervical incompetence; prevention randomized cerclage trial (CI-PRAGT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000;183:823-9.

59. Banerjee Sj Aslam'N,. WoelferB, Eawrence;-A. ElsonJy Jurkovic D; Expectant management of pregnancies of unknown locations prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. В JOG 2001 ; 10 8:15 8-63 ;

60. Bentov, Y., E. Sheiner. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2004, № 115(1), pp. 108-109.

61. Bradley S.E.K., Prata N., Young-Lin N., Bishai D.M., Gost-effectiveness of misoprostol to control postpartum hemorrhage in lowresource settings / Intern. J. of Gynecol. Obstet. 2007. -Vol. 97.- P. 52-56

62. Brenner B, Hoffman R, Blumenfeld Z, Weiner Z, Younis JS. Gestational outcome in thrombophilic women with recurrent pregnancy loss treated by enoxaparin. Thromb Haemost 2000;83:693-7.

63. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000262.

64. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and abdominal deliveries on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289: 203-9.

65. Condous G, Okaro E, Bourne T. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:420-30.

66. Condous G, Okaro E, Khalid A, Bourne T. Do we need to follow up complete miscarriages with serum human chorionic gonadotrophin levels? BJOG 2005;112:827-9.

67. Crane JMG, Butler B. BJOG., 2006, №113, pp.1366-1376.

68. Creinin MD, Shore E, Balasubramanian S, Harwood B. The true cost differential between mifepristone and misoprostol and misoprostolalone regimens for medical abortion. Contraception.- 2005. -Vol. 71-(1). P. 26-30.

69. Davis AR, Robilotto CM, Westhoff CL, Forman S, Zhang J, NICHD Management of Early Pregnancy Failure Trial Group. Bleeding patterns after vaginal misoprostol for treatment of early pregnancy failure. Hum Reprod 2004;19:1655-8.

70. Demetroulis C, Saridogan E, Kunde D, Naftalin AA. A prospective RCT. comparing medical and surgical treatment for early pregnancy failure. Hum Reprod 2001;16:365-9.

71. Derman RJ, Kodkany BS. Lancet., 2006, №368, pp. 12481253.

72. Diguet A, Patrier S, Eurin D, Chouchene S, Marpeau L, Laquer-riere A. Prenatal diagnosis of an exceptional- intrauterine herpes simplex type 1 infection. Prenat Diagn. 2006;26:154-7 x

73. Dodd JM, Crowther CA, Robinson JS., BMJ., 2006, №332, pp.509-511.

74. Elson J, Salim R,Tailor A, Banerjee S, Zosmer N, Jurkovic D.Prediction of early pregnancy viability in the absence of an ultrasonically detectable embryo. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:57-61.

75. Elson J,Tailor R, Hillaby K, Dew T, Jurkovic D. Expectant management of miscarriage — prediction of outcome using ultrasound and novel biochemical markers.//«»? Reprod 2005;20:2330-3.

76. Empson M, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials. Obstet Gynecol 2002;99:135-44.

77. Eslamian, Gosili R.A. Jamal and Alyassin A. A prospective randomized controlled trial of two regimens of vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. Acta Medica Iranica, 2007.- Vol. 45.- P. 6

78. Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N. ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events. Hum Reprod 2005;20:3008-11.

79. Feldman DM, Borgida AF, Rodis JF, Leo MV, Campbell WA. A randomized comparison of two regimens of misoprostol for second-trimester pregnancy termination .Am J Obstet Gynecol. -2003. Vol. 189. -P.710-713.

80. Forna F, Gülmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. Cochrane Database Syst Rev 2001 ;(1):CD001993.

81. Gazvani R, Honey E, MacLennan FM, Templeton A. Manual vacuum aspiration (MVA) in the management of first trimester pregnancy loss. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112:197-200.

82. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD: Misoprostol and Pregnancy. N Engl J Med.-2001. Vol. 344. - P. 38-47.

83. Graziosi GC, Bruinse HW, Reuwer PJ,Mol BW.Women's preferences for misoprostol in case of early pregnancy failure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 124: 184-6.

84. Graziosi GC, Mol BW, Ankum WM, Bruinse HW. Management of early pregnancy loss a systematic review. Int J Gynecol Obstet 2004;86:337-46.

85. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001;7:161-74.

86. Guix C, Palacio M, Figueras F, Bennasar M, Zamora L, et al. Efficacy of two regimens of misoprostol1 for early second-trimester pregnancy termination. Fetal Diagn Ther. 2005. - Vol.20. - P. 544-548.

87. Gülmezoglu AM, Villar J. Lancet, 2001, №358, pp. 689-695.

88. Heath V, Chadwick V, Cooke I, Manek S, MacKenzie IZ. Should tissue from pregnancy termination and uterine evacuation routinely be examined histologically? BJOG 2000;107:727-30.

89. Hofmeyr GJ, Alfirevic Z. Br J Obstet Gynaecol, 2001, №108, pp.952-959.

90. Hofmeyr GJ, Walraven G. BJOG., 2005, №112, pp. 547-553.1. SR.

91. Hoj L, Cardoso V.-BMJ., 2005, № 116, pp. 753-757.

92. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000;73:1-14.

93. Hopper E. Psychological consequences of early pregnancy loss. In: Grudzinskas JG, O'Brien PMS, editors. Problems in Early Pregnancy: Advances in Diagnosis and Management. London: RCOG Press; 1997. p. 296-308.

94. Hughes J, Ryan M, Hinshaw K, Henshaw R, Rispin R,. Temple-ton A. The costs of treating miscarriage: a comparison of medicakand surgical management. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1217-21.

95. Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. The role of ultrasound imaging in diagnosing and" investigating early-pregnancy failure. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:613-24.

96. Jungmann E. Genital herpes. Clin.evid. 2004. - Vol. 12. - P.l3

97. King A. Uterine leukocytes and decidualization. Hum Reprod Update 2000;6:28-36.

98. Kovavisarach E, Jamnansiri C, «Intravaginal misoprostol 600 mi-corog and 800 for the treatment of early pregnancy failure», Gynaecol Obstet. 2005. - Vol. 90(3). - P. 208-12

99. Kurkinen-Raty M, Vuopala S, Koskela M, Kekki M, Kurki T, Paavonen J et al. A randomised controlled trial of vaginal clindamycin for early pregnancy bacterial vaginosis. BJOG 2000;107:1427-32.

100. Langenbach C. Int J Gynaecol Obstet., 2006, №92, pp. 10-18.

101. Li TC, Spuijbroek MD, Tuckerman E, Anstie B, Loxley M, Laird S. Endocrinological and endometrial factors in recurrent miscarriage. BJOG 2000;107:1471-9.

102. McDonald H.M, Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 200. - Issue 1

103. Neugebauer R, Kline J, O'Connor P, Shrout P, Johnson J, Sko-dol A, et al. Depressive symptoms in women in the six months after miscarriage. Am J Obstet Gynecol 1992;166:104-9. ~

104. Ngoc NT, Blum JjWestheimer E, Quan TT,Winikoff B. Medical treatment of missed abortion using misoprostol. Int J Gynecol Obstet 2004;87:138-42.

105. Nielsen S, Hahlin M, Moller A, Granberg S. Bereavement, grieving and psychological morbidity after first trimester spontaneous abortion: comparing expectant management with surgical evacuation. Hum Re-prod 1996;11:1767-70.

106. Nybo Anderson AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. i?M/2000;320:1708-12.

107. Ogasawara M, Aoki K, Okada S, Suzumori K. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Fertil Steril 2000;73:300-4.

108. Ogilvie CM, Braude P, Scriven PN. Successful pregnancy outcomes, after preimplantation genetic diagnosis (PGD) for carriers of chromosome translocations. Hum Fertil (Camb) 2001;4:168-71.

109. Ogueh O; Chen MF, Spurll G, Benjamin A. Outcome of pregnancy in women with hereditary thrombophilia. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:247-53.

110. Rai R, Backos M, Elgaddal S, Shlebak A, Regan L. Factor V. Leiden and recurrent miscarriage prospective outcome of untreated pregnancy. Hum Reprod 2002;17:442-5.

111. Rai R, Backos M, Rushworth F, Regan L. Polycystic ovaries and recurrent miscarriage: akreappraisal. Hum Reprod 2000;15:612-15.

112. Rai'R; Regan L. Thrombophilia and adverse pregnancy ^outcome. Semin Reprod Med 2000;18:369-77.

113. Regan L, Jivraj S. Infection and pregnancy loss. In: Infection and Pregnancy. London: RCOG Press; 2001. p. 291-304.

114. Regan L, Rai R, Backos M, El GaddaLS. Recurrent miscarriage and parental karyotype abnormalities: prevalence and future pregnancy outcome. Hum Reprod 2001;16:177-8.

115. Reynolds A,Ayres-de-Campos D, Costa MA, Montenegro N. How should success be defined when attempting medical resolution of firsttrimester missed abortion? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:71-6.

116. Riduan M.J., Schmid G. Bacterial vaginosis. Clin.evid. 2005.1. Vol. 13. P. 1-3

117. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Disposal Following Pregnancy Loss Before 24 Weeks o f Gestation. Good Practice Guideline No. 5. London: RCOG; 2005.

118. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Tubal Pregnancy. Guideline No. 21. London: RCOG; 2004.

119. Rushworth FH, Backos M, Rai R, Chilcott IT, Baxter N, Regan L. Prospective pregnancy outcome in untreated recurrent miscarriers with thyroid autoantibodies. J 2000;15:1637-9.

120. Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci: J. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasono-graphically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. Am J Obstet Gynecol 2000;183:830-5.

121. Scriven PN, Flinter FA, Braude PR, Ogilvie CM: Robertsonian, translocations: reproductive risks and indications for preimplantation genetic diagnosis. Hum Reprod 2001;16:2267-73.

122. Sharma D, Singhal SP, Rani XX., Sublingual misoprostol in management of missed abortion in India., Trop Doct.- 2007. Vol. 37(1).1. P.39-40

123. Silverstein, F.E., D.Y. Graham. Ann Intern Med., 1995, № 123(4), pp. 241-249.

124. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpin-gography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73:406-1Г.

125. Swahn et Bygdeman, The effect of the antiprogestin RU486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. -1983. Vol. 95. - P.126-134.

126. Tang OS, Lau WNT, Ng EHY, Lee SWH, Ho PC. A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of first trimester silent miscarriages. Hum Reprod 2003; 18:176-81.

127. Thapar AK, ThaparA. Psychological sequelae of miscarriage: a controlled study using the general health questionnaire and the hospital anxiety and depression scale. Br J Gen Pract 1992;42:94-6.

128. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Titrated Oral Compared With Vaginal Misoprostol for Labor Induction. Obstetricians and Gynaecologists 2008;111:119-125

129. Vazquez J.C., Villar J. Treatment for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003. Issue 4

130. Weeks AD, Fiala C. BJOG., 2005, №112, pp. 269-272.

131. Whitfiefld Ch.R. (Editor) Dewhurst's Textbook of obstetrics and

132. Gynaecology for Postgraduates.-1995.- 134p

133. WHO, Safe Abortion. Technical and Policy Guidance for health Systems. Geneva. 2003. - 140 p.

134. Wieringa-De Waard M, Vos J, Bonsel GK, Bindels PJE, Ankum WM. Management of miscarriage: a randomized controlled trial of expectant management versus surgical evacuation. Hum Reprod 2002;17:2445-50.

135. Winikoff B. Pregnancy failure and misoprostol — time for a change. N Engl J Med 2005;353:834-6.

136. Wood SL, Brain PH. Medical management of missed abortion: a randomised controlled trial. Obstet Gynecol 2002;99:563-6.

137. Wright, TC and Schiffman, M. Adding a Test for Human Papillomavirus DNA to Cervical-Cancer Screening. The New England Journal of Medicine 2003; 348:489-490.

138. Younis JS, Ohel G, Brenner B, Haddad S, Lanir N, Ben-Ami M. The effect of thrombophylaxis on pregnancy outcome in patients with recurrent pregnancy loss associated with factor V Leiden mutation. BJOG 2000;107:415-9.

139. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal-versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72.

140. Zhang J, Giles JM, Barnhart K, Creinin MD,Westhoff C, Frederick MM. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 2005;353:761-9.